Tema 5 Final1

Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS INDICE

1. INTRODUCCIN..............................................................................................................................................5 2. CONCEPTO DE DIETA HIPOENERGTICA.................................................................................................5 3. CONCEPTO DE OBESIDAD:...........................................................................................................................5 4. CLASIFICACIN DE LA OBESIDAD: ...........................................................................................................6

4.1. CLASIFICACIN MORFOLGICA.........................................................................................................6 4.2. CLASIFICACIN HISTOLGICA ...........................................................................................................7 4.3. CLASIFICACIN ETILGICA.................................................................................................................7

5. ETIOPATOGENIA: ...........................................................................................................................................8 6. DIAGNSTICO DE OBESIDAD..................................................................................................................9

7. ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA OBESIDAD ...................................................................................10 8. TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD :..........................................................................................................11

8.1. OBJETIVOS GENERALES......................................................................................................................11 8.2. CAMBIOS A INDUCIR............................................................................................................................11 8.3. RECURSOS TERAPUTICOS ................................................................................................................11 8.4. FASES EN LA INSTAURACIN DEL TRATAMIENTO .....................................................................11

8.4.1. VALORACIN CLNICA.................................................................................................................11 8.4.2. ESTABLECIMIENTO DEL BALANCE NUTRICIONAL Y VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL...........................................................................................................................................12 8.4.3. DETERMINACIN DE LOS OBJETIVOS ......................................................................................12 8.4.4. SELECCIN E INSTAURACIN DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO ADECUADA...12 8.4.5. EXPLICACIN Y EDUCACIN RESPECTO A LA DIETA PRESCRITA ...................................12 8.4.6. MOTIVACIN DEL PACIENTE......................................................................................................12 8.4.7. SEGUIMIENTO Y EVALUACIN ..................................................................................................13

8.5. CRITERIOS DE INTERVENCIN TERAPUTICA EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD (SEEDO 2000)..................................................................................................................................................13

9. DIETA ..............................................................................................................................................................15 9.1. CONDICIONES QUE DEBE REUNIR LA DIETA:................................................................................15 9.2. CARACTERSTICAS DE LA DIETA .....................................................................................................15

9.2.1. ENERGA.....................................................................................................................................15 9.2.2. PROTENAS ................................................................................................................................16 9.2.3. LPIDOS.......................................................................................................................................16 9.2.4. HIDRATOS DE CARBONO .......................................................................................................16 9.2.5. FIBRA ..........................................................................................................................................16 9.2.6. VITAMINAS Y MINERALES ....................................................................................................16 9.2.7. AGUA...........................................................................................................................................16

9.3. ELABORACIN DE LA DIETA .............................................................................................................17 9.3.1. LECHE Y PRODUCTOS LCTEOS................................................................................................17 9.3.2. FARINCEOS ...................................................................................................................................17 9.3.3. VERDURAS.......................................................................................................................................17 9.3.4. FRUTAS.............................................................................................................................................17 9.3.5. CARNES PESCADOS Y HUEVOS ..................................................................................................17 9.3.6. GRASAS Y ACEITES .......................................................................................................................18 9.3.7. ALIMENTOS ESPECIALES .............................................................................................................18 9.3.8. LOS ALIMENTOS HAY QUE SELECCIONARLOS Y PREPARARLOS TENIENDO EN CUENTA SU EFECTO SOBRE LA SENSACIN DE SACIEDAD: ........................................................18 9.3.9. RECOMENDACIONES PRCTICAS PARA LA REALIZACIN DE DIETAS HIPOCALRICAS ......................................................................................................................................19

9.4. FORMAS DE PRESENTACIN DE LA DIETA ....................................................................................20 9.5. TIPOS DE DIETAS HIPOCALRICAS EN FUNCIN DE LAS CALORAS APORTADAS.............20

9.5.1. DIETAS MODERADAMENTE HIPOCALRICAS:.......................................................................20 9.5.2. DIETAS DE BAJO CONTENIDO ENERGTICO (LOW CALORIE DIETS, LCD)..................20 9.5.3. DIETAS DE MUY BAJO CONTENIDO CALRICO (VERY LOW CALORIE DIETS, VLCD)......................................................................................................................................................................21 9.5.4. DIETAS DE AYUNO: .......................................................................................................................22

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS

9.6. CONTRAINDICACIONES DE LAS DIETAS HIPOCALRICAS........................................................22 9.7. EFECTOS ADVERSOS DE LAS DIETAS HIPOCALRICAS .............................................................22 9.8. EFICACIA DE LA DIETA HIPOCALRICA.........................................................................................23

10. ACTIVIDAD FSICA ....................................................................................................................................23 10.1. ventajas del ejercicio fsico......................................................................................................................23

11. TRATAMIENTO FARMACOLGICO:.......................................................................................................24 11.1. TIPOS FARMACOLGICOS: ...............................................................................................................24

11.1.1. ANOREXGENOS ...........................................................................................................................24 11.1.2. INHIBIDORES DE LA ABSORCIN DE NUTRIENTES.............................................................25 11.1.3. AUMENTO DEL GASTO CALRICO ..........................................................................................25

11.2. OTROS:...................................................................................................................................................25 11.2.1. FIBRA VEGETAL, GLUCOMANANO Y GOMA GUAR ............................................................25 11.2.2.OLESTRA .........................................................................................................................................25

12. TCNICAS MECNICAS ............................................................................................................................26 12.1. EXRESIS DE DEPSITOS GRASOS O LIPECTOMAS ..................................................................26 12.2. BALN INTRAGSTRICO ..................................................................................................................26 12.3. CERCLAJE MAXILAR..........................................................................................................................26 12.4. CORDEL DE NYLON............................................................................................................................26

13. TCNICAS QUIRRGICAS ........................................................................................................................26 13.1. CRITERIOS DE INCLUSIN:...............................................................................................................26 13.2. CRITERIOS DE EXCLUSIN:..............................................................................................................27 13.3. TIPOS DE TCNICAS QUIRRGICAS: ..............................................................................................27

13.3.1. TCNICAS RESTRICTIVAS:.........................................................................................................27 13.3.2. TCNICAS MALABSORTIVAS O DERIVATIVAS ....................................................................27 13.3.3. TCNICAS MIXTAS (RESTRICTIVAS Y MALABSORTIVAS): ...............................................28

13.4. SEGUIMIENTO POSTQUIRRGICO ..................................................................................................29 14. PSICOTERAPIA O TERAPIAS DE APOYO ...............................................................................................30 15. OTROS:..........................................................................................................................................................30 16. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA.................................30

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS OBJETIVOS - Analizar la importancia de la obesidad como problema de salud pblica - Conocer los mecanismos etiopatognicos de la obesidad - Revisar las repercusiones de la obesidad sobre la salud y anlisis de

comorbilidades - Valorar los distintos grados de obesidad y sus connotaciones - Establecer criterios de intervencin a considerar para el tratamiento de la

obesidad - Estudiar las distintas opciones teraputicas, con especial referencia a las ms

utilizadas en la actualidad

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS 1. INTRODUCCIN

La aplicacin inmediata de las dietas hipoenergticas es el tratamiento de la obesidad. sta ha sido considerada durante mucho tiempo signo de buena salud e incluso ndice de bienestar econmico y social. Sin embargo, en la actualidad constituye uno de los principales problemas nutricionales de los pases desarrollados, siendo el trastorno metablico ms frecuente y probablemente la mayor causa de muerte evitable.

La alta prevalencia en Espaa, su tendencia creciente y los cnones estticos actuales condicionan el carcter social que ha adquirido el problema en el marco de una sociedad que rinde culto a la imagen. Pero por encima de estas connotaciones que obedecen a modelos meramente estticos, y mucho ms grave, se encuentran las comorbilidades que la acompaan: diabetes, hipertensin arterial, apnea obstructiva del sueo, osteoporosis..., que la convierten en un autntico problema de salud pblica; por ello la OMS la incluye entre las epidemias del s. XXI.

Adems, pocas enfermedades son tan resistentes al tratamiento, a pesar de la ligereza con que a veces se aborda. El tratamiento de la obesidad sigue siendo un desafo y sus resultados son desalentadores cuando se analizan a largo plazo.

Por ello la obesidad debe contemplarse como un problema cuyo abordaje pasa por la instauracin de medidas educativas y una vez aparecido el problema simultanear distintas opciones teraputicas como dieta, ejercicio, terapia conductual y uso ocasional de frmacos. La ciruga queda relegada a las grandes obesidades resistentes a las terapias convencionales. 2. CONCEPTO DE DIETA HIPOENERGTICA

La dieta hipoenergtica se basa en la administracin de una tasa energtica inferior a la que necesita el individuo. Sus objetivos son: alcanzar un peso razonable a partir de la disminucin de la masa grasa, para as disminuir la morbi-mortalidad asociada a la obesidad, los riesgos futuros, obtener una mejora en la calidad de vida y mejorar los hbitos alimentarios para asegurar el mantenimiento del peso obtenido. 3. CONCEPTO DE OBESIDAD: En sentido estricto, la obesidad se define como el exceso de peso por acumulacin de masa grasa. No se consideran obesidad aquellas situaciones en las que el incremento de peso se debe a un aumento de masa magra como ocurre en los deportistas. En condiciones normales, en los adultos jvenes varones, alrededor del 15-20 % del peso corporal es grasa y en las mujeres adultas jvenes constituye el 20-25 %. Cuando el contenido de grasa es significativamente mayor que los mencionados, hablamos de obesidad. Se definen como sujetos obesos aquellos que presentan valores superiores al 25% en hombres y al 30% en mujeres. Las cifras comprendidas entre 21-25% en hombres y entre 26-30% en mujeres se consideran lmites.

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS 4. CLASIFICACIN DE LA OBESIDAD: Se pueden establecer clasificaciones atendiendo a criterios muy diversos. Nos centraremos en aquellas que tengan repercusiones a nivel prctico. 4.1. CLASIFICACIN MORFOLGICA (segn la distribucin de la grasa): Para determinar la distribucin de la grasa resulta muy til el ndice cintura-cadera. - Obesidad androide, central, abdominal o superior: la grasa se acumula

en las zonas superiores del organismo (cara, cuello, tronco y abdomen superior), que no suele existir en caderas y extremidades inferiores. Tambin se denomina tipo manzana. El ndice cintura cadera es > 0,95 en hombres y > 0,85 en mujeres. Se suele acompaar de una ingestin excesiva y es ms comn en los hombres. Este tipo constituye un factor de mayor riesgo de diabetes y morbi-mortalidad cardiovascular.

- Obesidad ginoide, perifrica o glteo-femoral: la acumulacin de grasa se produce en la parte inferior del organismo (caderas, regin gltea y muslos). Tambin se denomina tipo pera. El ndice cintura cadera es < 0,95 en hombres y < 0,85 en mujeres. Es ms frecuente en la mujer con actividad ovrica y no se suele acompaar de una ingestin excesivamente calrica. Las complicaciones ms frecuentes son los trastornos venosos en miembros inferiores (varices), osteoartritis y litiasis biliar.

- Obesidad de distribucin homognea: el exceso de grasa no predomina

en ninguna zona anatmica. Tipos de obesidad

a)Androide; b)Ginoide

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4.2. CLASIFICACIN HISTOLGICA

Se realiza en funcin del momento de aparicin y su relacin con la histologa del tejido adiposo: - Hiperplsica: el nmero de adipocitos est aumentado. Suele aparecer en la

infancia, adolescencia y en grados extremos de obesidad. Es ms frecuente en mujeres. Desde el punto de vista clnico son obesidades rebeldes; los sujetos no realizan comidas excesivamente abundantes, engordan con facilidad y adelgazan difcilmente; tienen mal pronstico. Ponerse a dieta disminuye el tamao de las clulas adiposas pero no el nmero, por lo que slo disminuye el peso cuando disminuye mucho el contenido lipdico de cada clula.

- Hipertrfica: hay aumento del tamao de los adipocitos. Aparece en la edad

adulta o tras embarazo. Tiene buen pronstico. Es ms frecuente en hombres. Responde bien a dietas hipocalricas.

- Mixta: Asociacin de los dos tipos. 4.3. CLASIFICACIN ETIOLGICA

- Primaria o esencial: es la ms frecuente y obedece a alteraciones primarias del tejido adiposo. Comprende dos subtipos:

Permanente: presente desde el nacimiento y primera infancia, y agravada durante la pubertad; predomina la hiperplasia del tejido adiposo, tiene mal pronstico.

De mediana edad: aparece a los 20-40 aos; se relaciona con ingestin excesiva, sedentarismo o ambos. Predomina la hipertrofia del tejido adiposo, tiene mejor pronstico.

- Secundaria: menos frecuente, aparece como consecuencia de alteraciones del sistema endocrino (Cushing, ovario poliqustico, hipotiroidismo...), alteraciones hipotalmicas, tumor cerebral (craneofaringioma), frmacos (hormonas esteroideas, antidepresivos como los tricclicos, tetracclicos, IMAOS, benzodiacepinas, litio...)

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS 5. ETIOPATOGENIA: Considerando la obesidad primaria, las causas de la obesidad no se conocen con exactitud, aunque s se sabe que existen una serie de factores implicados en mayor o menor grado. En definitiva lo que se produce es un desajuste crnico del balance energtico, por un aumento de la ingesta y/o por una disminucin sistemtica en el gasto de energa.

- Factores genticos: parecen tener gran influencia en la aparicin de ciertos tipos de obesidad, sobre todo en la obesidad extrema o mrbida (IMC > 40 kg/m2), pero tambin parecen estar involucrados en la distribucin corporal del tejido adiposo. Para algunos autores, la predisposicin familiar a la obesidad se debe al mantenimiento de los mismos patrones de alimentacin y conducta alimentaria desde el nacimiento.

- Reduccin drstica de la actividad habitual: es el caso de deportistas que abandonan el deporte sin cambiar sus hbitos alimenticios.

- Aumento persistente de la ingesta de alimentos - Malos hbitos alimenticios: abuso de productos ricos en caloras,

aunque no exista hiperfagia. - Factores psquicos: la tensin psquica se intenta compensar

comiendo. - Etapas de la vida: en la pubertad, embarazo, lactancia y menopausia

es ms fcil su aparicin.

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6. DIAGNSTICO DE OBESIDAD

La cuantificacin de la masa grasa es compleja, siendo muchos los mtodos ideados para su determinacin, desde la hidrodensitometra hasta la Resonancia Magntica Nuclear. En la prctica clnica se suelen utilizar los parmetros antropomtricos (pliegues cutneos, permetros corporales, frmulas, tablas). Actualmente el parmetro ms usado para definir la existencia de obesidad es el ndice de Masa Corporal (IMC) o ndice de Quetelet (Q):

IMC (kg/m2) = Peso (kg) / altura2 (m2)

18,5 < IMC < 24,9 Normopeso 25 < IMC < 26,9 Sobrepeso grado I 27 < IMC < 29,9 Sobrepeso grado II 30 < IMC < 34,9 Obesidad grado I 35 < IMC < 39,9 Obesidad grado II 40 < IMC < 49,9 Obesidad grado III (mrbida)

IMC > 50 Obesidad grado IV (extrema)

Determina la grasa corporal independientemente del sexo y la edad, no teniendo en cuenta tampoco la complexin. Ej: bailarn y culturista

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS 7. ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA OBESIDAD Desde el punto de vista sanitario, la obesidad es importante, sobre todo, por su asociacin con un conjunto de situaciones clnicas.

Sistema Consecuencia clnica Global Incremento de la mortalidad

Muerte sbita

Varios sistemas Sndrome metablico

Endocrino Diabetes Mellitus tipo II

Cardiovascular Hipertensin arterial Enfermedad cardiovascular Hiperlipemia Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia venosa Tromboembolismo pulmonar Arteriopata crnica

Respiratorio Hipoventilacin alveolar Apnea del sueo Disfuncin pulmonar

Gastrointestinal Reflujo gastroesofgico Esteatosis heptica Litiasis biliar

Msculo-esqueltico Fracturas seas Artritis degenerativa Artrosis Gota

Genitourinario Oligomenorrea Toxemia del embarazo Incontinencia urinaria

Neoplasias Hombre: colon, prstata Mujer: tero, mama, va biliar

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS 8. TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Ms all de consideraciones estticas, el tratamiento de la obesidad es de especial importancia por la mejora que supone de los factores de riesgo asociados. Frente a los innumerables tratamientos propuestos para la obesidad, por el momento, se ha llegado a la conclusin que la disminucin de la ingesta energtica y el aumento de la actividad fsica son los nicos realmente efectivos. Existen otros que, si bien no son eficaces por si solos, pueden ser de gran ayuda como complemento del tratamiento diettico. 8.1. OBJETIVOS GENERALES

- Disminuir la grasa corporal hasta el 20% del peso deseable en hombres y el 25% en mujeres

- Evitar la prdida de masa corporal magra - Mantener las prdidas de peso en el tiempo - Modificar los hbitos inadecuados

8.2. CAMBIOS A INDUCIR

- Cambios en la conducta alimentaria con incorporacin de pautas de alimentacin correctas.

- Cambios en la actitud frente a la actividad fsica. - Cambios en la adaptacin social, estimulando la autoestima.

8.3. RECURSOS TERAPUTICOS

- Dieta hipocalrica - Aumento de la actividad fsica - Educacin alimentaria - Psicoterapia y tratamiento de modificacin de conductas - Tratamiento farmacolgico - Ciruga - Mtodos mecnicos - Otros tratamientos

Todos estos recursos deben estar consensuados con el paciente y existir un compromiso de participacin activa. La responsabilidad del dietista es el tratamiento diettico y el componente educativo alimentario, que deber relacionar convenientemente con los dems recursos teraputicos. 8.4. FASES EN LA INSTAURACIN DEL TRATAMIENTO

Como en cualquier tipo de patologa, la instauracin de un tratamiento contra la obesidad requiere seguir una serie de pasos:

8.4.1. VALORACIN CLNICA: debe ser exhaustiva, incluyendo historia clnica, historia ponderal, historia diettica, nivel de actividad fsica, valoracin de comorbilidad y valoracin de los factores de riesgo (distribucin de la grasa, tabaquismo,...), tratamientos farmacolgicos,

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tratamientos antiobesidad previos, caractersticas psicosociales, exploracin fsica y anlisis de laboratorio (incluyendo hormonas), estudio psicolgico y de las motivaciones del paciente. 8.4.2. ESTABLECIMIENTO DEL BALANCE NUTRICIONAL Y VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

8.4.3. DETERMINACIN DE LOS OBJETIVOS: una premisa esencial es plantear el xito del tratamiento como un objetivo a largo plazo, de a veces aos, lo que a menudo supone una ruptura de los esquemas preconcebidos por el paciente, que deposita sus esperanzas cuando acude a una consulta a perder peso muy rpidamente, con la idea ilusoria de, a partir de ah, mantenerlo. Un objetivo razonable puede ser la prdida del 10% del peso en 6 meses y a partir de aqu replantearse nuevas metas con especial nfasis en la no recuperacin. Se ha demostrado que prdidas de peso moderadas (10%), pero mantenidas, son importantes en la prevencin o mejora de la comorbilidad. Obtener el peso deseable resulta en muchos casos un objetivo inalcanzable y, a veces, no es conveniente planterselo por las siguientes causas: - El principal factor de riesgo es el aumento de peso, pero sobre todo

los cambios de peso frecuentes (efecto yo-yo) - Existen respuestas fisiolgicas que limitan la prdida de peso, de

forma que muchos pacientes no son capaces de continuar perdiendo peso ms all de las 12-16 semanas.

- Las dietas muy restrictivas son poco saludables y pueden dar lugar a trastornos del comportamiento alimentario.

- Los fracasos repetidos pueden agravar una depresin y daar la autoestima.

8.4.4. SELECCIN E INSTAURACIN DE LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO ADECUADA: de entre todas las estrategias hay que seleccionar aquella o aquellas que mejor se adapten a las condiciones que presente el paciente. Cualquier tratamiento requiere un esfuerzo considerable por parte del paciente (inters, motivacin, aceptacin del tratamiento propuesto, eleccin del momento adecuado) y el apoyo del equipo teraputico (apoyo personal, asesoramiento diettico y conductual). 8.4.5. EXPLICACIN Y EDUCACIN RESPECTO A LA DIETA PRESCRITA 8.4.6. MOTIVACIN DEL PACIENTE: es importante explicar al paciente las ventajas para la salud y la calidad de vida de obtener resultados moderados, pero que se puedan mantener indefinidamente. Las prdidas rpidas de peso (>1000 g/sem) provocan prdidas importantes de masa magra.

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8.4.7. SEGUIMIENTO Y EVALUACIN: las visitas peridicas (ms de una al mes) permiten valorar la respuesta al tratamiento y modificarlo si es conveniente, controlar la adaptacin del paciente a los cambios establecidos identificando los aspectos ms conflictivos, reconducir los problemas que se puedan presentar evitando abandonos, monitorizar las condiciones clnicas controlando as la enfermedad asociada y reforzar psicolgicamente los logros obtenidos. La evaluacin permite valorar la utilidad del trabajo realizado, identificando las estrategias de tratamiento ms eficaces. El xito del tratamiento no debe valorarse nicamente en funcin del peso perdido, sino tambin de las mejoras en la comorbilidad. Pueden considerarse indicadores de xito: - Reduccin en la circunferencia de la cintura

- Disminucin de las concentraciones de glucosa en ayunas, de hemoglobina glicosilada y de las dosis de hipoglucemiantes orales o insulina. - Disminucin de la tensin arterial y de la necesidad de frmacos hipotensores. - Disminucin de la concentracin plasmtica de colesterol LDL y triglicridos y aumento de colesterol HDL. - Reduccin de las apneas del sueo y mejora de la funcin pulmonar. - Mejora de la calidad de vida y de la integracin social, disminucin de la ansiedad o mejora de la depresin.

8.5. CRITERIOS DE INTERVENCIN TERAPUTICA EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD (SEEDO 2000)

La inclinacin hacia una u otra opcin teraputica depende de factores como el grado de obesidad, edad, estado de salud general, equilibrio mental, nivel sociocultural, motivacin del paciente; siendo habitual la necesidad de combinar varias alternativas, considerando como elementos bsicos la dieta y el ejercicio. El tratamiento por tanto debe ser individualizado en funcin de las caractersticas de cada paciente. Con carcter orientativo se puede utilizar el IMC para decidir la pauta a seguir a partir de los siguientes puntos:

- (IMC < 22 kg/m2) Nunca est justificada la intervencin para disminuir el peso. Basta con consejos sobre alimentacin variada y actividad fsica adecuada.

- Normopeso (IMC 22-24,9 kg/m2)

No se requiere intervencin alguna para disminuir el peso excepto cuando existe un peso inestable con un aumento de peso progresivo e importante en un tiempo relativamente corto (> de 5 kg en < de 1 ao). Una dieta ligeramente hipocalrica y el incremento de la actividad fsica es suficiente.

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS - Sobrepeso I (IMC 25-26,9 kg/m2)

Con peso estable, distribucin de grasa fmoro-gltea y sin factores de riesgo asociados (dislipemias, diabetes, hipertensin, tabaquismo) no est justificada la intervencin teraputica. Los consejos dietticos sobre alimentacin equilibrada y el incremento de la actividad fsica son suficientes. Si no se cumple algo de lo anterior, es necesaria la intervencin mdica que consistir en consejos alimentarios, ejercicio fsico y controles clnicos peridicos.

- Sobrepeso II (IMC 27-29,9 kg/m2) Con peso estable, distribucin de grasa fmoro-gltea y sin factores de riesgo asociados, la intervencin teraputica es opcional, aunque son recomendables consejos alimentarios, ejercicio fsico y controles clnicos peridicos. En caso de no darse las citadas circunstancias debe reducirse el peso en un 5-10% mediante dieta hipocalrica y aumento de la actividad fsica, adems de la modificacin conductual y la educacin alimentaria. En caso de no lograrse esta reduccin, puede estar justificada la utilizacin de frmacos.

- Obesidad I (IMC 30-34,9 kg/m2) El control mdico es obligatorio. La existencia de comorbilidades obliga, adems de tratar las mismas, a reducir un 10% el peso corporal en un periodo de aproximadamente 6 meses. La consecucin de estos objetivos justifica con frecuencia la combinacin de dieta hipocalrica, aumento de actividad fsica, terapia de modificacin conductual y frmacos.

- Obesidad II (IMC 35-39,9 kg/m2) Los objetivos deben ser iguales a la situacin anterior, pero la reduccin ponderal debe superar el 10% en unos 6 meses. Se deben establecer las mismas pautas que en el grado anterior pero con seguimiento ms estrecho y mayor rigidez en las medidas teraputicas. En caso de no lograrse esto, y si el paciente padece una comorbilidad importante, debe tratarse en una unidad hospitalaria multidisciplinaria especializada, para estudiar la posibilidad de aplicacin de dietas de muy bajo contenido calrico y ciruga baritrica.

- Obesidad III y IV (IMC > 40 kg/m2) Supone un problema grave de salud que afecta de forma notable a la calidad de vida y suele cursar con numerosas comorbilidades sintomticas. El objetivo sera una reduccin de peso de un 20-30% del peso corporal, e incluso cifras superiores en caso de IMC > 50. Este difcil objetivo obliga, salvo casos excepcionales, al uso de dietas de muy bajo contenido calrico e incluso a la aplicacin, de entrada, de ciruga baritrica.

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS 9. DIETA La dieta hipocalrica debe constituir el pilar bsico y obligatorio, independientemente de otras decisiones teraputicas adicionales. 9.1. CONDICIONES QUE DEBE REUNIR LA DIETA:

- Debe asegurar el aporte de todos los nutrientes. - Debe alterar, en el menor grado posible, los hbitos alimentarios y de

vida. - Debe permitir una prdida de peso gradual y suave, que favorezca el

reajuste metablico adecuado - Las prdidas ponderales sern a expensas fundamentalmente de tejido

adiposo. - No debe comportar un incremento del riesgo de aparicin de

alteraciones emocionales. En general se acepta que para descender 1 kg de peso en obesos se debe conseguir un dficit calrico de 7780 kcal, por lo que para perder, por ejemplo, 1 kg/semana se necesitar reducir la ingesta calrica unas 1100 kcal/da. El dficit provocado no debe exceder de 1000 kcal al da sin supervisin mdica, y un dficit de 500 a 1000 kcal al da se considera razonable. Tras la fase inicial de prdida de peso, se requiere una fase de mantenimiento, en la que es especialmente importante que la ingesta calrica no supere el gasto de energa, para as conseguir mantener dicha prdida.

9.2. CARACTERSTICAS DE LA DIETA

La dieta ideal debe ser: hipocalrica, equilibrada, variada, prolongada, individualizada y distribuida en 4 5 tomas. 9.2.1. ENERGA: se pueden utilizar diferentes mtodos para establecer la cantidad de energa que se debe suministrar:

- Establecer una dieta que suministre 1200-1700 kcal/da, con la que se consigue una prdida de 1- 1,3 kg/semana

- Reducir en un 20-40 % la energa usualmente ingerida por el paciente. - Establecer una dieta que aporte 500 kcal menos que la dieta habitual

del paciente, que conduce a una prdida de unos 400-500 g a la semana.

- Establecer una dieta que aporte 1000 kcal menos que la dieta habitual del paciente, que conduce a una prdida de unos 900-1000 g a la semana.

- Mtodo de Knox: Peso ideal x 24 = kcal diarias. - Hay autores que propugnan que el aporte energtico debe disminuir a

medida que aumenta el IMC:

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IMC GRADO REDUCCIN CALRICA 25-30 Sobrepeso grado I y II 60 % 1500 kcal 30-40 Obesidad grado I y II 70 % 1200 kcal >40 Obesidad grado III y IV 80 % 1000 kcal

No obstante el aporte energtico debe reajustarse en el transcurso del tratamiento ya que debido a la prdida de peso que se va produciendo hay una disminucin del metabolismo basal y por tanto de las necesidades energticas. 9.2.2. PROTENAS: son bsicas para mantener la masa magra y muchas funciones celulares, debiendo constituir, en condiciones normales, el 10-15% del valor calrico total. En dietas con aporte calrico inferior a 1500 kcal, este aporte proteico puede ser insuficiente para cubrir las necesidades proteicas mnimas (0,8-1g/kg) debiendo aumentar esta proporcin, que puede constituir hasta el 20-25% del valor calrico total en las dietas ms restrictivas (cuanto mayor sea la restriccin mayor deber ser el porcentaje de las mismas) . Al menos la mitad del aporte proteico deber estar constituido por protenas de alto valor biolgico.

9.2.3. LPIDOS: deben constituir el 20-30% del valor calrico total con una distribucin proporcional por tipos de grasa similar a la recomendada para la poblacin general (

Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS de 1,5 l/da y siempre en mayor cantidad que en situacin normal de aporte normocalrico, ya que las demandas corporales son prcticamente las mismas, y sin embargo el agua que se aporta a travs de los alimentos disminuye. 9.3. ELABORACIN DE LA DIETA

El aporte y la distribucin calrica prescritos debern traducirse en una propuesta alimentaria que permita y fomente intercambios entre los alimentos, para favorecer al mximo el aporte de todos los nutrientes esenciales. La eleccin de los alimentos para la planificacin de dietas hipocalricas deber tener en cuenta las recomendaciones siguientes:

9.3.1. LECHE Y PRODUCTOS LCTEOS: debe mantenerse la reco-mendacin de ingesta de lcteos definida para la poblacin general en funcin de la edad, para preservar el aporte de calcio. Son aconsejables los productos lcteos descremados, preferiblemente enriquecidos con calcio y vit. D. Debern evitarse los quesos grasos por su elevado contenido calrico. La utilizacin de leche descremada y edulcorantes artificiales permite la elaboracin de postres lcteos, como flanes y natillas, de bajo contenido calrico.

9.3.2. FARINCEOS: cereales, legumbres y tubrculos. Los alimentos de este grupo deben incluirse en la dieta, pues representan el principal aporte de hidratos de carbono complejos y proporcionan tambin protenas vegetales, vitaminas, minerales y fibra. Es necesario insistir en la importancia de consumir alimentos de este grupo, ya que muchos pacientes los excluyen de su alimentacin por considerarlos alimentos de alto valor energtico. Principalmente esto ocurre en el caso de las legumbres, sin embargo el contenido calrico de los farinceos es relativamente bajo, sobre todo comparado con alimentos con mayor proporcin de grasa (un plato de lentejas de unos 200 g proporciona las mismas caloras que 80 g de embutido). Por otra parte, el aporte energtico de los alimentos de este grupo es muy similar, comparando el peso del alimento cocido (arroz, pasta, patata, guisantes, legumbres), lo que facilita mucho la utilizacin de intercambios.

9.3.3. VERDURAS: al ser alimentos de muy baja densidad calrica, la mayora de las verduras pueden ser aportadas en cantidades elevadas, incluso en las dietas muy restrictivas. Es necesario fomentar su consumo, ya sea en forma de plato, como ensaladas o menestras, o como ingredientes en la elaboracin de otros platos. Excepto en dietas con aporte energtico inferior a las 1.000 kcal, pueden constituir alimentos de libre consumo.

9.3.4. FRUTAS: son tambin alimentos de baja densidad calrica, pero no lo

suficiente para liberalizar su consumo en las dietas hipocalricas. Si bien en algunos pacientes es necesario fomentar su ingesta, otros las consumen en grandes cantidades, atribuyndoles un valor calrico nulo. Es bastante frecuente que los pacientes utilicen la fruta como sustituto de una comida, con el objetivo de compensar transgresiones o de imponerse una mayor restriccin calrica, pero en realidad el aporte calrico de 3-4 piezas de fruta es similar al de una comida ms completa compuesta, por ejemplo, de ensalada, dos rebanadas de pan y una tortilla de un huevo.

9.3.5. CARNES PESCADOS Y HUEVOS: el consumo de estos alimentos y

de los derivados crnicos ricos en grasa (embutidos, fiambres, etc.) es

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS actualmente muy elevado en las sociedades industrializadas. Cambiar este hbito es en general difcil, pero resulta necesario para disminuir el aporte de grasa de la dieta. Se recomendarn las carnes con menor contenido graso, como pollo, pavo, conejo y ternera; el consumo de carnes ms grasas, como cerdo y cordero, deber ser menos frecuente y en menor cantidad.

El pescado blanco tiene un escaso contenido en grasa, por lo que constituye una buena alternativa a la carne. Los pescados azules, aunque ms ricos en grasa, no deben eliminarse, pues constituyen una fuente importante de cidos grasos omega-3.

Una recomendacin prctica para disminuir la racin de alimentos de este grupo es prepararlos conjuntamente con los farinceos o las verduras, en forma de platos compuestos (arroz con pescado, estofado de carne con patatas, etc.).

9.3.6. GRASAS Y ACEITES: las grasas de adicin (aceites, mantequilla y

margarina), utilizadas en la coccin y condimentacin de los alimentos, constituyen un aporte muy importante de caloras. Deben recomendarse los sistemas de coccin que no exigen mucha cantidad de grasa (vapor, horno, grill, papillote, plancha, etc.) y eliminar las frituras y los guisos con mucha grasa, ya que la fritura puede triplicar el valor calrico del alimento. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las grasas cumplen un importante papel tanto en el aspecto nutricional como organolptico, por lo cual deben incluirse en todas las dietas. Las dietas que permiten menos de 15g de aceite/da son impracticables y poco convenientes.

9.3.7. ALIMENTOS ESPECIALES:

Los edulcorantes acalricos son de gran utilidad como sustitutos del azcar. Los alimentos manufacturados bajos en caloras (se entiende que aportan 1/3

menos de las caloras que el alimento original), o sin caloras, pueden ser tiles para mejorar el cumplimiento de la dieta, especialmente en nios (cacao para la leche, mayonesa, refrescos sin azcar), pero es necesario consultar la composicin de estos alimentos, puesto que la legislacin actual no establece claramente los requisitos nutricionales que deben cumplir.

Los aceites minerales destinados a su consumo en crudo, como alio, si bien son acalricos, no son convenientes porque favorecen la malabsorcin de vitaminas liposolubles.

9.3.8. LOS ALIMENTOS HAY QUE SELECCIONARLOS Y PREPARARLOS TENIENDO EN CUENTA SU EFECTO SOBRE LA SENSACIN DE SACIEDAD:

- Si el alimento es lquido el vaciamiento gstrico es ms rpido que si es slido por lo que la sensacin de saciedad es menor.

- Si los alimentos son de fcil disgregacin ocurre lo mismo, por lo que se deben elegir alimentos consistentes que requieren ms masticacin y aumentan las secreciones digestivas (vegetales)

- Los alimentos voluminosos producen mayor secrecin de jugos, mayor distensin gstrica y mayor retraso del vaciamiento gstrico por lo que tambin sacian ms. Adems, psicolgicamente, el ver mucha cantidad de alimento se traduce en una sensacin de comer mucho.

- Utilizar platos y recipientes pequeos para servir los alimentos. - Los alimentos calientes retrasan el vaciamiento gstrico, mientras que

los fros se eliminan rpidamente.

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- Las grasas son las que dan mayor sensacin de saciedad, mientras que los hidratos de carbono simples son eliminados rpidamente del estmago.

- Los alimentos que estimulan la secrecin gstrica, aumentan el contenido del estmago, y producen un vaciamiento ms lento. Ej: purinas en forma de caldos calientes antes de las comidas principales.

9.3.9. RECOMENDACIONES PRCTICAS PARA LA REALIZACIN DE DIETAS HIPOCALRICAS

- Planificar los mens con antelacin, de esta forma se puede realizar la compra de acuerdo a los alimentos que se necesitan y en las cantidades justas.

- Intentar que la dieta sea compatible con el men familiar; si no en su totalidad, al menos en el plato principal. De esta manera se disminuye el trabajo y se facilita la integracin de la dieta en las costumbres familiares.

- Compartir la mesa familiar, sentarse a comer y comer lentamente, masticando bien. Son aspectos que mejoran la satisfaccin y la sensacin de saciedad.

- Utilizar platos pequeos facilita no sobrepasar el tamao de las raciones cuando stas son escasas.

- Cocinar con poca grasa, pero no excluir los guisos. Se pueden utilizar sistemas de coccin que no precisen mucha grasa, como los estofados, al horno o microondas, en papel de aluminio (papillote)... mejorando las caractersticas organolpticas de los alimentos.

- Cocinar con imaginacin, elaborando recetas apetitosas con los ingredientes permitidos; se pueden utilizar condimentos como el ajo, el perejil, las hierbas aromticas, entre otros, para mejorar el sabor.

- No culpabilizarse ni abandonar la dieta por haber realizado transgresiones, al contrario, intentar compensarlas disminuyendo alguna racin de farinceos o grasas en la comida siguiente.

- Algunas creencias populares respecto a las dietas son errneas, deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:

Los alimentos integrales no pueden consumirse libremente; aportan prcticamente las mismas caloras que los refinados. Los aceites vegetales aportan exactamente las mismas caloras que el aceite de oliva, igualmente las margarinas comparadas con las mantequillas. Los zumos de fruta contienen caloras, por lo que no pueden utilizarse como bebida que sustituya al agua. No todos los alimentos de rgimen son bajos en caloras, es necesario leer la composicin.

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS 9.4. FORMAS DE PRESENTACIN DE LA DIETA

Las formas de presentacin ms utilizadas son las siguientes:

- Listas de alimentos aconsejados y desaconsejados (Tabla I) - Dietas por equivalencias (Tabla II, III, IV) - Dietas por equivalencias simplificadas (Tabla V) - Mens establecidos - Dietas de frmula o programa de reemplazo de comidas: son preparados que contienen protenas de gran calidad, azcar como fructosa y una cantidad moderada de grasa monoinsaturada. El total de kcal ingeridas al da debe fluctuar entre 1000 y 1600 kcal. Las bebidas o las barras que reemplazan a 1 2 comidas al da aportan alrededor de 900 kcal distribuidas como protenas al 20%, grasa al 30% y glcidos al 50%. En este nivel de energa y con las vitaminas y minerales para cumplir con los requerimientos alimentarios recomendados, estas frmulas se consideran seguras.

Aspectos negativos: - dependencia de un producto en particular.

- no poder desarrollar hbitos apropiados de alimentacin - tedio.

9.5. TIPOS DE DIETAS HIPOCALRICAS EN FUNCIN DE LAS CALORAS APORTADAS

9.5.1. DIETAS MODERADAMENTE HIPOCALRICAS:

Son las dietas que contienen ms de 1200 kcal/da. Pueden realizarse perfectamente en el ambiente habitual del individuo ya que pueden conseguirse con alimentos naturales. Dichas dietas presentan escasos inconvenientes para el enfermo aunque se aconseja sean monitorizadas por un profesional de la salud. 9.5.2. DIETAS DE BAJO CONTENIDO ENERGTICO (LOW CALORIE DIETS, LCD)

Incluye aquellas dietas que contienen una cantidad de caloras entre 800 y 1200 kcal/da. Comportan un riesgo superior a las anteriores. Pueden ser tiles para pacientes obesos en los que interesa una prdida ponderal rpida por motivos de salud. Nunca se utilizar este tipo de dietas con motivos estticos o en pacientes que no presenten obesidad. Se pueden estructurar con alimentos solamente o con productos comerciales formulados especficamente o con mezcla de ambos. En el caso de utilizar alimentos, deben recomendarse suplementos vitamnico-minerales, dada la prctica imposibilidad de cubrir las ingestas recomendadas de micronutrientes.

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9.5.3. DIETAS DE MUY BAJO CONTENIDO CALRICO (VERY LOW CALORIE DIETS, VLCD)

Son aquellas dietas que deben proporcionar entre 450 y 800 kcal/da, aunque generalmente suministran menos de 600 kcal. Su finalidad es aportar un mnimo de energa, conservando un aporte vitamnico y mineral correcto, as como una cantidad de protenas adecuada (0,8-1,5 g/kg/da) para evitar prdidas de masa magra potencialmente peligrosas. La restriccin de grasa es casi total y el aporte de hidratos de carbono mnimo, por lo que son dietas cetognicas. Todo ello para conseguir una rpida prdida de peso a expensas, sobre todo, del tejido adiposo. Para que sea eficaz debe combinarse con educacin en nutricin, asesoramiento psicolgico, ejercicio y tratamiento conductual.

Indicaciones:

- Obesidad mrbida (IMC > 40) - Obesidad grado II o III refractaria a la restriccin calrica convencional. - Paciente obeso con necesidad de ser sometido a ciruga - Obesidad complicada con enfermedades susceptibles de mejorar si lo hace la obesidad (diabetes tipo II, HTA, dislipemias...)

Contraindicaciones:

- Infancia, adolescencia, embarazo, lactancia y vejez - IMC 30 kg/m2 - Enfermedades psiquitricas graves, bulimia o anorexia nerviosa, abuso

de drogas o alcohol - Hiperuricemia o gota y litiasis biliar no operada ( riesgo de colecistitis) - Insuficiencia renal o heptica severa - Diabetes descompensada - Enfermedad cardiaca: arritmias, IAM reciente (


Por todo ello deben utilizarse bajo control mdico hospitalario durante periodos de tiempo no superiores a 12 semanas, siendo en algunos casos conveniente intercalar una dieta hipocalrica convencional, sobre todo cuando se producen mesetas en el ritmo de reduccin ponderal. Tipos de VLCD:

- Dietas de frmula: el trmino VLCD se reserva, habitualmente, para las frmulas comerciales en forma de polvos (se reconstituyen disolvindolos en agua o leche), batidos, natillas, barritas... Aportan una cantidad fija y suficiente de macro y micronutrientes, por lo que no necesitan suplementos nutricionales. Por ejemplo: ModifastR.

- Dietas autopreparadas a base de alimentos normales: se ha acuado otro trmino, PSMF (Protein-Sparing Modified Fasts), para aquellas dietas que usan comidas convencionales con alto contenido proteico (1,5g/kg de peso ideal) en su elaboracin (carne magra, pescado, huevos). Son ms baratas, pero incompletas, por lo que requieren suplementos vitamnicos y minerales.

9.5.4. DIETAS DE AYUNO:

Son aquellas que proporcionan < 200 kcal/da. Rara vez se prescriben como tratamiento de la obesidad, sin embargo, algunos individuos recurren a ellas como parte de regmenes religiosos o de protesta o en un esfuerzo personal por bajar de peso. Los efectos secundarios son similares a los de las VLCD, aunque ms intensos. 9.6. CONTRAINDICACIONES DE LAS DIETAS HIPOCALRICAS

- Embarazo: porque pueden comprometer el crecimiento y desarrollo del feto - Lactancia: porque pueden afectar a la produccin de leche - Nios menores de 6 aos: porque pueden comprometer el crecimiento - Enfermedades mentales no estabilizadas - Anorexia nerviosa

9.7. EFECTOS ADVERSOS DE LAS DIETAS HIPOCALRICAS

- Prdida de masa muscular y disminucin por tanto del GEB - Hiperuricemia y gota - Carencias marginales de vitaminas - Litiasis biliar: por la movilizacin del colesterol del tejido adiposo que

provoca supersaturacin de la bilis. - Osteoporosis - Trastornos en la alimentacin - Aislamiento social, familiar o escolar

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9.8. EFICACIA DE LA DIETA HIPOCALRICA

Si se entiende por eficacia el grado mayor o menor de prdida de peso en relacin al tiempo, al principio del seguimiento de una dieta, la reduccin ponderal es grande debido a la prdida de agua unida al glucgeno heptico y muscular. Con el tiempo la eficacia disminuye fundamentalmente debido a: - Aparece cierta adaptacin metablica de los tejidos ante una menor ingesta

energtica. - Es frecuente la reduccin de la actividad fsica cotidiana - Aparece una disminucin de la adherencia a la dieta que el paciente suele

negar. Estas mesetas en la curva de reduccin ponderal pueden modificarse cambiando la formulacin de los alimentos o introduciendo das con alimentaciones muy bajas en caloras, a expensas de protenas de alto valor biolgico, vitaminas, minerales y agua, reduciendo al mximo los glcidos y los lpidos. Ver Anexo I y Anexo II 10. ACTIVIDAD FSICA

En un tratamiento de obesidad debe recomendarse un incremento de actividad fsica, cuya modalidad, intensidad y duracin van a depender del grado de obesidad, edad y condicin de salud del paciente.

Se recomendarn en general actividades aerbicas, es decir, donde no existan movimientos bruscos e intensos, sino suaves y continuos. En la sociedad actual, para alcanzar un nivel deseable de actividad fsica, generalmente deben complementarse diversas actividades de la vida cotidiana (caminar, subir escaleras, limpiar, comprar...) junto con otras recreativas (caminar por el campo, bailar, pasear en bicicleta...) y de entrenamiento (nadar, correr, montar en bicicleta...). En ningn caso la frecuencia cardiaca mxima alcanzada debe sobrepasar los 220 latidos/minuto, a la que se resta el valor de la edad en aos. Caminar, la marcha, la natacin y el ciclismo en grado moderado son las actividades de eleccin.

10.1. VENTAJAS DEL EJERCICIO FSICO

- Aumenta el gasto energtico basal y el total - Ayuda a mantener el peso perdido - Contribuye a mantener la masa muscular - Mejora la tolerancia a la glucosa por aumentar la sensibilidad a la

insulina, aumentar la captacin de glucosa y disminuir la insulinemia. - Mejora la colesterolemia por aumentar el HDL y disminuir los

triglicridos - Favorece el mantenimiento de la densidad sea - Produce una mejora cardiovascular porque disminuye la presin

arterial y la frecuencia cardiaca

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- Mejora el estado psquico porque aumenta la autoestima y disminuyen la ansiedad y la depresin.

La constancia es el factor clave para lograr los beneficios del ejercicio. Debe realizarse 3 ms veces por semana una actividad fsica de intensidad moderada (suficiente para poder gastar 200 kcal/da). Los programas que implican supervisin o participacin regular con un grupo social dan mejores resultados a la larga. Cualquiera que sea el ejercicio que se seleccione deber estar fcilmente disponible, ser placentero, accesible desde el punto de vista econmico y fcil de realizar. A menudo se sobrevalora el efecto del ejercicio fsico. Nunca debe convertirse en la alternativa nica o principal, sino que debe ser una medida adicional que debe siempre ir acompaada de una restriccin calrica en la dieta. 11. TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

Con frecuencia es demandado por los pacientes como primera y, a veces, como nica opcin, con la intencin de que se convierta en la solucin mgica a su problema; en otras ocasiones se trata de un recurso desesperado, despus de innumerables fracasos con los regmenes. De todos modos su utilizacin es un tema controvertido en cuanto a cundo, cmo y qu frmacos utilizar. Adems, a partir de los 6 meses de uso, su efectividad desaparece en la mayora de los casos debido a fenmenos de tolerancia farmacolgica.

La farmacologa slo debe usarse cuando los tratamientos diettico, conductual y de ejercicio fsico reglado han fracasado y no han de usarse de forma independiente sino asociados a dieta hipocalrica y ejercicio fsico. Se recomienda que para su uso el IMC sea > 30 kg/m2 y que existan factores de riesgo como hipertensin arterial o diabetes. En caso de IMC 27-29,9 el uso de frmacos puede estar justificado si no existe peso estable, la distribucin de grasa es abdominal o existen factores de riesgo y no se consigue una prdida de peso del 5-10%. El objetivo no es la prdida rpida y cuantiosa de un gran exceso ponderal, sino la mejora de salud y la reduccin de riesgo.

11.1. TIPOS FARMACOLGICOS:

11.1.1. ANOREXGENOS (reducen la ingesta energtica): ayudan a lograr un mejor seguimiento de las dietas hipocalricas. Actan a nivel del SNC ejerciendo su influencia sobre las catecolaminas (frmacos adrenrgicos) o sobre la serotonina (frmacos serotoninrgicos). Tanto las catecolaminas como la serotonina son neurotransmisores involucrados en el hambre y la saciedad.

Frmacos adrengicos: tienen efectos estimulantes y producen habituacin. En este grupo se encuentran: anfetaminas, mazindol, fentermina, fenilpropanolamina, dietilpropin. No se comercializan en Espaa. Frmacos serotoninrgicos: no tienen efectos estimulantes ni producen habituacin. Son menos peligrosos que los anteriores. En este grupo se incluyen: fenfluramina (no disponible en la actualidad),

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dexfenfluramina (retirado del mercado), fluoxetina (no goza de reconocimiento de las autoridades sanitarias). Efecto mixto adrenrgico-serotoninrgico: sibutramina, el ms usado dentro del grupo de frmacos anorexgenos. Como efectos secundarios destaca la posibilidad de interferir el sueo y de producir dependencia psicolgica.

11.1.2. INHIBIDORES DE LA ABSORCIN DE NUTRIENTES: la tetrahidrolipstatina (orlistat) es un inhibidor de las lipasas intestinal y pancretica, interfiriendo la absorcin de aproximadamente un 30% de la grasa ingerida con la dieta. La utilizacin de estos frmacos obliga al control diettico estricto, especialmente en la ingesta de grasas, ya que si no puede provocar prdidas involuntarias e indiscretas de sta va rectal. Los beneficios que produce son: LDL, TA, HDL y mejor control glucmico.

11.1.3. AUMENTO DEL GASTO CALRICO: son los frmacos

termognicos que producen un aumento del GEB: hormonas tiroideas (slo indicados en caso de que exista hipotiroidismo), hormonas de crecimiento, efedrina. 25 mg de cafena (2 tazas de caf) aumentan 9-10% GEB y la nicotina (20-25 cig./da) aumentan 9-10% GEB En general, los frmacos pueden producir efectos secundarios tales como: dependencia, habituacin, alteraciones digestivas, temblor, insomnio, sudoracin, hipertensin arterial, taquicardia, depresin, disfuncin sexual, alteraciones cardiacas...

En la actualidad los frmacos ms utilizados son la sibutramina y el

orlistat, nicos reconocidos por el Ministerio de Sanidad y Consumo para el tratamiento especfico de la obesidad. Existen nuevas lneas de investigacin abiertas sobre todo en torno al neuropptido Y y a la leptina.

11.2. OTROS:

11.2.1. FIBRA VEGETAL, GLUCOMANANO Y GOMA GUAR:

aunque la fibra no es realmente un frmaco, se incluye en este apartado por el amplio eco que tiene en la industria farmacutica y su difusin a travs de las oficinas de farmacia. Se utiliza en el tratamiento de la obesidad por su efecto saciante y por el estmulo que produce de la liplisis. Sus resultados son muy pobres, por lo que no constituye una alternativa para la prdida de peso. Un efecto beneficioso aadido es que disminuye el estreimiento, muy frecuente en pacientes que siguen una dieta.

11.2.2.OLESTRA En los ltimos tiempos ha despertado un gran inters

el uso de sustitutos de las grasas, que aportan un bajo contenido calrico. La olestra es un compuesto lipdico no digerible por los enzimas lipolticos, no absorbible y por tanto no utilizable por el organismo.

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12. TCNICAS MECNICAS 12.1. EXRESIS DE DEPSITOS GRASOS O LIPECTOMAS: consiste en eliminar, en la medida de lo posible, depsitos grasos excesivos localizados en determinadas zonas como mamas, nalgas, abdomen... Se puede usar en pacientes obesos mrbidos tras la realizacin de ciruga baritrica, en pacientes severamente obesos, sobre todo aquellos que no han perdido mediante dieta un exceso importante de grasa. 12.2. BALN INTRAGSTRICO: consiste en la implantacin por endoscopia de un baln en el estmago que, despus de su correcta ubicacin, se infla. Su objetivo es aumentar la sensacin de saciedad del paciente, esto slo se consigue en el 20 % de los pacientes no alcanzando el xito esperado. 12.3. CERCLAJE MAXILAR: consiste en la fijacin con alambre de los maxilares superior e inferior durante un tiempo mximo de doce meses, de tal modo que el individuo en ese periodo de tiempo pueda beber lquido, pero no masticar alimento alguno. Debido a la menor densidad energtica de los lquidos y a la enorme incomodidad de la fijacin mxilo-mandibular, disminuye mucho la ingesta energtica y se consiguen importantes prdidas de peso. Se han logrado prdidas de hasta 53 kg en el curso de un ao. Este sistema, que parece ms bien un sistema de tortura, est absolutamente contraindicado, pero constituye un ejemplo de hasta dnde se pudo llegar en el pasado para poder adelgazar. 12.4. CORDEL DE NYLON alrededor de la cintura: ejerce un efecto psicolgico en aquellos pacientes que despus de perder peso comienzan a recuperarlo. 13. TCNICAS QUIRRGICAS La ciruga baritrica constituye, a veces, la nica solucin para obesidades mrbidas y extremas, aunque la gran cantidad de efectos secundarios que conlleva obliga a ser tremendamente cautos ante una decisin tan trascendental. Antes que se considere la intervencin quirrgica habr que demostrar el fracaso de un programa completo que incluya restriccin de caloras, ejercicio, modificacin en el estilo de vida, asesoramiento psicolgico y participacin de la familia. El fracaso se define como la incapacidad del paciente para reducir el peso corporal en una tercera parte y la grasa corporal en la mitad y una imposibilidad para mantener cualquier descenso de peso lograda. 13.1. CRITERIOS DE INCLUSIN:

- Pacientes con obesidad mrbida (IMC>40 kg/m2) o aquellos que tengan IMC 35 con complicaciones asociadas que comprometen su vida.

- Edad entre 18 y 60 aos

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- Resistencia al tratamiento diettico y farmacolgico - Ausencia de enfermedades graves - Estabilidad psquica

13.2. CRITERIOS DE EXCLUSIN:

- Edad: 60 aos - Patologa psiquitrica grave no controlada, trastornos del

comportamiento alimentario como bulimia nerviosa no controlada, alcoholismo o toxicomanas

- Enfermedades graves que contraindiquen la ciruga - Embarazo, lactancia

Para asegurar el xito se deben seguir criterios rgidos de seleccin por parte de un equipo multidisciplinar de ciruga baritrica, que debe estar integrado por nutricionistas, endocrinlogos, cirujanos y psiquiatras y/o psiclogos, a los que debera unirse un anestesista, endoscopista digestivo, rehabilitador y cirujano plstico, con la ayuda de dietista y fisioterapeuta. 13.3. TIPOS DE TCNICAS QUIRRGICAS:

Pueden realizarse mediante abordaje abierto o a travs de laparoscopia. Las tcnicas laparoscpicas han revolucionado la ciruga baritrica por lo que suponen de menor agresividad en un paciente con alto riesgo quirrgico, de tal manera que se reduce enormemente la estancia hospitalaria y las complicaciones de esta ciruga. No obstante, debido a las caractersticas del paciente, sigue siendo una ciruga con un 1% de mortalidad. 13.3.1. TCNICAS RESTRICTIVAS: su objetivo es reducir la capacidad del estmago, tienen menor riesgo, menor incidencia de secuelas y pueden ser reversibles mediante nueva ciruga, aunque con la desventaja de que la prdida de peso es menor y que con el tiempo se reinicia una recuperacin lenta del mismo. Existen muchos tipos, aunque el ms usado es la gastroplastia vertical anillada que consiste en la formacin de una pequea bolsa en el fondo del estmago y la colocacin de un anillo de silicona, drenando su contenido al cuerpo del estmago. De este modo se limita la ingestin de alimento a unos 50 ml cada vez, generndose una evidente sensacin de saciedad. Si se supera el volumen admisible aparece sensacin de nudo, dolor epigstrico y vmitos. Otro tipo de tcnicas seran las bandas gstricas que consiste en la implantacin de una banda anillada que rodea el estmago adoptando as una forma de reloj de arena pero con la parte superior mucho ms pequea, consiguiendo as reducir la capacidad gstrica. Este tipo de intervencin se suele practicar en sujetos que ingieren grandes cantidades de la comida habitual. 13.3.2. TCNICAS MALABSORTIVAS O DERIVATIVAS: determinan prdidas mayores de peso, pero a cambio comportan ms riesgos y secuelas ms intensas y son difciles de revertir. Existen distintas tcnicas. El by-pass

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS yeyuno-ileal y yeyuno-clico han sido abandonados por sus complicaciones a largo plazo. El enfermo puede, en teora, comer todo lo que quiera, sin embargo ello le provoca trastornos, que a veces son tan graves que requieren la reintervencin. En estos pacientes son frecuentes las prdidas de minerales y electrolitos, las alteraciones intestinales, colelitiasis, artritis, osteoporosis... La administracin de una dieta rica en grasa produce malabsorcin y la consiguiente esteatorrea. 13.3.3. TCNICAS MIXTAS (RESTRICTIVAS Y MALABSORTIVAS): son tcnicas que incluyen las dos anteriores, como el bypass gstrico. Son mucho ms agresivas y slo estaran indicadas en pacientes con obesidad supermrbida (IMC>50) La eleccin de la modalidad quirrgica va a depender de las caractersticas de cada paciente, especialmente de sus hbitos alimentarios. Las tcnicas restrictivas se aplican a las obesidades no extremas, a grandes comedores y a aquellos que no controlan la sensacin de saciedad, mientras que las derivativas son obligadas en las grandes obesidades.

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13.4. SEGUIMIENTO POSTQUIRRGICO

En el postoperatorio inmediato hay que vigilar las posibles complicaciones de la ciruga. No se requiere alimentacin parenteral, a no ser que sea necesario un reposo digestivo de larga duracin por alguna complicacin (dehiscencia, fstula...) Se reiniciar la hidratacin oral y en los das siguientes se seguir una dieta lquida de muy bajo contenido calrico que deber mantenerse durante el primer mes despus de la ciruga. Posteriormente se va introduciendo progresivamente una dieta blanda hasta una dieta hipocalrica normal de unas 1200 kcal, que es la que va a mantenerse durante un tiempo prolongado.

El paciente debe ser instruido en su alimentacin para adaptarse a su nueva anatoma digestiva. Hay que hacer las siguientes recomendaciones:

- La dieta debe ser hipocalrica ya que lo que la ciruga hace es ayudar a que les resulte menos complicado seguir este tipo de dieta.

- La dieta debe ser equilibrada y variada. - La ingesta total se debe repartir en al menos 6 tomas al da - Es importante comer con lentitud, masticando mucho los alimentos (25

veces cada bocado) - No comer entre comidas. - El lquido casi nunca se tolera bien, por lo que se recomienda ingerirlo

media hora antes o 2 horas despus de comer, a sorbos pequeos evitando las bebidas con gas, azucaradas y el alcohol.

- Se hacen necesarios los suplementos vitamnico-minerales (principalmente de hierro, calcio y vitaminas liposolubles) sobre todo en las tcnicas malabsortivas.

- Las frutas se tomarn en compota o asadas y las verduras cocinadas, nunca crudas.

- Los medicamentos deben ingerirse en sus formas lquidas, triturados o en polvo ya que los comprimidos en aquellos pacientes sometidos a tcnicas restrictivas, pueden quedar impactados obstruyendo el trnsito.

- Dejar de comer en cuanto aparezca saciedad - Si se vomita debe tratar de comer otra vez. Si persisten los vmitos,

consultar de urgencia. El paciente operado de ciruga baritrica debe seguir revisiones por tiempo

indefinido por varias razones: puede sufrir complicaciones propias del acto quirrgico (fugas, sangrado, infeccin, obstruccin intestinal...), complicaciones debidas al tipo de intervencin al que ha sido sometido (deshidratacin por vmitos, dficit vitamnicos y minerales, sndrome de Dumping, desnutricin, anemia, desmineralizacin sea...), es necesario ir modificando el tratamiento de las comorbilidades asociadas a medida que vayan evolucionando, pueden modificarse o aparecer trastornos psicolgicos y adems requiere una monitorizacin nutricional permanente.

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14. PSICOTERAPIA O TERAPIAS DE APOYO Al tratarse de un planteamiento a largo plazo, se precisa un cambio radical en la filosofa que envuelve el acto de comer. Por ello es necesario un apoyo psicolgico, especialmente en pacientes con historia de fracasos previos, que les convenza de que la dieta no es un castigo ni una esclavitud, sino una liberacin de la dependencia de la comida. En otras palabras, es imprescindible el planteamiento de una reeducacin nutricional que permita modificar los hbitos alimenticios con carcter permanente. El apoyo psicolgico puede realizarlo el mismo terapeuta que indica la dieta, pero puede ser til recurrir a profesionales especializados en psiquiatra y psicologa. Los tratamientos conductuales y las terapias de grupo pueden aportar elementos positivos dentro del complejo tratamiento de la obesidad:

- Los tratamientos conductuales se centran sobre todo en el autocontrol, el control de estmulos externos y los refuerzos positivos.

- Las terapias de grupo pueden ser tiles por el apoyo mutuo y el establecimiento de competicin que se genera en el grupo.

15. OTROS:

- Fisioterapia: es aconsejable para corregir malas posturas debidas al sobrepeso (hiperlordosis, rodillas en varo...)

- Masajes: son tiles para mejorar la elasticidad cutnea pero no tienen

accin directa sobre el adelgazamiento.

- Tratamientos locales (lociones, pomadas, multiinyecciones...): son ineficaces, sobre todo a largo plazo.

- Acupuntura: se ha usado para reducir el apetito

16. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA La obesidad en la infancia incrementa sustancialmente el riesgo de padecer obesidad en la edad adulta (aproximadamente el 30% de nios obesos sern adultos obesos). Importantes estudios demuestran que el tratamiento de la obesidad en los periodos de transicin de la infancia a la adolescencia y a la edad adulta disminuye considerablemente el riesgo de obesidad futura, incluso en nios con obesidad importante y con antecedentes familiares de obesidad. El objetivo del tratamiento en la obesidad infantil se basa en la prevencin del aumento de peso ms que en la prdida de ste. El incremento de masa

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS muscular asociado al crecimiento y la reduccin en los depsitos de grasa permitirn normalizar el peso corporal. Es fundamental asegurar una ingesta suficiente de nutrientes y energa para preservar el crecimiento y desarrollo fsico e intelectual, por lo que slo se recomiendan pequeas reducciones en el aporte energtico. El tratamiento diettico, en una primera etapa, debe basarse en reducir el aporte de alimentos superfluos (comidas rpidas, bebidas azucaradas, golosinas, bollera, helados...). Estas medidas son en general suficientes, sobre todo cuando se asocian a un incremento de actividad fsica. La influencia del entorno familiar es muy importante, por lo que son muy eficaces los programas educativos de alimentacin y estilo de vida dirigidos a los padres de nios con obesidad. (Tabla VI)

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS RESUMEN La prevalencia de la obesidad va en aumento en los pases desarrollados. Su importancia va ms all de connotaciones estticas, siendo considerada por la OMS como un problema de salud pblica, en razn del alto nmero de comorbilidades que conlleva, en especial diabetes mellitus tipo II, hipertensin arterial, dislipemias, enfermedad cardiovascular y el llamado sndrome metablico. En su etiopatogenia influyen factores genticos, endocrinos, psicolgicos, ambientales, conductuales que determinan un desequilibrio crnico del balance energtico con predominio del ingreso sobre el gasto de energa. El tratamiento de la obesidad es a veces tremendamente difcil, pues la restriccin diettica representa con frecuencia una sucesin de fracasos, al fallar la constancia que debe tener un proyecto a largo plazo. El ejercicio representa una ayuda inestimable para perder peso. La utilizacin de frmacos se reduce en la actualidad a 2 opciones: sibutramina y orlistat, y su prescripcin debe quedar limitada a un grupo seleccionado de pacientes, al igual que ocurre con la dieta muy baja en caloras. La ciruga se reserva para grandes obesidades, teniendo en cuenta que junto a su gran eficacia, hay que contraponer los inconvenientes, a veces graves y difciles de controlar que conlleva. Las tcnicas mixtas se han impuesto sobre las restrictivas y derivativas, por su mayor eficacia. El mejor tratamiento para la obesidad consiste en la combinacin de dieta hipocalrica baja en grasa, junto con ejercicio aerbico de moderada intensidad y duracin. Ello permite perder masa corporal y grasa, preservando la masa magra. El apoyo psicolgico adecuado y la reeducacin de los hbitos alimentarios facilitan la terapia.

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS Tabla I: Lista de alimentos aconsejados y desaconsejados en dietas hipocalricas Grupos de alimentos

Aconsejados de libre consumo

Aconsejados de consumo limitado

Desaconsejados

Lcteos Leche descremada Yogur descremado Requesn o quesos < 20% materia grasa

Leche semidescremada Quesos bajos en grasa (20-30 % de materia grasa)

Leche entera Lcteos a base de leche entera Quesos > 30 % de materia grasa

Carnes, pescados, huevos

Cocinados sin grasa (horno,plancha, hervidos...) Aves sin piel, conejo, ternera, buey, cerdo magro Hgado Pescado blanco, azul, marisco Huevos

Fritos o cocinados con grasa Cordero, cerdo graso Pescados ahumados o en conserva Sesos

Charcutera Jamn cocido, serrano o pechuga de pavo

Todos menos los aconsejados de uso limitado

Cereales y fculas

Pan, galletas mara Cereales de desayuno Patatas, legumbres Arroz, pasta, maz Pur de patatas deshidratado

Fritos Patatas chips, cortezas...

Verduras Todas, crudas o cocidas Guisantes, habas Frutas Frutas frescas excepto las

desaconsejadas Mermelada sin azcar

Aceitunas, aguacates Pltano, chirimoya, uvas, higos Compotas o mermeladas azucaradas Frutas en almbar Frutas deshidratadas (pasas, ciruelas, higos) Frutos secos

Dulces Edulcorantes acalricos Azcar Miel Chocolate, helados Pastelera, bollera

Bebidas Agua Refrescos sin azcar Infusiones y caf sin azcar

Bebidas alcohlicas Refrescos azucarados Zumos de fruta y batidos envasados

Alimentos precocinados

Productos cocinados con salsa Alimentos que precisan fritura: croquetas, buuelos, empanadillas, porciones de carne o pescado rebozado

Grasas Aceite de oliva, girasol o maz (15-20 g/da)

Mantequilla, margarina, nata

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS Tabla II: Adaptacin de dietas hipocalricas por equivalentes a distintos aportes calricos

1000 kcal 1200 kcal 1500 kcal 1800 kcal Desayuno Lcteos Farinceos Miscelnea Fruta Comida Farinceos Vegetal Crnicos Fruta Grasas Merienda Lcteos Farinceos Cena Farinceos Vegetal Crnicos Fruta Grasas

1 E 1 E 1 E

1 E 1 E 1 E 1 E 1 E

1 E

1 E 1 E

0,5 E 1 E

0,5 E

1 E 1 E 1 E

2 E 1 E 1 E 1 E 1 E

1 E

1,5 E 1 E

0,5 E 1 E 1 E

1 E

1,5 E 2 E

2 E 1 E 1 E 1 E

1,5 E

1 E

2 E 1 E 1 E 1 E

1,5 E

1 E 2 E 2 E 1 E

3 E 1 E 1 E 1 E 2 E

1 E 0,5 E

2 E 1 E 1 E 1 E 2 E

Distribucin de macronutrientes Protenas: 18-23 % Lpidos: 26-27 % Hidratos de carbono: 50-55 %

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS Tabla III: DEFINICIN DE RACIONES* O EQUIVALENTES PARA DETAS HIPOCALRICAS Grupo de alimentos Aporte Cantidad Alimentos Lcteos 75 kcal, 260 mg calcio 200 ml Leche descremada o yogur descremado

100 g Ternera, pollo, buey, conejo, pavo, codorniz, queso fresco, pescado azul

120 g Merluza, pescadilla, rape, bacalao fresco,lenguado, mero, sepis, calamar, trucha, gambas, almejas, mejillones, ostras

50 g Jamn de York**, jamn pas**, queso bajo en grasa (materia grasa< 30%)

Carnes, pescados, huevos

150 kcal, 19 g protenas

2 unidades Huevos

150 g Guisantes, habas 100 g Patatas, boniato, maz 40 g Pan 40 g cruda 100 g cocida

Garbanzos, judas secas, lentejas

30 g cruda 100 g cocida

Arroz, pasta, smola, tapioca

30 g Tostadas, cereales para desayuno, harina de maz o trigo, pur de patatas deshidratado

Farinceos 100 kcal

25 g Galletas mara

200 g Meln, sanda, pomelo 120 g Naranja, mandarina, melocotn, fresas,

albaricoques, limn, granada, ciruela, manzana, pera, mora, kiwi, pia

Frutas 50 kcal

60 g Uva, pltano, cereza, chirimoya, higos, nsperos

300 g Lechuga, escarola, pepino, rbano, col, acelgas, berenjenas, calabacn, cardo, apio, coliflor, setas, esprragos, espinacas, pimiento, tomate

200 g Judas verdes, nabos, puerros

Verduras 50 kcal

150 g Alcachofa, coles de Bruselas, zanahoria, cebolla, remolacha

10 g Aceite de oliva u otros aceites 50 g Aceitunas 20 g Almendras, avellanas, nueces,

cacahuetes

Grasas 90 kcal

12 g Mayonesa, mantequilla*** o margarina***

10 g Azcar, cacao en polvo 15 g Miel, mermelada

Miscelnea 40 kcal

30 g Queso en porciones 5 % materia grasa

*A efectos prcticos se habla de raciones, aunque deberamos hablar de equivalentes ** Contraindicado en dietas hiposdicas *** Utilizar mantequilla o margarina slo de forma ocasional Las cantidades se refieren a porcin comestible de alimento pesado o medido en crudo, siempre que no se

indique lo contrario

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS TABLA IV: DISTRIBUCIN POR RACIONES EN LAS DIETAS HIPOCALRICAS Dieta hipocalrica 1000 caloras (Prot. 21%, lpidos 23% y glcidos 55%)

- 2 Raciones de lcteos - 2 Raciones de verduras - 3 Raciones de fruta - 2 Raciones de aceite - 1 Racin de protenas - 3 Raciones de harinas

Dieta hipocalrica 1200 caloras (Prot. 25%, lpidos 24% y glcidos 51%)

- 2 Raciones de lcteos - 2 Raciones de verduras - 3 Raciones de fruta - 2 Raciones de aceite - 2 Raciones de protenas - 3 Raciones de harinas






- 2 Raciones de lcteos - 2 Raciones de verduras - 4 Raciones de fruta - 3 Raciones de aceite - 3 Raciones de protenas - 5 Raciones de harinas - 2 Raciones de azcar



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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS Tabla V:

Aclaraciones para el paciente con dieta por intercambios simplificada Leche Un vaso de leche descremada se puede sustituir por: 200 ml de yogur descremado Flan o natillas elaborados con leche descremada y edulcorantes artificiales Pan Al pan del desayuno se puede aadir quesito descremado, mermelada, aceite, o bien se puede sustituir por cereales, galletas (40 g de pan= 30 g de cereales de desayuno o 4 galletas mara) Farinceos La cantidad de fcula indicada debe medirse una vez cocinada. Si la comida es caldosa debe medirse escurrida y aadir posteriormente el caldo que se desee Se pueden sustituir 40 g de pan por un cucharn de fcula y viceversa Verdura o ensalada Se permiten todas las verduras Se puede cocinar por separado o bien como ingrediente de un plato de fcula o crnico Deber consumirse en forma cruda al menos una vez al da Carne, pescado, huevos 100 g de carne o pescado se pueden sustituir por: 50 g de jamn atn 2 huevos (2 veces por semana) Un cucharn de legumbres Evite los embutidos y los cortes grasos de las carnes (como las costillas de cerdo o cordero) Fruta Se permiten todas las frutas, teniendo en cuenta que deben ser pequeas ( 120 g) Es aconsejable que una de ellas sea un ctrico (naranja, mandarina, pomelo, fresas, pia) Aceite Es preferible utilizar aceite de oliva para todas las preparaciones Una cucharada sopera de aceite se puede sustituir por: Una cucharada de postre de mayonesa Una cucharada de postre de mantequilla o margarina 15 g de frutos secos Formas de coccin Se recomienda cocinar los alimentos a la plancha, al vapor, al horno, hervidos, al bao mara, brasa, microondas, guisados o estofados sin sobrepasar la cantidad de aceite indicada No se recomiendan los fritos, rebozados ni los salteados

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS Tabla VI: Modelo de dieta equilibrada por raciones para nios y adolescentes en funcin de la edad Nmero de raciones diarias Grupos de alimentos 7-10 aos 11-14 aos

(nias) 11-14 aos

(nios) 15-18 aos

(nias) 15-18 aos

(nios) Leche y derivados Carne, pescado, huevo, frutos secos, legumbres Farinceos Verduras y ensaladas Fruta Grasas Azcares

2 1 4 1 2 5 2

3 1,5 4 2 2 5 3

3 2 5 2 2 5 3

3 1,5 4 2 2 5 3

3 3 6 2 2 5 3

Total energa 2000 kcal 2200 kcal 2500 kcal 2200 kcal 3000 kcal Distribucin de macronutrientes Protenas 13-15% Lpidos 30-35% Hidratos de carbono 50-55%

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS Anexo I OTRAS APROXIMACIONES DIETTICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD. El escaso ndice de xitos de una dieta equilibrada con moderado dficit calrico ha ocasionado el desarrollo de una amplia variedad de aproximaciones dietticas para perder peso. Casi se ha ensayado cualquier variedad concebible de manipulacin diettica para conseguir una prdida de peso. Muchos de estos programas se basan en conceptos deformados de la nutricin y algunos de ellos pueden hasta resultar peligrosos. Algunas dietas manipulan las principales fuentes de caloras. Cuando la distribucin de caloras se cambia a favor de un determinado macronutriente, la dieta tiende a resultar montona y poco apetecible; como consecuencia, el enfermo disminuye su ingesta calrica y pierde peso. En la mayora de los casos el individuo que sigue una de estas dietas recupera su peso por distintos motivos, siendo el ms importante el que alteran tanto los hbitos alimentarios que es prcticamente imposible su seguimiento. * Dietas cetognicas: son muy restrictivas en hidratos de carbono, por lo que el organismo debe obtenerlos por medio de otros sustratos. Estas dietas inducen cetosis, hipoglucemia, balances nitrogenados negativos y aumento de diuresis, pudiendo conducir a deshidratacin. Dentro de este grupo cabe destacar la dieta de Atkins que elimina casi totalmente los hidratos de carbono y permite el consumo a placer de protenas y grasas, especialmente de estas ltimas. La prdida de peso inicial se debe principalmente a la eliminacin de agua. El organismo consume todo el glucgeno acumulado en el hgado y masa muscular, como el glucgeno requiere para almacenarse cuatro veces su peso en agua, una vez agotadas las reservas, el agua sobrante se elimina por la orina. Adems, estas dietas son montonas y poco atractivas, lo que lleva al paciente a una ingesta ms baja a los pocos das de su prctica. Este tipo de dieta no es inocua, ya que se ha demostrado que, adems de la prdida de agua, tambin disminuyen considerablemente las protenas de la masa corporal, pueden elevar las concentraciones de colesterol en sangre y de cido rico, inducen trastornos vesiculares y la instauracin de un estreimiento importante. Por aadidura, el exceso en la formacin de cuerpos cetnicos, tiene influencia sobre el funcionamiento renal y la eliminacin de algunos minerales, agravada por el dficit en la ingesta de calcio y magnesio. * Dietas hiperproteicas: reducen el aporte de grasas y mantienen un aporte de hidratos de carbono suficiente para evitar la cetosis excesiva por el consumo de las grasas de reserva. Inevitablemente aumenta el aporte proteico. A la eficacia restrictiva de las grasas, se une entonces el mayor gasto absortivo, termognico y de almacenaje de las protenas. * Ayuno absoluto: consiste en excluir toda ingesta de alimentos, manteniendo el aprovisionamiento de agua, electrolitos (sodio, potasio), vitaminas, oligoelementos y minerales en la obesidad extrema. Comporta numerosos riesgos y debe realizarse con el enfermo hospitalizado y bajo un exhaustivo control mdico. Todo se reduce a la movilizacin masiva de los almacenes y depsitos orgnicos para suplir la falta de aportes exteriores. Las

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS reservas de glucgeno apenas duran 12-20 horas, automticamente el potencial de grasa almacenada se moviliza en forma de cidos grasos que sern convertidos en cuerpos cetnicos en el hgado y van a constituir la fuente de energa de todos los rganos. Con la prdida de peso hay tambin prdida de masa muscular, ya que hay rganos que no se resignan a la carencia de glucosa y la nica manera de conseguirla es transformando protenas (aminocidos) en el hgado. Esta dieta alcanz su popularidad en la dcada de los 70 y despus cay en desuso cuando se asoci con una serie de muertes por arritmias cardiacas intratables debido a la prdida de potasio. Para evitar esta autofagia puede reemplazarse el ayuno absoluto por una dieta con protenas. No se trata de una solucin de la obesidad, sino una medida de urgencia para casos y situaciones muy concretas. * Dietas disociadas: aportan todos los nutrientes pero de modo distanciado en el tiempo, por separado. El concepto fundamental de estas dietas es que el consumo de hidratos de carbono y protenas debe hacerse de modo independiente, en comidas separadas. Las grasas pueden ingerirse con uno u otro principio inmediato. Los argumentos que tratan de avalar estas dietas son absolutamente errneos desde el punto de vista de la fisiologa y el metabolismo. El organismo debe corregir estas carencias alternantemente, transformando nutrientes para adecuarlos a las necesidades metablicas. En principio pueden ser inofensivas, pero a largo plazo se tornan hipocalricas y pueden conducir a carencias especficas. Dentro de este grupo se pueden destacar diferentes dietas:

- Rgimen de Antoine: consiste en comer cada da de la semana un alimento diferente. Por ejemplo, el lunes todo el da pescado, el martes solamente leche, el mircoles manzanas, etc. Es una dieta constantemente desequilibrada, con carencias vitamnicas y que puede producir trastornos digestivos e incluso psicolgicos debido a la ruptura del ritmo alimentario.

- Dieta de Shelton: consiste en no consumir al mismo tiempo alimentos que necesiten secreciones digestivas diferentes. Prohbe la asociacin cido-almidn, cido-protenas, azcar-almidn, etc. La leche debe consumirse sola. Es una dieta muy desequilibrada que produce adelgazamiento debido a que las numerosas combinaciones prohibidas conducen a una restriccin calrica importante.

- Dieta de Montignac: se basa en el ndice glucmico de los alimentos, o niveles de glucosa circulante en la sangre tras el consumo y absorcin de determinados alimentos.

* Otras:

- Dietas basadas en el clculo de caloras: Esta dieta permite al paciente comer los alimentos que prefiera mientras no sobrepase un nmero determinado de caloras. El paciente debe calcular la energa de los alimentos que consume mediante la utilizacin de tablas, por lo que la dieta puede resultar muy desequilibrada si no conoce las bases del equilibrio alimentario. Un ejemplo es la dieta por puntos.

- Dieta de la Clnica Mayo: debe seguirse durante 14 das. Es una dieta muy desequilibrada, con un consumo excesivo de huevos entre

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otros. No cambia el metabolismo como se pretende ni tiene ninguna relacin con la Clnica Mayo.

- Dietas incompletas: aquellas en las que falta un aporte esencial (protenas, aminocidos esenciales, vitaminas...) o algn componente importante (H de C, fibra, minerales...)

- Dietas macrobiticas: la filosofa budista Zen clasifica los alimentos en dos categoras: yin y yan. La dieta consiste en una reduccin progresiva de los alimentos de origen animal hasta convertirse en una dieta vegetariana. Adems incluye una restriccin progresiva de agua.

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Tema 5 DIETAS CON MODIFICACIONES ENERGTICAS I: DIETAS HIPOENERGTICAS Anexo II CONSEJOS PARA VALORAR LAS DIETAS Y PRCTICAS DE MODA Mantenerse actualizado en la literatura mdica y de nutricin. Leer revistas

profesionales con regularidad para mantenerse al da; leer ms de una referencia confiable.

Ensear a los consumidores a hacer selecciones saludables siempre que

estn en el hogar, en un restaurante, en otros lugares durante las vacaciones y eventos especiales.

Pensar primero antes de proponer la ltima tendencia en la dieta; revisar

primero el contenido de la dieta

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Tema 5 Final1

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