Tema 6:

MENINGITIS BACTERIANAS

Figure 5.1. Diagram of the brain, its coverings and spaces involved by CNS infections.

Caso 1-6mb - urgencias

• Varón de 38 años traído a urgencias por fiebre de 39º y

cefalea desde el día anterior. Sus familiares refieren que

esta adormilado y le molesta la luz

Anamnesis

- Antecedentes Personales: Sinusitis hace 1 año, Accidente de trafico con TCE con pérdida de conciencia hace 7 meses. Tabaquismo 15 cigarrillos/ dia, alcohol los fines de semana

- Nauseas y un episodio de vómitos hace 2 horas. No tos no molestias miccionales, no dolor abdominal ni diarrea

Exploración

Fiebre, vomitos

Somonlencia- obnubilación.

Nuca dolorosa a la flexión.

No otra focalidad motoras sensitiva, pares craneales

Erupción máculo-papular en piernas

Caso 1-6mb - urgencias

Pruebas complementarias Diagnostico diferencial

Urgencias

• Punción lumbar Estudio de LCR

Citobioquímico, tinción GRAM, antigenos, cultivo

• Laboratorio hemograma, bioquimica, cultivos sangre orina

• TAC craneal

• Rx torax

Caso 1-6mb - urgencias

Sala Resonancia magnética cerebral

• Examen LCR– Células 800 80% polinucleares,– Proteinas 190 mg/dl, – Glucorraquia 19 – Diplococos G negativos

TAC Encendido meningeo

Diagnostico Meningitis Bacteriana aguda

Caso 1-6mb - urgencias

Punción traumatica Leucos verd LCR= leucos actuales LCR- leucos sang x hematiesLCR

Hematies sang

Evolución

• Crisis convulsiva aislada a las 2 horas parcial secundariamente generalizada

Caso 1-6mb -

Tratamiento 14 dias

Ceftriaxona : 2gr c/12h;

Vancomicina: 500 mg c /6

Anticomicial 1 mes

Diagnóstico Cultivo LCR + Neisseria meningitides

• Neumomoco ( S. pneumonieae): Adulto 50-70% G +Origen: infecciones agudas o crónicas en vías respiratorias: neumonía, otitis; fracturas de base de cráneo, fístulas durales.rinorrea LCR F. predisponentes: alcoholismo, diabetes, esplenectomia e hipogamma-globulinemia

Meningococo (N,. Meningitidis): Niños y jóvenes 10-35% G -P. entrada: nasofaringeF. predisponentes: deficits en complemento

. Suceptibilidad individual

Bacilos entericos gram-negativos 1-10% Enfermedades crónicas: diabetes, alcoholismo, cirrosisNeurocirugía.

Lysteria monocitógenes: 5%Inmuninodeficiencia (Inmunidad celular): HIV, trasplante de órganos, cancer, embarazo, enfermedades crónicas en ancianos. romboencefalitis

• Estafilococo (S epidermidis coagulasa negativos S aureus): 1-15%Origen: shunts ventriculoperitoneales, reservorios Ommaya, punción lumbar, tto intratecal quimioterapia Endocarditis

Hemofilus (H. Influenciae):Antes 1ª causa en meningitis infantiles_ casi erradicado por vacunas. Actualmente agente causal en personas mayores.

Meningitis agudas purulentas. Etiología:

Meningitis Bacteriana. Invasión masiva del espacio subaracnoideo por neutrófilos.

Vía hematógena (neumococo, meningococo) plexos coroideos LCR Contiguedad: senos paranasales, óticos : fístulas, fisuras, vasos etc. Inhoculación: traumatismos

Bacterias en espacio subaracnoideo mutiplicacion – Antibioticos y reaccion inmune del huesped--- lisis de gérmenes liberación toxinas y producción de Citoquinas inflamatorias: - Alteración de la BHE - Infiltracion de leucocitos - Alteraciones en la circulación cerebral - Muerte celular ON y otros toxicos neuronales

Meningitis agudas purulentas. Patogenia:

•Exudado inflamatorio Obstrucción de LCR Hidrocefalia

•Edema citotóxico, vasogenico Hipertensión endocraneal

•Inflamación de vasos vasculitis infarto cerebralOtras •Crisis convulsivas•Hipoacusia (laberintitis purulenta)•Hiponatremia •Insuficiencia cardiaca

Meningitis agudas purulentas. Complicaciones:

• Anamnésis

• Edad RN niño joven adulto anciano

Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico

• Otros síntomas acompañantes

• Enfermedades intercurrentes y estado inmunitario

• Intervenciones neuroquirugicas y sistemas de derivacion de LCR

• Infecciones parameningeas oido y senos paranasales

• Origen comunitario u hospitalario

Considerar la posibilidad diagnóstica

• Nivel socioeconómico

Triada clásica: fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteración variable del nivel de conciencia, con nauseas, vómitos y fotofobiaCurso: fulminante en horas o progresión en varios días

Síntomas neurológicos asociados : • Convulsiones generalizadas o focales 20-30%• Déficit focales 10-20%• Papiledema• Estupor y coma

Rigidez de nuca: Signo patognomónico (maniobras de Kerning, Bruzinski

Meningitis agudas purulentas. Clínica:

Pueden faltar - Ancianos, - Inmunodeprimidos- Shock

Síntomas específicos del germen:

Meningococo: Erupción maculopapular que se inicia en los miembros inferiores rash cutaneo, petequias y púrpura

• Síndrome de Waterhouse-Friederichsen:

•septicemia fulminante (fiebre brusca, petequias y hemorragias cutáneo-mucosas)

•Insudiciencia suprarrenal y cardiovascular , shock séptico, Coagulación intravascular diseminada

Meningitis agudas purulentas. Clínica:

Meningitis o encefalitis vírica

Absceso cerebral y empiema subdural

Tromboflebitis de senos durales

Hemorragia subaracnoidea

Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico diferencial:

Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico diferencial:

•Trombosis venosa septica de las venas corticales o durales. Complicación de una infección en la piel de la cara senos paranasales oido medio o mastoides

• Seno sagital superior cefalea nauseas vomitos confusion y convulsiones rapido estupor y coma . Debilidad de extremidades inferiores babinki bilateral o hemiparesia

• Seno transverso sindrome de Gradenigo otitis media paralisis sexto par y dolor facial o retroocular

• Seno cavernoso fiebre cefalea frontal o retroorbitaria y diplopia (Ptosis proptosis quemosis, paralisis oculomotora dolor en trigémino

Diagnostico ausencia flujo en RM angio o arteriografia

Sospecha meningitis aguda

Neuroimagen

Punción lumbar- Citobioquímico -Aglutinaciones -Serología-Cultivo

Hemocultivos

Orina

-Estupor, o signos Hipertension endocranal - Crisis epilepticas recientes - Focalidad neurologica- Inmunodeprimido

si no

Antibiotico empirico

Antibiotico empirico

48h evol desfavorable

PL control

Neuroimagen TC o RM Sangre: Leucocitosis, cultivo 50%, plaquetopenia LCR Punción lumbar:

• Presión: > 180mm H2O • Células: 100 - 10.000, predominio polinucleares• Hematíes: Ausentes• Glucosa < 40% de glucemia simultanea• Proteínas: > 50 mg / dL

• Gram: + en s 60-90% e 97%• Cultivo: + en 80% no tto• Aglutinación Latex: específica para algunos gérmenes• PCR DNA bact: Especificidad

Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico:

Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico:

Gram + Diploccoco neumococo

Gram – Diploccoco meningoccoco

AG neumoccocico negativo

Neuroimagen TC o RM

-Ventana de hueso: infecciones parameningeas - Aire libre por rotura de la dura - Imágenes en anillo o cerebritis abseso - Encendido de las meninges - Exudados purulento basal - Complicaciones

-hidrocefalia -edema con ventriculos pequeños

-infarto -signos de trombosis venosas

Meningitis agudas purulentas. Diagnóstico:

a) Empírico: Infección comunitaria: 16-50 años Cefalosporina de 3 generación: ceftriaxona : 2gr c/12h; cefotaxima: 2 gr/ c/4-6h Vancomicina: 500 mg c /6 h (30-60mg /kg en 2 -3 dosis )

>50 años Añadir: Ampicilina 2 grs c/4 horas (lysteria)

Inmunocomprometidos (corticoides quimioterapia neoplasias..)

• Vancomicina: 500 mg c /6 h (30-60mg /kg en 2 -3 dosis )

• Ampicilina 2 grs c/4 horas

•Cefepyme 2gr /c8h viv o meropenem 2gr c8h viv

Inf hospitalaria o neurocirugía: Vancomicina (lynezolid) Ceftazidima (por ceftriaxona) 2 gr c/8 horas (pseudomona)Ó cefepyme o meropenem,

Meningitis agudas purulentas. Tratamiento:

b) Específico (ver gráfico)

c) Tratamiento de apoyo (adyuvante):

• Dexametasona:1 dosis abt (10 mgs /6 horas) durante 4 primeros días

d) Quimioprofilaxis: “Contacto estrecho”

Meningococo: Ciprofloxacino 500/12h ó rifampicina 600mg/12h 2 dias

embarazadas . Ceftriaxona

Vacunas (meningoccoco A+C, neumoccoco)

Meningitis agudas purulentas. Tratamiento:

Mortalidad:• H.Influenzae y N. Meningitidis: 3-7%• L. Monocitogenes: 15%• S. Pneumoniae: 20%

Riesgo de muerte:

• Disminución del nivel de conciencia al ingreso

• Aparición de convulsiones en las primeras 24 horas

• Signos de hipertensión intracraneal

• Edad temprana (lactante) y tardía

• Complicaciones sistémicas graves: shock, ventilación

asistida

Meningitis agudas purulentas. Pronóstico:

Meningitis agudas purulentas. Tratamiento :

• Prodromos de 4-8 semanas antes insidiosa con malestar

general, anorexia, sudoración nocturna.

• Síndrome meníngeo: cefalea, raquialgia, náuseas, vómitos...

• Afectación de pares craneales (¼): oculomotores, II, VII, VIII, ,

hemiparesia, confusión mental, crisis convulsivas, coma

• Alteración cognitiva, letargia, bradipsiquia.

Otros Papiledema

• Radiculomielopatía Paraparesia o paraplegia progresiva

• Espondilitis radiculalgias

• Ileo paralítico vejiga neurógena

• S SIADH

Meningitis crónica clínica

Exploración Piel. Eritema migrans Síntomas sistémicos riñón, pulmón, mulineuropatiaIritis Ulceras bucogenitales

Rx torax, LCR, serologia:

Meningitis crónica

Factores de riesgo:Edad,Alcoholismo, HIVMalnutricion drogasViajes, contacto con animales Tratamientos prolongados con esteroidesSindrome constitucional

Etiologia Meningitis crónicas

Infecciosas No infecciosos Mycobacterium tbc Hongos Neoplasico

Borrelia burgdorferi criptococo Neurosarcoidosis Treponema palidum histoplasma Lupus Eritematoso Sist.

Leptospira blastomices Granulomatosis Wegenerrickettsias coccidiodes BehcetBacterias candida Sjogren Brucella Parasitos Fabry

Francisella tularensis tenia Angeitis SNCActinomyces esquistosoma Vogt-koyanagi-Harada

Listeria toxoplasmaQuimicas (farmacos, ruptura de

quistes, HSA)Nocardia coccidiodes Idiopaticas

Estafilococo aureus, epidermi

La Infección del SNC por el bacilo G+ Mycobacterium tuberculosis (MBT) puede adoptar varias formas:

 Patogenia:El MBT puede alcanzar el SN por vía hematógena en la tuberculosis primaria o, más frecuentemente, por la reactivación de un foco extrapulmonar o intracraneal.

 El substrato patológico es una inflamación granulomatosa de las meninges basales. Secundariamente se puede producir afectación de las paredes de los vasos con oclusión secundaria (vasculitis), compromiso de pares craneales y alteración de la dinámica de LCR con hidrocefalia secundaria.

Meningitis crónicas líquido claro. TBC

• Examen de LCR: – Células 100-500 (linfocitos; transitoriamente polimorfonuc,

respuesta paradógica)– Proteinas >100 mg/dL – Glucosa < 40 mg/dL– Examen microbiológico de LCR: rentabilidad limitada frotis Z- N 10-40% cultivo 4-8 sem.BACTEC 7-10 días – ADA: Sensibilidad alta (65-100%); especificidad baja

– PCR: Sistema de amplificación de RNA del bacilo mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Sensibilidad 25-80 % Especificidad >90 %

• Mantoux, Rx Torax, VIH, fondo de ojo, jugo gastrico, orina

Meningitis crónicas líquido claro. TBC Diagnóstico

• Neuroimagen TAC RM no patognomonica– Captación de contraste en meninges

– Dilatacion ventricular 50-80%

– Infartos isquémicos 25-30%

– Tuberculomas (únicos o múltiples) 10-20%

– Abcesos

Meningitis crónicas líquido claro.

Confirmacion diagnostica cultivo + tbc a los 10 dias

• Mortalidad: 20%• Morbilidad: 30%• Aracnoiditis:

– atrofia óptica– panhipopituarismo– hidrocefalia– sordera– paraparesia

Meningitis crónicas líquido claro. TBC Pronóstico

Paso BHE

Sí

Sí

Sí

*

*

Dosis máxima (mg/día)

300

600

1500 – 2000

2500

1000

Duración

(meses)

6 – 12

6 – 12

2

2

2

Mecanismo de Acción

Bactericida intra y extracelular

Bactericida intra y extracelular

Bactericida intra y extracelular

Bacteriostático

Bacteriostático extracelular

Efectos secundarios

Hepatotoxicidad neuropatía perif.

Hepatotoxicidad, GI, rash, fiebre

Hepatotoxicidad, Hipersens cut, GI, artralgia

Neuritis óptica, artralgia

Ototoxicidad

Isoniacida

Rifampicina

Piracinamida

Etambutol

Estreptomicina

Caso 2-6mc

Cuadro compatible con meningitis crónica sin

dagnóstico se debe inicar tto

con anti TBC

3 farmacos / 4 si resistencias. Durante 12 meses

• Secundarias a una infección extraneurológica• Criptococosis

• Inmunodeprimidos ( 40-50%)

• Puerta de entrada respiratoria

• Meningitis crónicas meningoencefalitis, abscesos o granulomas.

• Demostración en LCR: glucosa normal o baja. tinta china (50%); látex (90%)

• RM cerebral foco parameningeo, parenquimatoso o hidrocefalia. Abscesos, criptococoma

• Tratamiento: 4-6 semanas Anfotericina B 0,3-0,5 mg/dia,+5 fluocitosina. Formas liposomicas de Anfotericina B

• Ketoconazol, fluconazol, itraconazol

Meningitis crónicas líquido claro Hongos

Diagnóstico diferencial

• Candiasis– meningitis. VIH(+) encefalitis

– Aislar la candida en LCR o en otra localizacion corporal con pleocitosis en el LCR. cultivo + 80%

• Mucormicosis– Infección local nasal-paranasal

• Aspergilosis– Abscesos únicos o múltiples. Aneurismas micóticos.

Meningitis crónicas líquido claro. Hongos inmunodeprimidos

Diagnóstico diferencial

• Clinica :

– Precoces• Asintomatica• Meningitis aguda• Meningovascular

– Tardia (pupilas Argill Robertson: contracción no luz si acomodacion)• Parenquimatosa

– Demencia PGP– Tabes dorsal (ataxia sensitiva por afectacion

cordones posteriores)

Meningitis crónicas líquido claro. Sifilis

Diagnóstico diferencial

Meningitis crónicas líquido claro. Sifilis

• Diagnóstico:

LCR: (cel >5, ó prot , ó VDRL + (40-50%) y FTA +• Tratamiento

– Penicilina G 2-4 mill/4h 10-14 dias ó penicilina procaina 2,4 mill / dia con 500 mg probenecid oral. 10-14 dias 1/ seman durante 3 semanas

– Ceftriaxona 2 gr viv / dia durante 10-14 dias

– se debe realizar una PL tres meses despues del tto y cada 6 meses hasta que el LCR sea acelular y el VDRL negativo

Diagnóstico diferencial

Meningitis crónicas líquido claro. Enf Lyme

Borrelia burdogferi. Picadura de garrapataClínica 2 Etapa precoz 1-3 meses después cardíacas y neurológicas ( 5-15%)

- Meningitis- Multirradiculitis - Neuropatia craneal predilección por el VII ( 50%)

LCR de meningitis a líquido “claro”. Serología 3 Etapa tardia meses o años tras la picadura

- Encefalopatía afectación sustancia blanca, polirradiclulitis crónica y síndromes meningoencéfalo-mielíticos. Forma más sutil: pérdida de memoria, falta de

concentración, irritabilidad, fatiga, labilidad.... -Vasculitis

-Radiculomielitis Polineuropatía axonal sensitiva o multineuiritis

Meningitis crónicas líquido claro. Enf Lyme Diagnóstico diferencial

• Imposibilidad de cultivo o visualización directa del germen

• ELISA (falsos positivos) y Western Blot positivos

• Síntesis intratecal de IgG especifica

• PCR en LCR (+) en 20-40% si neg no se excluye la enfermedad

• Tratamiento • a) Fase precoz: oral

-Tetraciclinas doxiciclina 100 mg/12h durante 10-21 dias

-Amoxicilina (embarazadas y niños) cada 8h durante 10-21 dias

-Cefuroxima 500 mg cada 12 h durante 10-21 dias

• b) Fase tardia o afectacion SNC uno de los siguientes

- Ceftriaxona 2 gr/VIV dia ante 4 semanas

- Cefotaxima 2g/8h durante 3 semanas

Meningitis crónicas líquido claro. Lyme Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

• Zoonosis. B Mellitensis ( cabras ovejas camellos), abortus ( vacuno) y suis (cerdos). Cocobacilo Gram (-) intracelular facultativo

• Vía de entrada digestiva. Otras cutánea, conjuntival, pulmonar profesionales

• Areas endémicas

• Clinica en cualquier momento de la enfermedad

– Síntomas generales: fiebre, sudoración osteoarticular astenia, orquitis, organomegalias, mialgias...

– Neurologico 5%: Meningitis, encefalitis, mielitis, absceso • Diagnóstico: Meningitis LCR claro. Dificil de cultivar, ELISA Rosa de Bengala en suero • Tratamiento Doxicilina ( 100mg/ 12 h)+ Rifampicina ( 600 mg/ día) 45 dias ó Doxicilina (100mg/ 12 h)+ Estreptomicina (1 g/ día)

Meningitis crónicas líquido claro. BrucelosisDiagnóstico diferencial

Sarcoidosis Meningitis aséptica, 15% infiltrados pulmonares sin

adenopatías

Wegener

Clínica de 1 año de evolución, c-ANCA, , complicaciones neurológicas granulomas y vasculitis, mononeuritis múltiple

Churg-Strauss

asma, hipereosinofilia, asociación a panarteritis nodosa

Meningitis crónicas líquido claro

Diagnóstico diferencial

Mujer de 48 años acude por cefalea persistente de características tensionales y cervicalgia de un mes de evolución tras traumatismo cervical secundario a caída casual en la bañera

Plan diagnóstico: Rx columna cervical, dorsal y lumbar y Rx cráneo

Alta con diagnóstico de cervicodorsalgia aguda

Después de tres días de tratamiento y tras una única toma de antibiótico ante el empeoramiento de la clínica acude de nuevo a UMED

Quebrantamiento del estado general

Segunda admisión en Urgencias

Caso 2-6mc - urgencias

Enfermedad actual1.Alteración progresiva del estado general con debilidad

generalizada, postración, anorexia2.Aumento de la intensidad de la cefalea asociando náuseas y

vómitos 3. Disminución del nivel de conciencia con tendencia al sueño4. Tos no productiva

Exploración neurológica:

Meningismo, bradipsquía, lenguaje poco fluente, desorientación tiempo-espacio-persona, desviación cefálica hacia la derecha, seguimiento ocular sacádico, inatención derecha, déficit motor derecho

Tª 39,2 PA 170/100 mmHAuscultación cardíaca: rítmica sin soplosAuscultación pulmonar: murmullo vesicular sin ruidos

sobreañadidos

Caso 2-6mc - urgencias

Exploraciones complementarias

1. Analítica: leucocitos 10200 (neutrófilos

8600) plaquetas 363000 PCR 78 glucemia 111

2. Gasometría arterial: pH 7.437, PaCO2 34, HCO3 22, PaO2

75

3. ECG: Ritmo sinusal a 100 latidos por minuto, sin alteraciones de la conducción ni de la repolarización

4. Hemocultivos: negativos

5. Cultivo urinario: células inflamatorias y moderados hematíes. Ausencia de flora microbiana.

Caso 2-6mc - urgencias

Punción lumbar: Bioquímica

Proteínas 183, Glucosa 7 glucemia 111 mg/dlCélulas 85 (60 MN/l, 25 hematíes/l)

Microbiología Visión directa: hematíes y leucocitos, ausencia de flora microbiana. Cultivo a las 72 h en medios aerobios negativoSerología: Antígenos negativos

Exploraciones complementarias

Ante la gravedad del cuadro ingresa UCISe inicia tratamiento con:

Ampicilina 2g/iv/4h Ceftriaxona 2g/iv/12 h Vancomicina

Dexametasona 10 mg/iv/6h y Manitol 125ml/iv/8h.

Caso 2-6mc - urgencias

Evolución en UCI

1.Clínica: No se evidencia mejoría2.Analítica: Aumento de la leucocitosis con

desviación izquierda, reactantes inflamación de fase aguda

3.Gráfica de constantes: 72 horas pico febril en aumento

Replanteamiento diagnóstico

Caso 2-6mc - urgencias

Resonancia Magnética

Caso 2-6mc -

Exploraciones complementarias7. Fondo de ojo: discreto edema papilar izquierdo

8. TAC craneal urgente

Caso 2-6mc - urgencias

9 de Marzo

1837

85406025

13 de Marzo

12936

990970700

27 de Marzo

70403532012

ProteínasGlucosaCélulas PMN Monocitos Hematíes

Caso 2-6mc - evolución