Terapia de soporte en elTerapia de soporte en el Shock Neonatal

Alejandro Ávila ÁlvarezUnidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Hospital Universitario La Paz. Madrid.

• 1892“CongenitalheartdiseaseisthCongenitalheartdiseaseisthelimitedclinicalinterest as in a largeproportionof casesa largeproportionof cases theanomalyisnotcompatible withlifeand in othersnothing can be done toremedythedefector even relieve thesymptoms”relieve thesymptoms

Ci í diCirugía cardiacaCardiología infantilgCuidados intensivos

Sh k t lShock neonatalBajo gasto cardíacoBajo gasto cardíaco

• Shock• Hipotensión• Insuficiencia cardiaca• Insuficiencia cardiaca• Alteración hemodinámica• Bajo gasto• ….

ShockShock

Oferta de O2 Demanda de O2

f d í ( )Oferta de oxígeno (DO2)

Gasto Gasto cardiaco  x  Contenido arterial Ocardiaco  x  Contenido arterial O2222

Volumen sistólicox x

Frecuencia CardiacaHbxSatO2x 1 36 HbxSatO2x 1,36

+ 0,0031 xPaO20,003 aO

Gasto cardiaco CaO2

Vol/lat FC[ b][Hb] SatO2

PrePre ContracContrac PostPostPrePre ContracContrac PostPost

Gasto cardiaco CaO2

Vol/lat FC[ b][Hb] SatO2

PrePre ContracContrac PostPostPrePre ContracContrac PostPost

Causas de Shock en el ReciénNacido

• VasoplegiaPrematuridad

• Disfunción miocárdica• VasoconstricciónAsfixia perinatal

Di f ió i á di• Disfunción miocárdica• VasoconstricciónSepsis

• Disfunción miocárdicaCardiogénico • ArritmiasCardiogénico

• Abruptio placentae, rotura cordón…Hipovolémico p p ,Hipovolémico

[Hb]Anémico

¿BAJO¿BAJO GASTOGASTO??¿¿

GASTO CARDIACO = Vol/latx FC

Gasto cardiaco CaO2

Vol/lat FC[ b][Hb] SatO2

PrePre ContracContrac PostPostPrePre ContracContrac PostPost

¿TENSIÓN ARTERIAL?¿TENSIÓN ARTERIAL?

GASTO CARDIACO RVSGASTO CARDIACO RVS

PRE CONTRACT POST

TENSIÓN ARTERIAL ≠ GASTO CARDIACOTENSIÓN ARTERIAL ≠ GASTO CARDIACOHIPOTENSIÓN ARTERIAL ≠ BAJO GASTO CARDIACO

Gasto cardiaco CaO2

Vol/lat FC[ b][Hb] SatO2

PrePre ContracContrac PostPostPrePre ContracContrac PostPost

P li id d d l RNPeculiaridades del RNMi di li it d t l l d• Miocardio con una limitada respuesta a la ley de Frank‐Starling

• Baja reserva de catecolaminas• Gasto cardíaco muy dependiente de FC• Gasto cardíaco muy dependiente de FC• El corazón trabaja cerca de su máxima capacidad: alta FC y poca reserva contráctil

• Homeostasis del Calcio es inmadura• Homeostasis del Calcio es inmadura• Muy sensible a pequeños cambios en la postcarga

P li id d d l RNPeculiaridades del RN

• Circulación transicional: RVP• El prematuro tiende con facilidad a la vasoplegia• Respuesta al shock séptico neonatal conRespuesta al shock séptico neonatal con vasoconstricciónD b d di í é i d d• Debut de cardiopatías congénitas en edad neonatal 

Tratamiento del Shock Neonatal

• Prevención / anticipación:– Identificar  factores de riesgo:

• InfecciónP did d bi t f t l• Perdida de bienestar fetal

• Malformaciones

– Detectar mecanismos compensadores:Detectar mecanismos compensadores:• Taquicardia (FC > 160 lpm)• Vasoconstricción• Gradiente térmico• Polipnea (FR > 60 rpm)…

Optimización del Gasto Cardiaco• FC:

– Cronotrópicos Ojo taquicardia ( VS)– MarcapasosMarcapasos

• Precarga : Volemia/DiuréticosVolemia/Diuréticos• Contractilidad:InotrópicosInotrópicos

– Catecolaminas• Dopamina• Dobutamina

Ad li• Adrenalina• Noradrenalina• Isoproterenol

– Inhibidores de Fosfodiesterasa:Inhibidores de Fosfodiesterasa:• Milrinona

– Sensibilizantes del calcio:• levosimendan• levosimendan

Postcarga:Postcarga: : Vasodilatadores:Vasodilatadores:

Perfusion continua:Perfusion continua: Nit i t Nitroprusiato Urapidilo Milrinona Levosimendan

HidralazinaCaptopril

: VasoconstrictoresVasoconstrictores: Efecto alfa adrenérgico : VasoconstrictoresVasoconstrictores: Efecto alfa adrenérgico Noradrenalina Adrenalina T li i Terlipresina

1 EXPANSORES DE VOLEMIA1. EXPANSORES DE VOLEMIA2. INOTRÓPICOS3. INODILATADORES4 VASODILATADORES4. VASODILATADORES5. VASOCONSTRICTORES6. CORTICOIDES7. CALCIO

Expansiones de volumenUso frecuente

¿Excesivamente frecuente?¿Excesivamente frecuente?

E i d lExpansiones de volumen

Expansores de volumen

• El diagnóstico de hipovolemia es difícil en neonatologíaneonatología

• La mayoría de los neonatos hipotensos están normovolémicos

• Administrar expansores innecesariamente• Administrar expansores innecesariamente tiene efectos perjudiciales, especialmente en lel prematuro

Inotrópicos‐ Uso frecuente‐ Hasta 80% de prematuros <1000 gr‐ Practica totalidad de postoperatorio de cirugía cardiacaf l l d bl‐ Efectos colaterales no despreciables

‐ Individualizar su uso con respecto a sus propiedades farmacológicas‐ Aumento de la contractilidad + efectos sobre FC y tono vascular (RVS y RVP)

1. Catecolaminas2. Inhibidores de la fosfodiesterasa3 Sensibilizador del Calcio Inodilatadores3. Sensibilizador del Calcio

Catecolaminas

• Dopamina• AdrenalinaD b t i• Dobutamina

• NoradrenalinaNoradrenalina• Isoproterenol

Receptores adrenérgicos

C l iCatecolaminas¿Podemos individualizar tratamiento?

Corazon periferico

¿Podemos individualizar tratamiento?

Dosis β1 β2 α dopa β2

Dopamina 0,5-55 10

-++

- - +++

-5-10> 10

++++

--

-++

+-

--

Dobuta 5-15 ++ ++ - - ++Adrenalina 0,05-0,1

0,2-1+++

++++++

++++

+++--

+-

Noradrena 0,1-0,5 ++ - ++++ - -Noradrena 0,1 0,5Isoproter 0,1-0,5 ++++ ++++ - - ++

¿Qué estamos tratando?¿Q

Inodilatadores

• LEVOSINMENDÁN: sensibilizador de calcioLEVOSINMENDÁN: sensibilizador de calcio

• MILRINONA: derivado de las biperidinas, inhibidor de la fosfodiesterasa

Inodilatadores• Aumento del inotropismo por una vía distinta a los receptores adrenérgicosa los receptores adrenérgicos

• Disminución de las resistencias periféricas: vasodilatación

• No aumentan el consumo de oxígenoNo aumentan el consumo de oxígeno miocárdico

Inodilatadores

¿Cuál es la base fisiológica para su uso?

19951995

Vasodilatadores

Fármacos Indicaciones• Nitroprusiato• Esmolol

• HTA, aumento RVP• Post qx cardiaca

• Urapidilo• Hidralazina

Post qx cardiaca• Fisiología univentricular

V dil dVasodilatadores

¿Cuál es la base fisiológica para su uso?

HULP 2010 n= 20

URAPIDILO

Vasoconstrictores

• Catecolaminas (estímulo alfa)• Noradrenalina• Vasopresina TerlipresinaVasopresina, Terlipresina

• Shock séptico (shock caliente)•Vasoplegia• Efectos secundarios en la prematuridad

Corticoides

• Insuficiencia adrenal relativa• Dexametasona, HidrocortisonaHi t ió f t i i• Hipotensión refractaria a aminas

20112011

Encuesta a expertos:100% los emplea76% en hipotensión refractaria24% en insuf adrenal demostrada 

Calcio• Homeostasis inmadura

l d d d l l l l• Alta dependencia del calcio extracelular• Especialmente prematuridad y postoperatorio p p y p pde cardiopatías congénitas

Mantener niveles normales de Ca++

Otras medidas

• Sedación, analgesia• Oxígeno• CoagulaciónCoagulación• Transfusión de hemoderivados• Marcapasos• TemperaturaTemperatura• Bicarbonato

GRACIAS¿Preguntas?