Presentacin de PowerPoint

Terapia hiperosmolar de la Presin IntracranealElevadaFrom the Department of Neurology, Brigham and Womens Hospital, Boston. Address reprint requests to Dr. Ropper at the Department of Neurology, Brigham and Womens Hospital, 75 Francis St., Boston, MA 02115, or at aropper@partners.org. N Engl J Med 2012;367:746-52. DOI: 10.1056/NEJMct1206321 Copyright 2012 Massachusetts Medical Society.

JAIME ROJAS VASQUEZ

MR 1 NEUROCIRUGIA

Caso Clnico:Mujer de 49 aos de edad, en un accidente de automvil se golpea contra la puerta. Despus de ser extricada, ella abri los ojos de forma intermitente, gimi, y tena retirada de extremidades en flexin (GCS: 08). Pupilas en 5 mm de dimetro y reactivas a la luz.Presin arterial: 165/85 mm Hg, FC: 112 min, respiracin regular. En la UCI, ya no abri los ojos, flexin de brazos, ninguna respuesta verbal (GCS: 05). Contusin en su cuero cabelludo frontal derecho, no rastro de otra lesin de rganos.Figura 1. Imagen de tomografa computarizada en un paciente con hipertensin intracraneal despus de una lesin cerebral traumtica. Se muestra son grandes regiones de contusiones bifrontales heterogneos que estn causando distorsin del tejido adyacente y la compresin de los ventrculos (efecto de masa).

La TAC mostr regiones de contusin cerebral frontal con edema circundante.

La paciente es intubada, y se coloca DVP para medir la PIC, que era 29 mmHg con elevaciones peridicas a 36 mm Hg.

Despus del drenaje, la PIC transitoriamente disminuy a 26 mm Hg. La concentracin srica de sodio era 139 mmol por litro.

El neurointensivista recomend una infusin IV en bolo de 23% de solucin salina para reducir la PIC y alcanzar una concentracin srica de sodio de 150 mmol por litro.

El peso del paciente fue de 55 kg.

El Problema ClnicoCasi todas las enfermedades cerebrales agudas y catastrficos elevan la presin intracraneal.

La lesin traumtica cerebral.Hematoma intracerebral y extracerebral.Infarto cerebral con edema.Edema cerebral generalizada por insuficiencia heptica aguda.

La presin intracraneal elevada consistentemente se ha asociado con un mal resultado.

El Problema ClnicoEn una revisin de estudios de la lesin cerebral traumtica:la tasa de mortalidad 18,4% PIC menor de 20 mmHg.55,6% PIC ms de 40 mmHg.Muerte hospitalaria debido a la muerte cerebral est entre 2,3 a 11%.Los pacientes con una lesin cerebral severa con PIC elevado ms a menudo sobreviven con diversos grados de discapacidad.En todos los Tipos de Lesiones cerebrales agudas, la PIC elevada tiene una relacin prxima a la supervivencia y es a menudo el nico elemento remediable de la enfermedad.Por ello, la prevencin del dao cerebral secundario de la presin intracraneal es un prioridad central de los neurocuidados intensivos.

Fisiopatologa y efecto de la terapiacualquier incremento en el volumen de los resultados del cerebro en un aumento de la presin intracraneal.En respuesta a una PIC, el lquido cefalorraqudeo de los espacios subaracnoideos craneales y lateral ventriculares va hacia el espacio subaracnoideo espinal. A medida que se agota este mecanismo compensatorio, los vasos sanguneos se comprimen y el flujo sanguneo cerebral se reduce.Como la presin intracraneal alcanza de 50 a 60 mm Hg, y se acerca a la presin arterial en los vasos del polgono de Willis produciendo isquemia cerebral global, y al final la muerte cerebral. La relacin presin-volumen dentro del crneo se aproxima a una curva exponencial, con el punto de inflexin en adultos generalmente van de 20 a 25 mm Hg; el rango es menor en los nios debido a su mayor proporcin de volumen cerebral con el volumen intracraneal (Fig. 2).

Figura 2. Relacin entre presin y volumen dentro del crneo.

Una curva de cumplimiento intracraneal terico muestra que pequeos incrementos en el volumen intracraneal resultan en grandes cambios en la presin intracraneal en el lado derecho de la curva. Inicialmente, los aumentos en el volumen intracraneal resultan en el desplazamiento de lquido cefalorraqudeo (LCR).Con nuevos aumentos de volumen, los vasos sanguneos se comprimen, en ltima instancia, reduce el flujo sanguneo cerebral. La presin aumenta ms rpido en los nios y con menor rapidez en los ancianos debido a los correspondientes coeficientes ms altos y ms bajos de volumen cerebral que en volumen intracraneal.Fisiopatologa y efecto de la terapiaEl objetivo: mantener la presin intracraneal por debajo de estos niveles. El volumen cerebral muy sensible a los cambios en el contenido de agua. La eficacia de un agente osmolar depende en que el soluto se excluya por la barrera sangre-cerebro.Esto se resume como: Valores que van desde 0 (que indica la permeabilidad completa) a 1 (que indica la capacidad impermeable al completo). El coeficiente de reflexin para el sodio se aproxima a 1, por lo que es un agente ideal para inducir un gradiente osmtico entre la sangre y el tejido cerebral. El manitol, que tiene un coeficiente de reflexin de 0,9; tambin es altamente eficaz en reducir el contenido de agua del cerebro, y causando una constriccin de los vasos cerebrales, lo que reduce el volumen de sangre intracerebral y presin intracraneal. Fisiopatologa y efecto de la terapiaEl efecto beneficioso de la terapia hiperosmolar requiere que la barrera sangre-cerebro est intacto. La hiperosmolaridad reduce la presin intracraneal en proporcin al volumen de tejido cerebral daado.El mantenimiento de la reduccin de la presin intracraneal.Los astrocitos elaboran polioles, aminocidos, y metilaminas, elevando as la osmolaridad y devolver el volumen de agua normal al cerebro. Por esta razn, una vez que un estado de hiperosmolaridad en suero se ha alcanzado, ese nivel debe ser sostenido hasta que la masa subyacente disminuye de tamao u otra intervencin reduce la presin intracraneal.

Evidencia ClnicaLa primera serie de casos en los que la terapia hiperosmolar (en forma de urea) para reducir la PIC se inform en la 1950s. Una dcada ms tarde, manitol fue introducido para este propsito, y el uso clnico de suero salino hipertnica se describi en la dcada de 1990 El efecto de la terapia hiperosmolar se indica por una reduccin visible en el volumen del cerebro durante la craneotoma o por una cada en la presin intracraneal dentro de minutos despus de la infusin de una solucin hipertnica; tambin puede ser observado reversin de los signos de herniacin transtentorial.Los efectos de la terapia hiperosmolar son ms consistentes y de mayor duracin que los efectos de la hiperventilacin. En una comparacin entre agentes hiperosmolares, un pequeo ensayo aleatorio utilizo dosis equimolares de manitol y solucin salina hipertnica en 20 pacientes en estado estable con una presin intracraneal sostenido por encima de 20 mm Hg despus de cualquier lesin cerebral traumtica o stroke.

A los 60 minutos despus del inicio de la infusin, la presin intracraneal se redujo en una media de 14 mm Hg en el grupo de manitol y 10 mm Hg en el grupo de solucin salina hipertnica.

Los hallazgos en otro pequeo ensayo sugiri que la solucin salina hipertnica es ms eficaz que un volumen equivalente de manitol en reduccin de la presin intracraneal en pacientes con traumatismo con lesin cerebral, y repetidas bolos de solucin salina hipertnica han sido eficaces a diferencia del manitol.

Uso ClnicoTratar La Presin intracraneal oportunamente.Para pacientes que tienen una lesin de masa, como un gran hematoma subdural.Cuando el aumento en el volumen del cerebro es el resultado de una contusin cerebral, edema cerebral difuso, o alguna otra condicin que no es resecable.Primero evitar la hiposmolaridad srica.Los glucocorticoides disminuyen la PIC casi exclusivamente mediante la reduccin de edema que rodea a un tumor cerebral, pero son ineficaces en otras condiciones, tales como injuria. Uso ClnicoLa meta inicial es una osmolaridad de 300 a 320 mOsm por litro, con un ajuste como las circunstancias clnicas y la presin intracraneal requieran. osmolaridad = (2 x Na ) + (glucosa 18) + (NUS 3).

El efecto del manitol o solucin salina hipertnica tambin se puede evaluar mediante la medicin de la concentracin srica de sodio; un valor de 145 a 150 mmol por litro tpicamente coincide con el efecto deseado.

Uso ClnicoMANITOLSOLUCION SALINA HIPERTONICAEfecto en 10 15 min hasta 20 60 min.Aumenta la osmolaridad srica directamente.Dosis Altas en Emergencia y Bajas en mantenimientosolucin al 3% -- (513 mmol/lt) bolos de aprox 150 ml0.25 - 1 g /Kilo cada 2 a 4 horas.solucin de 7,5% -- (1283 mmol/lt) bolos de 75 ml.Cuando la PIC disminuye, reducir progresivamente.solucin de 23,4% -- (4008 mmol/lt)bolos de 30 ml.Infusin continua de 3% de solucin salina tiene un efecto inicial modesto en la presin intracraneal, pero el efecto es transitorio y resultados de sobrecarga de fluido sistmico. Las concentraciones de ms del 3% se deben administrar a travs de un catter venoso central. Uso ClnicoLa cantidad de solucin salina hipertnica que se requiere para alcanzar una concentracin objetivo de sodio en suero se puede aproximar a partir de la siguiente frmula:Na mmol = (Peso x Kg (H20)* (Na deseado Na actual). 0.5 Mujeres , 0.6 Varones

El volumen requerido en mililitros se calcula:

Na mmol requerido / [Na] de la solucin elegida.

Uso ClnicoNa mmol = (Peso x Kg (H20) (Na deseado Na actual).

Na mmol= (55 x 0.5)x(150 139)Na mmol= 302.5

Volumen Requerido:Na mmol requerido / [Na] de la solucin elegida.302.5 /513 (3%) = 589 ml302.5/1283 (7,5%) = 235 ml 302.5/4008 (23%) = 75 ml

Uso ClnicoTipo de Solucin ClNa al 3%:

Asumiendo 1gr NaCl = 17 meq Na+

Una de estas soluciones (NaCl 3% = 513 meq Na+/ lt)

NaCl 0.9% 800cc + NaCl 20% 100cc (5 amp) = 513meq/lt.Efectos AdversosAltas dosis de manitol (mas de 200 ml/da) pueden causar insuficiencia renal aguda. (alcalosis hipocalmica, hipoclormica).Estos cambios se mejoran si la solucin salina normal se utiliza como un fluido de reemplazo y se mantiene un estado hipernatrmico -euvolmico.

La solucin salina hipertnica, en contraste, provoca la expansin de volumen intra-vascular, lo que puede conducir a ICC. (acidosis leve, hipercloremia, e hipopotasemia).Area de incertidumbreLa presin del paciente en la sangre, el gasto cardaco y la funcin renal a menudo determinan la eleccin entre un agente osmtico deshidratante tal como manitol y una solucin volumen mayor de sodio.La concentracin srica de sodio y la osmolaridad mxima que se puede tolerar sin causar hipotensin o insuficiencia renal no han sido establecidas y depender de la funcin renal, edad y estado de salud.DirectricesSegn las directrices de la Brain Trauma Foundation, en cooperacin con tres sociedades neuro-quirrgicas existe evidencia de nivel II para la eficacia de manitol, en dosis de 0,25 a 1,0 g por kilogramo de peso corporal, en reduccin de la presin intracraneal.Las directrices establecen tambin que ninguna direccin puede darse con respecto al uso de solucin salina hipertnica o el intervalo de administracin de cualquier agente hiperosmolar.Es as que un consorcio de sociedades de pediatra ha adoptado directrices similares para el tratamiento de los nios con lesin cerebral traumtica, pero sus miembros fueron incapaces de encontrar estudios adecuados sobre el uso de manitol de nios para su anlisis y, como resultado, podra avalar slo el uso de solucin hipertnica.

RecomendacionesEn este cuadro clnico de deterioro del paciente, junto con los grandes contusiones cerebrales e hipertensin intracraneal, es ms probable que la elevacin de la presin intracraneal sea fatal. En tal situacin precaria, la rpida induccin de la hiperosmolaridad mediante bolos repetidas de la solucin salina hipertnica o manitol es apropiado. Si se elige la solucin salina hipertnica con una concentracin de ms de 3%, se debe insertar un catter venoso central. Para lograr la concentracin de sodio objetivo de aproximadamente 150 mmol por litro deseado por el intensivista (utilizando la frmula antes mencionada sobre la base del peso de 55 kg y la concentracin de sodio inicial de 139 mmol por litro del paciente) requiere la adicin de 302 mmol de sodio y por lo tanto 589 ml de salina 3% o 75 ml de solucin salina 23%. Esto se puede lograr en una sola infusin o en varias dosis ms de rutina (por ejemplo, 30 ml de 23% de solucin salina). RecomendacionesAproximadamente 30 g (0,5 g por kilogramo) de 20% de manitol es una alternativa. Infusiones posteriores deben ajustarse para mantener la presin intracraneal por debajo de aproximadamente 20 mm Hg. Los niveles de sodio srico o la osmolaridad srica, nitrgeno ureico en sangre y creatinina srica deben medirse a intervalos regulares, tal vez durante cada 8 horas. Hiperosmolaridad extrema, tal como se refleja por una concentracin srica de sodio de ms de 160 mmol por litro, es poco probable que tenga un beneficio adicional en la reduccin de la presin intracraneal.