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“TERAPIA REMINERALIZADORA” INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA MARÍA ELIZABETH MONTENEGRO RIVERA Lima- Perú 2008
“TERAPIA REMINERALIZADORA”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
MARÍA ELIZABETH MONTENEGRO RIVERA
Lima- Perú
2008
JURADO EXAMINADOR PRESIDENTE : Dra. Natalia Henostroza Quintans SECRETARIA : Dra. Leyla Delgado Cotrina ASESORA : Dra. Janett Mas López FECHA DE SUSTENTACIÓN : 05 DE MARZO DEL 2008 CALIFICATIVO : APROBADO
A mis padres.
Doy infinitas gracias… A Dios, por el camino recorrido y por las personas que puso a lo largo de éste….
A mis padres, por su amor, apoyo y sacrificio… A Paola, por su optimismo y paciencia…
A la Dra. Janett Mas por su asesoría, confianza, tiempo y amistad… A mi familia y amigos por recordarme que hay personas valiosas en el mundo y por formar
parte de mi vida… A la vida…. por lo aprendido y por lo que aún me queda por aprender.
RESUMEN El propósito de este trabajo es brindar una revisión de conceptos sobre el proceso de
caries dental, los factores de riesgo involucrados en aumentar o disminuir el avance de
la lesión cariosa. Así como la importancia del proceso de desmineralización y
remineralización. Haciendo énfasis en el manejo de las lesiones incipientes de caries
dental y su posibilidad de remineralización mediante el uso del fluoruro, por lo cual
se estudió los tipos de fluoruro, la toxicidad del mismo, su acción protectora y sus
interacciones con la superficie y subsuperfice del diente, saliva y placa bacteriana.
De igual manera, se revisó la acción de otros agentes que también cumplen un rol
importante en la prevención de la caries como la caseína fosfopéptido y la
clorhexidina.
También se incluye en el presente trabajo estudios realizados con diversas
metodologías experimentales, los cuales demuestran la acción inhibitoria del fluoruro
y los procesos de des y remineralización.
Es por este motivo que el presente trabajo abordará el tema de la terapia
remineralizadora como un aporte a la tendencia de la odontología conservadora y
preventiva que se viene desarrollando en poblaciones con altos índices de caries.
Palabras clave: Fluoruro, caries dental, placa bacteriana, pH.
ÍNDICE DE FIGURAS
Página
Figura 1. FACTORES DE RIESGO - Recesión y suscept. a caries radicular 4
Figura 2. FACTORES DE RIESGO - Aparatología Ortodóncica 5
Figura 3. FACTORES DE RIESGO - Problemas Salivales 5
Figura 4. FACTORES DE RIESGO - Dieta 6
Figura 5. FACTORES DE RIESGO - Ácidos del Estomago – Desórdenes 8
Alimentarios
Figura 6. FACTORES DE RIESGO – Tabaco 8
Figura 7. FACTORES DE RIESGO – Higiene Oral 8
Figura 8. Fluoruro 9
Figura 9. Geles y espumas fluoradas 17
Figura 10. Pastas para profilaxis fluoradas 17
Figura 11. Barnices Fluorados 18
Figura 12. Barniz fluorado 18
Figura 13. Suplementos de Fluoruro en la Dieta 19
Figura 14. Suplementos de Fluoruro en la Dieta 20
Figura 15. Fluoruros de Auto Aplicación 21
Figura 16. Materiales restauradores 21
Figura 17. Materiales restauradores 22
Figura 18. Fluoruros de compra libre 23
Figura 19. Fluoruros de compra libre 23
Figura 20. Toxicidad crónica 25
ÍNDICE DE TABLAS
Página
Tabla 1. Esquema de Suplementos de Fluoruro en la Dieta 20
Tabla 2. Materiales dentales que contienen fluoruro 22
Tabla 3 . Algunos efectos biológicos del fluoruro en las bacterias orales 28
ÍNDICE DE CONTENIDOS
PÁGINA
I. INTRODUCCIÓN 1
II. TERAPIA REMINERALIZADORA 2 II.1. CARIES DENTAL 2 II.1.1 PROCESO DE LA CARIES DENTAL 2 II.1.2 FACTORES DE RIESGO 4 II.2. MANEJO DE LAS LESIONES INCIPIENTES DE CARIES
DENTAL 9 II.2.1 FLUORURO 9 II.2.1.1 INTERACCIÓN ENTRE CARIES Y
FLUORURO 10 II.2.1.2 TIPOS DE FLUORURO 16 II.2.1.2.1 FLUORURO DE APLICACIÓN
PROFESIONAL 16 II.2.1.2.2 FLUORUROS PRESCRITOS 19 II.2.1.2.3 FLUORUROS DE COMPRA LIBRE 23 II.2.2 TOXICIDAD 24 II.2.2.1 TOXICIDAD AGUDA 24 II.2.2.2 TOXICIDAD CRÓNICA 25 II.2.3 FLUORURO COMO FACTOR PROTECTOR 26 II.2.4 FLUORURO Y PLACA BACTERIANA 31 II.2.5 OTROS AGENTES REMINERALIZANTES 34 II.3. ESTUDIOS CLÍNICOS 35 II.3.1 EFECTOS DEL FLUORURO EN ESTUDIOS IN VITRO 35 II.3.2 EFECTOS DEL FLUORURO EN MODELOS
INTRA ORALES 36 II.3.3 EFECTOS DEL FLUORURO CON DENTÍFRICOS F 37 II.3.4 EFECTOS DEL FLUORURO CON ENJUAGUES
BUCALES 38 III. CONCLUSIONES 40 IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 41
1
I. INTRODUCCIÓN
La caries dental es una enfermedad compleja que afecta a muchas personas en el
mundo, sin importar género, edad o grupo étnico; a pesar que tiende a afectar con
mayor incidencia a personas de “bajo nivel socioeconómico”.
Es una multifactorial de los dientes que afecta los tejidos duros del diente,
caracterizándose por su desmineralización causado por repetidos ataques ácidos. En su
estadio inicial presentan potencial para ser remineralizados.
La superficie del esmalte debe ser considerada como la parte más importante del
diente, ya que es por donde se inicia el proceso carioso y donde se lleva a cabo la
aplicación de materiales para su prevención. La integridad de la fase mineral del
esmalte, en el medio oral, depende de la composición química de los fluidos que lo
rodean, las lesiones incipientes, son aquellas en la que el daño estructural de la pieza
dentaria es mínimo por lo general son asintomáticas y poco profundas, son zonas de
desmineralización subsuperficial del esmalte y no comprometen la integridad
funcional del diente, son totalmente reversibles y no deben ser eliminadas, sino
remineralizadas aplicando tratamientos no invasivos.
Existen varios agentes que promueven la remineralización en este estadio; siendo el
más usado los fluoruros los cuales han sido considerados la piedra angular para la
prevención de la caries dental desde hace 40 años; la remineralización se puede
promover al tener bajos niveles de calcio y fosfato en conjunto con cantidades
mínimas de fluoruro. Es verdaderamente notoria la diferencia que una pequeña
cantidad de fluoruro puede hacer en el proceso de desmineralización y
remineralización. Además de los fluoruros, actualmente se han desarrollado nuevos
elementos para la remineralización de lesiones incipientes, los cuales brindan grandes
expectativas y es una promesa para la prevención y revertimiento de las lesiones
incipientes de caries en la población.
El objetivo de esta revisión es dar a conocer las alternativas con las que cuenta
actualmente el profesional para la remineralización de lesiones incipientes explicando
el proceso de caries y como estos elementos pueden intervenir favoreciendo la
remineralización.
2
II. TERAPIA REMINERALIZADORA
II.1. CARIES DENTAL
II.1.1 PROCESO DE LA CARIES DENTAL
El primer requerimiento para la caries dental es la presencia de bacterias productoras
de ácido. La más común y abundante es el estreptococo mutans y las especies de
lactobacilos. La presencia de estreptococo mutans indica el potencial de la caries
pero es un predictor débil ya que se requiere de otros factores que deben coexistir.
Estos grupos de bacteria usan carbohidratos fermentables como glucosa, fructosa,
sacarosa y almidón cocido para su sobrevivencia.1,2
Éstas producen ácidos como el acético, láctico, fórmico y propiónico. Estos ácidos
rápidamente se difunden en el esmalte dental o superficies radiculares expuestas y
disuelven el mineral de fosfato de calcio en la superficie. La frecuencia con la cual los
carbohidratos son ingeridos es el factor más importante en términos de la cantidad de
desmineralización que ocurrirá dentro del diente; sin embargo la cantidad y
consistencia de los carbohidratos fermentables en la dieta también juegan un rol
importante.1,2
El mineral del diente esta compuesto principalmente de fosfato de calcio llamado
hidroxiapatita carbonatada. Este mineral cristalino está presente en el esmalte como
millones de cristales pequeños que están aproximadamente paralelos uno del otro y
perpendiculares a la superficie del diente. En la dentina por debajo del esmalte los
cristales son mucho más pequeños y se encuentran recubiertos por una matriz de
colágeno.1,2
En esencia, tanto el esmalte como la dentina son altamente porosos, lo cual significa
que los ácidos y minerales pueden viajar por los cristales a través del agua, proteínas y
lípidos que los rodean relativamente rápido.1,2
La caries dental progresa conforme el número de veces que la bacteria produce ácido
durante el día. Con cada exposición a las comidas o bebidas cariogénicas, al ser
disueltas por el ácido el mineral se difunde hacia la placa, perdiéndolo de esta
manera. 1,2
3
El proceso de desmineralización es revertido por los componentes de la saliva, como
el calcio, fosfato y fluoruro. La saliva neutraliza los ácidos producidos por la placa
bacteriana y permite que la remineralización ocurra entre los periodos de
desmineralización.1,2
La remineralización puede reparar lesiones iniciales de caries, brindando nuevo
mineral el cual es más resistente al ácido que los cristales originales. Permitiendo de
esta manera la mineralización.1,2
La desmineralización inicial del esmalte resulta de un mecanismo físico químico, la
lesión de dentina se considera un proceso muy complejo que involucra por una parte
el ataque y la destrucción, pero por otra parte una fascinante batería de respuestas
moleculares que recién hoy la biología y la bioquímica están develando. Entre estos
hallazgos se encuentran el proceso de degradación de la fibras de elementos
altamente resistentes a la acción de los ácidos débiles provenientes del metabolismo
de la sacarosa. Su destrucción sólo es posible mediante la acción de colagenasas y/o
gelatinasas que antes se consideraban de origen bacteriano. Hoy se sabe que la
degradación del colágeno de la dentina cariada se debe a la acción de enzimas propias
del huésped, que se encuentran latentes en la matriz calcificada y/o en la saliva. Tales
enzimas pertenecen a la familia de las matriz – metaloproteinasas (MMP) e incluyen
la MMP-8, MMP-2 y MMP-9 y lo interesante es que se activan con la caída de pH por
debajo del punto crítico de 5,5 ejerciendo su máxima acción durante su posterior
ascenso.4
La saliva es extremadamente importante para el mantenimiento de la salud oral,
incluyendo la prevención de la caries dental. La saliva contiene numerosos
componentes que inhiben la desmineralización y promueven la remineralización. El
calcio y el fosfato se encuentran presentes en un estado supersaturado, esto significa
que hay más en la solución de lo que teóricamente debería haber. Esta
supersaturación es mantenida por las proteínas de la saliva incluyendo: estaterina,
proteínas ricas en prolina, histatinas y cistatinas; las cuales mantienen el calcio en la
solución al formar complejos solubles reversibles. La saliva también contiene
proteínas que forman la biopelícula la cual es una capa protectora de la superficie de
los dientes. Otras funciones de las proteínas de la saliva incluyen acción antibacterial
dada por la lisosima, lactoferrina e inmunoglobulinas. 1,2
4
II.1.2 FACTORES DE RIESGO
Ausencia de agua fluorada
Los adultos se ven afectados por la falta de agua fluorada de dos maneras: incidencia
de caries primaria y alta incidencia de caries recurrente. Concentraciones de fluoruro
menores de 1ppm en agua fluoradas y la dieta pueden producir importantes beneficios
anticariogénicos a lo largo de la vida. 3,5
Uso de agua filtrada o embotellada
El amplio uso de agua embotellada y otras bebidas representa un factor de riesgo de
caries para los pacientes. La cantidad de fluoruro en agua embotellada o de
dispensadores es inconsistente y desconocida. Los filtros de agua remueven los
contaminantes pero también remueven el fluoruro. Mientras un paciente viva en un
área con agua fluorada no significa que la esté tomando. 3,5
Recesión y susceptibilidad a caries radicular
Se estima que un 50% de pacientes mayores de 65 años han
sufrido de caries radicular. (Fig.1) Al llegar a los 70 años
presentan un promedio de tres lesiones radiculares. La
progresión de la caries radicular es 2.5 veces más rápida
que la caries coronal del esmalte. 3,5
Los contornos de las superficies radiculares son altamente
complicados y difíciles de mantener sin placa. Además es
más difícil de restaurar que las caries coronales dado que las
lesiones están más cerca de la pulpa y los bordes de la
lesión están pobremente definidos. Remineralizando la
lesión con fluoruro y otros agentes antes de iniciar la
restauración podría brindar un beneficio significativo. 3,5
Fig.1 Recesión y suscept. a caries radicular Tomado de:conganat.uninet.edu/.../Figuras/figura3c.jpg (fecha de acceso 28 de Enero 2008
)
Lo bueno es que las superficies radiculares son más porosas permitiendo una mayor
toma de fluoruro tópico y un 91% de caries radicular puede ser detenido con un uso
apropiado de fluoruros tópicos. La flúorterapia puede ser muy beneficiosa para los
pacientes con raíces expuestas. 3,5
5
Historia de caries
Si un adulto tiene múltiples restauraciones y una amplia historia de caries, se debería
de considerar como un paciente con un gran riesgo de caries en el futuro. La presencia
de una corona o un puente indica también la necesidad de flúorterapia. 3,5
Aparatología Ortodóncica
Sin importar la edad del paciente, los aparatos
ortodónticos (Fig.2) representan un reto para el
control apropiado de la placa y la remineralización
dental. De acuerdo con Ripa el 50% de los
pacientes que usan ortodoncia desarrollan áreas
desmineralizadas. 6
La flúorterapia juega un rol invalorable al reducir
la incidencia de desmineralización alrededor de los
aparatos ortodónticos que son tan difíciles de
mantener limpios. 3,5
Fig.2 Aparatología Ortodóncica Tomado de:www.greatsmiles.net/parts/BRACES5
.JPG (fecha de acceso 28 de Enero)
Problemas Salivales
La saliva es el sistema de defensa
natural de la cavidad oral. El fluoruro
es conocido por ser un componente
importante de la saliva y ayuda a
proteger los dientes de la
desmineralización. La saliva es el
vehículo y el fluoruro el catalizador
que permite que la remineralización
ocurra. Además de auto limpieza,
acción antibacterial y
remineralización; la saliva funciona
como un neutralizador de ácidos al
volver el pH a un nivel normal después de un ataque ácido. Una disfunción salival
(Fig.3) deja a los dientes extremadamente vulnerables a los ácidos productores de
caries.
Fig.3 Problemas Salivales. Tomado de: http://www.ser.es/Contenidos_Publicaciones/fondo_imagenes/Imagenes/02/03_011.jpg (fecha de acceso 30 de Enero 2008)
6
Estos problemas son: boca seca cuyos causantes pueden ser diabetes, anemia
perniciosa, leucemia, síndrome de Sjögren, quimio o radioterapia y el uso de fármacos
de compra libre. 3,5
La flúorterapia es esencial para los pacientes con xerostomía. La exposición a agua o
pasta dental fluorada no será suficiente para revertir la incidencia de caries en estos
pacientes; a estos pacientes se les debe indicar tanto el fluoruro de aplicación
profesional como el uso de fluoruro en casa (enjuagues bucales fluorados y geles). 3,5
Pacientes con discapacidad mental o física
Pacientes con discapacidad física tienen un alto riesgo de caries. Artritis, derrame,
Parkinson, parálisis, esclerosis múltiple. Frecuentemente estos pacientes tienen aún
mayor riesgo por las medicaciones que usan para estas condiciones. En estos casos el
control mecánico de la placa tiene sus límites y la flúorterapia puede marcar una gran
diferencia en la salud oral de estos pacientes. En algunos casos el fluoruro podría ser
la única forma de control de la enfermedad. 3,5
Dieta
Esta bien documentado que el riesgo de caries es significativamente más elevado
cuando un paciente usa frecuentemente carbohidratos fermentables (Fig. 4) como
goma de mascar con azúcar, caramelos, pastillas para la tos, mentas, refrescos con
azúcar y otros alimentos no saludables.
En 1999 el Centro para la Ciencia de
Interés Público, con base en Washington,
recomendó que los americanos no
deberían consumir más de 40g de azúcar
por día, ya que normalmente se consume
el doble de esta cantidad.
Las mayores fuentes de azúcar son la
gaseosa y productos horneados. Otros son
refrescos de fruta, postres, caramelos y
cereales para el desayuno. La toma
frecuente de mentas o bebidas azucaradas
puede ser una señal de problemas salivales
existentes.
Fig.4 Dieta. Tomado de:http://www.istockphoto.com/file_search.php
(fecha de acceso 10 de Febrero 2008)
7
Los carbohidratos fermentables bajan el pH de la placa y proveen de material para
producir la solución llamada glucocalix requerida para la formación de placa la cual
lidera la desmineralización de la superficie de los dientes. 3,5
Sin embargo en un estudio realizado por Badet y col se demostró que a pesar que la
placa dental humana tiene una baja capacidad para degradar el sorbitol se ha podido
establecer que el Lact. Casei y el Lact. Salivarius, los cuales son habitantes normales
de la cavidad oral, son capaces de producir ácidos del sorbitol. Estos resultados
concuerdan con el trabajo realizado por Kalfas y col que demostró que al haber un
incremento en el numero total de bacterias que fermentan el sorbitol el pH bajaba.8
Otros autores (Gauthier y col, Trahan y col) demostraron que a largo plazo el
crecimiento de las bacterias orales en la presencia de xilitol resulta en una pérdida de
la capacidad para inhibir a estas bacterias. 9,10
En otros estudios se ha mostró que la placa dental tiene un cierto potencial para
fermentar el xilitol. (Assev y col)12.
Ciertamente el aspecto metabólico del xilitol ha sido principalmente estudiado en el
estreptococo, algunos miembros de lactobacilos parecen ser capaces de metabolizar
el xilitol. (Edwarson y col). 11
En el estudio de Badet y col el xilitol fue fermentado por el Lact. Plantarum y el Lact.
Salivarius. Sin embargo tan sólo fue metabolizado por el Lact. Plantarum. 7
Un estudio realizado por Knuttila y Marinen en 1975 demostró que al mantener el S.
mutans en presencia de xilitol por dos meses y medio se daba lugar al crecimiento de
células que eran capaces de tolerar la presencia del xilitol.13
Tambien Gauthier y col en 1984 demostraron que el mantener cepas de S. mutans en
presencia de xilitol resulta en la selección natural de células xilitol-resistentes. 9
En el trabajo realizado por Trahan y col se comprobó que existen cepas de S. mutans
xilitol – resistentes y xilitol – sensibles en la flora oral humana. Aparentemente esto
podría estar influenciado por la presencia o ausencia del xilitol en la dieta. Esto
indicaría que el consumo de xilitol por los humanos por periodos relativamente largos
podría resultar en una selección in vivo de S. mutans xilitol resistentes. 10
8
Ácidos del Estómago – Desórdenes Alimenticios
El reflujo ácido o desordenes digestivos frecuentemente
producen una baja del pH oral.(Fig. 5) El uso crónico de
antiácidos con contenido de azúcar para aliviar los
síntomas puede incrementar el riesgo de caries.
Fig.5 Ácidos del Estomago Tomado de: www.vivesindrogas.com/VSD/vsd_imgs/bulimia.jpg (fecha de acceso 10 de Febrero 2008)
Los desórdenes alimenticios también pertenecen al área
de riesgo debido a la frecuente exposición a los
carbohidratos fermentables, ácidos del estomago o el
vómito inducido a la que se le somete a los dientes; estos
pacientes no le revelarán el problema a su odontólogo
tratante. 3,5
Tabaco
El uso de productos a base de tabaco conlleva a un
incremento del riesgo de caries y altera el sistema
inmune.(Fig. 6 )La función salival es disminuida y hay
un incremento en la recesión gingival debido a
enfermedad periodontal la cual puede resultar en una
exposición radicular. 3,5
Fig.6 Tabaco. Tomado de: www.extrujado.com/archivos/cenicero1.jpg (fecha de acceso 10 de Febrero 2008)
Higiene Oral
El cepillarse los dientes menos de dos veces al
día puede resultar en una remoción de placa
menos efectiva y menos exposiciones del
fluoruro que contiene la pasta dental. (Fig.7)
La falta del uso de hilo dental y de un
cepillado apropiado puede resultar en
enfermedad periodontal, la cual expone las
superficies radiculares a la caries dental. 3,5
Fig.7 Higiene Oral Tomado
de:http://www.istockphoto.com/file_search.
php (fecha de acceso 10 de Febrero 2008)
9
II.2 MANEJO DE LAS LESIONES INCIPIENTES DE CARIES DENTAL
No existe ninguna fórmula bien definida para un correcto manejo de la caries dental.
El primer paso para lidiar con el manejo de la caries dental una vez establecido el
riesgo de caries es el uso de fluoruro tópico en el consultorio. Esto tendrá efectos
antibacterianos, inhibirá la desmineralización y promoverá la remineralización por
días o hasta semanas. El uso regular de dentífricos (1,000 o 1100 ppm F) de venta
libre se debe enfatizar en los pacientes. En el caso de que exista la probabilidad de que
continúe la lesión de caries; la adición de un enjuague bucal de 0,05% NaF es una
medida muy efectiva para llevar la balanza de la caries hacia el lado protector. Pero
para lograr un éxito se debe motivar a los pacientes a que cumplan con este régimen
dos veces al día. 1-3
El uso diario de gomas de mascar que contengan xilitol estimula el flujo salival,
promueve la remineralización y también brinda un efecto antibacteriano. 1-
La detección temprana de la caries seguida por la intervención química para evitar
tratamientos restauradores mayores preservará la estructura del diente y promoverá la
longevidad del diente. Si se requiere de restauraciones estas deben ser realizadas con
una técnica mínimamente invasiva seguida por terapia antibacteriana, con la adición
de flúorterapia y un monitoreo frecuente hasta que la enfermedad haya sido
controlada. 1-3
II.2.1 FLUORURO
El fluoruro es un mineral que se encuentra
naturalmente en todas las fuentes de agua,
incluyendo los océanos. 14
El fluoruro es eficaz para prevenir y para revertir los
signos tempranos de la caries dental. Los
investigadores han demostrado que hay varias
maneras en que el fluoruro realiza sus efectos cario-
preventivos. (Fig.8) Fortalece la estructura del
diente, así que los dientes son más resistentes a los
ataques de los ácidos. El ácido se forma cuando las
bacterias en la placa dental descomponen los azúcares y los almidones de la dieta. Los
ataques repetidos por los ácidos rompen el diente, causando caries. El fluoruro
Fig.8 FluoruroTomado de: http://www.monanneeaucollege.com/minerauxphoto/spath-fluor.1.net2.jpg (fecha de acceso 10 de Febrero 2008)
10
también repara, o remineraliza, las áreas donde los ataques de los ácidos ya han
comenzado. El efecto de remineralización del fluoruro es importante porque revierte
el proceso carioso y también crea una superficie del diente más resistente a las
caries.14-19
La flúorterapia, método de tratamiento en el cual se usa fluoruro para remineralizar
las lesiones incipientes de caries dental, el cual está diseñado para prevenir la pérdida
de dientes y la caries dental, la cual resulta en cavidades. Usando esta técnica el
fluoruro es administrado a través de productos no consumibles los cuales incluyen
geles tópicos, dentífricos y enjuagues.15,16,18,21,22
Existen muchos tipos de flúorterapia, las cuales incluyen terapias en casa y fluoruros
de aplicación tópica. La terapia en casa se puede dividir en productos de compra libre
y productos prescritos; estos productos podrían ser dentífricos, enjuagues,
geles/espumas, barnices, suplementos de fluoruro en la dieta y agua fluorada. 2,15,16,22
II.2.1.1 INTERACCIÓN ENTRE LAS LESIONES DE CARIES Y FLUORURO
En el hueso y los tejidos dentales duros, los fosfatos de calcio se encuentran presentes
en la forma de hidroxiapatita, la cual es la más termodinámicamente estable ante un
pH de forma neutral o ligeramente ácida. Este mineral permite la incorporación de
muchos iones que ingresan en la estructura cristalina y afecta la solubilidad. Ejemplos
de estos iones son : fluoruro, estroncio, selenio, bario, etc. 16,17,19,20
El tipo y concentración de estos iones depende de su disponibilidad durante la
formación de los tejidos. Dos de estos iones merecen especial atención: carbono y
fluoruro. Estos se encuentran en cantidades suficientemente grandes en los tejidos
dentales pre eruptivos que se encuentran como componentes principales de la apatita
del esmalte. 16,17,19,20
Después de la erupción del diente los minerales que lo conforman son sujetos de
interacciones con la saliva y la placa. Éstos poseen varios constituyentes que pueden
ser benéficos o dañinos para el mineral. Después de consumir carbohidratos
fermentables se forman ácidos en la placa dental y el pH baja. La solubilidad del
mineral de la apatita es pH dependiente y cuando hay un pH bajo se necesita mayor
cantidad de calcio y fosfato en los fluidos que los rodean con el fin de mantener la
condición de supersaturación. Hasta un determinado punto esto es posible ya que la
saliva provee tanto el calcio como el fosfato. Cuando hay un pH por debajo de 5.5 el
mineral se insatura y se empieza a disolver.17, 19-21
11
La disolución del mineral y el lavado continuo de la saliva a la placa es la fuerza
principal para el retorno del pH a la neutralidad. Después que el pH vuelve a la
normalidad el mineral comienza a precipitar en los cristales de apatita restantes.7, 19-21
La composición química del mineral que se forma en ese momento depende de los
abastecimientos de calcio, fosfato y otros iones que puedan ser incorporados en la red
cristalina. Si el carbono es disuelto de la estructura y el fluoruro es incorporado, el
primer ciclo de disolución y reprecipitación dará como resultado un mineral menos
soluble a la disolución ácida.17, 19-21
El ciclo ácido es un elemento esencial en el proceso post eruptivo de la maduración
del esmalte el cual también describe la pérdida de porosidad después de la erupción.
Al mismo tiempo explica el fenómeno de desmineralización de la subsuperficie
durante la caries y porque el esmalte que no ha erupcionado es más soluble. 17, 19-21
FORMACIÓN DEL FLUORURO DE CALCIO
El fluoruro firmemente unido se refiere al fluoruro incorporado en la red cristalina de
hidroxiapatita, mientras que el fluoruro débilmente unido se refiere al fluoruro
adsorbido a la apatita y al fluoruro disuelto en depósitos. La red incluye fluoruro de
calcio, en el que el fluoruro firmemente unido contiene fluorhidroxiapatita.11, 13-15,17-19
Los hallazgos sobre los efectos de bajas concentraciones de fluoruro en la
desmineralización y remineralización iniciaron discusiones sobre los efectos del
fluoruro en solución o el liberado de los depósitos de fluoruro de calcio versus la
fluorapatita al inhibir la desmineralización del esmalte. 19,23-25
Algunos estudios indican que el fluoruro estructuralmente unido no era muy efectivo
al inhibir la desmineralización del esmalte. 23-25
El fluoruro de calcio, se forma como un reservorio de fluoruro sólo durante
tratamientos con soluciones que tengan una alta concentración de fluoruro. Las
aplicaciones tópicas de fluoruro, especialmente cuando es el acidulado, resultan en la
formación de depósitos globulares de fluoruro de calcio. 19-21
La disolución de los fluoruros de los glóbulos es pH dependiente, presumiblemente
porque los iones de fosfato de la superficie son liberados cuando el pH baja. Por este
mecanismo el fluoruro es disuelto de los glóbulos en el momento en el que el fluoruro
se necesita más. 19-21
Muchos estudios han demostrado que el fluoruro de calcio se encuentra en tejidos
porosos desmineralizados más que en el esmalte. También la cantidad de fluoruro que
12
puede ser movilizada disminuye durante el ataque ácido, al mismo tiempo el fluoruro
firmemente unido en la red se incrementa. El ciclo ácido contribuye a la conversión
del fluoruro débilmente unido a fluoruro fuertemente unido y consecuentemente a la
reducción de la fuente de fluoruro que puede ser movilizada. 19-21,23-26
FLUORURO Y DEMINERALIZACION
Esmalte
Larsen demostró que la presencia de fluoruro, más específicamente, una condición de
súpersaturación con respecto a la fluorapatita es crucial para la formación de una capa
que cubra la superficie durante la desmineralización del esmalte. 26
El mecanismo de inhibición de la desmineralización del fluoruro tiene dos aspectos. 19-
21 Primero, se une al calcio y al fosfato disuelto como resultado de la penetración
ácida en el tejido y la resultante disolución ácida de la apatita. Esta reprecipitación
previene que los constituyentes minerales del esmalte fluyan hacia la placa y la saliva;
también durante esta reprecipitación los poros de los tejidos se reducen, lo cual afecta
la difusión del ácido a través del tejido y el reflujo de los iones disueltos. 19 – 25,27
Ten Cate y Duijsters realizaron una serie de estudios para investigar el fluoruro en
solución en los rangos de pH que son relevantes para la ocurrencia de caries. Estos
estudios demostraron que la cantidad de mineral perdido es una función tanto del pH
como de la concentración de fluoruro. 19,20 Particularmente estudiaron que a niveles
más bajos de pH la concentración de fluoruro es un factor determinante para la
cantidad de material que se disolverá. 19 – 25,27
Los autores comentaron que la mayor inhibición ocurre en una solución de fluoruro en
donde la solución es supersaturada con respecto al fluoruro de calcio e hipotetizaron
respecto a que una diferencia en la morfología de los depósitos de fluoruro de calcio
en las lesiones porosas podría resultar en un inhibidor más efectivo que la fluorapatita,
la cual crece en los cristales de hidroxiapatita existentes. 19 – 25,27
Dentina
Existen muchas similitudes en la estructura del esmalte y de la dentina, por tanto se
podría especular que los efectos del fluoruro en la desmineralización de ambos tejidos
debería ser similar, sin embargo también hay bastantes diferencias. Estas incluyen la
presencia de una gran proporción de matriz orgánica (35%) la cual está compuesta
13
principalmente de colágeno y algunos aspectos estructurales de los cristales de
apatita.19, 21, 24, 28,29
La dentina contiene aproximadamente 5% de volumen por peso de carbono, el cual es
el doble del contenido del esmalte y permite una mayor solubilidad. La solubilidad es
también influenciada por el tamaño de los cristales, los cuales son considerablemente
más pequeños en el caso de la dentina comparado con el esmalte. Los cristales
pequeños se disuelven más rápido cuando se colocan en una solución
saturada. 19, 21, 24, 28,29
La fracción de colágeno es la matriz sobre la cual los cristales de apatita son
precipitados durante la dentinogénesis.19, 21, 24, 28,29
Durante la desmineralización, la fracción de apatita es la primera que se disuelve, solo
expone el colágeno después que ha sido disuelta en su totalidad. El colágeno, mientras
se encuentra presente en la dentina sirve como una barrera difusora retardando la
desmineralización, pero también es sujeto de denaturación, degradación enzimática y
solubilización. Una vez que la matriz es removida ésta ya no puede nuclear nuevos
cristales de apatita. 19, 21, 24, 28,29
A pesar de la desmineralización de la dentina se debe recordar que no sólo la gran
solubilidad, sino también la cantidad de apatita en los tejidos es menor en
comparación con el esmalte. Al doble del rango de desmineralización y la mitad del
contenido mineral del esmalte, esto nos lleva a una condición más rápida de daño
irreparable de este sustrato. 19, 21, 24, 28,29
Para la dentina, el tratamiento con dentífrico fue mucho más efectivo. Esto es
consistente con respecto a los cristales más pequeños en la dentina, con una mayor
superficie de área, la cual necesita mayores cantidades de fluoruro en altas
concentraciones para los procesos en los que las superficies de los cristales se ven
afectadas. 19-21
FLUORURO Y REMINERALIZACIÓN
Esmalte
La reparación natural de las lesiones iniciales del esmalte ha recibido considerable
atención durante las pasadas décadas y se ha convertido en la piedra angular de la
estrategia para el tratamiento con fluoruro. El fenómeno de remineralización sin
embargo ha sido conocido por al menos un siglo ya que fue descrito por Head en
1909. Este autor observó que los dientes se endurecían cuando se les colocaba en
14
saliva y atribuyó esta propiedad a la saliva o al dióxido de carbono. En tiempos más
modernos se renovó el interés por la remineralización después de los estudios de
Backer Dirks y Koulourides. Koulourides realizó experimentos para mostrar que el
esmalte en contacto con la saliva o soluciones calcificantes con una composición
similar a la de la saliva permanece con su dureza original. El también demostró que al
adicionar fluoruro a una solución remineralizante se incrementa el rango de
deposición mineral. 23,24
Backer Dirks hizo un análisis detallado del desarrollo longitudinal de la lesión de
caries en los ensayos clínicos de fluorización del agua. Esto reveló la primera
evidencia de remineralización clínica y la relativa importancia de la regresión de las
lesiones de caries. 23
La química, incluyendo los mecanismos de remineralización del esmalte, fueron
estudiados en detalle por muchos investigadores. Se realizaron análisis
histomorfométricos de lesiones después de la remineralización y concluyó que los
cristales de la zona interna de la lesión y en la superficie tenían dimensiones mayores
que los cristales del esmalte sano.34-35
Ten Cate y col. investigaron la deposición de soluciones semejantes a la saliva en
esmalte grabado y en lesiones de esmalte. Concluyeron que el mineral es depositado
como hidroxiapatita cálcica, esta deposición es cristalina, y la remineralización fue el
resultado del recrecimiento de los cristales afectados por el proceso de caries. Además
se reportó que la relativa orientación de los cristales en el tejido remineralizado no fue
tan perfecta como en el esmalte sano. Mientras que en el esmalte sano los cristales se
ordenan de manera paralela, en las lesiones remineralizadas muchos cristales son
observados en orientaciones al azar. Una de las consecuencias de esto es que la
densidad del mineral después de la remineralización no volverá a recobrar el valor del
esmalte sano. Estos hallazgos ayudaron a explicar la porosidad residual de las lesiones
retenidas. 19,21
El mecanismo del fluoruro-aumentado de la remineralización es de esta manera: el
fluoruro puede ser incorporado en la red de cristales de hidroxiapatita cálcica. El
resultante es la fluorhidroxiapatita, la cual tiene una solubilidad menor que la de la
hidroxiapatita. El resultado de esto es que a un nivel determinado de calcio y fosfato
en la saliva o en la placa, el grado de supersaturación de la fluorhidroxiapatita es
mucho mayor que el de la hidroxiapatita. Esta fuerza termodinámica para la
precipitación determina el rango en el cual el mineral se precipita. Esta provisión es
15
obviamente el núcleo para la precipitación, como estos cristales ya presentan un
material orgánico que permite el crecimiento epitáxico está presente y los iones
minerales necesitados para la precipitación se encuentran disponibles. En el caso de
las lesiones del esmalte con canales de transporte estrechos, la difusión de iones de
mineral es un paso de rango limitado en la remineralización del esmalte. En particular;
cuando el fluoruro se encuentra presente; la mineralización en la capa superficial
libera iones minerales desde los poros de la lesión y éstos afectan la gradiente de
difusión. Esta es otra explicación para el porqué la remineralización completa es tan
difícil de conseguir. 19 – 25,27
Dentina
La remineralización de la dentina puede ocurrir por un mecanismo similar al del
esmalte. Evidencia convincente de las propiedades de mineralización de los tejidos
dentinarios es la formación de dentina secundaria y terciaria. Estos son, sin embargo
procesos de mineralización que son realizados por las células odontoblásticas que se
encuentran debajo de la matriz orgánica, la cual esta llena de cristales de apatita. En la
dentina esclerótica, ocurre una cristalización puramente fisicoquímica. En el frente de
avance de la caries de la dentina la deposición de cristales de fosfato de calcio en los
túbulos ha sido reportada. Esto contribuye al tejido subyacente volviéndolo menos
accesible a la invasión de las bacterias, ácidos y otros metabolitos. A pesar de que el
tejido dentinario inicial es poroso debido a la estructura tubular, esta característica es
cambiada al momento en que la porosidad se vuelve perjudicial en lugar de
beneficiosa. Investigaciones en la dentina han probado que ésta no es capaz de resistir
el ambiente oral. Por esta razón, la corona del diente se encuentra cubierta por el
esmalte. 19, 21, 24, 28,29
La dentina es muy sensible a la disolución y al desgaste químico, pero es también
capaz de adaptarse al ambiente oral. Estudios recientes han reportado el potencial de
los tratamientos con fluoruro al prevenir la desmineralización de la dentina a través de
la remineralización. Esto ha demostrado colectivamente que el substrato de la dentina
es mucho más reactivo, tanto para la desmineralización como para la
remineralización. Los estudios de laboratorio muestran una dosis de respuesta entre
los niveles de fluoruro en la solución y la remineralización de la dentina. La matriz
orgánica parece no influenciar en este proceso. Estudios in situ demostraron que los
tratamientos con pasta dental fluorada lograron un balance en un ambiente
16
demineralizante a una condición remineralizante no sólo para el esmalte, sino
también para la dentina. 19, 21, 24, 28,29
Kashani y col reportaron que las lesiones en dentina, colocadas en sitios
interproximales, se remineralizaron aun mejor que las del esmalte cuando mediante
estudios in situ el fluoruro fue colocado con palillos de dientes en las superficies
interproximales de los dientes. 25
Inaba y col reportaron que la dentina podía ser hipermineralizada cuando se colocaba
en contacto con un fluido mineralizador. Esto implica que el contenido mineral de las
lesiones de dentina excede el de la dentina sana, lo cual sugeriría que algo de colágeno
y agua serían reemplazados por mineral. Utilizando el modelo in situ se logró
demostrar que la hipermineralización de la dentina es un fenómeno real, también en
la boca cuando la dentina se encuentra en contacto cercano con un material
restaurador liberador de fluoruro. 27
II.2.1.2 TIPOS DE FLUORURO
II.2.1.2.1 FLUORURO DE APLICACIÓN PROFESIONAL
Por más de 50 años se han usado los fluoruros de aplicación tópica. La premisa de su
eficacia esta basada principalmente en la supocisión de que el fluoruro se incorporaría
a la estructura cristalina del esmalte y con su incorporación el esmalte se volvería más
resistente a la destrucción ácida. Tradicionalmente el fluoruro tópico es aplicado
después de realizada la profilaxis con el fin de tener una superficie limpia para
asegurar la captación del fluoruro. 19, 21, 24, 29
Estudios recientes sugieren que altas concentraciones de fluoruro no son incorporadas
en la estructura cristalina del esmalte. Además, el fluoruro se combina con el calcio
del esmalte y forman una sal que se adhiere a la superficie del esmalte. Cuando el pH
de la boca se acidifica, el fluoruro es liberado. Actualmente una profilaxis no es
necesaria para preparar al diente que va a recibir fluoruro. 19, 21, 24, 29
17
Geles y espumas fluorados
Los geles y espumas fluorados aplicados
profesionalmente tienen una alta concentración
de fluoruro (9040 – 12300 ppm) a una baja
frecuencia (aplicación anual y semianual).
(Fig.9) En estudios clínicos iniciales los geles de
fluoruro aplicados tópicamente han demostrado
reducir la caries dental efectivamente. De
acuerdo con las últimas evidencias una
frecuencia de aplicación semianual sería
recomendable para los niños que se van a ver
beneficiados con esta terapia. 19, 21, 24, 29
Fig.9 Geles y espumas fluoradas Tomado de: www.clarben.com(fecha de acceso 10 de Febrero 2008)
Las espumas fluoradas (1,23% APF y 2% NaF) fueron introducidas para el uso
profesional en 1993. Existen muchas ventajas en el uso de las espumas; éstas
incluyen:
Requieren de una pequeña cantidad de fluoruro para llenar la cubeta.
Un menor taponamiento de las líneas de succión de la unidad dental.
Disminuyen el riesgo de ingesta de fluoruro. 22
El aplicar el fluoruro tópico por 4 minutos o por 1 minuto no ha sido probado en
ensayos clínicos. Durante el primer minuto es en donde se produce la mayor absorción
de fluoruro. Pero la evidencia no ha sido demostrada es por esto que no se puede hacer
esta recomendación. 14, 22
Pastas para profilaxis fluoradas
Muchas pastas para profilaxis contienen fluoruro
desde 4000 – 20000 ppm, las cuales son de uso
profesional. (Fig.10) Ninguna de estas pastas ha sido
recomendada por la FDA (Administración de
alimentos y medicinas) o por la ADA como productos
preventivos contra la caries. Excepto por varios
estudios escandinavos que consisten en la realización
de profilaxis con pasta fluorada (2200 ppm) cada 2-4
semanas, no existe información documentada sobre la
Fig.10 Pastas para profilaxis fluoradas. Tomado de:http://www.pspdentalco.com/ima
ges/products/Prophy-Paste.jpg (fecha de acceso 10 de Febrero)
18
eficacia del uso anual o semianual de estas pastas. A pesar que la ingestión crónica de
fluoruro ocurre raras veces el amplio rango de contenido de fluoruro de estos
productos es cuestionable. Los comercializadores de estos productos deberían
justificar sus recomendaciones. 9, 15, 19, 22
Barnices Fluorados
Por casi 30 años en Europa los barnices fluorados han sido la modalidad de elección
en los fluoruros tópicos de aplicación profesional. (Fig. 11) La premisa de su
efectividad es la adherencia de una
alta concentración de fluoruro en el
esmalte hasta por 24 horas. El
fluoruro es depositado como fluoruro
de calcio y sus iones son liberados
lentamente en la cavidad oral.
Sus ventajas incluyen sabor
aceptable, aplicación rápida, facilidad
de aplicación, uso de pequeña
cantidad de fluoruro comparado con geles y espumas fluoradas. 14, 15, 19, 22
Fig.11 Barnices fluorados. Tomado de: http://www.medicalproductslaboratories.com/images/varnishamerica.jpg (fecha de acceso 8 de Febrero 2008)
Existen dos tipos de barnices el fluoruro de sodio o el difluorosilano los cuales se
encuentran disponibles en Estados Unidos actualmente. Su aprobación por la FDA es
para que sea usado como barniz cavitario o como agente para hipersensibilidad
dentinal. Al no ser considerada la prevención de la caries los comercializadores
deberían remitir evidencia de estudios clínicos a la FDA para que obtenga la
aprobación como agente anticaries. 14, 19, 22
En un futuro cercano los barnices
fluorados deberían ser una parte vital
del plan de prevención de caries. 21
Fig.12 Barniz fluorado. Tomado de: http://www.uiowa.edu/~c090247/images/varnish/apply_varnish2.jpg (fecha de acceso 10 de Febrero 2008
El barniz fluorado se aplica en las
fisuras, superficies proximales de
primeras molares y algunas veces se
aplica a los incisivos con un pincel
descartable y con un suctor de saliva.
(Fig.12)La frecuencia de aplicación se
19
basa en el riesgo de caries del paciente. La prescripción más frecuente es la aplicación
semianual. Para que el barniz fluorado sea efectivo se requiere una reaplicación.
19,20,24,29
Conforme se realicen más estudios clínicos los barnices fluorados se volverán un
componente importante en la prevención de la caries. 19,20,24,29
II.2.1.2.2 FLUORUROS PRESCRITOS
Suplementos de Fluoruro en la Dieta
Desde alrededor de 1950 los suplementos de
fluoruro han sido usados en áreas en las que
hay o poco o ningún porcentaje de fluoruro en
el agua potable. 19,20,24,29 (Fig.13)
Existen opiniones antagónicas respecto al uso
de suplementos de fluoruro en la prevención de
la caries. A pesar de que hay evidencia que
respalda la incorporación de fluoruro en el
esmalte que esta en proceso de desarrollo, el
efecto sistémico o pre eruptivo juega un rol menor en la prevención de la caries. Las
investigaciones sugieren que el efecto primario del fluoruro se da en la etapa post
eruptiva. 14,15,19,22
Fig.13 Suplementos de Fluoruro en la Dieta Tomado de: http://www.istockphoto.com/file_search.php (fecha de acceso 10 de Febrero 2008
Los suplementos de fluoruro pueden ser tan efectivos como el agua fluorada en la
prevención de caries, pero existe preocupación por el riesgo de la fluorosis del esmalte
ya que esta se ha incrementado y numerosos estudios han reportado la asociación
entre los suplementos de fluoruros y la fluorosis. Por esto la dosis apropiada se basa
en la concentración de fluoruro del agua potable de la comunidad y la edad del niño.
19,20,24,28
20
Tabla 1. Esquema de Suplementos de Fluoruro en la Dieta
Edad <0.3 ppm F 0.3-0.6 ppm F >0.6 ppm F
RecNac. -6 m 0 0 0
6 m-3 a 0.25 mg 0 0
3-6 a 0.50 mg 0.25 mg 0
6 a hasta 16 a 1.00 mg 0.50 mg 0
Tomado de : Academia Americana de Odontología Pediátrica. Manual de Referencia 1999 –
2000. Pediatr Dent 1999;21:40.
Los suplementos de fluoruro se encuentran disponibles en la forma de líquido,
tabletas y cápsulas con y sin vitaminas. (Fig.14)
La combinación de fluoruro-vitamina es bien aceptada por los
padres a la vez que provee un gran beneficio. Los dientes
deciduos de los niños entre 1-6 años se beneficiarían por el
efecto post eruptivo del fluoruro y el desarrollo de los dientes
permanentes podría derivar en un beneficio pre eruptivo; sin
embargo los suplementos de fluoruro podrían también
incrementar el riesgo de fluorosis del esmalte.19,22
Existe poca información respecto al suplemento de fluoruro
pre natal debido a que el uso de suplementos de fluoruro en
mujeres embarazadas no beneficia a su bebe, a pesar de que
algunos estudios señalan que el fluoruro puede cruzar la
barrera de la placenta, de la madre al feto. 14, 15, 22
Fig.14 Suplementos de Fluoruro en la Dieta. Tomado de: http://www.prestoimages.net/store/graphics/648_pd228567_th1.gif (fecha de acceso 8 de Febrero 2008)
21
Fluoruros de Auto Aplicación
Fig.15 Fluoruro de Auto Aplicación Tomado de: http://www.wekenshop.com/images/6830520125.jpg (fecha de acceso 8 de Febrero 2008)
Aquellos pacientes que presentan un alto riesgo para
desarrollar caries o que han tenido una severa experiencia
de caries pueden recibir fluoruro tópico adicional. Los
factores de riesgo incluyen aparatos ortodónticos o
prostéticos, pacientes con xerostomía, pacientes mental o
físicamente discapacitados, dieta e higiene pobre. Los
enjuagues bucales y geles son preparaciones con
concentración de fluoruros diseñados para el uso en casa.
Los enjuagues bucales están diseñados para el uso diario o
semanal en pacientes mayores de seis años; se encuentran
disponibles como fluoruro estañoso, fluorfosfato acidulado
y fluoruro de sodio el cual es el más común. (Fig.15)
Estudios de 1970 e inicios de 1980 indican que los
enjuagues fluorados reducen la experiencia de los niños en
edad escolar 14,15,19,22
Materiales restauradores
El reemplazo de restauraciones existentes
representa el 75% de todos los tratamientos
restauradores. La razón más común para el
reemplazo de la restauración es la caries
recidivante, representando así al 40% de las
causas para el reemplazo. En vista de esas
ti caries del fluoruro, éste fue incorporado en
muchos materiales restauradores.
Fig.16 Materiales restauradores. Tomado de:http://www.ivoclarvivadent.com/client/ivoclar/media/250x/Media_176789854.jpg (fecha de acceso 10 de Febrero 2008)
observaciones y la conocida actividad an14,15,19,22
(Fig.16) El concepto de los materiales restauradores con contenido de fluoruro es el de
liberar el fluoruro en los alrededores del diente, previniendo de esta manera la
desmineralización y promoviendo la remineralización del esmalte y la dentina; una
amplia variedad de estos materiales restauradores existen desde mediados de 1980. 14,15,19,22
22
Estudios in Vitro indican que la liberación de fluoruro de algunos materiales dentales
puede reducir la severidad de la caries recurrente. 14,15,19,22
Los cementos de ionómero de vidrio y materiales
restauradores liberadores de fluoruro han sido
probados y se encuentran en uso, sin embargo
algunos difieren en su disponibilidad alrededor del
mundo. 14,15,19,22
Todos los materiales que contienen fluoruro lo
liberan en una reacción inicial; la cual va
reduciéndose exponencialmente hasta llegar a un
nivel mucho mas bajo de liberación. 14,15,19,22
Varios tipos de materiales restauradores estéticos
muestran un potencial para la recarga de fluoruro
después de una exposición a fuentes de fluoruro externas. (Fig.17) El efecto de
recarga de los materiales restauradores se piensa que ocurre cuando fluoruro externo
es incorporado en el material restaurador y luego re-liberado. 14,15,19,22
Fig.17 Materiales restauradores Tomadode:http://multimedia.mmm.com/mws/mediawebserver.dyn?6666660Zjcf6lVs6EVs6661fyc7rrrrQ- (fecha de acceso 10 de Febrero 2008)
Ensayos clínicos a largo termino son necesarios para determinar si el fluoruro
incorporado en los materiales restauradores inhibe o reduce la caries dental. 14,15,19,22
Tabla 2. Materiales dentales que contienen fluoruro
MATERIALES DENTALES QUE CONTIENEN FLUORURO
Agentes Adhesivos
Bases y liners
Materiales de Blanqueamiento
Barnices cavitarios
Cementos Temporales / Permanentes
Componeros
Resinas
Materiales para reconstrucción de muñones
Sellantes
Tomado de : Scheifele E., Student-Pavlovich D., Markovic N. Practitioner’s guide to fluoride.
Dent Clin N Am. 2002; 46(1):831-46
23
II.2.1.2.3 FLUORUROS DE COMPRA LIBRE
El fluoruro ha sido incorporado a dentífricos de venta
libre hace más de 40 años. 14,15,19,22
El uso de dentífricos fluorados junto con agua potable
fluorada promueve una significativa disminución en la
prevalencia de caries. 14,15,19,22 (Fig. 18)
Como una medida de salud pública el fluoruro en el
agua potable y los dentífricos fluorados han sido
repetidamente demostrados como una de las mejores
medidas para la prevención de la caries. 14,15,19,22
Numerosos estudios clínicos de dentífricos conteniendo
fluoruro han sugerido que los dentífricos fluorados han
reducido la incidencia de caries en un 25% comparado
con los placebos. 19, 34
También han probado que las concentraciones de
fluoruro en el dentífrico son reflejadas en las concentraciones en saliva y en el fluido
de la placa, y éstos son parámetros críticos al determinar la iniciación y progresión de
la caries. 10,14
Fig.18 Fluoruro de compra libre. Tomado de: http://www.istockphoto.com/file_search.php?action=Browse&Cache=88917760&page=2 (fecha de acceso 10 de Febrero 2008)
Sin embargo los estudios a corto término subestiman los beneficios anticaries de los
dentífricos usados a lo largo de la vida. 15,19,34
Lo mucho que se ha aprendido durante los últimos
50 años permite examinar en detalle cómo los
dentífricos fluorados pueden ser usados más
apropiadamente para prevenir la caries. (Fig.19)
Varios factores son importantes, incluyendo:
concentración de fluoruro, formulación de
fluoruro, frecuencia de aplicación, tiempo de
cepillado, cantidad de dentífrico aplicado, tipo de
enjuague. 15,19,34
Fig.19 Fluoruro de compra libre. Tomadode:http://www.istockphoto.com/file_search.php?action=Browse&Cache=88917760&page=2 (fecha de acceso 10 de Febrero 2008)
El uso de enjuagues fluorados de venta libre usados en conjunto con los dentífricos
fluorados han demostrado un beneficio adicional en la prevención de la caries.
Actualmente enjuagues de 0,05% fluoruro de sodio se encuentran disponibles y han
24
demostrado un 65% de reducción de caries con una frecuencia de 2 veces al día y
demostró ser particularmente eficaz en la reducción de caries radicular. 15,19,34
II.2.2 TOXICIDAD
Los efectos anticaries de los fluoruros son ampliamente conocidos; sin embargo el
potencial de los efectos tóxicos del fluoruro debería ser considerado. La toma de
fluoruro óptima diaria es de 0,05 – 0,07mg F/kg del peso corporal. Ingestión de una
cantidad mayor de fluoruro podría causar una reacción tóxica aguda que puede
comprometer los sistemas gastrointestinal, neurológico, cardiovascular, la bioquímica
sanguínea y por último la muerte. 22, 34,35
Una reacción tóxica podría ocurrir con una ingestión de aproximadamente 5-8 mg
F/kg. Una dosis letal se considera de 32-64 mg F/kg. 22, 34,35
La fluorosis dental ocurre como resultado de una ingestión excesiva de fluoruro
durante el desarrollo dental. La severidad de la fluorosis depende de la dosis,
duración, y horario de la ingestión del fluoruro. Dado que el esmalte no es susceptible
a la fluorosis una vez que la maduración pre eruptiva es completada, el riesgo de
fluorosis esta limitado a los niños menores de 8 años. 22, 34,35
Se sugirió que la ingestión de fluoruro causaría cáncer, pero la Sociedad Americana de
Cáncer mencionó que los estudios científicos no han mostrado conexión entre el
cáncer y la incorporación de fluoruro al agua potable. 22, 34,35
Se debe tener precaución con todos los productos que contiene fluoruro especialmente
los de aplicación profesional ya que éstos poseen el mayor riesgo de toxicidad crónica. 22, 34,35
II.2.2.1 TOXICIDAD AGUDA
La toxicidad aguda es el efecto inmediato de la ingesta de grandes dosis de fluoruro.
La toxicidad del fluoruro depende de muchos factores pero el factor clave es la
cantidad de fluoruro que se ha ingerido y el peso del individuo. Evidentemente una
dosis específica de fluoruro es probable que le haga más daño a un niño que a un
adulto. Por esta razón la toxicidad del fluoruro es usualmente expresada como una
cantidad determinada por kilogramo del peso corporal. 33 – 35
La probable dosis tóxica de fluoruro se define de esta manera: la mínima dosis que
podría causar signos y síntomas de toxicidad incluyendo la muerte y debe realizarse
una inmediata intervención terapéutica y hospitalización. 33 – 35
25
Los niños se encuentran particularmente en riesgo de ingerir dosis potencialmente
tóxicas de fluoruro en los productos de cuidado oral. 33 – 35
Afortunadamente la toxicidad aguda debido a la ingestión de fluoruro contenido en los
productos de cuidado orales es extremadamente rara y las pequeñas cantidades de
fluoruro presentes en la leche y el agua doméstica es completamente segura. 33 – 35
Tratamiento para la toxicidad aguda
Durante un episodio de toxicidad aguda por fluoruro el sujeto rápidamente
experimenta los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, espasmos musculares y
convulsiones. 33 – 35
Depresión cardiovascular y respiratoria puede llevar a desorientación y colapso. 33 – 35
El tratamiento inicial procura minimizar cualquier absorción sistémica de fluoruro. Si
el paciente se encuentra consciente y aun no se ha intentado minimizar la absorción
sistémica de debe inducir el vómito del paciente. La absorción puede ser retardada con
cloruro de calcio al 1% o gluconato el cual se une al fluoruro; si no se encontrara
disponible se le da leche la cual es una gran fuente de calcio. El paciente debe ser
ingresado al hospital tan pronto sea posible. 33 – 35
II.2.2.2 TOXICIDAD CRÓNICA
La única ingestión crónica de fluoruro bien fundamentada y documentada es la
fluorosis dental. (Fig.20) Aun hay algún debate respecto al mecanismo exacto por el
cual la fluorosis ocurre durante el desarrollo
del diente y en la etapa en la cual el diente
podría estar más susceptible. Ahora se
piensa que la fluorosis se da debido
primariamente a una alteración en la fase de
maduración tardía de mineralización del
esmalte. Sin embargo cuando el fluoruro
también está presente en otros estadios de
desarrollo los defectos podrían ser mas
severos. 33 – 35
Fig.20 Toxicidad crónica Tomado de:
http://www.fluoridation.com/images/teeth6.
jpg (fecha de acceso 10 de Febrero 2008)
El desarrollo del esmalte comienza en el útero y finaliza con la erupción de las
terceras molares alrededor de los 18 años de edad. 33 – 35
26
La fluorosis es sólo de importancia estética cuando afecta los incisivos y el desarrollo
del esmalte de estos dientes termina entre los 6 y 8 años. 33 – 35
Se ha sugerido que los incisivos centrales son más susceptibles al fluoruro entre los
15 y 30 meses de edad. 33 – 35
La fluorosis dental presenta un rango de cambios de desarrollo que tienen una
distribución geométrica por la línea media. La severidad de la fluorosis depende de
muchos factores como la dosis de fluoruro ingerida, la edad del niño cuando la
ingestión ocurrió. 33 – 35
II.2.3 FLUORURO COMO FACTOR PROTECTOR
La eficacia del fluoruro en la prevención o regresión de la caries dental es bien
conocido y bien documentado. Sin embargo, la comprensión moderna sobre como el
fluoruro trabaja nos da una nueva perspectiva sobre como mejorar el uso de este ión
en la odontología preventiva.1,16,19,22,36
Esta ahora bien establecido que el fluoruro trabaja predominantemente a través de
mecanismos tópicos en la placa y en la superficie de los dientes tanto para la caries
coronal como para la caries radicular aunque dada la evidencia es menos efectivo en la
caries radicular. 1,16,19,22,36
Los fluoruros tienen tres funciones importantes:
1. El fluoruro inhibe la desmineralización cuando se encuentra presente en la
superficie de los cristales dentro del diente al momento del ataque ácido. 1,16,19,22,36
2. El fluoruro promueve la remineralización cuando se encuentra presente
durante la etapa de remineralización. El fluoruro promueve la remineralización
al acelerar la formación de nuevo mineral, combinando el calcio, fosfato y
fluoruro en la superficie de los cristales para formar una biopelícula de baja
solubilidad. El mineral recién formado durante la remineralización es la
fluorapatita. Éste es mucho menos soluble que el mineral original del diente, y
es difícil para el nuevo ataque ácido disolver esta nueva biopelícula de los
cristales donde se encuentra la lesión inicial de caries. Si la remineralización
puede predominar, las lesiones se pueden detener en estadios tempranos, y el
fluoruro juega un rol clave en esto. 1,16,19,22,36
27
3. Cuando bacterias como el S mutans, producen ácidos, el ión de hidrógeno
ácido puede combinarse con el fluoruro presente en el fluido de la placa,
produciendo un componente químico conocido como fluoruro de hidrogeno
(HF). Este HF se difunde rápidamente a través de la pared celular y produce
iones de fluoruro dentro de la célula que interfiere con las enzimas, retardando
la acción de las bacterias e inclusive matándolas. 1,16,19,22,36
Un estudio reciente demostró que altas concentraciones de fluoruros (5,000 ppm) en
productos prescritos para el uso en casa pueden ser realmente efectivos en reducir la
caries radicular si son usados regularmente. 1,16,19,22,36
Tradicionalmente se ha enseñado que el fluoruro incorporado en el diente durante su
desarrollo era de suma importancia ya que brindaba protección anticaries para toda la
vida. Desafortunadamente esto no fue establecido por intensas investigaciones
clínicas o de laboratorio.1,16,19,36
A pesar que el fluoruro incorporado en el diente durante su desarrollo se encuentra en
proporción con la cantidad de ingesta de fluoruro en los primeros años de vida, lo que
es importante para los adultos son las fuentes de fluoruro que permiten que el ion
ingrese en la placa e interactué en el proceso de la caries. 1,16, 19, 36
En 1940 se demostró que el metabolismo del carbohidrato en cultivos puros de
estreptococos y lactobacilos orales fueron inhibidos por el fluoruro. A raíz de estos
muchos reportes han sido publicados sobre los efectos directos e indirectos del
fluoruro sobre la energía y la biosíntesis del metabolismo de las bacterias que se
encuentran en la cavidad oral. 19-21
Un argumento importante es que las concentraciones de fluoruro necesitadas para
efectos antimicrobianos sobrepasan significativamente la concentración necesitada
para reducir la solubilidad de la apatita. 19-21
28
Tabla 3 .- Algunos efectos biológicos del fluoruro en la bacteria oral
Efecto específico Parámetro
Directo Indirecto
A nivel celular
Glicólisis Enolasa Reducción después de adaptación al Fluoruro
Sistema PTS, Formación IPS, energía de metabolismo y de crecimiento.
Gradientes de Transmembrana/ fuerza del protón
Protón extruidor de ATPasa Disipación de la gradiente del protón Expulsión de Potasio y Fósforo
Disipación de la gradiente del protón Acidificación del citoplasma Disipación del protón fuerza motora
Síntesis Macromolecular Acido Lipoteicoico Peptidoglicanos
A nivel celular y en la placa dental Enzimas Fosfatasa Ácida
Pirofosfatasa Pirofosforilasa Peroxidasa Catalasa
En la placa dental Colonización Adherencia a la apatita
Desorpción de la apatita
Competencia Bacteriana Tóxico para las cepas bacterianas Reduce la caída del pH
Protección contra la diferenciación del pH en la placa dental.
ATPasa= adenosina trifosfato; PTS= sistema de transporte de fosfotransferasa; IPS= polisacárido intracelular. Tomado de : Ten Cate JM, Cor van L. Fluoride Mechanisms. Dent Clin North Am.1999; 43(4): 713-42.19
Para que el fluoruro pueda ejercer un efecto antimicrobiano éste debe entrar en la
célula. El ingreso de fluoruro en la célula puede ocurrir en la ausencia de una fuente
de energía, en la presencia de inhibidores metabólicos y a un amplio rango de
temperaturas. 19-21
La toma de fluoruro se incrementa a un nivel de pH externo bajo y el fluoruro puede
ser acumulado en la célula en contra de la gradiente del mismo. Estas observaciones
29
concuerdan con características de la permeabilidad de ácidos débiles dentro de las
células. El fluoruro se difunde dentro de la célula como HF, el cual presenta un
potencial de acción (pKa) de 3.15. Cuanto más bajo este el pH, se formará la mayor
cantidad de HF y también se difundirá la mayor cantidad de HF dentro de la célula.
Debido a que las células como el estreptococo oral, normalmente mantienen un pH
interno más alto que el externo, el HF se disocia en la célula en H+ y F-. Esto
disminuye la concentración intracelular de HF, la cual resulta de la continua difusión
de HF dentro de la célula, la cual nuevamente se disocia. Esta continúa difusión y
disociación conlleva a una acumulación de fluoruro en la célula y a su acidificación
(acumulación de H+) en el citoplasma celular. A un pH externo bajo, el fluoruro es
tomado efectivamente como resultado de la alta proporción de HF y la relativamente
amplia variación de pH a lo largo de la membrana. 19-21
Una vez que el fluoruro ha ingresado a la célula la mayor parte se une a los
constituyentes celulares. La mayoría de estas uniones no afecta a los sitios activos de
las enzimas. Pero, la unión de dos enzimas, enolasa y extruidor de protones adenosina
trifosfato (ATPasa), inhibe efectivamente el metabolismo de carbohidratos de la
bacteria oral acidogénica, incluyendo la toma de azúcares. 14-16
La enolasa es una enzima para uno de los pasos de las reacciones en el ciclo
glicolítico. Esta reacción proporciona fosfoenolpiruvato, el cual es importante para el
transporte de azúcares. La enolasa es sensible al fluoruro y a la acidificación del
citoplasma. El pH óptimo para la inhibición de enolasas purificadas de cepas de
estreptococos varía de 7.3 a 7.7. 18-20
En células metabólicamente intactas, la adición de niveles inhibidores de fluoruro a
un pH de 7.2 y 5.8 resulta en el rápido incremento del nivel intracelular del sustrato
de enolasa y a la reducción del nivel de la reacción del producto, fosfoenolpiruvato.
Estos experimentos han brindado la prueba inequívoca de que el fluoruro inhibe la
enolasa en células intactas en vivo. 19-21
Los productos finales de la ruptura glicolítica son formados dentro de las células. Sin
regulación esto lleva a una rápida acidificación intracelular a valores de pH a los
cuales los procesos celulares para el mantenimiento y el crecimiento se detienen. El
estreptococo mantiene un pH interno alto por encima del pH externo por medio de dos
procesos: la expulsión del ácido y los productos finales dependientes de la
concentración del medio interno-externo de los productos y un transporte activo de
protones por la membrana asociada del extruidor de protones ATPasa. La fuerza
30
motora de los protones no es sólo una fuerza móvil para transporte de solutos en un
sistema de transporte con protones como se describió previamente, también puede ser
utilizada como fuente de energía para un gran número de diferentes procesos
metabólicos. 19-21
Los azúcares como la glucosa son transportadas activamente a lo largo de la
membrana celular y son químicamente modificadas en este proceso. Este mecanismo
de transporte es llamado sistema de transporte fosfotransferasa la energía para este
transporte se deriva de la alta energía de la unión del fosfato del fosfoenolpiruvato, el
cual era el producto de la reacción mediada por la enolasa. Por una cascada de
reacciones el fosfato es transferido a la enzima II proteica de membrana, la cual es
luego activada para el transporte de azúcar. Un último paso para el proceso de
transporte implica la transferencia del fosfato al azúcar con regeneración de la enzima
II original. El azúcar fosforilada, una vez liberado dentro de la célula, no puede ser
unido nuevamente por la enzima II, la cual asegura que el transporte activo sea
unidireccional. Cuando la enzima enolasa es inhibida por el fluoruro o por la
acidificación del citoplasma, los niveles intracelulares de fosfoenolpiruvato (PEP)
bajan. Estos niveles de PEP reducen la capacidad del sistema de transporte
fosfotransferasa de azúcar y subsecuentemente la toma de azúcar. 19-21
A un pH ambiental alrededor de 5.5 los azúcares también pueden ser transportados en
protones en un sistema de transporte. Una vez que el azúcar ha ingresado a la célula,
esta es fosforilada. El ingreso de protones es mediado por el protón de fuerza motora.
El protón de fuerza motora depende de la variación del pH y de la gradiente
electroquímica a lo largo de la membrana celular. La variación de pH se disipa como
resultado de la acidificación del citoplasma cuando el HF es tomado por las células.
El fluoruro también disipa la gradiente electroquímica al extruir K+ de la células.
Ambas disipaciones mediadas por fluoruro reducen la actividad del protón de fuerza
motora manejado por los mecanismos de transporte del azúcar. 19-21
Cuando hay un exceso de azúcar disponible en la bacteria oral esta puede guardar
azúcar fosforilada como glicógeno, conocido como polisacárido intracelular. Cuando
la toma de azúcar es bloqueada por el fluoruro hay menos azúcar fosforilada
disponible en la célula. Debido a la ruptura glicolítica que proporciona energía como
ATP tiene prioridad por encima del almacenamiento de glicógeno, el reducir la toma
de azúcar por los fluoruros resulta en una menor formación de polisacáridos
intracelulares. 19-21
31
II.2.4 FLUORURO Y PLACA BACTERIANA
Un primer paso para la formación de la placa es la adsorción de glicoproteinas
salivales y bacteria de la superficie del diente. In Vitro, la absorción de bacterias fue
inhibida cuando se encontraban en la solución aproximadamente 500mM F-
Recientemente, se uso un modelo de biofilm para estudiar la adhesión de estreptococo
mutans a la hidroxiapatita y a la apatita fluorada. Se mostró que no había diferencia en
la adherencia inicial de las células. El crecimiento subsecuente de las células fue
inhibido en el biofilm sobre la apatita fluorada a un pH de 5.5 pero no a un pH de 7 no
bajo la limitación de la glucosa. En humanos no hubo diferencia en el desarrollo
temprano de la placa sobre el esmalte pre tratado con solución de fluoruro (150ug/mL)
o después de un enjuague con una solución de NaF al 0,2%. En contraste la reducción
de los depósitos de placa se ha demostrado después del uso de enjuagues y pastas
dentales con fluoruro estañoso. Pero se cree que esta reducción se base en la acción
antimicrobiana del catión en lugar de en el anión de F. 19-21, 23-25
Después de la adherencia, la competición entra la poblaciones bacterianas es
importante en determinar la composición final y presumiblemente la cariogenicidad de
la placa dental. Un ambiente con pH bajo podría dar una ventaja a los organismos
acidúricos, como el estreptococo mutans y el lactobacilo. En un experimento
quimostático con una comunidad de nueve bacterias orales, el estreptococo mutans
logro crecer en grandes proporciones cuando se liberó glucosa sin control del pH. Pero
cuando el fluoruro fue agregado la proporción de estreptococo mutans no se
incrementó. Dos acciones del fluoruro pueden ser responsables de este efecto.
Primero, los estreptococos mutans pueden ser más sensibles al fluoruro que otras
especies en el cultivo quimostático, y por lo tanto no compite satisfactoriamente con
otras especies. Segundo, el fluoruro puede reducir la caída del pH en la comunidad,
por lo tanto elimina la ventaja ecológica del estreptococo mutans al competir con otras
especies en un pH bajo. 19-21, 23-25
En vivo no se han encontrado diferencias en la composición de la flora de la placa en
sujetos que viven en áreas con altos niveles de fluoruro y sujetos que viven en áreas
con bajos niveles de fluoruro en el agua potable, al igual en sujetos que reciben
suplementos de fluoruro 0,5 mg/d poco después del nacimiento hasta los 3 años y 1
mg/d poco después y controles. Además el amplio uso de la pasta dental fluorada, el
cual es responsable de la disminución de la prevalencia de caries dental en las últimas
3 décadas, no redujo el número de estreptococo mutans. En contraste, altas
32
concentraciones de fluoruro han demostrado reducir el número de organismos
específicos, incluyendo el estreptococo mutans en la placa dental. Loesche y col
demostraron la reducción de la proporción de estreptococo mutans en oclusal pero no
en la placa interproximal después de la aplicación diaria de gel fluorfosfato acidulado
(APF) por 8 – 10 días consecutivos. Beighton y Mc Dougall demostraron una
reducción del número de estreptococo mutans en la placa dental de ratas al tomar agua
potable fluorada con 250 ug/ml. 19-21, 23-25
El fluoruro reduce la producción de placa en vivo pero los variados efectos dependen
de la naturaleza de la aplicación de fluoruro. Después de la introducción de la
fluorización del agua potable, la baja del pH producido por la sacarosa se recolecta en
las muestras de placa las cuales fueron reducidas por 0,13 unidades a un pH de 5,07.
Un incremento promedio de 0,11 a 0,2 unidades de pH en el pH mínimo después del
ataque de sacarosa, se encontró en la placa dental recolectada de individuos que se
enjuagaban diariamente con una solución de 48mM NaF por un periodo de 1 a 2
meses. Los enjuagues con fluoruro fueron más efectivos en los individuos que
presentaron mayores caídas de pH en los controles. Estos resultados no dependieron
de la concentración de fluoruro en el agua potable de las áreas residenciales de estos
sujetos. Además la reducción de la formación de ácidos fue medida después de una
aplicación diaria durante 5 minutos de solución de NaF al 2% o gel de NaF al 1%. En
estos 3 estudios la acidogenicidad de la placa se controlo entre las 8 y 12 horas
después del último tratamiento con fluoruro. Los efectos inhibitorios desaparecieron
después de 4 a 10 días de la terminación del tratamiento. 19-21, 23-25
Muchos experimentos demostraron que el fluoruro fue aplicado concomitantemente
con el ataque de sacarosa, 2.5 a 10 ppm de fluoruro fueron suficientes para reducir la
producción de acido. Para lograr un efecto inhibitorio de la placa interproximal se
necesitaron concentraciones de fluoruro mayores de 200 ppm. 19-21, 23-25
A pesar de la evidencia de los efectos inhibitorios del fluoruro en el metabolismo de
placa dental, aun no esta claro como la extensión de estos efectos contribuyen a la
prevención de la caries. Se puede estimar que cualquier concentración de fluoruro que
aun permita algo de desmineralización del mineral, y un incremento del pH tiene un
efecto protector adicional. 19-21, 23-25
La placa fluida es la fase acuosa de la placa dental. Todos los procesos responsables
para el desarrollo de la caries dental ocurren en este fluido. Las bacterias de la placa
excretadas de los ácidos orgánicos van hacia la placa fluida al igual que los minerales
33
del diente que se disuelven en esta. La remineralización ocurre cuando hay suficiente
calcio y fosfato transportado a través de la placa fluida a los cristales de minerales. Si
el fluoruro influirá en estos procesos debe encontrarse biodisponible en la placa fluida. 19-21, 23-25
El fluoruro en la placa fluida puede originarse en la saliva, el fluido crevicular y del
mineral de la superficie cuando el fluoruro se encuentra débilmente unido a este.
Además el fluoruro en la placa fluida puede unirse reversiblemente al calcio libre,
formando CaF2 el cual se dispersa y es tomado por las bacterias. De esta manera la
placa puede concentrar el fluoruro, el cual casi es unido en un 95%. La concentración
de fluoruro total de la placa dental es aproximadamente 10-veces mayor que en la
saliva. Se ha sugerido que hay un equilibrio entre los iones de la placa y la saliva. 19-21,
23-25
En la saliva la concentración de fluoruro se puede incrementar después de una
aplicación tópica de más de 1000-veces dependiendo de la cantidad y concentración
del fluoruro del agente fluorado aplicado. Estas concentraciones bajan
inmediatamente de manera exponencial y aproximadamente 30 minutos después solo
restan algunas ppm. Luego esta concentración disminuye lentamente hasta llegar a un
nivel basal en 3 o 6 horas. 19-21, 23-25
El curso de la concentración de fluoruro en la placa fluida es el mismo que sigue la
saliva, pero en un sitio específico. La placa fluida recolectada en la región labial de los
incisivos superiores se mantiene a altas concentraciones en comparación con otras
regiones de la boca. El sitio específico para la retención del fluoruro ha sido
demostrada con anterioridad. Después del enjuague con una solución de NaF, se
encontró más fluoruro en las muestras de saliva y en muestras de dentina colocadas en
férulas intraorales recolectadas en la zona labial de los incisivos superiores y en la
región de las molares inferiores que en muestras tomadas de otras zonas de la boca.
Asumiendo que durante el enjuague la concentración de fluoruro fue la misma en toda
la boca, la retención de sitio específico debe ser explicada como diferencias en el
rango de disolución. Además, se observó que el fluoruro que se disuelve pasivamente
de las tabletas de fluoruro permanece en altas concentraciones en el lugar en que la
tableta se disolvió. Hubo un muy pequeño transporte de fluoruro entre los lados
derecho e izquierdo de la boca o entre la saliva alrededor del arco superior e inferior. 19-21, 23-25
34
Las concentraciones basales de fluoruro en la placa dental se incrementan en una dosis
que responde cuando los enjuagues bucales contienen NaF. Algo similar ocurriría con
los dentífricos que contienen NaF, a pesar de que no se ha investigado. No se encontró
ninguna correlación entre el fluoruro de la placa y la cantidad de dentífrico usado en
cada cepillada. Pero, cuando las personas cepillaban sus dientes 2 veces al día o con
mas frecuencia, la concentración de fluoruro basal era mayor que en aquellas personas
que se cepillaban una vez al día o menos. 19-21, 23-25
II.2.5 OTROS AGENTES REMINERALIZANTES
Además de los fluoruros, actualmente se han desarrollado nuevos elementos para la
remineralización de lesiones incipientes, los cuales brindan grandes expectativas.
Solución de caseína fosfopéptido (CPP).-
La solución de caseína fosfopéptido al estabilizar el fosfato de calcio mantiene altas
concentraciones de las gradientes de los iones de calcio y fosfato en la subsuperficie
de la lesión cariosa y por lo tanto tiene altos rangos de remineralización del esmalte. 26
Al unirse bien la CPP a la placa provee de un gran reservorio de calcio, esto restringe
la perdida de mineral durante el episodio cariogénico y brinda una fuente potencial de
calcio para la subsecuente remineralización. Restringiendo de esta manera el proceso
de caries.38
Se ha demostrado que la incorporación de CPP en la biopelícula salival reduce la
adherencia del S. sobrinus y S. mutans significativamente. Se ha sugerido que el calcio
y la caseína micelar rica en fosfato o caseinopéptidos eran incorporados en la
biopelícula . Los logros ecológicos alcanzados con el incremento del potencial de
remineralización del biofilm podrían explicar su potencial cariogénico. 38,39
Clorhexidina.-
Se encuentra establecido que si un paciente presenta un alto índice de bacterias en la
cavidad oral como S mutans o lactobacilos, es necesario iniciar una terapia
antibacteriana. Actualmente la mejor terapia en Estados Unidos es gluconato de
clorhexidina al 0,12% el cual puede ser usado diariamente por un período de dos
semanas para reducir el índice bacteriano. Después de dos semanas se debe analizar
35
nuevamente el índice bacteriano y de ser necesario se puede iniciar una nueva terapia
con clorhexidina por dos semanas más. 1,2
Diversos estudios han demostrado que la clorhexidina es efectiva en reducir
marcadamente los niveles de S mutans en la cavidad oral pero es menos efectivo
cuando se trata de lactobacilos. 1-3
Actualmente, uno de los tratamientos más efectivos que se ha encontrado es el
gluconato de clorhexidina, no solo por su acción sobre placa dental, sino por su uso
contra el agente Streptococcus mutans en la prevención de caries en humanos. Este
agente ha sido mundialmente aceptado; el enjuague de clorhexidina en concentración
de 0.12%, recomendándose un control de prescripción y tiempo de uso (30 días
máximo) por sus efectos tóxicos como; pérdida del sentido del gusto y pigmentación
dentaria.41-43
Recientemente de acuerdo a estudios realizados, se considera que el más apropiado
uso profesional de clorhexidina para prevenir caries dental, son las aplicaciones de
barniz (en concentración de 40%) y las autoaplicaciones en forma de gel
(concentración de 1.00/0),23 desafortunadamente no en todos los países están
disponibles estas presentaciones. 41-43
En un meta análisis realizado por Van Rijkom y col en 1996; se observo un 46% de
efectividad en la reducción de la caries el cual se puede considerar como un efecto
sustancial. 32
Emilson en 1994; encontró un efecto inhibitorio de caries en el tratamiento con
clorhexidina tanto en pacientes que tenían alto riesgo de caries como en paciente que
no lo presentaban.42
Kidd en 1991; menciona que el efecto del tratamiento con clorhexidina, es
beneficioso al ser aplicado en el control de la caries a grupos de alto riesgo. 43
II.3 ESTUDIOS CLÍNICOS.
II.3.1 EFECTOS DEL FLUOR EN ESTUDIOS IN VITRO
Wefel y col en 1984 realizaron un estudio in Vitro en la Universidad de Iowa en el
cual desmineralizaron secciones de dientes, un grupo fue de control y al otro grupo se
les coloco por 4min en una solución de fluoruro al 1,23% y luego se les lavo con agua
desionizada el proceso se repitió una vez mas. No se encontró ninguna diferencia
significativa entre el grupo control y el grupo experimental. Estos resultados
36
demostrarían que el efecto de remineralización no es debido a una interacción
esmalte/fluor sino a una interacción fluor/microflora la cual es predominante en
mecanismos in vivo.44
Zahradnik en 1980 realizó un experimento in Vitro en el Centro Dental Forsyth de
Boston en el cual pequeñas ventanas de 12 premolares humanos fueron
desmineralizados a estos dientes se les dividió en dos grupos al grupo 1 se le colocó
en una solución calcificadora estándar, el grupo 2 recibió el mismo tratamiento pero
además se le colocó en un enjuague de fluoruro de sodio al 0,05% por 3minutos
seguido por 2 minutos en una solución de agua destilada. Esto ocurrió por 10 días. Se
encontró que ambos grupos se remineralizó pero hubo una mayor remineralización en
el grupo 2 debido a la acción de los enjuagues ya que estos favorecen un mayor
depósito de mineral sobre el cuerpo de la lesión. 45
Mellberg y col en 1986 realizaron un estudio in Vitro en el cual se sometieron bloques
de esmalte humano al ciclo desmineralización – tratamiento con fluoruro –
remineralización y luego se analizaron para evaluar la presencia de fluoruro y de
lesiones cariosas. El tratamiento con gel de fluoruro de sodio (5000 ppm F)
incrementó la concentración de fluoruro en el esmalte a 6500 ppm F, mientras que el
gel de fluoruro estañoso (1000 ppmF) incremento la concentración de fluoruro en el
esmalte a 1200 ppm F. En contraste el grupo control (tratamiento con agua) permitió
el progreso de lesiones cariosas, no se encontraron lesiones en ninguno de los dos
grupos que recibieron tratamiento con fluoruro.46
II.3.2 EFECTOS DEL FLUOR EN MODELOS INTRA ORALES
En un estudio in situ realizado por Strang y col. en la universidad de Glasgow en 1987
a cinco pacientes se les coloco un paladar con fragmentos de esmalte desmineralizado
montado en estos paladares, los paciente solo usaron pasta dental 2 veces al día
encontrándose que todos los fragmentos se remineralizaron pero en distintos grados;
estos grados se concluyó que dependían de la perdida inicial de mineral.47
Mellberg y col en 1986 estudiaron el potencial remineralizador de una pasta dental
fluorada en secciones de esmalte cementadas en un dispositivo intraoral. Se demostró
un efecto remineralizador absoluto. Pero fue interesante observar que en el mismo
sujeto se encontraron variables en una misma boca. En un sujeto no se encontró el
37
mismo efecto, en el lado izquierdo no hubo un efecto, mientras que en el lado derecho
hubo una remineralización substancial.46
Ogaard y col en 1988 realizaron estudios con esmalte humano y con esmalte de
tiburón el cual esta compuesto por fluorapatita al 100%, los colocó en dispositivos
intraorales, se les protegió con enjuagues diarios con fluoruro estañoso al 4% al
descontinuar este tratamiento que había sido efectivo, el grupo experimental
desarrollo tantas caries como el grupo control.48
Nobre – dos – Santos y col en el 2007 realizaron un estudio en el cual 6 adultos
voluntarios usaron dispositivos palatinos intraorales los cuales contenían 6 cortes de
esmalte humano desmineralizado. Se asignó que realizaran 3 veces al día uno de estos
tratamientos: dentífrico no fluorado (control negativo), dentífrico que contenía 1,100
ug F/g pH 7,0 (control positivo), dentífrico que contenía 550 ug F/g pH 5.5
(experimental). Al término del tratamiento se realizaron pruebas para determinar la
microdureza y la formación fluoruro firme o débilmente unido en la superficie del
esmalte. Los dentífricos con fluoruro fueron más efectivos que el control negativos,
sin embargo el control positivo formó mas fluoruro débilmente unido que los otros
tratamientos y el control experimental demostró ser efectivo al remineralizar el
esmalte. 49
II.3.3 EFECTOS DEL FLUOR CON DENTÍFRICOS FLUORADOS
Los dentífricos fluorados proveen fluoruro a la cavidad bucal en concentraciones
suficientes para afectar la remineralización del esmalte. Los modelos de laboratorio
fueron desarrollados de tal manera que el efecto del fluoruro en la desmineralización y
remineralización pudiera ser valorado simultáneamente. Con este enfoque a las
variaciones de pH que ocurren en la boca, cuando una persona consume carbohidratos
fermentables durante el día, es simulado por especimenes de esmalte que son
sometidos a soluciones mineralizadoras y desmineralizadoras. Este modelo de estudio
se conoce como el “modelo del pH cíclico”. Experimentos usando este modelo
muestran una dosis de respuesta entre la concentración de fluoruro de la pasta dental
estudiada y la toma de minerales y la perdida de especimenes..15, 19, 22,35
Mayor información sobre los efectos de los dentífricos en la remineralización del
esmalte in vivo fueron obtenidos de los llamados estudio in situ. Este modo
experimental usa especimenes de esmalte que son colocados en un paladar parcial
38
completo y son usados por sujetos que aceptan cumplir un régimen que incluya o
excluya un tratamiento preventivo anticaries, tales como el uso de pastas dentales de
un tipo o marca en particular. La información de este modelo muestra colectivamente
que al introducir el fluoruro en el ambiente oral a través de dentífricos fluorados
promueve la remineralización de lesiones preformadas presentes en los especimenes
de esmalte. 15, 19, 22,35
Otros reportes que concuerdan con estos hallazgos mencionan que los patrones de
desmineralización y remineralización dependen de: el sitio donde el espécimen es
colocado en la boca, la severidad de la lesión, y otros parámetros que incluyen la
experiencia de caries, la composición y flujo salival y hábitos dietéticos. Todos estos
parámetros requieren un diseño cuidadoso de estos estudios con bastante atención en
la selección de sujetos, tamaño de la muestra y protocolos de tratamiento. 15, 19, 22,35
II.3.4 EFECTOS DEL FLUOR CON ENJUAGUES BUCALES
Chow y col en el 2002 compararon la capacidad de deposito de fluoruro en las
superficies del diente y el incremento de los niveles de fluoruro intraoral en dos
enjuagues bucales: uno era calcio – hexafluorosilicato con base de cloruro el cual
contenía 6m mol/l de Fluoruro y el otro un enjuague de fluoruro de sodio 12m mol/F.
Este estudio mediante el uso de modelos intraorales comparo los efectos
remineralizadores de estos dos enjuagues. Los resultados mostraron que la solución
doble de fluoruro de 6m mol/l producía mayor remineralización al incrementar el
contenidos mineral de la lesión y reducir su profundidad. Demostrando así que la
efectividad de un régimen de fluoruro no depende tanto de la dosis de fluoruro sino de
la efectividad del tratamiento de fluoruro utilizado para una remineralización
eficiente. 49
Chow y col en el 2000 compararon un enjuague de doble solución de fluoruro de
228ppm con dos enjuagues de NaF con contenidos de fluoruro de 250ppm y
1000ppm respectivamente; fueron evaluados en modelos intraorales con 3 muestras de
esmalte con lesiones cariosas previamente formadas. Los sujetos usaron los
dispositivos todo el tiempo excepto al comer y al cepillarse los dientes; dos veces al
día se realizaban enjuagues con 20ml de enjuague por 14 días. Los resultados
demostraron que los enjuagues con 228 y 1000 ppm produjeron una mayor
remineralización que el enjuague de 250 ppm. 51
39
En un estudio in Vitro realizado por Chow y col. en el Instituto Nacional de
Estándares y Tecnología de Maryland en 1992 se desmineralizó 51 cortes de esmalte y
se dividieron en tres grupos: un grupo control, el segundo se les iba a colocar en un
enjuague de fluoruro de sodio y el tercero con un enjuague con una doble solución de
fluoruro las secciones de esmalte que fueron tratadas en el tercer grupo fueron las que
presentaron una significativa remineralización en comparación con en enjuague de
fluoruro de sodio.52
40
III. CONCLUSIONES
La lesión incipiente puede ser remineralizada.
Existen diversos agentes para promover la remineralización.
El tratamiento con fluoruro no solo incrementan la resistencia del esmalte sino que
también promueven la remineralización.
Es un error el pensar que el fluoruro es solo para niños es igualmente importante
para la prevención de la caries en adultos.
Si la caries dental progresa, regresiona o se mantiene en equilibrio es una función
de balance entre el factor patológico y el protector en la placa sobre la superficie
del diente.
Para contrarrestar el progreso de la caries en necesario otras medidas como la
remodelación de la dieta cariogénica y un estricto control de la placa bacteriana
deben ser tomadas en cuenta por el paciente y puestas en práctica por el paciente
para el logro de este objetivo.
Gracias al fluoruro concentrado en la placa bacteriana y principalmente aportado
por los dentífricos en el cepillado el proceso de desmineralización del esmalte es
controlado en cierta medida.
La próxima era del cuidado dental representa un avance, de las extracciones y las
restauraciones a la identificación de lesiones tempranas y tratamiento con
mecanismos no invasivos como la remineralización.
41
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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