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RINOSINUSITIS
• Rinitis y sinusitis coexisten.
• No fronteras entre una y otra.
• Asumido por médicos implicados.
• Asumido en la bibliografía de revisión
CONSENSOS Y GUÍAS
CLÍNICAS • European position paper on rhinosinusitis
and nasal polyps 2012. EPOS 2012
• Guía ARIA 2010 (Allergic rhinitis and its impact in asthma)
• Clinical practice guideline: Adult sinusitis. AAO HNSF 2015
• Documento de consenso sobre etiología diagnóstico y tratamiento de la sinusitis en niños 2013.
• Guía para el diagnóstico y tratamiento de la rinosinusitis aguda y crónica (con y sin pólipos) basada en una revisión sistemática de la literatura
• 2005, 2007 y 2012
Categoría de evidencia
Fortaleza de la recomendación
OBJETIVOS
• Recomendaciones basadas en evidencia científica: Métodos diagnósticos y tratamientos disponibles.
• Decisiones clínicas más eficaces.
• Determina el cuidado más coste-efectivo y apropiado
• Proporcionar un esquema de manejo terapéutico escalonado de la enfermedad.
• Mejorar conocimiento de rinosinusitis y poliposis.
• Indica áreas que precisan más investigación
• Son sólo recomendaciones.
• Dirigido a otorrinolaringólogos, neumólogos, pediatras, alergólogos y médicos de atención primaria.
Rinosinusitis: Epidemiologia
• Difícil establecer la incidencia debido a la disparidad de criterios de definición y diagnóstico de RS y a la escasez de estudios epidemiológicos publicados
• RSA: – Prevalencia alta: 6-15% de la población
– Incidencia • Adultos 2-5 episodios/ año de RSA viral
• Niños 7-10 episodios / año de RSA viral
• RSC: 10,9% de la población europea con fuerte asociación
con asma
• 5ª causa de prescripción de antibióticos en USA: – 21% de todos los prescritos en adultos
– 9% en niños
• Costes de diagnósticos y tratamientos elevados
Definición clínica de rinosinusitis
(con y sin pólipos) Rinosinusitis en adultos: Inflamación de la nariz y senos
paranasales caracterizadas por 2 ó más síntomas, uno de los cuales
debe ser:
Bloqueo/obstrucción/congestión.
Descarga nasal (rinorrea anterior o posterior)
Dolor/presión facial.
Disminución o pérdida del olfato.
Y signos endoscópicos:
Pólipos y /o
Descarga mucopurulenta preferentemente en el meato medio
y/o
Edema /obstruccion mucosa preferentemente en el meato
medio.
Y/o cambios en la TC:
En complejo osteomeatal y /o senos
Definición clínica de rinosinusitis
(con y sin pólipos) Rinosinusitis en niños: Inflamación de la nariz y senos paranasales caracterizadas por 2 ó más síntomas:
Bloqueo/obstrucción /congestión nasal.
Descarga nasal (Rinorrea anterior o posterior)
Presión /dolor facial.
Tos
Y signos endoscópicos:
Pólipos y /o
Descarga mucopurulenta preferentemente en el meato medio y/o
Edema /obstrucción mucosa preferentemente en el meato medio.
Y/o cambios en la TC:
En complejo osteomeatal y /o senos
Clasificación
• Rinosinusitis aguda (RSA)
• Rinosinusitis crónica (RSC)
– Con pólipos
– Sin pólipos
Diferente perfil inflamatorio y resultado del tratamiento
Clasificación en cuanto a
duración. • Aguda:
– Menos de 12 semanas.
– Resolución completa de síntomas.
• Crónica:
– Más de 12 semanas.
– Sin resolución completa de síntomas.
• Exacerbaciones.
Clasificación en cuanto a severidad
Mide la severidad de los sínotmas en niños y adultos: Escala analógico-visual (EVA):
LEVE 0-3
MODERADA 3-7
GRAVE 7-10
¿Qué incomodidad le provocan los síntomas de rinosinusitis?
Nos indica el control de la enfermedad.
Nos define la RS difícil de tratar
Rinosinusitis aguda (RSA)
• Resfriado común/ rinosinusitis viral aguda: duración de síntomas < de 10 días
• Rinosinusitis postviral aguda: incremento de los síntomas después de 5 días o síntomas persistentes después de 10 días con menos de 12 semanas de duración
• Rinosinusitis bacteriana aguda: es sugerida por la presencia de al menos 3 síntomas/ signos de: – Secreción nasal amarillenta y secreción purulenta en el cavum
– Dolor local severo ( con predominio unilateral)
– Fiebre de > 38º
– VSG/PCR elevadas
– Empeoramiento tras una mejoría inicial
_ Diferenciación temprana difícil entre infección vírica y una sobreinfección bacteriana
• Complicaciones
O
RINOSINUSITIS
VIRAL AGUDA
Epidemiología
• Prevalencia 6-15 %. Recurrencia 0,035%.
• Etiología:
– Virus 0,5-2%.
– Virus predisponen a infección bacteriana.
• Peor invierno, cambios clima y polución.
• Factores predisponentes:
– Tabaco
– Alergia
– RGE ??.
Cambios motilidad
ciliar
Epidemiologia
• Prevalencia: 6-15%.
– Adultos 2-5 RSA /año.
– Niños 7-10 RSA / año .
• 0,5 -2 % infecciones bacterianas.
• USA 3ªcausa de consulta en primaria.
Fisiopatología
Rinosinusitis aguda viral o
catarro común
Rinosinusitis aguda
postiviral
Rinosinusitis aguda
bacteriana
Rinosinusitis crónica
Solapamiento en mecanismos
inflamatorios y presentación
clínica
Etiopatogenia
• Aguda: Infecciosa – Virus
• Rinovirus
• Coronavirus
• Influenza
• Parainfluenza, adenovirus, VRS
• Enterovirus.
– Bacterias: • S. pneumoniae.
• H. Influenzza
• M. Catarrhalis.
• S. Aureus
• Otros streptococos.
• Anaerobios
– Hongos: • Aspergillus fumigatus
• Alternaria
• Mucor
• Crónica: – Patologia inflamatoria
– Disregulacion de las respuestas inmunitarias del huésped
– Relación estrecha con patología de vías respiratorias bajas
Etiopatogenia
Fisiopatología.
• Barreras físicas vía aérea
– Indemnidad del epitelio de la mucosa
– Turbulencia aérea de fosas nasales
– Moco: evita adherencias
– Movimiento ciliar
• Barreras químicas:
– Moléculas microbicidas: lisozima, defensinas alfa y
beta, lactoferrina
– ph: la acidosis es hostil para las bacterias
• Barreras biologicas
– Microbios comensales
INFECCION VIRAL Disrrupción
epitelial
Aumento de
células
caliciformes y
disminución de
células cicliadas
OBSTRUCCIÓN
DEL OSTIUM
Acúmulo de moco Aumento de
presión negativa
en seno.
Disminución del ph
y más retención de
moco.
No limpieza del
material infeccioso
Aumento de riesgo
de sobreinfección
Fisiopatología
Sistemas de defensa del
huesped
Factores predisponentes
Epidemiología
• 15,5% poblacion de USA.
• 5-15 % Europa y USA.
• 2-4 % de los diagnósticos de primaria.
Diagnóstico RSA (atención
primaria y especialistas no ORL) Basado en síntomas, no necesidad de pruebas de imagen ( rx simple no recomendada)
Síntomas durante menos de 12 semanas, aparición repentina de dos o más síntomas, uno de los
cuales debe ser:
Bloqueo/obstrucción/congestión.
Descarga nasal (rinorrea anterior o posterior)
Dolor/presión facial.
Disminución o pérdida del olfato.
Examen: rinoscopia anterior( tumefacción, enrojecimiento, pus)
Rayos X- TAC no recomendados a menos que haya problemas tales como:
Enfermedad muy severa.
Pacientes inmunocomprometidos.
Signos de complicaciones
Intervalos libres de síntomas si el problema es recurrente .
Validación telefónica o por encuesta
Deben incluirse preguntas sobre síntomas alérgicos ( estornudos, rinorrea acuosa, picor nasal y picor
de ojos llorosos )
Diagnóstico RSC (atención
primaria y especialistas no ORL) Basado en síntomas, no necesidad de pruebas de imagen ( rx simple no recomendada)
Síntomas >12 semanas, dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser: Bloqueo/obstrucción/congestión.
Descarga nasal (rinorrea anterior o posterior)
Dolor/presión facial.
Disminución o pérdida del olfato.
Examen: nasal, oral (rinorrea posterior; excluir infección dental) y óptico
Información diagnostica adicional: cuestionario sobre alergia y test alérgicos, si hay posibilidad
Rayos X y TAC no recomendados
Considerar otros diagnósticos: Síntomas unilaterales, sangrado, costras, cacosmia
Orbitarios: edema periorbitario, globo desplazado, diplopia o visión reducida, oftalmoplejia
Cefalea severa frontal, tumefacción frontal, signos meníngeos o neurológico
Rinosinusitis aguda:
Diagnóstico • Historia clínica
• Exploración física: rinoscopia anterior, endoscopia nasal
• TAC y RMN de fosas nasales y senos, si complicaciones y para diagnóstico diferencial
• Considerar estudio alérgico si cuadro compatible
• Considerar cultivo ( bacteriano, micotico) si cuadro
moderado-severo
• Considerar ingreso hospitalario si sospecha de complicaciones
• Diagnostico diferencial: virica-bacteriana, rinitis alérgica, sinusitis odontógena.
Rinosinusitis crónica:
Diagnóstico • Clínico.
• Endoscópico.
• Imagen: TC y RM
• Pruebas Funcionales: – Rinomanometría anterior activa.
– Flujo máximo inspiratorio nasal.
– Rinometría acústica.
– Olfatometría.
– Función mucociliar (sacarosa)
– Evaluación de la inflamación nasal
• AP: Citología, biopsia, bacteriología.
• Laboratorio
• Pruebas alérgicas. Intolerancia AINES/AAS
• Dx y tto de enfermedad respiratoria inferior
Diagnóstico clinico
• Obstrucción nasal.
• Rinorrea.
• Presión /dolor facial.
• Alteraciones del olfato.
• Síntomas alérgicos:
– Picor, estornudos, sintomas oculares…
– Intermitentes o perennes.
Endoscopia nasal
• Rinoscopio: Limitado al tercio anterior nasal.
• Endoscopio
– Rígido o flexible.
– Varios sistemas de gradación.
– Valorar: • Pólipos.
• Secreción.
• Edema.
• Cicatrices
• Costras
• Poliposis. Clasificación de Lildhold.
Clasificación de Lildhold
Diagnóstico por imagen
• Rx simple en desuso.
• TC. – Gold estándar.
– Clasificación Lund Mackay
• RM . – No radia
– Diagnóstico diferencial en tumores, afectación unilateral
Pruebas funcionales
• EVA.
• Rinomanometría anterior activa.
• Flujo máximo inspiratorio nasal.
• Rinometría acústica.
• Olfatometría: BAST 24
• Evaluación de la inflamación nasal.
Permeabilidad
nasal
Geometría nasal
Rinomanometría anterior activa
• Mide la relación entre presión y flujo al pasar el
aire por la cavidad nasal.
• Técnica estándar para valoración de la
resistencia y permeabilidad.
• Fisiológica y requiere mínima colaboración.
• Relación con sensación de obstrucción .
Flujo máximo inspiratorio nasal.
• Peor correlación con obstrucción nasal
que rinomanometría.
Rinometría acústica
• Valora áreas y volúmenes de la cavidad nasal
con principios similares a la ecografía.
• Correlación con TC y RM.
• Simple y sensible a los cambios. Monitoriza tto
médico/quirúrgico.
• Más sensible que rinomanometría en pruebas
de provocación.
Olfatometría
• BAST 25
• 20 sustancias I par.
• 5 sustancias gustativas (trigémino)
• Compleja y consume mucho tiempo.
• Investigación de pruebas coste-efectivas
Anatomía patológica
• Citología nasal:
– Infiltración eosinofílica, adelgazamiento de membrana basal e hiperplasia de células caliciformes.
• Cultivo.
• Biopsia:
– Tumores.
– Enfermedades granulomatosas.
– Vasculitis
Diagnóstico de intolerancia a
AINEs /AAS
• Reacción cruzada.
• Triada ASA, Widal, EREA, Samter.
• Historia previa de desencadenante
asmático.
• Provocación oral, nasal o bronquial.
Función mucociliar
• Aclaramiento mucociliar – Sacarina, mezcla de polvo de carbón vegetal y sacarina al 3%, colorantes, partículas radioactivas
• Frecuencia de batido ciliar
– Microscopio de contraste de fases (normal > 8 Hz) en centros de referencia para descartar discinesia ciliar primaria
– Cultivo durante 6 semanas
• Microscopía electrónica
Evaluación de inflamación nasal
• Dispositivos que determinan NO nasal
• Disminuido paradójicamente en poliposis.
– Relación inversa con tamaño de polipos.
– Bloqueo del ostium impide salida del NO del
seno.
• Aumentado en inflamación nasal pero
ostium permeable (RSC??)
• Máxima disminución en discinesia ciliar.
• Uso como monitor de eficacia de
tratamiento.
Laboratorio
• PCR – Proteína de respuesta de fase aguda
– Corta vida media ( 6- 8 horas) y rápida respuesta ( en el plazo de 6 horas)
– Activa la vía clásica del complemento ( induce la opsonizacion de las bacterias)
– Útil en infecciones bacterianas agudas
• VSG y PROCALCITONINA
• Hemograma ( incluyendo eosinofilos), evaluacion renal, hepática, tiroidea
• Marcadores de inmunidad humoral ( Inmunoglobulinas)
• Marcadores de inmunidad celular ( linfocitos B y T)
• HIV, ECA, ANCA......
Diagnóstico diferencial • Pólipo antrocoanal, esfenocoanal o etmoidocoanal.
• Papiloma invertido.
• Angiofibroma juvenil.
• Rabdomiosarcoma
• Encefalocele.
• Sinusitis fúngica.
• Cordoma.
• Melanoma
• Estesioneuroblastoma
• Otros: – Sepsis intracraneal
– Síndromes con dolor facial.
– Vasculitis
– Fistulas de LCR….
Complicaciones RSA
• Incidencia 3/1000000/año
• No modificada por el uso de antibióticos.
• Hospitalizados 3,7-20 %
• Tipos:
– Orbitarias 60-75%.
– Intracraneales 15-20%
– Óseas
• Se sospecha enfermedad sinusal en 10 % de infecciones cerebrales.
Complicaciones Orbitarias
• Celulitis preseptal
• Celulitis orbitaria.
• Absceso subperióstico.
• Absceso o flemón
orbitario.
• Trombosis de seno
cavernoso
Endocraneales
• Absceso epidural.
• Absceso subdural.
• Absceso cerebral.
• Meningitis.
• Encefalitis.
• Trombosis del seno
cavernoso. Oseas
• Tumor de Pott.
• Osteomielitis maxilar
Otras
Complicaciones orbitarias.
• Etmoides >maxilar > frontal>>> esfenoides
• Mediante fisura lámina papiracea o vasos.
• Clasificación de Chandler.
• Preseptal y trombosis seno cavernoso “no orbitarias”
Complicaciones orbitarias • Celulitis preseptal:
– No “orbitaria”.
– No alteración de MOE, ni
agudeza visual.
– No alteración conjuntival.
• Celulitis orbitaria
• Absceso subperióstico
Complicaciones intracraneales
• Absceso epidural, subdural, cerebral, meningitis, cerebritis.
– Síntomas inespecíficos vs focalidad neurológica.
– Frontoetmoidal y esfenoidal.
– A través de venas del diploe, erosión ósea o vía hematógena.
• Trombosis seno cavernoso
– Rara.
– Etmoides y esfenoides.
– Tromboflebitis-sepsis-afectación varios PPCC
Complicaciones en RSC
• Raras.
• En reagudizaciones.
• Postquirúrgicas
• Tipos:
– Mucocele.
– Osteitis.
– Erosión/remodelación osea.
– Metaplasia osea.
– Neuropatía óptica
