BAGIAN RADIOLOGI GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS HASANUDDINTERJEMAHAN JURNAL 10 FEBRUARI 2014

LESI RADIOPAK ASIMPTOMATIK PADA TULANG RAHANG: PENELITIAN RADIOGRAFI DENGAN MENGGUNAKAN CBCT(Asymptomatic radiopaque lesions of the jaws: a radiographic study using cone-beam computed tomography)

Nama: Dyna PuspasariNIM: J111 10 131Pembimbing: Prof. Dr. drg. Barunawaty Yunus, M.Kes, Sp.RKG (K)Sumber: Journal of Oral Science Vol. 53, No.4, 439-444 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN RADIOLOGI GIGIFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS HASANUDDIN2014Lesi Radiopak Asimptomatik pada Tulang Rahang: Penelitian Radiografi dengan Menggunakan CBCT

ABSTRAK :Radiografi panoramik dan CBCT digunakan untuk menganalisa lesi radiopak asimptomatik pada tulang rahang dan untuk menetapkan diagnosa yang relevan pada lesi berdasarkan hubungan gigi geligi dan lokasi asalnya. Terdapat seratus lesi radiopak yang terdeteksi antara tahun 1998-2002 yang dievaluasi menggunakan radiografi panoramik dan CBCT. Pada radiografi panoramik, daerah asal dibagi menjadi daerah periapikal, body atau edentulous dan tempatnya diklasifikasikan atas bagian gigi molar dan premolar. Data follow up dari rekam medis hanya tersedia 36 data pada kasus ini. Protokol penelitian untuk untuk penggunaan CBCT yang bersamaan telah disetujui oleh dewan pertimbangan etik dari institusi kami. Sebagian besar lesi radiopak diobservasi pada lokasi gigi molar dan premolar rahang bawah; 60% lesi perapikal, 24% pada body, dan 16% pada bagian edentulous. Tipe lesi radiopak yang menarik adalah yang dinamakan pearl shell structure (PSS), yang diobservasi menggunakan CBCT pada 34 dari 100 lesi. PSS merupakan struktur yang khas, dan struktur ini ditemukan pada pemeriksaan CBCT yang kemungkinan muncul pada susunan tulang awal sebelum tulang menjadi sklerosis. (J Oral Sci 53, 439-444, 2011)Kata kunci : osteosklerosis; radiografi panoramic; CBCT; diagnosis

PENDAHULUANKebanyakan kasus osteosklerosis yang idiopatik pada tulang rahang dideteksi secara tidak sengaja pada pemeriksaan radiografi panoramik. Karena penemuan dari penelitian-penelitian tentang karakteristik kondisi tersebut, aspek morfologi dari kasus ini sekarang bisa dipastikan dari gambaran radiografi dan penemuan histopatologi (1-8). Namun, hubungan antara perubahan internal osteosklerosis dengan ciri-ciri khas pada gambaran diagnostiknya masih belum jelas.Pasien dengan lesi radiopak pada tulang rahang kadang-kadang merujuk pada pasien rawat jalan kami untuk didagnosa. Karena CBCT belum berkembang sebelum tahun 1997, diagnosis untuk beberapa lesi sangat sulit untuk dilakukan dibandingkan pada saat ini. Saat dibutuhkan, sekarang kami menggunakan CBCT untuk mendiagnosis lesi radiopak dan telah diobservasi sebuah struktur menarik pada beberapa lesi ini, yang dinamakan pearl-shell structure (PSS) sebab gambaran radiografinya mirip dengan mutiara dari kerang Akoya dari Jepang. PSS dapat diobservasi pada CBCT dan pada beberapa kasus pada radiografi panoramik dan pada radiografi dental (Gambar1). Bahkan, diganosa banding dari lesi radiopak kemungkinan dapat ditingkatkan dengan pengetahuan dari daerah asalnya, khususnya dengan melihat apakah asalnya odontogenik atau nonodontogenik. Namun, faktor-faktor ini diluar dari lingkup penelitian yang dilakukan saat ini.Penelitian retrospektif ini menggunakan radiografi panoramik dan CBCT untuk menganalisa lesi radiopak asimptomatik pada tulang rahang dan menentukan diagnosa relevan dari PSS, berdasarkan dari daerah asal dari lesi dan hubungannya terhadap gigi geligi.

BAHAN DAN METODEKami menguji 100 lesi radiopak yang tampak pada radiografi panoramik (kondisi gambaran: 70-75 kVp, 7-10 mA) antara tahun 1998-2002. Pertama, kami menentukan karakteristik dari lesi dengan mengidentifikasi lokasinya pada radiografi panoramik. Kemudian, kami memperoleh gambaran dari lesi menggunakan alat CBCT (3DX; Morita Corp, Kyoto, Japan; 85 kVp, 10 mA dan 17s, dengan total filtrasi 1,2 mm Cu). Semua pasien diberikan penjelasan lengkap tentang CBCT. Protokol penelitian tentang penggunaan CBCT telah disetujui oleh dewan pertimbangan etik dari institusi kami. Radiografi panoramik digunakan untuk mengklasifikasikan daerah asal lesi seperti bagian periapikal (berhubungan dengan akar gigi), body(meliputi dalam mandibula), atau edentulous (edentulous pada daerah tulang alveolar) (Gambar 2). CBCT kemudian digunakan pada semua kasus untuk menganalisa lesi radiopak dan kontennya. Pada gambaran CBCT, PSS digambarkan sebagai gambaran yang kecil, sangat kuat, titik radiopak di dalam lesi radiopak. Daerah radiopak yang mirip dengan massa osteosklerotik juga termasuk didalam penelitian ini (Gambar1). PSS digambarkan cakupan luas dari lesi yang tepat, namun harus bisa diobservasi sedikitnya dua arah pada gambaran CBCT, misalnya parallel (Gambar 3a), cross- (Gambar 3b) dan horizontal (Gambar 3c). Dua ahli radiologi yang berpengalaman mengevaluasi gambaran CBCT dan mengidentifikasi PSS pada gambaran radiografi panoramik dan CBCT secara acak.

Gambar 1 : a). Radiografi panoramik yang menunjukkan lesi radiopak pada bagian bawah gigi premolar rahang bawah. b),c),d). Gambaran CBCT (b: penampang parallel, c: cross-section, d: penampang horizontal). Tingkat radiopak dari lesi bervariasi dan daerah pusat dengan tingkat opasitas yang meningkat dapat dilihat (PSS). Gambaran CT ini secara jelas menunjukkan bentuk heterogen dari PSS.

Gambar 2 : Daerah lesi radiopak yang terdeteksi pada radiografi panoramik

Gambar 3 : Gambaran CBCT dari PSS pada bagian periapikal di daerah bawah gigi kaninus kanan rahang bawah. Gambaran CT ini dengan jelas menunjukkan titik kecil radiopak homogen pada daerah pusat. a). Penampang parallel, b). cross section, c). Penampang horizontal.

ANALISIS STATISTIKKami menggunakan uji chi-square untuk menganalisis lokasi dari leasi radiopak dan lokasi spesifik yang ada dalam daerah tersebut. Kami menggunakan uji yang sama untuk mengevaluasi hubungan antara daerah PSS dan lokasi dari susunan lesi radiopak. Uji probabilitas Fishers juga digunakan untuk mengevalusi hubungan antara adanya PSS dan atrisi gigi. Nilai A P , 0,05 mengindikasikan nilai signifikan yang statistik.

HASIL100 lesi didapatkan yang terdiri dari 20 laki-laki dan 80 perempuan. Rata-rata umur pasien 41,9 tahun (rentang 10-82 tahun; Tabel 1). Sehubungan dengan evaluasi pada radiografi panoramik, bagian yang paling sering terjadi lesi radiopak adalah pada gigi premolar dan molar rahang bawah. Daerah ini dklasifikasikan sebagai bagian periapikal dalam 60 kasus, body 24 kasus dan edentous 16 kasus (Tabel 2). PSS ditemukan pada 34 diantara 100 kasus (34%), dan rata-rata umur pada pasien-pasien ini adalah 36,9 tahun. PSS tidak selalu ditemukan pada daerah gigi premolar dan molar, sebagian di dalam lesi body daerah premolar dan di dalam lesi periapikal daerah gigi molar. Sehingga PSS cenderung berada pada lokasi dari akar gigi. Dalam perbandingan gambaran antara CBCT dan radiografi panoramik, adanya PSS dapat dipastikan menggunakan radiografi panoramik hanya 4 dari 34 kasus (Tabel 3).Tiga puluh enam pasien dengan lesi radiopak (termasuk 23 pasien dengan PSS) diteliti menggunakan informasi dari rekam medis. Kondisi gigi sebelahnya sebagai berikut : 11 pasien tidak membutuhkan perawatan, 17 menunjukkan vitalitas pulpa, 13 memiliki abrasi pada permukaan oklusal, dan 22 bebas dari rasa nyeri (Tabel 4).Kami menetapkan dua histopatologi lesi PSS dan menemukan bahwa hal ini disebabkan oleh osteomyelitis yang memadat. Satu dari pasien ini, laki-laki berusia 14 tahun dengan penemuan yang khas dari PSS pada radiografi panoramik (Gambar 4a). Secara histopatologis, pusat dari PSS terdiri atas massa dari tulang yang remodeling dan dikelilingi oleh trabekula yang luas dan bertulang, bentuk yang irregular, dan sumsum tulang yang berserat (Gambar 4b).Uji chi-square independen menunjukkan hubungan signifikan secara statistik antara formasi daerah lesi dan lokasi lesi. Namun, daerah PSS tidak secara signifikan berhubungan dengan daerah formasi lesi radiopak. Hal serupa juga didapatkan pada uji probabilitas Fishers yang menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara adanya PSS dengan atrisi gigi.

a bGambar 4: a) Gambaran radiografi panoramik menunjukkan lesi radiopak dengan PSS diantara gigi kaninus bawah kiri dan gigi premolar. b) Gambaran histopatologi dari lesi menunjukkan bahwa pusat dari massa remodeling dikelilingi oleh trabekula tulang yang luas dan serat sumsum tulang fibrosa yang berbentuk irregular

DISKUSIMeskipun penyebab dari sebagian besar lesi radiopak pada tulang rahang masih belum jelas, faktor etiologi untuk beberapa lesi ini secara berangsur-angsur mulai ditemukan. Kebanyakan lesi radiopak tidak memiliki gejala dan ditemukan secara tidak sengaja pada tomografi panoramik atau pada gambaran CBCT yang didapatkan selama penilaian praoperasi dental implan. Lesi ini dapat menjadi tumor jinak atau gambaran displastik atau perubahan rangsang, dan dapat menjadi penemuan gambaran yang lengkap (9). Berbagai macam istilah telah digunakan untuk menggambarkan lesi, termasuk osteosklerosis idiopatik (10-15), kelompok tulang padat (9,16,17), enostosis (18,19), osteoporosis focal periapikal (7), dan osteitis yang memadat (20). Sebagai tambahan untuk penampakannya yang bervariasi, ukuran lesi ini dapat berubah dalam beberapa cara (17). Tidak semua lesi radiopak asimptomatik dihilangkan dengan tindakan bedah setelah terdeteksi. Beberapa kasus diobservasi untuk jangka waktu yang panjang, sehingga dapat memprediksi sifat dari lesi ini. Untuk alasan inilah, analisa menyeluruh dari lesi radiopak sekarang ini tidak mungkin untuk dilakukan.Pada penelitian ini, kami mendeteksi massa kecil radiopak yang ada di dalam beberapa lesi radiopak ini. Kami mencatat penemuan x-ray ini pada penelitian saat ini dan mengarah pada struktur pearl shell atau PSS. Kami awalnya berpikir bahwa PSS mungkin berhubungan dengan tulang. Namun pada penelitian saat ini, kami menggunakan CBCT untuk mengevaluasi 100 kasus, dan PSS ditemukan hanya 35% dari seluruh kasus. Hal ini memberi kesan bahwa PSS merupakan indikator daerah dimana susunan tulang dimulai pada lesi. PSS dapat diobservasi pada CBCT dan kadang-kadang dapat dilihat pada radiografi intraoral dan panoramic. Pada penelitian ini, 4 dari 34 kasus dengan PSS ditetapkan oleh radiografi panoramik dan radiografi dental. Fakta bahwa struktur ini dapat diobservasi pada radiografi sederhana memberi kesan bahwa daerah lesi pada bagian tengah tulang yang mengalami sklerosis dan oleh karena itu lesi ini memiliki kepadatan radiografi yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan yang mengelilingi lesi pada tulang. Pemeriksaan histopatologi pada lesi reseksi yang mengandung PSS menunjukkan bahwa pusat massa tulang yang remodeling dikelilingi oleh trabekula tulang yang luas dan sumsum tulang berserat yang berbentuk irregular (Gambar 4b). Sebagian kasus ini disebabkan oleh osteomyelitis yang memadat.Lesi radiopak yang terjadi pada bagian periapikal dapat berupa lesi neoplastik atau lesi displastik atau lesi infalamatori (3). Oleh sebab itu, hal ini dapat menjadi tantangan untuk membedakan antara lesi dari sekitar daerah sementum yang diperolah dari epithelium odontogenik dan lesi osteogenik di sekitar daerah akar gigi. Kami sebelumnya menggambarkan pengalaman kami tentang bagian kejadian ini dan variasi bentuk dari enostosis tulang rahang dan mengobservasi overlap yang luas pada akar gigi yang disebabkan oleh enostosis (18).Beberapa daerah tulang yang sklerosis disekitar gigi biasanya didiagnosa sebagai lesi odontogenik. Namun, berdasarkan observasi pada gigi yang mengalami atrisi, penelitian saat ini menemukan banyak lesi radiopak pada daerah periapikal yang disebabkan oleh rangsangan dari ketidakselarasan oklusal tanpa adanya rasa nyeri. Menariknya, lesi radiopak dengan PSS seringkali lokasinya pada daerah body, yang jauh dari akar pada akar gigi. Penemuan ini sangat membingungkan. Satu kemungkinan adalah bahwa lesi ini merupakan respon dari cedera trauma. Sehingga, seperti yang dikatakan diatas, kami percaya bahwa PSS harus di follow up untuk menentukan apakah PSS merupakan poin awal terjadinya sklerosis sebagai akibat dari inflamasi atau sebuah fokus persisten dari perkembangan sklerosis tulang.Penemuan data ini menawarkan bukti baru tentang daerah pada tulang rahang dimana lesi radiopak terjadi. Daerah yang paling sering terlibat adalah daerah gigi premolar dan molar rahang bawah; lesi body pada daerah gigi premolar dan lesi periapikal yang umum pada bagian gigi molar. Penemuan ini membutuhkan pertimbangan yang hati-hati. Pada bagian gigi molar, disharmoni bagian oklusal dapat menyebabkan jaringan susunan jaringan keras sepanjang ruang periodontal. Pada daerah gigi premolar, daerah body rahang bawah tidak dekat dengan akar gigi namun dekat dengan daerah vascular foramen mentale. Secara terus menerus, rangsangan yang kuat dari disharmoni oklusal dapat menyebabkan sklerosis tulang pada tulang alveolar, dimana hal ini memberi kesan bahwa banyak kasus lesi radiopak dekat dengan foramen mentale. Faktor etiologi lainnya yang mungkin adalah daerah gigi premolar rahang bawah memiliki konfigurasi yang membungkuk dan secara terus menerus cenderung ke arah tekanan internal (19,21). Tekanan internal dan eksternal pada aspek superficial rahang bawah perlu untuk diseimbangkan untuk menetralkan tekanan dari tekanan kunyah dan memastikan posisi stabil dari rahang bawah (19,21,22). Namun, hubungan ini masih belum jelas pada makhluk hidup. Secara umum, rahang bawah dan enostosis tidak dapat terjadi secara simultan; namun, mekanisme ini tidak dapat dipahami dengan baik (19,21-28). Di sisi lain, lesi radiopak dari tumor odontogenik timbul dari gigi disebelahnya yang meliputi daerah radiolusen yang dikelilingi oleh selaput dan endogenous PSS tidak nampak terjadi pada keadaan ini. Sehingga kami percaya bahwa mekanisme dasar dari lesi ini berbeda dari sklerosis tulang.Diagnosa patologis dari lesi radiopak dengan PSS ini dihasilkan dari diagnosa osteomyelitis yang memadat. Kebanyakan lesi sklerosis tulang tidak memiliki gejala, dan pasien-pasien kemungkinan tidak menyadarinya sampai dokteri gigi menyoroti lesi tersebut pada radiografi panoramik. Selain itu, kemampuan dokter gigi untuk mendiagnosa lesi-lesi yang bervariasi dan perawatannya tidaklah mendesak kecuali jika lesi tersebut merupakan lesi odontogenik atau inflamasi dengan nyeri yang akut. Lesi dengan PSS mungkin memiliki asal osteogenik dan dapat terbentuk karena iritasi yang kuat atau karena penyebab lainnya.Penelitian yang terbaru telah mendiskusikan risiko tidak penting dari paparan radiasi, yang telah menjadi persoalan besar. Dalam banyak kasus, lesi radiopak asimptomatik dibandingkan dengan tumor jinak lainnya telah diobservasi dalam waktu yang lama, yang memungkinkan ciri-cirinya untuk diprediksi. Inklusi dari penemuan radiografi PSS mungkin dapat membantu menentukan diagnosa banding dari lesi.Kesimpulannya, penggunaaan CBCT untuk mendiagnosa lesi radiopak pada tulang rahang menyatakan sebuah tipe lesi yang menarik, yang dikenal dengan PSS. Kami mendeteksi PSS dalam 34 dari 100 kasus yang dievaluasi dengan menggunakan radiografi panoramik dan CBCT pada tahun 1998-2002. PSS pada pemeriksaan CBCT menunjukkan aspek utama dari sklerosis tulang. Meskipun nilai signifikan dari PSS di dalam lesi radiopak tidak diketahui, hal itu dapat mewakili daerah asal dari struktur tulang di dalam lesi. Penelitian selanjutnya tentang kasus PSS dan follow up yang panjang pada lesi sangat dibutuhkan.REFERENSI1. Araki M, Kawashima S, Matsumoto N, Nishimura S, Komiyama K (2009) Correlation between histopathological image and radiography image pattern in fibro-osseous in relation to bone complexity and distribution. Dentomaxillofac Radiol 38, 17-222. Araki M, Hashimoto K, Matsumoto K, Ejima K, Kawashima S, Matsumoto N, Komiyama K (2005) Radiographic patterns of fibro-osseous lesions in the jaws comparison with histopathological image. Shikahoushasen 45, 97-104. (in Japanese)3. Araki M, Hashimoto K, Matsumoto K, Shinoda K, Komiyama K( 2003) Classification of radiographic patterns of fibro-osseous lesions in he jaws. Shikahoushasen 43, 121-129 (in Japanese)4. Kawai T, Hiranuma H, Kishino M, Jikko A, Sakuda M (1999) Cemento-osseous dysplasia of the jaws in 54 Japanese patients: a radiographic study. Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 87, 107-1145. Sumeerlin DJ, Tomich CE (1994) Focal cement-osseous dysplasia: a clinicopathologic study of 221 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 78, 611-6206. Waldron CA (1993) Fibro-osseous lesions of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 51, 828-8357. Eversole LR, Stone CE, Strub D (1984) Focal sclerosing osteomtelitys/focal periapical osteoporosis: radiographic patterns. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 58, 456-4608. Waldron CA (1985) Fibro-osseous lesions of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 43, 249-2629. McDonnell D (1993) Dense bone island. A recview of 107 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 76, 124-12810. Williams TP, Brooks SL (1998) longitudinal study of idiopathic osteosclerosis and condensing osteitis. Dentomaxillofac Radiol 27, 275-27811. Yonetsu K, Yuasa K, Kanda S (1997) Idiopathic osteosclerosis of the jaws: panoramic radiographic and computed tomography findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 83, 517-52112. Kaffe I, Rozen P, Horowitz I (1992) The significance of idiopathic osteosclerosis found in panoramic radiographs of sporadic colorectal neoplasia patients and their relatives. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 74, 366-37013. Kawai T, Hirakuma H, Murakami S, Fuchihata H (1992) Radiographic investigation of idiopathic osteosclerosis of the jaws in Japanese dental outpatients. Oral Surg Oral Med Oral Pathik 74, 237-24214. Geist JR, Katz JO (1990) The frequency and distribution of isiopathic osteosclerosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 69, 388-39315. Farman AG, de V Joubert JJ, Nortje CJ (1978) Focal ostesclerosis and apical periodontal pathoses in European and Cape coloured dental outpatients. Int J Oral Surg 7, 549-55716. Petrikoski CG, Peters E (1997) Longitudinal radiographic assessment of dense bone islands of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 83, 627-63417. Kawai T, Murakami S, Kishino M, Sakuda M (1996) Gigantic dense bione island of the jaw. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 82, 108-11518. Araki M, Hashimoto K, Kawashima S, Matsumoto K, Akiyama Y (2006) Radiographic features of enostosis determined with limited cone-beam computed tomography in comparison with rotational panoramic radiography. Oral radiol 22, 27-3319. Eggen S, Notvig B (1986) Relationship between torus mandibularis and number of present teeth. Scand J Dent Res 94, 233-24020. Worth HM (1963) Principles and practice of oral radiographic interpretation. Year Book Medical Publisher, Chicago, 267-27421. Eggen S (1989) Torus Mndibularis: an estimation of the degree of genetic determination. Acta Odontal Scand 47, 409-41522. Haugen LK (1992) Palatine and mandibular tori.A morphologic study in the current Norwegian population. Acta Odontal Scand 50, 65-7723. Al Quran FA, Al-Dwairi ZN (2006) Torus palatines and torus mandibularis in edentulous pastients. J Contemp Dent Pract 7, 112-11924. Jainkittivong A, Langlais RP (2000) Buccal and palatal exosteses: prevalence and concurrence with tori. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90, 48-5325. Kerdpon D, Sirirungrojyimg S (1999) A clinical study of oral tori in Southern Thailand: prevalence and the relation to parafunctional activity. Eur J Oral Sci 107, 9-1326. Antoniades DZ, Belazi M, Papanayiotou P (1998) Concurrence of torus palatines with palatal and buccal exostoses: case report and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 85, 552-55727. Karaiskos S, Dimitriou P, Tsironis G, Spyropoulos ND (1989) A clinical and epidemiological study of tori mandibularis, Odontostomal Proodos 43, 443-449 (in Greek)28. Gorsky M, Raviv M, Kfir E, Moskona D (1996) Prevalence of torus palatines in a population of young and adult Israelis. Arch Oral Biol 41, 623-625

1