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Terminale Niereninsuffizienz

Jürg Steiger Transplantationsimmunologie und Nephrologie

USB

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Terminale Niereninsuffizienz

1.  Terminologie

2.  Fallbeispiel a.  Was tun b.  Prognose

3.  Konkretes Vorgehen bei Niereninsuffizienz a.  Ätiologie b.  Komplikationen Niereninsuffizienz c.  Planung Nierenersatz

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Terminologie

Terminale Niereninsuffizienz =

Niereninsuffizienz, die eine Nierenersatztherapie benötigt

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Stadien der Niereninsuffizienz: = definiert anhand der GFR

Stadium GFR in ml/min/1.73 m²

Prävalenz (USA)

I "Schaden" >90 aber Albuminurie 3.3%

II "leicht" 60-89 3.0%

III "mittelschwer" 30-59 4.3%

IV "schwer" 15-29 0.2%

V "terminal" < 15 0.2%

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Aber

Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz,

die keine Nierenersatztherapie benötigen

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Widerspruch

Terminale Niereninsuffizienz

≠

Niereninsuffizienz, die eine Nierenersatztherapie benötigt

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•  Anamnese –  1976 Polytrauma nach Reitunfall

-  Schädelbruch mit Hirnkontusion -  Fingeramputation

–  2010 Diagnose arterielle Hypertonie -  Behandlung mit Tenormin ! gemäss Kardiologe sei immer alles o.K.

gewesen. –  201? Hypercholesterinämie –  2014 Zuweisung Kreatinin von 220µmol/l

Fallbeispiel

Wie beurteilen Sie die Situation?

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Was ist tun Sie?

(A)  Kreatinin nur doppelte Norm à zuwarten

(B)  Nierenbiopsie

(C)  Dialysieren

(D)  Verlauf bestimmen

(E)  Blutdruck besser einstellen

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Kreatininverlauf Frau B.

100

200

300

01.09.07 14.01.09 28.05.10 10.10.11 22.02.13 06.07.14 18.11.15

48 38 22 14 17

Krea

Krea Cl

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•  Vaskuläre Nephropathie •  Chronische Glomerulonephritis •  Diabetische Nephropathie •  Unwahrscheinlicher: Zystenniere, Alport

•  Arterielle Hypertonie (bei dieser Patientin ! Huhn oder Ei?)

•  Sekundärer Hyperparathyreodismus •  Renale Anämie •  Metbolische Azidose •  Hyperurikämie (Gicht)

Was tun (1+2)?

1.  Überlegen was Patient haben könnte!

2. Sekundäre Komplikationen der Niereninsufizienz?

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1.  Abschätzen der Prognose

Was tun (3)?

Bei: 1.  Niereninsuffizienz 2.  Terminale Niereninsuffizienz

a.  Ohne Nierenersatz b.  Dialyse c.  Transplantation

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Prognose chronische Niereninsuffizeinz Stadium 2-4

Endpunkt Stadium 2

GFR 60 – 89 Stadium 3

GFR 30 – 59 Stadium 4

GFR 15 – 29

Progression zu Nierenersatz in 5 Jahren

1,1 % 1,3 % 19,9 %

Sterblichkeit in 5 Jahren 19,5 % 24,3 % 45,7 %

Keith DS, et al. Arch Intern Med 2004; 104: 659-663

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Prognose chronische Niereninsuffizeinz Stadium 5

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GFR unter 15ml/min/1.7m2

•  mean GFR bei Dialysestart 8.1 ml/min/1.7m2

•  Alter (Median): konservative Therapie 83j vs. 79j, für Dialyse

Nephrol Dial Transplant. 2007 Jul;22(7):1955-62

Tage nachdem GFR < 15

Überleben Dialyse - keine Dialyse

medArt basel ̀ 15Nephrol Dial Transplant. 2007 Jul;22(7):1955-62

Tage nachdem GFR < 15

Überleben Dialyse - keine Dialyse Subanalyse: polymorbide Patienten

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Überleben nach Nierentransplantation in der Schweiz

16

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Konkretes Vorgehen

1.  Suche nach Aetiologie

2.  Behandlung sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz

3.  Planung Nierenersatz

100

200

300

01.09.07 14.01.99 28.05.00 10.10.01 22.02.13 06.07.14 18.11.15

48 38 22 14 17 Krea

Krea Cl

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Ätiologie der terminalen Niereninsuffizienz in der Schweiz

18 Daten: Swiss Renal Registry

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Hypertonie

Proteinurie

renale Anämie

sekundärer Hyperparathyreoidismus

Hyperlipidämie

Metabolishe Azidose

Sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz

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1.  Untersuchungen Aetiologie:

Was tun Sie konkret?

2. Untersuchungen Sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz:

Anamnese, Status mit Gewicht + BD (!), alte Kreatininwerte,

Albumin, BZ, Leberwerte, ANA, Hep. Serologie, Urinsediment,

Proteindifferenzierung, Ultraschall, allenfalls Biopsie

Hämoglobin, Verlauf Kreatinin, Ca, Ph, Harnsäure, Cholesterin,

VBGA, Eisenstatus, Parathormon

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Konkretes Vorgehen

1.  Suche nach Aetiologie

2.  Behandlung sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz

3.  Planung Nierenersatz

100

200

300

01.09.07 14.01.99 28.05.00 10.10.01 22.02.13 06.07.14 18.11.15

48 38 22 14 17 Krea

Krea Cl

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Fragen zum Nierenersatz

1.  Nierenersatz ja/nein

2.  Transplantation möglich? a.  Lebendspende möglich?

3.  Dialyseverfahren a.  Peritonealdialyse

b.  Hämodialyse

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Fragen

(A)  Die Nierenersatztherapie sollte immer mit einer Hämodialyse begonnen werden, damit der Patient für die Transplantation gut vorbereitet werden kann.

(B)  Die Hämodialyse ist besser als die Peritonealdialyse punkto Dialysequalität.

(C)  Der Überlebensvorteil der Nierentransplantation beruht auf der besseren Einstellung des Säure-Basen-Haushaltes.

(D)  Bei der Peritoneladialyse dient das Peritoneum als Filter.

(E)  Die Hämodialyse muss an einem Zentrum oder in einer Dialysepraxis erfolgen.

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Hämodialyse Bauchfelldialyse = Peritonealdialyse (PD)

Dialyseverfahren

medArt basel ̀ 15Bild: Jameda

Prinzip der Peritonaldialyse (PD)

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Rechtzeitige Planung Kathetereinlage!!

Tenckhoff-Katheter

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Continuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD)

= 4 Wechsel pro Tag

Einwilligung für Veröffentlichung vorliegend

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Peritonealdialyse mit Cycler

Einwilligung für Veröffentlichung vorliegend

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Prinzip der künstlichen Niere Hämodialyse

medArt basel ̀ 15Einwilligung für Veröffentlichung vorliegend

Hämodialyse: Zentrum (oder zu Hause)

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Vor- bzw. Nachteile der beiden Dialysearten

Bauchdialyse Hämodialyse

•  Selbstständigkeit erhalten

•  3 x pro Woche 4-5 Stunden im Spital

•  Eigenverantwortung

•  Schnell und effizient •  Physiologischer, da kontinuierlich

•  Arztbesuch pro 1-2 Monat

•  Nicht physiologisch

•  Möglich bei unselbst- ständigen Patienten

•  Ungünstiger für Gefässe •  Schlauch im Bauch •  Nach Bauchoperation

nicht sicher möglich

•  Blutdruckschwankungen

•  Beim Diabetiker - Blutzuckerschwankungen

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Überleben an Dialyse: •  PD erste 2 Jahre besser bis gleich •  HD im Langzeitverlauf und bei grossen Körpervolumina

wahrscheinlich ein Vorteil

Frage wird offen bleiben ! randomisierte Interventionsstudie nicht realistsch

Outcome PD vs Hämodialyse

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Indikation zur Nierentransplantation

•  Terminale Niereninsuffizienz

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Kontraindikation für eine Nierentransplantation

•  Lebenserwartung < 2Jahren •  Unbehandeltes Malignom •  Interventionsbedürftige coronare Herzkrankheit •  Unmöglichkeit eines Gefässanschlusses •  Unmöglichkeit der Nachsorge

–  Kontrolle –  Medikamenteneinnahme

•  Relative Kontrakindikation –  Aktive Infektion (?) –  BMI > ? (35) –  Psychose

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Wer kann eine Niere spenden?

•  Leichenspender

•  Lebendspender

• Verwandten Nieren Spender

• Nicht-blutverwandte Spender - emotionale Verbundenheit

•  Hirntoter Leichenspender

• „non heart beating donor“

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Voraussetzungen für eine Lebendspende

• Emotionale Bindung zum Empfänger

• Volljährigkeit bis ? (älteste Spenderin > 80!)

•  Keine medizinische Kontraindikation • Akzeptiert

•  art. Hypertonie

•  Krea Cl > 60ml/min

•  Blutgruppe nicht mehr absolute Voraussetzung

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Patientenüberleben an Dialyse und Transplantation

Alter in Jahren

Transplantation

Levey et al AJKD 1998;32:853

0.01

0.1

1

10

100

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85

Dialyse

Kontrolle

Jährliche Mortalität in %

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Vorteile einer Nierentransplantation

Bestes Verfahren bei terminaler Niereninsuffizienz

•  Mortalität •  Morbidität •  Lebensqualität

–  Keine Diät, Schwangerschaft möglich, soziale Integration

•  Kosteneinsparung –  50‘000.- / Jahr und Patient

In Bezug auf:

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Zusammenfassung 1

•  Berechnung des Verlauf (Dynamik)

10

100Kreatinin Cl

Jahre

Kreatinin1000

750

500

250

201820162012

50

2014

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Zusammenfassung 2

•  Aetiologie der Nierenerkrankung suchen

•  Sekundäre Komplikationen der Niereninsuffizienz a.  Suchen b.  Behandeln

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Zusammenfassung 3

•  Frühzeitige Planung !

10

100Kreatinin Cl

Jahre

Kreatinin1000

750

500

250

201820162012

50

2014

Planung Nierenersatz

Krea Cl< 30