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Temas Acerca de Seguro de Vida

A medida que uno aprende acerca de los diferentes tipos de seguros de vida, uno tiene que hacer acuerdo que el seguro de vida protege contra el riesgo de muerte prematura o inoportuna . Tenga en cuenta que sus deberes como un productor de seguros implican ayudar a los clientes a seleccionar los tipos adecuados de cobertura para satisfacer sus necesidades . Conozca las características distintivas de cada póliza.

Aquí está una descripción general de los diferentes tipos de pólizas:

Tipos de Pólizas

Seguro de Vida Interés/ mercado-‐sensible

Termino de Vida

Plan de Combinación

Póliza Ordinaria de Seguro de Vida

Vida Universal Nivel Seguro de vida mancomunado

Pago Limitado Variable de Toda la Vida

Decreciente Vida supervivencia ( segundo a morir)

Prima de Vida Única

Variable de Vida Universal

Devolución de prima

Variable De por Vida anualmente renovable

Vida indexadas a acciones

aumentando plazo

Texas Grupo a comparación de individual:

Individual Group

Póliza emitida individualmente Póliza maestra emitida por grupo

Individuo elige el plan El grupo elige el plan

individuos aplican por ellos mismo Se aplican a los empleados elegibles

aseguramiento individual Asegurador de Grupo

más caro Mas barato

más restrictiva Menos restrictiva

• “Seguro de Vida de grupo” ofrece seguro de vida para muchas personas en una sola póliza . Un póliza maestra se emite a la organización, y los certificados individuales con evidencia de cobertura se dan a cada miembro asegurado.

• Vida Individual se emite en la vida de un individuo , con aseguradora, tarifas y cobertura individual.

Permanente vs A cada Termino

• “Seguro de Vida Permanente” es un seguro de vida entera que es eficaz para toda la vida del asegurado o hasta la edad de 100. La vida entera es una protección permanente más el valor en efectivo

• Seguro de Vida es efectiva por un período de tiempo temporal , designado por la póliza. Seguro de cada término no tiene valor en efectivo y es temporal.

Póliza con participación de beneficios vs de no participante:

• Póliza con participación de beneficios son pólizas que pagan dividendos a los asegurados , que tienen la opción de recibir el dividendo en efectivo , de acumular interés , comprar más cobertura , reducir los precios de suscripción , pago de seguridad de toda la póliza , o la compra de un seguro temporal de 1 año. Las compañías de seguros mutuos participan.

• Póliza sin participación de beneficios son las pólizas que pagan dividendos a los accionistas , y no a los asegurados . Anónimas no participan.

Fijo vs Variable

• Las pólizas de seguros de vida fijas obtienen una tasa de interés constante proporcionando así un mínimo garantizado de beneficios

• Las pólizas de seguro de vida variable ganan una tasa de interés fluctuante y no garantizan un valor del efectivo dado.

Texas Productos de Seguro de Vida Entera

Seguro de Vida Entera ofrece protección de seguro de vida permanente al asegurado para toda la vida , y los beneficios en efectivo y préstamos de póliza. Valor en efectivo de una póliza de vida entera es un valor no caducidad por lo que el dueño de la póliza se garantiza a ella. Las pólizas se emiten sobre la base de que el asegurado , o la edad de Emisión Original ( edad a la aplicación).

1. Vida Ordinaria a. La vida ordinaria es un seguro básico con un valor nominal de nivel, y las

primas de nivel pagadero durante la vida entera del asegurado. 2. Limitado -Pago y la Vida de Prima Única

a. Pago Limitad ( PL ) pólizas de vida : El asegurado está cubierto para toda su vida , pero las primas se pagan por un tiempo limitado . Importe nominal y de las primas están al mismo nivel .

b. Póliza vitaliza de una prima: Permite que el asegurado pague la totalidad de la prima en una pago único, y tienen cobertura para el asegurado para la vida entera . Las pólizas tienen un valor nominal de nivel.

3. Vida Ajustable a. Las pólizas de vida ajustables son una mezcla de seguro de vida entera y

a plazo. Los cambios que se pueden hacer a la póliza: elevar o bajar la prima, aumentar o disminuir la cantidad de cara , cambiar el período de cobertura , y cambiar el período de prima que pagan.

De por Vida

Beneficios por fallecimiento

Primas Valor en efectivo

Vida Ordinaria Nivel Importe Nominal

Primas niveladas por pagar sobre del asegurado vida entera

Valor en efectivo es un valor no caducido y está garantizado

Pago-‐limitado Priams de Nivel pagadas por un tiempo limitado

Prima de vida Unica Prima pagada en un pago unico

Vida Variable Importe nominal puede ajustarse

Primas pueden subir o bajar

Texas Productos de Interés/ y Productos Mercado Sensibles

Seguros variables proporcionan una manera en que los asegurados que ganan más altos rendimientos de las inversiones en valores en efectivo a la póliza de seguro de vida . Con el seguro de vida entera tradicional , primas se invierten en la cuenta general de la aseguradora , que contiene inversiones conservadoras cuidadosamente seleccionados y asegurados por la compañía de seguros . Las tasas de interés proporcionadas por la cuenta general son fijos y conservadoras, en el 3 % - rango del 5%.

Con el seguro de vida variable , por otra parte , los asegurados tienen la oportunidad de obtener mayores tasas de interés . La tasa de interés es variable , ya que está vinculada a la cuenta separada de la aseguradora , que fluctúa de acuerdo a su rendimiento de la inversión . Debido a que la cuenta separada no está asegurado por la compañía de seguros , el riesgo de inversión recae sobre el titular de la póliza .

Productos de seguros de vida variables son contratos de valores y son regulados por la Comisión de Valores ( SEC) . Agentes de venta de productos variables deben tener un seguro de vida y una licencia de representante FINRA .

1. Seguro de Vida Universal

Vida Universal también se conoce como seguro flexible de vida ajustable prima o seguro desagregado . La principal diferencia entre la vida y la vida ajustable universal es que el dueño de la póliza puede omitir el pago de primas , siempre y cuando no hay valor en efectivo suficiente en la póliza para cubrir el costo de la protección de la muerte. La póliza permite que el dueño de la póliza a dos primas se cotizan al dueño de la póliza " comprar plazo e invertir la diferencia . " : La prima de objetivo y la prima mínima . Pagar la prima objetivo construir valor en efectivo de la póliza , y la póliza se parecerá a la vida entera . Pagar la prima mínima mantendrá la póliza en vigor mediante el pago del costo de la protección de la muerte , y la póliza se parecerá de vida a término . Hay dos opciones de beneficios de fallecimiento para los dueños de la póliza de vida universal:

a. Opción A: pagar un beneficio por muerte nivel. b. Opción B: pagar un beneficio por muerte creciente : valor nominal y el

valor efectivo. 2. Variable de Toda la Vida

“Vida variable total” o “primas simplemente de vida” tiene variables fijas y un beneficio por muerte mínimo garantizado al igual que toda la vida ordinaria, pero se diferencia en que ofrece mayores tasas de interés que defienden el dueño de la póliza contra los efectos de la inflación.

• Sólo pólizas de “vida variables” permiten a los propietarios de póliza para invertir las primas en la cuenta separada de la aseguradora.

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• Pólizas de seguro de vida variable no garantizan el valor en efectivo. • Cualquier agente de ventas de productos variables debe tener una

licencia de valores, además de una licencia de seguros de vida. • Pólizas variables han fijado las primas y un beneficio por muerte mínimo

garantizado. • Las inversiones están en una cuenta separada. • Los aseguradores deben estar registrados en FINRA.

3. Universal Variable de Vida

Es un seguro de vida universal con una cuenta separada. Estas pólizas tienen las características flexibles de vida universal y las opciones de inversión de vida variable . Póliza de vida universal variable están regulados como productos variables . Las características incluyen:

• Primas flexibles, • Valor en efectivo basado en la inversión en cuentas separada, • El acceso a los valores en efectivo (préstamos de póliza y retiros ) • Protección de Muerte sera deducida del valor en efectivo • Beneficio de Muerte opción A o B; y • Propietarios de pólizas eligen las inversiones de subcuentas .

4. Toda la Vida Sensible al Interés

Toda la vida sensible al interés , también conocida como toda hipótesis actual vida, ofrece (variando) primas flexibles basados en una tasa de interés cambiante.

• El asegurador puede subir o bajar la prima dentro de un rango especifico ya establecido en la póliza .

• Mayores tasas de interés permiten a la aseguradora para reducir la prima , y las tasas de interés más bajas requieren la aseguradora para elevar la prima.

• Si el asegurado no quiere pagar primas más altas , el importe nominal de la póliza puede ser reducido.

• Cambios de primas ocurren anualmente.

5. Equity-indexed Universal life

Equity-indexed Universal life funciona de la misma manera como el seguro de vida universal , excepto la tasa de interés está ligado al índice de la bolsa , que tiene el potencial de ofrecer un mayor crecimiento de valor en efectivo del seguro de vida universal.

Indexados de Renta Variable pólizas de vida universales tienen un tipo de interés fijo garantizado y una tasa indexada no garantizada que puede alcanzar

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rendimientos de 15 % - 20 % o más. Esto permite que los asegurados puedan aprovechar los beneficios de participar indirectamente en el índice bursátil . Por lo general , las aseguradoras utilizan el índice S & P 500.

Interés / Mercado Sensible

Prestaciones en Caso de Muerte

Las Primas Valor en Efectivo

Vida Universal Opción A: beneficio por fallecimiento nivel ;Opción B : el aumento de la ventaja de muerte

Pagar la prima objetivo de construir valor en efectivo ; o

Pagar la prima mínima para cubrir el costo de la protección de la muerte

Cualquier valor en efectivo por encima del costo del seguro está garantizado

Variable de Vida Entera

Beneficio por muerte Mínimo garantizado

Primas de nivel fijo que puede ser invertido en la cuenta separada de la aseguradora

Valor en efectivo NO garantizada ; Mayores tasas de interés se defienden contra la inflación

Variable de Vida Universal

Opción A: beneficio por fallecimiento nivel ; o

Opción B : el aumento de la ventaja de muerte

Primas flexibles que pueden ser invertidos en la cuenta separada de la aseguradora

Valor en efectivo se basa en la inversión y no está garantizada

Vida Sensible al Interés

Importe nominal de póliza puede reducirse para compensar el pago de aumento de las primas

Póliza valor nominal puede reducirse para compensar el pago de aumento de las primas .

Cualquier valor en efectivo por encima del costo del seguro está garantizado

Texas Vida Indexadas a

Acciones Opción A: beneficio por nivel de fallecimiento; o

Opción B : el aumento de la ventaja de muerte

Flexibles con interés referentes al índice de la bolsa .

Valor en efectivo de un tipo de interés fijo garantizado además de la opción de una tasa indexada no garantizada por mayor retorno .

Termino de Vida

Seguro de vida temporal proporciona protección de pura muerte , ya que sólo paga un beneficio por muerte si el asegurado muere durante la vigencia de la póliza . Seguro de vida temporal no acumula valor en efectivo.

1. Tipos a. Nivel Plazo: las pólizas de nivel proporcionan un valor nominal durante

todo el período de la póliza. Dos tipos: término renovable anual y plazo nivel.

b. Plazo Disminuyente: Las pólizas que proporcionan un valor nominal que se reduce a cero durante la vigencia de la póliza. El valor nominal es igual a cero en el día de la póliza caduca. Las primas están al mismo nivel. Por ejemplo seguro de reducción de la hipoteca.

c. Devolución de la Prima: Un nuevo tipo de póliza se le denomina la devolución de la prima (ROP) póliza a largo plazo. Primas de las pólizas término ROP son generalmente más altas que una póliza convencional. A mayor plazo, menor será la prima. Las primas se devuelven al asegurado si no hay beneficio por fallecimiento se ha pagado y no están sujetos a impuestos.

d. Anualmente Renovable: Un tipo de póliza a largo plazo nivel que tiene un valor nominal de nivel y primas crecientes.

e. El Aumento de Plazo: Seguro que proporciona una cantidad cada vez mayor con la cara primas niveladas.

2. Características especiales a. Pólizas Período Renovable: Las pólizas que permiten que el dueño de la

póliza de renovación de la póliza a largo plazo después de que el plazo expira designado, sin tener que demostrar asegurabilidad.

b. Pólizas Plazo Convertibles: Las pólizas que permiten a los propietarios de la póliza de vida de término para convertir su seguro de término en las pólizas permanentes sin mostrar prueba de asegurabilidad. Tras la conversión, una póliza convertible plazo tendrá primas más altas porque la protección permanente es más cara que la protección a largo plazo.

c. Edad Inicial: La edad inicial es la edad del asegurado tras la conversión. d. Edad Alcanzada: La edad alcanzada es la edad del asegurado después de

la compra de la póliza a largo plazo.

Texas Anualidades

Mientras que el seguro de vida protege contra el riesgo de muerte prematura , las anualidades protegen contra el riesgo de vivir demasiado tiempo. El riesgo que implica vivir demasiado tiempo se refiere al agotando los recursos financieros y de ahorro.

En su forma más básica , una anualidad ofrece un ingreso garantizado de por vida por la liquidación sistemática de un patrimonio. Dos de los usos más comunes de las anualidades son proporcionando ingresos de por vida y la acumulación de dinero para un fondo de retiro.

1. Prima Única y Flexible

Prima Única

Las anualidades pueden ser financiadas con una prima única a tanto alzado. Esto crea de inmediato una suma principal . Anualidades financiados con una prima única o son :

• Single Premium Immediate Annuity (SPIA): Un pago único se hace con el asegurador, y los pagos al pensionado inician inmediatamente; o

• Single Premium Deferred Annuity (SPDA): Un pago único se hace a la aseguradora, y los pagos a la anualidad se difieren hasta un tiempo determinado. Los dineros depositados crecen con impuestos diferidos hasta anualización.

Prima Flexible

Un arreglo de prima flexible es similar a una anualidad de prima fija , excepto que el dueño de la anualidad puede elegir pagar cantidades variables para cada pago de la prima.

• La cantidad de cada pago de la prima debe estar dentro de una cierta cantidad mínima y máxima.

• Una anualidad en que del tanto el Monto de la prima y la Frecuencia de los Pagos de primas sean flexibles se les denomina: Una anualidad diferida de prima flexible ( FPDA )

• Anualidades de primas flexibles son adecuadas para personas que tienen ingresos fluctuantes , o que no pueden pagar una renta vitalicia en un solo pago .

• El principal inconveniente de las anualidades de prima flexibles es la incapacidad para determinar el importe real de la prestación anualidad.

• Debido a la cantidad de cada pago de la prima al pagar y el monto total que se pagará en la anualidad es una cantidad flexible que depende de los pagos de primas futuras , no hay manera de determinar la cantidad exacta de beneficio de anualidad que se

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recibirá hasta que se recibe el pago de la prima final.

2. Inmediata y Diferida

Las anualidades pueden ser clasificadas en dos grupos: inmediatas y diferidas. Estos dos grupos se refieren a cuando comienza la fase de anualidad ( período de pago ) .

• Anualidades inmediatas se refieren a pagos de anualidades que comienzan inmediatamente después del compró de la anualidad, no tienen un periodo de acumulación , y tienen períodos de pago que deben comenzar dentro de un año del primer pago de la prima .

• Las anualidades diferidas tienen períodos de anualidades comenzando en algún momento en el futuro , después de un año desde la compra , o más tarde . Se puede comprar con una o múltiples pagos de las primas .

3. Fijas y Variables

Anualidades Fijas

Las anualidades fijas tienen una tasa de interés mínima garantizada a la que los pagos de las primas se devengan interés durante la fase de acumulación y una tasa de interés fija a la cual el pago de anualidades nivel se pagan durante la fase de anualidad. Las primas de una anualidad fija se invierten en la cuenta general de la aseguradora. Las anualidades fijas pagan una anualidad nivel durante toda la fase de anualidad .

Anualidades Variables

Las anualidades variables tienen tasas de interés variables y beneficios , y la aseguradora no puede garantizar una cierta cantidad de dólares en beneficio de anualidad periódica. Dueños de pólizas eligen donde sus primas se invertirán . Las primas pueden ser invertidos en la cuenta general de la aseguradora y / o cuenta separada.

La cuenta separada se utiliza específicamente para las inversiones variables. Las anualidades variables se consideran productos de valores , y como tal deben estar registrados , y son regulados por la SEC. Los productores que venden productos variables deben tener una licencia de valores , además de una licencia de productor de seguros de vida

• Unidades de Acumulación : Cuando el propietario de un contrato paga primas en la contabilidad separada, que está comprando participaciones de acumulación . La cuenta separada tiene un cierto número total de unidades de acumulación. El valor de cada unidad de acumulación se puede calcular dividiendo el valor de la cuenta separada por el número

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total de la aseguradora de unidades de acumulación. El número de unidades de acumulación propietario de un contrato tiene directamente correlacionado con qué parte de la cuenta separada del titular del contrato es propietaria .

• Unidades de anualidades : Durante la fase de anualidad, unidades de anualidades se utilizan en lugar de las unidades de acumulación para determinar la cantidad de cada pago de la anualidad . El número de unidades de renta vitalicia es fija y se basa en la inversión del valor en dólares del contrato en la contabilidad separada, y la cantidad de la primera anualidad será.

4. Indexado

Anualidades de pólizas indexadas son fijos anualidades que ofrecen un tipo de interés mínimo garantizado.

Planes de Combinación y Variaciones

1. Vida Conjunta

El seguro de vida conjunto aseguran la vida de dos o más personas. Las primas de las pólizas de vida conjuntas son menos costosas que si cada vida estuviese asegurada en una póliza separada .

Del primero en morir de Vida Conjunta : Póliza que paga el valor nominal de la primera muerte del asegurado. Después del fallecimiento del primer asegurado , el contrato no prevé ningún tipo de cobertura de seguro de vida adicional .

2. Vida Sobrevivencia (Segundo en Morir)

Vida supervivencia : Un tipo de póliza de vida conjunta donde la póliza sólo se paga tras la muerte de la segunda persona asegurada.

Enmiendas de Póliza, Disposiciones , Opciones y Exclusiones

En los seguros de vida, no hay pólizas "estándar" ; Sin embargo , se ha hecho un esfuerzo para estandarizar disposiciones recomendadas por la NAIC . Disposiciones de seguros de vida , las opciones y los corredores hacen que cada póliza de seguro de vida sean única . Las provisiones son las características , privilegios , derechos de todas las partes y los derechos de una póliza . Opciones implican cómo se utilizan los fondos de la póliza . Enmiendas son elementos de póliza que " Corren " o añaden a la cobertura existente modificando disposiciones o cobertura.

La tabla siguiente ofrece un resumen de las diversas disposiciones de orden , las opciones y las Enmiendas.

Texas Enmiendas de Póliza

Otro nombre para las enmiendas de póliza es agregaciones pólizas. Pólizas de seguro de vida se pueden personalizar añadiendo corredores de póliza o endosos para satisfacer las necesidades específicas de un cliente. Mientras que un Enmienda de póliza agrega beneficios adicionales a una póliza de seguro de vida, también por lo general aumenta el monto de la prima.

1. Renuncia de Enmienda Premium : Le permite dueño de la póliza de renunciar a los pagos de primas durante una discapacidad , y mantiene la póliza vigente. La discapacidad debe ser total y permanente. Después de cierta edad (por lo general 60 o 65 ) , la renuncia de Enmienda prima es nulo.

2. Asegurabilidad Garantizada: Permite al dueño de la póliza poder comprar cobertura de seguro de vida permanente adicional en puntos específicos en el tiempo en el futuro ( es decir, el matrimonio , nacimientos , etc. ) sin que sea necesario que el asegurado para proporcionar prueba de asegurabilidad .

3. Beneficio Pagador : Si el individuo que paga las primas de una póliza de vida juvenil queda incapacitado o muere antes que el niño asegurado llega a cierta edad , como 21 , las primas de las pólizas le concederá la aprobación hasta que el niño llega a la edad especificada.

4. Muerte Accidental y / o Muerte Accidental y Desmembramiento: se pueden añadir a una póliza de seguro de vida. Paga beneficios por desmembramiento y muerte accidental . Paga una suma principal de la pérdida de ambas manos, ambos brazos , dos piernas , o la pérdida de la visión en ambos ojos.

5. “Term Riders”: Agrega la cobertura temporal a una póliza de seguro de vida existente.

6. Otros Asegurados (por ejemplo : Cónyuge, Hijos, no Familiares ): Los Enmiendas pueden estar unidos para proteger el cónyuge, los hijos del asegurado , o ambos

7. El cuidado a largo plazo: Un tipo de beneficio acelerado , que se utiliza para pagar los costos de atención a largo plazo.

8. Devolución de la prima: Emniente paga el importe total de las primas pagadas en la póliza , siempre y cuando el asegurado muera dentro de un cierto período de tiempo especificado en la póliza.

Provisiones de Póliza y sus Opciones

Provisiones de Póliza son condiciones o cláusulas que identifican los derechos y obligaciones de las partes en un contrato. En otras palabras , las disposiciones de orden son las reglas que dirigen cómo las dos partes deben planificar el juego de Seguros de Vida

1. Contrato Completo: La propia póliza de seguro ( incluyendo todas las cláusulas y endosos / enmiendas) y la aplicación , si se han conectado a la póliza , constituyen la totalidad del contrato entre las partes . Productores de seguros no pueden realizar cambios en una póliza . Sólo un funcionario autorizado de la compañía de seguros se le permite hacer cambios en el contrato.

Texas 2. Cláusula de Asegurar : promesa básica de la aseguradora al pago de prestaciones en caso de una pérdida cubierta.

3. Mirada Gratuita: El titular de la póliza se permite un número de días desde la fecha en que la póliza se entrega (normalmente 10 ) para mirar por encima de la póliza y devolverlo si no está satisfecho por cualquier razón, para obtener un reembolso de todas las primas pagadas.

4. Consideración: Un titular de la póliza debe pagar una prima a cambio de la promesa que la compañía de seguros pagara las prestaciones.

5. Derechos del Propietario: La disposición establece la propiedad de los derechos del titular de la póliza.

6. Las Designaciones de Beneficiarios

1. Primaria y Contingente : El dueño de la póliza puede nombrar hasta tres niveles de beneficiarios priorizados : primaria , contingentes y terciario. Los beneficiarios en los niveles más bajos de prioridad ( contingente y terciaria ) no reciben ganancias pólizas a menos que el nivel más alto (s) beneficiarios falleciera el asegurado.

2. Revocable e Irrevocable : El dueño de la póliza puede cambiar los beneficiarios revocables sin su consentimiento. Sin embargo , con los beneficiarios irrevocables , de la póliza debe recibir su consentimiento por escrito para ejercer ningún derecho de propiedad a excepción del derecho al pago de las primas.

3. Cambios: El titular de la póliza puede cambiar los beneficiarios en cualquier momento sin su consentimiento , siempre y cuando se nombran como revocable. El titular de la póliza debe recibir el consentimiento por escrito del beneficiario irrevocable para cambiar un beneficiario. El titular de la póliza puede pedir un cambio al beneficiario nombrado ya sea:

Con la presentación ( en contacto con la compañía de seguros a través del teléfono o por escrito y solicitar el cambio - el método de grabación ); o

Por un endoso (cambiando la póliza misma para indicar el cambio de beneficiario).

a. Es importante señalar que el cambio de un beneficiario designado no se puede hacer a través de una voluntad. Además de un cambio de beneficiario revocable, el propietario de una póliza de seguro de vida también tiene el poder de hacer un préstamo para pólizas o entregará la póliza por su valor en efectivo , sin el consentimiento del beneficiario. Sin embargo, el titular de la póliza no puede aumentar la cantidad del seguro sin el consentimiento del beneficiario.

4. Desastre Común: Protege los derechos de los beneficiarios contingentes estipulando un cierto número de días que el principal beneficiario debe sobrevivir al asegurado después de un accidente común que causa la muerte casi simultánea a fin de que el principal beneficiario reciba el producto de pólizas; de lo contrario , los beneficiarios contingentes reciben las ganancias. Si el

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beneficiario primario muere antes que el asegurado , a continuación, las ganancias de la póliza se pagan a los beneficiarios contingentes , o en su defecto, a la sucesión del asegurado . Si el asegurado muere antes de que el beneficiario principal , a continuación, las ganancias de la póliza se pagan al beneficiario primario sólo si sobrevive a los asegurados por el número de días especificado. El plazo estipulado es generalmente de 15 o 30 días.

5. Beneficiarios Menores: Un menor de edad puede ser nombrado como beneficiario , pero debido a que un menor de edad no puede recibir legalmente monto de la póliza , un tutor o fiduciario debe ser designados para legalmente percibir el producto de pólizas y administrarlos hasta que el menor cumpla la mayoría de edad. Un fideicomiso puede establecerse si el tutor no puede ser invocada para administrar los fondos . Las compañías de seguros pueden hacer pagos de vida restringidos a un tutor adulto en nombre del beneficiario menor. La aseguradora también puede mantener la póliza procede a acumular intereses hasta que puedan ser pagados a la menor de edad cuando él o ella llega a la mayoría de edad o cuando un tutor adulto ha sido nombrado . Por último , el asegurador podrá poner monto de la póliza en un fideicomiso en nombre del menor.

7. Pago de Prima

a. Modos: Los modos de pago de prima son la frecuencia en que los pagos de primas se hacen . La mayoría de las aseguradoras aceptan pagos de la prima anual , semestral , trimestral y mensual. Pólizas de servicio Inicio aceptan primas semanales

b. Período de Gracia : El plazo estipulado de los dueños de la póliza se asignan a pagar una prima vencida durante el cual la póliza se mantiene vigente .

c. Préstamo de Prima Automática : Permite al asegurador en usar automáticamente el valor efectivo de la póliza a pagar una prima vencida .

d. Nivel o Flexible : los pagos de primas de seguros de vida pueden estar al mismo nivel o ser flexible. Primas niveladas permanecen constantes , mientras que las primas flexibles pueden variar en cantidad o frecuencia.

8. Restablecimiento : Permite al dueño de póliza en restablecer una póliza que ha caducado, siempre y cuando el titular de la póliza puede proporcionar la prueba de asegurabilidad.

9. Póliza de Préstamos , Retiros, Rescates Parciales : Las póliza que permite valor en efectivo tienen provisiones para préstamos de póliza y de abstinencia. Estas pólizas deben comenzar a construir valor en efectivo después de un cierto número de años . En la mayoría de los estados, esto es de 3 años . El titular de la póliza tiene derecho a valor efectivo de la póliza . Préstamos de póliza no son imponibles.

• Préstamo Efectivo : Dueño de pólizas pueden hacer un préstamo de póliza en una cantidad igual al valor actual en efectivo , menos cualquier deuda existente ( préstamos anteriores con intereses).

• Préstamo de Prima Automática: Permite al asegurador de usar automáticamente el valor en efectivo de la póliza al pagar una prima vencida.

• Retiros o Rescates Parciales : Retiros o rescates parciales de valor en efectivo

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de pólizas se pueden hacer de las pólizas de vida universales. • Modificaciones: Los cambios de póliza deben ser realizadas por un funcionario

autorizado de la compañía de seguros y unidos a la póliza. Sólo de la póliza tiene el derecho de solicitar cambios.

• Examen Médico y Autopsia : Exigir el asegurado propuesto que someterse a un examen médico antes de emitir la cobertura a cargo de la aseguradora en caso de necesidad , como por grandes cantidades de cobertura. Subvenciones Provisión derecha de la autopsia a la aseguradora , a expensas de la aseguradora.

• Prestación Interés Exceso: Cuando la tasa de interés de un seguro de vida es mayor que la tasa de interés técnico , la póliza construye el valor excedente de efectivo.

10. Opciones no Caducidades : Opciones incaducidad / valores son garantías que son requeridas por la ley para ser parte de las póliza de seguro de vida que acumulan valor en efectivo. Las aseguradoras requieren que las no caducidad se hagan disponibles cuando los dueños de póliza descontenten el pago de la prima por cualquier motivo.

• Valor Efectivo de Rescate: Permite al dueño de póliza recibir el valor de la póliza en efectivo.

• Opción Extendida Plazo: Permite al dueño del a póliza en utilizar los valores en efectivo de la póliza para comprar un seguro temporar desembolsado.

• Seguro Prepagado Reducido: Permite al dueño de la póliza en comprar cobertura de toda la vida ya comprada, en un importe nominal reducido basado en el importe del valor efectivo de la póliza . No se hacen más pagos de las primas .

11. Dividendos y Opciones de Dividendos: Aunque no garantizadas, pólizas participantes pagan dividendos a los asegurados . Recordemos que los dividendos son devolución de primas cobrado de más, y por lo tanto no están sujetos a impuestos . Las aseguradoras suelen pagar dividendos sobre una base anual . Opciones de dividendos son las opciones disponibles para los asegurados para la solución de pago de dividendos.

• Opción de Pago en Efectivo: El titular de la póliza recibe un cheque por el importe del dividendo

• Opción de Reducción de Pagos de Prima: Permite al dueño de la póliza en utilizar el dividendo para compensar el costo del pago de una prima futura.

• Opción de Acumulación de Interés: Permite que el asegurador en retener el dividendo para invertir y crecer en valor.

• Opción de Termino de un año: Permite al dueño de la póliza de utilizar el dividendo como una prima única para la compra de protección a largo plazo de un año.

• Opción de Adiciones Desembolsadas: Permite al dueño de la póliza en utilizar el dividendo como una prima única para la compra de una cantidad adicional de la cobertura de toda la vida .

• Opción de Pago de los Seguros: Permite al dueño de la póliza en utilizar los dividendos para pagar la póliza anterior .

Texas 12. Incontestabilidad: Evita al asegurador en negar una reclamación o anular una póliza de seguro de vida, con la excepción con la falta de pago de las primas , después de que la póliza ha estado en vigor durante un determinado número de años , por lo general 2 .

13. Asignaciones: El derecho a transferir los derechos de póliza a otra persona o entidad. Una cesión absoluta o completa se produce cuando el titular de la póliza asigna todos los derechos, incluidos los valores en efectivo a otra persona o entidad .

14. Suicidio: La póliza será anulada y sin beneficio por fallecimiento si el asegurado se suicida dentro de un período de tiempo estipulado , por lo general 1 o 2 años a partir de la emisión de pólizas.

15. Declaración Equivocada de la Edad y el Género: Permite al asegurador en ajustar los beneficios de la póliza si la edad o el sexo del asegurado se firma errónea en la aplicación de las póliza.

16. Opciones de Liquidación: Opciones de liquidación son las formas en que los ingresos procedentes de pólizas de seguros de vida se pagan a los beneficiarios sobre la muerte del asegurado o cuando la póliza se dota . Opciones de liquidación permiten monto de la póliza que deben conservarse por el asegurador y se pagarán de forma gradual.

• Pago Único: Un pago en efectivo • Solo Interés: La aseguradora retiene monto de la póliza , que se convierten en la

principal, y se paga sólo el crecimiento a la principal formada al beneficiario de forma programada.

• Periodo Fijo o Periodo Certaz: Cuota opcional que utiliza una anualidad para pagar las ganancias de la póliza al beneficiario durante un número de años.

• Opción Anual de Cantidad Fija: Utiliza una anualidad para pagar las ganancias de la póliza , pero la cantidad de pago se especifica en lugar del período de tiempo.

• Ingresos de Vida: Opción que utiliza una anualidad para pagar las ganancias de la póliza. El beneficiario se proporciona con ingresos de por vida : el ingreso está garantizado para toda la vida del beneficiario.

• De Vida Simple o Vida Única: Paga una renta periódica al beneficiario para toda su vida . Una vez que el beneficiario fallece , los pagos se detienen , y cualquier saldo de capital es retenido a la aseguradora.

• Devolución Vitaliza: Paga una renta periódica al beneficiario para toda su vida . Si el beneficiario fallece antes de que las ganancias de la póliza se hayan completado, un segundo beneficiario recibe los pagos hasta que el librado llega a cero . La opción de devolución vitalicia asegura una garantía de que el beneficio mínimo se pagará .

• Opción de Ingresos Vitalicios Determinados : Esta paga pagos periódicos a un beneficiario para toda su vida . Si el beneficiario muere antes de un período especificado en la póliza (como 10 o 15 años ) , un segundo beneficiario recibirá los pagos hasta que termine el período . La opción de ingresos vitalicia determinados ofrece al beneficiario una garantía: de que los beneficios serán

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pagados por un número mínimo de años . • Anualidad Vitalicia Conjunta y de Sobrevivientes: Permite que dos o más

personas reciban pagos de ingresos hasta que fallezca el ultimo sobreviviente.

17. Prestaciones aceleradas por fallecimiento: Permite al asegurado en recibir una porción del beneficio por muerte antes de la muerte si el asegurado tiene una enfermedad terminal.

Texas Tabla de un resumen de las opciones de póliza:

Opciones de dividendos Opciones incaducidad Opciones de liquidación

Pagos en Efectivo Pagos Reducidos Pago en Efectivo

Reduccion de la Primas Plazo Extendido Ingresos de Vida

Accumulacion de Interes Valor de Rescate en effectivo Intereses

Adiciones desembolsadas Periodos de Cuota Fija

plazo de un año Cantidad de Cuotas Fijas

Exclusiones de Póliza

La sección de exclusiones el contrato de la póliza establece lo que el asegurador no va a hacer, incluyendo los riesgos que el asegurador no cubrirá. Exclusiones de póliza son opcionales y se pueden incluir en las pólizas de seguros de vida , a discreción de la aseguradora. Estas disposiciones excluyen o limitan la cobertura y están destinadas a proteger a la aseguradora de la selección y el uso indebido de las pólizas adversas .

• Clausa de Suicidio: La póliza sera anulada y sin ningún beneficio por fallecimiento se pagará si el asegurado se suicida dentro de un período de tiempo estipulado , por lo general 1 o 2 años a partir de la emisión de pólizas .

• Aviación: La aseguradora no pagará la reclamación si el asegurado muere debido a la participación en aviación , por ejemplo piloto militar volar un avión a reacción

• Guerra o Servicio Militar: La aseguradora no pagará la reclamación si el asegurado fallece durante el servicio militar activo o debido a un acto de guerra .

• Cláusula de estado - la aseguradora no pagará el reclamo si el asegurado fallece durante el servicio militar activo.

• Cláusula Resultados - la aseguradora no pagará el reclamo si el asegurado muere debido a un acto de guerra.

• Ocupación Peligrosa o Hobby : Si el asegurado muere como resultado de una ocupación peligrosa o un pasatiempo , el asegurador no pagará la reclamación.

Llenar la solicitud, suscripción, y la entrega de la Póliza

En esta sección vamos a cubrir el proceso involucrado en la aplicación , la emisión y entrega de las pólizas de seguro . El primer paso es completar la solicitud. A continuación, el proceso de suscripción ayuda a determinar la clasificación de riesgos y tasas de la póliza . Y, por último , vamos a ver en la entrega de la póliza .

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A. Completando la Aplicación

La aplicación es una de las principales fuentes de información utilizadas en la suscripción de una póliza de seguro . La persona que solicita la cobertura debe completar y enviar la solicitud . En la mayoría de los casos , la aplicación se adjunta a , y se convierte en parte del contrato . La aplicación se une a la póliza para que se convierta en una parte legal del contrato de seguro. Por lo tanto , si la aseguradora descubre errores intencionales en la aplicación , la aplicación puede ser utilizado como un documento legal.

1. Firmas Requeridas

El agente y el solicitante deben firmar la solicitud. Si el solicitante es una persona distinta del asegurado propuesto , a excepción de un hijo menor de edad , el asegurado propuesto también debe firmar la solicitud (en algunos estados una vez que un menor llega a la edad de 15 años , el menor es elegible para la contratación de un seguro de vida o de salud póliza ) . Es importante que el agente esté presente para presenciar todas las firmas . Formularios de divulgación y cuestionarios adicionales que el solicitante debe completar deben ser firmados por el agente y el solicitante . Si se utilizarán borradores automáticos de cuenta corriente para el pago de primas, el

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solicitante debe firmar aceptando tales .

2. Cambios en la Aplicación

Si un agente se da cuenta de un pequeño error en la aplicación , el productor debería corregir la información en la presencia de la asegurada y que inicie los cambios. Los cambios deben ser tachado , nunca se borran . Si el agente se da cuenta de un gran error de la aplicación, el agente debe iniciar una nueva aplicación para el asegurado y eliminar de forma segura la solicitud anterior.

3. Consecuencias de Solicitudes Incompletas

Si un agente se da cuenta que la solicitud está incompleta, el agente debe tener al solicitante completar las secciones incompletas y luego presentar la solicitud a la aseguradora. Si la aseguradora aprueba una solicitud incompleta, entonces la aseguradora ha renunciado a su derecho y está legalmente impedido de reafirmar el derecho.

4. Garantías y Representaciones

Las garantías son las declaraciones que son garantizadas verdaderas y que son parte del contrato legal. Incumplimiento de garantía es motivo para anular un contrato de seguro. Las representaciones son las declaraciones hechas por el asegurado, a lo mejor de su conocimiento.

5. Recopilación de la Prima Inicial y Emitir el Recibo

Los productores deben hacer todos los esfuerzos para cobrar la prima inicial con la aplicación. El productor expedirá al solicitante un recibo de prima después de recoger la prima inicial.

6. Reemplazo

Parte 1 de la aplicación incluye información sobre las pólizas existentes si la cobertura propuesta está destinada a sustituir la cobertura existente. Si el agente descubre que la cobertura propuesta está reemplazando la cobertura existente, la póliza se considera un reemplazo, lo que significa que el agente debe cumplir con determinadas normas relativas a la sustitución.

7. Información a Revelar en el Punto de Venta (por ejemplo: HIPAA, el Consentimiento del VIH)

Las aseguradoras también están autorizadas a pedir a los solicitantes que se someten a la prueba del VIH como parte de los requisitos de la aplicación, a cargo de la aseguradora. Los asegurados deben firmar un formulario de

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consentimiento antes de que pueda realizarse la prueba del VIH. Revelaciones de las regulaciones de privacidad también se debe dar al solicitante.

8. Ley Patriota de EE.UU. Lavado / Anti-Dinero

La Ley Patriota de EE.UU. ( Unir y Fortalecer América por los instrumentos adecuados necesarios para interceptar y obstruir la Ley de Terrorismo de 2001 ) le da más margen de maniobra a los organismos policiales en la búsqueda de los siguientes registros : comunicaciones por correo electrónico y teléfono , la inteligencia médica , financiera y cambiaría obtuvo dentro de la EE.UU. La Ley proporciona un medio para la prevención, detección y enjuiciamiento de lavado internacional de dinero ( blanqueo de capitales está ocultando el origen del dinero - dinero que se ha obtenido de forma ilegal , como a través de delitos , tráfico de drogas , etc.) , sobre todo el dinero que se utiliza para financiar el terrorismo . Los institutos de la Ley de normas de mantenimiento de registros más estrictos para las instituciones financieras, como la exigencia de registros completos de las transacciones procesadas a partir de partes del mundo en el que el lavado es particularmente preocupante.

B. Aseguramiento (Underwriting)

Aseguramiento es el proceso que las compañías de seguros utilizan para seleccionar , clasificar los riesgos . Las compañías de seguros utilizan el proceso de aseguramiento para evitar la selección adversa , lo que podría causar que la compañía de seguros se vuelva insolvente. Aseguramiento se utiliza para clasificar los riesgos y asignar tipos de primas que reflejen con exactitud la cantidad de riesgo asumido por la compañía de seguros . Mientras que la selección , clasificación, y la clasificación de riesgos son parte del proceso de aseguramiento , la notificación de los riesgos no es parte del proceso de suscripción.

Información médica y los informes del consumidor

La Oficina de Información Médica es una organización sin fines de lucro comercial que mantiene la información médica sobre los individuos. Información de la MIB es utilizado por las aseguradoras de vida y de salud. Aseguradoras miembros suministran la MIB con información confidencial sobre un solicitante a efectos de asegurabilidad. La información recopilada incluye la suscripción de información, como las actividades e impedimentos a la asegurabilidad peligrosas de un individuo; sin embargo, el MIB no recopila información sobre las reclamaciones o la cantidad de cobertura una persona tiene. Los aseguradores pueden acceder a la información MIB de un solicitante sólo si es necesario para la investigación adicional. Los aseguradores no pueden negarse a expedir las pólizas únicamente en la información suministrada por el MIB.

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1. Reportes del Consumidor

Es cualquier escrito, oral, o cualquier otra comunicación de información por parte de una agencia de información sobre solvencia, carácter, reputación general, características o modo de vida personal de un consumidor que se utilizan para determinar la elegibilidad de un consumidor de crédito, seguro, empleo, o con otros fines autorizados. La persona que solicita un informe del consumidor sobre un individuo debe tener una necesidad de negocio válido para la información.

2. Investigación de Reportes del Consumidor

Contienen información sobre el personaje de un consumidor, la reputación general, características personales o modo de vida, pero se obtienen a través de entrevistas personales con los vecinos, amigos, o asociados de los consumidores. Informes de investigación del consumidor no se pueden realizar a menos que el consumidor ha sido notificado por escrito del informe dentro de los tres días de que se solicitó inicialmente el informe.

3. Ley de Informe Justo de Crédito

La Fair Credit Reporting Act (FCRA) fue aprobada en 1970 con el propósito de regular la forma en que la información de crédito es recogida y usada. La ley requiere que las agencias de informes del consumidor implementen pólizas y procedimientos para mantener la confidencialidad, exactitud, pertinencia, y la utilización adecuada de la información crediticia privada del consumidor. Hay dos tipos de informes de las empresas aseguradoras utilizarán para obtener información de crédito sobre el solicitante:

• Reportes del Consumidor • Investigación del Reporte del Consumidor.

Los consumidores deben ser informados de que tienen el derecho de solicitar información adicional sobre el informe; dicha información debe ser proporcionada a los consumidores dentro de cinco días , si así lo solicita . Los consumidores deben ser informados en el momento de aplicación que se puede solicitar un informe del consumidor , con independencia de que un informe es en realidad se ordenó o no. Los consumidores también deben ser informados de que tienen el derecho de solicitar información adicional sobre el informe , como el nombre de la empresa que les proporcionó un informe.

4. Clasificación de Riesgo

aseguradores usan el siguiente sistema de clasificación de clasificación para categorizar la favorabilidad de un riesgo determinado : se prefiere, normal,

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subestándar , y disminuido.

• Preferidos: Los individuos que están por encima del promedio en términos de condición física y estilo de vida y presentan un riesgo menos de media a la aseguradora .

• Estándar: Las personas en condición física normal, con estilos de vida y hábitos de la media .

• Subestándar : Riesgos Superiores , debido a la condición física del solicitante , la historia de la enfermedad , de ocupación peligrosa o pasatiempos y hábitos peligrosos.

• Rehusó : Los riesgos no asegurables debido a que el solicitante es demasiado arriesgada para una compañía de seguros para proporcionar cobertura.

5. Stranger Originados Seguro de Vida (STOLI)

En su origen Stranger - Seguro de Vida , o STOLI , un consumidor compra un seguro de vida con el acuerdo de que un tercero agente / corredor o inversionista comprarán la póliza del consumidor y recibir el producto como un beneficio a la muerte del consumidor. El extranjero podrá adquirir la póliza , nombrando a sí mismos como beneficiario , o utilizarlo para la reventa a un inversor. A la muerte del asegurado , al extranjero o inversor recibe el producto de pólizas. El asegurado recibe algún tipo de pequeño beneficio económico en este arreglo .

En virtud de acuerdos STOLI , el asegurado es por lo general una persona que es o de edad avanzada (por lo general las edades de 65 a 85 ) o una enfermedad terminal. Arreglos STOLI se utilizan para hacer un beneficio en estas personas que están cerca de la muerte . En cierto sentido, es el juego de la vida de una persona, porque el desconocido o inversor está apostando el asegurado muere antes de pagar un montón de dinero en las primas.

6. Inversionista- Originado un Seguro de Vida (IOLI)

Seguro de vida Investor originados (IOLI) es un tipo de STOLI. Con IOLI, los inversores solicitan a las personas mayores de adquirir un seguro de vida, y un agente o corredor que se compromete a prestar dinero a los asegurados al pago de las primas por un período de tiempo, con los acuerdos que después de dos años de pagar las primas de los inversores se convierten en los dueños de pólizas, y reciben los beneficios de pólizas sobre la muerte del asegurado. Los inversores suministran fondos a un "piscina" de pólizas de tipo STOLI con la expectativa de que los asegurados mueran muy pronto, así que ganan un beneficio por muerte.

En la mayoría de los casos, el prestamista es el inversor, que utiliza la póliza STOLI como garantía del préstamo. Si el asegurado muere durante el período de

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préstamo de 2 años, el inversor / extraño paga el préstamo y recibe el beneficio de muerte. Si el asegurado está vivo después de que el período de préstamo de 2 años, la póliza se vende a los inversores en una cantidad mayor que el valor efectivo de la póliza, pero menor que su beneficio por muerte. A cambio. el asegurado recibe un pago nominal en forma de capital para facilitar esencialmente el beneficio de un tercero sobre su próxima muerte.

STOLI y IOLI son dilemas éticos porque el inversionista o un desconocido no tiene interés asegurable en la vida continua y el bienestar de los asegurados. Quieren que el asegurado muere muy pronto, por lo cual van a recibir los beneficios de póliza de muerte. Muchas veces, una vez que la póliza se ha vendido a un extraño / inversor, el asegurado se contactara varias veces al año para ver si él / ella ha muerto.

La entrega de la Póliza 1. Cuando comience la cobertura

Una póliza se entrega después de que la aseguradora aprueba la solicitud y emite la póliza para la entrega. La póliza no tiene efecto hasta que la prima inicial se ha recogido, la solicitud aprobada, y es emitida y entregada. Algunas aseguradoras requieren un Certificado de Buena Salud para ser firmada y recoge del asegurado, la verificación de que el asegurado no ha enfermado, lesionen o incapaciten durante el proceso de aprobación de la póliza.

La fecha de vigencia de la cobertura es la fecha en que la cobertura de la póliza se hace efectiva y en vigor .

La fecha de vigencia de la cobertura es la fecha de la solicitud, siempre y cuando la prima acompañe la aplicación, y la póliza sea aprobada tal como se solicita. De lo contrario, la fecha de vigencia de la cobertura es la fecha en que la póliza se entrega, la declaración de buena salud firmada (si es necesario) y la prima cobrada.

2. Explicar la póliza y sus disposiciones, Enmiendas, exclusiones y calificaciones para el cliente.

El solicitante debe recibir un documento que explica la cobertura adquirida y los nombres de la aseguradora y el agente. En los seguros de vida, este documento se llama el resumen de las póliza.

Grupo de Seguros de Vida

Así como los individuos, los negocios compran un seguro de vida para la protección financiera. Las empresas compran pólizas de seguros de vida y anualidades por una

Texas variedad de razones. Un tipo de compras de seguros de vida por las empresas es la Vida Grupo que se ofrece a los empleados para proteger sus familiares y beneficiarios.

La vida de grupo se diferencia de la vida individual en que los afiliados por lo general:

• No tiene que presentar pruebas de asegurabilidad. • No se emiten pólizas individuales. • No poseen el contrato.

1. Privilegio de Conversión

Conversión a póliza individual: Si se termina la cobertura de un miembro, el miembro y sus dependientes pueden convertir su cobertura de grupo a la cobertura de toda la vida individual, sin tener que presentar prueba de asegurabilidad.

Periodo de conversión: Una persona debe solicitar la cobertura individual dentro de los 31 días después de la fecha de terminación de la cobertura de grupo. Una persona está cubierta por la póliza de grupo durante el período de conversión.

Terminación de directiva de grupo: si se termina la póliza maestra, cada miembro individual que ha estado asegurado durante al menos 5 años se le permite convertir a una póliza individual, proporcionando una cobertura igual al valor nominal de la póliza de grupo.

2. Contributivo vs no contributiva

Las primas de seguro de grupo se pueden pagar de dos maneras:

• Contributivo: contributivo es donde las primas son rápidos conjuntamente por el titular de la póliza y los planes contributivos asegurados Requiere 75% de participación de los empleados elegibles del grupo.

• No contributiva: no contributiva es donde las primas son pagadas en su totalidad por póliza yje. Planes no contributivos requieren el 100% de los empleados elegibles del grupo a participar.

Planes de Jubilación

Los planes de jubilación son herramientas que ayudan a las personas a ahorrar dinero para sus años no laborables. Los planes de jubilación son importantes para los empleadores porque atraen a los buenos empleados y ayuda al empleado a permanecer financieramente estable en el retiro. Sin embargo, una ventaja no tributaria para los planes de jubilación para los empleados, pero no para los empleadores, se ve obligado a ahorrar.

Texas Planes de Impuestos Calificados Los planes de impuestos calificado son planes de retiro para el beneficio exclusivo de los empleados y beneficiares. Los planes calificados proporcionan beneficios fiscales y deben ser aprobados por el IRS. Los planes deben ser permanentes, por escrito, comunicado a los empleados, contribuciones definidas o beneficios, y no pueden favorecer a los empleados muy bien pagados, ejecutivos o accionistas. El principal tipo de planes calificados incluye beneficios definidos y planes de aportaciones definidas .Beneficios Fiscales de planes calificados

Planes calificados tienen las siguientes características:

• Contribuciones del empleador son deducibles de impuestos como un gasto de negocio.

• Contribuciones de los empleados se hacen con dólares antes de impuestos, las contribuciones no se gravan hasta que sea retirado.

• Los intereses devengados por las contribuciones es de impuestos diferidos hasta retirado tras la jubilación.

Ventajas Fiscales de los Planes Calificados

Contribuciones del empleador son deducibles de impuestos y no se trata como ingreso tributable para el empleado. Contribuciones de los empleados se hacen con dólares antes de impuestos, y los intereses devengados por las contribuciones de empleadores y empleados son con impuestos diferidos. Los empleados sólo pagan impuestos sobre cantidades en el momento de la retirada.

Retirada y Tributación

Los retiros por el empleado son tratados como ingresos gravables. Retiros por el empleado hechos antes de los 59 años de edad media son evaluados un 10% de impuesto de pena adicional Los retiros son obligatorios a los 70 años y medio de edad, y no tomar los resultados de abstinencia REQUERIDOS en un impuesto del 50% sobre esos fondos.

Los fondos pueden ser retirados antes de que el empleado alcance los 59 años y medio sin el 10% de penalidad. Si el empleado muere o queda incapacitado, un préstamo se toma en los ingresos del plan, la retirada es el resultado de un proceso de divorcio, se hace el retiro de un plan de transferencia cualificada, o el empleado opte por recibir pagos de nivel anuales para el resto de su vida.

Los Planes no Calificados

Planes no calificados se utilizan tan frecuentemente como los planes calificados, a pesar de que no tienen las ventajas fiscales de los planes calificados. Planes no calificados permiten a los empleadores ofrecer planes de retiro sólo a sus empleados clave. Planes no calificados comunes para la jubilación se incluyen:

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• planes de dólares divididos • compensación diferida • planes de bonos ejecutivos

Existen numerosos tipos de planes no calificados, como una cuenta de ahorro personal o una renta vitalicia diferida individual. Planes no calificados se caracterizan por lo siguiente:

• No tiene que ser aprobado por el IRS • Puede discriminar a favor de determinados empleados • Las contribuciones no son deducibles de impuestos. • Los intereses devengados por la contribución es de impuestos diferidos hasta

que sea retirado tras la jubilación.

Seguros D. La vida necesita análisis / estabilidad

1. Necesidades de Seguros Personales

Protección de sobrevivientes: una de las razones más comunes para la compra de un seguro de vida es proporcionar protección financiera para la familia y dependientes si el asegurado muere. La muerte de cualquiera de los cónyuges puede tensar la estabilidad financiera de una familia. El seguro de vida puede proveer a una familia con una corriente de ingreso que cumpla con las necesidades básicas de la familia de la vida y el estilo de vida actual. Estas necesidades incluyen: hipoteca, gastos de manutención, educación infantil, seguro de salud, y los ingresos de jubilación del cónyuge sobreviviente.

Creación Estate: seguro de vida crea una finca inmediata. Estates se pueden crear de otras maneras, como por ejemplo a través del ahorro e inversión, pero si tales métodos no son efectivos o el tiempo no lo permite, los seguros de vida pueden asumir el papel de la creación. Por ejemplo, un fondo de inversión puede tomar años para crecer; mientras que, un seguro de vida adquirido hoy crea una finca inmediata en una cantidad mínima de al menos la prima inicial.

La acumulación de efectivo: las pólizas de seguro de vida que construyen en valor de efectivo (pólizas de vida) puede ser utilizado como un vehículo de acumulación de efectivo para cualquier número de propósitos. Una póliza de seguro de vida que se acumula valor en efectivo se dice que tiene beneficios de vida. Algunos propósitos comunes para acumular efectivo incluyen la financiación de una educación universitaria, el ahorro para la jubilación, o la compra de una casa.

2. Necesidades de Seguro de Negocios

Compra-Venta de financiación son contratos de seguros de vida financiado utilizados para asegurar que la propiedad de la empresa se vende a los dueños del sobrevivientes en caso de muerte o incapacidad del empleado asegurado.

Texas Seguro de persona clave es un seguro comprado para evitar la pérdida financiera que puede sobrevenir cuando un propietario, director o gerente, muere. La empresa compra, paga la prima y es el beneficiario de la póliza de seguro de vida en la persona clave. La cantidad de cobertura que necesita refleja la cantidad esperada de la pérdida de ingresos y ventas causadas por la muerte de la persona clave, y el costo de contratar y capacitar a un reemplazo. La compañía no puede deducir las primas de los impuestos: el impuesto sin embargo, se recibe por fallecimiento libre.

Planes de Beneficios para Empleados se les da a los empleados como prebendas o privilegios diseñado para proporcionar incentivos para ingresar o permanecer con la compañía a largo plazo, algunos ejemplos son: Plan ejecutivo de bonificación, los planes de compensaciones diferidas, y los planes de dólares divididos.

Beneficios del Seguro Social e Impuestos

La seguridad social también conocido como Vejez, Sobrevivientes y Seguro de Incapacidad ( VSSI ) fue promulgada por FDR en 1935. Proporciona beneficios para la mayoría de los trabajadores sobre el desempleo , invalidez, vejez o muerte.

Elegibilidad Social de beneficios de seguridad se basa en la condición de asegurado de la persona. La seguridad social tiene tres tipos de condición de asegurado : totalmente , en la actualidad , y la discapacidad. La condición de asegurado se basa en los cuartos de créditos obtenidos , basados en trimestres del año en el que el individuo trabajó y ganó un salario mínimo . Los cuartos están se cuentan de forma cumulativa y no tienen que ser ganado de forma consecutiva.

1. Aseguración Total

Para tener derecho a todas las prestaciones del seguro social, el individuo debe ser asegurado completamente, o ganar al menos 40 cuartos de crédito antes de la edad de 62 años, el año de la discapacidad, o el año antes de la muerte. Una vez que la persona está totalmente asegurada para toda la vida.

2. Actualmente Asegurado

Para ser elegible para beneficios parciales de seguro social, un individuo debe estar actualmente asegurado, o ganar por lo menos 6 cuartos de crédito dentro de los últimos 13 cuartos. Beneficios parciales de la persona asegurada aumentará en función del número de cuartos de créditos obtenidos.

3. Discapacidad Asegurada

La elegibilidad para beneficios de incapacidad de seguro social se basa en la "prueba de trabajo reciente". Los individuos deben ganar cuartos mínimos de crédito en un plazo de tiempo basado en la edad del individuo. Los cuartos mínimos de crédito dentro de un

Texas período de tiempo son:

• 6/4 (1,5 años) de crédito dentro de los últimos tres años para las personas de menos de 24 años.

• 10/4 (2,5 años) de crédito en los últimos cinco años para las personas de menos de 31 años.

• 20/4 (5 años) de crédito dentro de los últimos 10 años para personas mayores de 31 años.

Primaria de Seguros Monto

El monto de seguros primario (PSM) es el salario mensual promedio de un individuo. Se utiliza para determinar la cantidad de beneficios de jubilación de seguro social del individuo.

Edad de Jubilación

La plena edad de jubilación es de 65 años para los trabajadores cubiertos que nacieron en 1937 o antes. Las edades de jubilación aumentan para los individuos nacidos entre 1938 a 1959. Con el conjunto máximo la edad de jubilación a los 67 años para los trabajadores cubre a los que nacieron en 1960 o más tarde. La primera edad a la que un individuo puede recibir beneficios de jubilación del seguro social es 62. la cuantía de la prestación será menor que si el individuo esperó hasta que su / su retiro normal.

Doble Beneficio Elegibilidad

Si una persona es elegible para los beneficios duales de seguro social, el individuo recibirá el mayor de los beneficios, pero no ambos.

Prestaciones Familiares máxima para Sobrevivientes y Discapacidad

Un límite se coloca en la cantidad de un trabajador cubierto y su familia reciben a los sobrevivientes del seguro social y los beneficios por incapacidad. El límite está indexado anualmente.

Temas Acerca de Seguro de Vida

Una vez que la persona alcance la edad de jubilación normal, la persona tiene derecho a beneficios de jubilación del Seguro social , sea o no que la persona continua trabajando . Sin embargo , si una persona opta por recibir beneficios antes de cumplir la edad de jubilación normal , el individuo puede estar limitado por la cantidad de dinero que la persona puede ganar sin una mayor reducción de los beneficios

Beneficios de seguridad social

Texas Prestaciones de seguridad social incluyen varios tipos. Los principales beneficios incluyen : sobrevivencia, discapacidad y beneficios de jubilación.

• Beneficios de sobreviviente: beneficios para sobrevivientes pagan un beneficio por muerte de suma global o ingresos mensuales a los sobrevivientes o trabajadores cubiertos fallecidos.

Periodo de Apagón: el período de suspensión de discapacidad de la seguridad social es el momento en que el cónyuge sobreviviente no es elegible para recibir beneficios, después del período de Blackout, el cónyuge es inelegible para beneficios de sobrevivientes hasta los 60 años.

• Beneficios por Incapacidad: beneficios por incapacidad del seguro social sólo están disponibles para las personas cubiertas que están totalmente asegurados y discapacitadas. Los beneficios por incapacidad comienzan después de un período de cinco meses de espera. Los beneficios por incapacidad sólo están disponibles hasta la edad de 65. La persona debe ser incapaz de realizar el trabajo realizado antes de la discapacidad debido a las condiciones físicas y mentales que tienen o van a durar por lo menos 12 meses o resultar en la muerte. El seguro social no paga beneficios parciales o de corto plazo.

• Los beneficios de jubilación: las prestaciones de jubilación del seguro social sólo están disponibles para los trabajadores cubiertos que están plenamente asegurados al momento de la jubilación. Si un trabajador cubierto se jubila a la edad normal de jubilación, recibirá el 100% de la PIA. Sin embargo, si un trabajador cubierto se retira temprano a la edad de 62 años, el máximo beneficio del seguro social es el 80% de la PIA. Esta reducción se mantiene a través de toda jubilación. Los beneficios de retiro pagan a trabajadores cubiertos y jubilados y con por lo menos 62 años de edad, sus cónyuges y otros dependientes elegibles del ingreso mensual de jubilación.

Seguridad Social de impuestos sobre la nómina: impuestos sobre la nómina del seguro social se otorgan a los empleadores , empleados y a individuos autónomos.

Tributación de las prestaciones del seguro social: los pagos de prestaciones del seguro social puede ser gravable si los ingresos del individuo es mayor que cierta cantidad.

Tratamiento fiscal de las primas de seguros , el producto, y los dividendo.

Como regla general , las primas de seguros de vida no son deducibles de impuestos y los ingresos de los seguros de vida son libres de impuestos si se recibe en un bulto global. Si se reciben ingresos en cuotas , una porción de los ingresos será parte de interés, que está sujeto a impuestos .

1. La vida individual

• Las primas de seguros de vida individual no son deducibles de impuestos. • Los beneficios por fallecimiento son libres de impuestos si se recibe en una

suma global

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• Intereses: si el beneficio se paga en cuotas, la parte que es de interés en el beneficio está sujeto a impuestos. El valor efectivo de una póliza de seguro de vida aumenta mediante el pago de primas e intereses devengados. Si la póliza es entregada por dinero en efectivo, la cantidad de interés es imponible. De lo contrario, el beneficio es libre de impuestos.

• Los dividendos se consideran un retorno de la prima cobrado de más, y no están sujetos a impuestos ya que las primas se pagan con dólares después de impuestos.

• Préstamos obtenidos contra la póliza se pagan o se recuperan tras la rendición de la póliza o la madurez, y no están sujetos a impuestos, si se renuncia a la póliza, la cantidad de mayor valor monetal que las primas están sujetos a impuestos como ingresos.

• Beneficios acelerados son libres de impuestos, siempre y cuando la distribución está calificada, lo que significa que el asegurado está enfermo o se espera a morir dentro de dos años. La transferencia de valor se produce cuando la póliza se venden a un tercero para su consideración. Mientras que los beneficios son generalmente libres de impuestos, los ingresos de la póliza son el resultado de una transferencia de valor, los ingresos están sujetos a impuestos.

2. La Vida del Grupo

• Las primas pagadas por los empleados no son impuesto reducible. • Los empleados pueden deducir los pagos de primas como gastos de negocio. • Las ganancias son libres de impuestos si se recibe en una suma global. • Los beneficios pagados en cuotas están sujetas a impuestos para la parte de

interés.

3. Contrato Dotal Modificado (CDM)

CDM son los seguros de vida exceso de financiación y están sujetas a impuestos. El Congreso y el IRS definen CDM para impedir que las personas mediante pólizas de seguros de vida como vehículos de inversión simplemente retiren ganancias libres de impuestos a través de rescates parciales. Para determinar si una póliza se define como un seguro de vida o un CDM, el IRS utiliza la prueba de siete pagos. La prueba de siete pagos requieres primas pagadas en la primera póliza pagada siete por año o la póliza se define como un CDM. Retiros de impuestos MEC se hacen antes de los 59 años y medio, una penoa adicional de 10% de impuestos se cobra sin importar de principal o intereses. El beneficio por muerte es libre de impuestos.

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Información General Sobre Fiscalidad de Vida

Primas Ganancias

Individual No deducibles de impuestos Libre de impuestos si se recibe en un suma total

Grupo Las primas pagadas por los empleados no son deducibles de impuestos

Libre de impuestos si se recibe en un suma total

MECs La prueba de siete pago requiere primas pagadas en los primeros siete años de la póliza de no sobrepasar los pagos de las primas anuales de nivel para una póliza pagada siete por año o la póliza se define como un MEC . Retiros de impuestos MEC en un pasado en , regla primera salida , que paga interés primero y se grava como ingresos . Si los retiros se hacen antes de la edad de 59 años y medio , una pena adicional impuesto del 10 % se evalúa

Libre De Impuestos

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Temas de Seguro de Salud y Accidentes

Tipos de Pólizas de Salud

Mientras que los seguros de vida cubren el riesgo de pérdida causado por la muerte física, el seguro médico cubre el riesgo de perdida causada por una “muerte en vida”. Cuando una persona sufre una lesión accidental o enfermedad, gastos médicos deben ser pagados además de los gastos cotidianos de la vida. Mientras que una persona se está recuperando, pueden no ser capaces de trabajar, y como resultado, sus ingresos se reducen. El seguro de salud se destina a cubrir el riesgo de la pérdida de ingresos causada por una lesión accidental o enfermedad y los gastos médicos asociados.

En esta sección vamos a revisar los diferentes tipos de seguro de salud a disposición de un posible asegurado.

A. Ingresos por Incapacidad

El propósito del seguro de ingresos por incapacidad es proporcionar a las personas con discapacidades con ingresos periódicos, mientras que ellos no pueden trabajar. El seguro de ingresos por incapacidad impide a muchas personas que agoten sus ahorros personales para afrontar los costos normales de vida, además de los gastos médicos relacionados con la discapacidad. En otras palabras, las pólizas de ingresos por incapacidad sirven como un cheque sustituto. Es importante señalar, sin embargo, que si bien las pólizas de ingresos por incapacidad están diseñadas para cubrir los costos de vida mientras se está incapacitado, no están diseñados para proporcionar beneficios suficientes para cubrir los costos de las facturas médicas. Para la cobertura de la factura médica, las personas deben adquirir una póliza de gastos médicos.

La siguiente tabla le dará una breve descripción de los diferentes tipos de seguros de incapacidad.

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Pólizas Contra Pérdida de Ingresos por Incapacidad

Pólizas individuales contra pérdida de ingresos por incapacidad

Proporciona beneficios por la pérdida de ingresos como resultado de lesiones por

accidente o enfermedad que previenen que el asegurado pueda trabajar. Los beneficios se

pagan periódicamente, como mínimo mensualmente, y son una cantidad fija.

Gastos Generales de Negocios (BOE) Ayuda a las pequeñas empresas a cubrir sus gastos general mientras el dueño se encuentra incapacitado; el dueño de la empresa es dueño

de la póliza y es quien paga la prima

Compra de Negocio por Incapacidad Se utiliza para establecer como se transfiere la propiedad de una empresa ante la incapacidad

de un propietario

Pólizas colectivas contra pérdida de ingresos por incapacidad

El empleador o asociación posee un contrato colectivo que proporciona un seguro a un grupo de individuos; Diseñado para evitar estar sobre

asegurado

Empleado Clave Paga beneficios a empresas cuando un empleado clave esta incapacitado

Tomemos una mirada más profunda a estos tipos de pólizas de seguros contra perdida de ingreso por discapacidad.

1. Póliza Contra Perdida de Ingreso por Incapacidad Individual

Los seguros contra pérdida de ingreso por incapacidad ofrecen beneficios por pérdida de ingresos como resultado de una lesión accidental o enfermedad que impide trabajar a la persona asegurada. Los pagos de beneficios se realizan periódicamente, como mínimo mensualmente, y son una cantidad fija o un porcentaje (normalmente 60-70%) del ingreso perdido de la persona. La ocupación y los ingresos obtenidos por el asegurado son los factores de suscripción más importantes para los seguros de discapacidad, pero el costo de la póliza también está determinado por la definición de la incapacidad y la duración de los períodos de beneficios y eliminación.

Definiendo Incapacidad Completa

Las personas califican para los beneficios de ingresos por incapacidad si cumplen con la definición de la aseguradora de incapacidad completa. Las aseguradoras requieren que la persona sea incapaz de realizar las tareas de trabajo de su “propia ocupación” o

Texas “cualquier ocupación”.

• Pólizas contra pérdida de ingresos por incapacidad de ocupación propia paga beneficios cuando el asegurado no puede realizar los trabajos laborales de su ocupación. Los beneficios de las pólizas de ocupación propia se limitan a dos años, y se reservan para personas con formación especializada.

• Pólizas contra pérdida de ingresos por incapacidad de cualquier ocupación son más restrictivas, requiriendo así que el asegurado no pueda realizar los deberes de cualquier ocupación en la que el individuo este calificado en base a su educación, su experiencia o su formación.

• Una incapacidad presuntiva es una condición como la pérdida de vista, el oído, el habla o el uso de brazos o piernas, lo que califica como una incapacidad completa, independiente de su capacidad para trabajar.

Accidente vs. Enfermedad

Algunas pólizas contra pérdida de ingresos por incapacidad definen la incapacidad completa en términos de si fue el resultado de un accidente o enfermedad. Pólizas de accidentes usan dos definiciones para accidentes.

• La definición de medios accidentales es más restrictiva y requiere que la lesión sea involuntaria e inesperada. En otras palabras, el asegurado debe no estar consciente de que el riesgo pueda resultar en una perdida, y a la vez no estar consciente que los acontecimientos que condujeron al riesgo tienen el potencial de perdida.

• La definición de Lesiones Corporales Accidentales cubre todo tipo de lesión, excepto lesiones que hayan sido auto-afligidas.

Enfermedad es cualquier mal, dolencia, o condición que aparece después de la fecha en que la póliza entra en efecto.

2. Póliza de Gastos Generales de Negocios

Las pólizas de Gastos Generales de Negocios (BOE) ayudan a las pequeñas empresas a cubrir gastos generales cuando el propietario queda discapacitado. El propietario de la empresa es dueño de la póliza y paga las primas, pero los beneficios se utilizan para pagar los gastos de la empresa, tales como el alquiler, facturas de servicios públicos, y los sueldos de los empleados. La póliza BOE no pagan el salario del propietario. Estas pólizas tienen periodos de eliminación de 30 días o menos y periodos de beneficios de uno a dos años.

3. Póliza de Incapacidad de Negocios de Compra-Venta

Una póliza de incapacidad de negocios de compra-venta es usada para establecer como se transfiere la propiedad de una empresa cuando el propietario esta discapacitado. Datos importantes incluyen:

• La empresa es propietario de la póliza, paga las primas y recibe los beneficios.

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• Los beneficios son utilizados por la empresa para comprar las acciones de la compañía que pertenecen al propietario incapacitado.

• El periodo de eliminación en estas pólizas es de uno a dos años. • Los beneficios pueden ser pagados en pagos periódicos mensuales o en un

solo pago global.

4. Pólizas Colectivas Contra Pérdida de Ingresos por Incapacidad

En las pólizas colectivas contra pérdida de ingresos por incapacidad, el empleador, patrocinadores de asociación u organización son dueños del contrato. Los planes de grupo generalmente son diseñados para prevenir “sobre aseguramiento”. Usualmente las pólizas de grupo no requieren suscripciones individuales. Dependiendo del tipo de prestación de renovación, la compañía de seguros pede tener el derecho de aumentar las primas a una clase entera de asegurados.

5. Pólizas de Empleados/Socios Clave

Las pólizas contra pérdida de ingresos por incapacidad de personas clave pagan beneficios a las empresas cuando un empleado clave se encuentra incapacitado. El propósito de la cobertura es para permitir que la empresa contrate ayuda adicional mientras el empleado se encuentra incapacitado. Personas clave incluyen:

• Dueños de empresas, • Accionistas, y • Gerentes ejecutivos que se encuentran activos en la empresa

El monto del beneficio del ingreso por incapacidad esta basado en el valor económico de la persona clave para la empresa- la perdida de ingreso que se producen como resultado de la reducción en ventas y la contratación de un empleado de reemplazo mientras la persona clave esta deshabilitada. Los beneficios se deben pagar de modo periódico mensualmente, o en un solo pago. La empresa es dueña de la póliza, paga las primas, y recibe los beneficios. La persona clave es el asegurado individual, quien debe firmar la aplicación como consentimiento a la cobertura.

B. Muerte Accidental y Desmembramiento

Las pólizas de muerte accidental y desmembramiento (AD&D) realizan un solo pago total si el asegurado fallece en un accidente, o pierde partes principales del cuerpo. Una póliza AD&D cubre perdidas que ocurren dentro de un cierto periodo de tiempo después del accidente, como ser 90 días.

La póliza AD&D paga una cantidad total si el asegurado muere o pierde ambas manos, ambas piernas, o la visión en ambos ojos como consecuencia de un accidente. Si el asegurado solo pierde una extremidad o la visión en un solo ojo, la póliza pagara el 50% de la suma principal.

C. Seguro de Gastos Médicos

Texas Los planes de gastos médicos cubren el costo de la atención médica. Son contratos de indemnización destinados a indemnizar o enterar al dueño de la póliza por gastos médicos derivados de un accidente o enfermedad cubierta.

• Las pólizas tienen deducibles y co-seguros, que requieren que el asegurado comparta el costo.

• Los planes de gastos médicos pagan beneficios a través de reembolsos al asegurado, en una base de servicios directamente a los proveedores, o en base a una indemnización con montos fijos en función de la condición o servicio.

Aquí hay un resumen de los diferentes tipos de Seguros de Gastos Médicos:

Seguros de Gastos Médicos

Tipo de Seguro de Gastos Médicos Características

Básicas Hospitalarias, Medicas, y Quirúrgicas Ningún deducible o co-seguro; Limites bajos para coberturas catastróficas

Pólizas Medicas Principales Cobertura amplia; Limites mas altos para coberturas catastróficas; Tiene deducibles, co-

seguros, gastos elegibles, y limites de beneficios

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMOs)

Planes de prepago centrados en la atención preventiva; Requiere de referencia dentro de la red a un especialista del medico de atención

primaria; Médicos son pagados por capitación

Organización de Proveedores Preferidos (PPOs) Grupo de instalaciones medicas que prestan servicios a un costo reducido; asegurados eligen

el proveedor pero los beneficios para proveedores no referidos son reducidos;

Médicos son pagados en base de honorarios por servicio

Plan de punto de Servicio (POS) Una mezcla de HMO y PPO; los miembros pueden elegir proveedores de la red o fuera de

la red a un costo adicional; Los médicos son pagados por capitación

Cuentas de Gastos Flexibles (FSAs) Cuentas de ahorro con ventajas fiscales; Fondos utilizados para gastos médicos calificados

Cuentas de Reembolso de Salud (HRAs) Cuentas de ahorro con un plan de salud con deducible alto propiedad de los empleadores para sus empleados; Las contribuciones se

hacen por el empleador

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Cuentas de ahorro de Salud (HSAs) Cuentas de ahorro con un plan de salud con deducible alto propiedad de los empleadores

para sus empleados; Las contribuciones son del sueldo del empleado antes de impuestos

1. Pólizas Básicas Hospitalarias, Medicas y Quirúrgicas

Los planes básicos no tienen deducibles o co-seguros y tienen limites bajos para coberturas catastróficas. Los planes básicos no existen hoy en día como contratos independientes, pero siguen siendo parte de muchos planes de seguros modernos.

Los tres planes básicos son médicas, hospitalarias, y quirúrgicas:

• Las médicas cubren honoraros médicos no quirúrgicos de accidentes o enfermedad

• Las hospitalarias cubren costos de hospitalización excepto los honorarios médicos y cirugías.

• Las quirúrgicas cubren honorarios del cirujano, la anestesia y la recuperación después de la cirugía.

2. Pólizas Medicas Principales

Las pólizas medicas principales proveen una cobertura más amplia con limites más altos para coberturas catastróficas, y tienen deducibles, co-seguros, gastos elegibles y limites de beneficios.

Hay varios tipos de deducibles en las pólizas medicas principales.

• Deducible Fijo: Un deducible fijo requiere que el asegurado pague el deducible cada vez que reciba atención medica. El asegurado paga el deducible para cada reclamo.

• Deducible por Cause: El deducible por cause es pagado por casa causa en el cual se busca atención médica.

• Máximo Deducible Anual: Un tercer tipo de deducible es el máximo deducible anual también se conocido como un deducible por persona o por familia (máximo deducible familiar anual) para todas las causas, año calendario, o deducible acumulado. Una vez el asegurado haya pagado acumulativamente suficientes gastos médicos de su propio bolsillo para cumplir con el deducible anual, la póliza comenzara a pagar beneficios.

Después de que el deducible ha sido pagado, los co-seguros son aplicables. La póliza especifica que porcentaje de los gastos médicos son responsables de pagar el asegurador y el asegurado. Por lo general, la aseguradora se encarga de la parte más grande. Un ejemplo de co-seguro es 80/20, en cuyo caso el asegurador paga el 80% y el asegurado paga el 20%.

Texas Después de que se paga el co-seguro, algunas de las pólizas medicas principales incorporan una función de paro de perdida también referida como un limite de gastos de bolsillo, la cual impide que el asegurado pueda incurrir pérdidas catastróficas. Una vez que el total de gastos de bolsillo del asegurados llegan al limite de paro de perdida, la aseguradora paga los gastos elegibles restantes. Los gastos totales de bolsillo del asegurado están compuestos de la suma total de los deducibles y co-seguros pagados. Después de que ha alcanzado el limite de paro de perdida, la asegurado pagará los gastos elegibles restantes.

Limites Interiores y Beneficios Máximos

Los limites interiores están dentro de una póliza y ponen limites en dólares para ciertos servicios médicos. La mayoría de las pólizas tienen un beneficio máximo de por vida por individuo (generalmente de $1 millón).

Restauración de Beneficios

Algunas pólizas medicas principales incluyen una característica llamada la restauración de beneficios. Esto permite que el beneficio máximo de por vida sea restaurado a su valor original después de que una gran parte de los beneficios se han utilizado.

3. Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMOs)

Las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMOs) son planes prepagados que se centran en el cuidado preventivo y requieren que el asegurado sea referido a un especialista por el médico de atención primaria. Las instalaciones y los médicos deben ser proveedores de la red contratados por la HMO. Los médicos son pagados por capitación. Las HMOs tienen las siguientes características:

• Antes de que una HMO pueda ofrecer cobertura y beneficios al publico, la HMO debe obtener un certificado de autoridad del Departamento de Seguros del Estado.

• La HMO debe poseer o contratar una clínica y proveer el personal. Se subcontrata con un hospital.

• Los miembros pueden utilizar solo las instalaciones de grupo y los proveedores de atención primaria (PCPs).

• Solo una PCP puede referir a un paciente a un especialista u hospital. • Una HMO ofrece atención medica preventiva gratuita (exámenes físicos

anuales y visitas de rutina de niño sano, inmunizaciones, tratamiento preventivo relacionado con la edad, etc.) en un esfuerzo por identificar y tratar problemas a tiempo, y así promover la salud y ahorrar dinero.

• Una HMO tiene el control tanto de los productores y los compradores de servicios de salud (las instalaciones médicas y el personal y los miembros que las van a utilizar). Por lo tanto, tiene buenas posibilidades de contener los costos de manera más eficiente que otros modelos de atención médica administrada.

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• Cada miembro de la HMO paga una tarifa fija mensual para la membresía. • Cada miembro debe ser proporcionado con una descripción específica del

procedimiento para el alojamiento y la resolución de cualquier queja sobre el plan.

4. Organización de Proveedores Preferidos (PPOs)

Las Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPOs) son un grupo de instalaciones médicas y médicos que prestan servicios a un costo reducido. Las instalaciones y los médicos son pagados sobre una base de pago por servicio. Los asegurados son libres de elegir a sus proveedores de servicios, pero los beneficios para los proveedores no preferidos son reducidos. Los ejemplos incluyen:

• grandes empleadores • sindicatos • grupos de BlueCross BlueShield • compañías de seguros tradicionales • grupos locales de hospitales

5. Plan de Punto de Servicio (POS)

Los planes de Punto de Servicios son una mezcla de arreglos entre HMO y PPO. Los miembros pueden elegir a los proveedores de la red o fuera de la red, pero pagar más por fuera de la red, excepto en casos de emergencia. Los médicos son pagados por capitación.

• Cobertura Dentro de la Red

Cobertura dentro de la red significa que el asegurado recibe atencional través de la red de médicos y hospitales que participan en el plan, y todo el cuidado es coordinado por el medico de cabecera del asegurado, que actúa como “guardián” o gatekeeper.

El PCP (Proveedor de Atención Primaria) es el “guardián” y hace todas las referencias a los especialistas y todos los arreglos con relación a las hospitalizaciones.

La cobertura dentro de la red es la cobertura de más alto nivel dentro del plan: el plan pagará más por los servicios médicos, y el asegurado no tendrá que presentar formularios de reclamo.

• Cobertura Fuera de la Red

La cobertura fuera de la red se aplica cuando el asegurado recibe atención de un proveedor médico que no participa en la red de proveedores del plan, y el cuidado no es coordinado por el PCP.

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En la cobertura fuera de la red, generalmente el asegurado paga más del costo real de la atención que lo que hubiera pagado si hubieran utilizado la cobertura dentro de la red, y también debe presentar formularios de reclamo para recibir beneficios. Los servicios prestados por proveedores no preferidos deben ser cubiertos en una proporción de al menos 80% de la cobertura ofrecida por los servicios de los proveedores preferidos.

Nota: Las emergencias están exentas del menor nivel de cobertura en los servicios fuera de la red.

6. Cuentas de Gastos Flexibles (FSAs)

Las FSAs son cuentas de ahorro con ventajas fiscales en la que los fondos se utilizan para gastos médicos calificados y cuidado de dependientes. Hay dos tipos de FSA: cuentas de gastos médicos calificados; y las cuentas de gastos de cuidado de dependientes.

Un individuo puede reembolsar gastos calificados por un cónyuge o dependientes de cualquiera de las cuentas. Los fondos en una FSA están sujetos a la regla de usar-o-perder, en la cual todos los fondos deben ser utilizados en el año del plan. Los fondos en una FSA se pueden utilizar para una amplia gama de gastos médicos, tales como la compra de medicamentos de venta libre y el cuidado de niños.

• Elegibilidad

Los planes FSA están establecidos y son ofrecidos por medio de un empleador para el beneficio de sus empleados. Las contribuciones de los empleados se hacen a través de una retención voluntaria de los salarios/sueldos, que se refiere a menudo como un acuerdo de reducción de salario. Algunos planes incluso permiten que los empleadores contribuyan a la cuenta.

• Limites de Contribución

Antes de que la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act) se convirtiera en ley en el 2010, no había límite en la cantidad de dinero que usted o su empleador podían contribuir a las cuentas. En la actualidad existe un límite anual que se indexa anualmente para las cuentas de gastos médicos calificados. El limite es la contribución máxima que cada empleado puede hacer para el año, independientemente de si el empleado tiene un cónyuge o dependientes cuyos gastos también son reembolsados a través de su cuenta de gastos médicos calificados.

• Beneficios Fiscales

Fondos de las FSA no están sujetos a la renta federal o a impuestos de Seguro Social. Los empleados contribuyen una porción de sus ganancias a una cuenta de ahorros antes de impuestos, lo cual reduce el monto de sus ingresos que

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serán sujetos a impuestos. Además, los retiros pueden ser libres de impuestos si usted está pagando gastos médicos calificados.

7. Cuentas de Reembolso de Salud (HRAs)

Las Cuentas de Reembolso de Salud (HRAs) son cuentas de ahorro con un plan de salud con deducible alto que están establecidas por empleadores para sus empleados. El empleador aparta a un lado fondos para los gastos médicos de sus empleados. Los empleados son reembolsados por su empleador por sus gastos médicos. Las contribuciones se hacen por el empleador, no a través de la reducción de sueldos designada por los empleados.

• Elegibilidad

Las HRAs están establecidas y ofrecidas por medio de un empleador para el beneficio de sus empleados. El empleador hace las contribuciones a la HRA, no el empleado.

• Limites de Contribución

No hay limites de contribución para las HRAs.


Las contribuciones del empleador son deducibles de impuestos como un gasto de negocios. Los beneficios no están sujetos a impuestos para los empleados. El empleador establece las normas de elegibilidad de los empleados y la transferencia de fondos.

8. Planes de Salud con Deducibles Altos (HDHPs) y Cuentas de Ahorro de Salud Relacionadas (HSAs)

Las HSAs sustituyeron las Cuentas de Ahorro Médicas en el 2013. Las HSAs son una combinación de una cuenta de ahorra y un plan de salud con deducible alto. Los fondos en una HSA pueden ser utilizados por el individuo, su cónyuge y sus dependientes.

Los deducibles pueden ser incorporados o no-incorporados. Un deducible incorporado es cuando una HSA tiene dos deducibles: uno individual y un deducible familiar. El deducible individual esta incorporado en el deducible familiar, permitiendo que cada miembro de la familia tenga la oportunidad de que la póliza cubra sus gastos médicos antes de que el deducible familiar total. Una HSA con un deducible no-incorporado, solo tiene el deducible familiar. Se debe cumplir todo el deducible antes de que el plan pague ningún beneficio. El deducible puede ser satisfecho por un solo miembro de la familia, o por varios.

• Elegibilidad

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Para ser elegible para una HSA, un empleado debe cumplir con los siguientes requisitos:

o No se puede tener otra cobertura de seguros de salud (excepto seguro de ingresos por incapacidad, cuidados a largo plazo o de cobertura limitada);

o No puede ser elegible para Medicare; y o No puede ser dependiente en la declaración de impuestos de otra

persona. • Límites de Contribución

Las HSAs tienen deducibles mínimos y límites a las contribuciones las cuales se indexan anualmente, así como un monto máximo de gastos de bolsillo, que es la cantidad máxima que una persona puede realizar de gastos de bolsillo antes de que la cobertura catastrófica comience a pagar 100% de los gasto médicos calificados.


El empleado y el empleador hacen contribuciones a las cuentas de ahorros de salud. Las contribuciones son aseguradas inmediatamente. Las contribuciones son deducibles de impuestos para individuos y se hacen sobre una base de reducción de salario. Las contribuciones del empleador no son ingresos sujetos a impuestos para el empleado.

Los fondos en una HSA pueden ser libre de impuestos (sin impuestos sobre el capital o interés) para gastos de salud calificados. Si los fondos son usados para compras no médicas, se impondrá una multa de 20%, más impuestos. Fondos en una HSA se transfieren de año a año. Los retiros realizados después de los 65 años de edad para gastos no médicos son sujetos a impuestos pero no se sancionan.

9. Paro de Pérdida

Luego de pagar el co-seguro, la mayoría de las pólizas médicas incorporan una función de paro de perdida, también referido como limite de gastos de bolsillo el cual previene que el asegurado incurra perdidas catastróficas.

Una vez que el total de los gastos de bolsillo del asegurado llegan al límite de paro de pérdida, la aseguradora paga los gastos elegibles restantes.

Algunas pólizas especifican que van a cubrir el 100% de los gastos elegibles después de un cierto monto de gastos de bolsillo. Otras pólizas pueden establecer que el co-seguro se aplicara solo a los siguientes $5,000 de gastos elegibles luego de que el deducible se haya pagado, después de lo cual el asegurador se hará cargo de los gastos elegibles restantes.

D. Pólizas Suplementarias a los Beneficios Medicare

Texas Las pólizas suplementarias de Medicare ayudan a cubrir los costos no cubiertos por Medicare, como ser deducibles, co-seguros, y cargos realas. Estas pólizas se han convertido prácticamente en un requisito para las personas mayores debido a las exclusiones, limitaciones y requisitos de copago de Medicare. Si bien es posible obtener una póliza suplementaria a los beneficios Medicare antes de cumplir los 65 años, la mayoría de los titulares de pólizas suplementarias a los beneficios Medicare son mayores, viven con un ingreso fijo, son aprensivos sobre como tratar con los seguros. Por esta razón, los Estados han promulgado normas estrictas para la formación de los contratos suplementarios a los beneficios Medicare

Las pólizas suplementarias a los beneficios Medicare deben incluir las siguientes provisiones generales:

• La duplicación de los beneficios de Medicare está prohibido. • Se le debe proporcionar a los asegurados un periodo de prueba gratuito de

30 días • Se debe proporcionar un esquema de la cobertura, detallando las

características de la póliza y los beneficios y provisiones • Las pólizas suplementarias a los beneficios Medicare deben ser garantizadas

renovables o no cancelable • El índice de perdida (cantidad total de beneficios pagados en comparación

con la cantidad total de dinero recolectado de las primas) para las pólizas suplementarias a los beneficios Medicare debe ser de por lo menos el 75% para contratos colectivos y de 65% para contratos individuales

• Pérdidas por accidentes y enfermedades son tratadas de la misma manera y la prueba de medios accidentales no puede ser usada

• Las pólizas suplementarias a los beneficios Medicara deben acomodar automáticamente los cambios anuales de co-seguro y deducibles de Medicare

• Una vez una póliza de Medicare ha estado vigente por un periodo de seis meses, los beneficios no pueden ser limitados o negados porque el individuo tenga una condición preexistente. Las condiciones preexistentes se definen como condiciones para las que se recibió tratamiento médico o asesoramiento de un médico en los seis meses anteriores a la fecha de vigencia de la póliza.

• Las limitaciones y exclusiones de las pólizas suplementarias de Medicare no pueden ser más estrictas que las de Medicare.

• Se debe ofrecer la opción de conversión a una póliza individual si una póliza colectiva es terminada y no es sustituida

• Las personas que son elegibles para recibir beneficios de Medicaid pueden suspender sus pólizas suplementarias a los beneficios Medicare si la petición se hace dentro de los 90 días de recibir los beneficios de Medicaid durante un máximo de dos años. Si fuese inelegible para Medicaid, la cobertura del individuo se reanudara automáticamente dentro de los 90 días que terminasen los beneficios de Medicaid.

E. Seguro Colectivo

Texas Los seguros colectivos de salud comparten varios de los mismos conceptos de los seguros colectivos de vida. Estos incluyen:

• No pueden formarse organizaciones con el único propósito de obtener un seguro;

• La mayoría de seguros colectivos son grupos de empleadores; • El empleador tiene el contrato principal, mientras que el empleado cubierto

recibe un certificado de cobertura; • Los seguros colectivos reducen la selección adversa. Esto significa que los

programas de beneficios están definidos; • Los costos administrativos son más bajos; y • Las primas se pagan por el empleador y son deducibles como gastos de

negocios.

1. Conversión Colectiva

Los planes de salud colectivos deben proporcionar el derecho de poder convertirse a una póliza individual sin evidencia de aseguración a todas las personas elegibles cubiertas bajo la póliza colectiva.

Privilegios de conversión son efectivos si la persona fue terminada por cualquier razón excepto terminación involuntaria, si la perdida de cobertura fue debido a que se descontinuo toda la clase de cobertura, o si el hijo dependiente del asegurado alcanza una edad donde la cobertura se termina.

Las pólizas pueden requerir que el individuo asegurado haya sido cubierto de forma continua durante un determinado periodo de tiempo, a menudo no más de tres meses.

La cobertura proporcionada por una póliza de conversión por lo general proporciona beneficios muy similares a aquellos proporcionados por la póliza colectiva; sin embargo, la persona puede elegir una cobertura menor.

La conversión debe hacerse dentro de los 31 días de inhabilitación en el plan colectivo.

2. Diferencias Entre Contratos Individuales y Colectivos

Los seguros colectivos proporcionan seguros para muchas personas bajo un contrato maestro El grupo está asegurado en su conjunto, no cada individuo. Se emite un certificado de aseguración a cada miembro asegurado bajo el plan colectivo como evidencia de su cobertura. Los miembros afiliados al seguro colectivo no son parte del contrato, solo la compañía de seguros y la entidad del grupo.

Texas Los seguros colectivos, en comparación con las pólizas individuales, tienen las siguientes distinciones:

• Más personas están cubiertos bajo un plan colectivo a través de su empleador que por un plan de seguro individual.

• Por lo general es más fácil calificar para un plan colectivo que para un plan individual.

• El costo unitario para el seguro colectivo o de grupo es generalmente menor que para un plan individual.

Las pólizas colectivas de salud son contratos entre una aseguradora y un empleador, un sindicato, u otra asociación. Los seguros colectivos están establecidos para el beneficio de los miembros del grupo. Usualmente, las personas que se inscriben en los planes colectivos de salud no tienen que someterse a un examen médico como requisito previo a la inscripción.

3. Conceptos Generales

Los grupos deben existir de forma natural. El contrato colectivo es emitido al empleador, sindicato o asociación, y cada miembro o empleado recibe un certificado de cobertura. La póliza de seguro de salud colectivo es el contrato maestro. El asegurado es el empleador, sindicato o asociación, no los miembros asegurados.

Las pólizas de salud colectiva tienen las siguientes provisiones estandarizadas:

• Periodo de gracia: 31 días se adjudicaran para la falta de pago de la prima. • Incontestabilidad: La póliza es incontestable durante al menos 2 años. • Evidencia de aseguración: Los individuos no tienen que demostrar evidencia de

aseguración a menos que se inscriban después del periodo de inscripción del grupo.

Planes patrocinados por el empleador: Los planes patrocinador por el empleador constituyen la porción mas grande de seguros colectivos o de grupo. Los empleadores pueden contratar de forma individual la cobertura colectiva con una aseguradora o unirse con otros empleadores en Fideicomisos de Múltiples Empleadores (METs) o Arreglos de Bienestar de Múltiples Empleadores (MEWAs).

Clasificación: Las tarifas de las pólizas colectivas de seguro de salud se basan generalmente en valoraciones de experiencia y las primas se basan por experiencia con los reclamos de todo el grupo. Con tarifas comunitarias, las primas se basan en los costos actuales o previstos de los asegurados en una ubicación geográfica en particular con referencia a la edad, sexo, ocupación y salud del asegurado. Con las tarifas comunitarias, cada miembro paga la misma prima.

Suscripción: Los aseguradores de planes colectivos evalúan el riesgo del grupo, no de cada individuo.

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• La aceptación o el rechazo de cobertura y las primas están determinadas en base a una evaluación de la edad, sexo y ocupación del grupo.

• Las aseguradoras no pueden solicitar información medica de grupos de 50 o más personas.

• Cada miembro del grupo tiene la misma cobertura, incluyendo los mismos requisitos de elegibilidad y periodo de prueba.

• Los planes no pueden discriminar injustamente contra ciertos individuos y se le debe permitir a todas las personas elegibles poder inscribirse.

Niveles de participación:

• Los planes contributivos son financiados por las primas de los empleados y los empleadores y requieren una participación de75% de los empleados elegibles.

• Los planes no contributivos están financiados totalmente por el empleador y requieren de la participación de 100% de los empleados elegibles.

Elegibilidad para la Cobertura: La inscripción abierta es un periodo de 30 días cada año en el cual se le debe permitir a todos los empleados elegibles el poder inscribirse, cambiar de cobertura o añadir dependientes.

• Prueba de asegurabilidad no es necesaria durante la inscripción abierta • Las aseguradoras y los empleadores generalmente requieren que los empleados

sean de tiempo completo para poder ser elegible, y a menudo requieren un periodo de prueba de 30 a 90 días antes de ser elegibles para la cobertura.

• Los dependientes elegibles incluyen cónyuges, hijos (incluyendo hijastros e hijos adoptivos) y padres de dependientes. Niños de 19 a 23 años de edad están obligados a ser estudiantes solteros y de tiempo completo. Los niños discapacitados no tienen límite de edad.

Coordinación de Beneficios: En el caso de que una o mas pólizas de seguros, la póliza primaria pagara los beneficios de acuerdo con sus límites, y la póliza secundaria pagara el resto hasta alcanzara su límite.

Cambio de empresas de seguro: Si el empleador cambia de compañía de seguros, todos los empleados elegibles bajo el plan antiguo están cubiertos por el nuevo plan sin un período de prueba, y el co-seguro y los deducible son transferidos.

Terminación de la cobertura: La cobertura del empleado sólo puede ser terminada si el empleado es despedido, no efectúa el pagos de las primas, o excede los límites máximos de beneficios.

4. COBRA

COBRA permite a los empleados y sus dependientes a continuar con la cobertura de salud colectiva después de la terminación o la pérdida de elegibilidad durante un máximo de 18 meses (36 meses para los dependientes). COBRA sólo se aplica a las empresas de 20 o más empleados.

Texas La cobertura bajo COBRA debe ser solicitada dentro de los 60 días y puede requerir el pago del 102% de la tasa de la prima en el marco del plan colectivo o de grupo. COBRA cesa si el asegurado se convierte elegible para Medicare, es afiliado en otro plan colectivo o de grupo, no paga las primas, o si se termina el período de beneficios.

5. HIPAA

HIPAA se promulgó para proteger la cobertura de individuos y la de sus familias si cambian o pierden puestos de trabajo. Los individuos con al menos 18 meses de cobertura acreditada tienen garantizados cobertura bajo el plan del nuevo empleador. La cobertura acreditada ofrece prueba de seguro. La cobertura acreditada puede ser aplicada para reducir los períodos de espera y las exclusiones por condiciones preexistentes.

HIPAA requiere renovabilidad garantizada para el seguro de grupo, excepto por falta de pago de las primas, violaciones de los términos, o fraude. HIPAA también estableció normas para la información de salud protegida (PHI), que incluye el historial clínico actual y previo de los individuos.

F. Cuidado a Largo Plazo (LTC)

Aunque la mayoría de las personas creen que Medicare cubrirá sus gastos en caso de que ellos necesiten ser colocado en un hogar de ancianos, Medicare sólo lo hará si el asegurado se coloca en una casa de reposo como consecuencia de accidente o enfermedad. La mayoría de las personas que necesitan ser colocadas en un hogar de ancianos, se colocan allí a causa de una incapacidad de poder cuidarse de sí mismos o realizar actividades de la vida diaria. El seguro de atención a largo plazo es para eso. En esta sección, vamos a echar un vistazo más de cerca a las definiciones y disposiciones relacionadas con el Seguro de Atención a Largo Plazo.

1. Contratos de LTC Individuales

Las pólizas de Cuidados a Largo Plazo (LTC) tienen la intención de ayudar a las personas con las actividades diarias que ya no son capaces de realizar ellos mismos. Las pólizas LTC deben proporcionar cobertura de al menos 12 meses (algunos estados - 24 meses). Para ser elegible para los beneficios de cuidados de larga duración, el asegurado debe ser incapaz de realizar algunas de las actividades de la vida diaria (ADLs), como ser darse un baño, vestirse, comer, movilidad, transferencia, ir al baño, y la continencia. La mayoría de las pólizas requieren la incapacidad para llevar a cabo al menos dos ADLs o estar con deterioro cognitivo. Muchas pólizas tienen una edad mínima de 50 años y una edad máxima de 89 para la elegibilidad. Las pólizas LTC no pueden requerir hospitalización antes de la cobertura de LTC para asilo de ancianos.

Texas Niveles de Atención

Los niveles de atención son los tipos de servicios cubiertos por una póliza LTC.

• Atención especializada: Cuidados de enfermería y rehabilitación son necesarios diariamente.

• Cuidados Intermedios: Cuidados de enfermería y rehabilitación son necesarios de vez en cuando.

• Cuidado de Custodia/Residencial: Cuidado proporcionado para asistir a un individuo con actividades de la vida diaria

• Cuidado de Salud en el Hogar: Cuidado proporcionado en el hogar de un individuo

• Cuidado Diurno para Adultos: La atención prestada a una persona que no necesita atención las 24 horas. Cuidado de adultos puede ser proporcionada en el hogar o en un centro de cuidado diurno para adultos.

• Cuidado de Relevo: Cuidado que permite que el cuidador principal de una persona tome un descanso de las tareas de atención.

El periodo de beneficios de una póliza LTC es el periodo máximo en el cual se pagaran beneficios al asegurado.

Beneficios Opcionales

• Garantía de Asegurabilidad: Los niveles de beneficios aumentan sin que el asegurado deba probar la asegurabilidad. El aumento de beneficios se limita normalmente a 5% por año.

• Devolución de Prima: Una porción de las primas pagadas serán devueltos si una póliza LTC caduca, o si un asegurado muere antes de que los beneficios se hayan pagado.

• Cuidado de Hospicio: Algunas pólizas LTC pueden brindar atención a enfermos terminales, las cuales se centran en proporcionar comodidad y control de dolor, en vez de curar las dolencias de un individuo.

Opciones sin Riesgo de Pérdida

Solo planes LTC calificados requieren proporcionar opciones sin riesgo de perdida bajo la ley federal. Provisiones sin riesgo de perdida impiden que los titulares de pólizas pierdan los valores en efectivo de las pólizas o beneficios si la póliza caduca. .

Protección contra la Inflación: Pólizas LTC calificadas deben proporcionar protección contra la inflación bajo la ley federal. Las pólizas LTC no calificadas deben proporcionar protección contra la inflación, pero no necesita estar incluida dentro de la póliza. La protección contra la inflación permite que los beneficios de la póliza puedan aumentar anualmente sin que el asegurado necesite proporcionar evidencia de asegurabilidad.

Divulgaciones

Texas Las pólizas LTC deben proporcionar un período de prueba gratuito de 30 días. Las pólizas no pueden restringir la cobertura sólo a la atención especializada. Los solicitantes deben tener la guía del comprador (resumen de cobertura) antes de completar la solicitud.

Periodo de Eliminación: Muchas pólizas LTC tienen un período de eliminación similar a la que se encuentra en una póliza de ingresos por incapacidad, después de la cual comienzan los beneficios LTC. En el caso de LTC, el período de eliminación es generalmente de 30 días o más, período durante el cual el asegurado debe limitarse a un centro de enfermería.

Renuncia de Prima: El asegurador puede incluir una disposición que renuncia el pago de las primas mientras el asegurado está recibiendo beneficios de cuidados de larga duración por un período de tiempo determinado (normalmente 90 o 180 días). Las primas se reanuden después de que el LTC cesa.

Planes LTC Calificados

Los Planes LTC calificados son calificado de impuestos, lo que permite que los empleadores puedan deducir las primas como un gasto de negocios, y se deducen en base a la edad de las personas. Los beneficios no son sujetos a impuestos.

2. Contratos LTC Colectivos/Voluntarios

Las personas que están aseguradas bajo una cobertura LTC colectiva deben contar con el derecho de convertirse a una cobertura TLC individual dada la terminación de la cobertura colectiva (a menos que la terminación se deba a la falta de pago de la prima), sin necesidad de aportar pruebas de asegurabilidad.

Las personas deben solicitar la cobertura individual y pagar la prima dentro de los 31 días siguientes a la fecha de terminación de la cobertura colectiva o de grupo.

G. Planes de Beneficios Limitados

Los seguros limitados proporcionan una cobertura especializada como ser AD&D, que sólo proporciona cobertura por muerte accidental y desmembramiento. Las pólizas de seguro de salud limitadas también se conocen como contratos condicionales porque no pagan beneficios a menos que se cumplan determinadas condiciones. Otras pólizas limitadas incluyen accidentes de viaje, hospital, ingresos, salud crediticia o la discapacidad, la prescripción, la visión, dental, cobertura total, y enfermedades temibles (cáncer, enfermedades del corazón, derrame cerebral, ceguera, distrofia muscular, esclerosis múltiple, etc.)

1. Planes de Cáncer (o enfermedades especificas) y Planes de Enfermedades Críticas

Texas Las pólizas de enfermedades temibles, también conocidas como enfermedades críticas, cubren enfermedades específicas.

Un ejemplo de una póliza de enfermedades temibles es una póliza de cáncer o póliza de enfermedades del corazón.

Las enfermedades temibles ocurren con poca frecuencia, pero cuando un individuo contrae una enfermedad temible, los gastos médicos asociados pueden ser extremadamente altos.

Las pólizas de enfermedades temibles pueden ofrecer cobertura a costos relativamente bajos en comparación con los planes de gastos médicos, los cuales pueden excluir la cobertura de enfermedades temibles.

2. Planes de Lugar de Trabajo (Patrocinado por el Empleador)

Los planes de lugares de trabajo son planes patrocinados por el empleador, tales como planes de bienestar que promueven un estilo de vida saludable para los empleados. Tales planes de bienestar se centran en una alimentación sana y ejercicio físico.

3. Planes de Indemnización del Hospital

Las pólizas de Ingresos de Hospital/ Indemnización del hospital pagan un beneficio fijo en dólares por cada día que el asegurado esta confinado al hospital. El beneficio puede variar entre $50 y $200 por día dependiendo de la póliza. El beneficio de ingresos puede pagarse diariamente, semanalmente o mensualmente. La cantidad no se basa en las ganancias de ingresos del asegurado.

Las primas de ingresos hospitalario son bajas debido a que es una cobertura limitada. El asegurado no está limitado al uso de los beneficios de ingresos hospitalario para fines médicos, y puede utilizarlos para cualquier fin deseado.

Una vez que el asegurado está dado de alta del hospital, los beneficios cesan. Las pólizas de indemnización del hospital se venden a menudo como enmiendas en las pólizas de ingresos de incapacidad, pero también pueden ser vendidos como pólizas independientes.

4. Dental

Los beneficios dentales por lo general no se incluyen en los planes de gastos médicos tradicionales. Los beneficios dentales se venden con más frecuencia como planes de gastos médicos especializados sobre una base de grupo y raramente como pólizas individuales. Los planes dentales también pueden configurarse como planes colectivos de empleadores para gastos dentales.

5. Visión

Texas Los planes de gastos de visión cubren el costo de los exámenes anuales de la vista, y, o gafas o lentes de contacto cada dos años. Las pólizas de cuidados de visión se pueden comprar por separado, o en algunos casos se incluyen en los planes de salud de grupo.

Los planes de visión pueden excluir las gafas de sol, lentes de repuesto o marcos y los gastos médicos o quirúrgicos que están cubiertos por otras pólizas de seguro de salud.

Provisiones de Las Pólizas de Salud, Clausulas y Enmiendas

La NAIC desarrolló la Ley de Provisiones Uniforme de Accidentes Individuales y de Enfermedades también conocida como provisiones de pólizas de seguro de salud modelo. Todos los estados han adoptado las leyes modelo de la NAIC. Las provisiones modelo de la NAIC ofrecen estandarización de todas las provisiones individuales para las pólizas de seguros de salud y determinan los derechos de la aseguradora y el titular de la póliza.

Cada estado o la redacción de las provisiones modelo de la aseguradora pueden tener ligeras variaciones, pero los conceptos generales son idénticas. Si las aseguradoras redactan las provisiones de otra manera, el texto debe ser al menos igual de favorable como la ley lo establece.

A. Provisiones Obligatorias

1. Contrato Completo: Todo el contrato consiste de la aplicación, si adjunta, la póliza y cualquier endoso. Cualquier cambio debe ser aprobado por el titular de la póliza.

2. Incontestabilidad: Las pólizas son incontestables después de dos años, excepto por fraude. Las pólizas no pueden negar, limitar o excluir la cobertura por motivos de representación errónea (excepto por fraude) una vez que la póliza es incontestable.

3. Periodo de Gracia: Un periodo de gracia debe ser ofrecido para permitir el pago de las primas atrasadas y que la póliza siga siendo efectiva.

4. Restablecimiento: Las pólizas deben permitir un período de rehabilitación en caso de pago de las primas actuales y las vencidas.

5. Notificación de Reclamos: Se debe presentar la notificación de reclamos a la aseguradora dentro de los 20 días de la pérdida.

6. Formularios de Reclamo: Si el asegurador no proporciona formularios de reclamo dentro de los 15 días de haber recibido la notificación, el asegurado podrá presentar pruebas de la pérdida en cualquier forma.

7. Prueba de Pérdida: Se debe proporcionar por escrito prueba de la pérdida a la aseguradora dentro de los 90 días después de la fecha de la pérdida. En ningún caso, salvo por falta de capacidad legal, se puede presentar la prueba de perdida después de un año de la fecha de la pérdida.

8. Tiempo de Pago de los Reclamos: Los reclamos se deben pagar tras recibir prueba de la pérdida. Los pagos periódicos del reclamo se deben hacer por lo menos una vez al mes.

9. Pago de Reclamos: Los reclamos se pagan al asegurado o al proveedor de

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servicios médicos, salvo los beneficios por fallecimiento, que se pagan al beneficiario designado o heredero del asegurado.

10. Examen físico y Autopsia: La compañía de seguros, a su propio costo, tiene el derecho de examinar el asegurado o la autopsia, si se requiere razonablemente y que no esté prohibido por la ley.

11. Acción Legal: Ninguna acción legal puede ser tomada antes de los 60 días después de que la prueba escrita de la pérdida haya sido proporcionada a la aseguradora.

12. Cambio de beneficiario: El dueño de la póliza tiene derecho a cambiar el beneficiario, a menos que se haga una designación irrevocable.

13. Declaración equivocada de Edad: Si la edad del asegurado se distorsionó, los beneficios se basan en las primas pagadas si se hubiera emitido la póliza a la edad correcta.

B. Provisiones Opcionales

Cambio de Ocupación: Si el asegurado se lesiona o contrae una enfermedad después de haber cambiado su ocupación a una clasificada como más peligrosa que la establecida en la póliza, el asegurador debe pagar sólo la parte de las indemnizaciones previstas en la póliza como si la prima pagada se habría comprado con las tarifas y dentro de los límites fijados por la aseguradora para tal ocupación peligrosa.

C. Otras provisiones y Cláusulas

1. Cláusula Aseguradora: La cláusula aseguradora es la promesa de la compañía de seguros para pagar los beneficios, por lo general se encuentran en la carátula de la póliza.

2. Mirada Libre: Cada póliza debe dar aviso al asegurado del derecho a examinar (mirada libre) por un período de 10 días a partir de la fecha de entrega hasta la fecha de devolución y poder pedir un reembolso total de las primas y cuotas.

3. Cláusula de Consideración: La cláusula de consideración establece las promesas intercambiadas entre el asegurado y el asegurador.

4. Período de prueba: Un período de prueba es el tiempo entre la fecha efectiva de la póliza y la fecha que comienza la cobertura de la póliza.

5. Periodo de Eliminación: El período de eliminación es el tiempo entre el que se produce la enfermedad, el accidente o la incapacidad y el tiempo en que se pagan los beneficios. Los periodos de eliminación se utilizan en las pólizas contra la pérdida de ingresos por incapacidad y las de cuidado a largo plazo.

6. Renuncia de la Prima: La renuncia de la prima ofrece la continuación de la cobertura en caso de incapacidad completa y permanente sin el pago de las primas.

7. Exclusiones: Las siguientes son exclusiones comunes para las pólizas de seguro de salud:

a. El consumo de alcohol o narcóticos; b. Actos terroristas u otros actos de guerra; c. La participación en un delito grave; d. Las condiciones preexistentes; e. Las lesiones autoinfligidas; f. Lesiones cubiertas de otro modo a través de la cobertura de

Compensación de los Trabajadores;

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8. Condiciones Preexistentes: Las condiciones preexistentes se definen como condiciones para las que previamente ya se recibió tratamiento médico o asesoramiento de un médico. Las condiciones preexistentes pueden ser excluidas o limitadas por un periodo de tiempo.

9. Incapacidad recurrente: Las pólizas deben indicar si la incapacidad recurrente es un reclamo existente o nuevo, o si tiene un período de eliminación.

10. Co-seguro: Los co-seguros establece el pago del servicio por el asegurador y el asegurado, por lo general el 80% y el 20%.

11. Deducibles: Los deducibles son el monto que el asegurado debe pagar por los servicios antes que se empiecen a pagar los beneficios.

12. Gastos Elegibles: Los gastos elegibles son beneficios o servicios que se proveen bajo la cobertura de la póliza.

13. Copagos: Los copagos son una lista de precios fijo por servicio y son pagados por el asegurado.

14. Preautorizaciones y requisitos de aprobación previa: Es la aprobación por parte del asegurador que puede ser necesaria para algunos servicios o pólizas.

15. Cargos Usuales, Razonables y Habituales (URC): La póliza debe ser definida en la póliza.

16. Limites máximos de beneficios de por vida, anuales o por causa: Encapsula los pagos realizados por el asegurado y estos pueden ser anuales, de por vida o por causa.

D. Enmiendas

Otro nombre para las enmiendas de pólizas son agregaciones de pólizas. Las pólizas de seguros de salud se pueden personalizar añadiendo enmiendas o endosos para satisfacer las necesidades específicas de un cliente. Mientras que una enmienda a la póliza agrega beneficios adicionales a una póliza de seguro de salud, también por lo general aumenta el monto de la prima.

1. Discapacidades/exclusiones: Excluye la cobertura de una condición específica que de lo contrario estaría cubierto por la póliza.

2. Asegurabilidad Garantizada (Opción de Aumento Futuro): Permite al asegurado a comprar cobertura adicional contra la pérdida de ingresos por incapacidad en fechas futuras, independientemente de asegurabilidad.

3. Indemnización múltiple (doble, triple): Proveer para el pago doble o triple de beneficios de la muerte accidental o desmembramiento en base a la causa de la muerte o tipo específico de desmembramiento.

E. Derechos de Renovabilidad

Una póliza de seguro debe contener una provisión para renovabilidad que es o no cancelables, renovación garantizada, condicionalmente renovable, u opcionalmente renovable. Las pólizas no renovables de plazo individual deben proporcionar una provisión no renovable que indica que la póliza no puede ser renovada.

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Derechos de Renovabilidad

No cancelable El asegurado tiene derecho a la continuación efectuando el pago puntual de las primas

Cancelable Permite que la aseguradora pueda cancelar la póliza en cualquier momento dando previo aviso; la aseguradora debe regresar primas no consumidas

Renovación Garantizada Proporciona continuidad hasta una edad especificada sujeta al pago de las primas; Las primas pueden ser aumentadas dependiendo de las clases de los asegurados

Condicionalmente Renovable Permite a la aseguradora el derecho de no renovar por cualquier razón especificada en la póliza; Las primas se pueden incrementar

Opcionalmente Renovable Permite a la aseguradora el derecho de no renovar por cualquier motivo; Las primas se pueden incrementar

1. No cancelable: Proveen al asegurado el derecho a la continuación de la cobertura si se efectúan pagos puntuales de las primas. No se permite ningún cambio en la cobertura o en las primas sin el consentimiento del asegurado. La provisión de renovabilidad no cancelable es la misma que la provisión de renovación garantizada excepto que las primas no pueden ser incrementadas.

2. Cancelable: Permite que la aseguradora pueda cancelar la póliza en cualquier momento dando previo aviso, siempre y cuando la aseguradora regrese todas las primas no devengadas.

3. Renovación garantizada: Proporciona continuidad de cobertura hasta una edad especificada sujeta al pago de las primas, pero permite que las primas puedan ser aumentadas dependiendo de las clases de los asegurados.

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4. Condicionalmente Renovable: Pólizas que permiten a la aseguradora el derecho no renovar por cualquier razón especificada en la póliza y las primas se pueden incrementar.

5. Opcionalmente Renovable: Pólizas que permiten que la aseguradora tenga el derecho de no renovar por cualquier motivo y las primas pueden incrementar.

6. Periodo de tiempo para la renovación: La póliza debe indicar en la provisión de renovación del plazo previsto para que el asegurado pueda renovar la cobertura. Dependiendo de la póliza y el Estado, el asegurador podrá exigir al asegurado de renovar la cobertura mediante la presentación de una solicitud a la aseguradora o simplemente por medio del pago de la prima después de la fecha de vencimiento de la póliza inicial.

Seguro Social

Puede ser útil pensar en Medicare como un seguro de gastos médicos que pagamos y que se activa con un accidente o enfermedad cubierta por la póliza, que los asegurados pagan durante sus años de trabajo y utilizan durante sus años de jubilación. Medicare tiene deducibles y co-seguros.

Medicaid, sin embargo, no es un seguro. Medicaid es una asistencia. Los asegurados no pagan por ello y no tiene deducibles o copagos. Los asegurados son elegibles si experimentan un accidente o enfermedad cubierta.

A. Medicare

Medicare es un seguro social financiado por el gobierno federal para las personas mayores de 65 años. Las personas que califican para la discapacidad del Seguro Social, ESRD (enfermedad renal terminal), o enfermedad de Lou Gehrig también califican.

Medicare es financiado por los impuestos sobre nómina FICA. Cada uno de los empleadores y los empleados pagan 1.45% de impuestos, y los trabajadores autónomos tienen que pagar el 2,9%.

Medicare es administrado por el Centro de Servicios de Medicaid (CMS). La CMS contrata organizaciones privadas (llamadas intermediarios) para inscribir proveedores, procesar reclamos, e investigar fraudes.

Cuando Medicare se introdujo por primera vez, estaba compuesto por cobertura de hospital y médica (sólo las partes A y B), conocido como “Medicare Original”. Desde entonces, se ha ampliado para ofrecer cobertura de medicamentos con receta y de cuidados administrados. Los cuatro tipos de cobertura de Medicare incluyen:

• Parte A: Seguro de Hospital • Parte B: Seguro Médico • Parte C: Cuidados Administrados (Medicare Advantage) • Parte D: Cobertura de Medicamentos Recetados

Texas

Medicare

Parte A Hospital

Parte B Doctores

Parte C Medicare Advantage

Parte D Medicamentos Recetados

Las personas mayores de 65 años o aquellos otros que califican por discapacidad, enfermedad renal terminal, o enfermedad de Lou Gehrig son elegibles para los beneficios de Medicare si has sido un residente legal durante al menos cinco años consecutivos y han pagado impuestos de Medicare durante al menos 10 años.

1. Pagador Primario, Secundario

Medicare es el pagador primario si el individuo se ha retirado. Medicare es secundario si el individuo está empleado y actualmente asegurado en un plan de salud del empleador, o si se encuentra en los primeros 30 meses de enfermedad renal terminal. Medicare es también secundario al seguro sin culpa, la responsabilidad, beneficios de pulmón negro y Compensaciones al Trabajador.

2. Medicare Partes A, B, C, D

Parte A: Seguro de Hospital

Medicare Parte A proporciona el seguro de hospital, que cubre la atención de pacientes hospitalizados y algunos costos asociados con enfermería especializada, cuidados paliativos y la atención médica en el hogar. La financiación de la parte A proviene de los impuestos sobre la nómina de FICA. Las personas pueden solicitar la Parte A a los 65 años, o después de un período de espera de 24 meses por incapacidad.

La inscripción inicial es el período de siete meses que abarca los tres meses antes y después de alcanzar la edad de 65 años. La inscripción general es del 1 de enero hasta el 31 de marzo. La inscripción especial es para las personas con retraso debido a la cobertura de un plan de salud colectiva de su empleador. La Parte A proporciona

Texas beneficios por hospitalización, excepto los honorarios del médico.

• Días 1-60 requiere un deducible antes del pago de todos los cargos aprobados. • Días 61-90 requieren co-seguro diario antes del pago de todos los cargos

aprobados. • Después de 90 días, el individuo comienza a utilizar los días de reserva de por

vida (en total 60 días).

Se requiere co-seguro diario antes del pago de todos los cargos aprobados. Después de que se han utilizado todos los días de reserva de por vida, el individuo paga todos los gastos de su propio bolsillo.

La Parte A proporciona beneficios para centros de enfermería especializados (SNF) después de una hospitalización de tres días. Días 1-20, Medicare paga todos los cargos aprobados. Días 21-100 requieren co-seguro diario antes del pago de todos los cargos aprobados. Después de 100 días, el individuo es responsable de pagar todos los costos.

Otra Cobertura

• Sangre: Un individuo que necesita sangre, mientras se encuentra hospitalizado debe pagar por las primeras tres pintas de sangre recibidas en un año calendario (deducible de la sangre).

• Cuidado de Salud en Casa: Se proporciona cuidados de salud en casa hasta 100 días después de una estadía en el hospital.

• Cuidado de Hospicio: El hospicio es para personas que tienen una enfermedad terminal que se espera que resulte en la muerte dentro de los seis meses. La enfermedad terminal debe ser validada por un médico. El cuidado de hospicio se centra en el alivio del dolor, no curar al individuo. Parte A de Medicare cubre todos los cargos aprobados (excepto el alojamiento y comida en casa o en un asilo de ancianos) para el cuidado de hospicio, incluyendo hospitalizaciones temporales y cuidado de relevo.

• Cuidado de Relevo: Cuidado de relevo es el cuidado temporal que permite que un familiar de un individuo o un cuidador pueda tener tiempo libre del cuidado de la persona.

Parte B: Seguro Médico

Parte B de Medicare ofrece seguro médico, que cubre los honorarios de los médicos, cuidados de paciente externo y la atención preventiva. La Parte B es financiada a través de los pagos de primas mensuales e ingresos federales. Los individuos cubiertos por la Parte A son elegibles para la Parte B. La Parte B requiere primas mensuales basadas en los ingresos. Las personas elegibles deben inscribirse en la Parte B durante los períodos de inscripción. Las personas pagan un deducible anual y el 20% de todos los gastos cubiertos. Medicare paga el 80% restante. La Parte B también cubre el 100% de los cargos para las visitas domiciliarias y el 80% de los equipos médicos.

La Parte B excluye la cobertura de enfermeras de servicios privados, atención de

Texas custodia, cuidado de salud en el hogar después de 100 días, la cirugía estética, las primeras tres pintas de sangre, cuidados dentales, cuidados de visión, cuidados de audición, la acupuntura, atención quiropráctica, y medicamentos recetados.

Terminología de Reclamos, Apelaciones y otros Términos

• Cargos Actuales: Una factura por los servicios prestados de un médico o proveedor de servicios médicos

• Aviso Previo de Beneficiario : Las personas con Medicare Original pueden recibir un aviso previo de beneficiario (ABN) de sus proveedores médicos. Los ABN especifican los servicios médicos Medicare no cubrirá o probablemente no cubrirá.

• Apelación: Una apelación es una acción que un individuo puede tomar si no está de acuerdo con el pago de los planes de Medicare para los servicios médicos y medicamentos recetados.

• Gastos Aprobados de Medicare: El gasto/monto aprobado por Medicare es el monto total en dólares que Medicare considera es razonable para un cargo para un servicio médico específico.

• Asignación: La asignación ocurre cuando el médico o proveedor de servicios médicos acepta el monto predeterminado de un cargo por Medicare como pago total de los servicios cubiertos. Los médicos y los proveedores de servicios médicos que no aceptan la asignación tienen permitido cobrar tarifas más altas que los cargos aprobados de Medicare; sin embargo, no pueden cobrar un monto mayor al cargo limite el cual es 15% mas que el monto aprobado por Medicare

• Aseguradora: Las organizaciones privadas que administran los beneficios de Medicare Parte B. Cada estado o región tiene su propia aseguradora.

• Equipo médico duradero: Equipo médico necesario recetados por un médico a un individuo para su uso en casa, como andadores, sillas de ruedas, y oxígeno.

• Cargos en Exceso: La diferencia entre el costo real y el monto aprobado por Medicare.

• Intermediarios: Los intermediarios o intermediarios fiscales (FI), son organizaciones privadas contratadas para administrar los beneficios de la Parte A de Medicare, inscribir proveedores médicos e investigar fraudes. Cada estado o región tiene su propio intermediario.

• Sin participación: Médicos, proveedores médicos y proveedores que tienen la opción de aceptar la asignación de Medicare.

• Médico Participante o Proveedores: Los médicos, proveedores y proveedores médicos que firman acuerdos para aceptar la asignación para los reclamos de Medicare, cobrando el costo aprobado por Medicare.

• Organizaciones de Revisión de Compañeros: Médicos y otros profesionales médicos seleccionados por el gobierno para auditar la calidad de la atención que reciben los pacientes de Medicare.

Parte C: Cuidados Administrados

Medicare Parte C (Medicare Advantage) proporciona la cobertura de las Partes A y B, así como algunos beneficios de medicamentos recetados, a través de aseguradoras privadas aprobadas por Medicare. La prima se combina para las Partes A y B. Un

Texas individuo es elegible para la Parte C si está inscrito en las partes A y B, vive en el área de servicio, y no tiene enfermedad renal terminal. Las personas pueden inscribirse durante el período de inscripción inicial o general.

La Parte C está diseñada para cubrir las partes A y B, por lo que una persona no puede tener cobertura de la Parte C y una póliza suplementaria de Medicare. Debido a que la Parte C tiene algunos beneficios para medicamentos recetados, las personas que se inscriben en las partes C y D serán desafiliadas automáticamente de la Parte C. Personas con enfermedad renal terminal no pueden inscribirse en la Parte C.

Parte D: Cobertura de Medicamentos Recetados

La Parte D de Medicare ofrece cobertura de medicamentos recetados y se ofrece a través de planes de medicamentos recetados privados aprobadas por Medicare. Los individuos deben estar inscritos en las partes A y B para recibir los beneficios de la Parte D. Las personas deben inscribirse durante el período de inscripción inicial o general. La Parte D requiere un deducible anual y co-seguro del 25% de los costos cubiertos. Una vez que el plan llegue a $ 2,970, el individuo tiene que pagar el 79% de los cargos hasta alcanzar el límite de gastos de bolsillo de $ 4,750 y Medicare paga el resto. Esto se conoce como el "hoyo de donut".

B. Medicaid

Medicaid es un programa de asistencia social estatal y federal financiado dualmente para proporcionar cobertura de salud a las personas con ingresos limitados. Medicare y Medicaid son programas con doble elegibilidad, es decir, los individuos pueden calificar y recibir beneficios de ambos.

Para calificar para los beneficios de asilo de ancianos y los beneficios de atención médica a domicilio de Medicaid, el individuo debe demostrar la falta de medios, así como ser incapacitado, ciego o ser mayor de 65 años de edad. Asistencia pública de Medicaid es para las personas con hijos a su cargo o personas que son ciegas, discapacitadas o embarazadas.

Medicaid ofrece cobertura para servicios médicos y de enfermería, cuidados de pacientes hospitalizados y pacientes externos, laboratorios y rayos X, atención médica a domicilio, exámenes y tratamiento, planificación familiar, recetas, cuidados dentales, enfermería privada, anteojos y suministros. Medicaid requiere que los individuos agoten o gasten los recursos antes de recibir beneficios.

C. Beneficios de Seguro Social

Los beneficios de Ingresos Suplementarios de Seguridad (SSI) son ingresos que se pagan mensualmente por el Seguro Social a individuos con ingresos limitados, que están incapacitados, son ciegos, o son de 65 años o mayores. SSI es diferente a los

Texas beneficios de Seguro Social, y paga por las necesidades alimenticias, de techo y abrigo de un individuo.

Otros Conceptos De Seguros De Salud

A. Incapacidad Completa, Parcial o Residual

Las personas califican para los beneficios contra pérdida de ingresos por incapacidad si cumplen con la definición de la aseguradora de incapacidad completa. Las aseguradoras requieren que la persona sea incapaz de realizar las tareas de trabajo de su "propia ocupación" o "cualquier ocupación".

• Las pólizas contra pérdida de ingresos por incapacidad de ocupación propia paga beneficios cuando el asegurado no puede realizar los trabajos laborales de su ocupación. Los beneficios de pólizas de propia ocupación se limitan a dos años, y se reservan para personas con formación especializada.

• Las pólizas contra pérdida de ingresos por incapacidad de cualquier ocupación son más restrictivas, requiriendo así que el asegurado no pueda realizar los deberes de cualquier ocupación en la que el individuo este calificado en base a su educación, su experiencia o su formación.

• Una incapacidad presuntiva es una condición como la pérdida de vista, el oído, el habla o el uso de brazos o piernas, lo que califica como una incapacidad completa, independiente de su capacidad para trabajar.

La Incapacidad Parcial es la incapacidad de realizar una o más funciones o la incapacidad de trabajar a tiempo completo. Beneficios por incapacidad parcial pagan la parte de los ingresos perdidos (por lo general el 50% del total de beneficios por incapacidad) por un máximo de seis meses.

La discapacidad residual es cuando el asegurado vuelve al trabajo después de una incapacidad completa, pero es incapaz de realizar algunas de sus funciones anteriores. Discapacidad residual paga la diferencia en los ingresos del asegurado antes y después de la discapacidad o el 50% del total de beneficios por incapacidad.

B. Derechos de Propietario

El dueño de la póliza (sinónimo de titular de la póliza) es la persona que tiene todos los derechos de propiedad bajo la póliza (como la asignación y nombramiento de beneficiarios), paga las primas y acepta la póliza cuando se entrega. Los contratos de seguros de grupo son entre el asegurador y el titular de la póliza. El dueño de la póliza es el empleador, asociación, sindicato, fiduciario, o cualquier otro tipo de grupo elegible. El titular de la póliza compra y es el patrocinador del contrato de

Texas grupo para el beneficio de sus empleados o miembros. Se emite un contrato maestro al titular de la póliza y este tiene el control y la propiedad de la póliza. No se les emite una póliza propia a los miembros asegurados bajo la póliza de grupo o colectiva; en cambio, cada miembro recibe un certificado de aseguración que sirve como prueba de cobertura del seguro.

C. Beneficios de Niños Dependientes

Los dependientes son los miembros de la familia a quienes se les extiende la cobertura. Los niños deben estar cubiertos desde el momento del nacimiento o adopción; sin embargo, el asegurador podrá exigir la comunicación del nacimiento o adopción dentro de los 31 días con el fin de continuar con la cobertura. La cobertura de los hijos dependientes debe continuar hasta los diecinueve (19) años de edad, o si el hijo dependiente no puede ser empleado debido a deficiencias mentales o físicas y depende del dueño de la póliza como soporte, no hay límite de edad y la cobertura continuará.

D. Beneficiarios Primarios y Eventuales

El beneficiario es la persona o personas nombradas a que reciban los beneficios de la póliza. Los beneficiarios pueden ser primarios o eventuales. Los beneficiarios primarios son los primeros en recibir los pagos de beneficios, mientras que los beneficiarios eventuales son los beneficiarios que reciben beneficios en el caso de que el beneficiario principal no sea capaz de hacerlo (por ejemplo si hubiera fallecido antes que el asegurado).

E. Modos de Pago de las Primas (Anual, Semestral, etc.)

La provisión de pago de primas estipula:

• Cuando se deben pagar las primas • Como deben ser pagadas, y • A quienes se las debe pagar

El modo de prima esta estipulado. Los modos de prima incluyen:

• mensualmente • trimestralmente • semi anualmente • anualmente

F. No Duplicación y Coordinación de Beneficios (por ejemplo: Primaria vs. Exceso)

En el caso de que el asegurado esté cubierto por más de una póliza para la misma condición o beneficio, la provisión de coordinación de beneficios define el método para determinar qué compañía de seguros es la principal aseguradora, y que compañía de

Texas seguros es el asegurador secundario.

Con el fin de proteger contra que una persona con discapacidad reciba mayores ingresos por ser incapacitado de lo que pueden ganar trabajando, la mayoría de los planes colectivos de incapacidad desequilibran los beneficios de la póliza con los planes de continuación de salario, Seguro Social, y la Compensación al Trabajador.

Mediante el uso de las provisiones de coordinación de beneficios, todas estas pólizas coordinan juntas con el fin de evitar la duplicación de beneficios.

G. Ocupacional vs. No-Ocupacional

Las pólizas de ingresos por incapacidad pueden proporcionar cobertura ya sea ocupacional o no ocupacional. Pólizas ocupacionales pagan beneficios de ingresos por discapacidad, independientemente de si la discapacidad fue como resultado de un incidente relacionado con el trabajo o no. Pólizas no ocupacionales sólo pagan beneficios si la discapacidad resultó fuera del trabajo o no está relacionada con el trabajo y el asegurado es elegible para beneficios de Compensación al Trabajador.

H. Tratamiento Fiscal de las Primas y las Ganancias de los Contratos de Seguro (por ejemplo: Ingresos por Incapacidad y los Gastos Médicos, etc.)

Cada póliza de seguro tiene consecuencias fiscales directas o indirectas. El efecto fiscal de los beneficios del seguro de salud se basa en si las primas fueron sujetas a impuestos. Si las primas son deducibles de impuestos, los beneficios son sujetos a impuestos como ingresos. Si las primas no son deducibles de impuestos, los beneficios son libres de impuestos, siempre y cuando no superen el costo real de los gastos médicos. La siguiente tabla proporciona una visión general de la tributación de las pólizas de seguro de salud.

Tributación de las Pólizas de Salud

Individual Colectiva

Ingresos por Incapacidad

Las primas no son deducibles de impuestos; Los beneficios son libres de impuestos.

Las primas son deducibles de impuestos como un gasto de negocio

Texas Gastos Médicos Las primas son deducibles de

impuestos sólo si los gastos médicos no reembolsados de un individuo superan el 7,5% de su ingreso bruto ajustado; Los beneficios son libres de impuestos.

Las primas pagadas por el empleador son deducibles de impuestos; Las primas pagadas por el empleado son deducibles de impuestos sólo si los gastos médicos no reembolsados del empleado exceden 7.5% de su ingreso bruto ajustado; Los beneficios se reciban libres de impuestos, siempre y cuando no superen el coste real de los gastos médicos

Cuidados a Largo Plazo

Las primas son deducibles de impuestos sólo si los gastos médicos no reembolsados de un individuo superan el 7,5% de su ingreso bruto ajustado; Los beneficios son libres de impuestos.

Las primas son deducibles de impuestos sólo si los gastos médicos no reembolsados del empleado exceden 7.5% de su ingreso bruto ajustado; Los beneficios son libres de impuestos.

Suplementario a los beneficios Medicare

Las primas son deducibles de impuestos sólo si los gastos médicos no reembolsados del empleado exceden 7.5% de su ingreso bruto ajustado; Los beneficios son libres de impuestos.

Las primas pagadas por el empleador son deducibles de impuestos; Las primas pagadas por el empleado son deducibles de impuestos sólo si los gastos médicos no reembolsados del empleado exceden 7.5% de su ingreso bruto ajustado; Los beneficios se reciban libres de impuestos, siempre y cuando no superen el costo real de los gastos médicos

Seguros de Salud de Propiedad Personal

El efecto fiscal de los beneficios del seguro de salud se basa en si las primas fueron sujetas a impuestos.

• Seguro de ingresos de incapacidad: No son deducibles de impuestos; Sin embargo, los beneficios de ingresos de discapacidad son libres de impuestos.

• Seguro de Gastos médicos: Las primas son deducibles de impuestos sólo si los gastos médicos no reembolsados de un individuo superan el 7,5% de su ingreso bruto ajustado; Las deducciones deben ser detalladas en la declaración de impuestos; Los beneficios se reciben libres de impuestos.

• Seguro de Cuidados a Largo Plazo: Las primas son deducibles de impuestos sólo si los gastos médicos no reembolsados de un individuo superan el 7,5% de su ingreso bruto ajustado; Las deducciones deben ser detalladas en la declaración de impuestos; Las deducciones se limitan a una cantidad específica de dólares

Texas

por año en base al Índice de Precios al Consumidor y la edad del destinatario; Los beneficios se reciben libres de impuestos.

• Seguro Suplementario a los beneficios Medicare: Las primas son deducibles de impuestos sólo si los gastos médicos no reembolsados de un individuo superan el 7,5% de su ingreso bruto ajustado; Las deducciones deben ser detalladas en la declaración de impuestos de la persona; Los beneficios se reciben libres de impuestos.

Seguros de Salud Colectivos de Empleador

• Ingresos de incapacidad: Las primas son deducibles de impuestos como un gasto de negocios y no son tributadas como ingresos del empleado.

• Gastos médicos y dentales: Las primas pagadas por el empleador son deducibles de impuestos. Las primas pagadas por el empleado son deducibles de impuestos sólo si los gastos médicos no reembolsados del empleado exceden 7.5% de su ingreso bruto ajustado; Las deducciones deben ser detalladas en la declaración de impuestos; Los beneficios se reciban libres de impuestos, siempre y cuando no superen el costo real de los gastos médicos.

• Seguro de Cuidados a Largo Plazo: Las primas son deducibles de impuestos sólo si los gastos médicos no reembolsados del empleado exceden 7.5% de su ingreso bruto ajustado; Las deducciones deben ser detalladas en la declaración de impuestos; Los beneficios se reciban libres de impuestos, siempre y cuando no superen el costo real de los gastos médicos.

• Seguro Suplementario a los beneficios Medicare: Las primas son deducibles de impuestos si son pagadas por el empleador; Si son pagadas por los empleados, las pólizas son deducibles de impuestos sólo si los gastos médicos no reembolsados del empleado exceden 7.5% de su ingreso bruto ajustado; Las deducciones deben ser detalladas en la declaración de impuestos; Los beneficios son libres de impuestos, siempre y cuando no superen el costo real de los gastos médicos.

• Muerte accidental y desmembramiento: Las primas pagadas por el empleador son deducibles de impuestos; No se considera como ingreso sujeto a impuesto del empleado; Los beneficios se reciben libres de impuestos.

• Cobertura de gastos médicos para Propietarios Individuales y Socios: Deducible de impuestos como un gasto de negocios, que no puede exceder los ingresos obtenidos de ese año; Las primas no se pueden deducir si la persona es elegible para la cobertura de su empleador o plan de salud subsidiado de su cónyuge; Los beneficios se reciben libres de impuestos, siempre y cuando no superen el costo real de los gastos médicos.

Seguros de Negocios

• Pólizas contra pérdida de ingresos por incapacidad de Persona Clave: Las primas no son deducibles de impuestos como un gasto de negocio; Sin embargo, los beneficios de las pólizas contra pérdida de ingresos por incapacidad recibidas por la empresa son libres de impuestos.

• Póliza de Compra-venta: Las primas no son deducibles de impuestos como un gasto de negocio; Sin embargo, los beneficios que se reciben son libres de impuestos.

• Gastos Generales: Las primas son deducibles de impuestos como un gasto de

Texas

negocio. Los beneficios están sujetos a impuestos. • Seguro de Incapacidad de Reducción de Plazo: Las primas no son deducibles de

impuestos para la empresa. Los beneficios se reciben libres de impuestos.

Planes de Ahorro Especiales

• Cuentas de ahorro de Salud: Al contribuir a una HSA, los participantes del plan reducen su ingreso bruto ajustable, bajando sus responsabilidades tributarias. Las contribuciones a una HSA se hacen sobre una base antes de impuestos; el interés crece con impuestos diferidos.

• Cuentas de Reembolso de Salud: Las contribuciones del empleador son deducibles de impuestos como un gasto de negocios y no forman parte del ingreso sujeto a impuestos del empleado. Los beneficios se reciben libres de impuestos.

• Cuentas de Gastos Flexibles: Los empleados deducen un monto de sus ingresos antes de impuestos y los depositan en una FSA patrocinada por el empleador. Los empleados presentan los recibos de los gastos médicos elegibles para un reembolso hasta el monto máximo anual.

• Planes dirigidos al Consumidor: Los planes de salud dirigido al consumidor combinan el uso de HSA y HRA para pagar los gastos médicos rutinarios y la cobertura de deducible alto. Los retiros elegibles de una HSA y los reembolsos HRA no son sujetos a impuestos.

Incapacidad del Seguro Social

• Impuesto Sobre Nóminas: SSDI es un programa social financiado por impuestos sobre la nómina retenidos del sueldo de cada individuo. El impuesto se divide entre empleadores y empleados.

• Beneficios: Beneficios del Seguro Social por incapacidad están sujetos a impuestos en base al ingreso bruto ajustado de la persona.

I. Cuidados Administrados

Los planes de cuidados administrados incluyen Blue Cross y Blue Shield, en el cual los suscriptores pueden comprar planes HMO, PPO, y POS.

• Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMOs) son planes prepagados que se centran en el cuidado preventivo y requieren que el asegurado sea referido a un especialista por el médico de atención primaria. Las instalaciones y los médicos deben ser proveedores de la red contratados por la HMO. Los médicos son pagados por capitación.

• Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPOs) son un grupo de instalaciones médicas y médicos que prestan servicios a un costo reducido. Las instalaciones y los médicos son pagados sobre una base de pago por servicio. Los asegurados son libres de elegir a sus proveedores de servicios, pero los beneficios para los proveedores no preferidos son reducidos.

• Planes de Punto de Servicio (POS) son una mezcla de arreglos entre HMO y PPO. Los miembros pueden elegir a los proveedores de la red o fuera de la red, pero pagar más por fuera de la red, excepto en casos de emergencia. Los médicos son pagados por capitación.

Texas J. Compensación al Trabajador

Se le requiere a la mayoría de los empleadores tener un seguro de Compensación al Trabajador para cubrir lesiones accidentales y enfermedades que los empleados puedan incurrir en como resultado del empleo.

Para que un empleado pueda ser elegible para los beneficios de Compensación al Trabajador, debe trabajar para un empleador que tiene seguro de Compensación al Trabajador, y el empleado deben incurrir en una lesión accidental o enfermedad que se produce como resultado del empleo.

Los beneficios de Compensación al Trabajador incluyen beneficios médicos, ingresos de incapacidad, beneficios de muerte y beneficios de rehabilitación.

Los beneficios médicos son proporcionados a un empleado hasta que la condición está completamente tratada o curada.

Los beneficios de ingresos por incapacidad son relativamente pequeños, pero se pagan después de que el empleado se somete a un período de espera llamado un período de eliminación. Si la incapacidad se extiende más allá del período de eliminación, entonces los beneficios de ingresos por incapacidad se pagarán en una cantidad de 66⅔% de los salarios semanales para una incapacidad completa permanente o una incapacidad completa temporal. Para los empleados con incapacidad parcial, el beneficio semanal es equivalente al porcentaje de los salarios perdidos debido a la incapacidad para trabajar.

Los beneficios de rehabilitación incluyen fisioterapia y terapia ocupacional, equipos médicos y el costo de los gastos de subsistencia mientras el empleado se está rehabilitando.

K. Subrogación

Subrogación es el derecho del asegurador a asumir los derechos de los asegurados y demandar a terceros responsables de los daños hechos a los asegurados.

PROCEDIMIENTOS DE SUSCRIPCION DE CAMPO

En esta sección vamos a cubrir el proceso involucrado en la aplicación, la emisión y la entrega de las pólizas de seguro. El primer paso es completar la solicitud. Después, el proceso de suscripción ayuda a determinar la clasificación de riesgos y tarifas de la póliza. Y, por último, vamos a ver la entrega de la póliza.

Texas

A. Completando la Aplicación

La aplicación es una de las principales fuentes de información utilizadas en la suscripción de una póliza de seguro. La persona que solicita la cobertura debe completar y enviar la solicitud. En la mayoría de los casos, la aplicación se adjunta a, y se convierte en parte del contrato. La aplicación se adjunta a la póliza para que se convierta en una parte legal del contrato de seguro. Por lo tanto, si la aseguradora descubre errores intencionales en la aplicación, la aplicación puede ser utilizada como un documento legal.

Firmas Requeridas

El agente y el solicitante deben firmar la solicitud. Si el solicitante es una persona distinta del asegurado propuesto, a excepción de un hijo menor de edad, el asegurado propuesto también debe firmar la solicitud (en algunos estados una vez que un menor llega a la edad de 15 años, el menor es elegible para la contratación de un seguro de vida o una póliza de salud). Es importante que el agente esté presente para presenciar cualquier y todas las firmas. Formularios de divulgación y cuestionarios adicionales que el solicitante debe completar deben ser firmados por el agente y el solicitante. Si se

Suscripción de Campo > Suscripción > > Entregar la Póliza A

P

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B

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Ó

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Tomar la aplicación de vida

Recolectar la prima

Divulgación en el punto de venta

Proceso de Aprobación

1.Revisar la cobertura de la Póliza/Explicar los cargos y tarifas

2.Recolectar la prima, si es necesario-‐ obtener declaración de buena salud

3.Resumen de la Póliza

Fuentes de Información

Selección de Riesgo

Texas utilizarán transferencias automáticas de cuentas corriente para el pago de primas, el solicitante debe firmar aceptando tales.

B. Explicando las Fuentes de Información de Asegurabilidad (por ejemplo: Informe MIB, La ley de Reportes de Solvencia de Crédito, etc.)

La Oficina de Información Médica es una organización sin fines de lucro comercial que mantiene información médica sobre individuos. Información de la MIB es utilizada por las aseguradoras de vida y de salud. Los aseguradores que son miembros suministran a la MIB con información confidencial aversiva sobre un solicitante para propósitos de asegurabilidad. La información recopilada incluye la información de suscripción, como las actividades peligrosas de un individuo y sus impedimentos de asegurabilidad; sin embargo, el MIB no recopila información sobre los reclamos o la cantidad de cobertura que una persona tiene. Los aseguradores pueden acceder a la información MIB de un solicitante sólo si es necesario para investigación adicional. Los aseguradores no pueden negarse a expedir las pólizas basándose únicamente en la información suministrada por el MIB.

Informes del Consumidor son cualquier tipo de información ya sea escrita, oral, o de otro tipo de comunicación por parte de una agencia de información sobre la solvencia del crédito de un consumidor, su carácter, reputación general, características personales o modo de vida que se utilizan para determinar la elegibilidad de un consumidor para un crédito, seguro, empleo, u otro fines autorizados. La persona que solicita un informe del consumidor sobre un individuo debe tener una necesidad de negocio válida para la información.

Los Informes de Investigación del Consumidor contienen información sobre el carácter de un consumidor, su reputación general, características personales o modo de vida, pero se obtienen a través de entrevistas personales con los vecinos, amigos, o asociados del consumidor. Informes de investigación del consumidor no se pueden realizar a menos que el consumidor haya sido notificado por escrito del informe dentro de los tres días de que se haya solicitado el informe inicialmente.

La Ley de Reportes de Solvencia de Crédito (Fair Credit Reporting Act, FCRA) fue aprobada en 1970 con el propósito de regular la forma en que la información de crédito es recogida y usada. La ley requiere que las agencias de informes del consumidor implementen pólizas y procedimientos para mantener la confidencialidad, exactitud, pertinencia, y la utilización adecuada de la información crediticia privada del consumidor. Hay dos tipos de informes que las empresas aseguradoras utilizarán para obtener información de crédito sobre el solicitante:

• Informes del Consumidor e • Informes de Investigación del Consumidor

Los consumidores deben ser informados de que tienen el derecho de solicitar

Texas información adicional sobre el informe; dicha información debe ser proporcionada a los consumidores dentro de cinco días, si así lo solicita. Los consumidores deben ser informados en el momento de aplicación que se puede solicitar un informe del consumidor, independientemente de que un informe se ordene en realidad o no. Los consumidores también deben ser informados de que tienen el derecho de solicitar información adicional sobre el informe, como el nombre de la empresa que les proporcionó el informe.

C. Pago de la Prima Inicial y Recibo y las Consecuencias del Recibo (por ejemplo: Exámenes Médicos, etc.)

Los productores deben hacer todos los esfuerzos para cobrar la prima inicial con la aplicación. El productor expedirá al solicitante un recibo de prima al recolectar la prima inicial.

Recibo condicional: El productor emite un recibo condicional al solicitante cuando se recoge la aplicación y la prima inicial. El recibo condicional indica que la cobertura será efectiva una vez que se cumplan ciertas condiciones. Si la aseguradora acepta la cobertura conforme a lo solicitado, la cobertura entrará en vigencia a partir de la fecha de la solicitud o del examen médico, el que sea más tarde. Hay dos tipos de recibos condicionales: asegurabilidad y aprobación. La diferencia entre los dos recibos es cuando comienza la cobertura. Con el recibo de asegurabilidad la cobertura comienza en la fecha de solicitud o en la fecha del examen médico. El recibo de asegurabilidad proporciona cobertura provisional, siempre y cuando el solicitante es asegurable conforme a lo solicitado. Si no, la cobertura no es efectiva. A diferencia del recibo de asegurabilidad, el recibo de aprobación no proporciona cobertura provisional; sin embargo, la cobertura comienza cuando la solicitud es aprobada por el asegurador.

Recibo Obligatorio: El recibo obligatorio o el contrato de seguro temporal proporciona cobertura desde la fecha de la solicitud, independientemente de si el solicitante es asegurable. La cobertura por lo general tiene una duración de 30 a 60 días, o hasta que la aseguradora acepta o rechaza la cobertura. Los recibos obligatorios rara vez se utilizan en los seguros de vida, y se utilizan principalmente en los seguros de vehículos y de vivienda.

D. Presentación de la Solicitud (y la Prima Inicial si es Recolectada) a la Compañía para la Suscripción

El informe del agente, que se utiliza para la suscripción, pero no se convierte en parte del contrato, incluye la siguiente información:

• sus observaciones del solicitante, • información sobre la situación financiera del solicitante, • los antecedentes del solicitante, • el carácter del solicitante, y

Texas

• la divulgación de la relación del agente al solicitante.

Un agente debe completar el informe del agente antes de enviar la solicitud completa a la oficina central de la aseguradora.

Una vez que el suscriptor establece que el solicitante es asegurable, se inicia el proceso de suscripción. El asegurador podrá:

• evaluar la información sobre el solicitante y • seleccionar una clasificación de riesgo y tipo de prima que corresponda al

grado de riesgo asumido.

Después de que la aplicación completa la suscripción, la aseguradora emitirá la póliza para ser entregada, y el productor de seguros entregará la póliza al dueño de la póliza.

E. Garantizando la Entrega de la Póliza y Documentos Relacionados al Cliente

Una póliza se entrega después de que la aseguradora aprueba la solicitud y emite la póliza para la entrega. La póliza no tiene efecto hasta que la prima inicial se ha recogido, la solicitud ha sido aprobada, y la póliza ha sido emitida y entregada. Algunas aseguradoras requieren que se firme un Certificado de Buena Salud y sea recogida, así se verifica que el asegurado no se ha enfermado, herido o incapacitado durante el proceso de aprobación de la póliza.

F. Explicando la Póliza y sus Provisiones, Enmiendas, Exclusiones y Tarifas a los Clientes

El solicitante debe recibir un documento que explica la cobertura adquirida, provisiones de la póliza, enmiendas, exclusiones, y los nombres de la aseguradora y el agente. En el seguro de salud, esto se llama el resumen de cobertura.

G. Reemplazo

Parte 1 de la aplicación incluye información sobre las pólizas existentes si la cobertura propuesta está destinada a sustituir la cobertura existente. Si el agente descubre que la cobertura propuesta está reemplazando la cobertura existente, la póliza se considera un reemplazo, lo que significa que el agente debe cumplir con determinadas normas relativas a la sustitución.

H. Derecho Contractual

En esta sección, vamos a discutir la ley contractual general que incluye los elementos esenciales de un contrato, términos y conceptos, y cómo se aplican al contrato de seguro.

Texas Las pólizas de seguros son contratos legales. Un contrato es un acuerdo legalmente vinculante entre dos o más partes que se intercambia una promesa de beneficios a título oneroso.

1. Elementos de un Contrato

Cuatro elementos deben estar presentes en cada contrato para ser válido y legalmente exigible. Estos elementos incluyen:

• Oferta y aceptación, • Consideración, • Partes competentes, y • Propósito legal

2. Interés Asegurable

Interés asegurable establece que una persona debe tener una preocupación válida para la continuación de la vida o el bienestar de la persona asegurada. Se debe mostrar interés asegurable cuando una persona solicita un seguro de vida o de salud. Cuando el asegurado se enferma, se lesiona o muere, el interés asegurable no necesita ser demostrado.

Un contrato de seguro debe ser legal y no en oposición de las políticas públicas. Si un contrato de seguro tiene interés asegurable y el asegurado ha dado su consentimiento por escrito, tiene propósito legal. Interés asegurable debe existir en el momento de la solicitud.

3. Garantías y Representaciones

Las garantías son declaraciones que están garantizadas de ser verdad y que son parte del contrato legal. Incumplimiento de garantías es motivo para anular un contrato de seguro. Las representaciones son las declaraciones hechas por el asegurado, a lo mejor de su conocimiento.

4. Aspectos Únicos del Contrato de Salud

Los factores más importantes en la suscripción de una póliza de seguro de salud son:

• Condición física, • Riesgos morales, y • Ocupación.

Condición física: la condición física del solicitante es el factor más importante en la evaluación de riesgos para la salud.

Texas Riesgos morales: El estilo de vida y los hábitos del solicitante también tienen un efecto sobre la selección y clasificación de riesgo.

Ocupación: la ocupación de un solicitante es importante para predecir la probabilidad y severidad de una discapacidad.

a. Condicional: Los contratos de seguros son condicionales porque ciertas condiciones se deben cumplir por todos los participantes en el contrato cuando se produce una pérdida para que el contrato sea legalmente exigible.

b. Unilateral: Se dice que los contratos de seguros son unilaterales, ya que son de un solo lado. Sólo la compañía de seguros hace promesas que son legalmente exigibles de pagar los beneficios en caso de una pérdida cubierta. El solicitante no hace ninguna promesa que sea legalmente exigibles a la compañía de seguros, ni siquiera el pago de las primas. Sin embargo, si el solicitante no paga las primas, la compañía de seguros tiene el derecho de cancelar el contrato.

c. Adherencias: Los contratos de seguros son contratos de adhesión. En un contrato de adhesión sólo hay un autor - la compañía de seguros. El solicitante no escribe ninguna parte del contrato de seguro. Por lo tanto, las compañías de seguros deben cumplir con la póliza de seguro. Los contratos de seguros se les conoce como contratos de "tomar o dejar" porque la compañía de seguros, escribe el contrato de seguro, al que el asegurado se debe adherir.

Aspectos Únicos de un Contrato

Condicional Ciertas condiciones se deben cumplir por todos los participantes en el contrato cuando se produce una pérdida para que el contrato sea legalmente exigible

Unilateral Acuerdos unilaterales; sólo la aseguradora está legalmente sujeto

Adherencia Contratos de "tomar o dejar"; el asegurado no tiene voz en los términos y condiciones del contrato

Texas

Suplemento de Seguro de Texas

Comisionado de Seguros (Ref: Ins. 31.001-‐.002, .021; 38.001; 82.001-‐.056; 84.001-‐.051; 86.001-‐.002; 201.044; 401.051-‐.062; 404.051-‐.053; 481.001-‐.009; 491.051-‐052; 521.003-‐.004; 40001.005; 4005.102)

El Comisionado de Seguros es el jefe del Departamento de Seguros y es nombrado por el Gobernador de Texas. El mandato del Comisionado dura dos años, que concluye el 1 de febrero de los años impares. El Comisionado debe tener al menos cinco años de experiencia previa en negocios o con el gobierno, o haber sido un abogado que este ejerciendo o un contador público certificado. Además, el Comisario debe tener experiencia previa en el sector de los seguros, como requisito previo a estar en la oficina. El Comisionado no puede tener un conflicto de intereses como ser miembro de un hogar en el que reside un productor de seguros con licencia.

Poderes y Deberes en General

El Comisionado tiene el poder de regular la actividad de seguros en Texas, garantizar el cumplimiento de las normas y leyes con respecto a las compañías de seguros y de seguros, y administrar el sistema de Compensación al Trabajador de Texas. Poderes del Comisionado para regular incluyen las transferencias electrónicas de fondos, deterioro de existencias o excedentes de seguros, depósitos voluntarios, cálculos de reservas, quejas por y en contra de las aseguradoras y agentes, y la denegación, suspensión, revocación o no renovación de las licencias y los certificados de autoridad.

Examen de los Registros

El Departamento de Seguros podrá solicitar cualquier información relacionadas a las transacciones empresariales o de seguros de un agente o del asegurador. La solicitud debe ser respondida dentro de los 10 días de recibir la solicitud. La falta de respuesta o acción podría dar lugar a la revocación o modificación del certificado de la autoridad.

Examinadores del Departamento deben visitar la oficina principal de cada aseguradora con la frecuencia necesaria y mínimo una vez cada 5 años. Los examinadores deben tener libre acceso a todos los registros relacionados con los negocios y los asuntos de la compañía de seguros, así como el testimonio de cualquier funcionario, agente o empleado.

Investigación; Aviso de Audiencia

Después de aviso y oportunidad de responder a una audiencia, el Comisionado podrá cancelar o revocar una licencia o certificado de autoridad de un agente o compañía de seguros por la violación o el incumplimiento con el Código de Seguros o una regla de la Comisaría. El Comisionado también podrá suspender la licencia hasta un máximo de un año, emitir una orden de cese, imponer una sanción, y el orden de restitución. El Comisionado también puede informalmente disponer de una cuestión por orden de consentimiento, de acuerdo de conciliación, estipulación o por defecto.

Texas Sanciones

El Comisionado tiene la autoridad para evaluar cualquier sanción, multa, restitución, denegación, suspensión o revocación según lo autorizado por la ley. El Comisionado podrá imponer una sanción monetaria de hasta $ 25,000 por cada violación y restitución directa al estado o a otros individuos o entidad perjudicada por la violación. Las sanciones deben basarse en la gravedad de la violación, el daño producido, y la historia previa de la persona de los esfuerzos actuales para reducir violaciones.

El Departamento de Seguros debe emitir un aviso de la violación a la persona dentro de los 14 días siguientes a la fecha de emisión del informe de penalti. El individuo tiene que pagar la multa o apelar la orden del Comisionado en corte del condado de Travis no más tarde de 20 días después la fecha de la orden. La orden sigue en vigor pendiente a menos que el tribunal ordena específicamente una estancia o desocupa el orden. El Departamento podrá recuperar honorario de abogados para la ejecución de una orden. La falta de pago de una sanción puede resultar en que el asunto sea remitido al fiscal general para la colección. El individuo tiene que pagar la multa o presentar una revisión judicial dentro de los 30 días de la orden final del Comisionado.

El Comisionado debe dar aviso al Departamento de Seguros u oficina equivalente de todos los estados de cualquier acción tomada contra un individuo. El Comisionado podrá resolver o disponer de un asunto de manera informal por acuerdo, asentamiento, o estipulación con el individuo.

Definiciones de Seguro (Ref: Ins. 801.051-‐.053)

Certificado de Autoridad

Un certificado de autoridad emitido a un asegurador autoriza al asegurador en participar en los negocio de seguros en Texas. El certificado de la autoridad establece los tipos específicos de seguros autorizada, y permanece vigente y válido hasta suspendida, revocada o se rindió. Si el Comisario se niega a expedir un certificado de autoridad a un asegurador, el asegurador podrá solicitar una audiencia dentro de 10 a 20 días.

Realizar Transacciones de Seguros

Transacciones de seguro incluye la venta, solicitación, y la negociación de las pólizas de seguro y contratos.

Aseguradores Domésticos, de Relaciones Exteriores y Extranjeros

Aseguradora Nacional

Una aseguradora que esté autorizada en transmitir seguros en Texas y se incorpora en Texas es un asegurador del país.

Texas Asegurador Extranjero

Un asegurador extranjero es una compañía de seguros autorizada para transmitir seguros en Texas, pero se incorpora en otro estado.

Asegurador Extranjero

Un asegurador extranjero es una compañía de seguros autorizada para hacer seguros en Texas, pero se incorpora en otro país.

Stock y Mutualidades de Seguros

Aseguradoras de stock, también conocido como las aseguradoras de capital social, incorporan las empresas de propiedad de sus accionistas. Aseguradoras de valores tienen un fondo de capital, excedentes y reservas, que cuentan con el apoyo financiero de sus accionistas. Aseguradoras de stock son administrados por una junta de directores elegidos por los accionistas. Cuando las aseguradoras de valores experimentan beneficios, el consejo de administración pagará las ganancias a los accionistas en forma de dividendos.

Las mutuas son propiedad de sus asegurados. No hay accionistas. Los asegurados votan sobre quién va servir en la junta directiva. Luego de que se hayan pagado todos los gastos operativos y reclamaciones, los dividendos se pagan a los asegurados como una devolución no gravable de la prima cobrado. Debido a que los aseguradores mutuales sirven dividendos a los dueños de póliza se les conocen como las aseguradoras participantes.

Las mutuas pueden comenzar como aseguradores de valores para obtener los fondos necesarios antes de convertirse en una mutua de seguros. La transformación de un asegurador por acciones en una mutua de seguros se denomina mutualización. En el reverso, una mutua de seguros transformando en una aseguradora de valores, se denomina desmutualización.

Requisitos de Licenciatura (Ref: Ins. 4001.003, .105, .151-.156, .201, .205, .254; 4003.001, .004, .006-.007; 4004.051-.054; 4005.101-.102, .105; 4052.001; 4054.301-.304; 1115.056; TAC 1.502; 19.1001-.1030)

Tipos de Licencia

Agentes

Los agentes son individuos que venden, solicitan, o negocian contratos de seguros. Agentes examinan riesgo, recogen y transmiten las primas a las aseguradoras, y se pagan a través de comisiones sobre la base de una parte de las primas cobradas en las pólizas. Los agentes no pueden renunciar a cualquier término o condición de un contrato de seguro, o hacer cualquier cambio en el contrato.

Cualquier persona que actúa como un agente debe tener licencia. La pena por actuar sin licencia es un delito menor de Clase B. Para un individuo a tener una licencia para actuar como agente de seguros, el individuo debe cumplir con los siguientes requisitos mínimos:

Texas Mínimo de 18 años de edad; Pasar el examen de licencia para la licencia solicitada dentro de los últimos 12 meses; No haber cometido ningún acto que es motivo de rechazo (delito grave, actividad fraudulenta o deshonesta, etc.); y Presentada la solicitud completa de licencias, honorarios y cualquier otra información solicitada por el Departamento

Agentes No Residentes

Los individuos no residente de Texas pueden obtener una licencia para actuar como agentes no residentes con todos los derechos y privilegios de los agentes residentes . El Comisionado podrá firmar acuerdos de licencia de reciprocidad con otros estados.

Los solicitantes no residentes deben haber aprobado un examen de licencia en su estado natal , poseer una licencia de seguros en vigor en su país de origen y tienen un lugar de negocios en Texas. Mientras estado de origen del solicitante no residente tiene una relación recíproca con Texas, el solicitante no residente que no es necesario para aprobar el examen de licencia de seguros de Texas como un requisito previo de licencias no residente.

Licencia Temporal

Los individuos no residente de Texas pueden obtener una licencia para actuar como agentes no residentes con todos los derechos y privilegios de los agentes residentes. El Comisionado podrá firmar acuerdos de licencia de reciprocidad con otros estados.

Los solicitantes no residentes deben haber aprobado un examen de licencia en su estado natal, poseer una licencia de seguros en vigor en su país de origen y tienen un lugar de negocios en Texas. Mientras que el estado de origen del solicitante no residente tenga una relación recíproca con Texas, el solicitante no residente no es necesario para aprobar el examen de licencia de seguros de Texas como un requisito previo de licencias no residente.

Una licencia temporal es válida por 90 días después de la fecha de emisión y que no podrá ser expedido o renovado más de una vez en un período de seis meses. Las personas que pueden optar a una licencia temporal incluyen aquellos que solicitan la licencia como agente a tiempo completo, y los agentes de venta de seguros de vida industrial.

Agentes de Vida

Las personas deben obtener una licencia como agente de vida para escribir las cobertura de seguro de vida, incluyendo los beneficios de dotación y anualidades fijas o variables. Los individuos con licencia para dedicarse a otros seguros, incluyendo la cobertura de acuerdo previo funeral, la cobertura de seguro de vida no superior a $ 15,000, u otras licencias especiales, que actúan como agentes sólo dentro del ámbito de aplicación de dicha licencia, no están obligados a tener licencia como agentes de vida.

Consejero de Seguros de Vida y Salud

Los individuos que actúan como consejeros de seguro de vida y salud deben estar autorizados por el Estado. Un consejero de la vida y salud es cualquier individuo que examina la vida,

Texas accidente, o pólizas de seguro de salud o planes de beneficios, incluyendo anualidades y la dotación de los contratos, para dar asesoramiento en materia de aceptar, rechazar, o de otra manera de cambiar la póliza, plan o contrato. Asesores de seguros de vida deben haber sido autorizado como agente de vida durante más de tres años.

Cualquier persona que utiliza los títulos de asesor, analista, consejero o especialista en lo que respecta al seguro o asegurados, o cualquier otro título que indica el individuo está calificado para dar consejos en relación con las pólizas de seguros, planes de beneficios o contratos, está actuando como consejero de vida y salud. Las siguientes personas no requieren licencia como asesores de seguros de vida:

• Agentes • Abogados de licencia en Texas • Los contadores públicos con licencia en Texas • Los administradores de los planes de beneficios para empleados • Empleados del Banco o fideicomisos / oficiales

Nombramiento de Agente; Rescisión del Nombramiento

Una persona que obtiene una licencia no puede actuar como un agente a menos que la persona ha sido designada para actuar como un agente de una compañía de seguros u otro agente.

Si una cita de un agente se termina por causa justificada, la aseguradora o agente debe informar inmediatamente al Departamento de la terminación con una exposición de los hechos, incluyendo la fecha (s) y la causa (s) para la terminación.

Educación Continua

Todos los titulares de licencias, excepto las licencias de cobertura limitada, están obligados a completar 15 horas de educación continua cada año para un total de 30 horas durante el período de licencia de dos años. Licenciatarios con más de una licencia no están obligados a completar más de 30 horas de educación continua. Por lo menos dos horas de crédito deben ser dedicados a la protección del consumidor o la ética. Horas de educación continua debe ser completado antes de la fecha de caducidad de la licencia, y al menos el 50% de todas las horas deben ser completadas en un salón de clases. Hasta cuatro horas de educación continua se podrán conceder para ser miembro de una asociación de seguro estatal o nacional.

Los concesionarios no contarán ningún crédito curso de educación que reciben antes de la fecha de la licencia permanente es emitida por el Departamento. Los licenciatarios deben completar todas las horas de educación continua durante el período de reporte de 2 años. Un concesionario no puede llevar adelante el exceso de horas completadas en un período de referencia para períodos posteriores y un licenciatario no puede completar horas en ningún período posterior al corregir la escasez de horas en un período anterior.

Exenciones de la formación continua:

• Individuos que han ocupado de forma continua una licencia durante al menos 20 años • Licencias de jubilados que reciben de renovación o comisiones residuales • Agentes no residentes que completan sus requisitos de educación continua en su estado

Texas

natal • Los licenciatarios que necesitan una renuncia por enfermedad, servicio militar activo, o

discapacidad

Cada concesionario deberá mantener la evidencia de cada curso completado por un período de cuatro años a partir de la fecha de finalización del curso con el propósito de investigación o auditoría. Los licenciatarios deberán seguir manteniendo evidencia de cumplimiento durante cualquier período en que el concesionario ha sido notificado por el Departamento o su designado que los registros y / o cumplimiento del licenciatario es objeto de una investigación o auditoría.

• Un agente de la venta de pólizas de asociación de atención a largo plazo debe completar un curso de certificación de asociación de cuidado de 8 horas a largo plazo, y por lo menos 4 horas de educación continua que cubren las pólizas de asociación de atención a largo plazo en cada ejercicio.

• Un agente que venda productos de Medicare debe completar un curso de certificación de productos relacionados con Medicare de 8 horas, y por lo menos 4 horas de educación continua que cubre los productos relacionados con Medicare durante cada período de declaración.

• Un agente que venda pequeños planes de beneficios de salud del empleador deben completar un curso de certificación inicial de 8 horas, y al menos 5 horas de educación continua que cubren pequeños planes de beneficios de salud del empleador durante cada período de reporte.

• Un agente que venda rentas vitalicias deben completar un curso de entrenamiento de 4 horas de una sola vez en anualidades, y al menos 4 horas de educación continua durante cada período de declaración.

Vencimiento de Licencia y Renovación

Licencias de seguros vencen en el segundo aniversario de la fecha de expedición de la licencia. A partir de entonces, las licencias deben renovarse cada dos años para permanecer activas. Para renovar una licencia, la persona debe presentar la solicitud de renovación completa y la cuota al Departamento. Licencias renovados en forma oportuna permanecerán en vigor hasta que el Departamento niega una licencia de renovación. Una licencia suspendida o revocada no puede ser renovada.

Los individuos con una licencia vencida por 90 días o menos puede renovar la licencia mediante la presentación de la solicitud de renovación y el pago y un cargo por demora adicional. Los individuos con una licencia vencida por más de 90 días, pero menos de un año no podrán renovar la licencia, pero pueden obtener una nueva licencia sin tomar el examen aplicable mediante la presentación de la solicitud de licencia y el pago y un cargo por demora adicional. Los individuos con una licencia vencida por más de un año deben tomar el examen de licencia y solicitar una nueva licencia.

Negación, Suspensión, Revocación, o Denegación de la Renovación de una Licencia

El Comisionado puede negar, suspender, revocar o denegar la renovación de una licencia o imponer una multa por falta de mantenimiento de las condiciones requeridas para una licencia por una o más de las siguientes causas:

Texas

• Violación intencional de las leyes de seguros de Texas, • Tergiversación intencional en la solicitud de licencia • La obtención de una licencia mediante fraude o engaño • Malversación impropia o retención de dinero o bienes pertenecientes a una aseguradora,

HMO, asegurado o beneficiario • Actos o prácticas fraudulentas o deshonestas • La tergiversación de los términos y condiciones de una póliza o contrato • Condena por un delito grave • Violación de las normas relativas a la prima del seguro o reembolsos de comisiones • El uso de la licencia principalmente para conseguir un seguro para el licenciatario,

familiares, personal de negocios, o empleados (empresa controlada)

Una persona cuya solicitud de licencia ha sido negado o revocado no podrá solicitar otra licencia hasta el quinto aniversario de la fecha efectiva de la denegación o revocación.

Practicas de Mercadeo (Ref: Ins. 541.051-‐.054, .056, .060; 542.001-‐.014; 701.001-‐.154; 4005.053(c), .101; TAC 21.4, .115, .201-‐.205)

Prácticas Desleales de Comercio

Los agentes y las aseguradoras no pueden participar en cualquier práctica comercial desleal y falsedad de una póliza de seguro, el método de competencia desleal, o cualquier otro acto desleal o engañosa o en la práctica. Los resultados de las prácticas comerciales desleales puede resultar en una acción disciplinaria.

Fraude

El fraude es la tergiversación intencional o la ocultación de un hecho material para inducir la venta o transacción de seguros.

Publicidad Engañosa

La publicidad no puede incluir ninguna declaración, representación o inferencias que no son ciertas, engañosas o confusas.

Declaraciones Falsas

Un agente o asegurador no puede:

• Tergiversar los términos, beneficios, limitaciones o exclusiones de una póliza de seguro; • Hacer declaraciones falsas o engañosas de hecho o de derecho; o • Dejar de declarar un hecho material o de cualquier otra revelación requerida por la ley.

Difamación

Los agentes y las aseguradoras no podrán hacer declaraciones con respecto a otras aseguradoras que son falsas o calculado para dañar a una persona dedicada al negocio de los

Texas seguros.

Boicot, la Coerción, y la Intimidación

La participación o coordinación de un acto de boicot, coerción o intimidación injustificadamente de seguro está prohibida

Rebatir

Un agente o compañía de seguros puede no ofrecer, pagar, dar, o permitir reducciones de las primas y otros incentivos distintos de los indicados en el contrato. Los agentes y las aseguradoras no pueden ofrecer o emitir acciones de la compañía, otros valores, o la promesa de otros contratos como aliciente para entrar en un contrato de seguro.

Discriminación Injusta

Es ilegal discriminar injustamente entre individuos de la misma clase y la igualdad de expectativa de vida en las tarifas de cualquier contrato de seguro de vida, anualidades, dividendos u otros beneficios o cualquier otro término o condición del contrato. Es injusto discriminar sobre la base de estado civil, raza, color, origen nacional, religión o ascendencia.

Practica de Establecimiento de Demanda Injusta

Los resultados de los actos o prácticas desleales de liquidación de siniestros puede resultar en acción disciplinaria por parte del Departamento. Reclamaciones injustas prácticas de liquidación incluyen:

• Falsificar un hecho material o de prestación de cobertura de la política a un reclamante; • El no poder ofrecer una solución rápida, justa y equitativa de buena fe; y • El no poder comunicarse rápidamente con los reclamantes y resolver las reclamaciones.

Las aseguradoras no puede tratar de hacer cumplir una liberación total y definitiva por sólo un pago parcial de una reivindicación, ni negar una reclamación sin una investigación razonable.

Las aseguradoras deben llevar un registro de todas las quejas recibidas durante un máximo de tres años o la fecha del último examen por el Departamento. Si una aseguradora recibe numerosas quejas, el Departamento podrá requerir al asegurador a presentar informes de estadísticas periódicas sobre el número de reclamaciones denegadas, que instalaron, o que señalen a adaptarse. Cualquier compañía de seguros cuyos informes no cumplen con estándares mínimos del Departamento es objeto de investigación.

Regulación de los Seguros Contra el Fraude

Si el Comisionado considera un acto de fraude de seguros ha producido o está a punto de ocurrir puede ordenar una investigación. La unidad de fraude de seguros del Departamento es responsable de investigar los presuntos casos de fraude y recomendar acciones para el Comisario. Los investigadores tienen acceso completo a los registros de un agente del asegurador o del, incluyendo el testimonio de las personas pertinentes. Al determinar el fraude

Texas se produjo el Comisionado puede tomar acción disciplinaria apropiada y notificar a otras agencias estatales. Las aseguradoras y los agentes tienen el deber de denunciar presuntos actos de fraude de seguros dentro de los 30 días después de descubrir el acto.

Deberes y Responsabilidades del Agente (Ref: Ins. 4001.157; 4005.053-‐.054; TAC 3.120)

Compartiendo Comisión

Las aseguradoras y los agentes no pueden pagar una comisión a una persona que actúe como agente en Texas si esa persona tiene la obligación de obtener una licencia y no tiene licencia. Renovación o otras comisiones diferidos pueden ser pagados a personas sin licencia, siempre y cuando la persona tenga licencia en el momento de la venta, solicitud o negociación.

Un concesionario temporal no podrá obtener una comisión en una venta realizada a una persona que tiene una familia, el empleo, o relación de negocios con la licencia temporal.

Retroactividad

Una póliza puede no tener efecto más de seis meses antes de la solicitud original para el seguro se hizo, si al asegurado le dieron a una edad más joven que cuando se presentó la solicitud en base a su edad en el cumpleaños más cercano.

Mercadeo y Solicitación (Ref: TAC 3.303; 21.104-‐.105, .107, .111, .114, .122, .2201-‐.2204)

Publicidad

Anuncios de seguros de vida pueden que no induzcan error a los consumidores o tergiversan el producto como un plan de inversión o que las primas sean depósitos de inversión. La carga inicial de la prima y su período de garantía, la carga máxima calidad, el hecho de que la carga máxima prima podría ser acusado, y la frecuencia de las fechas de determinación de primas deben ser expuestas prominentemente en cada anuncio. Un anuncio no puede hacer una comparación injusta o incompleta de las pólizas, los beneficios y las tasas, o comparar diferentes pólizas o disposiciones. Las aseguradoras son responsables de la forma y el contenido de todos los anuncios.

Los anuncios deben tener el nombre con licencia completa de la aseguradora. El nombre con licencia completa debe aparecer en o antes de la primera aparición de cualquier nombre abreviado o sustituto en el cuerpo del texto, lo que acortado o nombre sustituto puede estar indicada como la representación de la aseguradora a partir de entonces en el anuncio.

Ilustraciones

Las aseguradoras y los agentes deben notificar al Departamento de Seguros de si las

Texas ilustraciones serán utilizadas al presentar anuncios para su revisión y aprobación. Las ilustraciones de los anuncios deben estar en el formato correcto y contener todas las revelaciones necesarias sobre la base de los cálculos de las ilustraciones. Las ilustraciones deben tener una base de las proyecciones actuales, establecidos y oficiales de la compañía, tales como intereses, la persistencia, la mortalidad y factores de gastos. La aseguradora o agente debe proporcionar una explicación de la base de cualquier ilustración a petición de un solicitante.

Disposiciones de Póliza (Ref: Ins. 1101.003-.008, .011, .052; 1551.254; TAC 3.101-.106, .111-.112, .119, .123, .1708, .4301-.4317)

Contrato Entero

La póliza, la aplicación y los archivos adjuntos o enmienda constituyen la totalidad del contrato entre las partes.

Pagos de la Prima

La póliza debe establecer que todas las primas se pagan por adelantado en la oficina principal de la empresa que emite la póliza o un agente de la compañía en la entrega de un recibo firmado por al menos uno de los funcionarios de la empresa designados en la póliza.

Periodo de Gracias

La póliza debe establecer un período de gracia de al menos un mes o 31 días para el pago de todas las primas después de la primera, período durante el cual la póliza se mantendrá en pleno vigor y efecto. El asegurador puede cobrar intereses a la prima sin pagar durante el período de gracia. Si el asegurado muere durante el período de gracia, la prima no pagada y los intereses podrán deducirse de cualquier acuerdo.

Reinstalación

A menos que la póliza ha sido entregada por su valor de rescate en efectivo o al menos que haya transcurrido el plazo de seguro desembolsado, la póliza será reinstalada en cualquier momento dentro de los tres años a partir de la fecha del incumplimiento prima previa solicitud por escrito, la evidencia de asegurabilidad satisfactoria para el asegurador , y el pago de todas las primas atrasadas con interés.

Incontestabilidad

Una póliza en vigor durante dos años a partir de su fecha de emisión durante la vida del asegurado es incontestable, excepto por falta de pago de las primas.

Declaraciones del Asegurado

La póliza debe establecer que, en ausencia de fraude, una declaración hecha por un asegurado se considera una representación y no una garantía.

Texas Declaración equivocada de Edad

La póliza debe establecer que si la edad del asegurado se ha tergiversado, la cantidad a pagar por la póliza será como la prima pagada habría comprado a la edad correcta.

El pago de la reivindicación

La póliza debe establecer que la liquidación se efectuará una vez recibido o no más tarde de dos meses después de la debida comprobación de la muerte del asegurado y el derecho del demandante a las ganancias.

Acción Legal

La póliza no debe contener una disposición que limita el tiempo para cualquier acción legal a menos de dos años después de que la causa de la acción.

Asignación

Los términos de la póliza de determinan si puede ser asignado. Solamente el dueño de la póliza puede asignar la póliza por prenda o transferencia del título. Es la responsabilidad del dueño de la póliza de informar a la aseguradora de la cesión. El asegurador se considere la asignación válida hasta recibir la notificación de terminación del titular de la póliza.

Beneficios de Vida Acelerada

Cualquier póliza de seguro de vida puede proporcionar para la aceleración de beneficios por muerte antes de la época tales beneficios serían de otra manera a pagar a la aparición de una enfermedad o lesión terminal o de atención a largo plazo. La cuantía de la prestación acelerada se deducirá del importe de la indemnización por fallecimiento pagadero bajo la póliza y cualquier cantidad que el asegurado tuviera derecho a convertir a un contrato individual.

Vida colectiva (Ref: Ins. 1131.002, .110-‐.112)

Grupos Elegibles

Los siguientes grupos son elegibles para el seguro de vida colectivo: empleadores, sindicatos, entidades gubernamentales o asociaciones de empleados públicos, los acreedores, los fideicomisos funerarios, sin fines de lucro y otros grupos o asociaciones.

Conversión

Individuos de una póliza de seguro de vida de grupo pueden convertir una póliza individual a la terminación de la elegibilidad del individuo en la póliza del grupo, la terminación de la directiva de grupo, o en caso de fallecimiento del asegurado. Aviso del derecho de conversión de la póliza debe ser incluida en los términos de la póliza.

Si una directiva de grupo se termina y una persona ha estado asegurado bajo la póliza colectiva

Texas durante al menos cinco años, la persona tiene derecho a emitir una póliza de seguro de vida individual dentro de los 31 días de la terminación de directiva de grupo. La póliza individual será emitido con una cantidad boca arriba a la proporcionada por la directiva de grupo.

Si una persona asegurada en virtud de la póliza del grupo muere durante el período de conversión y antes de que la póliza individual se haga efectiva, la póliza del grupo pagará el beneficio por muerte.

Crédito de Vida (Ref: 1153.204; TAC 3.5104)

Pólizas de vida a crédito se sacan por un acreedor para cubrir la vida de un deudor. El asegurado es el acreedor y el deudor es el asegurado. Pólizas de vida de crédito aseguran que el acreedor se paga la deuda si el deudor muere. Las pólizas cubren el importe de la deuda y las pólizas son decrecientes plazo.

Si el asegurado (deudor) muere, la póliza paga la reclamación al asegurado (acreedor). El reclamo debe ser resuelta a la brevedad posible y de acuerdo con el contrato de la póliza.

Si la deuda cubierta es pagada durante la vigencia de la póliza de crédito de vida, la póliza terminará y todas las primas no devengadas será devuelto al acreedor.

Opciones de Pago (Ref: Ins. 1105.055; TAC 3.3844)

Si el dueño de la póliza deja de hacer los pagos de primas, la póliza quedará sin efecto. Opciones de pago protegen el valor en efectivo de las pólizas de seguro de vida permanente (vida entera, vida universal, etc.) Las aseguradoras deben ofrecer al menos una de las siguientes opciones no caducidad:

• Reducido, Cobertura desembolsado • Cobertura de Plazo Extendido • Periodo de Beneficios Acortados • Efectivo

Beneficios de no caducidad se calculan utilizando la tabla de mortalidad y la tasa de interés no caducidad.

Conceptos Básicos de Seguros de Salud

Las Definiciones de los Peligros

Lesión Accidental

Lesión o lesiones las cuales se proporcionan beneficios se refieres a lesiones corporales accidentales sufridos por el asegurado, que son la causa directa de la pérdida independiente de la enfermedad, dolencia corporal, o cualquier otra causa y ocurre solo mientras la póliza esté en vigor.

Texas Enfermedad

Enfermedad significa enfermedad o la enfermedad de una persona asegurada que primero se manifestó después de la fecha de vigencia del seguro y al mismo tiempo el seguro está en vigor.

Póliza Limitadas

Accidente de Sólo Incluyendo Normas Mínimas de Texas

Una póliza de accidentes sólo proporciona cobertura por muerte, desmembramiento, incapacidad, o hospitalización y asistencia sanitaria, causada por accidente. Los requisitos mínimos de la cobertura son:

• Muerte accidental y desmembramiento doble deben tener por lo menos $ 1.000. • Desmembramiento individual debe ser de al menos $ 500. • Beneficios deben pagar no menos de 90 días desde la fecha del accidente. • Desmembramiento específica (s) beneficio (s) se puede proporcionar en lugar de otros

beneficios sólo si el beneficio específico (s) igual o superior al otro beneficio (s).

Especificado (Temor) de la Enfermedad Incluyendo Normas Mínimas de Texas

Un (temor) Póliza enfermedad específica proporciona cobertura para cada asegurado bajo la póliza para una enfermedad (s) nombrado específicamente. Los requisitos mínimos de la cobertura son:

• Deducible que no exceda del 5% del máximo beneficio, no menos de $ 5,000 por beneficio persona y un período de beneficios de no menos de dos años, o;

• Sin deducible, los beneficios de por lo menos $ 25,000 a una tasa de al menos $ 50 al día por un período de beneficios no menos de 500 días, o bien;

• $ 50 por día durante los primeros 10 días de hospitalización sin ningún período de eliminación, el factor de deducible o coaseguro y $ 30 por día por cada día de hospitalización continua a partir de entonces, sin límite en el número de días de hospitalización; rayos X, radioterapia y terapia con cobalto, hasta un total de $ 1,500; médico tratante (s) cargos en el hospital (que no sea el cirujano) de $ 7.50 por día, hasta un total de $ 500; cargos quirúrgicos de acuerdo con la 1969 de California Valor relativo Horario u otra escala de valor relativo aceptable de procedimiento quirúrgico, hasta un máximo de al menos 600 dólares; servicios de anestesista para una operación en una cantidad no inferior al 80% de los cargos usuales, acostumbrados y razonables; los gastos de enfermería de $ 24 por turno por no menos de un turno por día hasta $ 750; transfusiones de sangre y plasma de hasta $ 500; y prescrito drogas y la medicina hasta $ 250. Si se utiliza un límite agregado global sobre todos los beneficios, será no menos de $ 10,000 por persona.

Póliza General (Equipos, Pasajeros, etc.)

Asegurados elegibles para póliza general de cobertura de seguro médico incluyen: portadores comunes, alquiler de vehículos y arrendamiento empresas, empleadores, instituciones

Texas educativas, asociaciones y organizaciones, equipos deportivos y campamentos, agencias gubernamentales, periódicos y otros editores.

Exclusiones Comunes de Obtener Cobertura

Condiciones preexistentes son la existencia de síntomas que haría que una persona razonable a buscar diagnóstico, atención o tratamiento dentro de un período de cinco años anterior a la fecha de vigencia de la cobertura de la persona asegurada o una condición para la cual el consejo médico o tratamiento fue recomendado por un médico o recibido de un médico dentro de un período de cinco años anterior a la fecha de vigencia de la cobertura de la persona asegurada.

Responsabilidades del Agente en el Seguro de Salud Individual

Requisitos de Mercadeo

Publicidad

Anuncios de seguros de salud no pueden engañar a los consumidores o tergiversar la póliza o sus disposiciones. La carga inicial de la prima y su período de garantía, la carga máxima calidad, el hecho de que la carga máxima de la prima puede ser cargada, y la frecuencia de las fechas de redeterminación de primas deben ser expuestas prominentemente en cada anuncio. Un anuncio no puede hacer una comparación injusta o incompleta de las pólizas, los beneficios y las tarifas, o comparar diferentes pólizas o disposiciones. Los anuncios no deben menospreciar a los competidores ni ofrecer incentivos no previstos expresamente en el contrato. Estadísticas y testimonios en los anuncios deben ser recientes, precisa y adecuada de origen.

Esquema de la cobertura

Acompañando a cada póliza debe ser un esquema de cobertura que muestra los beneficios, exclusiones y limitaciones, y todas las revelaciones apropiadas para la póliza.

Aseguramiento Individual por el Individuo

Los Exámenes Médicos y Pruebas de Laboratorio, Incluyendo el VIH

Los exámenes médicos y pruebas de laboratorio relacionadas con el VIH no pueden llevar a cabo sin el consentimiento del sujeto de la prueba. Los resultados son confidenciales y protegidos de la divulgación a nadie sin autorización legal.

Discriminación Injusta

La aseguradora no puede rehusarse a asegurar o limitar la cobertura disponible a un individuo, o cobrar una tarifa diferente por la misma cobertura a causa de un impedimento físico o mental, excepto cuando se basa en principios sólidos de actuario, incluyendo la experiencia real o razonablemente esperado. La aseguradora no puede rehusarse a asegurar o limitar la cobertura disponible a un individuo por el solo hecho de la ceguera o ceguera parcial, o cargar un individuo una tarifa diferente por la misma cobertura únicamente a causa de la ceguera o ceguera parcial.

Texas Las aseguradoras no pueden directa o indirectamente investigar en cuanto a la orientación sexual de la demandante. Las preguntas relacionadas con cuestiones de hecho médicas o de otro tipo, incluyendo tener SIDA o una enfermedad relacionada con el SIDA, son permisibles si son de hecho y diseñado para establecer la existencia de la enfermedad.

Información de Pruebas Genéticas

Las pruebas genéticas no pueden llevarse a cabo sin el consentimiento del sujeto de la prueba. Los resultados son confidenciales y protegidos de la divulgación a nadie sin autorización legal. El asegurador no podrá utilizar las pruebas genéticas o la negativa a someterse a las pruebas por el asegurado de rechazar, negar, limitar, cancelar, o de otra manera afectar negativamente a la cobertura.

Consideraciones en la Sustitución de un Seguro de Salud

La solicitud de la compañía de seguros de salud para las pólizas de accidentes o seguro de enfermedad debe incluir preguntas para determinar si el solicitante tiene otra póliza y si la nueva póliza está destinada a sustituir la vieja póliza. Si la nueva póliza está reemplazando una vieja póliza, el asegurador deberá notificar al asegurado que mediante la sustitución y que termina la vieja póliza al entrar en la nueva póliza puede dar lugar a condiciones preexistentes no están totalmente cubiertos por la nueva póliza. Además, la aseguradora debe instruir al solicitante a contestar con la verdad y completamente todas las preguntas de la solicitud en relación con la historia clínica y de no hacerlo, proporciona base para el asegurador de negar la cobertura y reembolso todas las primas. Esto no es necesario para las pólizas que son accidentes única, conversiones no renovable, o de póliza de prima única.

Condiciones Preexistentes

Condiciones preexistentes son la existencia de síntomas que haría que una persona razonable en buscar diagnóstico, atención o tratamiento dentro de un período de cinco años anterior a la fecha de vigencia de la cobertura de la persona asegurada o una condición para la cual el consejo médico o tratamiento fue recomendado por un médico o recibido de un médico dentro de un período de cinco años anterior a la fecha de vigencia de la cobertura de la persona asegurada. Las aseguradoras deben revelar a los solicitantes y las personas recién aseguradas las limitaciones y exclusiones períodos y las condiciones y coberturas para condiciones preexistentes en la aplicación, el esquema de la cobertura, y cualesquiera anuncios, orales o escritas, que mencionan, consultar, comparar o de cualquier otra manera las condiciones del mercado o de las disposiciones relacionadas con condiciones preexistentes.

Disposiciones Póliza de Seguro de Salud Individual Generales

Disposiciones Estándar Obligatorios

Contrato Completo; Cambios

La póliza o la póliza y la aplicación de la póliza, constituyen la totalidad del contrato entre las partes. Un agente no tiene autoridad para cambiar la póliza o de renunciar a cualquiera de sus disposiciones. Todas las modificaciones al contrato después de la fecha de expedición, excepto

Texas los que la aseguradora tiene una específicamente reservados derecho bajo la póliza o que aumentan los beneficios, requerirá la aceptación firmada por el tomador del seguro.

Plazo de Ciertas Defensas

Los siguientes defensas no se pueden utilizar después de dos años a partir de la fecha de emisión de pólizas para anular una póliza o negar o reducir una reclamación sobre las siguientes bases:

• Las declaraciones equivocadas, salvo fraude, hecha por un asegurado en la aplicación de pólizas;

• La enfermedad o la condición física, excepto los excluidos en la póliza, habían existido antes de la fecha de vigencia de la cobertura de la póliza.

Periodo de Gracia

Un período de gracia de no menos de 7 días para la póliza de primas semanales, 10 días para las pólizas de primas mensuales y 31 días para el resto de las pólizas, se otorgará para el pago de cada prima con vencimiento después de la primera prima, durante el cual la gracia período de la póliza continuará en vigor.

Texas

Reinstalación

Si una póliza se lapso y el asegurador no requiere una solicitud para restablecer la póliza, el asegurador reinstaurara la póliza cuando una persona paga una prima subsiguiente. Sin embargo, si el asegurador requiere una solicitud para restablecer la póliza, una persona debe presentar una solicitud a la aseguradora. La aseguradora emitirá un recibo condicional al solicitante. La aseguradora restablecerá la póliza sobre 45 día después de la fecha de recepción condicional a menos que se aprobaba la solicitud. La póliza reintegrados cubrirá los accidentes inmediatamente después de la reincorporación, pero no cubrirá la enfermedad hasta los 10 días han pasado desde la fecha de reincorporación. Las primas de seguros de salud de reintegro se aplican al periodo actual de seguros, y sólo pueden aplicarse con carácter retroactivo por un período de 60 días.

Texas

Procedimientos de Reclamación

La notificación por escrito de la reivindicación se debe dar a la aseguradora dentro de los 20 días después de la pérdida, o tan pronto como sea razonablemente posible. Aviso dado por o en nombre del beneficiario o asegurado a la aseguradora o cualquier agente autorizado se considera como la debida notificación.

La aseguradora, a la recepción de la notificación, deberá entregar los formularios para la presentación de pruebas de pérdida. Si las formas no se proporcionan dentro de 15 días, se considerará que el solicitante ha cumplido con los requisitos de la póliza para la prueba de la pérdida en la presentación de una prueba escrita de la ocurrencia, así como el carácter y el alcance de la pérdida por la cual se hace reclamo .

La prueba escrita de la pérdida deberá presentarse dentro de los 90 días de la fecha de dicha pérdida, y para los pagos por pérdida continua, dentro de los 90 días después del período para el cual el asegurador es responsable. El incumplimiento de suministrar las pruebas no invalida o reducir la demanda si no fuera razonablemente posible para dar la prueba dentro del plazo, siempre y cuando dicho se aporte la prueba tan pronto como sea razonablemente posible y en ningún caso, salvo en ausencia de capacidad legal, a más tardar 1 año desde el momento en que se prueba lo contrario requiere.

Indemnizaciones debidas en virtud de la póliza por cualquier pérdida otros los que prestan pago periódico, es pagadero inmediatamente tras la recepción de la prueba escrita de dicha pérdida. Todas las indemnizaciones devengadas por pérdida proporcionar pago periódico se pagarán no menos de mes y el saldo restante a la finalización de la responsabilidad se paga inmediatamente después de recibir una prueba escrita de vencimiento.

Texas Indemnización por pérdida de vida es pagadero a la designación de beneficiario de acuerdo con las disposiciones de orden. Si no existe tal designación o prestación, la indemnización se pagará a la sucesión del asegurado. Cualquier otra indemnización acumulados no pagados pueden ser pagados al beneficiario o la herencia. Todas las demás indemnizaciones se pagan a los asegurados.

Los Exámenes Físicos y Autopsia

La aseguradora a su costa tiene el derecho y la oportunidad de examinar a la persona o la autopsia del asegurado cuando razonablemente requerido mientras que un reclamo pendiente.

Acción Legal

Ninguna acción legal puede ser llevado a recuperarse en la póliza hasta 60 días después de la prueba de pérdida por escrito está amueblado de acuerdo con los requisitos de la póliza. No existe el recurso podrá ser interpuesto después de la expiración de dos años después de que se requiere la prueba escrita de la pérdida de tiempo que se ha proporcionado.

Cambio de Beneficiario

A menos que el asegurado hace una designación irrevocable de beneficiario, el derecho de cambiar un beneficiario está reservada a los asegurados y no requiere el consentimiento del beneficiario.

Texas Otras Disposiciones

Cambio de la Ocupación

Si el asegurado se lesiona o contrae la enfermedad después de haber cambiado las ocupaciones a uno clasificado como más peligrosa que la establecida en la póliza, la aseguradora debe pagar sólo la parte de las indemnizaciones previstas en la póliza como la prima pagada habría comprado a los tipos y dentro de los límites fijados por la aseguradora para tal ocupación peligrosa. Si la ocupación del asegurado es menos peligroso que la establecida en la póliza, el asegurador a reducir la tasa de prima en consecuencia, y devolverá el exceso de prima prorrateada no devengada desde la fecha de cambio de ocupación o la fecha de aniversario de la póliza, el que sea más reciente .

Declaración Equivocada de la Edad

Si la edad del asegurado se ha tergiversado, todas las cantidades debidas en virtud de la póliza serán tales que la prima pagada habría comprado a la edad correcta. En el caso de la edad del asegurado se ha tergiversado y la edad correcta del asegurado la cobertura no habría sido efectiva o hubiera cesado, la responsabilidad del asegurador se limitará al reembolso de todas las primas pagadas por el período no cubierto por la póliza.

Texas Otros Seguros en esta Aseguradora

Si un asegurado tiene pólizas de accidentes o enfermedad con indemnización total para cierto tipo (s) de la cobertura superior a la máxima de la póliza, la franquicia será nulo y todas las primas pagadas por dicho exceso será devuelto al asegurado o a sus bienes.

Prima sin Pagar

Cualquier prima vencida y no pagada puede ser deducido del pago de una reclamación.

Cancelación

El asegurador puede cancelar la póliza en cualquier momento mediante notificación escrita entregada a la cancelación indicando asegurado no es efectiva hasta 30 días de aviso o posterior. Después de que la póliza ha continuado más allá de su mandato original, el asegurado puede cancelar la póliza en cualquier momento mediante notificación por escrito indicando la cancelación es efectiva desde la recepción o posterior. En caso de cancelación, el asegurador debe devolver la parte no devengada de la prima pagada. Si el asegurado anula, la prima de ganado se computará por el uso de la tabla de tipos a corto presentado ante el Departamento. Si la aseguradora cancela, la prima de ganado se computará a prorrata. La cancelación no tiene efecto sobre cualquier reclamación antes de la fecha de cancelación.

La Conformidad con los Estatutos del Estado

Cualquier disposición de esta póliza en conflicto con los estatutos del estado o territorio en el que resida el asegurado se modifica para ajustarse a los requisitos mínimos de dichos estatutos.

Ocupación Ilegal

El asegurador no será responsable por cualquier pérdida en que una de las causas que contribuyó fue la comisión del asegurado o el intento de cometer un delito grave o en que una causa contribuyente fue el asegurado de que se dedica a una ocupación ilegal.

Intoxicantes y Narcóticos

El asegurador no será responsable por cualquier pérdida sufrida o contraída a consecuencia del asegurado de estar en estado de embriaguez o bajo la influencia de algún narcótico a menos que se administra en el consejo de un médico.

Otras Disposiciones Generales

Derecho a Examinar (Mirada Libre)

Cada póliza de seguro deberá dar aviso de que durante el período de 10 días a partir de la fecha de entrega al tomador del seguro, tal póliza puede ser devuelto para su cancelación al asegurador, el asegurador reembolsará los todas las primas pagadas, incluyendo los honorarios de póliza u otros cargos, y la póliza se considerará nulo como si se había emitido ninguna póliza.

Texas

Cláusula de Renovabilidad

Una póliza de seguro debe contener una disposición para renovabilidad que está bien "garantizada renovable", "rescindible," o "garantía limitada de renovabilidad." Las pólizas no renovables de plazo individual deben proporcionar una disposición no renovable que indica que la póliza no puede ser renovado.

No Cancelables

No cancelables es una póliza donde el asegurado tiene derecho a continuar por el pago oportuno de las primas hasta por lo menos 50 años de edad por lo menos durante cinco años. El asegurador no podrá hacer unilateralmente cualquier cambio en cualquiera de las disposiciones de la póliza mientras la póliza esté en vigor.

Renovabilidad Garantizada

Disposiciones de orden renovables garantizados para la renovación deben indicar claramente que el asegurador se reserva el derecho, en el momento de la renovación de una póliza, de hacer cambios en las tasas de prima por clases de asegurados.

La provisión renovación de una "garantía limitada de renovabilidad" será el mismo que el que figura en una póliza rescindible a excepción de la reserva del derecho a la aseguradora a cambio de prima sobre una base de clase.

Texas Prestaciones de Suspensión Militar

Pólizas que contienen una exclusión del servicio militar o disposiciones para el suspenso de la cobertura deben indicar si las primas se reducen o reembolsado durante el periodo de dicho servicio. Pólizas renovables garantizados deben reembolsar las primas si la exclusión o prestación suspende la cobertura basada en "status" del asegurado, pero no si la exclusión o disposición excluye la cobertura basada en la "causalidad" de la lesión. Pólizas no cancelables podrán reembolsar las primas para todo el período de servicio, a prorrata de la fecha de la notificación, o suspender la cobertura con el derecho de reincorporación a la terminación de la cobertura si el asegurado se aplica en un plazo no inferior a 60 días desde la fecha de terminación de cobertura .

Prestación Póliza Prohibido

Ninguna póliza puede ser emitida como dividendo a menos equivalente al efectivo se le ofreció al asegurado como alternativa. Incaducidad y disposiciones de reembolso de primas deben cumplir normas mínimas de Texas. Cobertura de hospitalización no puede contener exclusiones o limitaciones a causa de confinamiento en los hospitales del gobierno federal. No hay beneficios por incapacidad pueden ser reducidos o negados porque el asegurado no fue empleado en el momento de la discapacidad a menos que el asegurado jubilado o izquierda activa la fuerza de trabajo y no ha buscado empleo activamente 90 días antes de la discapacidad.

El departamento, a discreción del Comisionado, podrá excluir cualquier otra disposición considerada injusta, irrazonable o injustamente discriminatorias.

Ingreso Seguro de Invalidez y Conexas

La clasificación para los beneficios por discapacidad

Seguro de ingresos por incapacidad ofrece beneficios para reemplazar los ingresos perdidos debido a la discapacidad resultante de accidente o enfermedad. La discapacidad total requiere que los individuos que no pueden trabajar en su trabajo o cualquier trabajo para el que están calificados por la educación, capacitación y experiencia. Incapacidad parcial, si se proporciona, requiere que los individuos que no pueda realizar algunas o todas las funciones importantes de su trabajo. Requisitos de discapacidad no pueden basarse en la imposibilidad de realizar cualquier trabajo o deber alguno o la imposibilidad de participar en programas de formación o de rehabilitación. Requisitos de discapacidad pueden incluir el cuidado regular o asistencia y "continua" o "sin interrupción" período de incapacidad predicar continuación de beneficios.

Seguro de Ingresos por Incapacidad Individual

Estándares de prestaciones mínimas de Texas

Normas mínimas de Texas requieren pagos periódicos de por lo menos $ 100 por mes a pagar a través de los 62 años y $ 50 por mes después y un período de eliminación no mayor de 90 días para un período de beneficio de un año o menos, los 365 días si el período de beneficios es de dos años o más y el pago mensual es de al menos 200 $, 180 días en los demás casos. El pago de beneficios continuos debe ser de al menos seis meses.

Texas Prestaciones de Invalidez Parcial

La incapacidad del asegurado para realizar uno o más, pero no todos, los deberes del trabajo puede estar relacionado con un "porcentaje" de tiempo trabajado oa un "número determinado de horas" o "compensación". Si una póliza proporciona beneficios de incapacidad total y los beneficios por incapacidad parcial, se puede requerir sólo un período de eliminación.

Beneficio por Discapacidad Residual

Discapacidad residual es la reducción de los ingresos relacionados, ya sea a la imposibilidad de realizar una o más funciones de trabajo o para desempeñar todas las tareas empresariales habituales durante el tiempo que normalmente se requiere. Un período de calificación podrá otorgar al asegurado para ser continuamente totalmente incapacitado antes de los beneficios por incapacidad residuales son pagaderos. El periodo de calificación para beneficios por incapacidad residual puede ser más largo que el período de eliminación por incapacidad total.

Relación de las Ganancias a los Seguros

La cantidad mensual total de la pérdida de beneficios de tiempo no podrá superar el importe de los ingresos mensuales del asegurado en el momento en que comenzó la incapacidad o la cantidad promedio de ingresos mensuales durante los dos años anteriores, lo que sea mayor, pero no puede reducir el total mensual cantidad de beneficios pagaderos a menos de $ 200 o la suma de los beneficios mensuales especificados en la pérdida de coberturas de tiempo, la cantidad que sea menor.

Devolución de la Prima

Una póliza de discapacidad puede proporcionar un retorno de las primas, siempre que la póliza vuelve 100% de todas las primas pagadas menos las indemnizaciones pagadas a la edad de 65, contienen un beneficio de no caducidad que permite el valor a pagar a la caducidad o la muerte, la rendición valor no es menor que la tasa de mortalidad actuariales, las reservas se mantengan adecuadamente, y el valor de no caducidad debe estar definido para todos los años de póliza calculados suponiendo que no hay desplazamiento reclamo futuro.

Planes Médicos

Tipos de Proveedores y Planes

Seguro Médico Mayor -‐ Texas Normas Mínimas

Normas mínimas para el seguro de gastos médicos mayores incluyen:

• Beneficio máximo total no menos de $ 10.000; • Los copagos que no exceda el 20% de los cargos cubiertos de pólizas con los máximos

beneficios totales de $ 10.000 y el 25% para todas las demás pólizas; • Los deducibles basado en por persona, por familia, por enfermedad o por período de

beneficios;

Texas

• Deducibles variables deben aumentar la cantidad del beneficio máximum por lo menos $ 3.00 por cada $ 1.00 adicional del deducible;

• Beneficios de por lo menos $ 50 por día para no menos de 31 días de internación hospitalaria continua, servicio hospitalario diverso no menos de $ 1,500 o 15 veces la tasa diaria, por lo menos $ 600 por honorarios quirúrgicos, no menos del 15% de los cargos cubiertos para la anestesia, $ 10 por día para las visitas al médico hasta por lo menos $ 600, por lo menos $ rayos X 600 y pruebas de diagnóstico, no menos de $ 1,000 en el hospital o cuidado de enfermería de convalecencia, extremidades y ojos artificiales, yesos y férulas, medicamentos trastornos mentales, o de la prescripción , y las prestaciones de maternidad al menos 10 veces la tasa diaria.

Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPOs)

Los planes de beneficios de proveedores preferidos proporcionan pago adicional o diferente de la cobertura de los servicios prestados a un médico, hospital u otros servicios médicos dentro de una red de proveedores preferidos. Los aseguradores de PPO deben asegurarse de que tanto a nivel básico y beneficios de proveedores preferidos son razonablemente disponible para todos los asegurados dentro de un área de servicio designado. Servicios en la red deben proporcionar el personal adecuado, atención especializada, y las instalaciones, y no pueden contener limitaciones o exclusiones de los servicios cubiertos bajo el nivel básico irrazonable. Asegurados tienen plena libertad y la elección para seleccionar el médico, instalación o servicio cubierto por la póliza.

Las aseguradoras deben revelar de manera clara y llanamente una explicación de los beneficios entre los proveedores preferidos y no preferidos, área de servicio, una lista de proveedores preferidos, horas después de todos los servicios y beneficios de los proveedores, los servicios preferidos y no preferidos cubiertos y beneficios para emergencias, y fuera de-áreas se preocupan, las limitaciones o exclusiones, incluyendo autorizaciones, una descripción de la responsabilidad financiera del asegurado para las primas, deducibles, copagos y otros-de fuera de bolsillo los gastos, así como disposiciones para la continuidad del tratamiento, y un resumen de resolución de quejas procedimientos.

Plan de Salud de Juventud de Tejas

The Texas Child Health Plan( Plan de Salude de Juventud de Tejas) ofrece atención primaria y preventiva de salud a través de los ingresos fiscales a los de bajos ingresos, los niños sin seguro de este estado, que no son atendidos por o elegibles para otros programas de seguro de salud asistida del Estado. Las acciones asegurados el coste mediante el pago de un copago, cuota de inscripción, o una parte de la prima del plan. La Comisión de Salud y Servicios Humanos y de los Departamentos de Salud y Servicios Humanos de Texas mantienen el plan.

Un niño es elegible para la cobertura bajo el plan de salud del niño si es menor de 19 años de edad, actualmente no cubiertas, no es elegible para Medicaid, tiene un ingreso familiar igual o inferior a 200% del nivel federal de pobreza, y cumple con todos los demás requisitos establecidos por la Comisión. Los ingresos familiares a niveles superiores a 150% del nivel federal de pobreza pueden ser obligados a cumplir con los requisitos adicionales para los activos admisibles. La Comisión lleva a cabo la verificación de ingresos para todos los solicitantes con ingresos que no excedan el nivel de elegibilidad.

Texas Requisitos de Texas (Individuales)

Requisitos de Elegibilidad

Límite de Edad por Hijo a Cargo

La póliza puede requerir una edad o de la escuela de inscripción máxima para establecer la elegibilidad continua para la cobertura de un hijo a su cargo 25 años de edad o más.

Cobertura Niño Recién Nacido

Un plan que ofrece prestaciones de maternidad no puede limitar o excluir la cobertura de un recién nacido por un período o la cobertura de los defectos congénitos. Los recién nacidos deben estar cubiertos desde el momento del nacimiento. Si una prima adicional es requerido por el asegurador, el asegurado debe notificar a la aseguradora dentro de los 31 días de la fecha de nacimiento con el fin de tener la cobertura del recién nacido extenderse más allá del período de 31 días.

Niños Adoptivos

Un plan no puede limitar o excluir la cobertura por el solo hecho de la adopción del hijo del asegurado. Si se requiere el pago de una prima a proporcionar cobertura para el niño, la póliza puede requerir que la notificación de nacimiento y el pago de la prima requerida debe ser proporcionada al asegurador dentro de los 31 días después de la fecha de nacimiento con el fin de tener la cobertura de continuar más allá el período de 31 días.

Hijastros

Una póliza de seguro de accidentes y de salud individual o grupo que proporciona la cobertura de un hijo de un miembro asegurado o grupo no puede:

• Establecer una prima para un niño que es diferente de la prima para otros niños porque el niño es un hijastro;

• Excluir un hijastro de la cobertura; o • Deje de cobertura de un hijastro.

Orden de Manutención Médica

Si la póliza proporciona cobertura para los hijos a cargo, la inscripción de un niño de una orden de manutención médica debe ser automática para los primeros 31 días después de la notificación de recepción del pedido. Si se requiere el pago de una prima a proporcionar cobertura para el niño, la póliza puede exigir el pago de la prima dentro de los 30 días de la fecha de vencimiento.

Texas Nietos

Si la póliza proporciona cobertura para los hijos a cargo, cualquier nieto del asegurado que es menor de 25 años de edad, soltero, y una persona a cargo del asegurado a efectos fiscales. Cobertura para un nieto del asegurado no podrá ser resuelto únicamente porque el nieto ya no es un dependiente del miembro del grupo asegurado o para propósitos de impuestos federales.

Requisitos de Tejas (Grupo)

Ofertas de Beneficios

Fertilización in Vitro

Un plan que ofrece beneficios relacionados con el embarazo deben ofrecer y hacer que la cobertura disponible para los servicios y beneficios de un servicio de gastos incurridos, o base de prepago para gastos ambulatorios que surgen de procedimientos de fertilización in vitro. Beneficios para los procedimientos de fertilización in vitro, se deben proporcionar a la misma medida que los beneficios previstos otros procedimientos relacionados con el embarazo en el marco del plan. El asegurado o de su cónyuge debe haber tenido una historia de infertilidad durante al menos cinco años consecutivos.

Habla y Deficiencias Auditivas

Cobertura para impedimentos del habla y de la audición puede que no sea menos favorable que el de las enfermedades físicas en general bajo el plan y debe estar sujeta a los mismos deducibles, límites y otros factores como la cobertura para enfermedades físicas en general bajo el plan.

Enfermedad Mental

Una póliza debe proporcionar una cobertura sobre la base de la necesidad médica para las enfermedades mentales para no menos de 45 días de tratamiento hospitalario y 60 días para el tratamiento ambulatorio. La póliza no puede incluir una limitación de por vida en los días de tratamiento hospitalario o ambulatorio cubierto bajo que el plan. La cobertura de enfermedad mental debe estar sujeto a los mismos deducibles, límites y otros factores como la cobertura para enfermedades físicas en general bajo el plan.

Cuidado de la Salud en el Hogar

Texas La política debe dar cobertura de los servicios de salud en el hogar. Para las compañías de seguros para reembolsar los servicios cubiertos por el plan, los médicos tratantes deberán certificar que hospitalización o confinamiento en una mano de obra cualificada servicio sería necesario sin atención médica en el hogar. Los planes pueden limitar el número de visitas a no menos de 60 médicos en el hogar los servicios cubiertos y excluir la cobertura de atención bajo custodia, los servicios prestados por un familiar o miembro del hogar y servicios cubiertos por Medicare.

Piscina de Riesgo de Seguro de Salud de Texas

La Piscina de riesgo de Seguro de Salud de Texas ofrece seguro de salud a los residentes de Texas que no pueden obtener cobertura de seguro de salud adecuado, como resultado de las condiciones médicas o que están federalmente definido elegibles.

Elegibilidad

Para ser elegible para la piscina, los individuos deben ser residentes de Texas y ser una persona elegible definido por el gobierno federal sin interrupción significativa en la cobertura. Las personas que residen en Texas y menores de 65 años de edad que no pueden obtener un seguro debido a condiciones médicas también son elegibles. Las personas elegibles deben haber sido denegada por dos aseguradoras por razones de salud, y deben haber tenido cobertura acreditable continua durante los últimos 18 meses, con no más de un espacio de 63 días en la cobertura. Los dependientes de y miembros de la familia inmediata residían con las personas elegibles también son elegibles.

Las Coberturas y Límites

Cobertura, incluyendo beneficios, límites y exclusiones, se establece por el directorio de la piscina de administración y debe ser consistente con la cobertura de gastos médicos mayores.

Exclusions

Condiciones preexistentes son las condiciones para las que el consejo médico, diagnóstico, cuidado o tratamiento fue recomendado o recibido un plazo máximo de seis meses antes de la fecha de la inscripción de la póliza o de la existencia de los síntomas dentro de los seis meses anteriores, que una persona razonable buscar para diagnosticar, cuidado o tratamiento. Cobertura piscina excluye cargos por condiciones preexistentes por un año después de la fecha de cobertura efectiva. Las personas cuyos inmediatamente anterior la cobertura estaba bajo COBRA se excluyen por 180 días. Las personas elegibles federalmente definidos no tienen exclusiones por condiciones existentes previas. La cobertura acreditable en vigor en el período de 12 meses antes se puede aplicar a los períodos de espera superiores.

Los Deducibles y Coaseguros

El consejo de administración establece los deducibles, opciones de coaseguro y copagos para la piscina.

Texas Organizaciones de Mantenimiento de Salud (HMOs)

Servicios de HMO y disposiciones generales

Cuidado Intensivo

Una organización de mantenimiento de la salud tiene que pagar por la atención de emergencia realizado por médicos fuera de la red o proveedores al tipo normal y habitual o en una tarifa convenida. Atención de emergencia incluye examen médico o evaluación requerida por la ley para determinar si existe una emergencia condición médica y los cuidados necesarios para tratar y estabilizar la condición médica de emergencia.

Certificación y Regulación de HMO

Certificación

Certificado de Autoridad

Una persona no puede organizar u operar una organización de mantenimiento de salud en Texas, o vender u ofrecer la venta o solicitar ofertas para comprar o recibir consideración en conjunto con una organización de mantenimiento de la salud, sin necesidad de obtener un certificado de autoridad.

Los Funcionarios y Empleados de Bonos

Una organización de mantenimiento de la salud debe hacer un reembolso o prueba de los valores de protección contra las insolvencias en la siguiente cantidad: $ 100.000 para las HMO que ofrecen servicios básicos, 75.000 dólares para las HMO que ofrecen servicios limitados, y $ 50.000 para las HMO que ofrecen planes individuales. Se requiere una organización de mantenimiento de la salud para mantener una fianza de fidelidad de no menos de 100.000 dólares o una cantidad prescrita por el Comisionado para pagar por las pérdidas a causa de un acto fraudulento o deshonesto por un empleado o funcionario de la organización de mantenimiento de la salud.

Requisito Financiero

Organizaciones de mantenimiento de la salud que prestan servicios de atención básica de la salud deben mantener un patrimonio neto mínimo de $ 1,5 millones, mientras que las HMO que proporciona servicios de salud limitados o individuales deben mantener el patrimonio neto mínimo de $ 1 millón y $ 500.000, respectivamente. El Comisionado podrá requerir un patrimonio neto específico para un HMO basado en la naturaleza de los riesgos, el volumen de primas ni a los afiliados, la calidad o la liquidez de las inversiones, los niveles de reserva, u otros factores.

Violaciones

Si el Comisionado tiene la creencia razonable de que la situación financiera de una organización de mantenimiento de la salud es un peligro para sus inscritos, los acreedores, o del público, el

Texas Comisionado podrá ordenar la HMO para tomar medidas correctivas. Los infractores están sujetos a un delito menor de clase B.

Notificación de Audiencia

Organizaciones de Mantenimiento de Salud (HMO) debe ser notificado por el Comisionado de cualquier acción o advertencia que se relaciona con una situación financiera peligrosa y se dio la oportunidad de una audiencia. HMO pueden solicitar una audiencia, a la que el Comisario debe presentar una revisión en un plazo de 30 días y responder a todas las partes dentro de los 10 días de la solicitud.

Suspensión o Revocación de un Certificado de Autoridad

El Comisionado podrá suspender o revocar una organización para el mantenimiento de la salud de certificación de la autoridad si se determina que la condición financiera de la HMO es peligroso para sus afiliados, a los acreedores, o el público. Cuando una HMO se ha suspendido la licencia no puede inscribir nuevos miembros excepto para los recién nacidos.

Reglamento de los Informes y Registros

Reporte Anual

Se requieren organizaciones de mantenimiento de la Salud a presentar un informe anual verificado por dos agentes principales con el departamento a más tardar el 1 de marzo del año natural siguiente. El informe debe incluir los estados financieros HMO certificados por un contador público, el número total de individuos inscritos, los nuevos afiliados, y las terminaciones, y declaraciones sobre la satisfacción del afiliado, la calidad de la atención, las áreas de cobertura, estado de acreditación, los costos de suscripción y del plan, los aumentos de primas , los beneficios provistos, copago y deducibles, afirma asentamientos, y los médicos y proveedores.

Sistema de Quejas

Las HMO deben establecer procedimientos para responder y resolver las quejas relativas a los servicios de atención de salud. El sistema de quejas está sujeto a la revisión de departamento.

El Examen de los Registros

El departamento puede examinar las organizaciones de mantenimiento de la salud tan a menudo como sea necesario y no menos de una vez cada tres años. Examinadores del departamento deben tener libre acceso a todos los registros relacionados con los negocios y los asuntos de la compañía de seguros, así como el testimonio de cualquier funcionario, agente o empleado.

Texas Prácticas Prohibidas

La Confidencialidad de la Información Médica y de la Salud

Cualquier información relacionada con el diagnóstico, el tratamiento, o la salud de un afiliado o solicitante obtenido por una organización de mantenimiento de la salud es confidencial y no puede ser revelada a nadie sin autorización legal.

Seguro de Salud Grupo

Tipos de Grupos Elegibles

Seguro General (Equipos, Pasajeros, Otros)

Una póliza de accidentes general y un seguro de salud puede ser emitida a:

• Una empresa de transporte público o el operador, propietario o arrendatario de un medio de transporte para cubrir un grupo de individuos que puedan quedar pasajeros definidos en función de su estado de viaje en el vehículo o medio de transporte común; o

• Un automóvil o camión de alquiler o empresa de arrendamiento financiero para cubrir un grupo de personas que pueden llegar a ser inquilinos, arrendatarios o pasajeros definidos por su estado de viaje en los vehículos alquilados o arrendados.

La empresa de transporte público, el operador, propietario o arrendatario de un medio de transporte, o el alquiler de automóvil o camión o empresa de arrendamiento financiero es el tomador de dicha póliza manta.

Un accidente de manta y la póliza de seguro de salud se pueden emitir a un empleador para cubrir cualquier grupo de empleados, dependientes, o invitados definidas por referencia a los riesgos específicos inherentes a una actividad u operación del empleador. El empresario es el tomador de una póliza general.

Una póliza genera de seguro de salud se pueden emitir a una universidad, escuela u otra institución de enseñanza, a una escuela o distrito escolar unidad jurisdiccional, o al jefe, director o junta directiva de una unidad de este tipo de educación para cubrir a los estudiantes, profesores o empleados. La institución, jefe, director o junta de gobierno es el tomador de una póliza general.

Una póliza de accidentes manta y un seguro de salud puede ser emitido a una organización religiosa, caritativa, recreativo, educativo, o cívica, o una rama de la organización, para cubrir cualquier grupo de miembros o participantes definido por referencia a especificado peligros inherentes a una actividad o operación patrocinadas o supervisadas por la organización o de la rama. La organización o rama es el tomador del seguro.

Un accidente de manta y la póliza de seguro de salud se pueden emitir a un equipo deportivo o campamento o el patrocinador de un equipo deportivo o campamento para cubrir los miembros, los campistas, empleados, funcionarios, o supervisores. El equipo de deportes, campo, o el patrocinador es el tomador del seguro.

Texas Una póliza de accidentes manta y un seguro de salud puede ser emitido a un departamento gubernamental o voluntario incendio o compañía de bomberos, primeros auxilios o de la organización de defensa civil, o una organización gubernamental o voluntario similar a cubrir un grupo de miembros o participantes definido por referencia a los riesgos especificados incidente a una actividad u operación patrocinadas o supervisadas por la organización. La organización no gubernamental o voluntario es el tomador del seguro.

Un accidente de manta y la póliza de seguro de salud se pueden emitir a un periódico u otro editor para cubrir portadores del editor. El editor es el tomador del seguro.

Una póliza general de seguro de salud se pueden emitir a una asociación, incluyendo un sindicato, para cubrir cualquier grupo de miembros o participantes definidos por referencia a los riesgos específicos inherentes a una operación patrocinado o supervisado por la asociación o actividad. Para ser elegible para obtener una póliza de accidentes general y seguros de salud, una asociación debe tener una constitución y los estatutos; y se han organizado y mantener de buena fe para fines distintos que el de la obtención de un seguro. La asociación es el tomador del seguro.

Una póliza general de seguro de accidentes y la salud puede ser emitida para cubrir cualquier riesgo o clase de riesgos que no sean un riesgo descrito por este subcapítulo que, según lo determinado por el Comisionado, es elegible para accidente manta y seguro de salud.

Empleador de Grupo de Seguro de Salud

Coordinación de la Provisión de Beneficios

Una póliza de accidente o seguro de salud no puede tener una disposición que excluya o reduzca el pago de beneficios también pagar o se hayan pagado bajo una póliza suplementaria individual suscrito y emitida por hospitalización, enfermedad específica o un beneficio limitado.

Cambio de las Compañías de Seguros o la Pérdida de la Cobertura

Extensión de los Beneficios

Las póliza deben incluir una extensión razonable de beneficios para incapacidad total existente en la fecha de interrupción del plan. El período de extensión debe ser de al menos el menor de 90 días o la duración de la incapacidad total.

La Continuación de Cobertura Bajo COBRA y Reglas de Texas

Una aseguradora o corporación de servicio de grupo hospitalario que emite pólizas que proporcionen el hospital, cirugía, o un seguro de gastos médicos mayores con carácter gasto incurrido deberá proporcionar continuación de cobertura de grupo para los empleados o miembros y sus dependientes elegibles. Un empleado, miembro, o dependiente tiene derecho a la continuación de la cobertura de grupo si la cobertura del individuo bajo la directiva de grupo se termina por cualquier razón que no sea la terminación involuntaria de causa, incluida la supresión de la póliza del grupo en su totalidad o con respecto a una clase de asegurado ; y el individuo ha estado asegurado continuamente bajo la directiva de grupo, o bajo cualquier póliza

Texas de grupo que proporciona beneficios similares que la póliza sustituye, por lo menos durante tres meses consecutivos inmediatamente antes de la terminación. Las coberturas limitadas no están obligados a ser ofrecido para la cobertura de continuación.

Privilegio de Conversión

Las directivas de grupo debe prever el derecho de todas las personas cubiertas por el grupo para convertir a una póliza individual si la persona estaba cubierta de forma continua durante al menos tres meses y la terminación de la cobertura se produjo por cualquier motivo excepto cese involuntario de causa. La cobertura proporcionada por una póliza de conversión debe proporcionar beneficios más similares al previsto en la directiva de grupo, sin embargo, la persona puede elegir una forma menor de la cobertura.

Una solicitud por escrito y el primer pago de la prima de la póliza convertida se harán a la aseguradora dentro de los 31 días siguientes a la terminación de la póliza existente. La conversión no está disponible para una persona que dejó de pagar la prima requerida, sustituyó a la póliza con cobertura similar dentro de 31 días, es elegible para Medicare u otros beneficios por incapacidad similares que constituirían sobreseguro.

Planes Médicos Pequeño Empleador

Pequeños planes de beneficios de salud del empleador están diseñados para asignar el riesgo y aliviar el costo para los pequeños empresarios. Planes médicos Pequeño empleador tienen diferentes reglas y requisitos de otros planes, la mayoría de los requisitos sobre todo estatales con mandato para la cobertura.

Definición de Pequeño Empleador

Un pequeño empleador tiene al menos dos empleados pero no más de 50 empleados elegibles que trabajaron al menos 50% del tiempo durante el año calendario anterior.

La Contribución de los Empleadores y los Requisitos de Participación

Los pequeños empleadores no están obligados a contribuir a la prima pagada por los planes de beneficios de salud. Se requiere que los empleadores pequeños tengan por lo menos el 75% de los empleados elegibles para participar en los planes de beneficios de salud.

Planes de Beneficios Ofrecidos

Las aseguradoras de planes de beneficios de salud pequeños empleadores deben ofrecer un plan de beneficios de salud estándar, así como al menos otro plan de beneficios de salud con beneficios exigidos por el estado, a los pequeños empresarios. El plan básico de beneficios Cobertura (más barato) y el Plan de Beneficios estándar deben ser ofrecidos. Un portador empleador pequeño puede ofrecer el plan de beneficios de salud aprobado por el estado, en lugar de los planes de beneficios estándar.

Texas Emisión Garantizada

Las aseguradoras de planes de beneficios de salud pequeños empleadores deben emitir los planes a cada pequeño empresario que cumple los requisitos del plan sin tener en cuenta los factores de salud.

Renovación de la Cobertura

Un plan de beneficios de salud emisor pequeño empleador no puede negarse a renovar el plan a menos que el pequeño empleador no pagó la prima requerida, el fraude cometido o tergiversación intencional de un hecho material, el empleador no ha cumplido con los términos del plan, tales como la participación mínima los números, los requisitos de cotización, o el vehículo no se renueva todos los planes de beneficios de salud que ofrece.

Prácticas de Comercialización Prohibidas

Las aseguradoras de planes de beneficios de salud pequeño empleador no debe dirigir, alentar, o compensar a otros a dirigir o fomentar acciones de un empleador con respecto a las operaciones de seguro basados en la experiencia del estado de salud o reclamaciones. El asegurador no podrá dar por terminado, negar, negarse a renovar, limitar o excluir la cobertura del plan basado en la experiencia del estado de salud o reclamaciones.

Oferta Dependiente

Los dependientes son elegibles para la cobertura de los pequeños planes de beneficios de salud del empleador, al mismo tiempo que el asegurado. Los nuevos empleados y sus dependientes están inscritos al contratado, mientras que los empleados existentes y sus dependientes que no están inscritos en el plan deben esperar hasta el período de inscripción abierta. Los recién nacidos y los niños adoptados están cubiertos automáticamente, pero deben estar inscritos dentro de los 31 días del nacimiento o adopción, o en los 30 días siguientes a la fecha de vencimiento de la prima siguiente para las adopciones. Si no se matriculan los recién nacidos o niños adoptados puede dar lugar a la inscripción como afiliado tarde o la exclusión de la cobertura hasta el próximo período de inscripción abierta.

Las Condiciones Preexistentes (Ins. 1501.102)

Una prestación de condición preexistente en un plan de beneficios de salud del empleador pequeño o grande puede aplicarse únicamente a la cobertura para una enfermedad o condición por la cual consejo médico, diagnóstico, cuidado o tratamiento fue recomendado o recibido durante los seis meses anteriores a la anterior de la fecha efectiva de la cobertura o el primer día del período de espera. La cobertura del plan no incluye gastos ocasionados por condiciones preexistentes hasta después del primer aniversario de la fecha efectiva de cobertura. Los períodos de espera no se aplican a las personas cubiertas continuamente durante 12 meses bajo una cobertura acreditable que estaba en vigor no más de 63 días antes de la fecha de vigencia de la cobertura. La cobertura acreditable obtenido en los 12 meses anteriores puede solicitar al período de espera.

Texas Seguros para la Tercera Edad y Personas con Necesidades Especiales

Suplementos de Medicare

Pólizas de suplemento de Medicare ofrecen cobertura diseñado principalmente como un suplemento a los reembolsos de Medicare para el hospital, médico, o los gastos quirúrgicos de las personas elegibles para Medicare.

Propósito

El propósito de esta sección es proporcionar para la normalización razonable de la cobertura y la simplificación de los términos y beneficios de las pólizas de suplemento de Medicare, para facilitar la comprensión del público y la comparación de estas pólizas, para eliminar las disposiciones contenidas en este tipo de pólizas que pueden ser engañosa o confusa en relación con la compra de este tipo de pólizas o con la liquidación de siniestros, y prever las revelaciones de pleno derecho en la venta de seguros de accidentes y de enfermedad coberturas a las personas elegibles para Medicare.

La Inscripción Abierta

Un asegurador no podrá negar o limitar cualquier póliza complementaria de Medicare, ni discriminar en el precio de la póliza debido a su estado de salud o reclamaciones experiencia antes o durante el período de seis meses que comienza con el primer día del mes que un individuo está inscrito para recibir beneficios bajo la Parte B de Medicare para las personas de 65 años de edad o mayores, cuando inscribió por primera vez para los beneficios bajo la Parte B de Medicare que se aplican para la cobertura complementaria de Medicare, cada una de las pólizas complementarias de Medicare de un asegurador debe ponerse a disposición de todos los solicitantes sin importar la edad.

Planes Medicare Caducidad Estandarizados

Beneficios Básicos

Beneficios básicos para las pólizas complementarias de Medicare incluyen cobertura de:

• Gastos de la Parte A de Medicare para la hospitalización no cubiertos por Medicare, • 100% de los gastos de la Parte A de Medicare una vez que la cobertura de Medicare

está agotado, • Las primeras tres pintas de sangre cubiertos por la Parte A o B de Medicare, y • El monto del coaseguro de los gastos de Medicare para la hospitalización de la Parte B

de Medicare (20%).

Beneficios Adicionales

Los beneficios adicionales para las pólizas complementarias de Medicare pueden incluir la cobertura de:

• Toda la Parte A de Medicare sus deducibles del hospital como paciente interno,

Texas

• La cantidad de coaseguro para atención en un centro de enfermería especializada, • Todos los deducibles de la Parte B de Medicare, • 80% de los cargos por exceso de la Parte B de Medicare, • 100% de los cargos por exceso de la Parte B de Medicare, • 50% de los cargos básicos de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

después de un deducible anual • 50% de los cargos de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

prolongados después de un deducible anual • 80% de los gastos elegibles para Medicare para atención de emergencia médicamente

necesaria en un país extranjero después de un deducible anual • 100% de los gastos aprobados por Medicare para la atención médica preventiva • En el hogar los beneficios de recuperación

Regulaciones de Texas y Disposiciones Necesarias

Disposiciones de Orden Prohibidas

Ninguna póliza puede ser objeto de publicidad, solicitó, o emitido en Texas como una póliza complementaria de Medicare si la póliza o certificado contiene limitaciones o exclusiones de cobertura que son más restrictivas que las de Medicare. Una póliza complementaria de Medicare no puede excluir, limitar o reducir la cobertura de enfermedades preexistentes o condiciones físicas. Ninguna póliza puede duplicar beneficios proporcionados por Medicare.

Pólizas emitidas después del 31 de diciembre de 2005, no pueden proporcionar beneficios para medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Pólizas emitidas antes del 31 de diciembre de 2005, sólo podrán renovar la provisión de medicamentos recetados si el asegurado no está inscrito en la Parte D de Medicare

Normas Mínimas de Beneficios

Una póliza complementaria de Medicare no puede limitar o excluir beneficios para pérdidas de más de seis meses antes de la fecha de vigencia de la cobertura. Si la póliza está reemplazando otra póliza suplementaria de Medicare, la póliza de sustitución renunciará a todos los períodos de tiempo por condiciones preexistentes como la medida del tiempo de la cobertura anterior.

La base para los beneficios por pérdidas derivadas de la enfermedad no puede diferir de la de las pérdidas derivadas de accidentes. Prestación de costo compartido debe actualizar de forma automática con los cambios en Medicare. Las pólizas son renovables y no pueden ser terminados que no sea por falta de pago, declaración falsa o fraude.

Disposiciones de Divulgación Obligatorios

Pólizas de suplemento de Medicare deben incluir disposiciones de renovación o de continuación que detallan el derecho del emisor para cambiar las primas y los aumentos automáticos de renovación en base a la edad del asegurado. Los derechos de renovación deben ser indicados en la carátula de la póliza. Limitaciones por condiciones preexistentes o exclusiones deben ser divulgados de manera clara y prominente en la póliza. La póliza debe divulgar que el asegurado puede devolver la póliza por cualquier motivo dentro de los 30 días para un reembolso completo de la prima menos y reclamaciones.

Texas La aseguradora debe proporcionar una copia de la "Guía de Seguro de Salud para Personas con Medicare" por la NAIC y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos a todos los solicitantes. Pólizas de suplemento de Medicare también deben proporcionar una descripción de los requisitos de cobertura, incluyendo los beneficios, exclusiones y limitaciones. Las aseguradoras deben enviar una notificación a cada asegurado, al menos, 30 días antes de la fecha de vigencia anual de cobertura. El aviso debe indicar cualquier cambio o modificación en los beneficios de Medicare, la cobertura y las primas.

Reemplazo

La solicitud de una póliza complementaria de Medicare debe incluir preguntas para determinar si el solicitante tiene otra póliza y si la nueva póliza está destinada a sustituir la vieja póliza. Si la nueva póliza está reemplazando una vieja póliza, el asegurador deberá notificar al asegurado que mediante la sustitución y que termina la vieja póliza al entrar en la nueva póliza puede dar lugar a condiciones preexistentes pueden no estar totalmente cubierto por la nueva póliza. Tanto el solicitante y el agente debe firmar el formulario.

Emisión Garantizada

Una aseguradora de las pólizas de suplemento de Medicare no puede negar o limitar la cobertura, o discriminar en los precios, para cualquier persona elegible que trate de obtener la inscripción con la solicitud de una póliza complementaria de Medicare basado en la experiencia del estado de salud o reclamaciones.

Publicidad

Los anuncios de suplemento de seguro o beneficios de Medicare deben presentarse al departamento de revisión a más tardar 60 días antes de su primer uso. Todos los anuncios deben cumplir con todas las leyes federales y estatales aplicables.

Acuerdos de Compensación Permitidos

Comisiones de primer año o compensaciones por la venta de una póliza complementaria de Medicare no podrán superar el 200% de la comisión o compensación por la venta o servicio de la póliza en el primer año de renovación. Con posterioridad comisión u otra compensación debe ser la misma que en el primer año de renovación. Para reemplazos, sin compensación o comisión superior a la compensación de renovación para el emisor en sustitución pueden ser pagados.

Normas para la Comercialización

Normas de comercialización para las pólizas de suplemento de Medicare deben asegurarse de que la comparación de las pólizas son justas y precisas, los futuros asegurados son conscientes de la disponibilidad y contenido del paquete de beneficios básicos "núcleo", y si el solicitante ya está inscrito en una póliza complementaria de Medicare. Material de marketing debe incluir el aviso: "Aviso al comprador: Esta póliza puede no cubrir todos sus gastos médicos."

Los siguientes actos y prácticas están prohibidas:

Texas

• Torcer - haciendo a sabiendas cualquier representación engañosa o declaraciones incompletas o fraudulentas en relación con cualquier póliza de seguros para inducir la compra de seguros.

• Tácticas de alta presión - Inducir la compra de seguros a través de la fuerza, el miedo, amenaza o presión indebida.

• Publicidad plomo Fría - No revelar el propósito del marketing es la solicitación de seguros.

• Declaraciones falsas - Falsificar un hecho en la venta u oferta para vender una póliza de seguro de cuidado a largo plazo.

Adecuación de Compra Recomendada

Al recomendar la compra o el reemplazo de cualquier póliza complementaria de Medicare, un agente hará esfuerzos razonables para determinar la idoneidad de una compra o de sustitución recomendado. Cualquier venta de una póliza complementaria de Medicare que proporcionará una más de una póliza individual complementario de Medicare o certificado está prohibida e ilegal.

Medicare Selecta (Selección)

Una póliza de Medicare Selecta es un suplemento de Medicare que contiene disposiciones red restringida, similar a un PPO. Las aseguradoras deben ser aprobados por el Departamento de emitir una póliza Medicare Selecta. Ninguna póliza o certificado podrán ser objeto de publicidad como una póliza Medicare Selecta o certificado a menos que cumpla con los requisitos de esta sección.

El Cuidado a largo Plazo (LTC) de Seguro

Los planes de beneficios de cuidado a largo plazo son las condiciones o prestaciones destinadas a proporcionar a las personas elegibles con base en el deterioro cognitivo o la incapacidad para llevar a cabo la cobertura de las tareas de cada día para los servicios de atención médica y personal por no menos de 12 meses consecutivos.

Cancelación

Los planes de atención a largo plazo no podrá cancelar, negar, se niegan a renovar, o de otra manera terminar la cobertura basado en la edad o el deterioro de la salud física y mental de los asegurados.

Exclusiones

Limitaciones de condiciones preexistentes deben aparecer como un párrafo separado de la póliza o certificado de etiquetado como “limitaciones de condición preexistentes" Asegura no puede excluir, negar o reducir la cobertura basado en la edad, el deterioro de la salud, la enfermedad de Alzheimer o demencia, o institucionalización previa. Cualquier limitación o condiciones de elegibilidad deben ser descritos en la póliza o certificado en el párrafo titulado "limitaciones o condiciones de elegibilidad para los beneficios."

Texas Sólo podrán ser excluidos de la cobertura: condiciones preexistentes o enfermedades, trastornos mentales o nerviosos, alcoholismo y adicción a las drogas y las enfermedades resultantes de la guerra, las actividades ilegales, fuerzas armadas, lesiones autoinfligidas, y la aviación, o tratamientos proporciona en instalaciones gubernamentales o pagado por Medicare, Medicaid, seguro de Compensación al Trabajador.

Regulaciones y Disposiciones Requeridas de Texas


Pólizas de seguro de cuidado a largo plazo deben incluir las siguientes revelaciones:

• Prestaciones de Renovabilidad son claramente declaradas en la primera página de la póliza de la duración de la póliza y la renovabilidad y cualquier limitación de renovabilidad

• Las definiciones de términos tales como uso y costumbre o razonable y habitual • Condiciones de limitaciones preexistentes • El derecho del solicitante a regresar la póliza por cualquier motivo dentro de los 30 días

de la entrega para un reembolso total de las primas • Limitaciones o condiciones de elegibilidad • Prestaciones de Valores sin riesgo de Perdida, si se da el caso • Prestación negación al Reclamo • Declaración de si el plan es un plan calificado con el IRS • Provisión para proporcionar notificación de aumentos de las tasas de prima a más tardar

45 días antes de la fecha de efecto del aumento

Reemplazo

La aplicación de una póliza de atención a largo plazo debe incluir preguntas para determinar si el solicitante tiene otra póliza y si la nueva póliza está destinada a sustituir la vieja póliza. Si la nueva póliza está reemplazando una vieja póliza, el asegurador deberá notificar al asegurado que mediante la sustitución y que termina la vieja póliza al entrar en la nueva póliza puede dar lugar a condiciones preexistentes pueden no estar totalmente cubierto por la nueva póliza. Tanto el solicitante y el agente debe firmar el formulario.

Requisito para Ofrecer Protección contra la Inflación

Las aseguradoras deben ofrecer el asegurado en el momento de la compra de la opción de compra de protección de la inflación adicional, que al menos proporciona un aumento anual en los niveles de beneficios a una tasa de no menos de 5%, permite al asegurado para aumentar los niveles de prestaciones sin prueba de asegurabilidad o estado de salud, o un porcentaje determinado de los gastos razonables reales por debajo de la cantidad máxima de indemnización. El rechazo de las disposiciones de protección de la inflación por el asegurado debe ser parte de la aplicación, lo que indica renuncia a tal protección.

Texas Requisito para Ofrecer Beneficios sin Valor de Riesgo

Las aseguradoras deben proporcionar una provisión para beneficios sin valores de riesgo de perdida. La disposición sin riesgo de perdida debe prever un beneficio disponible en el caso de incumplimiento en el pago de las primas. El beneficio sin riesgo de perdida debe reducirse desembolsado, prolongado plazo, o acortar la cobertura período de beneficios.

Esquema de la Cobertura

Un esquema de cobertura debe ser entregado al solicitante de una póliza de seguro de cuidado a largo plazo en el momento de solicitud inicial o en conjunto con una solicitud o formulario de inscripción. El contorno de la cobertura debe incluir una descripción de los principales beneficios de la póliza y cobertura, exclusiones, reducciones y limitaciones, disposiciones de renovación, incluyendo continuación y conversión disposiciones, el cambio de las primas. El esquema es un resumen, y los solicitantes deben revisar contrato por disposiciones de orden. Un esquema de cobertura no se requiere para ser entregados a las pólizas de grupo de cuidado a largo plazo, siempre y cuando la información se incluye en los materiales de inscripción.

Publicidad

Toda la publicidad o la venta de material para una compañía de seguros de vida o invalidez debe ser presentado al comisariato. Todos los anuncios deben cumplir con las leyes federales y estatales.


Cada compañía de seguros de cuidado a largo plazo debe establecer procedimientos de comercialización que cualquier comparación de las pólizas es justo y preciso, y el seguro excesivo no se vende o se haya expedido.

Las aseguradoras deben mostrar un lugar destacado: "Aviso al comprador: Esta póliza no puede cubrir todos los costos asociados con el cuidado a largo plazo que incurra el comprador durante el período de cobertura Se recomienda al comprador para revisar cuidadosamente todas las limitaciones de la póliza.".



• Tácticas de alta presión - Inducir la compra de seguros a través de la fuerza, el miedo, amenaza o presión indebida.

• Publicidad plomo Fría - No revelar el propósito del marketing es la solicitación de seguros.


Texas Guía del Comprador

Póliza de seguro de cuidado a largo plazo debe proporcionar una guía de atención de los compradores de largo plazo desarrollada por la NAIC. Un agente debe entregar la guía del comprador antes de presentar un formulario de solicitud o inscripción. Las aseguradoras deben proporcionar una guía para el comprador con cualquier solicitud o formulario de inscripción.


Las aseguradoras para establecer estándares de idoneidad para el asegurador o su seguro de garantizar que la póliza de atención a largo plazo es adecuado para la demandante basada en el costo y el valor de la cobertura propuesta, los objetivos del solicitante o necesidades con respecto a la atención a largo plazo y el costo y el valor de la cobertura de seguro existente.

Disposiciones de Condiciones Preexistentes

Condiciones para la cual consejo médico, diagnóstico, cuidado o tratamiento fue recomendado o recibido un plazo máximo de seis meses antes de la fecha de la inscripción de la póliza. Condición preexistente no prohíbe que una compañía de seguros de usar un formulario de solicitud diseñado para obtener el historial médico completo de un solicitante y, sobre la base de las respuestas en que la aplicación, a partir de la suscripción de acuerdo con las normas de suscripción establecidos de esa aseguradora.

lapso no Intencional

Una póliza de seguro de cuidado a largo plazo no puede ser terminado por falta de pago de la prima a menos que las aseguradoras notifica al asegurado ya la persona designada adicional de la caducidad o terminación de la cobertura de la póliza 30 días antes de la fecha de vigencia de la caducidad o terminación.

El asegurado debe designar a otra persona que no sea el asegurado para recibir la notificación de la caducidad o terminación de la cobertura o firmar una renuncia escrita de no designar a un individuo. Esto no es necesario para las pólizas con nómina o pensión deducciones por primas.

Renovabilidad Garantizada

Una póliza no puede ser referido o utilizar el término "renovabilidad garantizada" a menos que el asegurado tiene derecho a continuar la cobertura por el pago oportuno de las primas, la póliza no se puede modificar de forma unilateral que no sea las tasas sobre una base de clase, y no puede ser rescindido, excepto por cancelación por parte del tomador del seguro.

Texas Planes Médicos

Tipos de proveedores y planes

Seguro Médico Mayor-‐ Normas Mínimas de Texas

Normas mínimas para el seguro de gastos médicos mayores incluyen:

• Beneficio máximo total no menos de $ 10,000 • Los copagos que no exceda el 20% de los cargos cubiertos de pólizas con los máximos

beneficios totales de $ 10.000 y el 25% para todas las demás pólizas. • Los deducibles son basado por persona, por familia, por enfermedad o por período de

beneficios • Variables de los deducibles deben aumentar la cantidad del beneficio máximo de por lo

menos $ 3.00 por cada $ 1.00 adicional del deducible. • Beneficios de por lo menos $ 50 por día por no menos de 31 días de internación

hospitalaria continua, servicio hospitalario diverso no menos de $ 1,500 o 15 veces la tasa diaria, por lo menos $ 600 por honorarios quirúrgicos, no menos del 15% de los cargos cubiertos para la anestesia , $ 10 por día para las visitas al médico hasta por lo menos $ 600, por lo menos $ rayos X 600 y pruebas de diagnóstico, no menos de $ 1,000 en el hospital o cuidado de enfermería de convalecencia, extremidades y ojos artificiales, yesos y aparatos ortopédicos, trastornos mentales, o la prescripción medicamentos, y beneficios de maternidad al menos 10 veces la tasa diaria.

Organizaciones de Proveedores Preferidos (OPP)

Los planes de beneficios de proveedores preferidos proporcionan pago adicional o diferente de la cobertura de los servicios prestados a un médico, hospital u otros servicios médicos dentro de una red de proveedores preferidos. Los aseguradores de OPP deben asegurarse de que tanto a nivel básico y beneficios de proveedores preferidos sean razonablemente disponible para todos los asegurados dentro de un área de servicio designado. Servicios en la red deben proporcionar el personal adecuado, atención especializada, y las instalaciones, y no pueden contener limitaciones o exclusiones de los servicios cubiertos bajo el nivel básico irrazonable. Asegurados tienen plena libertad y la elección para seleccionar el médico, instalación o servicio cubierto por la póliza.

Las aseguradoras deben revelar de manera clara y llanamente una explicación de los beneficios entre los proveedores preferidos y no preferidos, área de servicio, una lista de proveedores preferidos, horas después de todos los servicios y beneficios de los proveedores, los servicios preferidos y no preferidos cubiertos y beneficios para emergencias, y fuera de-áreas se preocupan, las limitaciones o exclusiones, incluyendo autorizaciones, una descripción de la responsabilidad financiera del asegurado por primas, deducibles, copagos y otra fuera de gastos de bolsillo, así como disposiciones para la continuidad del tratamiento, y un resumen de los procedimientos de resolución de quejas.

Texas Texas Child Health Plan

The Texas Child Health Plan ofrece atención primaria y preventiva de salud a través de los ingresos fiscales a los de bajos ingresos, los niños sin seguro de este estado, que no son atendidos por o elegibles para otros programas de seguro de salud asistida del Estado. Las acciones asegurados al costo mediante el pago de un copago, cuota de inscripción, o una parte de la prima del plan. La Comisión de Salud y Servicios Humanos y de los Departamentos de Salud y Servicios Humanos de Texas mantienen el plan.

Un niño es elegible para la cobertura bajo el plan de salud del niño si es menor de 19 años de edad, actualmente no cubierto. No es elegible para Medicaid, si tiene un ingreso familiar igual o inferior a 200% del nivel federal de pobreza, y cumple con todos los demás requisitos establecidos por la Comisión. Los ingresos familiares a niveles superiores a 150% del nivel federal de pobreza pueden ser obligados a cumplir con los requisitos adicionales para los activos admisibles. La Comisión lleva a cabo la verificación de ingresos para todos los solicitantes con ingresos que no excedan el nivel de elegibilidad.

Requisitos de Texas (individual)

Requisitos de Elegibilidad

Límite de Edad por Hijo a Cargo

La pòliza puede requerir una edad o la de inscripción de escuela máxima para establecer la elegibilidad continua para la cobertura de un hijo a su cargo 25 años de edad o más.

Cobertura de Niño Recién Nacido

Un plan que ofrece prestaciones de maternidad no puede limitar o excluir la cobertura de un recién nacido por un período o la cobertura de los defectos congénitos. Los recién nacidos deben estar cubiertos desde el momento del nacimiento. Si una prima adicional es requerido por el asegurador, el asegurado debe notificar a la aseguradora dentro de los 31 días de la fecha de nacimiento con el fin de tener la cobertura del recién nacido extenderse más allá del período de 31 días.

Niños Adoptivos

Un plan no puede limitar o excluir la cobertura por el solo hecho de la adopción del hijo del asegurado. Si se requiere el pago de una prima para proporcionar cobertura para el niño, la pòliza puede requerir que la notificación de nacimiento y el pago de la prima requerida debe ser proporcionada al asegurador dentro de los 31 días después de la fecha de nacimiento con el fin de tener la cobertura de continuar más allá el período de 31 días.

Hijastros

Una póliza de seguro de accidentes y de salud individual o grupo que proporciona la cobertura de un hijo de un miembro asegurado o grupo no puede:

Texas

• Establecer una prima para un niño que es diferente de la prima para otros niños porque el niño es un hijastro;

• Excluir un hijastro de la cobertura; o • Descontinuar la cobertura de un hijastro.

Orden de Manutención Médica

Si la póliza proporciona cobertura para los hijos a cargo, la inscripción de un niño de una orden de manutención médica debe ser automática para los primeros 31 días después de la notificación de recepción del pedido. Si se requiere el pago de una prima a proporcionar cobertura para el niño, la pólizas puede exigir el pago de la prima dentro de los 30 días de la fecha de vencimiento.

Nietos

Si la póliza proporciona cobertura para hijos dependientes, se deben proporcionar para cualquier nieto del asegurado, que es menor de 25 años de edad, soltero, y dependiente del asegurado para la cobertura efectos fiscales. Cobertura para un nieto del asegurado no podrá ser resuelto únicamente porque el nieto ya no es un dependiente del miembro del grupo asegurado o para propósitos de impuestos federales.

Cobertura de Drogas y Tratamiento de Alcohol (Ref. Ins 1368.005)

La cobertura de tratamiento de drogas y alcohol puede que no sea menos favorable que la cobertura para enfermedades físicas bajo el plan y está sujeto a los mismos límites duracionales y del dólar, deducibles y coaseguro como enfermedad física bajo el plan.

Planes de grupo pueden establecer límites duracionales y en dólares para la cobertura de tratamiento de drogas y alcohol que son menos favorables que la cobertura para enfermedades físicas si esos límites son suficientes para proporcionar atención y tratamiento adecuado.

Requisitos para Pruebas del SIDA (Ref: TAC 21,704 a 0,705)

Los exámenes médicos y pruebas de laboratorio relacionadas con el VIH no se pueden llevar a cabo sin el consentimiento del sujeto de la prueba. Los resultados son confidenciales y protegidos de la divulgación a nadie sin autorización legal.

Requisitos de Texas (Grupo)

Ofertas de beneficios

Fertilización in Vitro

Un plan que ofrece beneficios relacionados con el embarazo deben ofrecer y hacer que la cobertura disponible para los servicios y beneficios de un servicio de gastos incurridos, o base de prepago para gastos ambulatorios que surgen de procedimientos de fertilización in vitro. Beneficios para los procedimientos de fertilización in vitro, se deben proporcionar a la misma medida que los beneficios previstos otros procedimientos relacionados con el embarazo en el

Texas marco del plan. El asegurado o su cónyuge deben haber tenido una historia de infertilidad durante al menos cinco años consecutivos.

Habla y Deficiencias Auditivas

Cobertura para impedimentos del habla y de la audición puede que no sea menos favorable que el de las enfermedades físicas en general bajo el plan y debe ser objeto del misma deducible, límites y otros factores como la cobertura para enfermedades físicas en general bajo el plan.

Enfermedad Mental

Una pòliza debe proporcionar una cobertura sobre la base de la necesidad médica para las enfermedades mentales por no menos de 45 días de tratamiento hospitalario y 60 días para el tratamiento ambulatorio. La pòliza no puede incluir una limitación de por vida en los días de tratamiento hospitalario o ambulatorio cubierto bajo que el plan. La cobertura de enfermedad mental debe estar sujeto a los mismos deducibles, límites y otros factores como la cobertura para enfermedades físicas en general bajo el plan.

Atención Médica en el Hogar

Una pòliza debe proporcionar la cobertura de atención médica a domicilio. Para las aseguradoras para reembolsar los servicios cubiertos por el plan, los médicos tratantes deben certificar que la hospitalización o confinamiento en un centro de expertos se requerirían sin atención médica a domicilio. Los planes pueden limitar el número de visitas a no menos de 60 para los servicios de salud en el hogar cubiertas y excluir la cobertura de atención de custodia, los servicios prestados por un miembro de la familia o del hogar, y los servicios cubiertos por Medicare.

Riesgo de Seguro de Salud de Texas

Ofrece seguro de salud a los residentes de Texas que no pueden obtener cobertura de seguro de salud adecuado, como resultado de las condiciones médicas o que están federalmente definidos elegible.

Elegibilidad

Para ser elegible, los individuos deben ser residentes de Texas y ser una persona elegible definido por el gobierno federal sin interrupción significativa en la cobertura. Las personas que residen en Texas y menores de 65 años de edad que no pueden obtener un seguro debido a condiciones médicas también son elegibles. Las personas elegibles deben haber sido denegada por dos aseguradoras por razones de salud, y deben haber tenido cobertura acreditable continua durante los últimos 18 meses, con no más de un espacio de 63 días en la cobertura. Los dependientes de y miembros de la familia inmediata residían con las personas elegibles también son elegibles.

Texas Las Coberturas y Límites

Cobertura, incluyendo beneficios, límites y exclusiones, se establece por el directorio de la piscina de administración y debe ser consistente con la cobertura de gastos médicos mayores.

Exclusiones

Las condiciones preexistentes son las condiciones para las que el consejo médico, diagnóstico, cuidado o tratamiento fue recomendado o recibido un plazo máximo de seis meses antes de la fecha de la inscripción de la pòliza o de la existencia de los síntomas dentro de los seis meses anteriores, que una persona razonable buscaría para diagnosticar, cuidado o tratamiento. La cobertura excluye cargos por condiciones preexistentes durante un año después de la fecha de cobertura efectiva. Las personas cuyos inmediatamente anterior la cobertura fue bajo COBRA están excluidos por 180 días. Las personas elegibles federalmente definidos no tienen exclusiones por condiciones existentes previas. La cobertura acreditable en vigor en el período de 12 meses antes se puede aplicar a los períodos de espera superiores.

Los Deducibles y Coaseguros

El consejo de administración establece los deducibles, opciones de coaseguro y copagos .

Certificado de Cobertura

El certificado de cobertura detalla las coberturas y exclusiones de la póliza, y se esbozan las obligaciones del asegurado, como el monto de la prima y la frecuencia de pago. El certificado también proporciona información sobre cómo hacer una reclamación y cómo apelar una decisión si se rechaza una reclamación.

Organizaciones de Mantenimiento de Salud (OMS)

OMS Servicios de Disposiciones Generales

Atención de Emergencia

Una organización de mantenimiento de la salud tiene que pagar por la atención de emergencia realizado por médicos fuera de la red o proveedores al tipo normal y habitual o en una tarifa convenida. Atención de emergencia incluye examen médico o evaluación requerida por la ley para determinar si existe una emergencia condición médica y los cuidados necesarios para tratar y estabilizar la condición médica de emergencia.

Texas Certificación y Regulación OMS

Certificación

Certificado de la Autoridad

Una persona no puede organizar u operar una organización de mantenimiento de salud en Texas, o vender u ofrecer la venta o solicitar ofertas para comprar o recibir consideración en conjunto con una organización de mantenimiento de la salud, sin necesidad de obtener un certificado de autoridad.

Los Funcionarios y Empleados de Bonos

Una organización de mantenimiento de la salud debe hacer un reembolso o prueba de los valores de protección contra las insolvencias en la siguiente cantidad: $ 100.000 para las OMS que ofrecen servicios básicos, 75.000 dólares para las OMS que ofrecen servicios limitados, y $ 50.000 para las OMS que ofrecen planes individuales. Se requiere una organización de mantenimiento de la salud para mantener una fianza de fidelidad de no menos de 100.000 dólares o una cantidad prescrita por el Comisionado para pagar por las pérdidas a causa de un acto fraudulento o deshonesto por un empleado o funcionario de la organización de mantenimiento de la salud.

Requisito Financiera

Organizaciones de mantenimiento de la salud que prestan servicios de atención básica de la salud deben mantener un patrimonio neto mínimo de $ 1,5 millones, mientras que las OMS proporcionan solo servicios de atención de salud deben mantener el patrimonio neto mínimo de $ 1 millón y $ 500.000, respectivamente. El Comisionado podrá requerir un patrimonio neto específico para un OMS basado en la naturaleza de los riesgos, el volumen de primas ni a los afiliados, la calidad o la liquidez de las inversiones, los niveles de reserva, u otros factores.

Violaciones

Si el Comisionado tiene la creencia razonable de que la situación financiera de una organización de mantenimiento de la salud es un peligro para sus inscritos, los acreedores, o del público, el Comisionado podrá ordenar la OMS para tomar medidas correctivas. Los infractores están sujetos a un delito menor de clase B.

Notificación de Audiencia

Organizaciones de Mantenimiento de Salud (OMS) debe ser notificado por el Comisionado de cualquier acción o una advertencia relacionada con una situación financiera peligrosos y tienen la oportunidad de una audiencia. OMS pueden solicitar una audiencia, a la que el Comisario debe presentar una revisión en un plazo de 30 días y responder a todas las partes dentro de los 10 días de la solicitud.

Texas Suspensión o Revocación del Certificado de Autoridad

El Comisionado podrá suspender o revocar la certificación de una organización de mantenimiento de la salud de la autoridad si se determina que la condición financiera de la OMS es peligroso para su afiliados, los acreedores, o del público. Cuando se suspende la licencia de un OMS no puede inscribir a nuevos miembros a excepción de los recién nacidos.

Evidencia de Cobertura

La evidencia de cobertura es una forma utilizada para describir los servicios y beneficios de una persona cubierta por un OMS. La evidencia de la forma de cobertura debe incluir información sobre los beneficios del plan OMS y limitaciones, cómo obtener servicios y cómo presentar quejas o las decisiones del plan apelación. La evidencia de la forma de cobertura debe ser presentada ante el Departamento de Seguros y aprobado por el Comisionado antes de su uso.

No renovación / Cancelación

La evidencia de la forma de cobertura deberá indicar los motivos de la cancelación y no renovación de la cobertura. Un OMS puede cancelar la cobertura por falta de pago de la prima con 30 días de antelación y de tergiversación intencional o fraude con 15 días de antelación.

Inscripción

Con el fin de ser elegible para inscribirse en un plan OMS, un individuo / suscriptor debe residir, vivir o trabajar en el área de servicio. Además, los dependientes del abonado son elegibles si su residencia legal es el mismo que el suscriptor o la vida dependientes con la persona que tiene la tutela temporal o gestión de tales dependientes o que vive con el cónyuge del suscriptor.

En lo que se refiere a la inscripción de grupo OMS, todos los OMS del grupo deben tener un período de inscripción abierta al menos una vez al año en el que anuncian la disponibilidad de la OMS al público en general sobre una base individual. Durante el período de inscripción abierta, que dura normalmente 30 días, nuevos individuos se les permite inscribirse en el OMS y el OMS no podrá rechazar cualquier solicitante por razones de salud. Condiciones pre-existentes no pueden ser excluidas. Sin embargo, algunos estados tienen leyes que permiten que los OMS puedan excluir a ciertos individuos durante el período de inscripción que están hospitalizados o tienen una enfermedad crónica o una lesión permanente.

Reglamento de los Informes y Registros

Reporte Anual

Se requieren organizaciones de mantenimiento de la Salud a presentar un informe anual verificado por dos agentes principales con el departamento a más tardar el 1 de marzo del año natural siguiente. El informe debe incluir los estados financieros de la OMS certificados por un contador público, el número total de individuos inscritos, los nuevos afiliados, y las terminaciones, y declaraciones sobre la satisfacción del afiliado, la calidad de la atención, las áreas de cobertura, estado de acreditación, los costos de suscripción y del plan, los aumentos de

Texas primas , los beneficios provistos, copago y deducibles, afirma asentamientos, y los médicos y proveedores.

Sistema de Quejas

Los OMS deben establecer procedimientos para responder y resolver las quejas relativas a los servicios de atención de salud. El sistema de quejas está sujeto a la revisión de departamento.

El Examen de los Registros

El departamento puede examinar las organizaciones de mantenimiento de la salud tan a menudo como sea necesario y no menos de una vez cada tres años. Examinadores del departamento deben tener libre acceso a todos los registros relacionados con los negocios y los asuntos de la compañía de seguros, así como el testimonio de cualquier funcionario, agente o empleado.

Prácticas prohibidas

La Confidencialidad de la Información Médica y de la Salud

Cualquier información relacionada con el diagnóstico, el tratamiento, o la salud de un afiliado o solicitante obtenido por una organización de mantenimiento de la salud es confidencial y no puede ser revelada a nadie sin autorización legal.

Seguro de Salud Grupo

Tipos de Grupos Elegibles

Seguro de Manta (Equipos, Pasajeros, Otros)

Una póliza de accidentes manta y un seguro de salud puede ser emitida a:

• Una empresa de transporte público o el operador, propietario o arrendatario de un medio de transporte para cubrir un grupo de personas que pueden llegar a ser pasajeros definidas por referencia a su estado de viaje en el vehículo o medio de transporte común; o

• Un automóvil o camión de alquiler o empresa de arrendamiento financiero para cubrir un grupo de personas que pueden llegar a ser inquilinos, arrendatarios o pasajeros definidos por su estado de viaje en los vehículos alquilados o arrendados.

• La empresa de transporte público, el operador, propietario o arrendatario de un medio de transporte, o el alquiler de automóvil o camión o empresa de arrendamiento financiero es el tomador de dicha pólizas manta.

• Un accidente de manta y la póliza de seguro de salud se pueden emitir a un empleador para cubrir cualquier grupo de empleados, dependientes, o invitados definidas por referencia a los riesgos específicos inherentes a una actividad u operación del empleador. El empresario es el tomador de una pólizas general.

• Un accidente de manta y la póliza de seguro de salud se pueden emitir a una universidad, escuela u otra institución de enseñanza, a una escuela o distrito escolar unidad jurisdiccional, o al jefe, director o junta directiva de una unidad de este tipo de

Texas

educación para cubrir a los estudiantes, profesores o empleados. La institución, jefe, director o junta de gobierno es el tomador de una pòliza general.

• Una póliza de accidentes manta y un seguro de salud puede ser emitido a una organización religiosa, caritativa, recreativo, educativo, o cívica, o una rama de la organización, para cubrir cualquier grupo de miembros o participantes definido por referencia a especificado peligros inherentes a una actividad o operación patrocinadas o supervisadas por la organización o de la rama. La organización o rama es el tomador del seguro.

• Un accidente de manta y la póliza de seguro de salud se pueden emitir a un equipo deportivo o campamento o el patrocinador de un equipo deportivo o campamento para cubrir los miembros, los campistas, empleados, funcionarios, o supervisores. El equipo de deportes, campo, o el patrocinador es el tomador del seguro.

• Una póliza de accidentes manta y un seguro de salud puede ser emitido a un departamento gubernamental o voluntario incendio o compañía de bomberos, primeros auxilios o de la organización de defensa civil, o una organización gubernamental o voluntario similar a cubrir un grupo de miembros o participantes definido por referencia a los riesgos especificados incidente a una actividad u operación patrocinadas o supervisadas por la organización. La organización no gubernamental o voluntario es el tomador del seguro.

• Un accidente de manta y la póliza de seguro de salud se pueden emitir a un periódico u otro editor para cubrir portadores del editor. El editor es el tomador del seguro.

• Un accidente de manta y la póliza de seguro de salud se pueden emitir a una asociación, incluyendo un sindicato, para cubrir cualquier grupo de miembros o participantes definidos por referencia a los riesgos específicos inherentes a una operación patrocinado o supervisado por la asociación o actividad. Para ser elegible para obtener una póliza de accidentes manta y seguros de salud, una asociación debe tener una constitución y los estatutos; y se han organizado y mantienen de buena fe para fines distintos que el de la obtención de un seguro. La asociación es el tomador del seguro.

Una póliza de accidentes manta y seguro de salud puede ser emitida para cubrir cualquier riesgo o clase de riesgos que no sean un riesgo descrito por este subcapítulo que, según lo determinado por el comisionado, es elegible para accidente manta y seguro de salud.

Grupo Empleador Seguro de Salud

Coordinación de la Provisión de Beneficios

Una póliza de accidente o seguro de salud no puede tener una disposición que excluya o reducir el pago de beneficios también pagar o se hayan pagado bajo una póliza suplementaria individual suscrito y emitida por hospitalización, enfermedad específica o un beneficio limitado.

Cambio de las Compañías de Seguros o la Pérdida de la Cobertura

Extensión de los Beneficios

Las pólizas deben incluir una extensión razonable de beneficios para incapacidad total existente en la fecha de interrupción del plan. El período de extensión debe ser de al menos el menor de 90 días o la duración de la incapacidad total.

Texas La Continuación de Cobertura bajo COBRA y Reglas de Texas

Una aseguradora o grupo hospitalario corporación servicio que emite pólizas que proporcionen el hospital, cirugía, o un seguro de gastos médicos mayores con carácter gasto incurrido deberá proporcionar continuación de cobertura de grupo para los empleados o miembros y sus dependientes elegibles. Un empleado, miembro, o dependiente tiene derecho a la continuación de la cobertura de grupo si la cobertura del individuo bajo la directiva de grupo se termina por cualquier razón que no sea la terminación involuntaria de causa, incluida la supresión de la póliza del grupo en su totalidad o con respecto a una clase de asegurado ; y el individuo ha estado asegurado continuamente bajo la directiva de grupo, o bajo cualquier póliza de grupo que proporciona beneficios similares que la póliza sustituye, por lo menos durante tres meses consecutivos inmediatamente antes de la terminación. Las coberturas limitadas no están obligados a ser ofrecido para la cobertura de continuación.

Privilegio de Conversión

Las directivas de grupo debe prever el derecho de todas las personas cubiertas por el grupo para convertir a una póliza individual si la persona estaba cubierta de forma continua durante al menos tres meses y la terminación de la cobertura se produjo por cualquier motivo excepto cese involuntario de causa. La cobertura proporcionada por una póliza de conversión debe proporcionar beneficios más similares al previsto en la directiva de grupo, sin embargo, la persona puede elegir una forma menor de la cobertura.

Una solicitud por escrito y el primer pago de la prima de la póliza convertida se harán a la aseguradora dentro de los 31 días siguientes a la terminación de la póliza existente. La conversión no está disponible para una persona que dejó de pagar la prima requerida, sustituyó a la póliza con cobertura similar dentro de 31 días, es elegible para Medicare u otros beneficios por incapacidad similares que constituirían sobre seguro.

Pequeños Planes Médicos del Empleador

Pequeños planes de beneficios de salud del empleador están diseñados para asignar el riesgo y aliviar el costo para los pequeños empresarios. Planes médicos Pequeño empleador tienen diferentes reglas y requisitos de otros planes, la mayoría de los requisitos sobre todo estatales con mandato para la cobertura.

Definición de Pequeño Empleador

Un pequeño empleador tiene al menos dos empleados pero no más de 50 empleados elegibles que trabajaron al menos 50% del tiempo durante el año calendario anterior.

La contribución de los empleadores y los requisitos de participación

Los pequeños empleadores no están obligados a contribuir a la prima pagada por los planes de beneficios de salud. Se requiere que los empleadores pequeños a tener por lo menos el 75% de los empleados elegibles para participar en los planes de beneficios de salud.

Texas Planes de Beneficios Ofrecidos

Las aseguradoras de planes de beneficios de salud pequeños deben ofrecer un plan de beneficios de salud estándar, así como al menos otro plan de beneficios de salud con beneficios exigidos por el estado, a los pequeños empresarios. El plan básico de beneficios Cobertura (más barato) y el Plan de Beneficios estándar deben ser ofrecidos. Se requiere que los empleadores pequeños a tener por lo menos el 75% de los empleados elegibles para participar en los planes de beneficios de salud.


Las aseguradoras de planes de beneficios de salud pequeños empleadores deben emitir los planes a cada empresario que cumple los requisitos del plan sin tener en cuenta los factores de salud.

Renovación de la Cobertura

Un plan de beneficios de salud emisor pequeño empleador no puede negarse a renovar el plan a menos que el pequeño empleador no pagó la prima requerida, el fraude cometido o tergiversación intencional de un hecho material, el empleador no ha cumplido con los términos del plan, tales como la participación mínima los números, los requisitos de cotización, o el vehículo no se renueva todos los planes de beneficios de salud que ofrece.

Prácticas de Comercialización Prohibidas

Las aseguradoras de planes de beneficios de salud pequeño empleador no debe dirigir, alentar, o compensar a otros a dirigir o fomentar acciones de un empleador con respecto a las operaciones de seguro basados en la experiencia del estado de salud o reclamaciones. El asegurador no podrá dar por terminado, negar, negarse a renovar, limitar o excluir la cobertura del plan basado en la experiencia del estado de salud o reclamaciones.

Oferta Dependiente

Los dependientes son elegibles para la cobertura de los pequeños planes de beneficios de salud del empleador, al mismo tiempo que el asegurado. Los nuevos empleados y sus dependientes están inscritos al contratado, mientras que los empleados existentes y sus dependientes que no están inscritos en el plan deben esperar hasta el período de inscripción abierta. Los recién nacidos y los niños adoptados están cubiertos automáticamente, pero deben estar inscritos dentro de los 31 días del nacimiento o adopción, o en los 30 días siguientes a la fecha de vencimiento de la prima siguiente para las adopciones. Si no se matriculan los recién nacidos o niños adoptados puede dar lugar a la inscripción como afiliado tarde o la exclusión de la cobertura hasta el próximo período de inscripción abierta.

Las Condiciones Preexistentes

Una disposición condición pre-existente en un plan de beneficios de salud del empleador pequeño o grande puede aplicarse únicamente a la cobertura para una enfermedad o condición por la cual consejo médico, diagnóstico, cuidado o tratamiento fue recomendado o recibido

Texas durante los seis meses antes de la primera de la efectiva fecha de la cobertura o el primer día del período de espera. La cobertura del plan no incluye gastos ocasionados por condiciones preexistentes hasta después del primer aniversario de la fecha efectiva de cobertura. Los períodos de espera no se aplican a las personas cubiertas continuamente durante 12 meses bajo una cobertura acreditable que estaba en vigor no más de 63 días antes de la fecha de vigencia de la cobertura. La cobertura acreditable obtenido en los 12 meses anteriores puede solicitar al período de espera.

Seguros para la Tercera Edad y Personas con Necesidades Especiales

Suplementos de Medicare

Pólizas de suplemento de Medicare ofrecen cobertura diseñado principalmente como un suplemento a los reembolsos de Medicare para el hospital, médico, o los gastos quirúrgicos de las personas elegibles para Medicare.

Propósito

El propósito de esta sección es proporcionar para la normalización razonable de la cobertura y la simplificación de los términos y beneficios de las pólizas de suplemento de Medicare, para facilitar la comprensión del público y la comparación de estas pólizas, para eliminar las disposiciones contenidas en este tipo de pólizas que pueden ser engañosa o confusa en relación con la compra de este tipo de pólizas o con la liquidación de siniestros, y prever las revelaciones de pleno derecho en la venta de seguros de accidentes y de enfermedad coberturas a las personas elegibles para Medicare.

La Inscripción Abierta

Un asegurador no podrá negar o limitar cualquier póliza complementaria de Medicare, ni discriminar en el precio de la pólizas debido a su estado de salud o reclamaciones experiencia antes o durante el período de seis meses que comienza con el primer día del mes que un individuo está inscrito para recibir beneficios bajo la Parte B de Medicare Para las personas de 65 años de edad o mayores, cuando inscribió por primera vez para los beneficios bajo la Parte B de Medicare que se aplican para la cobertura complementaria de Medicare, cada póliza complementaria de Medicare de un asegurador debe ponerse a disposición de todos los solicitantes sin importar la edad.

Planes de Suplemento de Medicare Estandarizados

Ventajas Principales

Beneficios básicos para las pólizas complementarias de Medicare incluyen cobertura de:

• Los gastos de la Parte A de Medicare para la hospitalización no cubiertos por Medicare • El 100% de los gastos de la Parte A de Medicare una vez que se haya agotado la

cobertura de Medicare, • Tres primeras pintas de sangre cubiertos por la Parte A o B de Medicare, y

Texas

• La cantidad de coaseguro de los gastos de Medicare para la hospitalización de la Parte B de Medicare (20%).

Los Beneficios Adicionales

Los beneficios adicionales para las pólizas complementarias de Medicare pueden incluir la cobertura de:

• Todos los de la Parte A de Medicare deducibles del hospital como paciente interno, • La cantidad de coaseguro para atención en un centro de enfermería especializada, • Todos los deducibles de la Parte B de Medicare, • El 80% de los cargos por exceso de la Parte B de Medicare, • El 100% de la Parte B de Medicare cargos excedentes, • 50% de los cargos básicos de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

después de un deducible anual • 50% de los cargos de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

prolongados después de un deducible anual • El 80% de los gastos elegibles para Medicare para atención de emergencia

médicamente necesaria en un país extranjero después de un deducible anual • El 100% de los gastos aprobados por Medicare para la atención médica preventiva • Beneficios de recuperación en el hogar.


Disposiciones de Orden Prohibidas

Ninguna pólizas puede ser objeto de publicidad, solicitó, o emitida en Texas como una póliza complementaria de Medicare si la póliza o certificado contiene limitaciones o exclusiones de cobertura que son más restrictivas que las de Medicare. Una póliza complementaria de Medicare no puede excluir, limitar o reducir la cobertura de enfermedades preexistentes o condiciones físicas. Ninguna pólizas puede duplicar beneficios proporcionados por Medicare.

Pólizas emitidas después del 31 de diciembre de 2005, no pueden proporcionar beneficios para medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Pólizas emitidas antes del 31 de diciembre de 2005, sólo podrán renovar la provisión de medicamentos recetados si el asegurado no está inscrito en la Parte D de Medicare

Normas Mínimas de Beneficios

Una póliza complementaria de Medicare no puede limitar o excluir beneficios para pérdidas de más de seis meses antes de la fecha de vigencia de la cobertura. Si la pólizas está reemplazando otra póliza suplementaria de Medicare, la pólizas de sustitución de renunciará a todos los períodos de tiempo para condiciones preexistentes como la medida del tiempo de la cobertura anterior.

La base para los beneficios por pérdidas derivadas de la enfermedad no puede diferir de la de las pérdidas derivadas de accidentes. Prestación de costo compartido debe actualizar de forma

Texas automática con los cambios en Medicare. Las pólizas son renovables y no pueden ser terminados que no sea por falta de pago, declaración falsa o fraude.


Pólizas de suplemento de Medicare deben incluir disposiciones de renovación o de continuación que detallan el derecho del emisor para cambiar las primas y los aumentos automáticos de renovación en base a la edad del asegurado. Los derechos de renovación deben estar indicados en la carátula de la póliza. Limitaciones por condiciones preexistentes o exclusiones deben ser divulgados de manera clara y prominente en la pólizas. La pólizas debe divulgar que el asegurado puede devolver la pólizas por cualquier motivo dentro de los 30 días para un reembolso completo de la prima menos y reclamaciones.

La aseguradora debe proporcionar una copia de la "Guía de Seguro de Salud para Personas con Medicare" por la NAIC y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos a todos los solicitantes. Pólizas de suplemento de Medicare también deben proporcionar una descripción de los requisitos de cobertura, incluyendo los beneficios, exclusiones y limitaciones. Las aseguradoras deben enviar una notificación a cada asegurado, al menos, 30 días antes de la fecha de vigencia anual de cobertura. El aviso debe indicar cualquier cambio o modificación en los beneficios de Medicare, la cobertura y las primas.

Reemplazo

La solicitud de una póliza complementaria de Medicare debe incluir preguntas para determinar si el solicitante tiene otra pólizas y si la nueva pólizas está destinada a sustituir la vieja pólizas. Si la nueva pólizas está reemplazando una vieja pólizas, el asegurador deberá notificar al asegurado que mediante la sustitución y que termina la vieja pólizas al entrar en la nueva pólizas puede dar lugar a condiciones preexistentes pueden no estar totalmente cubierto por la nueva pólizas. Tanto el solicitante y el agente debe firmar el formulario.


Una aseguradora de las pólizas de suplemento de Medicare no puede negar o limitar la cobertura, o discriminar en los precios, para cualquier persona elegible que trate de obtener la inscripción con la solicitud de una póliza complementaria de Medicare basado en la experiencia del estado de salud o reclamaciones.

Publicidad

Los anuncios de suplemento de seguro o beneficios de Medicare deben presentarse al departamento de revisión a más tardar 60 días antes de su primer uso. Todos los anuncios deben cumplir con todas las leyes federales y estatales aplicables.

Acuerdos de Compensación Permitidos

Comisiones de primer año o compensaciones por la venta de una póliza complementaria de Medicare no podrán superar el 200% de la comisión o compensación por la venta o servicio de la pólizas en el primer año de renovación. Con posterioridad comisión u otra compensación debe

Texas ser la misma que en el primer año de renovación. Para reemplazos, sin compensación o comisión superior a la compensación de renovación para el emisor en sustitución pueden ser pagados.


Normas de comercialización para las pólizas de suplemento de Medicare deben asegurarse de que la comparación de las pólizas son justas y precisas, los futuros asegurados son conscientes de la disponibilidad y contenido del paquete de beneficios básicos "núcleo", y si el solicitante ya está inscrito en una póliza complementaria de Medicare. Material de marketing debe incluir el aviso: "Aviso al comprador: Esta pólizas puede no cubrir todos sus gastos médicos."


• Torcer – sabiendo, hacer cualquier representación engañosa o declaraciones incompletas o fraudulentas en relación con cualquier póliza de seguros para inducir la compra de seguros.

• tácticas de alta presión - Inducir la compra de seguros a través de la fuerza, el miedo, amenaza o presión indebida.

• publicidad plomo Fría - No revelar el propósito del marketing es la solicitación de seguros.


Adecuación de compra recomendada

Al recomendar la compra o el reemplazo de cualquier póliza complementaria de Medicare, un agente hará esfuerzos razonables para determinar la idoneidad de una compra o de sustitución recomendado. Cualquier venta de una póliza complementaria de Medicare que proporcionará una más de una póliza individual complementario de Medicare o certificado está prohibida e ilegal.

Aprobación de pólizas, Certificados y las Tasas de Prima

Ninguna pólizas o certificado podrán emitirse hasta que la póliza o certificado se presente ante el Departamento de Seguros de Texas y aprobados por el Comisionado.

Las tasas de prima, horarios de calificación, y la documentación de apoyo para una póliza complementaria de Medicare o certificado que se utilizarán en este estado se presentará ante el Departamento de Seguros de Texas y aprobados por el Comisionado.

Inscripción Abierta

Un asegurador no podrá negar o limitar cualquier póliza complementaria de Medicare, ni discriminar en el precio de la pólizas debido a su estado de salud o reclamaciones experiencia antes o durante el período de seis meses que comienza con el primer día del mes que un individuo está inscrito para recibir beneficios bajo la Parte B de Medicare Para las personas de 65 años de edad o mayores, cuando inscribió por primera vez para los beneficios bajo la Parte B

Texas de Medicare que se aplican para la cobertura complementaria de Medicare, cada una póliza complementaria de Medicare de un asegurador debe ponerse a disposición de todos los solicitantes sin importar la edad.

Medicare Selecta

Una pólizas de Medicare Selecta es un suplemento de Medicare que contiene disposiciones red restringida, similar a un PPO. Las aseguradoras deben ser aprobados por el Departamento de emitir una póliza Medicare Selecta. Ninguna pólizas o certificado podrán ser anunciado como una pólizas Medicare Selecta o certificado a menos que cumpla con los requisitos de esta sección.

El Cuidado a Largo Plazo (CLP) de Seguro

Los planes de beneficios de cuidado a largo plazo son las condiciones o prestaciones destinadas a proporcionar a las personas elegibles con base en el deterioro cognitivo o la incapacidad para llevar a cabo la cobertura de las tareas de cada día para los servicios de atención médica y personal por no menos de 12 meses consecutivos.

Cancelación

Los planes de atención a largo plazo no podrá cancelar, negar, se niegan a renovar, o de otra manera terminar la cobertura basado en la edad o el deterioro de la salud física y mental de los asegurados.

Exclusiones

Limitaciones de condiciones preexistentes deben aparecer como un párrafo separado de la póliza o certificado de etiquetado como "Condición Limitaciones preexistentes." Asegura no puede excluir, negar o reducir la cobertura basado en la edad, el deterioro de la salud, la enfermedad de Alzheimer o demencia, o institucionalización previa. Cualquier limitación o condiciones de elegibilidad deben ser descritos en la póliza o certificado en el párrafo titulado "limitaciones o condiciones de elegibilidad para los beneficios."

Sólo podrán ser excluidos de la cobertura: condiciones preexistentes o enfermedades, trastornos mentales o nerviosos, alcoholismo y adicción a las drogas y las enfermedades resultantes de la guerra, las actividades ilegales, fuerzas armadas, lesiones autoinfligidas, y la aviación, o tratamientos proporcionados en instalaciones o pagados por Medicare, Medicaid, seguro de Compensación al Trabajador de gobierno.



Pólizas de seguro de cuidado a largo plazo deben incluir las siguientes revelaciones:

• Prestación Renovabilidad claramente en la primera página de la pólizas de la duración de la pólizas y la renovabilidad y cualquier limitación de renovabilidad

Texas

• Las definiciones de términos tales como uso y costumbre o razonable y habitual • Condiciones Preexistentes limitaciones • El derecho del solicitante a regresar la pólizas por cualquier motivo dentro de los 30 días

de la entrega para un reembolso total de las primas • Limitaciones o condiciones de elegibilidad • Provisión de no caducidad, en su caso • prestación negación Reclamación • Declaración sobre si el plan es un plan calificado con el IRS • Provisión para proporcionar notificación de aumentos de las tasas de prima a más tardar

45 días antes de la fecha de efecto del aumento.

Reemplazo

La aplicación de una pólizas de atención a largo plazo debe incluir preguntas para determinar si el solicitante tiene otra pólizas y si la nueva pólizas está destinada a sustituir la vieja pólizas. Si la nueva pólizas está reemplazando una vieja pólizas, el asegurador deberá notificar al asegurado que mediante la sustitución y que termina la vieja pólizas al entrar en la nueva pólizas puede dar lugar a condiciones preexistentes pueden no estar totalmente cubierto por la nueva pólizas. Tanto el solicitante y el agente debe firmar el formulario.

Requisito para Ofrecer Protección Contra la Inflación

Las aseguradoras deben ofrecer el asegurado en el momento de la compra de la opción de compra de protección de la inflación adicional, que al menos proporciona un aumento anual en los niveles de beneficios a una tasa de no menos de 5%, permite al asegurado para aumentar los niveles de prestaciones sin prueba de asegurabilidad o estado de salud, o un porcentaje determinado de los gastos razonables reales por debajo de la cantidad máxima de indemnización. El rechazo de las disposiciones de protección de la inflación por el asegurado debe ser parte de la aplicación, lo que indica renuncia a tal protección.

Requisito para Ofrecer Beneficios de no Caducidad

Las aseguradoras deben proporcionar una provisión para beneficios de no caducidad. La disposición no caducidad debe prever un beneficio disponible en el caso de incumplimiento en el pago de las primas. El beneficio de no caducidad debe reducirse desembolsado, prolongado plazo, o acortar la cobertura período de beneficios.

Esquema de la Cobertura

Un esquema de cobertura debe ser entregado al solicitante de una póliza de seguro de cuidado a largo plazo en el momento de solicitud inicial o en conjunto con una solicitud o formulario de inscripción. El contorno de la cobertura debe incluir una descripción de los principales beneficios de la póliza y cobertura, exclusiones, reducciones y limitaciones, disposiciones de renovación, incluyendo continuación y conversión disposiciones, el cambio de las primas. El esquema es un resumen, y los solicitantes deben revisar contrato por disposiciones de orden. Un esquema de cobertura no se requiere para ser entregados a las pólizas de grupo de cuidado a largo plazo, siempre y cuando la información se incluye en los materiales de inscripción.

Texas Publicidad

Toda la publicidad o la venta de material para una compañía de seguros de vida o invalidez debe ser presentado a la Comisaria. Todos los anuncios deben cumplir con las leyes federales y estatales.


Cada compañía de seguros de cuidado a largo plazo debe establecer procedimientos de comercialización que cualquier comparación de las pólizas es justo y preciso, y el seguro excesivo no se vende o se haya expedido.

Las aseguradoras deben mostrar un lugar destacado: "Aviso al comprador: Esta pólizas no puede cubrir todos los costos asociados con el cuidado a largo plazo que incurra el comprador durante el período de cobertura Se recomienda al comprador para revisar cuidadosamente todas las limitaciones de la pólizas.".



• tácticas de alta presión - Inducir la compra de seguros a través de la fuerza, el miedo, amenaza o presión indebida.

• publicidad plomo Fría - No revelar el propósito del marketing es la solicitación de seguros.


Guía del Comprador

Póliza de seguro de cuidado a largo plazo debe proporcionar una guía de atención de los compradores de largo plazo desarrollada por la NAIC. Un agente debe entregar la guía del comprador antes de presentar un formulario de solicitud o inscripción. Las aseguradoras deben proporcionar una guía para el comprador con cualquier solicitud o formulario de inscripción.


Las aseguradoras para establecer estándares de idoneidad para el asegurador o su seguro de garantizar que la pólizas de atención a largo plazo es adecuado para la demandante basada en el costo y el valor de la cobertura propuesta, los objetivos del solicitante o necesidades con respecto a la atención a largo plazo y el costo y el valor de la cobertura de seguro existente.

Disposiciones Condiciones Preexistentes

Condiciones para la cual consejo médico, diagnóstico, cuidado o tratamiento fue recomendado o recibido un plazo máximo de seis meses antes de la fecha de la inscripción de la pólizas. Condición preexistente no prohíbe que una compañía de seguros de usar un formulario de

Texas solicitud diseñado para obtener el historial médico completo de un solicitante y, sobre la base de las respuestas en que la aplicación, a partir de la suscripción de acuerdo con las normas de suscripción establecidos de esa aseguradora.

Lapso no Intencional

Una póliza de seguro de cuidado a largo plazo no puede ser terminado por falta de pago de la prima a menos que las aseguradoras notifica al asegurado ya la persona designada adicional de la caducidad o terminación de la cobertura de la póliza 30 días antes de la fecha de vigencia de la caducidad o terminación.

El asegurado debe designar a otra persona que no sea el asegurado para recibir la notificación de la caducidad o terminación de la cobertura o firmar una renuncia escrita de no designar a un individuo. Esto no es necesario para las pólizas con nómina o pensión deducciones por primas.

Renovabilidad garantizada

Una pólizas no puede Ser referido o utilizar el término "renovabilidad garantizada" a menos que el asegurado tiene derecho a continuar la cobertura por el pago oportuno de las primas, la pólizas no se puede modificar de forma unilateral que no sea las tasas sobre una base de clase, y no puede ser rescindido, excepto por cancelación por parte del tomador del seguro.

Protección al Paciente Federal y Ley de Asistencia Asequible

Visión de Conjunto

La Federal de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible es una ley federal firmada por el presidente Obama en 2010 como parte de la reforma de salud de Estados Unidos. El PPACA es más comúnmente conocida como Obamacare. El propósito de la ley era para mantener las compañías de seguros responsables, costos más bajos de atención de salud, opciones de garantía para los consumidores, y proporcionar mejores servicios de salud para todos los estadounidenses.

Algunos aspectos destacados de la Ley son:

• Emisión garantizada; • Valoración de la Comunidad - aseguradores debe cargar la misma prima a todos los

solicitantes de la misma edad, sexo y ubicación geográfica, independientemente de las condiciones pre-existentes;

• Elegibilidad de Medicaid se amplía - individuos y familias cuyos ingresos son hasta 133% de la línea federal de pobreza;

• Las pequeñas empresas se proporcionan un crédito fiscal para proporcionar cobertura de salud a los empleados;

• Menores costos de primas; • El mercado de seguro de salud privado competitivo - a través de los intercambios

estatales; y • Los niños de 18 a 26 años pueden ser cubiertos por los planes de salud de sus padres.

Texas Cobertura para Menores / Hijos Adultos

El PPACA amplía la cobertura para menores y adultos niños.

El PPACA permite a los niños dependientes permanezer en el plan de seguro de sus padres hasta los 26 años, incluso si ya no viven con sus padres, no son dependientes en la declaración de impuestos de los padres, y ya no son un estudiante, o están casados.

El PPACA también proporciona emisión garantizada a los niños menores de 19 años y prohíbe a las aseguradoras excluyendo condiciones médicas pre-existentes.

Relación de Pérdida Médica (RPM)

Con el fin de reducir los costos administrativos y de requerir a las aseguradoras a invertir un porcentaje mínimo de las primas en los servicios de salud elegibles, la PPACA estableció un índice de siniestralidad médica. Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, muchas compañías de seguros gastan entre 25 - 30 centavos de cada dólar de prima en los costes administrativos. Algunos casos extremos reportaron 50% degastos en las primas de administración.

El índice de siniestralidad médica requiere que los aseguradores pasen cierto porcentaje del dinero de las primas en los gastos elegibles. Las compañías de seguros están obligadas a gastar el 80 por ciento por cada dólar recaudado en los planes de salud de grupos pequeños y particulares y al menos el 85 por ciento de las primas recaudadas en los planes de grupos grandes en la atención de salud en comparación con los costos administrativos. Si una aseguradora no cumple con este requisito, el asegurador deberá emitir un reembolso de la prima a sus asegurados.

Condiciones Preexistentes

A partir de 2014, Obamacare eliminó condiciones preexistentes, lo que significa que una persona no puede ser cargado más a favor o negar la cobertura basado en las condiciones de salud pre-existentes.

Cuidado Preventivo

Todos los nuevos planes de salud deben cubrir ciertos servicios preventivos como mamografías y colonoscopias sin cobrar un copago o coaseguro deducible. Esta norma es efectiva para los planes de salud que comienzan en o después del 23 de septiembre de 2010. Otros servicios preventivos cubiertos incluyen:

• Detección y consejería uso Indebido de alcohol • La presión arterial y el colesterol de cribado para los adultos de ciertas edades o de alto

riesgo • Examen Depresión para adultos • Detección de diabetes en adultos con presión arterial alta y el cribado de la obesidad y el

asesoramiento de dieta • Detección de VIH

Texas

• Inmunizaciones

Vida y Límites Anuales

Las regulaciones PPACA dictan que los planes de salud no podrán establecer límites de por vida en el valor en dólares de beneficios para cualquier participante o beneficiario o límites anuales irrazonables. 105 millones de estadounidenses ya no tienen un límite en dólares de por vida en los beneficios de salud esenciales. Los límites anuales en dólares se han fijado en cantidades cada vez mayores hasta el 1 de enero de 2014 cuando la mayoría de los planes emitidos o renovados están prohibidos de tener un límite anual en dólares de la cobertura.

La restricción de los límites anuales se aplica de manera diferente a ciertos planes basados en cuentas, especialmente cuando otras reglas se aplican para limitar los beneficios disponibles. Por ejemplo, bajo la sección 9005 de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, las contribuciones de reducción salarial para los arreglos de gasto flexible de salud (FSA de salud) se limitan específicamente a $ 2.500 (indexados a la inflación) por año, a partir de los años contributivos en 2013. Estas regulaciones finales provisionales establecen que las reglas de límite anual Ley PHS no se aplican a las FSA de salud. Las restricciones a los límites anuales tampoco se aplican a las cuentas de ahorros médicos (MSA) y Cuentas de Ahorro de Salud (HSA). Ambos MSA y HSA generalmente no son tratados como los planes de salud de grupo porque las cantidades disponibles en virtud de los planes están disponibles tanto para los gastos médicos y no médicos. Por otra parte, las contribuciones anuales al MSA y HSA están sujetos a las disposiciones legales específicas que requieren que las contribuciones se limitarán.

Derechos Adquiridos Frente a los Planes sin Derechos Adquiridos

El PPACA incluye una cláusula de exención que mantiene las nuevas regulaciones impuestas por la PPACA de aplicar a los planes de salud que son "derechos adquiridos" en. Los planes de salud de Nueva grupos son las formadas después del 23 de marzo de 2010. Grupo planes de salud en vigor, y los empleados que se inscriban de forma continua , el 23 de marzo de 2010, son adquiridos en esta nueva era de la cobertura de atención médica. Planes de derechos adquiridos seguirán siendo relativamente poco afectados y estaran exentos de algunas de las disposiciones de la Ley, pero aún así estar expuestos a algunos de los más hablado de reformas de la atención de salud.

Planes de derechos adquiridos pueden continuar en este estado de exención hasta que uno de los siguientes cambios en el plan se produce, aunque sujetos a regulaciones finales, que se espera en 2011:

• Interruptor de portadores de un plan totalmente asegurado; • Eliminación de ciertos beneficios para tratar o diagnosticar una condición particular que

se cubre en la actualidad; • Cualquier aumento en el porcentaje de coaseguro; • Ciertos aumentos de copagos, deducibles o fuera de su propio bolsillo los mínimos; • Ciertos disminuciones en la tasa de contribución del empleador; • Los cambios en las limitaciones anuales globales; • Ciertas fusiones, adquisiciones y / o transferencia de los empleados de un plan de

derechos adquiridos.

Texas Los cambios, como agregar nuevos empleados o los nuevos afiliados o si los empleados dejarán de estar cubiertos por el plan de abuelo, no afectan a condición de derechos adquiridos. Además, debido a los aumentos de los co-pagos, deducibles y fuera de su bolsillo mínimos y disminuciones en las tasas de las contribuciones del empleador están permitidos en circunstancias limitadas, un cambio de prima de conformidad con los límites es permisible. El Departamento de Trabajo ha publicado recientemente hechos acerca de cómo condición de derechos adquiridos se ve afectada por los cambios en las tasas de contribución del empleador y se espera que el departamento a tomar los comentarios sobre si el cambio afecta a los transportistas y su condición de derechos adquiridos.

Planes de derechos adquiridos todavía deben cumplir con las regulaciones con respecto a la vida y los límites anuales, la exclusión de condiciones preexistentes para niños menores de 19, y las disposiciones rescisiones. Planes de derechos adquiridos no están obligados a imponer las necesidades de atención preventiva.

Rescisiones

Ambos planes nuevos y derechos adquiridos ya no pueden rescindir la cobertura de los empleados, excepto en el caso de fraude, declaración falsa, la negativa a pagar las primas, o la terminación del plan. La rescisión puede ocurrir sólo después se da aviso previo por escrito al empleado afectado.

Beneficios para la Salud Esenciales

El PPACA establece que los planes sin derechos adquiridos en los mercados individuales y de grupos pequeños y programas básicos de salud deben cubrir Beneficios para la salud esenciales, o EHB, comenzando en 2014. EHB incluye los siguientes tratamientos:

• Servicios de pacientes ambulatorios • Servicios de emergencia • Hospitalización • Maternidad y cuidado del recién nacido • Servicios de salud mental y trastorno por uso de sustancias • Los medicamentos recetados • Servicios y dispositivos de habilitación y rehabilitación • Servicios de laboratorio • Los servicios preventivos y de bienestar y control de enfermedades crónicas, y • Servicios pediátricos, incluyendo el cuidado bucal y la visión.

Niveles de Metales

Además de proporcionar EHBs, todos los planes de seguro de salud no derechos adquiridos deben cumplir con los valores actuariales específicos, o AVs:

• 60% para un plan de bronce • 70% para un plan de la plata • 80% para un plan de oro • 90% para un plan de platino

Texas Estos AVs se llaman "niveles de metales" y ayudará a los consumidores a comparar y seleccionar los planes de salud al permitir que un afiliado potencial para comparar la generosidad de pago relativa de los planes disponibles. Tomados en conjunto, EHB y AV aumentará significativamente la capacidad de los consumidores a comparar y tomar una decisión informada sobre los planes de salud.

TIENDA de Pago y Facturación

El PPACA requerirá la mayoría de los estadounidenses a tener un seguro de partida en 2014. Se requiere que cada estado para crear un Programa de Opciones de Salud de la Pequeña Empresa, también llamados intercambios TIENDA (SHOP), diseñados para ayudar a los pequeños empresarios tengan acceso seguro asequible para sus empleados. La ley también permite que los estados combinan su intercambio TIENDA (SHOP) con su cambio de los consumidores individuales. Algunos de los costos serán compensados por los créditos fiscales y subsidios disponibles para las familias con ingresos entre 133 y 400% del nivel de pobreza. Los créditos fiscales se pueden aplicar a las primas de los programas en los intercambios de beneficios de salud.

Los Estados tienen la opción de definir "pequeños empresarios" las empresas con hasta 100 empleados. A partir de 2017, los estados pueden permitir que los empleadores más grandes para que participen en el intercambio TIENDA. Se requieren intercambios de hacer planes de salud autorizados a disposición de "empleadores calificados." Un empleador es "calificado" para participar en el intercambio si, además de ser el tamaño requerido, el empleador opta por supeditar todos sus empleados a tiempo completo pueden optar a una o más planes de salud calificados. Si bien la ley no exige expresamente pequeños empleadores a proporcionar seguro a sus empleados, los que tienen más de 50 empleados sería probable que tenga que cubrir al menos el 60% de la prima para evitar una pena potencial. La ley establece que los empleadores con 50 o más empleados están sujetos a una sanción si no logran ofrecer seguro a sus empleados, si los empleados deben pagar más de 9,5% de sus ingresos para el seguro, o si un plan patrocinado por el empleador no logra cubrir 60% del plan y de cualquier empleado recibir créditos fiscales de asistencia con la prima. Los empleadores con menos de 25 empleados deben pagar al menos el 50% de las primas con el fin de ser elegible para el crédito de impuesto de la pequeña empresa.

Las nuevas leyes prevén pequeños empleadores con no más de 25 empleados y los salarios medios anuales de menos de $ 50,000 con créditos fiscales para ayudar a comprar un seguro de salud. Los créditos fiscales se proporcionarán en 2 fases, una antes del establecimiento de los nuevos intercambios y uno después de que se establezcan. La primera fase (2010-2013) ofrece un crédito fiscal de hasta el 35% de la cuota empresarial a los seguros, si el empleador aporta aproximadamente el 50% del costo total de la prima. En la segunda fase (2014 o posterior), el crédito fiscal está disponible para las pequeñas empresas elegibles que comprar cobertura a través de los intercambios estatales y contribuir al menos el 50% del costo total de la prima. El crédito sólo está disponible para los 2 primeros años a través del intercambio.

Apelación Interna y Revisión Externa

Según la ley, los nuevos planes de salud de grupo deben ahora continuar el pago beneficios durante el proceso de reclamación interna. En línea con este requisito, los planes con los años de planes que comienzan en o después del 23 de septiembre del 2010, debe establecer un proceso de apelación de reclamación interna y externa Los planes de salud grupales cubiertas

Texas por ERISA siempre han sido necesarios para cumplir con los procedimientos de reclamos ERISA. Estos procedimientos, que deben ser incluidos en la descripción resumida del plan de salud, deben establecer los plazos para la presentación y la respuesta a las reclamaciones y apelaciones. También requieren un empleador dar aviso de una "determinación adversa" para describir las razones de la denegación de la reclamación y de decirle al reclamante la información que podría hacer falta, cómo perfeccionar el reclamo, y cómo apelar.

PPACA hizo una serie de cambios en los procedimientos de reclamos internos de ERISA, incluyendo las siguientes:

• La rescisión ha sido añadido a la definición de "determinación adversa" • Las nuevas normas establecen un marco de tiempo máximo de respuesta de 72

horas para los reclamos de atención urgente, siempre que el plan o emisor aplaza al proveedor a cargo de si el reclamo es por atención de urgencia.

• Se requieren planes para proporcionar un reclamante con cualquier evidencia nueva o adicional considerado, se basó en, o generados por el plan en relación con la reclamación. Los planes también deben proporcionar el fundamento de una determinación adversa sobre la base de las nuevas pruebas. Esta información debe ser proporcionada de forma automática, de forma gratuita, y con suficiente antelación a la fecha en que el plan debe dar aviso de su decisión en la apelación.

• Para garantizar la integridad de las decisiones y evitar conflictos de interés, las decisiones sobre contratación, remuneración, despido y promoción no pueden basarse en la probabilidad de que un individuo apoyará una denegación de la reclamación. Por ejemplo, un plan no puede ofrecer bonificaciones basado en el número de denegaciones se hacen por un administrador de reclamos.

• Los planes deben proveer notificaciones de negación a los afiliados de una manera "culturalmente y lingüísticamente apropiada". Cualquier notificación de una determinación adversa debe incluir información suficiente para identificar la demanda involucrados, incluyendo la fecha del servicio, médico, monto de la demanda (si procede), el código de diagnóstico y su significado correspondiente y el código de tratamiento y su significado correspondiente.

• • Si el plan no cumple estrictamente con todos los requisitos de los procedimientos de reclamaciones internas, se considerará que el reclamante haber agotado el proceso de reclamación interna, independientemente de si el plan afirma que cumplió sustancialmente con los requisitos o que cometió un error era de minimis. Una vez que el proceso de reclamación interna se considerará que se ha agotado, se considerará que la reclamación o apelación denegada y el reclamante podrá iniciar de inmediato una revisión externa o solicitar la revisión judicial. En esta situación, un tribunal que conoce del asunto debe revisar la decisión de la aseguradora en una base de novó del plan.

PPACA exige que los planes de salud de grupo para poner a disposición proceso de revisión externa de un Estado o Federal. Este requisito se aplica a todos los planes sin derechos adquiridos, ya sea totalmente asegurado o asegurada la libre, y consiste en una revisión de una determinación adversa por una tercera parte independiente, que luego toma una decisión definitiva y vinculante para la reclamación denegada. "La unión" se ha aclarado el sentido de que el plan o aseguradora deben proporcionar beneficios en virtud de la decisión final del revisor externo, independientemente de si el plan o aseguradora tiene la intención de solicitar la revisión judicial de la decisión. Un plan o asegurador puede pagar voluntariamente una reclamación en cualquier momento durante o después del proceso de revisión externa.

Texas Subvenciones / Créditos Tributarios

La Ley prevé valiosos créditos fiscales inmediatas para pequeños empleadores para aliviar el costo de proporcionar cobertura de salud a los empleados. Si su empresa cumple con los tres de los siguientes factores, es un pequeño empresario y tiene derecho a recibir un crédito fiscal de hasta el 35% de su contribución de los gastos de seguro de cuidado de la salud de los empleados que comienzan este año contributivo:

1. Tener 25 o menos empleados a tiempo completo para el año contributivo. Para determinar la cantidad de empleados a tiempo completo que su negocio tiene dividir el número total de horas trabajadas por sus empleados durante el año contributivo por 2.080. Si el resultado es 25 o menos, usted satisface este requisito;

2. pagar a los empleados de menos de $ 50,000 salario medio anual. Para determinar si sus empleados ganan menos de $ 50,000 salarios medios anuales dividir el monto total de los salarios pagados por usted a sus empleados durante el año contributivo por el número de empleados a tiempo completo (es decir, el resultado en el # 1 arriba). Si el resultado es de $ 50,000 o menos, usted satisface este requisito; y

3. Pagar al menos el 50% de la atención de salud prima de seguro de cada empleado. Los empleadores con 10 o menos empleados a tiempo completo, que pagan $ 25.000 salarios medios anuales o menos, reciben el crédito total el 35% de impuestos. El crédito fiscal se reduce para todos los empleados equivalentes a tiempo completo a más de 10 y cada dólar de los salarios medios anuales pagadas de más de $ 25.000.

Exentos de impuestos los pequeños empleadores reciben hasta un crédito fiscal del 25%, en lugar de un crédito de 35%, del coste de las cotizaciones al seguro de atención médica de los empleados, o si menor, recibirá un crédito fiscal por un monto de impuesto sobre la renta total, y las retenciones de Medicare y al Medicare pagó durante el año natural de que se inicia el año contributivo. Un pequeño empleador exento de impuestos está exento bajo el Código de Rentas Internas la Sección 501 (c) y cumple con los tres factores anteriores.

Créditos premium están disponibles para aquellos con un ingreso que supera el 100 por ciento del nivel federal de pobreza [NFP] pero no exceda del 400 por ciento [NFP] .... PPACA continuación establece que los no ciudadanos legalmente presentes que están en o por debajo del 100% del NFP y que no son elegibles para Medicaid para obtener créditos sobre prima. Los ciudadanos que no cumplen la edad y residentes permanentes legales en o por debajo del 133% del NFP serán elegibles para Medicaid, y por lo tanto no elegible para los créditos de primera calidad.

De acuerdo con la legislación, a partir de 2014, la cobertura de un empleador no es "asequible" cuando la contribución del empleado hacia las primas por cuenta única de más bajo costo del empleador superaría el 9,5% de los ingresos del hogar. Es importante tener en cuenta que hay un puerto seguro propuesto que podría cambiar la definición de "asequible". Si se aprueba la propuesta de Puerto Seguro, los empleados tienen acceso a la "cobertura asequible" si el costo de la cobertura individual para un plan que ofrece cobertura mínima esencial es igual o inferior al 9,5% de W-2 salarios del empleado.

El puerto seguro se aplicará sólo a los efectos de determinar si la cobertura de un empleado satisface la prueba de la asequibilidad del 9,5% para los fines de la pena de impuestos del empleador. Los empleados que tienen la capacidad de inscribirse en sólo una sola cobertura asequible con su empleador todavía puede calificar para asistencia de primas a través de la

Texas Bolsa al elegir la cobertura si el ingreso familiar para ese empleado cae por debajo de la tapa 400%.

He aquí algunos puntos clave en relación con los créditos fiscales y de ObamaCare:

• Mayores créditos fiscales para los estadounidenses mayores que enfrentan mayores primas. El monto del crédito fiscal prima está ligado a la cantidad de la prima, de modo que las personas de edad avanzada que se enfrentan a mayores primas puede recibir un crédito fiscal mayor.

• Cobertura Rentable. El monto del crédito fiscal prima se fija basada generalmente en un plan de referencia (que puede ser ajustado por edad dentro de las limitaciones PPACA), para que las familias que optan por comprar cobertura que es menos caro que el plan de referencia pagará menos por el costo de ese cobertura.

• El crédito es reembolsable. El crédito fiscal prima es totalmente reembolsable, por lo que incluso las familias de ingresos moderados que pueden tener poco impuesto sobre la renta federal (pero que pueden pagar una mayor proporción de sus ingresos en impuestos sobre la nómina y otros impuestos) puede recibir el beneficio total del crédito, los funcionarios decir.

• Cubre las primas por adelantado. Dado que muchas familias de bajos y moderados ingresos pueden no tener suficiente dinero en efectivo para pagar la prima completa por adelantado, el pago anticipado de la deducción de prima será realizado por el Departamento del Tesoro de Estados Unidos directamente a la compañía de seguros. Este anticipo será ayudar a las familias a comprar el seguro de salud que necesitan.

Sanciones y Multas

A partir de 2014, las empresas con 50 o más empleados de tiempo completo o equivalentes a tiempo completo se enfrentan a posibles penas de mandatos empleador. En este contexto, un empleado de tiempo completo es uno que trabaja 120 horas al mes o más. Al contar hacia 50, cada 120 horas por mes de trabajo a tiempo parcial comprende un FTE.

Si una empresa no proporciona seguro y si uno o más empleados reciben subsidios federales de seguros, la empresa tendrá que pagar $ 2,000 por empleado (menos los primeros 30). Así que un no-prestación de negocios con 50 empleados, de los cuales uno está subsidiado, pagarían $ 40.000 = $ 2,000 × (50 - 30).

Si una empresa no proporciona un seguro, y si uno o más empleados reciben subsidios de seguros, la empresa va a pagar $ 3,000 por empleado subsidiado o $ 2,000 por empleado (menos la primera 30) - lo que sea menor. Así que un negocio que proporciona con un empleado subsidiado sería multado con $ 3,000. Con 14 o más empleados (subvencionados por encima del punto de inflexión para la fórmula), la pena para una empresa de 50 empleados sería de $ 40.000.

Date post:	05-Aug-2020
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