Srivieng Pairojkul, MD.Karunruk Palliative Care Center

Faculty of Medicine, Khon Kaen University

Thai Palliative Care Society

Top 10 causes of death

Thailand 2012Japan

S Korea

ChinaSingapore

ThailandVietnam

MyanmarMalaysia

BruneiIndonesia

PhilippinesLao

• Changes in society – isolated family.

• Patients have limited understanding of their illness

and an inaccurate view of their prognosis.

• The care received is intensive, aggressive, costly.

• Face difficult decisions about EOL treatment.

• More aggressive treatment at EOL.

• High physical symptoms & psychological suffering.

• Increase health care costs.

Beliefs:

• Dead could be avoids using modern technology.

• Science and research could over come dead.

• Death is a failure.

• 23.1% of patients referred to KPC were intubated prior to consultation.

• Diagnosis of these patients: - Advanced cancers 56.8%- Terminal-stage: AIDS, Parkinson, sys sclerosis 7.4% - End-stage organ failure 16.0%- Acute conditions: Hosp-acq infections/stroke 19.8%

Karunruk PC Center 2012 report

• 89 year-old

• Advance dementia,

bed bounded

• Developed massive stroke

• On ventilator, no cognitive

function

Cancer

Organ failure

Frailty/Dementia

• ¾ of death from CA occurs in people >65 y.

• HF affects >1/10 people >70 y.

5-y mortality of 80% is worse than many CA

• Dementia 4% in >70 Y, and 13% in >80 Y.

• Length of survival 8 Y.

McCarthy M, J Rol Coll Physicians 1996;30:325Hofman A. Internat J Epidemiology, 1991;20:736.

A large proportion of patients eventually

die in hospitals from recurrent infections

or dementia-related complications

• Advance dementia ApraxiaDysphagiaDecreased mobility

• Sentinel events:Eating difficulties.Recurrent infections.

Increasing risk of infection

Malnutrition

Sachs GA, et al. J Gen Intern Med 2004;19:1057-63.

• Follow up of 323 nursing home residents with AD

• 6-month mortality rate:

- Pneumonia = 46.7%

- Febrile episode 44.5%

- Eating problem 38.6%

• Distressing symptoms: Dyspnea 46.0%, Pain 39.1%

• In the last 3 months of life

- 40% underwent at least one burdensome intervention

(Hospitalization, ER visit, parenteral Rx, tube feeding)

• Proxies who understanding poor prognosis were much

less likely to have burdensome interventions in the last

3 months of life (OR 0.12, 95% CI 0.04-0.37)

Mitchell S. NEJM 2009;361:1529

End of life experiences between cancer and

advanced dementia patients were compared in

US nursing homes

Tube feeding, lab investigations and restraint use were

significantly associated with advanced dementia

CASCADE study: 323 patients in 22 US nursing homes followed for 18 months

Complication Frequency

Pneumonia 41.1%

Febrile Episode 52.6%

Eating Problem 85.8%

Mitchell SL et al. The Clinical course of Advanced Dementia. NEJM 2009

Complication Adjusted 6 month

Mortality

Eating Problem 38.6%

Febrile Episode 44.5%

Pneumonia 46.7%

Survival after the

first episode of

pneumonia, a

febrile episode

and eating

problem

Mitchell SL et al. The Clinical course of Advanced Dementia. NEJM 2009

Dyspnea PainPressure

ulcer Aspiration Agitation

Mitchell SL et al. The Clinical course of Advanced Dementia. NEJM 2009

• Prognostic tools have a modest ability to predict

death Care provided should be guided by their

goal of care rather than estimated life expectancy.

• FAST staging has been used as criteria to assess

hospice eligibility, but insufficient for

prognostication.

FAST stage7 +

- Presence of pneumonia

- Albumin <3.5 mg/dl/presence of a feeding tube

Associated with a reduced survival.

• Aspiration pneumonia indicates a high risk of death

in the next 6-12 months.Brown MA, et al. Palliat Med 2013;27:389-400.

Van der Steen Jt, et al. J Am Med Dir Assoc 2007;8:464-8.

1. The surprise question: “Would you be surprised

if this patient were to die in the next 6-12 months?”

2. Choice/ Need - The patient makes a choice for

comfort care only, not ‘curative’ treatment, or is in

special need of supportive / palliative care.

3. Clinical Prognostic Indicators - an attempt to

estimate when patients with advanced disease or

are in the last year or so of life.

Thomas K, et al. Prognostic Indicator Guidance 4th Ed, Oct 2011.

3. Clinical Prognostic Indicators of End Stage Dementia

Unable to walk without assistance, and incontinent, and no consistently meaningful verbal communication, and increasing dependence in ADL

Plus any one of the following: • Multiple comorbidities

• 10% wt loss in previous 6 months without other causes

• Pyelonephritis or UTI

• Serum albumin <25 g/l

• Severe pressure scores

• Recurrent fevers

• Reduced oral intake / weight loss

• Aspiration pneumonia

Thomas K, et al. Prognostic Indicator Guidance 4th Ed, Oct 2011.

• Decisions are almost always made with the

surrogate decision maker.

• Solicit and understanding the patient’s

previously stated goals and values.

• Acknowledge that decisions to withdraw or

withhold life-prolonging therapy might be

stressful for family members.

• Provide compassionate, evidence-based

counseling.

• She was diagnosed with dementia 5 years ago.

• Now not able to walk, speaks few words, difficult

feeding, lost some weight.

• Visit to the GP clinic.

• Daughter concern of her feeding problem, ask if

feeding tube will improve her nutritional status

and her function.

• Admitted to LTC 2 years ago

• Status: Totally dependent, severe dysphagia,

minimal oral intake, almost mute.

• Developed fever with tachypnea.

• Diagnosis – recurrent aspiration pneumonia.

• Treated with AB last month for a similar condition.

• The patient’s daughter asked you:

“Why my mother sick again?” “Is it poor care?”

“Can you cure her?”

“Should she be sent to the hospital?”

• Feeding tube.

• Transfer to hospital.

• Antibiotics for pneumonia.

• Withholding or withdrawing life-prolonging.

treatment.

• CPR

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2009

• No evidence for increased survival.

• None of the studies evaluated tube feeding and

QoL.

• No benefit on nutrition and pressure sores.

• Poor oral intake – Look for

- Altered mental status.

- Excessive drug sedation.

- Painful swallowing.

• Management:

- Good oral care.

- Small volume meals.

- Increased frequency.

- calorie dense.

- Support of caregivers.

• Charts were reviewed for evidence of

pneumonia in US nursing homes

• Aggressiveness of antibiotic use was reviewed

• 133/323 residents had at least 1 episode of pneumonia.

• No statistical difference in survival between the 3 treatment routes

• Patients who were not treated had greater comfort (higher SM-EOLD scores)

In severe dementia:

• Cardiopulmonary resuscitation (CPR) is unlikely

to be successful.

• CPR is three times less likely to be successful in

people with cognitive impairment than in those

who are cognitively intact.

• The success rate is similar to that found in

people with metastatic cancer

Ebell et al, 1998

• Intervention patients received less intravenous

therapy.

• Control patients were less likely to have a

palliative care plan.

• Methodological difficulties with research in

advanced dementia.

• Application of PC to dementia.

• Patient-centered care, communication and

shared decision making.

• Setting care goals and advance planning.

• Continuity of care.

• Prognostication and timely recognition of dying.

• Avoiding overly aggressive, burdensome and

futile treatment.

• Optimal treatment for symptom and providing

comfort.

• Psychosocial and spiritual support.

• Family care and involvement.

• Education of the health-care team.

• Societal and ethical issues.

• For Asian countries, patients and their informal

care givers prefer death to occur at home.

• Dying at home can contribute to a better death

compared with dying in an institution.

Higginson IJ, et al. J Pall Med 2000;3:287-300.Barbera I, et al. Palliat Med 2005;19:435-6.

Yao CA, et al. J Pain Symptom Manage 2007;34:497-504.

ค�าใช�จ�ายที ี บ�านตี ี ากว�าที ี โรงพยาบาล

ผู �ป�วยโรคมะเรู งภายใต�โครงการ UC มู ค�ารู กษาพยาบาลเดู อนสู ดท�ายก�อนเสู ยชู วู ตเฉลู ูยเท�ากู บ 44,974 บาท การดู แลผู �ป�วยระยะสู ดท�ายทู ูบ�านมู ค�าใช�จ�ายเท�ากู บ 26,821 บาท โดยแบ�งเป�น

18

2,787 บาท

7,534 บาท

• Expenditure of CA patients under UC coverage (care

in hospital) was 44,974 B in the last month of life.

• Expenditure in the last month of life of care at home

is 26,821 B

Cost consists of:

Medical instrument/supplies

Supplies

Traveling costs

Carer compensation

TDRI. Financing long term care and palliative care, 2016.

Section 12 “The person has right to make make a statement

of intent not to seek health services that are

only possible. To prolong death in the last of his life. Or to end suffering

from illness”

2014 - Health policy of the Ministry of Public

Health.

Every provincial hospital has a full time nurse

(training in PC) coordinates hospital PC Unit by

Dec 2014 and in 300 district hospitals by

September 2015.

2017 - National Health Security provides e-claim

for home care.

Community

Refer

Refer

Provincial Hospitals

District Hospitals

Health Volunteers

PCUsFamily care team

Functional unit with specialist palliative consultation team• Provide education/training.• Provide consultation.• Networking.

Functional unit with intermediatetraining PC team• Supervise primary care team.• Provide essential medications.• Provide med equibment.

Home care team• Basic PC training.• Screening of cases.• Provides home care.

Awareness building

Pilot project in Service Area 7 in

2014 then extended to the whole

Northeast region (including 4

provinces in other part of Thailand)

• 25 provincial hospitals

• 300 district hospitals

Objective: Building strong

network to provide continuity of

care at home in whole NE region

• The NE region now has 17 PC units, which could

act as clinical training sites.

• 80% of district hospitals have at least 1 nurse

training in intermediate-course PC (4-weeks)

• Network extended to primary care units.(3d course)

• The network is strong that dying at home is

manageable with good symptom control and home

care provision.

• This successful model could be replicated.

Opioid Available %

Immediate-released morphine 78.8

Control-released morphine 90.6

Duration of prescription >2weeks 64.4

MO injection used outside hospital 88.6

2018 MOU signed between MOPH and KKU to

replicate the program in the Northern and

Southtern regions of Thailand

Geriatrics

Primary Care

Palliative

Care

The elderly

& Family

Long-term care

Case managerPalliative

Home Care

Family Care Team

• Improve

knowledge

and skills

• Coordination

•Cert PC Mid-career training (1Y)(2018) • Fellowship - PC for FM (1Y) (2019)

• Basic Cert. Course in Pall Med (8wk)• Basic Cert. Course in Pall Nurs (6wk)• Clinical Attachment for Com Nurs (4wk)• Clinical PC for pharmacists (2 wk)• How to set PC program (1 wk) • TOT for PC education (1 wk)

• Pain and PC for doctors (3d)• Basic PC for Nurses (3d)• PC for pharmacists (2d)

• Symptom management• PC in critical care settings• PC in Elderly• Renal PC• Advance course in PC (2D)

International Course for doctors and nurses

Module 1. Concept & assessment

Module 2. Pain management

Module 3. Non-pain symp Mx

Module 4. Last hours of life

Module 5. Communication skills

Module 6. Psychosocial, spiritual and bereavement care

Module 7. Ethical issues

Module 8. D/C plan & home care

Module 9. Goal setting & ACP

Module contents:

• Objectives, Lessen plan.

• PPT with note page, Case study, Articles, Post test

Composed of:• Work flows• Guidelines• Record forms

Implemented by:• Karunruk PC Center

• Srinagarind PCT PC

• PC Units of Northeast

PC Network.

How to Set Hospital Palliative Care Program WS

5-d workshop

• Educational modules:1. Advance dementia2. Prognostication

3. Issues concerned4. Holistic assessment and tools: Functional,

symptom, nutritional, psychosocial& spiritual, care giver needs.

5. Symptom management6. Advance care planning and AD7. Care at the dying phase8. Bereavement care

• Hand book for care giver.

• Caregiver Burden

Medical

review

Nursing care

Managing anticipated

complications

Caring for the carers

• Medical history reconciliation

• Physical examination

• Dementia specific assessment tools

• Nursing care

• Nutritional advice

• Anticipatory planning

• Preferred Plans of care

• หญิงไทยอายุ 84 ปี

• 4 M อ่อนเพลีย อืดท้อง เบื่ออาหาร

• 2 M หายใจไม่อิ่ม ท้องโตขึ้น นอน

ราบไม่ได้ ไอแห้งๆ นน.ลด

• Pleural effusion, ascities.

Pleural Bx: Metastatic

adenocarcinoma

แพทย์สื่อสารเรื่องโรค พยากรณ์โรคประมาณ 6 เดือน

Suggest Palliative CMT

ปฏิเสธการตรวจพิเศษและการให้ palliative CMT

ขอรักษาตามอาการ ไม่ให้เจ็บปวด และทรมาน ดูแลที่บ้าน

1. หอบเหนื่อย

2. ไอ

3. อ่อนล้า

4. เบื่ออาหาร

Symptom Palliation

• Morphine syrup เพื่อจัดการอาการหอบ

• ยาระบาย

• สอนวิธีจัดการอาการหอบโดยไม่ใช้ยา ฝึกหายใจ สงวน

พลังงาน ใช้ยาเวลามีหอบฉุกเฉิน

• Paracetesis เป็นครั้งคราว

Good discharge plan

• Effective symptom control - คาดหมายอาการที่

อาจจะเกิด เข้าถึงยาระงับปวด

• Advance care plan - เข้าใจเป้าหมายดูแล หลีกเลี่ยง

readmission การพยุงชีพที่ไม่เกิดประโยชน์

• สอนผู้ดูแลหลัก/รอง - nursing care การให้ยา ให้

ข้อมูลอาการที่อาจพบได้ในระยะนี้ และระยะใกล้

เสียชีวิตและวิธีการดูแล

• ให้ความมั่นใจว่าจะได้รับการดูแลต่อเนื่อง เข้าถึงการ

ให้ค าปรึกษาทีม PC ได้ตลอด 24 ชม. กลับมา admit

ได้เม่ือเกิดภาวะ emergency หรือท าหัตถการต่างๆ

• จัดหาอุปกรณ์์การแพทย์ที่จ าเป็นให้ใช้ที่บ้าน

• มีเครือข่ายปฐมภูมิรองรับการส่งต่อและเยี่ยมบ้าน

• ทีมในชุมชนเข้าถึงการปรึกษา PC specialist แม่ข่ายได้

• มียา opioids ที่เข้าถึงได้ง่าย

• มีระบบการดูแลระยะก่อนเสียชีวิต ผู้ป่วยมักไม่สามารถ

กลืนยาได้ สามารถเอายาฉีดมอร์ฟีนและยาอื่นๆที่จ าเป็น

ในการจัดการอาการไม่สุขสบายออกไปให้ท่ีบ้านได้

• เยี่ยมหลังจ าหน่าย 7 วัน

• ประเมินบ้าน ผู้ดูแล แหล่ง

ช่วยเหลือ การเผชิญปัญหา

ของครอบครัว สรุปปัญหาและ

ให้ความช่วยเหลือ

• ติดตามเรื่อง ACP: family

meeting ที่บ้าน

• ผู้ป่วยเริ่มมีอาการหอบมากขึ้น

• ปรับขนาดยา MO

• 2 วันต่อมาเริ่มซึมลง กลืนยาไม่ได้

หายใจดังครืดคราด ลงเยี่ยมบ้าน

• มีเป้าหมายและแผนการการดูแลที่ชัดเจนร่วมกันระหว่าง

ผู้ป่วย ครอบครัว และทีมสุขภาพ

• ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับการตอบสนองตามความ

ต้องการ พึงพอใจการบริการที่ได้รับ

• ลดการ admission และการมารับบริการท่ีห้องฉุกเฉิน

• ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีท่ีบ้าน สามารถตายดีที่บ้าน

สรุปในระยะเวลา 6 เดือนที่ดูแล

• ลงเยี่ยมบ้านท้ังหมด 5 ครั้ง ติดตามที่ OPD PC 8 ครั้ง

• ติดตามทางโทรศัพท/์Line 20 ครั้ง

• ให้ค าปรึกษาได้ตลอด 24 ชั่วโมง 28 ครั้ง

• ความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว

• ความสามารถของผู้ดูแลในการดูแลผู้ป่วย

• การรักษาและการควบคุมอาการ

• ปัญหาเศรษฐกิจ การตอบสนองความ

ต้องการด้านอารมณ์ สังคมและจิตวิญญาณ

1.ผูป้ว่ยและ

ครอบครวั

• ระบบบริการดูแลที่บ้าน

• ยาและอุปกรณ์การแพทย์ที่จ าเป็น

• มีผู้ประสาน/ส่งต่อ/ดูแลต่อเนื่อง ให้ค าปรึกษา

และเข้าถึงได้เมื่อต้องการ

• กลับมารักษาใน รพ. เพื่อท าหัตถการ จัดการ

ภาวะฉุกเฉินต่างๆได้ตามความเหมาะสม

2.แหล่ง

ประโยชน์

• CC: ซึมลงมา 5 วัน ไม่รู้ตัว 1 วันก่อนมารพ. ขณะอยู่ที่ห้องฉุกเฉินแพทย์พบหายใจไม่สม่ าเสมอ ได้ใส่ท่อช่วยหายใจและส่ง CT brain

• PH: วินิจฉัยเป็น dementia 5 ปีก่อนช่วยเหลือตัวเองได้ สับสนบางครั้ง เริ่มนอนติดเตียงมา 3 ปีช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ จ าใครไม่ได้ ให้อาหารทางสายยาง ไม่มีโรคประจ าตัวอื่นๆ

• FH: อาชีพครู สามีเสียชีวิต 10 ปีก่อน มีบุตรสองคน

ช่วงแรกอาศัยกับบุตรชายทีก่ท.ต่อมาดูแลล าบาก จึงมา

อาศัยกับบุตรสาวที่เป็นอาจารย์อยู่ขอนแก่น

• นับถือศาสนาพุทธ

• CT brain: Brain metastasis

with hemorrhage at Rt frontal

& left parietal lobe is most

likely, aging brain atrophy.

• CXR: Right upper lobe mass.

• Blood Chem - alb 2.1

DX: Adv dementia with lung CA with brain mets

PE: No cognitive function on MV

Cachexia, pressure sores at sacrum grade 4

• ให้ข้อมูลโรค พยากรณ์โรค แนวทางการดูแล

คงการรักษาและให้การดูแลตามอาการ

Comfort care ยุติการรักษาที่ไม่ก่อเกิดประโยชน์

เช่น เครื่องพยุงชีพ

• ครอบครัวเห็นพ้องต้องกันเลือก comfort care ยุติการ

พยุงชีพ

• นี่คือการตายดีหรือไม่ ?

• คุณมีแนวทางการด าเนินการอย่างอื่นหรือไม?่

• ถ้าท่านได้มีโอกาสดูแลผู้ป่วยรายนี้เมื่อ 3 ปีก่อน ท่าน

จะท าอะไรบ้าง ?