7/28/2019 The Determinants of Hypertension Awareness, Treatment, And Control in an Insured Population

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T h e D e t e r m i n a n t s o f H y p e r t e n s i o nA w a r e n e s s , T r e a t m e n t , a n d C o n t r o l i nan I n s u r e d P o p u l a t i o n

D a v i d H . S t o c k w e l S h a n t h a M a d h a v a n , D r P H , H i l l e l C o h e n , MPH,G e o f f r e y G i b s o n , P h D , a n d M i c h a e l H . A l d e r m a n , MDI n t r o d u c t i o n

M o r t a l i t y d u e t o c a r d i o v a s c u l a r d i s -e a s e h a s d e c l i n e d d r a m a t i c a l l y o v e r t h ep a s t 2 0 y e a r s i n p a r a l l e l w i t h g r o w i n ge f f o r t s t o c o n t r o l h y p e r t e n s i o n . I n d e e d ,t r e a t m e n t o f h i g h b l o o d p r e s s u r e i s no wt h e m o s t common r e a s o n t o v i s i t ap h y s i c i a n . ' B u t d e s p i t e s h a r p i n c r e a s e s i np a t i e n t s ' a w a r e n e s s o f a n d p a r t i c i p a t i o ni n a n t i h y p e r t e n s i v e t r e a t m e n t , n a t i o n a ld a t a i n d i c a t e t h a t f ew er t ha n 25% o f a l lh y p e r t e n s i v e p e r s o n s c u r r e n t l y m e e t t h er e c o m m e n d e d b l o o d p r e s s u r e g o a l o f l e s st h a n 1 4 0 / 9 0 mm H g . 2c a r e L a c k o f a c c e s s t o p r i m a r y m e d i c a lc a r e h a s b e e n i d e n t i f i e d a s a n i m p o r t a n tc a u s e o f t h i s p e r s i s t e n t f a i l u r e t o c o n t r o lh y p e r t e n s i o n . 3 ' 4 I n d e e d , m a n y b e l i e v e t h a tt h e a t t a i n m e n t o f u n i v e r s a l a c c e s s t op r i m a r y c a r e p h y s i c i a n s t h r o u g h n a t i o n a l

' ii h e a l t h c a r e r e f o r m w i l l r e v e r s e t h i s l o n g -s t a n d i n g a n d w i d e s p r e a d i n a b i l i t y t o b r i n gh i g h b l o o d p r e s s u r e u n d e r c o n t r o l . T h e s ee x p e c t a t i o n s , h o w e v e r , c o n t i n u e t o d e -p e n d o n a s y s t e m o f p r i m a r y c a r e t h a t h a si n t h e p a s t b e e n i n a d e q u a t e t o t h e t a s k . 5 - 7m h i s s t u d y w a s u n d e r t a k e n t o a s s e s st h e c u r r e n t e x t e n t o f a w a r e n e s s , t r e a t -m e n t , a n d c o n t r o l o f h y p e r t e n s i o n a n d t oi d e n t i f y t h e d e t e r m i n a n t s o f t h e s e o u t -c o m e s i n a p o p u l a t i o n o f u n i o n i z e d h e a l t hc a r e w o r k e r s . T h e s e e m p l o y e e s e n j o y e df u l l a c c e s s t o h e a l t h c a r e a s c u r r e n t l y: i K y d e l i v e r e d i n t h e c o m m u n i t y . T h e y r e p r e -s e n t a s o c i o e c o n o m i c a l l y h o m o g e n e o u s ,m u l t i e t h n i c , w e l l - e d u c a t e d p o p u l a t i o n w i t hc o m p r e h e n s i v e m e d i c a l b e n e f i t s who a c -t i v e l y u s e d t h e a r r a y o f h e a l t h c a r ep r o v i d e r s a n d s e r v i c e s a v a i l a b l e . U n i o nm e d i c a l p a y m e n t r e c o r d s , w h i c h c o v e r a l lp h y s i c i a n v i s i t s a n d p r e s c r i p t i o n m e d i c a -t i o n s f o r t h e y e a r b e f o r e b l o o d p r e s s u r es c r e e n i n g , p r o v i d e d t h e o p p o r t u n i t y t od e t e r m i n e how d i f f e r e n t a s p e c t s o f care

w e r e a s s o c i a t e d w i t h a w a r e n e s s , t r e a t -m e n t , a n d c o n t r o l o f h i g h b l o o d p r e s s u r e .

S u b j e c t s a n d M e t h o d sS u b j e c t sT h e s u b j e c t s w e r e 1 3 9 4 m e m b e r s o ft h e 1 1 9 9 N a t i o n a l H e a l t h a n d HumanS e r v i c e s E m p l o y e e s U n i o n who v o l u n t a r -

i l y p a r t i c i p a t e d i n b l o o d p r e s s u r e s c r e e n -i n g s f r o m A u g u s t t h r o u g h N o v e m b e r o f1 9 9 2 . T h e s c r e e n i n g s t o o k p l a c e a t f o u rs i t e s , t w o o f w h i c h w e r e h o s p i t a l s i n t h eB r o n x a n d t w o o f w h i c h w e r e u n i o n o f f i c e si n M a n h a t t a n . S i n c e t h e r e w e r e n o s i g n i f i -c a n t d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e B r o n x a n dM a n h a t t a n s i t e s i n s u b j e c t s ' a w a r e n e s s ,t r e a t m e n t , o r c o n t r o l o f h i g h b l o o d p r e s -s u r e , t h e e x p e r i e n c e o f a l l 1 3 9 4 e m p l o y e e sw a s p o o l e d . An a d d i t i o n a l 1 9 2 s c r e e n e e sw e r e n o t u n i o n m e m b e r s o r w e r e n o te l i g i b l e f o r f u l l h e a l t h b e n e f i t s a n d w e r et h e r e f o r e e x c l u d e d f r o m t h e a n a l y s i s .

B l o o d p r e s s u r e w a s r e c o r d e d b y at r a i n e d n u r s e o r t e c h n i c i a n u s i n g a s t a n -d a r d s p h y g m o m a n o m e t e r . T h e r e c o r d e db l o o d p r e s s u r e w a s t h e a v e r a g e o f t h es e c o n d a n d t h i r d r e a d i n g s f r o m a s e t o ft h r e e c o n s e c u t i v e s e a t e d r i g h t - a r m m e a -s u r e m e n t s . E m p l o y e e s w e r e d e f i n e d a sh a v i n g h y p e r t e n s i o n i f t h e y h a d a d i a s t o l i cb l o o d p r e s s u r e o f 9 0 mm Hg o r h i g h e ra n d / o r a s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e o f 1 4 0mm Hg o r h i g h e r o r i f u n i o n r e c o r d sT h e a u t h o r s a r e w i t h t h e D e p a r t m e n t o fE p i d e m i o l o g y a n d S o c i a l M e d i c i n e , A l b e r tE i n s t e i n C o l l e g e o f M e d i c i n e , B r o n x , NY.R e q u e s t s f o r r e p r i n t s s h o u l d b e s e n t t oD a v i d H . S t o c k w e l l , D e p a r t m e n t o f E p i d e m i o l -o g y a n d S o c i a l M e d i c i n e , A l b e r t E i n s t e i nC o l l e g e o f M e d i c i n e , B e l f e r B l d g , R o o m 1 3 1 1 ,1 3 0 0 M o r r i s P a r k A v e , B r o n x , NY 1 0 4 6 1 .T h i s p a p e r w a s a c c e p t e d A u g u s t 4 , 1 9 9 4 .E d i t o r ' s N o t e . S e e r e l a t e d e d i t o r i a l b yS h e a ( p 1 7 2 5 ) i n t h i s i s s u e .

N o v e m b e r 1 9 9 4 , V o l . 8 4 , N o . 1 1

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H y p er t e n s i o n C o n t r o l

i n d i c a t e d t h a t t h e y h a d t a k e n a n t i h y p e r -t e n s i v e m e d i c a t i o n w i t h i n a y ea r o f s c r e e n -i n g . T h i s r e p o r t f o c u s e s o n t h e 4 0 9e m p l o y e e s who m e t t h e s e c r i t e r i a .

I n f o r m a t i o n o b t a i n e d a t t h e s c r e e n -i n g i n c l u d e d s e x , r a c e , a g e , h e i g h t , w e i g h t ,y e a r s o f s c h o o l c o m p l e t e d , a n d m a r i t a ls t a t u s . M a r i t a l s t a t u s w a s f o u n d n o t t o b es i g n i f i c a n t i n t e r m s o f b l o o d p r e s s u r eo u t c o m e s a n d w a s e x c l u d e d a s a v a r i a b l ei n t h e a n a l y s i s . S c r e e n e e s w e r e a l s o a s k e d ,H a v e y o u e v e r b e e n t o l d t h a t y o u r b l o o dp r e s s u r e w a s h i g h ? a n d H a v e y o u e v e rv i s i t e d a d o c t o r b e c a u s e o f h i g h b l o o dp r e s s u r e ? A w a r e n e s s o f h y pe r te n si o n w a sd e f i n e d a s a p o s i t i v e a n s w e r t o e i t h e rq u e s t i o n . T r e a t m e n t w a s a s s e s s e d f r o mu n i o n r e c o r d s , w a s l i m i t e d t o a n t i h y p e r t e n -s i v e m e d i c a t i o n , a n d d i d n o t i n c l u d en o n p h a r m a c o l o g i c a l i n t e r v e n t i o n s . B yd e f i n i t i o n , t h o s e w h o s e b l o o d p r e s s u r ew a s c o n t r o l l e d m u s t h a v e b e e n t r e a t e d ,a n d t h o s e w h o w e r e t r e a t e d m u s t h a v eb e e n a w a r e ( F i g u r e 1 ) .A l l 1 3 9 4 e m p l o y e e s w o r k e d m o r et h a n 2 0 h o u r s p e r w e e k a n d w e r e t h e r e -f o r e e l i g i b l e f o r c o m p r e h e n s i v e h e a l t hc a r e b e n e f i t s f r o m t h e u n i o n , i n c l u d i n g a l lc h a r g e s f o r p h y s i c i a n v i s i t s , h o s p i t a l v i s i t s ,p r e s c r i p t i o n m e d i c a t i o n s , v i s i o n c a r e , a n dd e n t a l c a r e . U n i o n m e m b e r s a r e n o tr e q u i r e d t o m a k e c o p a y m e n t s o r m e e td e d u c t i b l e a m o u n t s u n l e s s t h e y u s e n o n -p a n e l p h y s i c i a n s . 8 V i s i t s t o n o n p a n e lp h y s i c i a n s a c c o u n t f o r 45% o f a l l p h y s i -c i a n v i s i t s , b u t o n a v e r a g e , u n i o n m e m b e r sp a y l e s s t h a n 5 % o f t h e c h a r g e s f o r t h e s en o n p a n e l v i s i t s . B e c a u s e t h e u n i o n ' s b e n -e f i t f u n d r e i m b u r s e s h e a l t h c a r e p r o v i d e r sf o r a l l s e r v i c e s , u n i o n r e c o r d s i n c l u d e a l lh e a l t h c a r e p r o v i d e d t o t h e m o r e t h a n99% o f i t s m e m b e r s w h o u s e t h e p l a ne x c l u s i v e l y ( i n t e m a l u n i o n d o c u m e n t s ,A p r i l 1 9 9 2 a n d J a n u a r y 1 9 9 2 ) .P h y s i c i a n a n d p r e s c r i p t i o n h i s t o r i e so b t a i n e d f r o m u n i o n r e c o r d s i n c l u d e d a l lc l a i m s m a d e f r o m D e c e m b e r 1 , 1 9 9 1 ,t h r o u g h N o v e m b e r 3 0 , 1 9 9 2 , r o u g h l y t h ey e a r b e f o r e t h e b l o o d p r e s s u r e s c r e e n i n g s .B e c a u s e s c r e e n i n g b e g a n i n A u g u s t 1 9 9 2 ,t h e r e c o r d s f o r some e m p l o y e e s i n c l u d e du p t o 3 m o n t h s t h a t t o o k p l a c e a f t e rs c r e e n i n g .P h y s i c i a n v i s i t s a r e r e c o r d e d f o r t h eu n i o n b y a p r i v a t e c o n t r a c t o r , t h e E r i s c oC o r p o r a t i o n , w h i c h m a i n t a i n s a n a d m i n i s -t r a t i v e d a t a b a s e . D i a g n o s e s f o r e a c h p h y -s i c i a n v i s i t a r e c l a s s i f i e d a c c o r d i n g t o t h eI n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o n o f D i s e a s e s , 9 t hR e v i s i o n ( I C D - 9 ) . 9 P h y s i c i a n v i s i t s i n -c l u d e d e v e r y t h i n g f r o m r o u t i n e p h y s i c a l st o s u r g i c a l p r o c e d u r e s i n a l l f i e l d s e x c e p td e n t i s t r y . T h e v i s i t s t o o k p l a c e i n a v a r i e t y

o f s e t t i n g s , i n c l u d i n g p r i v a t e o f f i c e s , c l i n -i c s , a n d h o s p i t a l s . V i s i t s t o a p h y s i c i a n f o rt h e purpose o f t r e a t i n g h y p e r t e n s i o n w e r ei d e n t i f i e d b y I C D - 9 c o d e s 4 0 1 - 4 0 5 .P r e s c r i p t i o n m e d i c a t i o n s ar e r e -c o r d e d f o r t h e u n i o n b y t h e N a t i o n a lP h a r m a c y A d m i n i s t r a t i o n . T h e s e r e c o r d sr e p r e s e n t p r e s c r i p t i o n s t h a t ar e a c t u a l l yf i l l e d a t a p h a r m a c y a n d p a i d f o r b y t h eu n i o n . A n t i h y p e r t e n s i v e m e d i c a t i o n s w e r es o r t e d i n t o s i x c l a s s e s o r d r u g t y p e s : ACEi n h i b i t o r s , b e t a b l o c k e r s , c a l c i u m c h a n n e lb l o c k e r s , d i u r e t i c s , a l p h a , b l o c k e r s , a n dc e n t r a l a l p h a 2 a g o n i s t s . D r u g us e w asm e a s u r e d n o t i n m i l l i g r a m s o r n u m b e r s o fp i l l s , b u t i n d a y s o f d r u g p r o v i d e d ( d r u gd a y s ) . T h u s , a p r e s c r i p t i o n f o r 6 0 p i l l s t ob e t a k e n t w i c e d a i l y c o u n t e d a s 3 0 d r u gd a y s . S i n c e d r u g d a y s w e r e n o t t h e sameas c a l e n d a r d a y s , i t w as p o s s i b l e f o r ap e r s o n w ho t o o k m u l t i p l e a n t i h y p e r t e n -s i v e m e d i c a t i o n s t o h a v e more t h a n 3 6 5d r u g d a y s i n t h e year u n d e r s t u d y .C o m b i n a t i o n a n t i h y p e r t e n s i v e s weret r e a t e d as tw o d r u g t y p e s b u t a s s i n g l em e d i c a t i o n s i n t e r m s o f d r u g d a y s . Fore x a m p l e , 3 0 d a y s ' w o r t h o f C a p o z i d ec o u n t e d as 3 0 d r u g d a y s and as two d r u gt y p e s : an ACE i n h i b i t o r ( c a p t o p r i l ) and ad i u r e t i c ( h y d r o c h l o r o t h i a z i d e ) .

S t a t i s t i c a l M e t h o d sWe u s e d u n i v a r i a t e a n a l y s e s o f b a s e -l i n e c h a r a c t e r i s t i c s a n d s e l e c t e d t r e a t -

ment m e a su r e s t o c o m p a r e t h e unawarew i t h t h e aware group, t h e u n t r ea t ed w i t ht h e t r e a t e d group, a n d t h e u n c o n t r o l l e dw i t h t he c o nt r o l le d group. The s i g n i f i -cance o f a s s o c i a t i o n b e t w e e n e a c h c a t -e g o r i c a l v a r i a b l e a n d e a c h outcome v a r i -a b l e w as a s s e s s e d b y c h i - s q u a r e t e s t .B e c a u s e t h e d i s t r i b u t i o n s o f t h e s e l e c t e dt r e a t m e n t m e a su r e s t e n d e d t o b e s k e w e d ,d i f f e r e n c e s b e t w e e n mean v a l u e s w e r et e s t e d b y t h e n o n p a r a m e t r i c Mann-W h i t n e y t e s t . We c o n s t r u c t e d m u l t i p l el o g i s t i c r e g r e s s i o n m o d e l s u s i n g a s t e p w i s ep r o c e d u r e w i t h f o r w a r d s e l e c t i o n t o i d e n -t i f y f a c t o r s i n d e p e n d e n t l y a s s o c i a t e d w i t he a c h o f t he outcome v a r i a b i e s . A l l s t a t i s t i -c a l a n a l y s e s w e r e p e r f o r m e d w i t h S P S S /P C+ a n d E g r e t s o f t w a r e . 1 0 " 1R e s u l t s

Of t h e 4 0 9 e m p l o y e e s f o u n d t o b eh y p e r t e n s i v e a t s c r e e n i n g , 2 8 9 ( 7 1 % ) w e r eaware o f t h e i r h i g h b l o o d p r e s s u r e , 2 0 1( 4 9 % ) h a d r e c e i v e d t r e a t m e n t , and o n l y 5 1( 1 2 % ) h a d a c h i e v e d a b l o o d p r e s s u r e o fl e s s t h a n 1 4 0 / 9 0 mmH g ( F i g u r e 1 ) . T a b l e 1

A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h 1 7 6 9

Aware =71% ( 2 8 9 / 4 0 9 )T r e a t e d =49% ( 2 0 1 / 4 0 9 )C o n t r o l l e d = 12% ( 5 1 / 4 0 9 )

N o t e . H y p e r t e n s i o n = d i a s t o l i c b l o o d p r e s s u r e . 9 0 mm Hg a n d / o r s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e . 1 4 0mm Hg a n d / o r a n t i h y p e r t e n s i v e m e d i c a t i o n .

FIGURE 1-The s t u d y p o p u l a t i o n : N ew Y o r k C i t y h e a l t h c a r e w o r k er s .

N o v e m b e r 1 9 9 4 , V o l . 8 4 , N o . 1 1

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TABLE 1 - B a s e l i n e C h a r a c t e r i s t i c s ( % ) o f S u b j e c t s , b y H y p e r t e n s i o nA w a r e n e s s , T r e a t m e n t , a n d C o n t r o lA w a r e n e s s T r e a t m e n t C o n t r o l

U n a w a r e A w a r e U n t r e a t e d T r ea t e d U nc o n t r o l l e d C o n t r o l l e d( n = 1 2 0 ) ( n = 2 8 9 ) ( n = 8 8 ) ( n = 2 0 1 ) ( n = 1 5 0 ) ( n = 5 1 )F e m a l e 4 8 . 3 6 0 . 2 * 4 4 . 3 6 7 . 2 * 6 0 . 7 8 6 . 3 *A g e :4 5 - 7 4 y 5 2 . 5 7 4 . 7 * 5 9 . 1 8 1 . 6 * 8 0 . 7 8 4 . 3R a c eB l a c k 4 5 . 8 5 9 . 8 * 5 2 . 4 6 3 . 2 6 1 . 5 6 8 . 1W h i t e 3 3 . 6 2 1 . 2 2 0 . 7 2 1 . 4 2 0 . 0 2 5 . 5H i s p a n i c 2 0 . 6 1 8 . 9 2 6 . 8 1 5 . 4 1 8 . 5 6 . 4B o d y m a s s 2 6 . 7 4 3 . 5 * 2 8 . 6 5 0 . 0 * 4 9 . 7 5 1 . 0i n d e x : >2 9k g / M 2E d u c a t i o n :>12 y 5 5 . 7 4 4 . 3 5 0 . 6 4 1 . 5 4 5 . 2 3 1 . 3* S i g n i f i c a n t ( P < . 0 5 f r o m c h i - s q u a r e t e s t ) .

TABLE 2 - S e l e c t e d T r e a t m e n t M e a s u r es , b y H y p e r t e n s i o n C o n t r o lU n c o n t r o l l e d ( n = 1 5 0 ) C o n t r o l l e d ( n = 5 1 )

M e a n SD M e d i a n M e a n SD M e d i a n p aN o . o f p h y s i c i a n v i s i t s / y 9 . 6 9 . 4 7 1 0 . 4 7 . 8 9 . 1 7 0N o . o f p h y s i c i a n v i s i t s f o r 1 . 8 2 . 4 1 2 . 6 3 . 3 1 . 0 9 2h y p e r t e n s i o n / yN o . o f a n t i h y p e r t e n s i v e 2 5 0 1 9 7 2 1 0 3 2 0 2 2 8 2 7 1 . 0 3 0

d r u g d a y s / yN o . o f a n t i h y p e r t e n s i v e 1 . 6 0 . 8 1 1 . 8 0 . 9 2 . 0 5 9d r u g t y p e s / ya F r o m M a n n - W h i t n e y t e s t b e t w e e n m e a n s .

s h o w s t h e b a s e l i n e c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e s ee m p l o y e e s a c c o r d i n g t o t h e i r a w a r e n e s s ,t r e a t m e n t , a n d c o n t r o l .A w a r e n e s s , T r e a t m e n t , a n d C o n t r o l

T h o s e who w e r e aware o f t h e i r h i g hb l o o d pressure w e r e more l i k e l y t o b ef e m a l e , B l a c k , o l d e r , a n d o b e s e ( b y b o d yma s s i n d e x ) t h a n t h o s e w ho w e r e unaware( T a b l e 1 ) . A l o w e r e d u c a t i o n l e v e l w asm a r g i n a l l y a s s o c i a t e d ( P = . 0 5 4 ) w i t h ag r e a t e r d e g r e e o f awareness.I n a d d i t i o n , t h e awar e group h a dm o r e p h y s i c i a n v i s i t s pe r y e a r t h a n t h eunaware gr ou p ( m e a n [ S D ] = 8 . 6 [ 9 . 2 ] vs6 . 4 [ 8 . 8 ] , P = . 0 0 2 ; m e d i a n = 6 vs 4 ) .H o w e v e r , t h i s d i f f e r e n c e w as e n t i r e l ya c c o u n t e d f o r b y t h e h i g h number o fp h y s i c i a n v i s i t s made b y t h o s e i n t h eaware gr ou p w h o w e r e a l s o t r e a t e d f o rt h e i r h y p e r t e n s i o n . Wh en t h i s t r e a t e dg r o up was e x c l u d e d , t h e aware g r o u p no

l o n g e r h a d more p h y s i c i a n v i s i t s per yeart h a n t h e unaware g r o up ( m e a n [ S D ] =5 . 7[ 9 . 1 ] vs 6 . 4 [ 8 . 8 ] , P =. 4 3 0 ; m e d i a n =3 vs4 ) . T h e r e f o r e , a mon g t h e u n t r e a t e d p a -t i e n t s , a l a r g e r n u m b e r o f p h y s i c i a n v i s i t sd i d n o t l e a d t o g r e a t e r awareness.

Of t h e 2 8 9 e m p l o y e e s w h o w e r eaware o f t h e i r h y p e r t e n s i o n , t h o s e w h ow e r e t r e a t e d w e r e more l i k e l y t o b ef e m a l e , o l d e r , a n d o b e s e t h a n t h o s e w h ow e r e u n t r e a t e d ( T a b l e 1 ) . As n o t e da b o v e , t h e t r e a t e d group a l s o h a d morep h y s i c i a n v i s i t s pe r y e a r t h a n t h e un-t r e a t e d group ( m e a n [ S D ] = 9 . 8 [ 9 . 0 ] vs5 . 7 [ 9 . 1 ] , P < . 0 0 1 ; m e d i a n = 7 vs 3 ) .

Of t h e 2 0 1 e m p l o y e e s t r e a t e d f o rt h e i r h y p e r t e n s i o n , t h o s e whose b l o o dpressure w as c o n t r o l l e d w e r e more l i k e l yt h a n t h o s e i n t h e u n c o n t r o l l e d g r o u p t o bef e m a l e ( T a b l e 1 ) . The c o n t r o l l e d grouph a d a s i g n i f i c a n t l y l a r g e r number o f

a n t i h y p e r t e n s i v e d r u g d a y s t h a n t h e uncon-t r o l l e d g r o up ( T a b l e 2 ) . T h e p e r c e n t a g eo f s u b j e c t s w h o s e b l o o d pres sure wasc o n t r o l l e d i s g i v e n f o r e a c h q u i n t i l e o fa n t i h y p e r t e n s i v e d r u g d a y s per year i nF i g u r e 2 . I n t h e l o w e s t q u i n t i l e ( f e w e rt h a n 9 0 d r u g d a y s ) , t h e c o n t r o l r a t e waso n l y 1 2 % ; i n t h e two h i g h e s t q u i n t i l e s( 2 7 0 - 3 9 9 d r u g d a y s a n d > 4 0 0 d r u g d a y s ) ,t h e c o n t r o l r a t e was n e a r l y 3 3 % . T h ep o s i t i v e a s s o c i a t i o n b e t w e e n d r u g d a y sa n d b l o o d pressure c o n t r o l was s i g n i f i c a n t( P =. 0 1 7 ) b y a c h i - s q u a r e t e s t f o r t r e n d .An a p p a r e n t l e v e l i n g o f f i n t h e h i g h e s tq u a r t i l e s s u g g e s t s t h a t t h e r e may h a v eb e e n a t h r e s h o l d n u m b e r o f d r u g d a y s pe ryear b e y o n d w h i c h t h e r a t e o f c o n t r o l w asn o t i n c r e a s e d .

Of t h e 2 0 1 e m p l o y e e s t r e a t e d f o rt h e i r h i g h b l o o d pressure, 9 5 ( 4 7 % )r e c e i v e d more t h a n o ne t y p e o f a n t i h y p e r -t e n s i v e m e d i c a t i o n , a n d 1 5 6 ( 7 8 % ) r e -c e i v e d a t l e a s t o ne o f t h e n e w e r -g e n e r a t i o n m e d i c a t i o n s (ACE i n h i b i t o r s ,c a l c i u m c h a n n e l b l o c k e r s , a n d a l p h a b l o c k -e r s ) . A l t h o u g h t h e c o n t r o l l e d g r o up d i dappear t o h a v e r e c e i v e d a l a r g e r n u m b e ro f d r u g t y p e s t h a n t h e u n c o n t r o l l e d g r o u p( m e a n [ S D ] =1 . 8 2 [ 0 . 8 9 ] vs 1 . 5 7 [ 0 . 7 6 ] ,P=. 0 5 9 ; m e d i a n = vs 1 ; s ee T a b l e 2 ) ,no s i n g l e t y p e o f m e d i c a t i o n , e i t h e r a l o n eor i n c o m b i n a t i o n , p r o d u c e d a s i g n i f i -c a n t l y i m p r o v e d r a t e o f c o n t r o l . S t i l l , t h e8 4 e m p l o y e e s w h o s e d r u g r e g i m e n i n -c l u d e d a d i u r e t i c d i d h a v e s i g n i f i c a n t l ymore d r u g d a y s t h a n t h o s e w h o s e r e g i -men d i d n o t i n c l u d e a d i u r e t i c ( m e a n[ S D ] =3 3 9 [ 2 6 9 ] vs 2 3 4 [ 1 6 3 ] , P < . 0 0 1 ;m e d i a n =3 0 0 vs 2 1 0 ) . N o t s u r p r i s i n g l y ,t h e s e e m p l o y e e s w e r e m a r g i n a l l y morel i k e l y t o a c h i e v e c o n t r o l ( o d d s r a t i o =1 . 8 4 ,9 5 % c o n f i d e n c e i n t e r v a l =0 . 9 6 , 3 . 5 0 ) .

I n c o n t r a s t , a l a r g e r n u m b e r o fp h y s i c i a n v i s i t s per year was n e i t h e ra s s o c i a t e d w i t h c o n t r o l no r c o r r e l a t e dw i t h t h e n u m b e r o f a n t i h y p e r t e n s i v e d r u gd a y s ( r = 1 1 9 , n o t s i g n i f i c a n t ) .M u l t i v a r i a t e A n a l y s i s

I n a l o g i s t i c r e g r e s s i o n m o d e l ( T a b l e3 ) t e s t i n g f o r t h e i n d e p e n d e n t e f f e c t o fe a c h v a r i a b l e o n a w a r e n e s s , o n l y o l d e r ,more o b e s e , a n d B l a c k ( v s W h i t e ) e m p l o y -ees w e r e s i g n i f i c a n t l y more awar e o f t h e i rh i g h b l o o d p r e s s u r e . M o r e o v e r , i n as i m i l a r r e g r e s s i o n m o d e l w i t h t r e a t m e n tas t h e outcome v a r i a b l e , o n l y o l d e r andmore o b e s e e m p l o y e e s a n d t h o s e w i t hmore p h y s i c i a n v i s i t s w e r e s i g n i f i c a n t l ymore likely to be t r e a t e d f o r t he i r h i g hb l o o d p r e s s u r e . Thus s e x , e d u c a t i o n , a n d ,f o r t h e m o s t p a r t , race w e r e n o t i n d e p e n -

1 7 7 0 A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c Health

S t o c k w e l l e t a L

N o v e m b e r 1 9 9 4 , V o l . 8 4 , N o . I I

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H y p e r t e n s i o n C o n t r o l

c E 2 0 r iL

1 0 _

< 90 9 0 - 1 7 9Q u i n t i l e o f A n t i h y

N o t e . P = . 0 1 7 f r o m c h i - s q u a r e t e s t f o r t r e n d .

d e n t l y a s s o c i a t e d w i t h a f a i l u r e t o b eaware o r t o e n t e r t r e a t m e n t . F i n a l l y , i n ar e g r e s s i o n m o d e l w i t h c o n t r o l as t h eoutcome v a r i a b l e , o n l y sex a n d t h e num-b e r o f a n t i h y p e r t e n s i v e d r u g d a y s w e r ei n d e p e n d e n t l y a s s o c i a t e d w i t h b l o o d pres-sure c o n t r o l .

T h e b l o o d pressure o u t c o m e s r e -p o r t e d h e r e d e p e n d o n t h e c u r r e n t l y r e c o m -mended l e v e l o f 1 4 0 / 9 0 mmHg o r h i g h e r a st h e m a r k e r f o r h y p e r t e n s i o n . I f a l e v e l o f1 6 0 / 9 5 mm Hg o r h i g h e r i s u s e d , t h ed i s t r i b u t i o n s o f b l o o d pressure o u t c o m e sc h a n g e b u t t h e t r e n d s p e r s i s t . A t t h i s h i g h e rl e v e l , o n l y 2 8 6 e m p l o y e e s met t h e c r i t e r i af o r h y p e r t e n s i o n ; 2 4 8 ( 8 7 % ) w e r e aware,2 0 1 ( 7 0 % ) h a d b e e n t r e a t e d , a n d 1 1 5( 4 0 % ) h a d c o n t r o l l e d t h e i r b l o o d p r e s s u r e .R a c e / E t h n i c i t y

H i s p a n i c s h a d a r e l a t i v e l y h i g h r a t eo f h y p e r t e n s i o n awareness b u t l o w r a t e so f t r e a t m e n t a n d c o n t r o l a n d s i g n i f i c a n t l yf e w e r a n t i h y p e r t e n s i v e d r u g d a y s , p a r t i c u -l a r l y i n c o m p a r i s o n w i t h W h i t e s ( T a b l e 4 ) .We c a l c u l a t e d awareness, t r e a t m e n t , andc o n t r o l r a t i o s f o r e a c h r a c i a l / e t h n i c group( F i g u r e 3 ) . F o r e x a m p l e , i n t h e c o n t r o l l e dgroup, 2 5 . 5 % were W h i t e , a n d i n t h eu n c o n t r o l l e d g r o u p , 20.0% w e r e W h i t e ,r e s u l t i n g i n a " c o n t r o l r a t i o " o f 1 . 2 8 f o r

1 8 0 - 2 6 9 2 7 0 - 3 9 9 > 4 0 0r p e r t e n s i v e D r u g d a y s P e r Y e a r

W h i t e s . ( A r a t i o g r e a t e r t h a n t h e r e f e r -ence l e v e l o f 1 . 0 0 means t h a t t h e r a c i a l /e t h n i c g r o up w as o v e r r e p r e s e n t e d i n t h a toutcome g r ou p [ e . g . , t h e c o n t r o l g r o u pwas d i s p r o p o r t i o n a t e l y W h i t e ] . ) I n con-t r a s t , t h e c o n t r o l r a t i o f o r H i s p a n i c s w aso n l y 0 . 3 5 . T h e s e r a t i o s a l l o w e d a s t a n d a r d -i z e d s c a l e f o r c o m p a r i s o n n o t o n l y w i t h i nb u t b e t w e e n t h e outcome c a t e g o r i e s . N o ta l l o f t h e d i f f e r e n c e s b e t w e e n r a c i a l /e t h n i c groups a t e a c h l e v e l o f awareness,t r e a t m e n t , a n d c o n t r o l ar e s t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t , b u t t o g e t h e r t h e y s u g g e s t t h a td i f f e r e n t r a c i a l / e t h n i c groups appear t ob e v u l n e r a b l e a t d i f f e r e n t p o i n t s a l o n g t h ep a t h t o b l o o d pressure c o n t r o l . F o re x a m p l e , H i s p a n i c s w e r e l e s s l i k e l y t o b ei n t r e a t m e n t o r t o h a v e t h e i r b l o o dpressure c o n t r o l l e d , w h e r e a s W h i t e s w e r el e s s l i k e l y t o b e aware o f t h e i r h i g h b l o o dpressure b u t more l i k e l y , on ce i n t r e a t -m e n t , t o a c h i e v e c o n t r o l .D i s c u s s i o n

Our p r i n c i p a l f i n d i n g i s t h a t moret h a n 80 % o f t he s e i n s u r e d h e a l t h carew o r k e r s f a i l e d t o a c h i e v e b l o o d p r e s s u r ec o n t r o l d e s p i t e f u l l access t o and a c t i v ep a r t i c i p a t i o n i n t h e c o m m u n i t y ' s m e d i c a lcare s y s t e m .

TABLE 3 - L o g i s t i c R e g r e s s i o n :H y p e r t e n s i o nA w a r e n e s s , T r e a t m e n t ,a n d C o n t r o l9 5%Odds C o n f i d e n c eR a t i o I n t e r v a l

A w a r e n e s sF e m a l e s e x ( v s 1 . 4 9m a l e )A g e a 1 . 5 7B l a c k r a c e ( v s 2 . 7 2W h i t e ) bH i s p an i c r a ce ( v s 1 . 8 8W h i t e )B o d y m a s s i n d e x a 1 . 2 8E d u c a t i o n > 1 2 y 0 . 6 8v s < 1 2 y )Number o f p h y s i - 1 . 0 8c i a n v i s i t s a

T r e a t m e n tF e m a l e s e x ( v s 1 . 6 6m a l e )A g e aB l a c k r a c e ( v s H i s -p a n i c ) bW h i t e r a c e ( v s H i s -p a n i c )B o d y mass i n d e x aE d u c a t i o n > 1 2 y( v s < 1 2 y )N u m b e r o f p h y s i -c i a n v i s i t s a

1 . 8 01 . 6 20 . 8 61 . 4 30 . 6 91 . 2 9

0 . 8 8 , 2 . 5 01 . 2 2 , 2 . 0 21 . 4 9 , 4 . 9 60 . 8 9 , 3 . 9 81 . 0 3 , 1 . 5 80 . 4 0 , 1 . 1 30 . 9 7 , 1 . 2 2

0 . 8 8 , 3 . 1 31 . 2 7 , 2 . 5 60 . 7 3 , 3 . 6 00 . 3 3 , 2 . 2 01 . 0 9 , 1 . 8 70 . 3 7 , 1 . 2 91 . 0 9 , 1 . 5 3

C o n t r o lF e m a l e sex ( v s 4 . 1 2 1 . 5 1 , 1 1 . 2 9m a l e )A g e a 1 . 0 1 0 . 6 3 , 1 . 6 3B l a c k race ( v s H i s - 1 . 8 0 0 . 4 5 , 7 . 1 5

p a n i c ) bW h i t e race ( v s H i s - 1 . 5 8 0 . 3 3 , 7 . 5 5p a n i c )B o d y mass i n d e x a 0 . 9 9 0 . 7 5 , 1 . 3 1E d u c a t i o n >12 y 0 . 5 1 0 . 2 3 , 1 . 1 3( v s < 1 2 y )Number o f p h y s i - 1 . 0 2 0 . 8 4 , 1 . 2 2c i a n v i s i t s aNumber o f a n t i - 1 . 2 2 1 . 0 0 , 1 . 4 9h y p e r t e n s i v ed r u g d a y s a

a F o r t he c o n t i n u o u s v a r i a b l e s , o d d s r a t i o sp e r u n i t i n c r e a s e i n ( 1 ) ag e =1 0 y e a r s ,( 2 ) b o d y mass i n d e x = 4 k g / M 2 , ( 3 )number o f p h y s i c i a n v i s i t s =4 p e r y e a r ,( 4 ) number o f a n t i h y p e r t e n s i v e d r u gd a y s =1 0 0 p e r y e a r .b F o r r a c e , W h i t e i s t h e r e f e r e n t group f o rawareness and H i s p a n i c i s t h e r e f e r e n tgroup f o r t r e a t m e n t a n d c o n t r o l .

D i f f e r e n t groups s t u m b l e d a t d i f f e r -e n t p o i n t s a l o n g t h e p a t h t o h y p e r t e n s i o nc o n t r o l . Some w e r e unaware, o t h e r s w e r eaware b u t n o t t r e a t e d , and t h e b l o o dpressure o f a d i s a p p o i n t i n g l y l a r g e f r a c -t i o n r e m a i n e d u n c o n t r o l l e d d e s p i t e t r e a t -m e n t . As m i g h t h a v e been e x p e c t e d , s i n c e

A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h 1 7 7 1

FIGURE 2 - P e r c e n t a g e o f t r e a t e d h y p e r t e n s i v e s w i t h b l o o d p r e s s u r e c o n t r o l l e d ,b y q u i n t i l e o f a n t i h y p e r t e n s i v e d r u g d a y s p e r y e a r .

N o v e m b e r 1 9 9 4 , V o l . 8 4 , N o . 1 1

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S t o c k w e H l e t a l .

t h e y are k n o w n t o h a v e h i g h e r b l o o dp r e s s u r e , o l d e r a n d more o b e s e p e o p l ew e r e more l i k e l y t o b e aware a n d t o b et r e a t e d . O n c e i n t r e a t m e n t , h o w e v e r , t h e yw e r e no more l i k e l y t o h a v e t h e i r b l o o dpressure c o n t r o l l e d . I n c o n t r a s t , womenw e r e no more l i k e l y t h a n men t o b e awareo f or t r e a t e d f o r t h e i r h y p e r t e n s i o n , b u tonce i n t r e a t m e n t , as p r e d i c t e d b y na-t i o n a l d a t a , 1 2 t h e y w e r e f a r more l i k e l y t oa c h i e v e c o n t r o l .

O t h e r p a t i e n t c h a r a c t e r i s t i c s - r a c e ,f o r e x a m p l e - a l s o i n f l u e n c e d outcomes a te a c h s t e p t o b l o o d p r e s s u r e c o n t r o l .H i s p a n i c s were more l i k e l y t h a n non-

H i s p a n i c W h i t e s t o b e aware o f t h e i r h i g hb l o o d p r e s s u r e , b u t t h e y w e r e l e s s l i k e l y t ob e t r e a t e d o r t o a c h i e v e c o n t r o l a n d t h e yh a d s i g n i f i c a n t l y f e w e r d a y s o f a n t i h y p e r -t e n s i v e m e d i c a t i o n . O t h e r s t u d i e s h a v ef o u n d s i m i l a r r e l a t i v e l y poor r a t e s o fh y p e r t e n s i o n c o n t r o l , as w e l l as l e s sf r e q u e n t us e o f m e d i c a l s e r v i c e s , i nH i s p a n i c s c o m p a r e d w i t h n o n - H i s p a n i cW h i t e s . ' - ' 7 I n t h e U n i t e d S t a t e s , H i s p a n -i c s c o n s t i t u t e a h e t e r o g e n e o u s , c u l t u r a l l yd i v e r s e , a n d r a p i d l y g r o w i n g m i n o r i t yp o p u l a t i o n . A c u l t u r a l g u l f m ay k e e pH i s p a n i c s , i n p a r t i c u l a r , f r o m e f f e c t i v e l yu s i n g t h e h e a l t h care s y s t e m even w h en

t h e y a r e a w a r e t h a t t h e y h a v e a h e a l t hp r o b l e m a n d w h e n t h e r e a r e n o f i n a n c i a lb a r r i e r s t o h e a l t h c a r e . U s i n g d a t a f r o mt h e H i s p a n i c H e a l t h a n d N u t r i t i o n E x a m i -n a t i o n S u r v e y , S o l i s e t a l . i d e n t i f i e dl a n g u a g e a s t h e m o s t i m p o r t a n t c u l t u r a lb a r r i e r t o t h e u s e o f p r e v e n t i v e h e a l t hs e r v i c e s . ' 8 S u c c e s s f u l e f f o r t s t o i m p r o v et h e a w a r e n e s s , t r e a t m e n t , a n d c o n t r o l o fh i g h b l o o d p r e s s u r e m u s t , t h e r e f o r e , b et a i l o r e d t o m e e t t h e s p e c i f i c n e e d s , a s i nt h e c a s e o f l a n g u a g e , o f s p e c i f i c g r o u p s .

F o r t h o s e e m p l o y e e s w h o d i d e n t e rt r e a t m e n t , t h e d i s a p p o i n t i n g r e a l i t y w a st h a t p h y s i c i a n v i s i t s f r e q u e n t l y d i d n o tt r a n s l a t e i n t o a d e q u a t e h y p e r t e n s i o n c o n -t r o l . O f t h e e m p l o y e e s t r e a t e d f o r t h e i rh y p e r t e n s i o n , t h o s e m a k i n g m o r e p h y s i -c i a n v i s i t s w e r e n o m o r e l i k e l y t o a c h i e v ec o n t r o l t h a n w e r e t h o s e w h o m a d e f e w e rv i s i t s . I n d e e d , d e s p i t e a m e d i a n o f s e v e np h y s i c i a n v i s i t s p e r y e a r , 75% o f t h ee m p l o y e e s t r e a t e d f o r h y p e r t e n s i o n h a du n c o n t r o l l e d b l o o d p r e s s u r e a t s c r e e n i n g .T h e o n l y m e a s u r a b l e a s p e c t o f t r e a t -m e n t t h a t w a s a s s o c i a t e d w i t h b l o o dp r e s s u r e c o n t r o l w a s t h e a m o u n t o fa n t i h y p e r t e n s i v e m e d i c a t i o n o b t a i n e d .M o r e d a y s o f m e d i c a t i o n m e a n t b e t t e rc o n t r o l . T h e r e w a s , h o w e v e r , n o c o r r e l a -t i o n b e t w e e n p h y s i c i a n v i s i t s a n d a n t i h y -p e r t e n s i v e d r u g d a y s . T h e p a t i e n t s w h os a w t h e i r d o c t o r s m o s t o f t e n d i d n o tr e c e i v e m o r e m e d i c a t i o n . T h u s , a l t h o u g ht h e p a t i e n t s i n t h i s s t u d y v i s i t e d t h e i rp h y s i c i a n s n e a r l y t w i c e a s o f t e n a s t h ea v e r a g e N ew Y o r k e r , 1 9 o n e g o a l o f t h e s ev i s i t s w a s u s u a l l y n o t a c h i e v e d .

A g a p b e t w e e n t h e p o t e n t i a l t oc o n t r o l b l o o d p r e s s u r e a n d t h e a c h i e v e -m e n t o f c o n t r o l w a s r e c o g n i z e d s o o n a f t e re f f e c t i v e h y p o t e n s i v e a g e n t s b e c a m er e a d i l y a v a i l a b l e . 5 S i n c e t h e n , a c o n s i s t e n tp a t t e r n c h a r a c t e r i z e d b y h i g h r a t e s o fa t t r i t i o n a n d f a i l e d t h e r a p y h a s b e e nw i d e l y d o c u m e n t e d . F o r e x a m p l e , d u r i n gt h e 1 9 7 0 s i n t h e p r i v a t e p r a c t i c e o f a ni n t e r n i s t i n a n a f f l u e n t s e c t i o n o f M a n h a t -t a n , 51% o f a s a m p l e o f h y p e r t e n s i v ep a t i e n t s w i t h a t l e a s t t w o p h y s i c i a n v i s i t sw e r e l o s t t o f o l l o w - u p 1 y e a r a f t e r t h e i ri n i t i a l v i s i t . 6 F u r t h e r m o r e , o f t h o s e s t i l l i nt r e a t m e n t a t 1 y e a r , o n l y 55% h a dc o n t r o l l e d b l o o d p r e s s u r e b y t h e c o n t e m -p o r a r y s t a n d a r d s . A t t h e s a m e t i m e , as t u d y o f a n t i h y p e r t e n s i v e t r e a t m e n t i n t h eg e n e r a l m e d i c a l c l i n i c o f a N ew Y o r k C i t yu n i v e r s i t y h o s p i t a l p r o d u c e d s i m i l a r r e -s u l t s : h a l f o f t h e h y p e r t e n s i v e p a t i e n t sw e r e l o s t t o f o l l o w - u p 1 y e a r a f t e r t h e i ri n i t i a l v i s i t , a n d o n l y o n e t h i r d a c h i e v e dc o n t r o l o f t h e i r h y p e r t e n s i o n . 7 I n t h ei n n e r c i t i e s , w h e r e p a t i e n t s f a c e t h e

N o v e m b e r 1 9 9 4 , V o l . 8 4 , N o . 1 11 7 7 2 A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h

TABLE 4 Number o f A n t i h y p e r t e n s i v e D r u g D a y s p e r Y e a r , b y R a c en M e a n SD M e d i a n pa

W h i t e 3 9 3 3 1 2 2 1 3 0 0 J 0 6 4B l a c k 1 1 5 2 6 5 2 0 8 2 2 4 1 0 2 0 . 0 0 2H i s p a n i c 2 8 1 8 3 1 8 0 1 2 5 1 Ja F r o m M a n n - W h i t n e y t e s t b e t w e e n m e a n s . W h i t e v s B l a c k , P = . 0 6 4 ; B l a c k v s H i s p a n i c , P = . 0 2 0 ;W h i t e v s H i s p a n i c , P = . 0 0 2 .

1 . 6

1 . 2

0 0 . 8

0 . 6

0 . 4

0 . 2

_% p ~ . 5 .

I* C C , C l CN o t e . T h e c o n t r o l r a t i o f o r W h i t e s ( 1 . 2 8 ) , f o r e x a m p l e , e q u a l s t h e p e r c e n t a g e o f t h e c o n t r o l l e d g r o u pw h o w e r e W h i t e ( 2 5 . 5 ) d i v i d e d b y t h e p e r c e n t a g e o f t h e u n c o n t r o l l e d g r o u p w h o w e r e W h i t e( 2 0 . 0 ) . A r a t i o g r e a t e r t h a n t h e r e f e r e n c e l e v e l o f 1 . 0 means t h a t t h e r a c i a l / e t h n i c g r o u p waso v e r r e p r e s e n t e d i n t h a t o u t c o m e g r o u p ( e . g . , t h e c o n t r o l g r o u p was d i s p r o p o r t i o n a t e l y W h i t e ) .

F I G U R E 3 - H y p e r t e n s I o n a w a r e n e s s , t r e a t m e n t , a n d c o n t r o l r a t i o s , b yr a c i a l / e t h n i c g r o u p .

7/28/2019 The Determinants of Hypertension Awareness, Treatment, And Control in an Insured Population

6/7

H y p e r t e n s i o n C o n t r o l

a d d i t i o n a l p r o b l e m s o f p o v e r t y , i l l i t e r a c y ,s u b s t a n c e a b u s e , a n d h o m e l e s s n e s s , o u t -c o m e s a r e o f t e n e v e n w o r s e . 2 0 ' 2 T h u s ,o v e r t i m e a n d i n a v a r i e t y o f s e t t i n g s , i t h a sb e e n common f o r a s m a n y a s h a l f o f t h ep a t i e n t s t r e a t e d f o r h y p e r t e n s i o n t o d r o po u t w i t h i n a y e a r o f t h e i r i n i t i a l p h y s i c i a nv i s i t a n d f o r n o m o r e t h a n 50% t o 60% o ft h o s e r e m a i n i n g i n t r e a t m e n t t o a c h i e v eb l o o d p r e s s u r e c o n t r o l . 2 2 - 2 5

V i g o r o u s p u b l i c e f f o r t s l e d b y t h eN a t i o n a l H i g h B l o o d P r e s s u r e E d u c a t i o nP r o g r a m a n d e m b r a c e d b y p h y s i c i a n s 'g r o u p s a n d t h e p h a r m a c e u t i c a l i n d u s t r yh a v e s t e a d i l y i m p r o v e d b l o o d p r e s s u r eo u t c o m e s i n t h e p a s t 2 0 y e a r s . 2 T o t h i sp o i n t , h o w e v e r , o v e r a l l i n c r e a s e s i n c o n -t r o l h a v e l a r g e l y b e e n d r i v e n b y i n c r e a s e si n a w a r e n e s s a n d e n t r y i n t o t r e a t m e n ta m o n g p e o p l e w i t h h y p e r t e n s i o n . D e s p i t eg r e a t t e c h n i c a l a d v a n c e s , s p e c i f i c a l l y t h ed e v e l o p m e n t o f a w i d e r a n g e o f n e wa n t i h y p e r t e n s i v e d r u g s a n d d r u g c l a s s e s ,t h e p r o c e s s o f c a r e a v a i l a b l e i n t h ec o m m u n i t y h a s n o t c h a n g e d t o a n y g r e a te x t e n t , a n d t r e a t m e n t i t s e l f r e m a i n s h i g h l yi n e f f i c i e n t .T h e s t r i k i n g p o i n t h e r e i s t h a t e v e nu n d e r t h e c o n d i t i o n s e n j o y e d b y t h e s ew o r k e r s , o n l y o n e q u a r t e r o f t h o s e a c t i v e l yt r e a t e d f o r h y p e r t e n s i o n a c h i e v e d c o n t r o lo v e r t h e i r b l o o d p r e s s u r e a t t h e r e c o m -m e n d e d l e v e l o f l e s s t ha n 1 4 0 / 9 0 mm H g ,a n d o n l y s l i g h t l y m o r e t h a n h a l f o f t h o s et r e a t e d a c h i e v e d c o n t r o l a t t h e l e s s d e s i r -a b l e l e v e l o f l e s s t h a n 1 6 0 / 9 5 mm H g .T h e s e r e s u l t s a r e v i r t u a l l y i d e n t i c a l t ot h o s e r e p o r t e d f o r C h i c a g o w o r k e r s m o r et h a n 2 d e c a d e s a g o , 5 a n d t h e y s u g g e s tt h a t , a s r a t e s o f a w a r e n e s s a n d t r e a t m e n tr e a c h t h e i r l i m i t s , o v e r a l l c o n t r o l c a n n o tb e e x p e c t e d t o i m p r o v e s i g n i f i c a n t l y .T h e s t r e n g t h o f t h i s s t u d y i s t h a t i t i sb a s e d o n t h e r e a l - w o r l d e x p e r i e n c e o f ad i v e r s e p o p u l a t i o n o f h e a l t h c a r e w o r k e r swho a c t i v e l y u s e d t h e h e a l t h c a r e s y s t e m .T h e r e w a s e s s e n t i a l l y c o m p l e t e c a p t u r e o fh e a l t h c a r e u t i l i z a t i o n a n d e x p e n d i t u r e sd a t a . I n a d d i t i o n , t h e d i s p a r i t i e s i n s o c i o -e c o n o m i c s t a t u s , e d u c a t i o n l e v e l , a n da c c e s s t o h e a l t h c a r e t h a t a r e o f t e nb l a m e d f o r p o o r h e a l t h o u t c o m e s w e r ee i t h e r m u t e d o r e l i m i n a t e d i n t h i s s t u d yg r o u p .T h e r e a r e , n e v e r t h e l e s s , l i m i t a t i o n st o t h i s s t u d y . T h e y i n c l u d e ( 1 ) t h e m e a -s u r e m e n t o f b l o o d p r e s s u r e a t o n l y o n ee n c o u n t e r ; ( 2 ) l a c k o f k n o w l e d g e a b o u tt h e s p e c i f i c c o n t e n t o f t h e p h y s i c i a n v i s i t so r t h e h i s t o r i e s o f p a t i e n t t r e a t m e n t p r i o rt o t h e y e a r u n d e r s t u d y ; ( 3 ) i n c o m p l e t ek n o w l e d g e o f t r e a t m e n t p a t t e r n s , i n p a r -t i c u l a r t h e i n a b i l i t y t o i d e n t i f y p a t i e n t s

w h o i n i t i a t e d , s t e p p e d d o w n f r o m , o rd r o p p e d o u t o f t r e a t m e n t i n t h e y e a ru n d e r s t u d y ; ( 4 ) r e l i a n c e o n p h a r m a c yr e c o r d s a s a s u r r o g a t e f o r a c t u a l p i l lc o n s u m p t i o n ; ( 5 ) t h e p o t e n t i a l h az a r d s o fu s i n g a d m i n i s t r a t i v e d a t a b a s e s f o r e p i d e -m i o l o g i c a l s t u d i e s 2 6 ; a n d ( 6 ) t h e s m a l ln u m b e r s o f s u b j e c t s i n c e r t a i n c a t e g o r i e so f t h e a n a l y s i s .A s a n a s y m p t o m a t i c , c h r o n i c i l l n e s s ,h y p e r t e n s i o n d o e s n o t p o s e a p r o b l e m o fd i a g n o s i s o r c u r e , b u t r a t h e r t h e c h a l l e n g eo f d a i l y v i g i l a n c e a n d o n g o i n g c o m m i t -m e n t t o t r e a t m e n t . Of t h e m a n y r e a s o n st h a t t r e a t m e n t f a i l s , i n c l u d i n g d r u g s i d ee f f e c t s a n d c o s t , t h e m o s t c o m m o n l y c i t e df o c u s o n t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h ep a t i e n t a n d t h e p h y s i c i a n . 2 7 2 8 F o r m o s tp e o p l e w i t h h i g h b l o o d p r e s s u r e , p e r i o d i cv i s i t s t o t h e p h y s i c i a n ' s o f f i c e s i m p l y d on o t p r o d u c e t h e d e s i r e d o u t c o m e .S t i l l , d i s a p p o i n t i n g t h e r a p e u t i c r e -s u l t s a r e n o t i n e v i t a b l e . C a t e g o r i c a l t r e a t -m e n t p r o g r a m s d e s i g n e d f o r s p e c i f i c ,c h r o n i c c o n d i t i o n s h a v e a c h i e v e d g r e a t e rs u c c e s s t h a n t r a d i t i o n a l o f f i c e - b a s e d t r e a t -m e n t . S u c c e s s f u l p r o g r a m s i n a w i d ev a r i e t y o f s e t t i n g s a n d a c c o r d i n g t o a w i d ev a r i e t y o f d e s i g n s s y s t e m a t i c a l l y d i r e c te f f o r t s t o w a r d a c h i e v i n g l o n g - t e r m a d h e r -e n c e t o t h e r a p y . 2 9 3 2 F o r e x a m p l e , s e v e r a ls u c h p r o g r a m s b a s e d a t w o r k s i t e s h a v ea c h i e v e d a t l e a s t 9 5 % p a r t i c i p a t i o n r a t e sa n d c o n t r o l r a t e s o f 50% t o 60% a t t h e1 4 0 / 9 0 mm H g c u t o f f a n d m o r e t h a n 80 %a t t h e 1 6 0 / 9 5 mm H g c u t o f f 1 y e a r a f t e re n t r y . 3 ` 3 5 T h e s e p r o g r a m s t y p i c a l l y r e l yo n m u l t i d i s c i p l i n a r y t e a m s w o r k i n g a c c o r d -i n g t o a w e l l - d e f i n e d s t e p p e d - c a r e p r o t o -c o l . T h e y a r e c h a r a c t e r i z e d b y r e a d ya c c e s s a t l o w o r n o c o s t t o t h e p a t i e n t ,s y s t e m a t i c m o n i t o r i n g t o m i n i m i z e t h en u m b e r o f p a t i e n t s l o s t t o f o l l o w - u p ,o n g o i n g p a t i e n t e d u c a t i o n , a n d a s u p p o r t -i v e c o m m u n i t y . 3 6

O u r d a t a s u g g e s t t h a t t h e m e d i c a lc a r e s y s t e m , a s i t p r e s e n t l y e x i s t s , i s p o o r l ys u i t e d t o m e e t t h e n e e d s o f t h e v a s tm a j o r i t y o f h y p e r t e n s i v e p a t i e n t s i t s e r v e s .E v e n i n a g r o u p t h a t e n j o y e d f u l l a c c e s s t oc o n v e n t i o n a l c a r e a n d w i d e s p r e a d u s e o ft h e n e w e r a n t i h y p e r t e n s i v e d r u g s , o u t -c o m e s w e r e j u s t a s d i s a p p o i n t i n g a s t h o s eo b s e r v e d 2 d e c a d e s a g o . I n c r e a s e d a c c e s s ,b y i t s e l f , i s n o t l i k e l y t o b r e a k t h i s p a t t e r no f f a i l u r e . I f s i g n i f i c a n t i m p r o v e m e n t i nh y p e r t e n s i o n c o n t r o l i s t o b e a c h i e v e d ,e i t h e r t h e p r i m a r y c a r e p r o c e s s m u s t b ei m p r o v e d o r a s u p e r i o r a p p r o a c h m u s t b ei n s t i t u t e d . O l

R e f e r e n c e s1 . N a t i o n a l A m b u l a t o r y M e d i c a l C a r e S u r v e y

1 9 8 9 s u m m a r y . V i t a l H e a l t h S t a t [ 1 3 ] . A p r i l1 9 9 2 ; n o . 1 1 0 . D H H S p u b l i c a t i o n PHS9 2 - 1 7 7 1 .2 . 1 9 9 2 J o i n t N a t i o n a l C o m m i t t e e . T h e f i f t hr e p o r t o f t h e J o i n t N a t i o n a l C o m m i t t e e o nd e t e c t i o n , e v a l u a t i o n , a n d t r e a t m e n t o fh i g h b l o o d p r e s s u r e . A r c h I n t e m M e d .1 9 9 3 ; 1 5 3 : 1 5 4 - 1 8 3 .3 . S h e a S , M i s ra D , E h r l i c h MH, F i e l d L ,F r a n c i s CK P r e d i s p o s i n g f a c t o r s f o r s e -v e r e , u n c o n t r o l l e d h y p e r t e n s i o n i n a ni n n e r - c i t y m i n o r i t y p o p u l a t i o n . N E n g l JM e d . 1 9 9 2 ; 3 2 7 : 7 7 6 - 7 8 1 .4 . L e v i n e DM . A d h e r e n c e t o a n t i h y p e r t e n -s i v e t h e r a p y . I n : I z z o J L , B l a c k HR, e d s .H y p e r t e n s i o n P , i m e r f r o m t h e C o u n c i l o nH i g h B l o o d P r e s s u r e R e s e a r c h . D a l l a s , T e x :A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n ; 1 9 9 3 : 2 9 1 -2 9 3 .5 . S c h o e n b e r g e r J A , S t a m l e r J , S h e k e l l e R B ,S h e k e l l e S . C u r r e n t s t a t u s o f h y pe rt e ns i o nc o n t r o l i n a n i n d u s t r i a l p o p u l a t i o n . J A M A .1 9 7 2 ; 2 2 2 : 5 5 9 - 5 6 2 .

6 . E n g e l l a n d A L , A l d e r m a n M H, P o w e l l H B .B l o o d p r e s s u r e c o n t r o l i n p r i v a t e p r a c t i c e :a c a s e r e p o r t . Am J P u b l i c H e a l t h . 1 9 7 9 ; 6 9 :2 5 - 2 9 .7 . A l d e r m a n M H , O c h s O S . T r e a t m e n t o fh y p e r t e n s i o n a t t h e u n i v e r s i t y m e d i c a lc l i n i c . A r c h I n t e r n M e d . 1 9 7 7 ; 1 3 7 : 1 7 0 7 -1 7 1 0 .8 . H e a l t h B e n e f i t s P l a n D e s c n p t i i o n . N ew Y o r k ,N Y : 1 1 9 9 N a t i o n a l H e a l t h a n d HumanS e r v i c e s E m p l o y e e s U n i o n ; 1 9 9 2 .9 . I C D - 9 - C M : T h e I n t e m a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o no f D i s e a s e s , N i n t h R e v i s i o n , C l i n i c a l M o d i -f i c a t i o n . V o l . 1 . D i s e a s e s : T a b u l a r L i s t . 2 n de d . W a s h i n g t o n , D C : U S D e p t o f H e a l t ha n d Human S e r v i c e s ; 1 9 8 0 . D H H S p u b l i c a -t i o n PHS 8 0 - 1 2 6 0 .1 0 . N o r u s i s M J . S P S S I P C + 4 . 0 B a s e M a n u a lf o r t h e I B M P C / X T / A T a n d P S / 2 . C h i c a g o ,I l l : S P S S I n c ; 1 9 9 0 .1 1 . L o g i s t i c R e g r e s s i o n P e r f o n n e d o n E g r e t S o f t -w a r e [ s o f t w a r e p r o g r a m ] . S e a t t l e , W a s h :S t a t i s t i c s a n d E p i d e m i o l o g y R e s e a r c h C o r p ;1 9 9 0 .1 2 . D a n n e n b e r g A L , D r i z d T , H o r a n M J ,H a y n e s S G , L e a v e r t o n P E . P r o g r e s s i n t h eb a t t l e a g a i n s t h y p e r t e n s i o n : c h a n g e s i nb l o o d p r e s s u r e l e v e l s i n t h e U n i t e d S t a t e sf r o m 1 9 6 0 t o 1 9 8 0 . H y p e r t e n s i o n . 1 9 8 7 ; 1 0 :2 2 6 - 2 3 3 .1 3 . P a p p a s G , G e r g e n P J , C a r r o l l M . H y p e r t e n -s i o n p r e v a l e n c e a n d t h e s t a t u s o f a w a r e -n e s s , t r e a t m e n t , a n d c o n t r o l i n t h e H i s -p a n i c H e a l t h a n d N u t r i t i o n E x a m i n a t i o nS u r v e y ( H H A N E S ) , 1 9 8 2 - 8 4 . Am J P u b l i cH e a l t h . 1 9 9 0 ; 8 0 : 1 4 3 1 - 1 4 3 6 .1 4 . S o r e l J E , R a g l a n d D R , S y m e S L . B l o o dp r e s s u r e i n M e x i c a n A m e r i c a n s , W h i t e s ,a n d B l a c k s : t h e S e c o n d N a t i o n a l H e a l t ha n d N u t r i t i o n E x a m i n a t i o n S u r v e y a n d t h eH i s p a n i c H e a l t h a n d N u t r i t i o n E x a m i n a -t i o n S u r v e y . A m J E p i d e m i o l . 1 9 9 1 ; 1 3 4 : 3 7 0 -3 7 8 .1 5 . H a f f n e r S M , M o r a l e s P A , H a z u d a H P ,S t e r n MP. L e v e l o f c o n t r o l o f h y p e r t e n s i o ni n M e x i c a n A m e r i c a n s a n d n o n - H i s p a n i cw h i t e s . H y p e r t e n s i o n . 1 9 9 3 ; 2 1 : 8 3 - 8 8 .1 6 . F r a n c i s C K . H y p e r t e n s i o n , c a r d i a c d i s e a s e ,a n d c o m p l i a n c e i n m i n o r i t y p a t i e n t s . Am JM e d . 1 9 9 1 ; 9 1 ( s u p p l 1 A ) : 2 9 S - 3 6 S .1 7 . C o u n c i l o n S c i e n t i f i c A f f a i r s . H i s p a n i c

N o v e m b e r 1 9 9 4 , V o l . 8 4 , N o . 1 1 A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h 1 7 7 3

7/28/2019 The Determinants of Hypertension Awareness, Treatment, And Control in an Insured Population

7/7

S t o c k w e l l e t a l .H e a l t h i n t h e U n i t e d S t a t e s . J A M A . 1 9 9 1 ;2 6 5 : 2 4 8 - 2 5 2 .1 8 . S o l i s J M , M a r k s G , G a r c i a M , S h e l t o n D .A c c u l t u r a t i o n , a c c e s s t o c a r e , a n d u s e o fp r e v e n t i v e s e r v i c e s b y H i s p a n i c s : f i n d i n g sf r o m H H A N E S 1 9 8 2 - 8 4 . Am J P u b l i cH e a l t h . 1 9 9 0 ; 8 0 ( s u p p l ) : 1 1 - 1 9 .1 9 . C a r r W, S c h o p J A , C o h e n S . New Y o r k C i t yH e a l t h F a c t s : A P r o f i l e f r o m t h e N a t i o n a lH e a l t h I n t e r v i e w S u r v e y . N ew Y o r k , N Y :U n i t e d H o s p i t a l s o f N ew Y o r k ; 1 9 8 9 .2 0 . B r a n c h e G C , B a t t s J M , D o w d y VM, F i e l dL S , F r a n c i s CK I m p r o v i n g c o m p l ia n c e i n a ni n n e r - c i t y h y p e r t e n s i v e p a t i e n t p o p u l a t i o n .AmJMed 1 9 9 1 ; 9 1 ( s u p p l 1 A ) : 3 7 S - 4 1 S .2 1 . K i n c h e n K , W r i g h t J D . H y p e r t e n s i o n m a n -a g e m e n t i n h e a l t h c a r e f o r t h e h o m e l e s sc l i n i c s : r e s u l t s f r o m a s u r v e y . Am J P u b l i cH e a l t h . 1 9 9 1 ; 8 1 : 1 1 6 3 - 1 1 6 4 .2 2 . K l e i n L E . C o m p l i a n c e a n d b l o o d p r e s s u r ec o n t r o l . H y p e r t e n s i o n . 1 9 8 8 ; 1 1 ( s u p p l I I ) :1 1 6 1 - 1 1 6 4 .2 3 . C l a r k L T . I m p r o v i n g c o m p l i a n c e a n d i n -c r e a s i n g c o n t r o l o f h y p e r t e n s i o n : n e e d s o fs p e c i a l h y p e r t e n s i v e p o p u l a t i o n s . A m H e a r tJ . 1 9 9 1 ; 1 2 1 : 6 6 4 - 6 6 9 .

2 4 . H a s f o r d J . C o m p l i a n c e a n d t h e b e n e f i t /r i s k r e l a t i o n s h i p o f a n t i h y p e r t e n s i v e t r e a t -m e n t . J C a r d i o v a s c P h a r m a c o l . 1 9 9 2 ;2 0 ( s u p p l 6 ) : S 3 0 - S 3 4 .2 5 . M c C l e l l a n WM , H a l l WD , B r o g a n D ,M i l e s C , W i l b e r J A . C o n t i n u i t y o f c a r e i nh y p e r t e n s i o n . A r c h I n t e m M e d . 1 9 8 8 ; 1 4 8 :5 2 5 - 5 2 8 .2 6 . A v o r n J . E p i d e m i o l o g y i n P l a t o ' s c a v e :c l a i m s d a t a a n d c l i n i c a l r e a l i t y . J C l i nE p i d e m i o l . 1 9 9 1 ; 4 4 : 8 6 7 - 8 6 9 .2 7 . G e r m a n P S . C o m p l i a n c e a n d c h r o n i cd i s e a s e . H y p e r t e n s i o n 1 9 8 8 ; 1 1 ( s u p p l I I ) :I I 5 6 - 1 1 6 0 .2 8 . M o o r e MA. I m p r o v i n g c o m p l i a n c e w i t ha n t i h y p e r t e n s i v e t h e r a p y . Am Fam P h y s i -c i a n . 1 9 8 8 ; 3 7 : 1 4 2 - 1 4 8 .2 9 . F i n n e r t y F A J r , S h a w LW. H y p e r t e n s i o n i nt h e i n n e r c i t y , I I : d e t e c t i o n a n d f o l l o w - u p .C i r c u l a t i o n . 1 9 7 3 ; 4 7 : 7 6 - 7 8 .3 0 . S a c k e t t D L . P a t i e n t s a n d t h e r a p i e s : g e t t i n gt h e t w o t o g e t h e r . N E n g l J M e d . 1 9 7 8 ; 2 9 8 :2 7 8 - 2 7 9 .3 1 . H y p e r t e n s i o n D e t e c t i o n a n d F o l l o w - u pP r o g r a m C o o p e r a t i v e G r o u p . T h e e f f e c t o ft r e a t m e n t o n m o r t a l i t y i n " m i l d " h y p e r t e n -

s i o n : r e s u l t s o f t h e H y p e r t e n s i o n D e t e c t i o na n d F o l l o w - u p P r o g r a m . N E n g l J M e d .1 9 8 2 ; 3 0 7 : 9 7 6 - 9 8 0 .3 2 . S H EP C o o p e r a t i v e R e s e a r c h G r o u p . P r e -v e n t i o n o f s t r o k e b y a n t i h y p e r t e n s i v e d r u gt r e a t m e n t i n o l d e r p e r s o n s w i t h i s o l a t e ds y s t o l i c h y p e r t e n s i o n . J A M A . 1 9 9 1 ; 2 6 5 :3 2 5 5 - 3 2 6 4 .3 3 . F o o t e A , E r f u r t J C . H y p e r t e n s i o n c o n t r o la t t h e w o r k s i t e : c o m p a r i s o n o f s c r e e n i n ga n d r e f e r r a l a l o n e , r e f e r r a l a n d f o l l o w - u p ,a n d o n - s i t e t r e a t m e n t . N E n g l J M e d .1 9 8 3 ; 3 0 8 : 8 0 9 - 8 1 3 .3 4 . L o g a n AG , M i l n e B J , A c h b e r C , C a m p b e l lWP, H a y n e s R B . W o r k - s i t e t r e a t m e n t o fh y p e r t e n s i o n b y s p e c i a l l y t r a i n e d n u r s e s : ac o n t r o l l e d t r i a l . L a n c e t . 1 9 7 9 ; 2 : 1 1 7 5 - 1 1 7 8 .3 5 . A l d e r m a n M H, S c h o e n b a u m E E . D e t e c -t i o n a n d t r e a t m e n t o f h y p e r t e n s i o n a t t h ew o r k s i t e . N E n g l J M e d . 1 9 7 5 ; 2 9 3 : 6 5 - 6 8 .3 6 . S c h o e n b a u m E E , A l d e r m a n M H. O r g a n i -z a t i o n f o r l o n g - t e r m m a n a g e m e n t o f h y p e r -t e n s i o n : t h e r e c r u i t m e n t , t r a i n i n g , a n dr e s p o n s i b i l i t i e s o f a h e a l t h t e a m . B u l l N YA c a d M e d . 1 9 7 6 ; 5 2 : 6 9 9 - 7 0 8 .

8 4 , N o . 1 1