THE END ?

TOMA de DECISIONES

Herramientas y reflexiones para decidir cuándo un paciente, que sufre enfermedad/es no oncológicas, es tributario de tratamiento paliativo .

PRONÓSTICO SUPERVIVENCIA

� Es una ciencia inexacta .

� Pero útil para elaborar plan terapeútico junto con otras herramientas.

� Para paciente y familia tan importante es CÓMO se informa del pronóstico como su precisión.

� Influye en estado salud del paciente: control síntomas, estado emocional, funcionalidad...

No es pot v isualitzar la imatge enllaçada. Pot ser que s'hagi desplaçat o suprimit o que se n'hagi canviat el nom. Comproveu que l'enllaç apunta al fitxer i a la ubicació correctes.

PRONOSTICO SUPERVIVENCIA

� ¡ Son probabilidades, promedios de vida !

� ¡ Al aplicarlo a un individuo concreto está sujeto a gran incertidumbre !

� ¡ Muchas escalas no se han validado, desconociéndose su impacto en práctica !

ESTADÍSTICA

“ Hay tres tipos de mentiras:

las mentiras, las malditas mentiras y

las estadísticas “. (Mark Twain vs Benjamin Disraeli )

Duquesa Alba, 86 años

PALIATIVO NO ONCOLÓGICO

� Se subestiman los que se encuentran en fase terminal.

� Pronóstico más incierto.

� No reciben tratamiento

adecuado .

Christopher Reeve, 1952-2004

Criterios Decisión

1º Proporcionalidad de la medida dgca ó tto :

Balance + (coste/beneficio) para pcte ó familia.

2º Futilidad terapeútica:cuando los beneficios del tto probabilidad de éxito <1-5%. (RCP, VM, HD, NA, mantenimiento artificial funciones vitales Demencia severa o estado

vegetativo permanente). Distinto a inutilidad

terapeútica.Stephen Hawking, 70 años.

ELA a los 21 años.

Criterios Decisión

3º Calidad de Vida :Percepción subjetiva de la vida propia en facetas psíquica, física y social (OMS). Es concepto dinámico , difícil medir.

•En Oncología están validadas escalas como Rotterdam Symptom Checklist ó EORTC QLQ-C15-PAL

•Bantú, edad desconocida.

ENF. FASE TERMINAL

� Enf. Progresiva, Incurable en fase Avanzada (PIA)

� Pco. Vida < 6meses

� Mucho impacto(pcte/familia/equipo)

� Síntomas y problemas que no mejoran a pesar tto óptimo.

Raphael 69 años, Trasplante hepático 2003

ENF. FASE TERMINAL

� Riesgo de encarnizamiento terapeútico (FN)

� Riesgo de encarnizamiento paliativo (FP)

SUFRIMIENTO

1. Enf. Terminal es causa de sufrimiento a pcte, familia y equipo asistencial.

2. Modelo triangular del sufrimiento. (amplifica)

- Pcte : dolor, sinsentido, carga, ansiedad frente mte.

- Familia: tensión emocional, impotencia, roles, económicos, culpa...

- Equipo : exposición cte al sufrimiento, impotencia, fracaso, presión laboral, dudas= “burnout ”

PCTE

FAMILIA EQUIPO

Trayectorias hacia muerte

Primer Paso : Pregunta sorpresa

“¿ Me sorprendería si MI paciente falleciera en los próximos días,

semanas, meses (12)?”

Scout Murria et al.

Segundo Paso :Indicadores GENERALES

� Comorbilidad: Charlson, Walter

� Pérdida funcional (Barthel > 2 ABVDs, IK <50%)

� Definición enf.terminal

� Rechazo del pcte a tto activo/específico

� Pérdida peso (>10%/6m)

� Albúmina suero <25g/l

� Multiples ingresos

� Detonante: caída, ingreso en residencia, duelo.

Comorbilidad

Indice

de

Walter

Preferencias pcte

* No suele coincidir lo q desean familiares con lo que quería pcte (1/3)

* Pero menos aún

los profesionales...

•Fluctúan por lo q se recomienda revisión (1/3)

•José Luis Sampedro, 95 años

Reina Isabel II, 86 años

Insuficiencia Cardíaca

� Según GSF PIGdos o más de:

- Disnea III-IV NYHA

- Ingresos Hª IC

- Síntomas a pesar tto óptimo tolerado

- ¿?Sorpresa equipo IC

� Según SECPAL:- FE<20% y Disnea IV

EPOC

� Según GSF PIG dos o más:

EPOC severo FEV1 <30% GOLD IV

MRC grado 4/5

Ingresos Hª EPOC

Signos y síntomas IC dcha

Criterios OCD pO2 55 mmHg AA ó satO2 <89%con OTP ó CO2>50mmHg

Anorexia, Infecc. Resp Resistentes

>6 semanas Corticoterapia sistémica en últimos 6 meses.

� Según SECPAL (otras neumopatías):FC >100lpm reposo y disminución peso >10%/6m.

Insuf. RenalCrónica

� GSF PIG:

*Estadio IV-V (FG<30ml/min) con además dos o más :

¿? Sorpresa

Rechazo de Hemodiálisis

Síntomas a pesar de tto óptimo

Síntomas IR naúseas, vómitos, prurito, anorexia, edemas

� SECPAL :

Oliguria <400ml/día, Pericarditis urémica, Sº hepatorrenal e

Hiperpotasemia (>7) resistente a tto.

Cirrosis Hepática

� SECPAL , criterios MELD:- IH grado C Child -Pugh : encefalopatía grado III-IV, ascitis masiva, Bb>3 mg/dl, Alb<28g/l, TP <30% y no tributario Trasplante

- SºHepatorrenal

Enf. Neurológicas

GSF PIG

Indicadores generales NRL

-Deterioro funcional y cognitivo a pesar tto óptimo

-Síntomas complejos

-Disfagia

-Problemas comunicación

Enf. Neurológicas

� Enf.Parkinson :Tto menos efectivo y más complejo

Aumento períodos “off ”

Discinesias, caídas

Síntomas psiquiátricos(psicosis, alucinaciones, depresión)

Sº Fragilidad.

Esclerosis Múltiple :Disfagia con desnutrición

Disartria y fatiga

Det.cognitivo

Complicaciones médicas (IRVB)

Enf Motoneurona:Rápido deterioro desde dgco

CV< 70%

1ºepisodio neumonía por broncoaspiración

Discinesias, caídas.

DEMENCIAS

� GSF PIG:

Incontinencia doble

Dependencia total

Imposibilidad conversar

UPPs III-IV

Fº recurrente, ITUs

Disminución ingesta

Neumonía aspiración

� SECPAL :

MMSE<14, FAST >7c, Edad>70años

Ronald Reagan 1911-2004

DTAlzheimer

Accidente Cerebrovascular

� GSF PIG:

Estado vegetativo persistente

Complicaciones médicas

Sin mejoría a los 3 meses de instauración

Demencia vascular

� SECPAL:+ los indicadores en Demencia

Miguel Boyer 73 años

Hemorragia cerebral Feb 2012

ESTADO VEGETATIVO

� Condición clínica de completa inconsciencia (ausencia reconocimiento ) de uno mismo y del medio, con ciclos sueño-vigilia y preservación parcial o completa de las funciones autonómicas del tronco encefálico e hipotálamo.

� PERSISTENTE: aprox un mes tras episodio lesivo, traumático, anóxico causante; o durante al menos un mes en causas metabólicas, degenerativas o congénitas.

� PERMANENTE: implica irreversibilidad, es una valoración pronóstica.Se considera cuando el diagnóstico irreversibilidadpuede establecerse con un alto grado de certeza clínica , siendo las posibilidades de recuperación extremadamente raras.

FRAGILIDAD

� Comorbilidad

� Deterioro funcional

� Al menos 3 de los siguientes síntomas:

� debilidad, pérdida peso, marcha lenta, disnea esfuerzo, baja actividad fca y Depresión.

ESTADÍSTICA/PRONÓSTICO

“ Un pronosticador poco sotisficado

utiliza la estadística como un borracho

las farolas, para apoyarse y no para

iluminarse “( Andrew Lang , escritor británico)

Mick Jagger 69 años

THE END...

“ MY WAY “

THE ENDFrank Sinatra

1915-1998