THE WINDOW OF OPPORTUNITY FOR CORONARY HEART DISEASE PREVENTION WITH HORMONE THERAPY: PAST, PRESENT AND FUTURE IN PERSPECTIVEHOWARD N. HODIS, MD, ET AL. CLIMACTERIC, 2012 JUNE; 15(3): 217-228
CAROLINA KEESE (R1)RAFAEL BELFORT (R2)RAFAEL HIME (R3)ORIENTADORA: DRA. LÚCIA HELENA AZEVEDO
SANTO ANDRE – MAIO/2013
Este trabalho apresenta uma revisão histórica dos estudos que tratam da prevenção das doenças coronarianas na pós-menopausa recente, dentre eles, os estudos pré-WHI, as várias publicações do WHI e outros estudos.
Introdução
Na útima década, duas linhas de prevenção primária de doenças coronárias em mulheres têm sido pesquisadas:• a primeira diz respeito a terapia de reposição hormonal;•a segunda tem estudado a eficácia do uso de estatinas e aspirina para diminuir, como um todo, a mortalidade em mulheres.
Introdução
WHI (Women Health Initiative)
Ultimos 10 anos: reanálises buscando comprovar os achados dos estudos observacionais que demonstram a eficácia da TRH para diminuir doenças coronarianas e a mortalidade como um todo em mulheres na pós-menopausa.
Ensaios Clínicos Randomizados
Não conseguiram concluir que “estatinas”e aspirina diminuem a incidência de doenças coronarianas e mortalidade como um todo em mulheres que iniciam o tratamento como prevenção primária
Dados cumulativos dos Estudos Randomizados e das Metanálises
Mostram dados consistentes e semelhantes aos estudos observacionais com diminuição das DCC e da mortalidade como um todo nas mulheres que iniciam a TRH na fase inicial da pós menopausa.
Estudos pré-WHI
HERS (Heart and Estrogen-progestin Replacement Study)
CEE (Equine estrogen) + MPA (Medroxyprogesterone acetate) realizado em mulheres com doenças coronarianas pré-existentes
Não obteve reslutados que demonstrasse proteção contra doenças coonarianas.
*Hulley S et al. JAMA. 1998; 280:605–613. [PubMed: 9718051]
Estudos pré-WHI
ERA (Estrogen Replacement and Atherosclerosis)
Tanto o uso de apenas CEE quanto CEE+MPA não diminuiram a progressão das doenças arteroscleróticas coronarianas.
*Herrington DM et al. N Engl J Med. 2000; 343:522–529. [PubMed: 10954759]
Estudos pré-WHI
EPAT (Estrogen in the Prevention of Atherosclerosis Trial)
Demostrou uma redução na progressão da arteriosclerose em mulheres na pós-menopausa (Estradiol oral X placebo)
*Hodis HN et al. Ann Intern Med. 2001; 135:939–953. [PubMed: 11730394]
Principais diferenças do EPAT: mulheres mais novas, tempo
pós-menopausa mais curto e saudáveis.
Estudos pré-WHI
WELL-HART (Women’s Estrogen-progestin Lipid-Lowering Hormone Atherosclerosis Regression Trial)
Reforçou ainda mais a hipótese de que ao se iniciar uma intervenção na progressão da arteriosclerose junto com o início da menopausa é a chave para prevenir doeças coronarianas com TRH.
“TIMING HYPOTHESIS”“WINDOW OF OPPORTUNITY”
*Hodis HN er al. N Engl J Med. 2003; 349:535–545. [PubMed:12904518]
WHI: 3 mudanças importantes nos últimos 10 anos
“Os efeitos adversos do uso de estrógenos e progestagênicos aplica-se a todas as mulheres; independente da idade, etnia ou doenças prévias”.
*Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002; 288: 321-333. (PubMed: 12117397)
Nessa publicação foi relatado um significante aumento das doenças coronarianas quando usado CEE+MPA.
JULHO/2002
WHI
Pesquisadores do WHI relatam: “mulheres que iniciam a TRH próxima a menopausa tendem a ter o risco para doenças coronarianas diminuido quando comparadas às mulheres que a iniciam após longo tempo da menopausa” (diminuição do risco não significante em relação ao placebo).
ABRIL/2007
*Rossouw JE et al. JAMA. 2007; 297:1465–1477. [PubMed: 17405972]
WHI
*LaCroix AZ et al.JAMA, 2011;305:1305–1314. [PubMed: 21467283]
2011
Mostrou que, mulheres entre 50-59 anos tratadas com CEE versus placebo obtiveram um diminuição estatiticamente relevante de doenças coronarianas
Estudo com raloxifeno que apoia o “timing hyphotesis”
RUTH (Raloxifene Use for the Heart)
Sem efeito na incidência de doenças coronarianas em mulheres de todas as idades
Mulheres com menos de 60 anos: doenças coronarianas reduziram 41% em relação ao uso de placebo
(Collins P et al. Circulation. 2009; 119:922–930. [PubMed: 19204301])
Estudos que também apoiam o “timing hypothesis”
Das 1064 mulheres que participaram do WHI Coronary Artery Calcium Study, aquelas que tinham entre 50-59 anos e ficaram no grupo que usou CEE tiveram menos cálcio nas artérias coronarianas até 7 anos após o estudo quando em comparação com o grupo que usou placebo.
*Manson JE et al. N Engl J Med. 2007; 356: 2591-2602. [PubMed: 17582069])
Estudos que também apoiam o “timing hypothesis”
DOPS ( Danish Osteoporosis Prevention Study)
>1000 mulheres da pós-menopausaEm torno dos 50 anosEm torno de 7 meses pós-menopausa
Tomoram, durante 11 anos, 17ß-estradiol diariamente + acetato de norestediona por 10 dias em cada mês ( mulheres histerectomizadas receberam apenas 17ß-estradiol diariamente)
*Salpeter SR et al. J Gen Intern Med. 2004; 19:791–804. [PubMed: 15209595]
TRH aumenta a expectativa de vida quando iniciada cedo
Uma análise de custo-benefício demostrou que, quando comparada a nenhuma terapia, a TRH usada e mulheres na faixa dos 50 anos tem uma aumento de 1,5 QALY (Quality-adjusted life-years) a um custo de $2,438 por QALY ganho.
(Salpeter SR, Buckley NS, Liu H, Salpeter EE. The cost-effectiveness of hormone therapy inyounger and older postmenopausal women. Am J Med. 2009; 122:42–52. [PubMed: 19114171])
TRH X Outras terapias de prevenção primária
JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin)
Demonstrou uma diminuição de doenças coronarinas em mulheres.
GRUPO ESTUDADO:≥60 anos
LDL<130mg/dLPCR≥2mg/dL
*Mora S et al. Circulation. 2010; 121:1069–1077. [PubMed: 20176986]
TRH X Outras terapias de prevenção primária
Assim, incluindo o JUPITER em uma meta-análise com outros ensaios clínicos de prevenção primária, pode-se afirmar que as estatinas não tem um papel efetivo da prevenção de doenças coronarianas e mortalidade em mulheres.
*Brugts JJ et al. BMJ. 2009; 338:b2376. [PubMed: 19567909]
TRH X Outras terapias de prevenção primária
ASPIRINA
Não mostrou nenhum efeito para prevenir IAM
Apresentou uma diminuição de 17% na prevenção de AVCs isquêmicos
*Berger JS et al.JAMA. 2006; 295:306–313. [PubMed: 16418466]
Por mais que não tenha sido comprovado a efetividade na prevenção de doenças cardiovasculares, isso foi referente a um grupo em que todas as muheres tinham mais que 45 anos. Em um subgrupo específico, em que as mulheres tinham mais que
65 anos foi observada uma significante diminuição.
*Ridker PM et al. N Engl J Med. 2005; 352:1293–1304. [PubMed: 15753114]
Comparação de riscos: TRH X outros medicamentos
Riscos relacionados a TRH
Ca de mamaAVCTVP
Ocorrem em <1/1000 mulheres tratadas, sendo que, quando a terapia é instituída antes dos 60 anos e em menos de 10 anos na pós-menopausa é ainda mais raro.
Riscos similares a outros
medicamentos já ultizados
*Hodis HN et al. Brain Research. 2011; 1379:244–252. [PubMed: 20977895]
TRH e Ca de mama
Independentemente da idade, nesse estudo houve uma diminuição no risco para cancer de mama, até no grupo mais velho (70-79 anos)No follow-up de 7 anos: diminuição de 33% do risco
Carcinoma ductal teve uma diminuição de 29%
Após um ajuste dos supgrupos, houve uma redução dos casos. Porém, no início, houve um aumento de 26%
WHI CEE
WHI CEE+MP
A
*Anderson GL et al. Maturitas. 2006; 55:103–115. [PubMed:16815651]
*Heiss G et al.JAMA. 2008; 299:1036–1045. [PubMed: 18319414]
TRH e AVC
O risco de AVC diminui em mulheres que iniciaram a TRH antes dos 60 anos.
WHI CEE+M
PA
WHI CEE
5 casos/10000 por ano
2 casos/10000 por ano
*Rossouw JE et al. JAMA. 2007; 297:1465–1477. [PubMed: 17405972]
TRH e TVP
WHI CEE+MPA
WHI CEE WEST
TVP 18 casos/10000 por ano
07 casos/10000 por ano
12 casos/10000 por ano
*Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002; 288:321–333. [PubMed: 12117397])*Cushman M et al. JAMA. 2004; 292:1573–1580. [PubMed: 15467059])*Curb JD et sl.Arch Intern Med. 2006; 166:772–780. [PubMed: 16606815])
TRH e TVP
WHI CEE
5 eventos/10000 – 50-59 anos
6 eventos/10000 – 60-69 anos
12 eventos/10000 – 70-79 anos
*Curb JD et al. Arch Intern Med. 2006; 166:772–780. [PubMed: 16606815]
Conclusão
Esse artigo trata-se de um artigo de revisão que nos mostra a importância dos estudos sobre prevenção de doenças coronarianas em mulheres na menopausa precoce já que nenhum estudo demonstrou uma prevenção primária efetiva.
Obrigada.
