8/13/2019 thij00034-0050

1/5

S u r g i c a lT e c h n i q u e Surgical Treatment Typeortic DissectionsR e s u l t s w i t h P r o f o u n d H y p o t h e r m i aa n d C i r c u l a t o r y A r r e s t

Marek E h r l i c h , MM a r t i n G r a b e n w o g e r , MP a u l S i m o n , MG u n t e r L a u f e r , ME r n s t W o l n e r , MM i c h a e l H a v e l , M

T y p e A a o r t i c d i s s e c t i o n s t i l l p r e s e n t s a n e m e r g e n c y s i t u a t i o n i n c a r d i a c s u r g e r y t h a t i sa s s o c i a t e d w i t h h i g h m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y r a t e s . T h e r e h a s b e e n a s i g n i f i c a n t i m -p r o v e m e n t i n t h e s u r g i c a l outcome s i n c e t h e i n t r o d u c t i o n o f d e e p h y p o t h e r m i a a n d c i r -c u l a t o r y a r r e s t . I n t h i s s t u d y , we d i s c u s s o u r r e s u l t s a f t e r o p e r a t i v e r e p a i r o f a s c e n d i n ga o r t i c d i s s e c t i o n s , u s i n g d e e p h y p o t h e r m i a a n d c i r c u l a t o r y a r r e s t .T h i s s t u d y p r e s e n t s t h e r e s u l t s o f 6 7 p a t i e n t s ( 4 3 m e n , 2 4 women f r o m 1 8 t h r o u g h8 1 y e a r s o f a g e ( m e a n, 5 4 y e a r s ) wh o u n d e r w e n t s u r g e r y f o r t y p e A d i s s e c t i n g a n e u -r y s m o v e r a p e r i o d o f 4 y e a r s .

T y p e A d i s s e c t i o n ( 5 2 a c u t e a n d 1 5 c h r o n i c c a s e s ) was d u e t o M a r f a n s y n d r o m e i n1 2 p a t i e n t s , t o a t h e r o s c l e r o t i c d i s e a s e o f t h e a o r t a i n 27 p a t i e n t s , a n d t o t r a u m a t i c i n -j u r y i n 1 p a t i e n t . H y p e r t e n s i o n a s t h e o n l y p a t h o l o g i c f i n d i n g was o b s e r v e d i n 27 p a -t i e n t s . D e e p h y p o t h e r m i a ( c o n f i r m e d b y i s o e l e c t r i c e l e c t r o e n c e p h a l o g r a m ) a n d c i r c u l a t o r ya r r e s t w e r e i n d u c e d i n a l l p a t i e n t s .Two p a t i e n t s d i e d i n t r a o p e r a t i v e l y d u e t o m a s s i v e b l e e d i n g ( i n t r a o p e r a t i v e m o r t a l i t y ,3 ) . T h e 3 0 - d a y m o r t a l i t y r a t e was 30 ( n = 2 0 ) . C a u s e s o f p e r i o p e r a t i v e d e a t h s i n o r -d e r o f f r e q u e n c y w e r e m u l t i - o r g a n f a i l u r e ( n = 1 1 , m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n ( n = 2 ) , p o s t o p -e r a t i v e b l e e d i n g ( n = 2 ) , c e r e b r o v a s c u l a r i n s u l t ( n = 2 ) , a n d s e p s i s ( n = 1 . T h e mean i n t e n s i v ec a r e u n i t s t a y o f t h e s u r v i v i n g 47 p a t i e n t s ( 7 2 ) was 8 d a y s , f o l l o w e d b y a mean o f 2 1a d d i t i o n a l d a y s i n t h e h o s p i t a l .O u r e x p e r i e n c e w i t h p r o f o u n d h y p o t h e r m i a a n d c i r c u l a t o r y a r r e s t , u s e d i n c o m b i n a -t i o n w i t h c o a t e d g r a f t s , s u p p o r t s o u r c o n v i c t i o n t h a t t h i s i s t h e m e t h o d o f c h o i c e f o r t h et r e a t m e n t o f t y p e A d i s s e c t i n g a n e u r y s m . ( T e x H e a r t I n s t J 1 9 9 5 ; 2 2 : 2 5 0 - 4 )

K e y w o r d s : A o r t i c a n e u -r y s m / a n e u r y s m , d i s s e c t i n g ;c i r c u l a t o r y a r r e s t ; h y p o t h e r -m i a , i n d u c e d

l i k e t y p e B a o r t i c d i s s e c t i o n s , a b o u t w h i c h c o n t r o v e r s y s t i l l e x i s t s r e -g a r d i n g t h e b e s t f o r m o f i n i t i a l t r e a t m e n t , 1 2 i m m e d i a t e s u r g e r y i s i n d i c a t e df o r d i s s e c t i o n s o f t h e a s c e n d i n g a o r t a , t o p r e v e n t d e a t h f r o m a o r t i c r u p -

t u r e a n d c o n s e q u e n t c a r d i a c t a m p o n a d e . T h e g o a l o f t h e s u r g i c a l p r o c e d u r e f o rt y p e A d i s s e c t i o n i s t h e r e p l a c e m e n t o f t h e a s c e n d i n g a o r t a a n d t h e r e s u s p e n s i o no f t h e n a t i v e v a l v e . A l t h o u g h t h e m o r t a l i t y r a t e h a s d e c r e a s e d s i g n i f i c a n t l y w i t h i nt h e l a s t 2 d e c a d e s , d u e t o i m p r o v e d p r o s t h e t i c g r a f t s a n d t h e u s e o f p r o f o u n dh y p o t h e r m i a a n d c i r c u l a t o r y a r r e s t , p e r i o p e r a t i v e m o r t a l i t y r a t e s r e m a i n a s h i g ha s 2 0 . 3

T h e p r e s e n t s t u d y was u n d e r t a k e n t o r e v i e w o u r r e s u l t s i n t h e s u r g i c a l m a n -a g e m e n t o f t y p e A a o r t i c d i s s e c t i o n w i t h t h e u s e o f p r o f o u n d h y p o t h e r m i a a n dc i r c u l a t o r y a r r e s t , t o g e t h e r w i t h a l b u m i n - c o a t e d g r a f t s .

P a t i e n t s a n d MethodsF r o m : T h e D e p a r t m e n t o fC a r d i o - T h o r a c i c S u r g e r y ,U n i v e r s i t y o f V i e n n a ,A - 1 0 9 0 V i e n n a , A u s t r i aA d d r e s s f o r r e p r i n t s :M a r e k E h r l i c h , M D ,D e p a r t m e n t o f C a r d i o -T h o r a c i c S u r g e r y ,U n i v e r s i t y o f V i e n n a ,W a h r i n g e r G u r t e l 1 8 - 2 0 ,A - 1 0 9 0 V i e n n a , A u s t r i a

P a t i e n t s . From J a n u a r y 1 9 9 0 t h r o u g h O c t o b e r 1 9 9 3 , 6 7 p a t i e n t s ( 4 3 m e n , 2 4women u n d e r w e n t s u r g e r y a t o u r i n s t i t u t i o n f o r t y p e A d i s s e c t i n g a n e u r y s m o ft h e a o r t a . F i f t y - t w o c a s e s w e r e a c u t e a n d 1 5 w e r e c h r o n i c . A g e s a t t h e t i m e o fp r e s e n t a t i o n r a n g e d f r o m 1 8 t h r o u g h 8 1 y e a r s ( m e a n , 5 4 y e a r s ) . T y p e A d i s s e c -t i o n was d u e t o M a r f a n s y n d r o m e i n 1 2 p a t i e n t s , t o a t h e r o s c l e r o t i c d i s e a s e o f t h ea o r t a i n 2 7 p a t i e n t s , a n d t o t r a u m a t i c i n j u r y i n 1 p a t i e n t . I n 2 7 p a t i e n t s , h y p e r t e n -s i o n was t h e o n l y p a t h o l o g i c f i nd i ng r e l e v a n t t o d i s s e c t i o n . E i g h t p a t i e n t s ( 1 2 )h a d u n d e r g o n e p r e v i o u s a o r t i c v a l v e s u r g e r y .

I n 2 4 p a t i e n t s ( 3 6 ) , t h e o p e r a t i v e p r o c e d u r e was p e r f o r m e d i n t h e s e t t i n g o fr u p t u r e a n d i n 4 3 p a t i e n t s ( 6 4 ) u n d e r s t a b l e h e m o d y n a m i c c o n d i t i o n s .

250 S u r g i c a l T r e a t m e n t o f T y p e A A o r t i c D i s s e c t i o n s V ' o h i m e 2 2 . A u m b e r - 3 . 1995

8/13/2019 thij00034-0050

2/5

O p e r a t i v e T e c h n i q u e . G e n e r a l e n d o t r a c h e a l a n e s -t h e s i a w a s u s e d f o r a l l r e p a i r s . A f t e r h e p a r i n i z a t i o n( 3 0 0 I U / k g b o d y w e i g h t ) a n d a p p l i c a t i o n o f 2 m i l -l i o n I U i n t r a v e n o u s a p r o t i n i n i n t h e o x y g e n a t o r o ft h e e x t r a c o r p o r e a l c i r c u i t , c a n n u l a t i o n o f t h e l e f tf e m o r a l a r t e r y a n d t h e r i g h t a t r i u m was p e r f o r m e da n d c a r d i o p u l m o n a r y b yp a s s was e s t a b l i s h e d . T h el e f t v e n t r i c l e w a s v e n t e d t h r o u g h t h e a p e x . A f t e rt he o n s e t o f v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n , t h e a o r t a wasc l a m p e d a n d c o l d r e t r o g r a d e b l o o d c a r d i o p l e g i a wasa d m i n i s t e r e d c o n t i n u o u s l y u n t i l t h e e n d o f t h e o p -e r a t i o n . T h e a o r t a was d i v i d e d r i g h t a b o v e t h e l e v e lo f t h e a o r t i c v a l v e , a n d b o t h p r o x i m a l a n d d i s t a ls t u m p s w e r e r e i n f o r c e d w i t h T e f l o n f e l t a n d F r e n c hg l u e . To i n c r e a s e t h e t o l e r a n c e o f n e u r a l t i s s u e f o ri s c h e m i a , t h e p a t i e n t ' s h e a d was p a c k e d i n i c e b a g s ,a n d 1 g m e t h y l p r e d n i s o l o n e a n d 1 g t h i o p e n t a l wereg i v e n . C i r c u l a t o r y a r r e s t was e s t a b l i s h e d a t a ne s o p h a g e a l t e m p e r a t u r e o f 1 8 C a n d a n a s o p h a r y n -

g e a l t e m p e r a t u r e o f 1 1 C , a n d b l o o d was d r a i n e df r o m t h e p a t i e n t i n t o t h e r e s e r v o i r o f t h e pump o x y -g e n a t o r s y s t e m . T h e n t h e a o r t i c a r c h was i n s p e c t e d .I f t h e r e w a s n o t e a r i n t h e a r c h , t h e a o r t a was d i s -s e c t e d p r o x i m a l t o t h e b r a c h i o c e p h a l i c t r u n k , a n dt h e c l a m p e d s e g m e n t o f t h e a s c e n d i n g a o r t a wasr e s e c t e d . I f t h e r e was a t e a r i n t h e a r c h , t h e s e g m e n twas r e s e c t e d a n d a w o v e n , a l b u m i n - c o a t e d D a c r o ng r a f t ( V a s c u t e k; I n c h i n n a n , S c o t l a n d ) o f a p p r o p r i a t es i z e was s e l e c t e d . T h e d i s t a l a n a s t o m o s i s was r e i n -f o r c e d w i t h r e s o r c i n g l u e a n d a f e l t s t r i p , a n d w a sp e r f o r m e d w i t h 4 - 0 c o n t i n u o u s s u t u r e . A t e m p o r a r yD a c r o n g r a f t ( 8 mm i n d i a m e t e r ) was s u t u r e d e n d -t o - s i d e i n t o t h e a o r t i c g r a f t a n d c o n n e c t e d t o a 2 n da r t e r i a l l i n e , w h i c h was l i n k e d b y a Y - a d a p t e r t o t h ea r t e r i a l l i n e o f t h e e x t r a c o r p o r e a l c i r c u i t ( F i g . 1 . T h ea o r t i c g r a f t was c l a m p e d d i s t a l t o t h e j u n c t i o n o ft h e 2 n d a r t e r i a l l i n e , s o i t was p o s s i b l e t o b e g i n t h ee x t r a c o r p o r e a l c i r c u l a t i o n a n d r e w a r m i n g o f t h ep a t i e n t . I f t h e c o r o n a r y a r t e r i e s r e q u i r e d r e i mp l a n t a -t i o n , we u s e d t h e B e n t a l l t e c h n i q u e ( F i g . 2 ) , o r , i nt h e e v e n t we c o u l d n o t m o b i l i z e t h e c o r o n a r y o s t i a ,t h e C a b r o l t e c h n i q u e ( F i g . 3 ) . T h e p r o x i m a l a o r t i ca n a s t o m o s i s was r e i n f o r c e d w i t h T e f l o n s t r i p s a b o v et h e l e v e l o f t h e c o r o n a r y o s t i a a n d s u t u r e d w i t h 4 - 0p r o l e n e ; a n d t h e n a t i v e a o r t i c v a l v e was t h e r e b y r e -s u s p e n d e d . S h o u l d a c o m p o s i t e g r a f t b e n e e d e d , weu s e d a C a r b o m e d i c s ( A u s t i n , T e x a s ) p r o s t h e s i s c o n -s i s t i n g o f a m e c h a n i c a l v a l v e a n d a n a l b u m i n - c o a t e d ,woven-Dacron g r a f t . When r e w a r m i n g was com-p l e t e , c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s was d i s c o n t i n u e d ,t h e 8 - m m s i d e g r a f t was l i g a t e d , a n d t h e c a n n u l a ew e r e r e m o v e d .

R e s u l t sO f t h e 6 7 p a t i e n t s o p e r a t e d u p o n , 2 1 r e c e i v e d ac o m p o s i t e g r a f t , t h e 1 2 p a t i e n t s w i t h M a r f a n s y n -

F i g . 1 S c h e m a t i c p r e s e n t a t i o n o f t h e method o f b e g i n n i n ge x t r a c o r p o r e a l c i r c u l a t i o n a n d r e w a r m i n g o f t h e p a t i e n t p r i o rt o a n a s t o m o s i s o f t h e p r o x i m a l e n d o f t h e a o r t i c g r a f t . An 8 -mm s i d e l i n e i s s u t u r e d e n d - t o - s i d e i n t o t h e a o r t i c g r a f t a n dc o n n e c t e d t o a 2 n d a r t e r i a l l i n e , w h i c h i s l i n k e d b y a Y - a d a p t e rt o t h e a r t e r i a l l i n e o f t h e e x t r a c o r p o r e a l c i r c u i t . An a o r t i c c r o s s -c l a m p i s p l a c e d d i s t a l t o t h e j u n c t i o n o f t h e 2nd a r t e r i a l l i n e . F i g . 2 D i r e c t i m p l a n t a t i o n o f t h e c o r o n a r y a r t e r i e s i n t o t h ea o r t i c g r a f t ( B e n t a l l t e c h n i q u e ) .

S u r g i c a l T r e a t m e n t o f T y p e A A o r t i c D i s s e c t i o n s 2 5 1e x a s H e a r t h i s t i t u t e . l o u r n a l

8/13/2019 thij00034-0050

3/5

F i g . 3 I n d i r e c t i m p l a n t a t i o n o f t h e c o r o n a r y a r t e r i e s i n t o t h ea o r t i c g r a f t ( C a b r o l t e c h n i q u e ) .

drome among t h e m . T h e r e m a i n i n g 4 6 p a t i e n t s w e r ea b l e t o r e t a i n t h e i r n a t i v e a o r t i c v a l v e s .I n 1 4 o f t h e 2 1 p a t i e n t s who r e c e i v e d a c o m p o s i t eg r a f t , t h e c o r o n a r y a r t e r i e s w e r e r e i m p l a n t e d b y t h eB e n t a l l t e c h n i q u e , a n d i n t h e 7 r e m a i n i n g b y t h eC a b r o l t e c h n i q u e .I n 5 4 p a t i e n t s , o n l y t h e a s c e n d i n g a o r t a was r e -p l a c e d ; i n t h e r e m a i n i n g 1 3 p a t i e n t s , b o t h t h e a s -

c e n d i n g a o r t a a n d a r c h w e r e r e p l a c e d . T wo p a t i e n t sd i e d i n t r a o p e r a t i v e l y a s a c o n s e q u e n c e o f m a s s i v eb l e e d i n g ( i n t r a o p e r a t i v e m o r t a l i t y , 3 ) . T h e 3 0 - d a ym o r t a l i t y r a t e w a s 30 ( n = 2 0 ) . O f t h e 1 8 p a t i e n t sw h o d i e d p o s t o p e r a t i v e l y , 6 w e r e o p e r a t e d u p o n i nt h e s e t t i n g o f a o r t i c r u p t u r e , a n d 1 3 u n d e r o t h e rh e m i i o d y n a m i c a l l y u i n s t a l z l e c o n d i t i o n s . ( O n e p a t i e n tf e l l i n t o b o t h o f t h e s e c a t e g o r i e s . ) C a u s e s o f p e r i -o p e r a t i v e d e a t h s i n o r d e r o f f r e q u e n c y w e r e m u l t i -o r g a n f a i l u L r e ( n = 1 1 ) , m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n ( n = 2 ) ,p o s t o p e r a t i v e b l e e d i n g ( n = 2 ) , c e r e b r o v a s c u l a r i n s u l t( n = 2 ) , a n d s e p s i s ( n = 1 ) . T h e mean i n t e n s i v e c a r eu i n i t s t a y o f t h e s u r v i v i n g 4 7 p a t i e n t s ( 7 0 ) w a s 8d a y s ( r a n g e , 2 t o 7 3 d a y s ) , f o l l o w e d b y a mean o f 2 1a d d i t i o n a l d a y s ( r a n g e , 2 t o 4 1 d a y s ) i n t h e h o s p i t a l .

T h e d u r a t i o n s o f e x t r a c o r p or e a l c i r c u l a t i o n a n dc i r c u l a t o r y a r r e s t a r e s u l m m a r i z e d i n T a b l e ID i s c u s s i o n

S i n c e 1 9 5 2 , when C o o l e y a n d D e B a k e y ` r e p o r t e dt h e 1 s t s u c c e s s f u l r e s e c t i o n o f a n a s c e n d i n g a o r t a ,t h e o p e r a t i v e r i s k a s s o c i a t e d w i t h r e c o n s t r u c t i v ep r o c e d u r e s o n t h e a s c e n d i n g a o r t a h a s s i g n i f i c a n t l yd e c r e a s e d , a s a c o n s e q u e n c e o f i n n o v a t i o n s i n t e c h -n i q u e .

C o o l e y a n d D e B a k e y 8 w e r e t h e 1 s t t o s u g g e s t t h eu s e o f p r o f o u n d h y p o t h e r m i a t o r e d u c e t h e r i s k o fn e u r o l o g i c a l c o m p l i c a t i o n s a s s o c i a t e d w i t h a n e u -r y s m r e s e c t i o n s . L a t e r , G r i e p p a n d c o l l e a g u e s i n t r o -d u c e d t h e t e c h n i q u e o f p r o f o u n d h y p o t h e r m i a a n dc i r c u l a t o r y a r r e s t . T h i s new m e t h o d h a s m a r k e d l yr e d u c e d t h e r i s k o f n e u r o l o g i c a l c o m p l i c a t i o n s a s s o -c i a t e d w i t h c o m p l e x r e c o n s t r u c t i o n s o f t h e a o r t a .I n o u r s e r i e s , n e u r o l o g i c c o m p l i c a t i o n s o c c u r r e di n o n l y 3 o f p a t i e n t s . T h i s c a n b e e x p l a i n e d b y t h ep r o t e c t i v e e f f e c t o f p r o f o u n d h y p o t h e r m i a o n t h eb r a i n , a n d b y o u r s i n g l e a d d i t i o n a l a d m i n i s t r a t i o n o f1 g c o r t i s o n e ' a n d 1 g b a r b i t u r a t e . We a s s u m e t h a te m b o l i c e v e n t s c a u s e d t h e n e u r o l o g i c a l d e f i c i t s .

TABLE D u r a t i o n o f C i r c u l a t o r y A r r e s t , E x t r a c o r p o r e a l C i r c u l a t i o n , a n d A o r t i c C l a m p i n g i n A c u t e a n d C h r o n i c C a s e so f T y p e A D i s s e c t i o nD u r a t i o n ( m i n u t e s )

A c u t e C h r o n i c

C i r c u l a t o r y a r r e s t t i m e ( m e a n ) 3 0 . 1 1 5 . 5 2 5 1 3 . 8C i r c u l a t o r y a r r e s t t i m e ( m i n ) 7 7C i r c u l a t o r y a r r e s t t i m e ( m a x ) 8 3 44

E x t r a c o r p o r e a l c i r c u l a t i o n t i m e ( m e a n ) 1 4 7 . 7 5 6 . 2 1 5 0 . 8 5 0 . 3A o r t i c c l a m p i n g t i m e ( m e a n ) 9 1 . 8 3 5 . 9 9 2 . 5 4 3 . 4

2 5 2 S u r g i c a l T r e a t m e n t o f T y p e A A o r t i c D i s s e c t i o n s I b l u m e 2 2 . N u m b e r - 3 , 1 9 9 5

8/13/2019 thij00034-0050

4/5

S v e n s s o n a n d a s s o c i a t e s c o n c l u d e d t h a t t h e r i s ko f n e u r o l o g i c a l d e f i c i t i s s i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e d a f t e ra n a o r t i c c r o s s - c l a m p t i m e o f 4 0 m i n u t e s , a n d t h a tm o r t a l i t y r a t e s i n c r e a s e i f t h e c i r c u l a t o r y a r r e s t t i m ee x c e e d s 6 0 m i n u t e s . I n o u r s t u d y , t h e mean c i r c u l a -t o r y a r r e s t t i m e was 3 0 m i n u t e s , w h i c h was a c h i e v e db y o r t h o g r a d e c o r p o r e a l p er f u s i o n v i a t h e s i d e l i n e ,a f t e r t h e d i s t a l a n a s t o m o s i s was p e r f o r m e d . T h i sm e t h o d a l s o p r e v e n t s m a l p e r f u s i o n o f t h e t r u e l u -m e n , w h i c h m ay o c c u r b y r e t r o g r a d e p e r f u s i o n o ft h e f e m o r a l a r t e r y .

P o s t o p e r a t i v e b l e e d i n g i s o n e o f t h e m o s t c o m -m on r e a s o n s f o r h i g h m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y r a t e s . 2I n d e e d , t h e r e o p e r a t i o n s made n e c e s s a r y b y s u c hb l e e d i n g i n c r e a s e p e r i o p e r a t i v e m o r t a l i t y t o a s t a t i s -t i c a l l y s i g n i f i c a n t e x t e n t .

To a v o i d p o s t o p e r a t i v e b l e e d i n g , we u s e d a l b u -m i n - c o a t e d g r a f t s ' 3 a n d a d d e d a p r o t i n i n t o t h ee x t r a c o r p o r e a l c i r c u i t i n a l l c a s e s . T h e b e n e f i t o f a d -m i n i s t e r i n g a p r o t i n i n d u r i n g c a r d i a c o p e r a t i o n s , i nr e d u c i n g p o s t o p e r a t i v e b l o o d l o s s , i s w e l l d e s c r i b e di n t h e l i t e r a t u r e . ' 4 A l t h o u g h t h e u s e o f a p r o t i n i n i nt h e s e t t i n g o f p r o f o u n d h y p o t h e r m i a i s s t i l l a n o b -j e c t o f d i s c u s s i o n , t h e l o w i n c i d e n c e o f p o s t o p e r a -t i v e b l e e d i n g i n o u r s t u d y ( 2 o f 6 5 , o r 3 ) c a n b ec o n s t r u e d a s e v i d e n c e f o r t h e p o s i t i v e e f f e c t o fa p r o t i n i n , e v e n i n t h i s s e t t i n g .A f r e q u e n t c o n s e q u e n c e o f t y p e A d i s s e c t i o n i st h e d e v e l o p m e n t o f a s i n u s o f V a l s a l v a a n e u r y s m .S i m o n a n d c o w o r k e r s ' 5 r e p o r t a n i n c i d e nc e o f 33a f t e r r e p l a c e m e n t o f t h e a s c e n d i n g a o r t a b y a t u b u -l a r p r o t h e s i s . I n a l l p a t i e n t s w i t h e n l a r g e m e n t o f t h es i n u s o f V a l s a l v a ( > 4 5 m m o r M a r f a n s y n d r o m e , wer e d u c e d t h e r i s k o f r e o p e r a t i o n f o r a n e u r y s m r e p a i r ' 6b y u s i n g a c o m p o s i t e g r a f t , t o w h i c h t h e c o r o n a r ya r t e r i e s were r e a t t a c h e d . I n a l l o t h e r p a t i e n t s , wet r i e d t o r e s u s p e n d t h e n a t i v e v a l v e .

Our e x p e r i e n c e i n t r e a t i n g t y p e A d i s s e c t i n g a n -e u r y s m o f t h e a o r t a w i t h p r o f o u n d h y p o t h e r m i a a n dc i r c u l a t o r y a r r e s t , i n c o m b i n a t i o n w i t h c o a t e d g r a f t s ,s u p p o r t s o u r c o n t e n t i o n t h a t t h i s i s t h e m e t h o d o fc h o i c e i n t h i s v e r y d i f f i c u l t s u r g i c a l e n d e a v o r .

R e f e r e n c e s1 . J e x R K , S c h a f f H V , P i e h l e r J M , K i n g R M , O r s z u l a k T A ,

D a n i e l s o n G K , e t a l . E a r l y a n d l a t e r e s u l t s f o l l o w i n g r e p a i ro f d i s s e c t i o n s o f t h e d e s c e n d i n g t h o r a c i c a o r t a . J V a s c S u r g1 9 8 6 ; 3 : 2 2 6 - 3 7 .

2 . M i l l e r D C , S t i n s o n E B , O y e r P E , R o s s i t e r S J , R e i t z B A , G r i e p pR B , e t a l . O p e r a t i v e t r e a t m e n t o f a o r t i c d i s s e c t i o n s . E x p e r i -e n c e w i t h 1 2 5 p a t i e n t s o v e r a s i x t e e n - y e a r p e r i o d . J T h o r a cC a r d i o v a s c S u r g 1 9 7 9 ; 7 8 : 3 6 5 - 8 2 .

3 . R a u d k i v i P J , W i l l i a m s J D , Monro J L , R o s s J K. S u r g i c a l t r e a t -ment o f t h e a s c e n d i n g a o r t a . F o u r t e e n y e a r s ' e x p e r i e n c ew i t h 8 3 p a t i e n t s . J T h o r a c C a r d i o v a s c S u r g 1 9 89 ; 9 8 ( 5 P t 1 :6 7 5 - 8 2 .

4 . C o o l e y D A , De B a k e y M E . S u r g i c a l c o n s i d e r a t i o n s o f i n -t r a t h o r a c i c a n e u r y s m s o f t h e a o r t a a n d g r e a t v e s s e l s . AnnS u r g 1 9 5 2 ; 1 3 5 : 6 6 0 - 8 0 .

5 . C o o l e y D A , De B a k e y M E . S u r g i c a l c o n s i d er a t i on s o f e x c is i o n a l t h e r a p y f o r a o r t i c a n e u r y s m s . S u r g e r y 1 9 5 3 ; 3 4 : 1 0 0 5 -2 0 .6 . C o o l e y D A , De B a k e y M E , C r e e c h O J r . S u r g i c a l t r e a t m e n t o fa o r t i c a n e u r y s m s . m S u r g 1 9 5 6 ; 2 2 : 1 0 4 3 - 5 1 .7 . De B a k e y M E , C o o l e y D A . E x c i s i o n a l t h e r a p y o f a o r t i c a n -

e u r y s m s . m S u r g 1 9 5 3 ; 1 9 : 6 0 3 - 1 2 .8 . C o o l e y D A , De B a k e y M E . H y p o t h e r m i a i n t h e s u r g i c a l t r e a t -m e n t o f a o r t i c a n e u r y s m s . B u l l S o c I n t C h i r 1 9 5 6 ; 1 5 : 2 0 6 - 1 5 .

9 . G r i e p p R B , S t i n s o n E B , H o l l i n g s w o r t h J F , B u e h l e r D . P r o s -t h e t i c r e p l a c e m e n t o f t h e a o r t i c a r c h . J T h o r a c C a r d i o v a s cS u r g 1 9 7 5 ; 7 0 : 1 0 5 1 - 6 3 .

1 0 . W o l o s z y n T T . M a r i n i C P , Coons M S , N a t h a n I M , B a s u S ,A c i n a p u r a A J , e t a l . C e r e b r o s p i n a l f l u i d d r a i n a g e a n d s t e -r o i d s p r o v i d e b e t t e r s p i n a l c o r d p r o t e c t i o n d u r i n g a o r t i cc r o s s - c l a m p i n g t h a n d o e s e i t h e r t r e a t m e n t a l o n e . AnnT h o r a c S u r g 1 9 9 0 ; 4 9 : 7 8 - 8 3 .

1 1 . S v e n s s o n L G , C r a w f o r d E S , H e s s K R , C o s e l l i J S , R a s k i n S ,S h e n a q S A , e t a l . Deep h y p o t h e r m i a w i t h c i r c u l a t o r y a r r e s t .D e t e r m i n a n t s o f s t r o k e a n d e a r l y m o r t a l i t y i n 6 5 6 p a t i e n t s .J T h o r a c C a r d i o v a s c S u r g 1 9 9 3 ; 1 0 6 : 1 9 - 3 1 .

1 2 . D i e h l J T , Moon B , L e C l e r c Y . W i e s e l R D , S a l e r n o T A ,Goldman B S . A c u t e t y p e A d i s s e c t i o n o f t h e a o r t a : s u r g i c a lmanagement w i t h t h e s u tu r el e s s i n t r a l u m i n a l p r o s t h e s i s .Ann T h o r a c S u r g 1 9 8 7 ; 4 3 : 5 0 2 - 7 .

1 3 . C o o l e y D A , R o m a g n o l i A . M i l a m J D , B o s s a r t M I . A m e t h o do f p r e p a r i n g woven D a c r o n a o r t i c g r a f t s t o p r e v e n t i n t e r s t i -t i a l h e m o r r h a g e . C a r d i o v a s c D i s . B u l l Tex H e a r t I n s t 1 9 8 1 : 8 :4 8 - 5 2 .

1 4 . H a v e l M , T e u f e l s b a u e r H , K n o b l P , D a l m a t i n e r R , J a k s c h P .Z w o l f e r W , e t a l . E f f e c t o f i n t ra o pe r a ti v e a p r o t in i n a d m i n i s -t r a t i o n on p o s t o p e r a t i v e b l e e d i n g i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g c a r -d i o p u l m o n a r y b y p a s s o p e r a t i o n . J T h o r a c C a r d i o v a s c S u r g1 9 9 1 ; 1 0 1 : 9 6 8 - 7 2 .

1 5 . Simon P , Owen A N , M o i d l R , K u p i l i k N , A n w a r i A , G r a h e n -woeger M , e t a l . S i n u s o f V a l s a l v a a n e u r y s m : a l a t e c o m p l i -c a t i o n a f t e r r e p a i r o f a s c e n d i n g a o r t i c d i s s e c t i o n . T h o r a cC a r d i o v a s c S u r g 1 9 9 4 : 4 2 : 2 9 - 3 1 .1 6 . M c C r e a d y R A , P l u t h J R . S u r g i c a l t r e a t m e n t o f a s c e n d i n g a o r -t i c a n e u r y s m s a s s o c i a t e d w i t h a o r t i c v a l v e i n s u f f i c i e n c y . AnnT h o r a c S u r g 1 9 7 9 ; 2 8 : 3 0 7 - 1 6 .

E d i t o r i a l CommentR e p a i r o f t y p e A d i s s e c t i n g a n e u r y s m s s t i l l p r e s e n t sa t e c h n i c a l c h a l l e n g e t o c a r d i a c s u r g e o n s , d e s p i t e t h ea v a i l a b i l i t y o f h y p o t h e r m i c c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s sa n d i m p r o v e d v a s c u l a r a n d v a l v u l a r p r o s t h e s e s . A l -t h o u g h h y p o t h e r m i c c i r c u l a t o r y a r r e s t g i v e s s u r -g e o n s t i m e t o make a d e f i n i t i v e a n d p r e c i s e r e p a i r ,t h i s t e c h n i q u e h a s b e e n a s s o c i a t e d w i t h c o m p l i -c a t i o n s , i n c l u d i n g c o a g u l o p a t h y a n d p o s t o p e r a t i v eb l e e d i n g . To p r e v e n t s u c h c o m p l i c a t i o n s , E h r l i c ha n d a s s o c i a t e s a d v o c a t e t h e u s e o f T r a s y l o l ' ( a p r o -t i n i n ) f o r a o r t i c r e p a i r . H o w e v e r , r e p o r t s l 4 o f m i -c r o t h r o m b i i n s m a l l v e s s e l s d u r i n g t h e p e r i o d o fc i r c u l a t o r y a r r e s t h a v e d i s c o u r a g e d u s f r o m u s i n gt h i s d r u g . I n s t e a d , we u s e A m i c a r ( a m i n o c a p r o i ca c i d ) d u r i n g b y p a s s , r e s e r v i n g a p r o t i n i n f o r o p e r a -t i o n s t h a t d o n o t r e q u i r e c i r c u l a t o r y a r r e s t .

S u r g i c a l T r e a t m e n t o f T y p e A A o r t i c D i s s e c t i o n s 2 5 3e x a s H e a r l I n s t i t u t e j o u r i z a l

8/13/2019 thij00034-0050

5/5

T o p r e s e r v e n e u r o l o g i c f u n c t i o n d u r i n g t h e p e r i o do f c i r c u l a t o r y a r r e s t , some s u r g e o n s now u s e t e m -p o r a r y r e t r o v e n o u s p e r f u s i o n o f t h e b r a c h i o c e p h a l -i c s y s t e m , ' a l t h o u g h a r e c e n t c a s e r e p o r t 8 c a s t somed o u b t on t h i s t e c h n i q u e . O t h e r s r o u t i n e l y a p p l y i c ep a c k s t o t h e s c a l p . We u s e n e i t h e r o f t h e s e t e c h -n i q u e s a n d h a v e n o t s e e n n e u r o l o g i c c o m p l i c a t i o n sa f t e r r e p a i r o f t y p e A d i s s e c t i o n s u n d e r h y p o t h e r m i cc i r c u l a t o r y a r r e s t . T h e p e r i o d o f c i r c u l a t o r y a r r e s t i no u r e x p e r i e nc e s e l d o m e x c e e d s 2 0 t o 3 0 m i n u t e s .

O p e n d i s t a l a n a s t o m o s i s i n t h e a o r t i c a r c h ,w h i c h we r e p o r t e d i n 1 9 8 1 , 9 . 1 0 h a s a l s o i m p r o v e d r e -s u l t s o f o p e r a t i o n s f o r a o r t i c d i s s e c t i o n s . T h i s t e c h -n i q u e p r o v i d e s p r e c i s e r e p a i r o f t h e a o r t a w i t h o u tc l a m p i n j u r y o f t h e d e l i c a t e i n t e r n a l l a y e r . E h r l i c ha n d a s s o c i a t e s r e i n f o r c e d t h e i r a n a s t o m o s e s w i t hF r e n c h g l u e , a r e s o r c i n - g e l a t i n m i x t u r e a c t i v a t e d o rp o l y m e r i z e d b y a s m a l l q u a n t i t y o f f o r m a l i n . T h i sg l u e s e a l s t h e l a y e r s o f t h e a c u t e d i s s e c t i o n a n d m ayh e l p p r e s e r v e t h e n a t i v e a o r t i c v a l v e , w h i c h o f t e nh a s b e e n d i s s e c t e d . ' T h e g l u e m u s t , h o w e v e r , b ea p p l i e d c a r e f u l l y , s i n c e e x c e s s i v e u s e o f f o r m a l i nm ay d a m a g e t i s s u e s . ' 2 U n f o r t u n a t e l y , t h e g l u e h a sn o t b e e n a p p r o v e d b y t h e F o o d a n d D r u g A d m i n i s -t r a t i o n a n d , t h e r e f o r e , i s n o t a v a i l a b l e i n o u r h o s p i -t a l s .

T h e r e p o r t f r o m V i e n n a i s s u p e r b . I commend t h i sa g g r e s s i v e a n d c a p a b l e g r o u p on t h e i r o u t s t a n d i n gr e s u l t s .

Denton A . C o o l e y , MD,S u r g e o n - i n - C h i e f ;T e x a s H e a r t I n s t i t u t e ,H o u s t o n , T e x a s

R e f e r e n c e s

t h e r m i c c i r c u l a t o r y a r r e s t r e d u c e s n e u r o l o g i c m o r b i d i t y . JT h o r a c C a r d i o v a s c S u r g 1 9 9 5 ; 1 0 9 : 2 5 9 - 6 8 .

7 . E v e r t s P A , B e r r e k l o u w E , Box H A , H e s s e l s M M , S c h o n b e r g e rJ P . C o n t i n u o u s r e t r o g r a d e h y p o t h e r m i c l o w f l o w c e r e b r a lp e r f u s i o n d u r i n g a o r t i c a r c h s u r g e r y . P e r f u s i o n 1 9 9 4 ; 9 : 9 5 - 9 .

8 . Y o s h i m u r a N , A t a k a K , O k a d a M , Y a m a s h i t a C , Y o s h i m u r aK , K o b a y a s h i S . O p h t h a l m o s c o p i c f i n d i n g s d e m o n s t r a t e r e -d u c e d c e r e b r a l b l o o d f l o w d u r i n g r e t r o g r a d e c e r e b r a l p e r -f u s i o n . J T h o r a c C a r d i o v a s c S u r g 1 9 9 5 ; 1 0 9 : 5 9 1 - 3 .

9 . C o o l ey D A , L i v e s a y J J . T e c h n i q u e o f o p e n d i s t a l a n a s t o -m o s i s f o r a s c e n d i n g a n d t r a n s v e r s e a r c h r e s e c t i o n . C a r d i o -v a s c D i s , B u l l T e x H e a r t I n s t 1 9 8 1 ; 8 : 4 2 1 - 6 .

1 0 . L i v e s a y J J , C o o l e y D A , Duncan J M , O t t D A , W a l k e r W E , R e u lG J . Open a o r t i c a n a s t o m o s i s : i m p r o v e d r e s u l t s i n t h e t r e a t -m e n t o f a n e u r y s m s o f t h e a o r t i c a r c h . C i r c u l a t i o n 1 9 8 2 ; 6 6 ( 2P t 2 ) : I - 1 2 2 - 7 .

1 1 . B a c h e t J , G i g o u F , L a u r i a n C , B i c a l 0 , G o u d o t B , G u i l m e t D .F o u r - y e a r c l i n i c a l e x p e r i e n c e w i t h t h e g e l a t i n - r e s o r c i n e -f o r m o l b i o l o g i c a l g l u e i n a c u t e a o r t i c d i s s e c t i o n . J T h o r a cC a r d i o v a s c S u r g 1 9 8 2 ; 8 3 : 2 1 2 - 7 .

1 2 . Von O p p e l l U O , C h i m u k a D , B r i n k J G , Z i l l a P . A o r t i c d i s s e c -t i o n r e p a i r w i t h G RF g l u e c o m p l i c a t e d b y h e a r t b l o c k . AnnT h o r a c S u r g 1 9 9 5 ; 5 9 : 7 6 1 - 3 .

1 . W e s t a b y S , F o r n i A , D u n n i n g J , G i a n n o p o u l o s N , OReganD . D r o s s o s G . e t a l . A p r o t i n i n a n d b l e e d i n g i n p r o f o u n d l yh y p o t h e r m i c p e r f u s i o n . E u r J C a r d i o t h o r a c S u r g 1 9 9 4 ; 8 : 8 2 -6 .

2 . S u n d t TM I I I , K o u c h o u k o s N T , S a f f i t z J E , M u r p h y S F ,W a r e i n g T H , S t a h l D J . R e n a l d y s f u n c t i o n a n d i n t r a v a s c u l a rc o a g u l a t i o n w i t h a p r o t i n i n a n d h y p o t h e r m i c c i r c u l a t o r y a r -r e s t . Ann T h o r a c S u r g 1 9 9 3 ; 5 5 : 1 4 1 8 - 2 4 .

3 . v a n d e r M e e r J , H i l l e g e H L , A s c o o p C A P L . D u n s e l m a n P H J M ,M u l d e r B J M , P f i s t e r e r M . R i s k - b e n e f i t r a t i o o f a p r o t i n i n t h e r -a p y i n c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s s u r g e r y [ a b s t r a c t ] . C i r c u l a t i o n1 9 9 4 ; 9 0 ( 4 P t 2 ) : I - 6 4 0 .4 . D i e t r i c h W , M o s s i n g e r H , S p a n n a g l M , J o c h u m M , W e n d t P .B a r a n k a y A , e t a l . H e m o s t a t i c a c t i v a t i o n d u r i n g c a r d i o p u l -monary b y p a s s w i t h d i f f e r e n t a p r o t i n i n d o s a g e s i n p e d i a t r i cp a t i e n t s h a v i n g c a r d i a c o p e r a t i o n s . J T h o r a c C a r d i o v a s c S u r g1 9 9 3 ; 1 0 5 : 7 1 2 - 2 0 .

5 . U e d a Y , M i k i S , O k i t a Y , T a h a t a T , S a k a i T , M a t s u y a m a K.[ T h e p r o t e c t i v e e f f e c t o f c o n t i n u o u s r e t r o g r a d e c e r e b r a l p e r -f u s i o n on t h e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m d u r i n g d e e p h y p o t h e r -m i c s y s t e m i c c i r c u l a t o r y a r r e s t . ] [ J a p a n e s e ] N i p p o n K y o b uG e k a G a k k a i Z a s s h i 1 9 9 3 ; 4 1 : 5 5 9 - 6 8 .

6 . Deeb G M, J e n k i n s E , B o l l i n g S F , B r u n s t i n g L A . W i l l i a m s DM ,Q u i n t L E , e t a l . R e t r o g r a d e c e r e b r a l p e r f u s i o n d u r i n g h y p o -

2 5 4 S u r g i c a l T r e a t m e n t o f T y p e A A o r t i c D i s s e c t i o n s V o l u m e 2 2 . Number 3 . 1 9 9 5