IX Curs. Controvèrsies en Risc Cardiovascular. 2010
Jesús Castillo. Cap Montserrat
“Tinc una mica de sucre ...”
PRE-DIABETIS
• Ambigüitats en el concepte ?
• Una premonició ?
• Una malaltia ?
• Un perill ?
• Un Factor de Risc ?
Diabetis, Glucèmia bassal alterada (GBA) i, Intolerància (IG)
Diabetis
Glucosa
Normal IG
GBA + IG GBA
2-h Post 75 gr. Glucosa
Glucosa bassal
140 mg/dL 200 mg/dL
126 mg/dL
100 mg/dL
ADA 2003. Criteris diagnòstics
Les complicacions microvasculars AUGMENTEN
a partir de
GB >125 mg/dl, G2h del TTOG > 199 mg/dl o HbA1c > 7%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
70 80 90 100 110 120 130
GB 70 80 90 100 110 120 130
G2h TTOG 40 80 95 125 155 195 220
HbA1c 3,5 4,7 5,3 5,6 5,9 6,4 7
Pre
vale
nç
a d
e R
eti
no
pa
tía
Pima
Egipcis
NHANES II
CRITERIS DIAGNÒSTICS
• Amb la glucèmia bassal entre 100 i 125mg/dl ,
no hi ha acord en la pràctica sistemàtica de
TTOG (Consens Europeu i ADA).
• El valor de la HbA1C podria ser útil davant la
sospita de diagnòstic de diabetis i sol·licitar
TTOG per confirmar.
Inconvenients de la SOG
• MOLTA VARIABILITAT INDIVIDUAL(16,7%)
• BAIXA REPRODUCTIVITAT (6,4%) DAVANT LA GB
• DIFICULTAT EN LES CONDICIONS DE PRÀCTICA CORRECTE
• MAJOR DESPESA ECONÒMICA (hores de feina perdudes) I, INCOMODITAT PEL PACIENT (Calen més extraccions).
DIVERGENCIAS EN LA RECOMENACIÓ DE TTOG (LA OMS L’ AVALA I L’ ADA NO)
– LA GB TE MENOR COST
– MENOR VARIABILITAT
– MILLOR REPRODUCTIBILITAT
– SENSIB/ESPECIF SEMBLANT(70-80%)
A TTOG.
La GPA en el Test de referència per al
diagnòstic de la diabetis.
Utilitat de la SOG
• En estudis de investigació per aportar evidències.
• En la pràctica clínica pot estar indicada:
– Sospita de diabetis (presència de complicacions microvasculars, amb glucèmia bassal normal, o davant de resultats contradictoris o dubtosos que cal aclarir per si cal fer canvis en la intervenció sanitària).
Història natural de la DM2
Severitat de la diabetis
Diagnóstic
de la DM2
... anys
complicacions macrovasculars
complicacions microvasculars
Fina a 10 anys
Gluc. en dejú
Gluc. postprandial
Resistencia Insulínica
Insulina endògena
Produc. Hepàtica glucosa
UKPDS: complicaciones en el diagnóstico
* varones
Enfermedad microvascular
Neuropatía periférica
Hipertensión
Enfermedad macrovascular
Vasculopatía periférica
Retinopatía
Impotencia
Disminución de los reflejos
Disminución de la vibración
Ictus
Infarto de miocardio
ECG anómalo
Ausencia de pulso pedio
Claudicación intermitente
Cambios isquémicos en la piel
21%
66%*
49%
51%
65%
38%
34%
33%
45%
37%
46%
Adaptado de: UKPDS Group, Diabetes Res 13:1-11, 1990.
GBA I, ITG
• S’associen a major RISC
(4-5 vegades) de
desenvolupar diabetis.
• Tant la GBA com la ITG s’
associen també a un
augment del risc
cardiovascular, sobretot en
el cas de la ITG.
Risc relatiu de mortalitat cardiovascular i total
de individus amb glucèmia bassal alterada, intolerància a la glucosa
i diabetis. Resultats de l’ estudi DECODE24
Consideracions pràctiques
• Tant la ITG com la GBA son altament
predictives de futur desenvolupament de
diabetis, i l’ efecte és acumulatiu.
• Al nostre medi la Prevalença de ITG i de GBA
és del 10-17% i del 6-12%, respectivament.
• Segons criteris l’ ADA 2003, la prevalença de
GBA se triplica hasta el 20-30%.
DOCUMENT DE CONSENS
• L’Hb A1c s’ha d’estandaritzar
• Mètode vàlid IFCC
• Els resultats s’han de presentar – IFCC (mmol/mol)
– NGSP ( %)
• S’ha de utilitzat la fòrmula que els relaciona.
• El valor de glucèmia plasmàtica mitja d’acord amb la fòrmula del ADAG Study, ha d’acompanyar els resultats.
• Els objectius de control de les guies han d’expresar-se en IFCC,NGSP i ADAG
Com comunicar els resultats ?
NGSP (%) • IFCC (mmol/mol)
HBA1c= 53 mmol/mol = 7%
• Glucèmia mitja estimada (eAG)
GM (mg/dl) = 28,7x HBA1c – 46,7
• Relació IFCC-NGSP
NGSP (%) – 2,15
0,915 x 10 IFCC (mmol/mol):
Dades a favor de la HbA1c com a
mètode de screening i diagnòstic ?
• L’HbA1c no requereix estar en dejù.
• Abarca un major període
• S’afecta relativament poc en el cas de
malaltia i estrés.
• S’utilitza per ajustar tractament i controls
Inconvenients de la HbA1C per fer
el diagnòstic de la diabetis
• Major despesa
• Disponibilitat limitada en determinades regions
del mon.
• Incomplerta correl·lació entre la HbA1C i AG.
• Errors en pacients amb anèmia i
hemoglobinopatíes.
• Variabilitat de la HbA1C: Glicosiladors
alts/baixos, etnies, edat,…
Estàndars d’atenció mèdica en la
diabetis ADA 2010
Criteris actuals
per al
diagnòstic de la
diabetis
DIABETES CARE, VOLUMEN 33, SUPLEMENTO 1, ENERO 2010
Nous Criteris Diagnòstics
ADA 2010
A1C > 6,5%
El mètode ha d’estar certificat pel Programa Nacional d’ estandarització de la glucohemoglobina (NGSP) dels Estats Units i estandaritzat per l’Estudi sobre el control de la diabetis i les complicacions
(DCCT).
Tuomilehto J, et al.: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344:1343-1350
Finnish Diabetes Prevention Study Group
522 subjectes obesos amb IGT (promig edat=55a, IMC=31, 33% homes)
Grup intervenció Consell individualitzat (7 sessions primer any i record trimestral) per assolir objectiu: - del 5% del pes - del 30% de les grases - del 10% grases saturades - fibra (15g /1000 cal) - Exercici moderat >30 minuts/dia
Grup control -folletó consells dietètics i exercici -visites record anuals
Seguiment anual amb TTOG: diagnòstic de DM2 Promig seguiment 3.2 anys
50
60
70
80
90
100
0 any 1 any 2 anys 3 anys 4 anys 5 anys 6 anys
Intervenció
Control
Els canvis en l’estil de vida redueixen el risc de diabetes en 58%
Percentatge de població lliure de diabetis
- 58%
Knowler WC, et al: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403
Diabetes Prevention Program 3234 subjectes amb IGT, > 25 a, IMC> 24 (promig edat=51a, IMC=34, 42% homes)
Grup intervenció estils de vida Consell individualitzat (16 sessions durant 24 setmanes i record mensual) per assolir objectiu: - del 7% del pes -Exercici moderat >150 minuts/setmana
Grup Metformina -titulació fins 850 mg/12h -folletó consells dieta i exercici -visites record anuals 20-30’
Seguiment anual amb TTOG: diagnòstic de DM2 Promig seguiment 2.8 anys
Grup control -folletó consells dieta i exercici -visites record anuals 20-30’
Grup Troglitazona Suspès 1998
?
Incidència DM2: 4.8 7.8 11 casos 100 persones-any
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 any 0,5
anys
1 any 1,5
anys
2
anys
2,5
anys
3
anys
3,5
anys
4
anys
Control
Metformina
Estilo de vida
Els canvis en l’estil de vida redueixen el risc de diabetis en 58% El tractament amb Metformina redueix el risc de diabetis en 31%
Incidència acumulada de diabetis
- 58%
- 31%
Diabetes tipus 2: Programa de Prevenció
de la Diabetis (DPP)
Resultats de l’essaig:
-Els canvis en l’estil de vida
Pèrdua de pes
Exercici físic moderat a diari
-La incidència de diabetis tipus 2 en el
grup de metformina es va reduir en un
31%.
N Engl J Med. 2002 Jun 6;346(23):1829-30; author reply 1829-30.
DPP 1999
58%
31%.
Incidencia de diabetes y perdida de peso
en el Estudio Programa de Prevención
de la Diabetes: resultados a los 10 años
de seguimiento.
10-year follow-up of diabetes incidence
and weight loss in the Diabetes
Prevention Program Outcomes Study
Lancet 2009; 374: 1677–86
10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study Lancet 2009; 374: 1677–86
Diabetes Prevention Program seguimiento 10 a. 3234 subjectes amb IGT, > 25 a, IMC> 24 (promig edat=51a, IMC=34, 42% homes)
Grup intervenció estils de vida Consell individualitzat (16 sessions durant 24 setmanes i record mensual) per assolir objectiu: - del 7% del pes -Exercici moderat >150 minuts/setmana
Grup Metformina -titulació fins 850 mg/12h -folletó consells dieta i exercici -visites record anuals 20-30’
Seguimiento anual con TTOG: diagnòstico de DM2 Seguimento 10 años resultados
Grup control -folletó consells dieta i exercici -visites record anuals 20-30’
Grup Troglitazona Suspès 1998
?
Incidencia DM2: 5.9 4.9 5.5 casos 100 persones-año
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 any 0,5
anys
1 any 1,5
anys
2
anys
2,5
anys
3
anys
3,5
anys
4
anys
Control
Metformina
Estilo de vida
Els canvis en l’estil de vida redueixen el risc de diabetis en 34% El tractament amb Metformina redueix el risc de diabetis en 18%
Incidència acumulada de diabetes despues de 10 años de seguimiento
- 34%
- 18%
En conjunt els 10 anys de las dues
fases d’aquest estudi la incidència de
diabetis es va reduïr un 34% i 18%
en els grups de IIEV i tractament
amb metformina en comparació amb
el grup placebo.
L’ estudi demostra que tant el
tractament amb metformina com l’
adquisició d’ hàbits saludables en
l’ estil de vida poden retardar o
evitar l’ aparició de la diabetis i
que el benefici es perllonga en el
decurs d’almenys 10 anys.
Estudi StopNIDDM (acarbosa)
Objectiu: Evaluar els efectes de la acarbosa en la prevenció o retràs d’aparició de la DM2 en els intolerants (ITG). Objectiu secundari: aparició de malaltia CV i FRCV Diseny: estudi doble cec, aleatorizat : Acarbosa (714 malalts) vs placebo (715). Duració 3 anys
Estudi StopNIDDM (acarbosa)
Objectiu: Evaluar els efectes de la acarbosa en la prevenció o retràs d’aparició de la DM2 en els intolerants (ITG). Objectiu secundari: aparició de malaltia CV i FRCV Diseny: estudi doble cec, aleatorizat : Acarbosa (714 malalts) vs placebo (715). Duració 3 anys
Bassat en un sol TTOG
positiva com criteri diagnòstic
24,8%
(p < 0,0015)
36,4%
(p < 0,0017)
Bassat en dos TTOG
positives com criteri diagnòstic
TTOG después
del primer año
TTOG después
del segundo año
TTOG después
del tercer año
% l
ibre
de d
iab
ete
s
100
1.400
Días después de la aleatorización
1.300 1.200 1.100 1.000 900 800
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
700 600 500 400 300 200 100 0
Desarrollo de diabetes tipo 2
Duración media
del tratamiento
Placebo
Acarbosa
p < 0,0015
Chiasson, J.-L. et al. Lancet 359:2072-2077, 2002.
STOP NIDDM
Estudio XENDOS (Orlistat)
• Assaig clínic de 4 anys de seguiment. Anàlisi per intenció Tt
2 branques: canvis estils de vida sols o amb Orlistat
• 3305 obesos (IMC>30) amb glucosa normal (79%) o ITG (21%)
• Objectius primaris: incidència DM2 i canvis del pes
Torgerson, JS et al. D. Care. 2004; 27: 155-161
Placebo (IGT)
Orlistat (IGT)
- 45%
Placebo (tots) Orlistat (tots)
- 37%
Estándares de atención médica
en la diabetes ADA 2010 Prevención de la diabetes Tipo 2
• Los pacientes con intolerancia a la glucosa (A), glucosa en ayunas alterada (E), o un nivel de A1C de 5,7 a 6,4% (E), deberán derivarse a un programa de apoyo continuo eficaz para conseguir perder del 5 al 10% de su peso corporal y aumentar la actividad física hasta realizar al menos 150 minutos/semana de actividad moderada (por ejemplo, caminar)
• Las visitas orientativas de seguimiento parecen ser importantes para conseguir los objetivos marcados. (B)
• Partiendo de la base de que la prevención de la diabetes supone un ahorro económico potencial, tales visitas orientativas deberían abonarse por parte de terceros. (E)
• Cada año se deberá llevar a cabo un control de la posible aparición de diabetes en sujetos pre-diabéticos. (E)
Recomendaciones para
individuos con GBA/ITG o ambas( ADA 2010)
GBA o ITG
GBA e ITG más al menos
uno de los siguientes:
• <60 años
• IMC ³35 kg/m2
• Historia familiar de primer grado de diabetes
• Triglicéridos elevados
• HDL bajas
• Hipertensión arterial
• HbA1c >6,0%
Modificaciones del estilo de vida y/o
metformina (850 mg dos veces al
día)
Modificaciones del estilo de vida
(reducción de un 5-10% de peso y
actividad moderada durante 30
min/día)
“Es important considerar totes les teràpies
que puguin disminuir la glucèmia en una
aproximació comprensiva tenint en compte
les característiques del pacient. Existeixen
algunes teràpies provades però, en la
literatura, no hi ha indicacions per a cada
pacient individual i cada professional haurà
de prendre les seves pròpies decissions”.
Gerstein H.C. et al. Diabetes Care 2007; 30(2):432 – 433.