Traitement orthodonticochirurgical des patients atteints de trouble parodontal sévère – À...

SummaryIntroduction: Orthodontic or, more precisely, surgico-orthodon-tic treatment of patients suffering from periodontal disordersgenerally requires a multidisciplinary approach by a qualifieddental team. Periodontal bone healing is an essential factor forsuccessful orthodontic treatment in a compromised periodontalsituation.Clinical case: We report on the case of an adult patient sufferingfrom severe chronic periodontitis; he was a hyperdivergent skel-etal Class III with dento-alveolar compensation, esthetic pro-blems and a significant lack of dental material. A multidisci-plinary approach was adopted. First of all, periodontaltreatment was undertaken (root scaling and planing) accom-panied by appropriate medical treatment and a bone graft tostrengthen the area of the lower incisors. After that, surgical andorthodontic treatment to correct the malocclusion was begun.The difficulty lay in the significant absence of dental materialto ensure proper intercuspation. A surgical repositioning splintwas constructed on an articulator to ensure adequate mandib-ular retraction after maxillary advancement surgery. Aftertreatment, the missing teeth were replaced by a prosthesis.

R�esum�e

Introduction : Le traitement orthodontique, ou plutot orthodon-ticochirurgical, chez les patients atteints de troubles parodon-taux rel�eve g�en�eralement d’une approche pluridisciplinairequi doit etre assur�ee par une �equipe odontologique qualifi�ee.La cicatrisation osseuse parodontale est une r�eponse capitaledu succ�es orthodontique sur les terrains parodontaux affaiblis.Cas clinique : Nous rapportons le cas clinique d’un patientadulte atteint de parodontite chronique s�ev�ere et pr�esentantune Classe III squelettique hyperdivergente avec des com-pensations dentoalv�eolaires, un d�eficit esth�etique et un man-que important de mat�eriel dentaire. Une approche pluridisci-plinaire a �et�e adopt�ee. Avant toute chose, un traitementparodontal (d�etartrage et surfacage), un traitement m�edicald’accompagnement et une greffe osseuse de renforcement dela r�egion incisive inf�erieure furent r�ealis�es. Apr�es cela, untraitement orthodonticochirurgical fut initi�e pour corriger lamalocclusion. La difficult�e th�erapeutique venait de l’absenceimportante de mat�eriel dentaire qui aurait permis un calagedentaire correct. Une goutti�ere de repositionnement chirurgi-cal a �et�e r�ealis�ee sur articulateur pour assurer un recul man-dibulaire suffisant a la suite de l’avanc�ee maxillaire. Apr�estraitement, une proth�ese a �et�e r�ealis�ee afin d’assurer leremplacement des dents absentes.

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� 2013 CEOPublished by / Edite par Elsevier Masson SAS

All rights reserved / Tous droits reserves

Surgical-orthodontic treatment of patientssuffering from severe periodontaldisorders – A clinical case study

Traitement orthodonticochirurgical des patientsatteints de trouble parodontal s�ev�ere – A proposd’un cas clinique

Abdelali HALIMI*, Fatima ZAOUI

�Equipe de recherche de biotechnologie et biom�ecanique MMB, service d’orthop�ediedento-faciale, centre hospitalier Ibn Sina, facult�e de m�edecine dentaire, universit�e MohammedV - Souissi (UM5S), BP 6212, Rabat, Morocco

Available online: 29 July 2013 / Disponible en ligne : 29 juillet 2013

*Correspondence and reprints / Correspondance et tir�es a part :

Abdelali HALIMI, Lot. Wifak 01, immeuble 1422, app. 20, Tamara, Morocco.e-mail address / Adresse e-mail : [email protected]

314 International Orthodontics 2013 ; 11 : 314-332http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2013.06.005

mailto: [email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2013.06.005

Results and discussion: Following treatment, the periodontalbone resorption was stabilized; the bone deficit was improvedand the malocclusion had been corrected; the missing teeth werereplaced by appropriate dentures. Short- and medium-termfollow-up confirmed the stability of the results obtained, whichwill be discussed.Conclusion: The right combination of properly managed ortho-dontic, periodontal and prosthetic treatment can contribute toeffective elimination of chronic periodontitis, even at anadvanced stage in an adult patient, while at the same timeimproving esthetic and functional parameters.

� 2013 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rightsreserved

Key-words

·Orthodontic treatment.·Orthognathic surgery.·Periodontal deficit.·Periodontal remodeling.·Biomechanics.Introduction

Orthodontico-periodontal treatment applies to patients whoseperiodontium has been weakened by periodontal disease.These patients are often prompted to consult by consequentialunsightly migration of their front teeth. They wish to correctthe ugly flaring of their incisors resulting from the underlyingperiodontal inflammation. In other cases, the periodontist maycall on the orthodontist to help handle the often complexclinical situation caused by periodontal disease [1,2].

Periodontal disease is a multifactorial inflammatory condi-tion [3]. Experimental studies including histological anal-ysis have shown that low, well-controlled orthodonticforces are not responsible for the transformation of simplegingivitis into destructive periodontitis [4–6]. Rather, gin-givitis and periodontitis are linked to dental plaque [7,8].Periodontitis affects between 2 and 8% of people under 45and around 30% of the population aged between 65 and 75[1,9]. Periodontal disease is characterized by an inade-quate host response to flora incompatible with good peri-odontal health leading to the formation of pockets in thebone and to bone resorption, loss of periodontal supportand migration and tipping of teeth in the anterior zone[1,10]. Periodontal bone healing is essential for the successof orthodontic treatment in an area of periodontal weak-ness. Treatment is often complex, and a satisfactory finalresult requires the combined efforts of a multidisciplinaryteam including a periodontist, an orthodontist, a specialistin prosthetics, a prosthetic technician and a general den-tist. The patient should be informed of the processes and

R�esultat et discussion : En fin de traitement, la r�esorptionosseuse parodontale est stabilis�ee ; le d�eficit osseux s’estam�elior�e et la malocclusion est corrig�ee, le d�eficit dentaireest trait�e par une proth�ese dentaire ad�equate. Le suivi a courtet moyen terme confirme la stabilit�e des r�esultats obtenus.Ces r�esultats seront discut�es.Conclusion : La bonne combinaison des traitements orthodon-tique, parodontal et proth�etique peut contribuer efficacementa l’�elimination des effets de la parodontite chronique si elle estbien g�er�ee, meme a un stade avanc�e d’�evolution chez lespatients adultes, tout en am�eliorant les param�etres esth�e-tiques et fonctionnels.� 2013 CEO. Edite par Elsevier Masson SAS. Tous droitsreserves

Mots-cl�es

·Traitement orthodontique.

·Chirurgie orthognathique.

·D�eficit parodontal.·Remodelage parodontal.

·Biom�ecanique.

Introduction

Le traitement orthodonticoparodontal s’adresse a des patientspr�esentant un parodonte affaibli par la maladie parodontale.Ces patients consultent tr�es souvent a cause de migrationsdentaires ant�erieures secondaires et inesth�etiques. Ils souhai-tent r�esoudre la vestibuloversion disgracieuse des incisivescons�ecutive a la parodontite sous-jacente. Dans d’autrescas, le praticien traitant la parodontite fera appel a l’orthodon-tiste afin de r�esoudre la situation clinique souvent complexepr�esent�ee par la maladie parodontale [1,2].La maladie parodontale est une maladie inflammatoire multi-factorielle [3]. Les �etudes exp�erimentales impliquant l’analysehistologique ont indiqu�e que les forces orthodontiques faiblesbien control�ees ne sont pas responsables de la transformationd’une simple gingivite en une parodontite destructive [4–6].Les gingivites et les parodontites sont plutot li�ees a la plaquedentaire [7,8]. La parodontite touche entre 2 et 8 % des moinsde 45 ans et a peu pr�es 30 %de la population ag�ee entre 65 et75 ans [1,9]. La maladie parodontale se caract�erise par uner�eponse inad�equate de l’hote a une flore incompatible avec lasant�e parodontale aboutissant a la formation de pochesosseuses ainsi qu’a des r�esorptions osseuses, a une pertedu support parodontal, a des migrations et aux versions den-taires dans la zone ant�erieure [1,10]. La cicatrisation osseuseparodontale est une r�eponse capitale du succ�es th�erapeu-tique orthodontique sur les terrains parodontaux affaiblis. Letraitement est souvent complexe et, pour obtenir un r�esultatfinal satisfaisant, il faut faire appel a l’intervention d’une �equipepluridisciplinaire qualifi�ee associant un parodontiste, un ortho-dontiste, un sp�ecialiste en proth�ese, un proth�esiste dentaire et

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Surgical-orthodontic treatment of patients suffering from severe periodontal disorders – A clinical case studyTraitement orthodonticochirurgical des patients atteints de trouble parodontal s�ev�ere – A propos d’un cas clinique

causes that are at the origin of the existing disease and ofthe treatment protocols required [1,2].

For many years, no precise data were available concerning therelationship between orthodontics and periodontics, andorthodontic treatment was not recommended for patients suf-fering from periodontal disease [1].Nowadays, however, the epidemiological studies of Sadowskiand Begole [11] (comparison of the periodontal status of 96treated cases and 103 controls, 12 to 35 years after orthodon-tic treatment) and of Polson and Reed [12] in 1984 and then in1988 (comparison of the periodontium of 112 treated casesand 111 controls, 10 years after orthodontic treatment)showed that the periodontal status of the treated cases andthe controls was similar. There were no significant effectsvisible at periodontal level following orthodontic treatmentin patients with good oral hygiene and free from periodontitis.Similarly, this type of treatment can be carried out on patientswith periodontal disease that is stabilized before the start oftreatment if good hygiene is maintained throughout treatment[1,9]. Therapeutic stability is guaranteed by good occluso-functional balance, periodontal maintenance treatment andreliable retention, generally fixed and with the least possibletraumatic effect on the periodontium [3,13].

A clinical case will be described to illustrate the importance ofspecific therapeutic management with adequate correctivemechanics and strict follow-up combining three specialties:periodontics, orthodontics with recourse to orthognathic sur-gery, and prosthetics. Re-evaluation of the results of thisglobal multidisciplinary approach demonstrates stability inthe short and medium term.

Clinical case

Clinical examination

Al. Wl. Mo., 44 years old, complained of esthetic and func-tional problems, and wanted total oral rehabilitation. He wasalso concerned about his chin, which he considered protuber-ant at rest, and by the projection of his lower lip, in contactwith the upper teeth when he smiled.Extraoral clinical examination (fig. 1) revealed a long, sym-metrical face with unequal thirds, a concave profile withprominent chin (prognathic profile), a narrow nasolabialangle, a protruding lower lip, a marked nasolabial groove,an over-sized lower third of the face and an increased cervico-mental distance. His timid smile revealed only the upper teethand was hindered by impingement of the lower lip on the upperincisors.

The endooral examination (fig. 2) showed that oral hygienewas unsatisfactory and the periodontum was seriously affectedby periodontal disease with multiple recessions. Periodontal

un dentiste g�en�eraliste. Le patient doit etre inform�e des pro-cessus et des causes qui ont d�eclench�e la pathologie exis-tante ainsi que des protocoles de traitement a mettre enœuvre [1,2].Pendant de longues ann�ees, il n’y avait pas de donn�eespr�ecises concernant la relation orthodonticoparodontale, etle traitement orthodontique n’�etait pas recommand�e chez lespatients atteints de pathologies parodontales [1].Cependant, actuellement, les �etudes �epid�emiologiques deSadowski et Begole [11] (comparaison de l’�etat parodontalde 96 cas trait�es et de 103 t�emoins, 12 a 35 ans apr�es traite-ment orthodontique) et de Polson et Reed [12] en 1984, puisen 1988 (comparaison du parodonte de 112 cas trait�es et de111 t�emoins, dix ans apr�es traitement orthodontique) mon-trent que l’�etat parodontal des cas trait�es et des t�emoins estsimilaire. Il existe une absence d’effets significatifs au niveauparodontal a la suite du traitement orthodontique chez lespatients ayant une bonne hygi�ene orale et une absence deparodontite. De meme, ce type de traitement peut etre r�ealis�echez des patients ayant une maladie parodontale stabilis�eeavant le d�ebut du traitement orthodontique avec le maintiend’une bonne hygi�ene pendant toute la dur�ee du traitement[1,9]. La stabilit�e th�erapeutique est garantie par l’�equilibreocclusofonctionnel, une maintenance parodontale et unecontention fiable, fixe le plus souvent et lamoins traumatisantepossible pour le parodonte [3,13].Au travers d’un cas clinique, nous illustrons l’importance d’unegestion th�erapeutique sp�ecifique avec une biom�ecanique decorrection ad�equate et un suivi rigoureux associant les troissp�ecialit�es : la parodontie, l’orthodontie avec recours a la chir-urgie orthognathique et la proth�ese. La r�e�evaluation dur�esultat de cette approche globale et pluridisciplinaire a mon-tr�e une stabilit�e a cout et moyen terme.

Cas clinique

Examen clinique

Al.Wl. Mo., ag�e de 44 ans, consulte pour probl�eme esth�etiqueet fonctionnel, en demandant une r�ehabilitation orale totale.Par ailleurs, il �etait pr�eoccup�e par un menton qu’il trouvepro�eminent au repos et par la projection de la l�evre inf�erieureen contact avec les dents maxillaires lors du sourire.A l’examen clinique exobuccal (fig. 1), nous avons observ�e unvisage long et sym�etrique avec une in�egalit�e des �etages de laface, un profil concave avec un menton pro�eminent (profilprognathe), un angle nasolabial ferm�e, une l�evre inf�erieureprotrusive, un sillon nasog�enien marqu�e, une augmentationde l’�etage inf�erieur de la face et une augmentation de la dis-tance cervicomentonni�ere. Le timide sourire d�ecouvre lesdents sup�erieures et est gen�e par l’interf�erence de la l�evreinf�erieure avec les incisives maxillaires.A l’examen endobuccal (fig. 2), nous avons observ�e unehygi�ene insatisfaisante, un parodonte tr�es affaibli par la mala-die parodontale avec des r�ecessions multiples. Le sondage

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Abdelali HALIMI et al.

probing revealed the presence of numerous pockets (17, 16,15, 13, 11, 21, 22 and 42) (Table I) along with transversedisharmony, a Class III canine relationship and a crossbitebetween 13/43, 21/32 and 22-24/33. There was marked labio-version of the upper incisors, particularly 11 which main-tained a normal occlusal relationship with 42. Agenesia of12 and 23 was noted; there was one peg lateral (22), andseveral teeth were missing (18, 26, 27, 37, 36, 35, 31, 41,

parodontal a mis en �evidence la pr�esence de pochesmultiples(17, 16, 15, 13, 11, 21, 22 et 42) (Tableau I), une discordancetransversale, un rapport de Classe III canine et un articl�einvers�e entre 13/43, 21/32 et 22-24/33. Une vestibuloversionmarqu�ee des incisives maxillaires et surtout de la 11 qui main-tient un articul�e normal avec la 42. Nous avons constat�e lesag�en�esies de 12 et 23, une 22 rhiziforme et l’absence deplusieurs dents (18, 26, 27, 37, 36, 35, 31, 41, 45, 46 et 47).

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 2: a–e: endooral views before treatment.Fig. 2 : a–e : vues endobuccales avant traitement.

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 1: a–c: extraoral views before treatment.Fig. 1 : a–c : vues exobuccales avant traitement.



Table IPeriodontal probing before start of treatment.

Tableau ISondage parodontal de d�ebut de traitement.

Maxillary teeth/Dents maxillaires

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

MM’D MM’D MM’D MM’D MM’D MM’D MM’D MM’D MM’D MM’D MM’D MM’D MM’D MM’D MM’D MM’D

Vestibular side/Cot�e vestibulaire

RG 2.1.3 0.0.0 1.1.1 1.3.1 0.0.0 3.5.3 3.1.3 1.1.1 3.5.2 2.2.2 0.0.0

PS 5.2.5 7.1.3 3.3.3 2.1.3 2.2.3 3.1.3 4.2.3 3.1.4 3.2.4 3.2.3 3.3.3

Palatal side/Cot�e palatin

RG 0.0.0 0.5.0 0.0.0 0.0.0 0.0.0 0.2.0 2.5.1 0.0.0 0.0.0 0.0.0 0.1.0

PS 3.2.7 7.2.5 5.2.4 3.2.3 3.1.4 5.2.5 5.2.3 3.1.2 2.3.3 3.3.2 2.2.3

Mandibular teeth/Dents mandibulaires

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38



RG 0.2.0 1.2.1 1.4.1 1.7.1 7.0.0 5.0.0 3.3.3 0.0.0

PS 1.1.1 3.2.3 1.1.1 7.2.10 1.2.3 1.1.1 3.1.1 1.2.1

Lingual side/Cot�e lingual

RG 0.2.0 2.6.2 2.3.4 1.1.1 0.0.0 5.0.0 2.1.2 0.0.0

PS 1.1.1 2.1.3 3.1.2 1.1.5 1.1.1 1.1.1 1.2.1 1.1.1

RG: gingival recession (italic); PS: probing depth; MM’D: mesial, mid, distal; empty cells: missing tooth; in bold: periodontal pocket (PS � 4 mm).

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ational

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Abdelali

HALIM

Ietal.

45, 46 and 47). Functional examination showed disruption ofanterior guidance and of the lateral relationship.

X-ray examination

The panorex (fig. 3) confirmed the significant numbers ofmissing teeth and the normal state of the condyles; therewas diffuse horizontal bone resorption at the level of all theremaining teeth except the molars. These bone defects werevisible at the level of the teeth on a retro-alveolar view (fig. 4)which revealed more marked horizontal resorption in the ante-rolateral sector. Significant vertical periodontal deficits werevisible between 42-43 and 32-33. This radiographic dentalstatus also revealed traces of sub-gingival calculus between42-43, 42, 32 and 32-33.The periodontal diagnostic factors suggested that this was acase of severe generalized chronic periodontitis that had to bedealt with before orthodontic treatment was begun.

L’examen fonctionnel a montr�e un guide ant�erieur et unelat�eralit�e perturb�es.

Examen radiographique

Le panoramique dentaire (fig. 3) confirme l’absence d’un capi-tal dentaire important, la normalit�e des condyles, uner�esorption osseuse horizontale diffuse au niveau de toutesles dents restantes sauf au niveau des molaires. Ces d�efautsosseux sont visibles au niveau des dents sur un statusr�etroalv�eolaire (fig. 4) qui a r�ev�el�e une r�esorption horizontaledu secteur ant�erolat�eral plus marqu�ee. Des d�eficits parodon-taux verticaux significatifs ont �et�e relev�es entre 42-43 et 32-33. Ce status a �egalement mis en �evidence des traces detartre dentaire sous-gingival entre 42-43, 42-32 et 32-33.Les �el�ements de diagnostic parodontal indiquent qu’il s’agitd’une parodontite chronique s�ev�ere g�en�eralis�ee qui doit etretrait�ee avant l’orthodontie.

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 3: Panorex before treatment.Fig. 3 : Panoramique avant traitement.

[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 4: Radiologic dental status before treatment.Fig. 4 : Status radiologique avant traitement.



Table IIPeriodontal probing before orthodontic treatment.

Tableau IISondage parodontal avant traitement orthodontique.


18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28



RG 2.1.3 3.4.3 1.2.1 2.3.2 1.2.1 3.6.4 0.1.3 1.1.1 4.5.3 1.2.2 0.0.0

PS 2.3.4 4.2.3 2.1.5 3.2.3 2.1.2 3.1.3 3.2.2 1.2.4 2.2.4 2.1.2 3.2.3


RG 0.0.0 0.5.0 0.0.0 0.0.0 0.0.0 1.2.1 2.5.1 0.0.0 0.0.0 0.0.0 1.2.1

PS 1.1.5 2.1.2 1.2.1 1.2.1 1.1.1 2.2.2 1.1.1 2.1.1 1.1.1 1.1.1 1.1.1


48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38



RG 0.2.0 1.2.1 1.4.3 2.7.1 7.0.0 5.0.0 4.4.2 0.0.0

PS 3.2.3 3.2.3 1.2.3 7.2.10 1.2.2 3.2.2 3.2.2 2.2.3


RG 0.2.0 2.6.2 2.4.3 5.5.5 0.0.0 5.5.3 2.1.2 0.0.0

PS 3.3.2 2.1.3 2.1.3 1.2.3 5.2.5 3.3.3 3.2.3 3.2.3


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Ietal.

Diagnosis, treatment plan and implementation

Faced with this complex problem, we suggested a multidisci-plinary protocol, starting with 6 months of treatment to stabi-lize and prepare the periodontium followed by surgery andorthodontics and finally prosthetics, with the fabrication of apermanent prosthesis.

After several sessions of periodontal treatment comprisinggeneral scaling and complete root planing and scaling accom-panied by recommendations concerning oral hygiene plusmedical treatment, re-evaluation of the periodontium showedan improvement in the periodontal indices (calculus andbleeding), with stabilization of the disease. The deep peri-odontal defect on the level of the lower incisors was treatedby an appropriate bone graft. A few months later, anotherpositive re-evaluation (Table II) allowed us to proceed withthe orthodontic treatment.The values derived from Tweed analysis of the cephalometrictracings on the lateral headfilm (fig. 5) correspond to a severeskeletal Class III relationship due to mandibular prognathism,basal hyperdivergence and Class III dento-alveolar compen-sations. Calculation of the Index of Difficulty gave a TotalDifficulty score of 137 with a Cranio-Facial Difficulty of128, putting this case in the Severe Difficulty category.

Combination of all these factors led to the following diagnosis:

— skeletal Class III with basal hyperdivergence;— Class III dento-alveolar compensations;— dental Class III with absence of 18, 23, 26, 28, 38, 36, 35,31, 41, 45, 46 and 47;— agenesis of 12 and peg-tooth appearance of 22;— esthetic deficit due to mandibular prognathism.

Diagnostic, plan de traitement et mise en œuvre

En face de ce probl�eme complexe, nous avons propos�e unprotocole multidisciplinaire, avec initialement une th�erapeu-tique parodontale de stabilisation et de conditionnement�etal�ee sur six mois, suivi d’un traitement orthodonticochirurgi-cal, et enfin un traitement proth�etique a l’aide d’une proth�esedentaire d�efinitive.Apr�es plusieurs s�eances de traitement parodontal compre-nant un d�etartrage g�en�eral et un surfacage radiculaire completavec des recommandations d’hygi�ene orale et un traitementm�edical, une r�e�evaluation parodontale amontr�e l’am�eliorationdes indices parodontaux (indice de plaque et indice de saigne-ment) avec stabilisation de la maladie. Le d�efaut parodontalprofond sur les incisives inf�erieures a �et�e trait�e par une greffeosseuse adapt�ee. Quelques mois apr�es cette intervention, lar�e�evaluation parodontale positive (Tableau II) nous a donn�e lefeu vert pour commencer le traitement orthodontique.Les valeurs c�ephalom�etriques relev�ees dans l’analyse deTweed a partir du trac�e sur la t�el�eradiographie de profil(fig. 5) objective une relation squelettique sagittale deClasse III s�ev�ere par prognathisme mandibulaire, une hyper-divergence basale et des compensations dentoalv�eolaires deClasse III. Le calcul de l’index de difficult�e montre une« difficult�e totale » de 137 avec une « difficult�e craniofaciale »de 128 : il s’agit d’une « difficult�e s�ev�ere ».L’association de tous ces �el�ements permet de poser le diag-nostic suivant :— Classe III squelettique avec hyperdivergence des bases ;— compensations dentoalv�eolaires de Classe III ;— Classe III dentaire avec absence des 18, 23, 26, 28, 38, 36,35, 31, 41, 45, 46 et 47 ;— ag�en�esie de la 12 et aspect rhiziforme de la 22 ;— d�eficit esth�etique par prognathie mandibulaire.

[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 5: a–c: sagittal teleradiogram, cephalometric tracings and values before treatment.Fig. 5 : a–c : t�el�eradiographie sagittale, trac�e et valeurs c�ephalom�etriques avant traitement.



In the light of all these diagnostic factors and, above all, theesthetic demands of the patient, the suggested treatmentoption was surgery, involving the following stages:

— cephalometric set-up;— orthodontic leveling and decompensation;— replacement of 12 by 13 and 23 by 24;— bi-maxillary osteotomy (maxillary impaction and advance-ment, mandibular retraction);— orthodontic finishing.Bands and brackets were placed on the upper and then thelower arches, using standard Edgewise devices and the Tweedtechnique. In view of the poor periodontal state, only light,well-controlled forces were applied. At the same time, thepatient was encouraged, through motivational sessions, toimprove his periodontal status. When alignment and levelingwere complete, an orthodontic decompensation stage wasundertaken so as to place the upper and lower incisors in a“correct” position with respect to their bony bases and preparethe coordination of the two arches (fig. 6). A control X-ray (fig.7) was necessary before surgery; it shows the cephalometricvalues after orthodontic preparation.

From a surgical point-of view, the cephalometric set-up (fig.8) after orthodontic decompensation prescribed the followingtargets:— for the maxilla, posterior impaction of 4 mm and anteriorimpaction of 3 mm and at the same time advancement of2 mm;— for the mandible, bodily retraction of 5 mm.This bi-maxillary correction would ensure a more stable treat-ment of the patient’s skeletal discrepancy.

Therapeutic result

After debonding (fig. 9), the patient had a notably improvedsmile with no interference between the lower lip and the upperincisors, and he expressed genuine satisfaction. Post-treat-ment photographs confirm this esthetic improvement, with a

En pr�esence de tous ces �el�ements diagnostiques et surtoutcompte tenu de la demande esth�etique du patient, l’optionchirurgicale a �et�e propos�ee au patient, option qui n�ecessiteles r�ealisations suivantes :— set up c�ephalom�etrique ;— nivellement et d�ecompensation orthodontiques ;— remplacement de la 12 par la 13 et de la 23 par la 24 ;— ost�eotomies bimaxillaires (impaction et avanc�eemaxillaire,recul mandibulaire) ;— finitions orthodontiques.L’arcademaxillaire puis l’arcademandibulaire ont �et�e bagu�eesavec un appareillageEdgewise standard selon la technique deTweed. Devant la faiblesse de l’�etat parodontal, des forcesl�eg�eres et bien control�ees ont �et�e appliqu�ees. En memetemps, des s�eances de motivation ont �et�e donn�ees au patientafin d’am�eliorer son �etat parodontal. Apr�es avoir fini l’aligne-ment et le nivellement, nous avons r�ealis�e une �etape ded�ecompensation orthodontique qui visait a donner une« position correcte » aux incisives maxillaires et mandibu-laires par rapport a leur bases osseuses et en pr�eparationa la coordination des deux arcades (fig. 6). Le controle radio-graphique (fig. 7) pr�echirurgical est n�ecessaire et donne lesvaleurs c�ephalom�etriques apr�es la pr�eparation orthodontique.Sur le plan chirurgical, le set up c�ephalom�etrique (fig. 8) apr�esd�ecompensation orthodontique prescrit :

— au maxillaire, une impaction de 4 mm en post�erieur et de3 mm en ant�erieur avec simultan�ement une avanc�ee de2 mm ;— a la mandibule, un recul de 5 mm du corpus.Cette correction bimaxillaire assurera plus de stabilit�e au trai-tement du d�ecalage de notre patient.

R�esultat th�erapeutique

Le jour de la d�epose de l’appareillage (fig. 9), le patient retro-uve un sourire nettement am�elior�e, qui se fait sans inter-f�erence de la l�evre inf�erieure contre les incisives sup�erieures,et exprime une r�eelle satisfaction. Le bilan photos du patient

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 6: a–c: endooral views and mounting of pre-surgical casts on articulator.Fig. 6 : a–c : vues endobuccales et montage sur articulateur des moulages pr�echirurgicaux.



more balanced profile and a harmonious face. The occlusionobtained was an acceptable compromise thanks to the replace-ment of the agenesic 12 by 13 (coronoplasty) and the missing23 by 24 (coronoplasty). Maxillary and mandibular prostheseswere installed in order to ensure proper occlusion and com-plete the esthetic result while at the same time providingreliable retention following the orthodontic treatment.

apr�es traitement confirmait cette am�elioration de l’esth�etiquefaciale avec un profil plus �equilibr�e et un visage harmonieux.Nous avons observ�e une occlusion de compromis acceptablegrace au remplacement de la 12 ag�en�esique par la 13 (cor-onoplastie) et de la 23 absente par la 24 (coronoplastie). Desproth�eses maxillaire et mandibulaire remplacant les dentsmanquantes ont �et�e pos�ees afin d’assurer la fonction occlu-sale et de parfaire l’esth�etique tout en r�ealisant une contentionfiable de notre traitement orthodontique.

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 7: a–c: sagittal teleradiogram, cephalometric tracings and values before surgery.Fig. 7 : a–c : t�el�eradiographie sagittale, trac�e et valeurs c�ephalom�etriques pr�echirurgicaux.

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 8: Surgical set-up.Fig. 8 : Set up chirurgical.



The post-treatment panorex (fig. 10) showed that the peri-odontal condition, very poor before treatment, had not beenworsened, with maintenance of the same level of bone resorp-tion for all the remaining teeth. There was even local improve-ment of the periodontal state at the level of the remaining lowerincisors where a bone graft had reinforced the periodontium.This improvement of bone defects was more clearly visible onthe retro-alveolar view (fig. 11), which showed that the verti-cal bone defects between 42-43 and 32-33 had been

La radiographique panoramique post-th�erapeutique (fig. 10)montre l’absence d’aggravation de l’�etat parodontal tr�es affai-bli avant traitement et le maintien du niveau de r�esorptionosseuse de toutes les dents restantes. On note meme uneam�elioration de l’�etat parodontal localis�e au niveau des inci-sives inf�erieures restantes : une greffe osseuse a procur�e unrenforcement du parodonte. Cette am�elioration des d�efautsosseux est mieux visible au niveau des dents sur un statusr�etroalv�eolaire (fig. 11). Il r�ev�elait une transformation des

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 9: a–f: exo- and endooral views after treatment.Fig. 9 : a–f : vues exo- et endobuccales apr�es traitement.

[(Fig._10)TD$FIG]

Fig. 10: Panorex before end of treatment.Fig. 10 : Panoramique avant la fin de traitement.



transformed into horizontal periodontal defects. It alsohighlighted the disappearance of the traces of sub-gingivalcalculus between 42-43, 42-32 and 32-33. This examinationtestified to the stability of the bony structures, with no visibleradiographic signs of periodontal degradation. This stabilitywas confirmed by periodontal probing (Table III), with valuesthat were similar to those noted after periodontal treatment.Probing values after orthodontic treatment showed that therehad been a reduction in pocket depth. These data, combinedwith radiographic evidence of stabilization of bone resorptionand improvement of a defect at one site, show that an appro-priate combination of orthodontic and periodontal treatmentcan effectively help to eliminate the effects of chronic adultperiodontal disease even at an advanced stage, as is shown bythis case in which the esthetic and functional parameters werealso improved.

The cephalometric figures (fig. 12) obtained from Tweed anal-ysis of the lateral headfilm after treatment showed that theClass III relationship had been corrected, with reduction of themandibular prognathism and the dento-alveolar compensa-tions. Comparison of the cephalometric values before and aftertreatment confirmed that the bony basis of the sagittal dis-crepancy had been corrected by an increase of the SNA angleand a reduction of SNB, while vertical values (FMA and PO)were maintained unchanged. Comparison of profile photo-graphs before and after treatment (fig. 13) showed an overallimprovement in profile with normalization of the nasolabialangle, the position of the chin, the relationship between thelower and upper lips and the nasolabial groove, along withgreater harmony between the facial thirds and optimal reduc-tion of the cervicomental distance.

d�eficits parodontaux osseux verticaux entre 42-43 et 32-33 end�eficits parodontaux horizontaux. Ce status a �egalement misen �evidence la disparition des traces de tartre dentaire sous-gingival entre 42-43, 42-32 et 32-33. Ce bilan t�emoigne d’unesituation osseuse stable. En effet, aucun signe radiographi-que de d�egradation parodontale n’est visible. Cette stabilit�e a�egalement �et�e confirm�ee par la sonde parodontale (TableauIII), qui a donn�e des valeurs semblables a celles obtenuesapr�es traitement parodontal. Les valeurs post-traitementorthodontique fournies par la sonde montrent la r�eduction dela profondeur des poches. Ces donn�ees, associ�ees a la radio-graphie illustrant la stabilisation de la r�esorption osseuse etl’am�elioration du d�efaut de l’un des sites, montrent qu’unecombinaison appropri�ee de traitements orthodontique et par-odontal peut contribuer efficacement a �eliminer les effets de lamaladie parodontale chronique de l’adulte meme a un stadeavanc�e tel que l’illustre notre cas en am�eliorant, par ailleurs,aussi bien les param�etres esth�etiques que fonctionnels.Les chiffres c�ephalom�etriques (fig. 12) relev�es dans l’analysede Tweed a partir du trac�e t�el�eradiographique de profil apr�estraitement montrent une correction de la Classe III, uner�eduction du prognathisme mandibulaire et des compensa-tions dentoalv�eolaires. La comparaison des valeursc�ephalom�etriques avant et apr�es traitement confirme une cor-rection basale du d�ecalage sagittal par une augmentation dela valeur de l’angle SNA et une r�eduction de l’angle SNB, avecun maintien des valeurs du sens vertical (FMA et PO). Lacomparaison des photos de profil avant et apr�es traitement(fig. 13) objective une am�elioration globale du profil, avec unenormalisation de l’angle nasolabial, de la position du menton,du rapport de la l�evre inf�erieure avec la l�evre sup�erieure, dusillon nasog�enien, ainsi qu’une harmonisation des �etages dela face et une r�eduction optimale de la distancecervicomentonni�ere.

[(Fig._11)TD$FIG]

Fig. 11: Radiologic dental status before end of treatment.Fig. 11 : Status radiographique avant la fin de traitement.



Table IIIPeriodontal probing after orthodontic treatment.

Tableau IIISondage parodontal apr�es traitement orthodontique.


18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28



RG 2.1.3 0.0.0 1.1.1 1.3.1 1.2.1 2.5.3 0.0.3 1.1.1 2.5.2 0.2.2 0.0.0

PS 2.1.3 4.2.2 2.1.2 2.1.2 1.1.1 4.1.2 2.2.1 2.2.2 3.1.2 1.1.1 1.1.2


RG 0.0.0 0.5.0 0.0.0 0.0.0 0.0.0 1.2.1 2.5.1 0.0.0 0.0.0 0.0.0 1.2.1

PS 2.2.4 3.3.3 2.1.3 2.1.2 2.1.1 5.2.3 2.2.3 3.3.3 4.1.2 2.1.2 2.3.3


48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38



RG 0.2.0 1.2.1 1.4.3 2.7.1 7.0.0 5.0.0 4.4.2 0.0.0

PS 3.1.1 2.1.2 5.2.2 3.1.3 1.1.2 4.1.2 2.1.2 2.2.2


RG 0.2.0 2.6.2 2.4.3 5.5.5 0.0.0 5.5.3 2.1.2 0.0.0

PS 2.2.2 2.2.2 5.2.3 1.2.3 1.1.2 4.1.2 2.1.2 2.2.2


326

Intern

ational

Orth

odontics

2013;11:314-332

Abdelali

HALIM

Ietal.

Superimposition of the cephalometric tracings (fig. 14)showed maxillary impaction that was greater in the posteriorsector than anteriorly, maxillary advancement, significantmandibular retraction, and relative stability of the verticalvalues. A control X-ray 1 year after treatment showed thatthe results were stable (fig. 15).

La superposition des trac�es c�ephalom�etriques (fig. 14)montreune impaction maxillaire plus importante au niveau post�erieurqu’ant�erieur, une avanc�ee maxillaire, un recul mandibulairesignificatif avec un maintien relatif des valeurs du sens verti-cal. Le controle radiographique un an apr�es traitement montreun r�esultat stable (fig. 15).

[(Fig._12)TD$FIG]

Fig. 12: a–c: sagittal teleradiogram, cephalometric tracings and values before end oftreatment.Fig. 12 : a–c : t�el�eradiographie sagittale, trac�e et valeurs c�ephalom�etriques avant la fin

de traitement.



[(Fig._14)TD$FIG]

Fig. 14: Superimpositions of tracings before surgery and before theend of treatment.Fig. 14 : Superpositions des trac�es avant chirurgie et avant la fin de

traitement.

[(Fig._13)TD$FIG]

Fig. 13: Comparison of facial views before and after treatment.Fig. 13 : Comparaison des visages avant et apr�es traitement.



Discussion

Periodontitis is a frequently-encountered disease.Epidemiological studies show that, worldwide, advanced peri-odontal disease concerns 30% of the population in the 65–75 years age group [7,14,15]. These severe cases of periodon-titis pose a real problem of oro-dental and general health[1,16,17]. Periodontitis is less frequent in younger peopleconcerning between 2 and 8% of those under 45 years [1,9].Prevalence is lower in socio-economically privileged coun-tries [1,18,19].Presentation of this multidisciplinary clinical case is usefulinsofar as it enables us to discuss the effectiveness of ortho-dontic treatment in a severely compromised periodontal ter-rain, which obliges us to pay strict attention to periodontalrequirements, tooth integrity and biomechanical principles.Clinically, the situation of our adult patient was clearlyimproved. At the end of treatment, periodontal bone resorptionhad been stabilized, the bone deficit improved and the mal-occlusion corrected. Absence of teeth was treated by an appro-priate dental prosthesis. The result of treatment was satisfac-tory both in facial and dental terms, and the therapeutic goalswere reached. Re-evaluation 1 year after treatment showedthat the results were stable.Does this improvement depend on the orthodontic treatment,the periodontal treatment, the patient’s age, his/her coopera-tion, or rather on other factors?

Discussion

La parodontite est une maladie fr�equente. Les �etudes�epid�emiologiques ont montr�e que la pr�edominance mondialede la maladie parodontale avanc�ee repr�esente 30 % de lapopulation ag�ee entre 65 et 75 ans [7,14,15]. Ces parodon-tites s�ev�eres posent un r�eel probl�eme de sant�e publique buc-codentaire et g�en�erale [1,16,17]. La parodontite est moinsfr�equente chez les personnes moins ag�ees : elle touche entre2 et 8 % des moins de 45 ans [1,9]. Cette pr�evalence diminuedans les pays socio-�economiquement favoris�es [1,18,19].L’int�eret de l’expos�e de ce cas clinique pluridisciplinaire est dediscuter de l’efficacit�e du traitement orthodontique dans unterrain parodontal tr�es affaibli qui n�ecessite le respect strictdes exigences parodontales, de l’int�egrit�e dentaire et des prin-cipes biom�ecaniques. Cliniquement, on note une netteam�elioration de notre patient adulte. En fin de traitement, lar�esorption osseuse parodontale est stabilis�ee, le d�eficitosseux est am�elior�e et la malocclusion est corrig�ee. Le d�eficitdentaire est trait�e par une proth�ese dentaire ad�equate. Ler�esultat de ce traitement �etait satisfaisant aussi bien sur leplan facial que dentaire, avec atteinte des objectifs th�erapeu-tiques. La r�e�evaluation un an apr�es traitement montre la sta-bilit�e des r�esultats obtenus.Cette am�elioration d�epend-elle du traitement orthodontique,du traitement parodontal, de l’age du patient, de sa coop�era-tion, ou plutot d’autres facteurs ?

[(Fig._15)TD$FIG]

Fig. 15: a, b: headfilms and panorex 1 year after treatment.Fig. 15 : a, b : t�el�eradiographie et panoramique un an apr�es traitement.



Discussion will be limited to the first two points. Answersfound in the literature vary from one author to another, andthe results of orthodontic tooth movement on reduced peri-odontal tissue remain somewhat controversial.Melsen et al. showed that orthodontic tooth movements onreduced periodontal tissue did not aggravate the loss of peri-odontal support but, on the contrary, encouraged bone apposi-tion, the key to a good periodontal response [20–22]. Thisfavorable effect of orthodontic treatment on reduced periodon-tal tissue was dependent on the rigorous elimination of inflam-mation before application of orthodontic forces, as Ericsson etal. and Boyd et al. had already shown [23,24]. These beneficialclinical results, obtained through orthodontic treatment onreduced periodontal tissue, are confirmed by animal experi-ments, according to da Silva et al., Nemcovsky et al. and Garatet al. [1,25–27]. R�e et al. [28] and Corrent et al. [29] showedthat the combination of periodontal and orthodontic treat-ments could favor better attachment and bone repair. Bollenet al. [30], on the contrary, considered that there was insuffi-cient evidence for the therapeutic efficacy of the combinationof these two treatments. These differing results can beexplained by the fact that the study by Bollen et al. [30]evaluated neither periodontal health before treatment, nor oralhygiene.da Silva et al. [25], Nemcovsky et al. [26] and Garat et al. [27]have shown that the application of orthodontic forces does notharm periodontal health. On the contrary, it encourages peri-odontal tissue regeneration during healing. This healing of thebone is a periodontal response that is essential for the successof orthodontic treatment on weakened periodontal tissue. Theperiodontal study by Boyer et al. in 2011 [31] showed anoverall increase of bone level in the two patient groups: ortho-dontic and periodontal treatment or periodontal treatmentalone. This tends to suggest that combination with orthodontictreatment in no way compromises the benefits of periodontaltreatment.

Conclusion

Ortho-periodontal treatment of adults requires a multidisci-plinary approach combining specific orthodontic managementusing appropriate correction mechanics with strict periodontalcontrol to encourage tissue remodeling in an environment thatfavors dento-periodontal rehabilitation.

The therapeutic results of orthodontic treatment on reducedperiodontal tissue remain somewhat controversial. Authors allagree that the beneficial effect of orthodontic treatment onreduced periodontal tissue is dependent on the rigorous elim-ination of inflammation before application of orthodonticforces.The case presented in this article illustrates the stable andeffective application of periodontal and orthodontic treat-ments and shows how these multidisciplinary protocols can

Notre discussion sera limit�ee aux deux premiers facteurs.Selon la litt�erature, les r�eponses diff�erent en fonction desauteurs et les r�esultats du d�eplacement orthodontique surparodonte r�eduit sont quelque peu controvers�es aujourd’hui.Melsen et al. montrent que les d�eplacements orthodontiquessur parodonte r�eduit n’aggravent pas la perte de support par-odontal mais favorisent au contraire l’apposition osseuse, cl�ed’une bonne r�eponse parodontale [20–22]. Cet effet favorabledu traitement orthodontique sur parodonte r�eduit est con-ditionn�e par l’�elimination de l’inflammation de facon rigour-euse avant d’appliquer les forces orthodontiques, commel’ont d�eja montr�e Ericsson et al. ainsi que Boyd et al. [23,24].Ces r�esultats cliniques b�en�efiques du traitement orthodon-tique sur parodonte r�eduit sont confirm�es par des exp�erimen-tations animales selon da Silva et al., Nemcovsky et al., Garatet al. [1,25–27]. R�eet al. [28] et Corrent et al. [29]montrent quel’association de traitements parodontaux et orthodontiquespeut favoriser un gain d’attache et une r�eparation osseuse.Mais, au contraire, Bollen et al. [30] consid�erent qu’il n’y a pasde preuves suffisantes de l’efficacit�e th�erapeutique quand il ya association de ces deux traitements. Ces r�esultats diff�erents[30] peuvent s’expliquer par le fait que l’�etude de Bollen et al.[30] n’�evaluent ni la sant�e parodontale avant traitement, nil’hygi�ene orale.da Silva et al. [25], Nemcovsky et al. [26] et Garat et al. [27] ontmontr�e que l’application de forces orthodontiques ne portepas pr�ejudice a la sant�e parodontale. Au contraire, elle favor-ise la r�eg�en�eration des tissus parodontaux au cours de lacicatrisation. Cette cicatrisation osseuse est une r�eponse par-odontale capitale du succ�es th�erapeutique orthodontique surles terrains parodontaux affaiblis. L’�etude parodontale deBoyer et al. en 2011 [31] a montr�e une augmentation globaledu niveau osseux qui se fait chez les deux groupes depatients : traitement orthodonticoparodontal et traitement par-odontal seul. Cela tendrait a prouver que le traitement ortho-donticoparodontal n’a en aucun cas compromis le b�en�efice dutraitement parodontal.

Conclusion

Le traitement orthodonticoparodontal chez l’adulte n�ecessiteune approche multidisciplinaire associant une gestion ortho-dontique sp�ecifique avec une biom�ecanique de correctionadapt�ee et un controle parodontal rigoureux favorisant leremodelage tissulaire dans un environnement ad�equat aur�etablissement de l’entit�e dentoparodontale.Les r�esultats th�erapeutiques du traitement orthodontique surparodonte r�eduit restent quelque peu controvers�es. Lesauteurs sont unanimes sur le fait que l’effet favorable du traite-ment orthodontique sur parodonte r�eduit est conditionn�e parl’�elimination de l’inflammation de facon rigoureuse avantd’appliquer les forces orthodontiques.Le cas pr�esent�e dans cet article illustre l’application stable etefficace de traitements parodontaux et orthodontiques etmontre l’utilisation de ces protocoles multidisciplinaires dans



be used in the overall management of cases requiring this kindof therapeutic approach. The treatment led to a generalimprovement in the esthetic and functional parameters, inresponse to the patient’s initial demands. The protocol madeit possible to reduce the depth of periodontal pockets at thelevel of newly reattached tissue with no harmful effects duringthe orthodontic phase.

Disclosure of interest

The authors declare that they have no conflicts of interestconcerning this article.

la gestion globale des cas n�ecessitant une telle interventionth�erapeutique. Le traitement r�ealis�e a permis une am�eliorationg�en�erale des param�etres esth�etiques et fonctionnels enr�epondant au motif de la consultation du patient. Ce protocolea permis de diminuer la profondeur des poches parodontalesau niveau du tissu nouvellement rattach�e sans aucun effetd�el�et�ere lors de la phase orthodontique.

D�eclaration d’int�erets

Les auteurs d�eclarent ne pas avoir de conflits d’int�erets enrelation avec cet article.

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Traitement orthodonticochirurgical des patients atteints de trouble parodontal sévère – À...

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