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TRANSICIÓN DE LA ATENCIÓN

Cigna HealthCare of California

Los beneficios de Transición de la Atención sirven para brindar cobertura a las personas que cumplen con todos estos criterios:1) Tienenunadevariasafeccionesmédicas

especificadas.

2)Necesitantratamientocontinuoduranteuntiempodeterminado.

3)Recibenserviciosdemédicos,hospitales,instalacionesuotrosproveedoresdeatenciónmédicaquenoformanpartedelaredincluidaensunuevoplandeCigna(noparticipantes).

4)EstánrecibiendoestosservicioscuandoempiezanacumplirlosrequisitosparaunplandeCigna.

Cómo funciona› DebesolicitarlosbeneficiosdeTransicióndela

Atenciónloantesposibleypreferentemente,entre30y60díasdespuésdelafechadeentradaenvigordelacobertura.

› YadebeestarrecibiendoatenciónparaunaafecciónmédicacubiertadelproveedordeatenciónmédicaidentificadoenelFormulariodesolicituddeTransicióndelaAtención.

› SicumpleconlosrequisitospararecibirbeneficiosdeTransicióndelaAtención,Cignasecomunicaráconelproveedordeatenciónmédica.SielproveedoraceptalostérminosycondicionescontractualesdeCigna,ustedrecibiráelmismoniveldebeneficiosquedentrodelaredparaeltratamientodelaafecciónespecífica.Estoseráduranteuntiempoespecíficoomientrasdurelaafección,segúnlasituación.SielproveedordeatenciónmédicanoaceptalostérminosycondicionescontractualesdeCigna,Cignapuede

denegarlosbeneficiosdeTransicióndelaAtenciónobrindarúnicamentebeneficioslimitados.Tambiénselenotificarásobreladecisióndentrodelos30díasdespuésdesusolicitud,oantessiCignadeterminaquelarespuestadebeseraceleradadebidoasuafección.

› LosbeneficiosaprobadosseaplicansoloaltratamientobrindadooindicadoporelproveedoridentificadoenelFormulariodesolicituddeTransicióndelaAtenciónparalaafecciónmédicaespecificadaenelformulario.

› Losreclamosparaeltratamientodelaafecciónespecíficaporpartedelproveedoraprobadodespuésdelafechadeentradaenvigordelacoberturasepagaránalosnivelesqueseaplicandentrodelared.

› LadisponibilidaddelosbeneficiosdeTransicióndelaAtenciónnoimplicaqueuntratamientoestécubierto,niconstituyeunaautorizaciónpreviadelosserviciosmédicosqueseproporcionarán.Lasdeterminacionesdebeneficiosylasautorizacionespreviasdebenobtenerseigualmenteduranteelprocesodeprecertificaciónyadministracióndelcaso.

› Todoslosbeneficiosestánsujetosalasdisposicionesdelplan.

› Si usted no tiene cobertura fuera de la red con su plan, será responsable del costo de cualquier servicio brindado por un proveedor de atención médica, hospital u otra instalación no participante, a menos que Cigna apruebe ese servicio como parte de los beneficios de Transición de la Atención.

Sus beneficios de Transición de la Atención deCigna HealthCare of California

Los beneficios de Transición de la Atención pueden estar disponibles para las siguientes afecciones médicas y otras situaciones:› Unaafecciónaguda,poreltiempoquedurela

afección.Una“afecciónaguda”sedefinecomounaafecciónmédicaqueincluyelaapariciónrepentinadesíntomasdebidoaunaenfermedad,lesiónuotroproblemamédicoquerequiereatenciónmédicainmediataytieneunaduraciónlimitada.

› Unaafeccióncrónicagrave,porelperíodonecesarioparacompletaruntratamientoycoordinarlatransferenciaseguraaotroproveedor.EstetiempolodeterminaCigna,previaconsultaconlapersonainscritayelproveedordeatenciónmédicaacargodeltratamiento,deacuerdoconlasbuenasprácticasprofesionales.Esteperíodonodebesuperarlos12mesesdesdelafechadeentradaenvigordelacoberturadeunapersonacubiertareciéninscrita.Una“afeccióncrónicagrave”esunaafecciónmédicadebidoaunaenfermedaduotroproblemaotrastornomédicoqueesdenaturalezagravey:

–persistesincurarseporcompleto;

–empeoraalolargodeuntiempoprolongado;o

–requieretratamientocontinuoparamantenerlaremisiónoprevenireldeterioro.

› Unembarazo,durantetodoelembarazo(trestrimestres)yelperíodoinmediatamenteposterioralparto.

› Unaenfermedadterminal,poreltiempoquedurelaenfermedad.Una“enfermedadterminal”esunaafecciónincurableoirreversibleconunaaltaprobabilidaddeprovocarlamuerteenunañoomenos.

› Elcuidadodeunhijoreciénnacido,desdeelnacimientohastalos36meses.Estoseaplicarásintenerencuentasielniñoestárecibiendoonountratamientoactivo,duranteunmáximode12meses.

› Realizacióndeunacirugíauotroprocedimientoautorizadoporelplan,comopartedeuntratamientodocumentadoquedeberealizarsedentrodelos180díasdespuésdelafechadeentradaenvigordelacobertura.

Si se aprueba que reciba los beneficios de Transición de la Atención para una enfermedad, ¿puedo recibir el pago de beneficios dentro de la red para una afección no relacionada?LosnivelesdebeneficiosdentrodelaredproporcionadoscomopartedelosbeneficiosdeTransicióndelaAtenciónsonparalaenfermedad/afecciónespecíficaúnicamenteynopuedenaplicarseaotraenfermedad/afección.DebecompletarunFormulariodesolicituddeTransicióndelaAtenciónparacadaenfermedad/afecciónnorelacionada.

¿Tengo que completar el Formulario de solicitud de Transición de la Atención si ya estoy atendiéndome con un proveedor de la red de mi plan?No.SiestárecibiendoatencióndeunproveedordelareddesunuevoplandeCigna,nonecesitapedirlosbeneficiosdeTransicióndelaAtención.ParaverificarsiunproveedorpertenecealareddesuplandeCigna,consulteeldirectorioovisiteCigna.comyhagaclicenFind a doctor(Buscarunmédico).TambiénpuedellamaralnúmeroquefiguraensutarjetadeidentificacióndeCignayhablarconunespecialistadeServicioalClienteparaqueleayude.

Vea en la parte de atrás las instrucciones para completar este formulario.

Formulario de solicitud de Transición de la Atención

***ATENCIÓN: Quizás no tenga que completar este formulario.***› Complete este formulario solo si está recibiendo atención de un proveedor de atención médica que no participa en la red de su plan.

Consulte su directorio de Cigna o visite Cigna.com y haga clic en Find a doctor para verificar si su proveedor pertenece a la red de su plan. También puede llamar al número que figura en su tarjeta de identificación de Cigna y hablar con un especialista de Servicio al Cliente para que le ayude.

› Use un formulario distinto para cada afección. Se aceptan fotocopias. Adjunte información adicional si es necesario.

Empleador N.o de póliza Fecha de inscripción del empleado en el plan de salud de Cigna (mm/dd/aaaa)

Nombre del empleado N. o de ID del miembro Teléfono laboral

Dirección particular Calle Ciudad Estado Código postal Teléfono particular

Nombre del paciente N.o del Seguro Social del paciente Fecha de nacimiento del paciente (mm/dd/aaaa)

Parentesco con el empleado ❏ Cónyuge ❏ Dependiente ❏ Usted mismo

1. ¿La paciente está embarazada? ❏ Sí ❏ No2. Si la respuesta es sí, ¿cuál es la fecha aproximada de parto? ____________ (mm/dd/aaaa)3. ¿El paciente está recibiendo tratamiento para una afección aguda o un traumatismo en la actualidad? ❏ Sí ❏ No4. ¿El paciente tiene programada una cirugía u hospitalización después de la fecha de entrada en vigor de su cobertura de Cigna? ❏ Sí ❏ No5. ¿El paciente está recibiendo quimioterapia, radioterapia o terapia para el cáncer, o es candidato para un trasplante de órganos? ❏ Sí ❏ No6. ¿El paciente está recibiendo tratamiento como resultado de una cirugía mayor reciente? ❏ Sí ❏ No7. ¿El paciente está recibiendo atención por una enfermedad mental o por abuso de sustancias? ❏ Sí ❏ No8. ¿El paciente está recibiendo atención por una enfermedad terminal? ❏ Sí ❏ No9. Si no respondió “Sí” a ninguna de las preguntas anteriores, describa la afección para la cual el paciente pide los beneficios de Transición de la Atención.

10. Complete la siguiente información.Nombre del grupo médicoNombre del proveedor N.o de teléfono del proveedorEspecialidad del proveedorDirección del proveedorHospital donde atiende el proveedor del paciente N.o de teléfono del hospitalDirección del hospitalRazón/diagnósticoFecha(s) de admisión (mm/dd/aaaa) Fecha de cirugía (mm/dd/aaaa) Tipo de cirugía

Tratamiento recibido y duración prevista11. ¿Se prevé que este paciente se encontrará en el hospital cuando comience la cobertura de Cigna o después? ❏ Sí ❏ No12. Mencione cualquier otra necesidad de atención continua que podría permitir recibir beneficios de Transición

de la Atención. Si estas necesidades no están asociadas con la afección para la que está pidiendo beneficios deTransición de la Atención, debe completar un Formulario de solicitud de Transición de la Atención por separado.

Mediante el presente, autorizo al proveedor mencionado anteriormente a proporcionarle a Cigna HealthCare of California, Inc. o sus afiliadas y partes contratadas cualquier información y registro médico que se necesite para tomar una decisión informada en relación con mi solicitud de beneficios de Transición de la Atención en virtud de mi plan de Cigna. Comprendo que tengo derecho a recibir una copia de este formulario de autorización.Firma del paciente, padre o tutor Fecha (mm/dd/aaaa)

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› DebecompletarunFormulariodesolicitudde

TransicióndelaAtenciónporseparadoparacada

afecciónparalacualustedosusdependientes

deseenrecibirestosbeneficios.Encontrarámás

formulariosenCigna.com/customer-forms.Puede

usarfotocopias.

› Respondatodaslaspreguntasenformacompleta.

› Losformularioscompletadosdebenserfirmados

porelpacienteparaquiensesolicitaronbeneficios

deTransicióndelaAtención.Sielpacientees

menor,elformulariodebeserfirmadoporuntutor.

› Paraayudaraquelarevisióndesucasosehagaen

formaoportuna,entregueelformulariolomás

prontoposible.Debe solicitar los beneficios de Transición de la Atención lo antes posible y preferentemente, entre 30 y 60 días después de la fecha de entrada en vigor de la cobertura.Los

formularioscompletadosdebenmarcarsecomo

“Confidenciales”yenviarsealadirecciónquefigura

másabajo.VeaNotasimportantes.

Notas importantes

Preguntas 1-6:Sirespondió“Sí”aalgunadeestas

preguntas,osipresentaesteFormulariodesolicitud

deTransicióndelaAtenciónparacualquierotro

serviciodeatenciónmédicanorelacionadoconla

saludmental,envíeelformularioa:

CignaHealthFacilitationCareCenter

400N.BrandBlvd.,Suite400

Glendale,CA91203

FAX(800)558-3710

Pregunta 7:Sirespondió“Sí”yestárecibiendo

servicios de salud mental o abuso de sustancias,ysu

planincluyecoberturaparasaludmental/abusode

sustanciasatravésdeCignaBehavioralHealthof

California,envíeesteformularioa:

CignaBehavioralHealth

400N.BrandBlvd.,Suite400

Glendale,CA91203

FAX(860)697-7985

Pregunta 8:Incluyainformaciónsobresuplande

tratamientoactualopropuestoycuántoseprevéque

durarásutratamiento.Sisehaplanificadounacirugía,

mencioneeltipodecirugíaylafechapropuesta.

Pregunta 12:Detallebrevementelaafecciónmédica.

¿Cuándocomenzóyquéproveedorleatiende

actualmente?¿Conquéfrecuenciaconsultaaeste

proveedor?Sealomásespecíficoposible.

Instrucciones para completar el Formulario de solicitud de Transición de la Atención

Todos los productos y servicios de Cigna son brindados exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company, Connecticut General Life Insurance Company, Cigna HealthCare of California, Inc. y Cigna Behavioral Health of California, Inc. El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. Las imágenes se usan con fines ilustrativos únicamente.

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