Translated 99-100 Haris

8/18/2019 Translated 99-100 Haris

1/38

Bab 99Cangkok Bypass Koroner dan Bedah Jantung

Peter W. Marks

Bedah kardiotoraks yang membutuhkan sirkulasi extracorporeal menimbulkansalah satu tantangan terbesar dalam pengelolaan hematologi pasien. Terdapatkeseimbangan antara pemeliharaan hemostasis dan pencegahan trombosis.Berbagai faktor yang berhubungan dengan pasien, prosedur, dan manajemen

perioperatif dapat secara signifikan mempengaruhi hasil (1). Perdarahan pascaoperasi, kadang kadang membutuhkan reexploration bedah, meninggalkan penyebab utama morbiditas dan mortalitas dalam pengaturan ini (!,"). #elain itu,kelainan koagulasi dapat bertahan selama beberapa bulan setelah cardiopulmonary bypass ($). #elama dekade terakhir, sejumlah laporan telah muncul dalam literatur yang menyarankan perbaikan teknik untuk pengelolaan pasien. Bab ini mengkajimasalah yang dapat dilakukan untuk pengelolaan hematologi optimal pasien yangmenjalani prosedur yang melibatkan cardiopulmonary bypass.

MASALAH-MASALAH PRA P!RAS"

Pen#$a#an R#s#ko untuk Pendarahan dan %ro&bos#s

%engidentifikasi pasien dengan peningkatan risiko komplikasi perdarahansebelum operasi memungkinkan institusi mengambil tindakan profilaksis yangtepat untuk pencegahan. &aktor ri'ayat adalah penting. %isalnya, pasien yangmenjalani prosedur bedah jantung reoperati e umumnya berada pada risiko yanglebih tinggi untuk komplikasi perdarahan karena adanya adhesi dan jaringan parut( ).

*dapun bedah umum, penilaian preoperatif indi idu untuk gangguan herediter atau hemostatik yang diperoleh ditunjukkan dalam kandidat untuk operasi jantung(+). #uatu ri'ayat pribadi perdarahan yang berlebihan, kehilangan darah yang berlebihan, atau kebutuhan transfusi darah dengan prosedur bedah sebelumnya,

dan ri'ayat diatesis perdarahan dari keluarga harus dicari. #uatu tinjauan

al - 1


2/38

menyeluruh mengenai obat yang diresepkan, obat obatan o er the counter, dansuplemen harus dilakukan karena cukup banyak obat obatan dan bahkan suplemen(misalnya inkgo biloba) dapat memiliki efek buruk pada sistem hemostatik (/).#elain itu, ri'ayat rinci mengenai penggunaan terbaru dari agen antitrombotik adalah penting. Pasien yang telah menjalani prosedur jantung in asif sebelumnya patut mendapat perhatian khusus karena ri'ayat efek samping yang rele an dariantikoagulasi, seperti heparin induced trombositopenia ( 0T), dapat ditimbulkandari pasien atau ditemukan dalam catatan medis sebelumnya.

%eskipun ada beberapa kontro ersi tentang kegunaan koagulasi skrining tessebelum operasi umum, dalam konteks operasi jantung, tes laboratorium praoperasi secara umum harus mencakup perhitungan darah lengkap, 'aktu prothrombin (PT), dan 'aktu parsial tromboplastin (PTT) ( , 2). 3engan tidak adanya pemberian antikoagulan yang menyertai, setiap kelainan pada PT atauPTT harus diselidiki lebih lanjut sebelum operasi. #elain dari deteksi diatesis perdarahan herediter, identifikasi kondisi yang diperlukan seperti adanyaantikoagulan lupus adalah rele an karena yang terakhir dapat mempengaruhikinerja tes laboratorium untuk memantau antikoagulan dan membutuhkan pendekatan khusus untuk manajemen intraoperatif (14,11). 5inerja dari 'aktu perdarahan tidak rutin dianjurkan karena tidak memadai prediksi komplikasi perdarahan dan sering sederhana berkepanjangan pada pasien yang telahmenerima agen antiplatelet baru (1!).

Pengujian rutin untuk umum herediter negara hiperkoagulasi sebelum operasi

jantung tidak diindikasikan pada saat ini, meskipun ada beberapa kontro ersidalam literatur. *da beberapa laporan peristi'a trombotik di operator faktor 67eidenyang dira'at dengan aprotinin atau agen antifibrinolytic (1",1$). 8amun, percobaan lain dalam populasi anak anak yang menjalani operasi jantung untuk penyakit jantung congential menunjukkan tidak ada efek nyata dari faktor 67eiden pada peristi'a trombotik (1 ). #atu percobaan kecil memeriksa hetero9igot pasienuntuk faktor 67eiden bahkan menunjukkan efek tampaknya pelindung sifat ini pada

kehilangan darah (1+). #tudi prospektif yang lebih besar diperlukan untuk

al - !


3/38

menentukan lebih jelas pengaruh faktor risiko hiperkoagulasi seperti faktor 67eidendan protrombin mutasi gen !4!14* pada hasil operasi jantung.

Agen Ant#tro&bot#k Pra- peras#

#ering, pasien yang menjalani prosedur kardio askular menerima agen antiplateletatau antikoagulan agen lain sebelum operasi. Penggunaan aspirin pada hari harisebelum operasi jantung dapat berhubungan dengan kehilangan darah yang lebih besar pada saat operasi atau pasca operasi namun belum jelas dikaitkan dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau dengan hasil yang merugikan

(1/,1 ,12). 3alam satu percobaan terkontrol acak pasien memeriksa pada aspirinsampai hari sebelum operasi, pengobatan dengan desmopressin (33*6P) setelah pemberian protamine sulfate tidak mengurangi jumlah pasca operasi perdarahan(!4). *gen antiplatelet lain mungkin memiliki efek yang lebih besar. *dasetidaknya satu laporan dalam literatur di mana penggunaan adenosine : ;difosfat (*3P) antagonis reseptor dikaitkan dengan peningkatan drainase selangdada (!1). 5arena clopidigrel, seperti aspirin, memiliki efek ire ersibel pada

fungsi trombosit, penghentian obat ini setidaknya / hari sebelum operasidiperlukan untuk memungkinkan pemulihan platelet yang signifikan.

#emakin, pasien mungkin telah menerima glikoprotein 00b < 000a antagonis(misalnya, abciximab) sebelum operasi. 3alam kasus abciximab, yang memilikiefek yang berkepanjangan, pertimbangan cermat harus diberikan untuk 'aktuoperasi. =ika operasi muncul diperlukan segera setelah pemberian abciximab,literatur menunjukkan bah'a pemantauan heparin hati pada saat bypass dan

transfusi trombosit a'al dapat mengurangi pendarahan (!!).

>arfarin biasanya dihentikan $ hari sebelum operasi, untuk memungkinkannormalisasi rasio normalisasi internasional (08?) menjadi 1,! atau kurang (!"). 8amun, data dari satu percobaan retrospektif menunjukkan bah'a normalisasi08? yang tidak diperlukan sebelum operasi@ 8ilai 08? dalam rentangmidtherapeutic pada saat operasi jantung yang tidak berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan (!$).

al - "


4/38

Pada pasien untuk siapa antikoagulan terus menerus diindikasikan (seperti orangorang dengan katup prostetik logam), penggunaan heparin molekul rendah berat(7%> ) dapat dianggap sebagai jembatan ra'at jalan sampai saat prosedur bedah. 8amun, satu studi menunjukkan bah'a pemberian dalteparin dalam 1! jam sebelum operasi jantung dikaitkan dengan kerugian yang lebih besar darahdan kebutuhan transfusi (! ). 5ompromi potensial adalah dengan menggunakan7%> sampai !$ jam sebelum operasi, dan kemudian beralih pada administrasiheparin tak terpecah.

=ika pasien telah menerima heparin baik segera sebelum atau pada bulan bulansebelumnya operasi bypass, catatan harus ditinjau untuk menentukan apakah ada penurunan jumlah trombosit yang signifikan (A 4 ). Penurunan tersebutmungkin sugestif dari 0T dan akan menjamin pertimbangan strategi alternatif untuk antikoagulasi perioperatif (!+). #elain itu, persentase tertentu dari pasienyang telah menerima heparin pada hari hari sebelum operasi jantung akanditemukan relatif tahan terhadap dosis besar heparin diberikan pada saat bypass jantung (!/). %ekanisme resistensi ini, lama berpikir untuk dihubungkan dengankekurangan antitrombin 000 (*T000), baru baru ini dipertanyakan (! ).

pt#&a$#sas# Para&eter He&ato$og#

*da beberapa bukti bah'a nilai nilai hematokrit "4 atau lebih besar berhubungan dengan kejadian penurunan kehilangan darah perioperatif (!2).%ekanisme mendalilkan untuk efek adalah bah'a kolam trombosit terpinggirkanuntuk tingkat yang lebih besar dalam sirkulasi, memungkinkan untuk hemostasis

yang lebih efektif. #ebagai alternatif untuk transfusi darah, administrasi praoperasi dari erythropoietin dapat dipertimbangkan pada pasien saat operasi jantung direncanakan, meskipun belum terbukti efektif biaya ("4). %eskipunadministrasi pra operasi dari erythropoietin adalah penggunaan yang tidak disetujui dalam pengaturan operasi jantung, sangat tepat dalam kasus #aksi #aksiCehu'a yang menolak administrasi produk darah tapi mungkin bersedia untuk menerima terapi ini ("1). Pada pasien yang penuh dengan besi, tanggapan

hematokrit yang memadai umumnya terjadi dalam beberapa minggu, tergantung

al - $


5/38

pada rejimen yang diberikan. %eskipun tidak jarang digunakan dalam praktek klinis, data yang tersedia saat ini tidak secara jelas mendukung efekti itas biayadonor darah autologous atau perangkat seluler hemat dalam pengaturan operasi jantung ("!).

MASALAH-MASALAH P!RA%"'!

Ant#koagu$as#

Berbeda dengan arena lainnya, di mana penggunaan agen parenteral alternatif untuk antikoagulan meningkat (misalnya, 7%> ), heparin tak terpecah tetapmerupakan standar untuk bypass jantung@ sejumlah alasan menjelaskan iniD (a)sejauh mana antikoagulan diperlukan untuk prosedur bedah jantung telahdidefinisikan dengan baik, (b) heparin tak terpecah adalah mudah terbalik sepenuhnya dengan protamine sulfat, dan (c) baik antikoagulasi maupun pembalikan dapat dititrasi menggunakan 'aktu pembekuan yang diaktifkan(*ET) atau pun tingkat heparin yang ditentukan di kamar bedah.

eparin juga telah digunakan untuk melapisi sirkuit bypass extracorporeal, dalamupaya untuk mengurangi sifat thrombogenic nya. Pendekatan menggunakansirkuit cardiopulmonary bypass berlapis heparin untuk memfasilitasi pengurangandosis antikoagulan selama operasi sedang dieksplorasi. %eskipun percobaan lebihlanjut diperlukan, ada beberapa bukti bah'a penggunaan teknik dengan sirkuitcardiopulmonary bypass berlapis heparin mungkin memiliki beberapa manfaat,termasuk berkurangnya kehilangan darah pasca operasi ("").

5arena memfasilitasi titrasi lebih akurat dari tingkat antikoagulasi, tingkat heparinsekarang digunakan lebih sering. 3osis berdasarkan tingkat heparin tampaknyamenurunkan generasi trombin, penurunan fibrinolisis, dan mengurangi akti asineutrofil bila dibandingkan dengan berbasis *ET dosis ("$). 8amun, manfaatklinis pada kehilangan darah yang belum ditunjukkan dalam uji klinis.Penggunaan uji heparin untuk dosis juga dapat memfasilitasi pemeliharaan tingkatyang lebih tinggi dari antikoagulasi dan pengelolaan resistensi heparin. Pasien

yang telah menerima heparin pada hari hari sebelum operasi dapat menunjukkan

al -


6/38

resistensi heparin tersebut, dan pasien ini mungkin memerlukan dosis heparinhingga dua kali lipat dosis yang biasanya diperlukan untuk inisiasi bypass. 3alam beberapa kasus, tingkat resistensi heparin adalah signifikan cukup pertimbanganyang dapat diberikan untuk administrasi antitrombin dalam bentuk baik freshfro9en plasma (&&P) atau tersedia secara komersial konsentrat plasma yangditurunkan. *dministrasi *T000 konsentrat plasma yang diturunkan telah terbuktimenyebabkan peningkatan yang signifikan dalam *ET (" ). 8amun, hubunganrespon ini untuk pra operasi tingkat *T000 tidak sepenuhnya jelas@ tingkat *T000 pra operasi di beberapa responden sudah dalam kisaran normal. 3engan tidak adanya data yang menunjukkan efek menguntungkan lainnya dari agen ini, penggunaan *T000 agak kontro ersial.

#etelah operasi, pembalikan sesuai heparin antikoagulan penting karena ketikaterikat ke heparin, protamine dapat memiliki efek buruk pada fungsi platelet ("+).%eski belum didokumentasikan dalam prospektif uji klinis, perhitungan yangteliti dari dosis indi idual protamine yang akan diberikan, atau heparin protaminetitrasi menggunakan instrumen laboratorium di kamar bedah, mungkinmeminimalkan perdarahan berlebihan ("/).

?i'ayat 0T menyajikan tantangan manajemen khusus. %eskipun berbagaiantikoagulan alternatif yang tersedia, termasuk analog hirulog seperti lepirudindan argatroban, rute inhibitor trombin langsung yang tidak re ersibel. #elain itu,ada pengalaman yang terbatas dengan masing masing agen ini dalam pengaturanoperasi bypass. #ecara khusus, karena parameter yang sesuai untuk pemantauan

tetap harus mapan, antikoagulan yang tidak pantas, dan, terutama, antikoagulanyang berlebihan, mungkin (" ,"2).

#uatu pendekatan yang masuk akal untuk pengelolaan operasi bypass jantung pada pasien dengan ri'ayat heparin induced trombositopenia telah disarankanoleh >artenkin (lihat ambar 22 1) ($4). 5etika titer antibodi cenderung menurundengan 'aktu, pasien dengan ri'ayat 0T harus diuji ulang sebelum operasiuntuk kehadiran antibodi menggunakan pengujian heparin P&$ en9yme linked

immunosorbent (F70#*) atau menggunakan metodologi sensitif lainnya. =ika

al - +


7/38

antibodi tidak terdeteksi, masuk akal untuk melanjutkan dengan bypassmenggunakan heparin dengan cara standar. 8amun, jika antikoagulan adalah pradiperlukan atau pasca operasi, antikoagulan alternatif (misalnya, inhibitor trombinlangsung) harus diberikan bukan heparin. Pengelolaan pasien yang positif untuk antibodi heparin hanya sebelum operasi menyajikan tantangan yang lebih besar ($1). Berbagai pendekatan telah dieksplorasi, termasuk paparan satu kali untuk heparin, seperti yang tercantum dalam teks sebelumnya@ penggunaan alternatif antikoagulan lepirudin atau argatroban@ pengobatan dengan P 00b < 000a antagonisdalam hubungannya dengan heparin pada saat bypass@ pengobatan dengan analog prostasiklin (iloprost)@ dan modulasi kekebalan (misalnya, administrasi globulinGH, dan plasmapheresis) ($!). #ejumlah tantangan yang ada saat menggunakanstrategi alternatif untuk antikoagulasi. #trategi strategi ini termasuk fakta bah'adosis optimal dan strategi pemantauan untuk menyediakan antikoagulan yangcukup tanpa perdarahan yang berlebihan masih harus diidentifikasi untuk lepirudin atau argatroban ($"). Banyak tim bedah jantung, oleh karena itu, teruslebih memilih penggunaan heparin, jika mungkin, untuk alasan yang sudahdisebutkan dalam teks sebelumnya (yaitu, re ersibilitas, kemudahan monitoring,dan kekayaan pengalaman).

Pasien dengan antikoagulan lupus patut mendapat perhatian khusus karenakadang kadang dapat mengganggu penentuan akurat *ET dan < atau uji heparin.5asus tersebut dapat menjamin e aluasi pra operasi untuk menilai apakahmemang benar benar terjadi. 3alam beberapa kasus, perhitungan dan pemberianheparin sesuai dosis berdasarkan berat badan mungkin diperlukan.

%eskipun antikoagulan terapi pada saat operasi bypass dengan heparin atau agenlainnya, komplikasi trombotik masih bisa terjadi bahkan tanpa adanya faktor rumit seperti 0T. Intuk alasan ini, upaya yang dilakukan untuk mengoptimalkanrejimen antikoagulan, serta untuk mengurangi thrombogenicity dari bahan yangdigunakan dalam sirkuit pintas yang datang dalam kontak dengan darah.

al - /


8/38

Agen He&ostat#k

#ejumlah uji klinis acak telah diperiksa manu er untuk mengurangi kehilangandarah perioperatif dalam pengaturan operasi jantung. 3ata yang palingmeyakinkan untuk serin protease inhibitor aprotinin dan untuk agenantifibrinolytic G J asam aminocaproic (*micar) dan asam traneksamat (lihatTabel 22 1) ($$,$ ,$+,$/).

Pada a'alnya diuji sebagai agen untuk mengurangi akti asi komplemen di operasi jantung, aprotinin adalah satu satunya agen hemostatik khusus diberi label untuk

pengurangan perdarahan dalam pengaturan operasi jantung ($ ). *protininmenghambat aksi dari sejumlah faktor dalam kaskade pembekuan, dan, karena itu, perlu dicatat bah'a aprotinin meningkatkan *ET dan memperpanjang 'aktutromboplastin parsial terakti asi (aPTT) sampai batas ariabel, tergantung padareagen laboratorium dimanfaatkan ($2). Beberapa uji klinis acak telahmenunjukkan bah'a aprotinin mengurangi kehilangan darah sebesar "4 sampai$4 dan dengan demikian mengurangi kebutuhan untuk transfusi darah. 3alam

pengaturan bedah jantung pediatrik, penggunaan dosis tinggi aprotinin di "4.444kallikrein Init penghambatan per kg (50I per kg), dengan tetap 44.444 50I bolus ditambahkan ke perdana pompa, juga telah dikaitkan dengan penurunan'aktu pada entilasi mekanik ( 4).

%eskipun memiliki profil keamanan yang 'ajar, dan tidak terkait dengan peningkatan komplikasi trombotik, penggunaan aprotinin telah kadang kadangdikaitkan dengan kerusakan ginjal sementara, dan jarang gagal ginjal. Intuk

digunakan dalam mengurangi kehilangan darah perioperatif, rejimen umumnyamempekerjakan !.444.444 50I dosis dan 44.444 50I per jam infus kontinuselama operasi. *tau, daripada memberi infus kontinu selama operasi, beberapa perfusionists hanya memompa bypass dengan 44.444 50I. #atu percobaan klinismenunjukkan bah'a setengah dosis standar berpotensi dapat seefektif dosis penuhaprotinin dan menyarankan bah'a dosis ini dapat mengurangi risiko komplikasi( 1). 8amun, percobaan konfirmasi lebih besar diperlukan. *da juga satu uji coba

secara acak kecil dilaporkan dalam literatur menunjukkan bah'a aprotinin

al -


9/38

dioleskan ke situs bedah mungkin seefektif ketika sistemik diberikan ( !).5euntungan pendekatan ini menggunakan aprotinin, jika dikonfirmasi dalam studilebih lanjut, mungkin untuk mengurangi komplikasi sistemik.

3engan tidak adanya tambahan percobaan acak besar di operasi jantung tidak rumit, keputusan untuk menggunakan aprotonin untuk pasien berisiko rendahuntuk komplikasi hemoragik (yaitu, tidak ada ri'ayat perdarahan sebelum dantidak ada operasi jantung sebelumnya) terletak sebagian besar dengan pengalamanindi idu tim bedah itu. Penggunaan rutin aprotinin dalam kasus ini dapat

menurunkan kehilangan darah. Pada saat ini, untuk pasien berisiko tinggikomplikasi hemoragik (yaitu, dengan ri'ayat perdarahan sebelum danreoperations), aprotinin harus diberikan pada dosis standar (yaitu, !.444.444 50I bolus dan 44.444 50I per jam infus kontinu) selama operasi.

Tabel 99-1. Agen hemostatik dengan efsiensi

didokumentasikan dalam seting bedah jantung

*sam traneksamat dan asam GK aminokaproat (*micar) merupakan analog lisinyang mengikat plasmin dan menghambat fibrinolisis. 5eduanya memiliki sifatyang mirip, meskipun asam traneksamat adalah sekitar tujuh kali lebih kuat danmemiliki lagi paruh dari asam aminokaproat GK, dan ada lebih banyak data yangtersedia dari uji klinis memeriksa asam traneksamat ( "). Percobaan ini telahmenunjukkan bah'a ketika dimulai pada saat operasi dan ketika terus melaluiasam prosedur, traneksamat dan GK aminokaproat sekitar seefektif aprotinin dalammengurangi perdarahan dan kebutuhan transfusi produk darah tanpa peningkatan

risiko trombosis ( $). ?ejimen asam GK aminokaproat ber ariasi, tetapi uji klinistelah menggunakan 1 4 mg per kg bolus intra ena sebelum operasi, diikuti oleh1 mg < kg < jam. Intuk asam traneksamat, rejimen telah menggunakan 14 mg per kg bolus intra ena sebelum operasi, dan kemudian 1 mg < kg < jam selama prosedur. %anfaat dalam menggunakan asam traneksamat untuk mengurangi perdarahan tampaknya berkurang jika dimulai pasca operasi dan adalah mungkin bah'a ini mungkin juga berlaku untuk asam GK aminokaproat. 5emungkinan

besar karena kekha'atiran teoritis untuk komplikasi trombotik, kombinasi dari

al - 2


10/38

aprotinin dan asam GK aminokaproat atau asam traneksamat belum diperiksadalam uji klinis.

Beberapa agen hemostatik lainnya telah diteliti untuk pengurangan perdarahan,termasuk desmopresin (33*6P) dan epoprostenol (prostasiklin). 8amun, pengurangan serupa dalam kehilangan darah akibat penggunaan aprotinin danasam amino antifibrinolytic belum dibuktikan, terutama untuk 33*6P, yang telahdiperiksa di sejumlah percobaan ( , +). #elain itu, setiap agen ini memiliki efek berpotensi signifikan samping (yaitu, hiponatremia untuk 33*6P dan hipotensi

untuk epoprostenol).Penggunaan trombosit konsentrat dan < atau &&P mungkin diperlukan selamaoperasi karena konsumsi di sirkuit bypass. ?eoperations jantung, khususnya, lebihlama dan berhubungan dengan risiko lebih tinggi untuk komplikasi, dancenderung membutuhkan produk darah jauh lebih, termasuk sel sel dikemas,trombosit, dan &&P ( /). %empertahankan hematokrit intraoperatif sekitar "4dapat bertindak seperti agen hemostatik dengan memfasilitasi marginasi

trombosit. Lleh karena itu, agak paradoks yang transfusi dikemas sel darah merah benar benar dapat membantu mengurangi kehilangan darah. #ecara umum, pasienyang menjalani operasi jantung tanpa komplikasi harus memiliki minimal dua unitdikemas sel darah merah diketik, lintas cocok, dan siap pada saat operasi. Intuk reoperations atau prosedur yang lebih rumit (misalnya penggantian katup)minimal $ I harus disediakan.

*da beberapa kekha'atiran tentang transfusi dari sisa olume yang

cardiopulmonary bypass, dalam hal efeknya pada parameter koagulasi danhemostasis. 3ata dari satu percobaan menunjukkan bah'a, meskipun tindakanlaboratorium gangguan hemostasis, transfusi sel sa er 6olume diproses tidak berhubungan dengan peningkatan kebutuhan transfusi &&P atau trombosit, dan praktek ini secara signifikan dapat menurunkan kebutuhan transfusi alogenik ( , 2).

al - 14


11/38

Penge$o$aan Perdarahan Ber$eb#han "ntraoperat#(

%embedakan perdarahan bedah lokal dari perdarahan intraoperatif medis setelah protamine netralisasi heparin, dapat menantang, tetapi merupakan bagian integraldari inisiasi terapi yang tepat. Pemeriksaan seksama terhadap bidang operasi harusdilakukan, dan penilaian keseluruhan pasien harus dilakukan. Tanda tanda sepertimengalir dari situs online menyarankan proses sistemik. asil yang cepat darihitung darah lengkap (EBE), PT, PTT, dan pengujian fibrinogen dilakukan padatanda pertama kesulitan dalam mencapai hemostasis dapat memfasilitasi diagnosis

dan dapat membimbing terapi yang tepat (+4,+1). 0ni adalah kasus bahkan jikaterapi empirik dimulai pada inter al menunggu hasil.

Tindakan topikal, seperti persiapan trombin dan fibrin sealant, dapat diterapkansecara lokal untuk mencapai hemostasis lokal di situs bedah. Penggunaan sapiyang diturunkan trombin untuk mencapai hemostasis lokal kini telah digantikanoleh trombin manusia karena penerapan sapi trombin (yang berisi jumlah jejak protein pembekuan lainnya) kadang kadang dikaitkan dengan pembentukan

inhibitor antibodi untuk faktor manusia 6, yang mengarah ke komplikasi perdarahan (+!).

Terutama dalam pengaturan operasi ulang atau selama masa bypass berkepanjangan, administrasi empirik trombosit dapat diindikasikan karena jumlah trombosit menurun drastis dapat sebagai hasil dari akti asi intraoperatif dan konsumsi. =ika penurunan trombosit dicatat pada EBE, transfusi trombositharus dimulai untuk jumlah kurang dari 4.444 sampai / .444 per u7. 3alam

pengaturan dari PTT tinggi dan < atau PT, pemberian &&P dapat diindikasikankarena menyediakan lengkap faktor pembekuan. %eskipun data ini tidak luas,tidak ada bukti bah'a pemberian profilaksis perioperatif &&P adalah manfaatdalam menurunkan kehilangan darah dalam ketiadaan parameter koagulasiabnormal (+"). Penggunaan kriopresipitat selain &&P dalam pengaturan dari PTditinggikan dan < atau PTT harus disediakan untuk kasus kasus di mana tingkatfibrinogen sangat rendah (M144 sampai 1 4 mg per d7) karena produk ini

terutama berisi fibrinogen, faktor 6000, on >illebrand factor, dan faktor N000.

al - 11


12/38

Baru baru ini, penggunaan faktor manusia diaktifkan rekombinan 600a (rh600a)telah diterapkan untuk mendapatkan hemostasis bedah. Beberapa percobaan kecilmenunjukkan bah'a agen ini mungkin bermanfaat dalam pengaturan perdarahandifus tanpa menimbulkan risiko trombosis yang signifikan pada anak anak dan pada pasien de'asa. 3alam pengaturan ini, mungkin sangat mengurangikebutuhan untuk reexploration (+$). Pada anak anak, "4 sampai +4 ug per kg telahdiberikan setiap ! jam sampai empat dosis, dengan pemantauan respon olehtabung dada drainase (+ ). #elain itu, ada bukti bah'a rh600a dapat menurunkankehilangan darah pada pasien dengan risiko tinggi perdarahan ketika diberikansetelah bypass dan administrasi protamine. 8amun, percobaan acak tambahanmemeriksa penggunaan rh600a dalam pengaturan operasi jantung diperlukan dansedang berlangsung (++). Pada saat ini, penggunaan agen ini harus disediakanuntuk episode lebih parah pendarahan atau untuk profilaksis di tertentu kasus berisiko tinggi, di mana manfaat rasio risiko dipertimbangkan.

MASALAH-MASALAH PASCA P!RAS"

Ant#koagu$as#

Tergantung pada sifat dari prosedur (misalnya, bypass arteri koroner dan penggantian katup mekanik prostetik), agen antiplatelet dan < atau antikoagulansering digunakan pasca operasi pada pasien yang menjalani operasi jantung untuk mencegah komplikasi trombotik. 5omplikasi dapat timbul dari penggunaanmereka, termasuk perdarahan dan 0T < sindrom trombosis pada pasien yangdiobati dengan agen antiplatelet.

*gen antiplatelet secara rutin diberikan setelah operasi bypass arteri koroner.*spirin sering diberikan pada hari hari pertama pasca operasi. %eskipun aspirinkemungkinan untuk memberikan beberapa peningkatan perdarahan pasca operasi,administrasi merupakan praktik yang diterima karena manfaat relatif potensialdalam mencegah kemacetan cangkok. 3alam uji coba klinis besar secara acak yang melibatkan lebih dari .444 pasien, penggunaan aspirin dalam 'aktu $ jamdari operasi bypass koroner dikaitkan dengan penurunan signifikan secara statistik

al - 1!


13/38

baik mortalitas (1," s $ ) dan komplikasi iskemik (+/). Penambahanclopidogrel aspirin pasca operasi dapat memberikan manfaat lebih lanjut. 3alamsatu percobaan acak terkontrol plasebo yang besar, penggunaan clopidogreldikaitkan baik dengan manfaat klinis dan dengan peningkatan risiko yang dapatditerima untuk perdarahan besar (sekitar 1 ) (+ ).

Pasien yang menjalani operasi jantung dengan penempatan bioprosthesis seringmenerima antikoagulan dengan 'arfarin selama kurang lebih " bulan pascaoperasi, untuk memberikan 'aktu bagi lapisan endotel untuk membentuk lebih

dari katup (+2,/4). Pasien pasien ini sering memiliki 'arfarin dimulai pascaoperasi tanpa heparin secara bersamaan. 3i ujung lain dari spektrum, pasiendengan katup prostetik mekanik memerlukan antikoagulan untuk intensitas yangrelatif tinggi dengan 'arfarin (08? ",4 ", ). Pasien pasien ini memangmembutuhkan bridging untuk 'arfarin dengan antikoagulan seperti heparin yangsegera efektif. 3alam pengaturan ini, penggunaan 7%> sebagai agen bridgingmungkin sama efektifnya dengan heparin tak terpecah dan dapat mengakibatkandurasi berkurang tinggal di rumah sakit (/1).

Perke&bangan Pas)a peras# dar# Hepar#n-"ndu)ed %ro&bos#topen#a

Bahkan tanpa adanya alasan lainnya, banyak pasien yang menjalani operasi jantung menerima heparin pasca operasi, baik dalam bentuk flushes heparin ataudalam bentuk 7%> tak terpecah untuk profilaksis terhadap trombosis enadalam (36T). 5arena hubungan temporal antara 'aktu ketika pasien telahmenerima heparin sebelum operasi atau intraoperatif dan 'aktu ketika mereka

reexposed pasca operasi, mereka berada pada lebih tinggi dari rata rata risiko pengembangan 0T dan heparin induced sindrom trombositopenia trombosis( 0TT#).

Perbedaan 0T dari penyebab pasca operasi lain trombositopenia, sepertidisseminated intra ascular coagulation (30E) atau sepsis, sering dapat menantang,namun penting, karena hilang diagnosis dapat menyebabkan konsekuensi bencana. Tes antibodi heparin P&$ yang kurang dapat diandalkan untuk membuat

al - 1"


14/38


15/38

diinstruksikan tentang perlunya antikoagulan yang tepat, serta efek sampinghemorrhagic potensinya.

Ko&p$#kas# He&orrhag#) Pas)a peras#

Tidak jarang, pasien mengembangkan komplikasi perdarahan pasca operasi.#eperti dalam pengaturan intraoperatif, membedakan bedah dari penyebab medis perdarahan dapat menantang. Pasien dengan tabung dada output yang melebihi 17atau tabung dada output yang terus pada tingkat lebih dari 144 ml per jam selama beberapa jam pasca operasi tanpa adanya koagulopati besar dapat dianggap

sebagai kandidat eksplorasi ulang bedah.

5ebutuhan untuk cepat membedakan pasien dengan kelainan koagulasimemerlukan koreksi dari pasien tanpa kelainan seperti yang mungkin mengalami perdarahan atas dasar cacat pembedahan diperbaiki adalah jelas@ yang pertamamendapat manfaat dari pemberian agen hemostatik, sedangkan yang terakhir membutuhkan reexploration di kamar bedah. 5arena lamanya 'aktu untuk menjalani tes koagulasi, dan, terutama, untuk menguji fungsi platelet, point pera'atan pengujian dianjurkan dalam pengaturan operasi jantung (/$).

5arena mungkin mencerminkan kontribusi trombosit dan faktor koagulasi, dankarena itu dapat dilakukan di dekat sisi tempat tidur, thromboelastography (TF )telah dieksplorasi untuk e aluasi koagulopati dalam pengaturan operasi jantung.Penelitian tidak menunjukkan nilai prediksi positif (PP6) yang tinggi untuk ujiini@ 8amun, nilai prediktif negatif (8P6) untuk cacat hemostatik yang mendasarisecara signifikan lebih tinggi (PP6 sekitar $4 s 8P6 sekitar 4 ) (/ ). asildari satu uji coba prospektif kecil secara acak menunjukkan bah'a TF dapatmengurangi kebutuhan untuk transfusi produk darah pada operasi jantung@ namun,diperlukan studi konfirmasi tambahan (/+).

=ika perdarahan yang berlebihan dicurigai secara medis, semua obat dengan efek antikoagulan potensial harus ditarik jika mungkin, dan jumlah trombosit, PT, PTT,dan fibrinogen harus ditinjau. Transfusi &&P dan trombosit berdasarkan hasil tes

al - 1


16/38

koagulasi, bukan atas dasar empiris, dapat berhubungan dengan penurunan jumlah produk yang diberikan.

5etika koagulopati signifikan hadir, penyebabnya harus ditentukan dan, secaraumum, itu harus diperbaiki. Trombositopenia pasca operasi adalah umum karenakonsumsi selama bypass atau karena penggunaan pompa intraaortic balon (0*BP) perioperatif, yang berhubungan dengan kejadian 11 dari trombositopenia (//).3engan tidak adanya perangkat seperti 0*BP, trombositopenia harusmenyelesaikan dalam 'aktu !$ sampai $ jam operasi. Trombositopenia persisten

harus memicu e aluasi untuk etiologi. Penyebab umum dalam pengaturan inimencakup efek obat (antibiotik, heparin), mielosupresi karena infeksi bersamaan,dan konsumsi karena 30E. Peningkatan kadar PT dan < atau PTT di tes koagulasi(PT dan < atau PTT) mungkin berhubungan dengan cukup sintesis faktor pembekuan (disfungsi hati) atau untuk konsumsi karena 30E. =arang, defisithemostatik herediter, seperti kekurangan faktor 6000 atau faktor N0 ringan, akanterdeteksi pasca operasi. =ika cacat tersebut diduga atas dasar ri'ayat keluarga, tesfaktor tertentu harus diperoleh untuk memastikan diagnosa dan untuk memanduterapi lebih lanjut dengan konsentrat faktor pembekuan atau &&P.

#eringkali, tidak ada penyebab yang jelas untuk perdarahan pasca operasi berlebihan dapat diidentifikasi. %eskipun penilaian klinis untuk setiap situasiindi idual diperlukan, beberapa pedoman umum ada untuk koreksi koagulopati.=umlah trombosit harus dipertahankan lebih dari 4.444 per u7, asalkan tidak adakontraindikasi untuk transfusi platelet, seperti kecurigaan signifikan heparin

induced trombositopenia. =ika kecurigaan seperti itu ada, adalah 'ajar untuk menahan transfusi trombosit, sambil menunggu penyelidikan lebih lanjut. &&Pharus diberikan jika penipisan faktor pembekuan diduga atas dasar suatu PT yangtinggi dan PTT. Pemberian kriopresipitat harus disediakan untuk situasi di manatingkat fibrinogen sangat rendah dan administrasi olume adalah masalah ($ Idari &&P memberikan sekitar jumlah yang sama dari fibrinogen sebagai salah satu14 I tas kriopresipitat).

al - 1+


17/38

%eskipun ada beberapa data yang tersedia dalam literatur untuk mendukung penggunaan pasca operasi agen antifibrinolytic, ini dapat digunakan dalam pengaturan perdarahan yang sedang berlangsung dalam kasus yang normal ataudekat nilai normal dari tes PT dan PTT@ perdarahan tersebut berpotensi karenadisfungsi trombosit. 8amun, agen ini merupakan kontraindikasi dengan adanya30E. =ika tidak ada efek terlihat setelah !$ jam administrasi, tidak mungkin bah'a manfaat klinis akan dicapai, dan alternatif harus dipertimbangkan.?ekombinan manusia diaktifkan faktor 600 (rh600a, 8o ose en) telah diberikandalam beberapa kasus perdarahan pasca operasi berlebihan. Beberapa data yangtersedia untuk mendukung penggunaannya dalam pengaturan ini, dan mengingat potensi komplikasi trombotik, rh600a harus digunakan dengan hati hati hanyaketika inter ensi lain telah gagal.

R"*+KASA*

Pembedahan yang melibatkan penggunaan bypass cardiopulmonary dikaitkandengan kejadian kelainan hemostatik yang relatif tinggi karena keseimbangan

yang harus dicapai antara mencegah trombosis dan mempertahankan hemostasis.F aluasi pra operasi hati pasien dapat membantu mengidentifikasi mereka yang beresiko tinggi terhadap komplikasi. 7angkah langkah untuk meminimalkankehilangan darah akibat operasi meliputi optimalisasi parameter hematologi dan penggunaan agen antifibrinolytic. #ejumlah penyebab dapat menghasilkan perdarahan pasca operasi. 5arena tidak ada satupun pendekatan yang berlakusecara luas untuk pengelolaan semua situasi, diperlukan pendekatan secara

bijaksana untuk e aluasi dan pengelolaan masing masing pasien.Re(erens#

al - 1/


18/38

Bab ,%erap# &ed#s untuk Penyak#t Arter# Per#(er

Ja&es J. Jang Je((rey W. $#n

LA%AR B!LAKA*+/ H"01P2 L"MB2 0A* M RB"0"%AS PA0A

P!*0!R"%A P!*3AK"% AR%!R" P!R"4!R

Penyakit arteri perifer (P*3) adalah penanda aterosklerosis sistemik. Pre alensiP*3 adalah sekitar 1! dari populasi orang de'asa, dengan laki laki yang

terpengaruh sedikit lebih dari perempuan (1,!). 8amun, persentase ini tergantung pada usia kohort dipelajari (lihat Tabel 144 1). ampir !4 dari orang de'asayang lebih tua dari /4 tahun memiliki P*3 ("). Temuan dari sur ei cross sectionalnasional kesadaran P*3, risiko, dan pengobatanD sumber baru untuk bertahanhidup (P*?T8F?#) menemukan P*3 yang menimpa !2 dari pasien yang berusia /4 tahun atau lebih, atau antara 4 dan +2 tahun, yang memiliki ri'ayat14 tahun merokok atau menderita diabetes ($). %eskipun pre alensi mencolok

tinggi penyakit ini, terutama pada pasien yang lebih tua, penyakit ini terdiagnosiskarena sering muncul dengan gejala atipikal atau tanpa gejala yang berkaitandengan kaki. #tudi P*?T8F?# menunjukkan bah'a lebih dari /4 dari penyedia pera'atan primer yang pasien disaring dalam penelitian ini tidak menyadarikehadiran P*3 ($). Presentasi klinis P*3 dapat ber ariasi dari klaudikasiointermiten, nyeri kaki atipikal, nyeri saat istirahat, bisul iskemik, atau gangrentidak ada gejala sama sekali. 5laudikasio adalah ekspresi gejala khas P*3.

8amun, pre alensi penyakit tanpa gejala dianggap lebih tinggi dari P*3simptomatik, dengan rasio diperkirakan 4,2 /,/D 1 ( ). The >alking dan 7eg#irkulasi #tudi menge aluasi gejala pada pasien dengan P*3. 3ari $+4 pasiendengan P*3, 12, tidak sakit kaki saat akti itas, ! , memiliki sakit kakiatipikal, "!,+ memiliki klaudikasio intermiten klasik, dan 12,1 memiliki nyerisaat istirahat (+). asil dari studi epidemiologi besar menunjukkan bah'a hanya! sampai + dari pasien berusia +4 tahun atau lebih tua dengan gejala

klaudikasio intermiten, meskipun tingginya pre alensi P*3 di usia populasi (/).

al - 1


19/38

?otterdam #tudy mengidentifikasi pre alensi 12,1 dari P*3 pada populasikohort mereka@ 8amun, klaudikasio intermiten dilaporkan hanya +," dari pasiendalam kelompok P*3 ( ). 3emikian pula, Fdinburgh *rteri #tudi disur ei 1. 2!subyek yang berusia /$ tahun dan diidentifikasi pre alensi $, dariklaudikasio intermiten dan pre alensi ,4 dari P*3 tanpa gejala (2). asil studiini membuatnya tampak jelas bah'a lebih banyak pasien dengan P*3 tidak menunjukkan gejala atau memiliki gejala kaki atipikal dibandingkan denganklaudikasio intermiten klasik lakukan.

*da dua konsekuensi utama P*3D penurunan keseluruhan kesejahteraan dankualitas hidup karena klaudikasio dan sakit kaki atipikal, dan nyata meningkatmorbiditas dan mortalitas kardio askular. Pengobatan harus diarahkan padamasing masing aspek tersebut.

P*3 yang paling sering didiagnosis dengan indeks ankle brachial (*B0) kurangdari 4,2. *B0 adalah rasio tekanan sistolik pergelangan kaki dengan tekanansistolik lengan. %enggunakan perangkat ultrasonografi 3oppler, tekanan sistolik

lebih tinggi diukur baik dari tibialis posterior atau arteri dorsalis pedis (di masingmasing kaki) dibandingkan dengan tekanan arteri brakialis tertinggi diambil darilengan baik (lihat ambar 144 1). #uatu *B0 yang rendah telah terbukti menjadi prediktor independen dari peningkatan mortalitas (14,1!,1",1$,1 ,1+). #etiap penurunan 4,1 kurang dari 1,4 di *B0 telah terbukti memiliki penurunan yangsignifikan dalam kelangsungan hidup (14). Pasien dengan *B0 dari 4,2 1,4memiliki angka kematian sekitar 1 pada + tahun, sedangkan pasien dengan

*B0 kurang dari 4,2 memiliki angka kematian hampir ! (14). 0nsiden kejadiantransient ischemic attack (T0*) < stroke dan jantung adalah sebanding dengan penurunan *B0 (11,1/). Pasien dengan *B0 kurang dari 4,2 dua kali lebihmungkin untuk memiliki ri'ayat infark miokard (%0), angina, dan gagal jantungkongestif dibandingkan pasien dengan *B0 dari 1,4 sampai 1, (11,1/). Bahkan, pria dengan *B0 kurang dari 4,2 lebih dari empat kali cenderung memiliki T0* <stroke dibandingkan mereka dengan *B0 lebih besar dari 4,2 (11). 3ari

&ramingham #tudy, kematian pada pasien dengan klaudikasio intermiten adalah

al - 12


20/38

dua sampai tiga kali lebih tinggi dari pada kontrol usia dan jenis kelamin cocok dengan / dari pasien dengan P*3 meninggal akibat kejadian kardio askular (!). 3alam re ie' 1 tahun dari pasien dengan klaudikasio, lebih dari ++kematian itu disebabkan penyakit kardio askular. %enariknya, ri'ayat anginaatau %0 tidak memprediksi kematian. #ebaliknya, berkurang *B0 saat istirahatatau setelah berolahraga, usia yang lebih tua, dan diabetes adalah satu satunya prediktor negatif yang signifikan (1 ). 3alam 14 tahun prospektif studi olehEriOui et al. pasien dengan P*3, dengan dan tanpa ri'ayat penyakitkardio askular, meningkat risiko kematian akibat penyakit jantung koroner dankardio askuler daripada kontrol seusianya lakukan (12) secara signifikan.%ortalitas 14 tahun meningkat ketika keparahan P*3 meningkat (lihat ambar 144 !). #emua penyebab kematian adalah ",1 kali lebih besar dan tingkatkematian penyakit kardio askular ,2 kali lebih besar pada pasien dengan P*3dibandingkan dengan pasien tanpa P*3. ?isiko kejadian kardio askular telahditemukan untuk menjadi serupa antara pasien dengan P*3 dengan klaudikasiodan pasien tanpa gejala (!4). 3alam suatu studi dari !.4!" setengah baya priaasimtomatik tanpa penyakit arteri koroner (E*3), *B0 kurang dari 4,2 secaraindependen terkait dengan kematian koroner dan kardio askuler yang lebih tinggi pada laki laki tanpa gejala dari pada subyek dengan normal *B0 (!1). %orbiditasdan mortalitas yang sangat tinggi pada populasi P*3 adalah karena %0 dan stroke(!!,!"). 5edua ?isiko *terosklerosis dalam 5omunitas (*?0E) dan Fdinburgh#tudi *rteri berkorelasi peningkatan risiko stroke dan T0* dengan peningkatankeparahan P*3 (11,!4). 5ombinasi penyakit koroner atau serebro askular dikenal

dengan P*3 telah terbukti meningkatkan risiko kematian. Bypass *ngioplasty?e askularisasi 0n estigation (B*?0) percobaan menunjukkan bah'a pasiendengan multi essel E*3 dan P*3 memiliki $,2 kali lebih besar risiko relatif kematian dibandingkan dengan orang orang tanpa P*3 (!$).

Tabel 100-1. Prevalensi penyakit peripheral

al - !4


21/38

4AK% R R"S"K

Banyak faktor risiko yang diketahui untuk otak dan koroner aterosklerosis sepertiusia, jenis kelamin, merokok tembakau, hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia,dan hyperhomocystinemia telah ditunjukkan untuk mempromosikan aterosklerosisdalam sistem arteri perifer (lihat Tabel 144 !). 8amun, merokok dan diabetesmerupakan faktor risiko yang paling penting yang terkait dengan terjadinya P*3dan perkembangannya iskemia tungkai kritis. #elain faktor faktor risikotradisional, protein E reaktif (E?P), suatu biomarker peradangan, telah terbukti

menjadi faktor risiko independen yang kuat untuk masa depan P*3 pada pasiensehat (! ). Penambahan E?P untuk skrining lipid standar secara signifikanmeningkatkan kemampuan untuk memprediksi perkembangan P*3 (lihat ambar 144 ").

P!*+ BA%A* P!*3AK"% AR%!R" P!R"4!R

#emua pasien dengan P*3, termasuk mereka yang menjalani terapi perkutan ataure askularisasi bedah, harus menerima manajemen medis. 0ndikasi ini terapiin asif termasuk gaya hidup campur klaudikasio, nyeri istirahat atau ulkusiskemik atau gangren. =enis dan hasil inter ensi tersebut berada di luar lingkup bab ini.

Pera'atan medis dari P*3 harus diarahkan dua tujuan utamaD peningkatankomplikasi anggota tubuh terkait seperti klaudikasio dan penurunan morbiditasdan mortalitas karena %0 dan stroke (lihat Tabel 144 "). *dalah penting bah'a pengobatan melampaui perbaikan gejala saja, jika pasien mungkin merasa lebih baik tapi kemudian menyerah pada kejadian kardio askular.

Gambar 100-1. Pengukuran ankle-brachial index (abi). DP, dorsalis pedis; PT,

pos erior ibeal.

Gambar 100-!. "ema ian selama 10 ahun pada pasien dengan pen#aki ar eri

peri$er (P%D).

al - !1


22/38

%!RAP" * *-4ARMAK L +"S

Berhent# Merokok

%erokok telah terbukti menjadi yang paling penting faktor risiko independenuntuk pengembangan P*3. 3ari ?otterdam #tudy, +2 dari pasien yang lebih tuadiidentifikasi memiliki P*3 telah dikenal faktor risiko kardio askular disebabkan.%erokok adalah faktor risiko yang paling sering diidentifikasi pada 1 ,1 (!+).3i ?otterdam #tudy, lebih dari 4 dari pasien laki laki dengan P*3 yangditemukan menjadi perokok atau mantan ( ). Bahkan, Fdinburgh *rteri #tudy

menemukan bah'a merokok adalah prediktor kuat dari P*3 dari E*3 (!/,! ).3alam suatu studi kasus kontrol dari 1.112 perokok, total kumulatif paket tahunri'ayat merokok secara independen terkait dengan perkembangan P*3 (!2). 3i&ramingham Lffspring #tudy, untuk setiap kenaikan 14 pack tahun di merokok ada peningkatan 1," kali lipat dalam kejadian P*3 ("4). #elain itu, peningkatan pack tahun telah dikaitkan dengan peningkatan risiko amputasi dan oklusi graft perifer ("1,"!).

Tabel 100-2 aktor !isiko Penyakit Arteri Peri"er

%odifikasi perilaku, terapi pengganti nikotin, dan antidepresan seperti bupropionadalah strategi yang efektif untuk mencapai berhenti merokok (""). Berhentimerokok telah terbukti menurunkan angka kematian, kejadian kardio askular, dantingkat amputasi ("$," ). Pasien dengan klaudikasio intermiten yang berhentimerokok tampaknya memiliki dua kali manfaat kelangsungan hidup pada tahundan 14 tahun dibandingkan dengan pasien yang terus merokok ("$,"+). %eskipunstudi indi idu telah menunjukkan perbaikan dalam jarak berjalan kaki pada pasienyang berhasil berhenti merokok, metaanalisis terbaru mengungkapkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah berjalan kaki atau beristirahat *B0tentang penghentian merokok ("/). 5arena penghentian merokok ataumenggunakan tembakau dalam bentuk apapun sangat penting, itu adalah item pertama yang dibahas dengan pasien selama setiap kunjungan ke klinik. 3alamcara yang tidak menghakimi, penting untuk membiarkan pasien tahu betapa

al - !!


23/38

pentingnya hal ini bagi kesehatan jantung mereka secara keseluruhan padaumumnya dan P*3 mereka pada khususnya.

Gambar 100-&. 'isiko rela i$ berkembang pen#aki ar eri peri$er an ara laki-

laki #ang ampak seha . % ra i$ikasi oleh ingka dasar dari

koles erol o al dan pro ein *-reak i$. + ra i$ikasi oleh ingka

dasar dari koles erol o al kepada an inggi rasio lipopro ein

koles erol dan pro ein *-reak i$. 'isiko rela i$ dan in er al

keperca#aan / (* ) berasal dari model regresi logis ik. Dari

'idker P2, amp$er 23, 'i$ai 4. $ak or risiko un uka erosklerosis 4o el sis emik Perbandingan pro ein *-reak i$,

$ibrinogen, homosis ein, lipopro ein (a), dan skrining koles erol

s andar sebagai predik or pen#aki ar eri peri$er. 3%2% !001;

!5 !651 !65 , dengan i7in8.

Tabel 100-#. Tujuan dalam pengobatan penyakit arteri

peri"er

%erap# Lat#han

al ini diketahui bah'a pasien dengan *B0 abnormal rendah mengalami penurunan kemampuan berjalan dan gangguan status fungsional (" ,"2).%enggunakan kuesioner di alidasi, telah menunjukkan bah'a kualitas hidupyang nyata berkurang pada pasien dengan P*3 ($4). Tujuan dari program latihanudara terutama untuk meningkatkan kapasitas fungsional dan kemampuan berjalan dan juga untuk meningkatkan kesehatan jantung secara keseluruhan.#uatu program latihan dia'asi telah terbukti lebih unggul untuk setiap agenfarmakologis hingga saat ini, terutama pada pasien dengan penyakit infrainguinal.Pada pasien dengan penyakit iliaka dan klaudikasio, angioplasty dan implantasistent mungkin menjadi terapi lini pertama. Telah terbukti bah'a dia'asi latihanmeningkatkan bebas rasa sakit berjalan, dan maksimal 'aktu berjalan dan jarak pada pasien dengan klaudikasio intermiten ("/,$1). Prediktor program latihanyang sukses termasuk berjalan ke sakit dekat maksimal (dan kemudian berhenti

sampai ketidaknyamanan menghilang), selama lebih dari "4 menit per sesi,

al - !"


24/38

setidaknya tiga kali seminggu, dan selama minimal + bulan pelatihan ($1) .%eskipun tidak ada bukti dari manfaat kematian atau perbaikan dalam *B0 ataualiran darah betis, kualitas hidup dan kapasitas fungsional meningkatkan denganolahraga pada pasien dengan P*3 ("/,$!). Telah terbukti bah'a latihanterstruktur lebih unggul program latihan berbasis rumah. 8amun, saat ini belumada penggantian untuk 'aktu dan upaya yang diperlukan untuk berhasilmenerapkan program jenis ini.

P!*+ BA%A* 4ARMAK L +"S 1*%1K M!*+1RA*+"

M RB"0"%AS 0A* M R%AL"%AS KAR0" 'ASK1LAR

H#pertens#

Tekanan darah tinggi adalah prediktor kuat untuk P*3 (! ,$",$$). 3ari&ramingham #tudy Eohort, hipertensi meningkatkan risiko P*3 sebesar !, kalilipat menjadi empat kali lipat pada pria dan 'anita, masing masing (!). %enurutlaporan ketujuh oleh 5omite Bersama 8asional Pencegahan, 3eteksi, F aluasi,dan Pengobatan Tekanan 3arah Tinggi, P*3 setara risiko untuk penyakit jantungiskemik. Pedoman ini merekomendasikan bah'a setiap kelas obat antihipertensidapat digunakan dengan P*3. 3engan demikian, 0 ; blocker dan en9yme (*EF)inhibitor angiotensin con erting umumnya direkomendasikan untuk efek kardioprotektif dari kedua golongan obat, terutama pada pasien dengan P*3 dan bersamaan E*3 ($ ,$+,$/). #uatu metaanalisis oleh ?adack dan 3eck menemukan bah'a 0 ; blocker tidak memperburuk gejala klaudikasio dan dapatdigunakan dengan aman pada pasien dengan P*3 ($ ). Pendekatan antihipertensi

agresif tampaknya memiliki manfaat yang jelas pada pasien dengan P*3. 3alamtepat Tekanan 3arah 5ontrol 3iabetes di (*BE3) percobaan, pasien yangmenerima pengobatan hipertensi intensif untuk tekanan darah 1!


25/38

yang ditandai dalam mortalitas kardio askular sebagai *B0 menurun, sedangkan pada kelompok kontrol tekanan darah secara intensif telah ada tanggapan tersebut.

3i luar efek antihipertensi, *EF inhibitor, seperti ramipril dan perindopril, telahterbukti bermanfaat bagi pasien yang berisiko tinggi untuk kejadiankardio askular. Berdasarkan studi arapan asil Pencegahan F aluasi( *?*P*8), pasien dengan diabetes atau dengan bukti penyakit askular ditambah satu faktor risiko kardio askular lainnya yang menerima ramiprilmemiliki pengurangan risiko !! dari stroke, %0, dan kematian dibandingkan

dengan pasien yang menerima plasebo ( 4). %enariknya, subkelompok pasiendengan P*3 yang diobati dengan ramipril memiliki !/ pengurangan risikorelatif dalam endpoint primer dibandingkan dengan kelompok plasebodiperlakukan ( 1). 3ari percobaan Fropa pada Pengurangan Lf kejadian jantungdengan perindopril pada pasien dengan penyakit arteri koroner (FI?LP*) studistabil, 1!.!1 pasien dengan penyakit jantung koroner stabil secara acak ditugaskan untuk perindopril ( mg per hari) atau plasebo ( !). #etelah rata ratatindak lanjut dari $,! tahun, kejadian kardio askular secara signifikan menurun pada pasien yang diobati dengan perindopril. #emua sub kelompok yang telahditetapkan termasuk " pasien yang telah didokumentasikan penyakit pembuluhdarah perifer manfaat dari perindopril ( !).

%irip dengan *EF inhibitor, angiotensin receptor blocker (*?B), telahmenunjukkan manfaat kardio askular melampaui sifat antihipertensi nya. #ecarakhusus, *?B telah meningkatkan fungsi endotel melalui peningkatan oksida nitrat

bioa ailabilitas atau penurunan peradangan pembuluh darah ( ", $). Pasiendengan risiko kardio askular yang tinggi, termasuk P*3, yang mungkinmemperoleh manfaat dari *?B. *?B, seperti losartan dan candesartan, telah jelasmenunjukkan manfaat dalam morbiditas dan mortalitas, baik sendiri atau dalamkombinasi dengan inhibitor *EF, seperti yang ditunjukkan dalam 0nter ensi7osaratan Intuk pengurangan Fndopoint (70&F) dan candesartan di jantungPenilaian 5egagalan Pengurangan *ngka 5ematian dan morbiditas (E *?%)

studi ( , +).

al - !


26/38

0#abetes

*da hubungan yang kuat antara diabetes dan risiko dan perkembanganklaudikasio. *tas dasar studi &ramingham, pria dan 'anita dengan diabetesmemiliki sekitar empat kali lipat hingga lima kali lipat peningkatan risiko relatif untuk pengembangan klaudikasio intermiten bahkan setelah disesuaikan untuk usia, tekanan darah sistolik, merokok, hiperkolesterolemia, dan hipertrofi

entrikel kiri ( /). ?isiko P*3 secara signifikan terkait dengan durasi diabetesmellitus tipe ! ( ). #elain itu, pasien dengan diabetes dan klaudikasio intermiten

lebih mungkin untuk maju ke nyeri istirahat dan gangren dibandingkan pasien'itout diabetes dengan intermiten klaudikasio akan ( 2). %eskipun peningkatanmortalitas dan morbiditas yang diakibatkan oleh diabetes, kontrol glikemik intensif belum terbukti untuk mencegah atau menghalangi perkembangan penyakit makro askular seperti P*3 pada pasien dengan kedua tipe 1 dan tipe !diabetes (+4,+1). 3iabetes Eontrol dan 5omplikasi percobaan menunjukkankecenderungan menurun kejadian askular perifer (yaitu, klaudikasio, amputasi,dan acara arteri membutuhkan bypass) dengan manajemen diabetes yang intensif@ 8amun, hasilnya tidak signifikan secara statistik (+4). 3emikian pula, 0nggrisEalon 3iabetes #tudy (I5P3#) menunjukkan bah'a kontrol glukosa yangagresif menghasilkan pengurangan tidak signifikan risiko %0, stroke, kematiandari P*3, dan amputasi (+1). %eskipun manfaat arteri perifer manajemen glukosaintensif pada pasien dengan diabetes tidak jelas, kontrol glukosa agresif tetapharus direkomendasikan karena efek menguntungkan pada komplikasi penyakitmikro askular (yaitu, retinopati dan nefropati) (+4,+1). The *merican 3iabetes*ssociation merekomendasikan tujuan b*1E kurang dari /,4 pada pasiendengan diabetes (+!). #elain itu, pasien dengan diabetes beresiko tinggi untuk neuropati sensorik perifer dan untuk pengembangan ulkus kaki. Pemeriksaankaki hati dan pendidikan pera'atan kaki harus menganjurkan untuk semua pasiendengan diabetes, terutama bagi mereka dengan P*3 yang mendasari.

al - !+


27/38

0#s$#p#dea

3islipidemia merupakan faktor risiko penting dalam P*3. P*3 berhubungandengan kolesterol tinggi total, trigliserida, dan lo' density lipoprotein (737) dan penurunan konsentrasi high density lipoprotein ( 37) tingkat. 3ari &ramingham

eart #tudy, kadar kolesterol puasa lebih besar dari !/4 mg per d7 (/ mmol per 7) dikaitkan dengan kejadian dua kali lipat peningkatan klaudikasio (+").Fdinburgh *rteri #tudi menunjukkan bah'a P*3 secara langsung berhubungandengan kadar kolesterol serum dan berbanding terbalik dengan tingkat 37 (! ).

5eseimbangan antara peroksida lipid dan kadar 37 pelindung tampaknyamenjadi penting dalam pengembangan P*3. #ecara khusus, pengembangan P*3 pada pasien muda (M 4 tahun) secara independen terkait dengan peningkatan di peroksida lipid, khususnya 737 teroksidasi dan sangat lo' density lipoprotein(6737) (+$,+ ). #ebaliknya, tingkat rendah dari jumlah 37 dan subfraksi 37(yaitu, 37!a, 37!b, dan 37"a) sangat terkait dengan pasien denganklaudikasio intermiten dan P*3 (! ,"4,++,+/). %enurut laporan ketiga dariProgram Pendidikan 5olesterol 8asional (8EFP) Fxpert Panel 3eteksi, F aluasi,dan Pengobatan 5olesterol 3arah Tinggi di 3e'asa Pengobatan *dult Panel 000(*TP 000)Q, P*3 adalah setara risiko penyakit jantung koroner dan harus memilikitujuan pengobatan utama dari tingkat 737 kurang dari 144 mg per d7 (+ ).#etelah gol 737 tercapai, *TP 000 merekomendasikan bah'a tingkat 37dimodifikasi tapi tidak menentukan tujuan target meningkatkan 37. 6eteran*ffair Tinggi 3ensity 7ipoprotein 5olesterol 0nter ensi Trial (6* 0T) meneliti pasien dengan konsentrasi E*3 dan 37 rendah ($4 mg per d7) dan menemukan bah'a pengobatan dengan obat fibrat, gemfibro9il, secara signifikan mengurangikejadian kardio askular utama (+2). #uatu metaanalisis dilakukan pada terapi penurun lipid (yaitu, cholestyramine, Probucol, asam nikotinat, dan modifikasidiet) percobaan pada pasien dengan P*3 (/4). #ayangnya, analisis menunjukkantidak ada perbedaan yang signifikan dalam angka kematian atau kejadiankardio askular fatal. #elain itu, uji coba baru baru ini dilakukan untuk menilaimanfaat obat fibrat, be9afibrate, pada pasien dengan P*3 (/1). %eskipun ada

al - !/


28/38

insiden mengurangi kejadian koroner fatal, tidak ada perbedaan yang signifikandalam semua koroner, stroke, dan peristi'a yang fatal (/1).

Banyak percobaan kardio askular telah menunjukkan bah'a obat statinmemainkan peran penting dalam pencegahan kardio askular primer dan sekunder.Pada pasien dengan P*3, dua percobaan telah menunjukkan perbaikan kecildalam gejala klaudikasio dan dalam jarak berjalan kaki pada pasien yang diobatidengan statin (/!,/"). 0ndependen efek penurun kolesterol, penggunaan statinditingkatkan berjalan jarak dan kecepatan pada pasien dengan P*3 (/$). 3alam

uji coba dari " $ pasien dengan P*3, ator astatin ( 4 mg per hari) diberikanselama 1! bulan menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam bebas rasa sakitsaat berjalan (tapi tidak di akhir primer dari puncak 'aktu berjalan) dibandingkandengan plasebo, 1 J 1 detik s "2 J detik, masing masing (P R 4,4! ) (/!).#elain itu, tidak ada perbedaan dalam kualitas hidup yang diukur oleh beberapakuesioner. 3alam studi lain, sim astatin ($4 mg per hari) diberikan selama + bulanuntuk $" pasien dengan P*3 menunjukkan peningkatan berarti bebas rasa sakitdan jumlah berjalan kaki dan perbaikan dalam *B0 (/"). Ffek statin dalam keduastudi ini kecil, dan meskipun statin harus digunakan untuk menurunkan risikokardio askular, obat obat ini tidak harus menjadi pengobatan utama dari gejalaklaudikasio pada pasien dengan P*3.

Belum ada percobaan untuk mempelajari secara eksklusif manfaat kematian statin pada pasien dengan P*3. 3alam 0nter ensi =angka Panjang dengan Pra astatin diiskemik Penyakit (70P03) percobaan, semua pasien yang diobati dengan

pra astatin ($4 mg per hari) memiliki pengurangan risiko signifikan %0 fatal dannonfatal dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan plasebo. 3alam sidang70P03, 14 dari pasien memiliki ri'ayat didokumentasikan klaudikasio (/ ).3alam analisis subkelompok dari #kandina ia #im astatin 5elangsungan idup#tudi ($#), risiko mengembangkan klaudikasio intermiten baru ataumemburuknya penyakit yang ada berkurang " pada kelompok yang diobatidengan sim astatin selama /! bulan (/+). #tudi terbesar menge aluasi dampak

dari statin digunakan (sim astatin $4 mg sehari) pada pasien yang berisiko tinggi,

al - !


29/38


30/38


31/38

menunjukkan khasiat serupa dengan aspirin dalam mengurangi kejadian askular (24).

Tiklopidin telah terbukti efektif dalam mengurangi kejadian askular pada pasiendengan P*3. #'edia Tiklopidin %ulticentre #tudi (#T0%#) menemukan bah'atiklopidin diberikan kepada + / pasien dengan klaudikasio intermiten mengurangikejadian fatal dan nonfatal %0, stroke, T0*, dan kebutuhan untuk operasi pembuluh darah perifer (2!,2"). %eskipun hasil yang menjanjikan, penggunaantiklopidin telah dibatasi oleh terjadinya neutropenia dan trombotik

thrombocytopenic purpura dan oleh kebutuhan untuk mengambil obat dua kalisehari. Elopidogrel telah menunjukkan efek samping yang lebih sedikithematologi dan diberikan dalam dosis / mg sekali sehari (2$,2 ).

5hasiat clopidogrel telah langsung dibandingkan dengan aspirin dalamElopidogrel s *spirin pada pasien *cara iskemik (E*P?0F) trial (2+). 3ari pasien kardio askular 12.1 berisiko tinggi (yaitu, baru baru ini %0, strokeiskemik baru baru ini, dan P*3) direkrut untuk penelitian, +$ ! pasien memiliki

P*3. Para pasien diacak baik clopidogrel (/ mg per hari) atau aspirin ("! mg per hari). #etelah " tahun, ada ,/ pengurangan risiko relatif %0, stroke ataukematian kardio askular pada kelompok ditugaskan untuk clopidogreldibandingkan dengan aspirin. P*3 subkelompok memiliki manfaat terbesar yangmendukung clopidogrel, dengan !", pengurangan risiko relatif lebih aspirin(lihat ambar 144 $) (2+). %anfaat ini telah menyebabkan beberapa ahlimerekomendasikan clopidogrel pada semua pasien dengan P*3 untuk mencegah

morbiditas dan mortalitas kardio askular. 3alam Elopidogrel di stabil *nginauntuk %encegah *cara berulang (EI?F) trial, penambahan clopidogrel denganaspirin pada pasien dengan ele asi non #T %0 dikonfirmasi manfaat perbaikandalam mencegah kejadian kardio askular utama dari itu dengan aspirin saja (2/).5ombinasi clopidogrel dan aspirin dibandingkan aspirin saja dalam kelompok berisiko tinggi pasien termasuk mereka dengan P*3 saat ini sedang berjalan diElopidogrel untuk igh ?isk atherothrombotis dan 0schemic #tabili9ation,

%anajemen, dan Penghindaran (E *?0#%*) percobaan.

al - "1


32/38

Gambar 100-6. Pengurangan risiko rela i$ dan in er al keperca#aan / (* )

oleh subkelompok pen#aki dalam *%P' 9 (*lopidogrel s

%spirin pada pasien dari iskemik 9 en s) percobaan. 2 , in$ark

miokard; P%D, pen#aki ar eri peri$er. Dari "omi e Pengarah

*%P' 9. ua u acak, percobaan bu a clopidogrel s aspirin

pada pasien dengan risiko ke:adian iskemik (*%P' 9). ance

1


33/38

P!*+ BA%A* 4ARMAK L +"S 1*%1K M!MP!RBA"K"

+!JALA KLA10"KAS"anya dua obat telah disetujui oleh &ood and 3rug *dministration (&3*) untuk

pengobatan intermiten klaudikasio pentoxifylline (Trental) dan cilosta9ol (Pletal).Pentoxifylline merupakan turunan methylxanthine dengan sifat hemorheologic.%ekanisme pentoxifylline dianggap melalui peningkatan sel darah merah danfleksibilitas leukosit, penghambatan adhesi neutrofil dan akti asi, penurunankonsentrasi fibrinogen, dan penurunan iskositas darah (144.141.14!). 8amun,

penelitian terbaru gagal mendukung hipotesis ini dalam sampel darah yangdiambil dari pasien dengan moderat untuk klaudikasio berat (14"). 3uametaanalyses telah menunjukkan bah'a pentoxifylline meningkatkan bebas rasasakit dan berjalan kaki maksimal ("/.14$). 8amun, hasilnya bertentangan dalamsejumlah acak, double blind, terkontrol plasebo uji coba (14 .14+.14/). Porter etal. melaporkan dalam suatu studi dari 1! pasien dengan klaudikasio intermiten bah'a mereka diperlakukan dengan pentoxifylline (sampai 1.!44 mg per hari)

memiliki hanya peningkatan 1! dalam jarak berjalan kaki maksimum (14 ).3alam suatu penelitian serupa oleh allus et al., Pasien dengan klaudikasiodiobati dengan pentoxifylline memiliki perbedaan dalam jarak klaudikasiodibandingkan dengan pasien yang diobati dengan plasebo (14+). Berdasarkan pengamatan dari metaanalisis oleh irolami et al., 5urang manfaat klinis diamatidengan pentoxifylline dalam uji lebih besar dari lebih dari 144 subyek denganklaudikasio intermiten dari dalam uji coba dengan mata pelajaran yang lebihsedikit ("/). Ffek samping yang berhubungan dengan pentoxifylline termasuk ketidaknyamanan perut, mual, sakit tenggorokan, dan diare (14 ). 3osis yangdianjurkan adalah $44 mg tiga kali sehari dengan makanan. Tanggapan bermanfaat untuk pentoxifylline sangat kecil pada kebanyakan pasien bah'a datakeseluruhan tidak cukup untuk mendukung digunakan secara luas pada pasiendengan klaudikasio (2 ). Penggunaannya harus disediakan untuk pasien yangtidak dapat mengambil cilosta9ol, tidak menanggapi program latihan, tidak

al - ""


34/38

kandidat untuk prosedur re askularisasi, dan tidak tertarik dalam percobaan klinisuntuk salah satu terapi baru sedang diuji.

Eilosta9ol, jenis phosphodiesterase " inhibitor, memiliki beberapa properti yang bermanfaat bagi pasien dengan P*3. %ekanisme kerja untuk meningkatkanklaudikasio tidak diketahui, tetapi memiliki sifat sebagai berikutD akti itasantiplatelet, sifat asodilatasi, dan penghambatan itro sel otot polos pembuluhdarah. al ini juga cukup meningkatkan kadar kolesterol 37 dan menurunkankadar trigliserida (142).

5arena cilosta9ol adalah inhibitor phosphodiesterase mirip dengan milrinone, itumerupakan kontraindikasi (kotak hitam peringatan) pada pasien dengan ri'ayatgagal jantung kongestif atau pada pasien dengan fraksi ejeksi kurang dari $4(114.111). Penggunaan kronis milrinone oral pada pasien dengan kardiomiopatidikaitkan dengan peningkatan mortalitas (11!). 8amun, respon jantung untuk cilosta9ol telah terbukti secara signifikan kurang dibandingkan dengan responterhadap milrinone (11"). Ffek berbeda ini dapat dikaitkan dengan penemuan

bah'a milrinone dan cilosta9ol berinteraksi dengan residu yang berbeda pada jenis phospodiesterase " situs aktif (11$).

3alam metaanalisis baru ini menerbitkan delapan acak, double blind, uji cobaterkontrol plasebo, cilosta9ol meningkat maksimal dan bebas rasa sakit berjalan jarak sebesar 4 dan +/ , masing masing (142). Eilosta9ol unggul dengan plasebo dalam kebanyakan studi dilakukan untuk tanggal (lihat ambar 144 )(2 ). 3a'son et al. membandingkan efikasi dan keamanan cilosta9ol (144 mg dua

kali sehari) dengan yang pentoxifylline ($44 mg tiga kali sehari) pada pasiendengan klaudikasio intermiten (14 ). #etelah !$ minggu, cilosta9ol secarasignifikan meningkatkan jarak berjalan kaki dibandingkan dengan pentoxifyllinedan plasebo (lihat ambar 144 +) (14 ). Perlu dicatat bah'a ada peningkatan progresif dalam jarak berjalan kaki selama !$ minggu penelitian. Lleh karena itu, pasien harus diberi percobaan yang memadai minimal $ bulan sebelummemutuskan obat tidak bekerja.

al - "$


35/38

Gambar 100- . =asil dari empa percobaan acak plasebo- erkon rol cilos a7ol

un uk pengoba an klaudikasio. (Dari =ia >' Pengoba an

Peripheral Pen#aki %r eri dan "laudikasio 4 9ngl 3 2ed !001;

&66 . 1Gambar 100-


36/38

%eskipun ini uji coba negatif, ada beberapa modalitas pengobatan baru yang telahmenunjukkan hasil yang menggembirakan (lihat Tabel 144 $).

*ngiogenesis terapi adalah konsep tumbuh pembuluh darah baru dari pembuluhyang ada. #ejumlah penelitian telah berusaha untuk menggunakan strategi iniadministrasi faktor pertumbuhan, untuk merangsang angiogenesis, dan untuk bypass penghalang dalam sirkulasi koroner dan perifer. Terapi *ngiogenesisdengan rekombinan &ibroblast ro'th &actor ! untuk 0ntermittent 5laudikasio(T?*&&0E) percobaan digunakan infus intraarterial tunggal pertumbuhan

fibroblast rekombinan faktor ! (r& & !) pada pasien dengan klaudikasiointermiten (11/). Pada 24 hari, pasien yang menerima satu dosis r& & ! memilikisignifikan meningkatkan 'aktu puncak berjalan dibandingkan mereka yangmenerima plasebo. #uatu infus berulang pada "4 hari tidak memiliki efek tambahan. %eskipun ini hasil yang menjanjikan, yang *ngiogenesis ?egionaldengan faktor pertumbuhan 6ascular endotel (?*6F) percobaan menunjukkantidak ada perbedaan di puncak 'aktu berjalan antara pasien dengan P*3 yangmenerima pemberian intramuskular tunggal faktor pertumbuhan endotel askular (6F &) dalam ektor adeno irus dibandingkan pasien yang menerima plasebo(11 ).

3isparitas ini percobaan acak dapat dijelaskan oleh perbedaan dalam faktor pertumbuhan angiogenik, kendaraan yang digunakan, atau modus pengiriman.Baru baru ini, seorang pilot uji coba secara acak meneliti efikasi dan keamanansuntikan intramuskular tulang sel sumsum mononuklear ke kaki pasien dengan

iskemia tungkai kronis (112). ipotesis dari penelitian ini adalah bah'a sel selsumsum disuntikkan akan memasok sel endotel progenitor, faktor pertumbuhanangiogenik, dan sitokin untuk meningkatkan angiogenesis. 3ua puluh empatminggu setelah implantasi, pasien dengan P*3 yang menerima sel sel sumsumtulang telah meningkat secara signifikan *B0, transkutan oksimetri dan puncak berjalan 'aktu dibandingkan dengan kontrol. #aat ini, penelitian menge aluasiendotel perkembangan lokus 1 (3el 1) dan faktor hipoksia diinduksi 1 G J ( 0& 1

G J) sebagai pengobatan yang potensial untuk pasien dengan klaudikasio atau akan

al - "+


37/38

segera berlangsung (1!4.1!1). %asa depan angiogenesis terapi ini tentumenantang tetapi, dengan penelitian lanjutan, mungkin menemukan utilitas dalammengobati pasien dengan P*3 refrakter terhadap inter ensi medis dan bedah.

Tabel 100-$. Terapi novel untuk klaudikasio

Beberapa pendekatan farmakologis untuk pengobatan klaudikasio telahmenunjukkan efikasi potensial. *dministrasi propionil 7 karnitin, analog darikarnitin, telah terbukti meningkatkan kadar carnitine dalam otot iskemik pasiendengan P*3 (1!+). Peningkatan total konten karnitin dalam otot iskemik

mengurangi produksi laktat selama latihan dan meningkatkan gejala. Pasiendengan klaudikasio diobati dengan propionil 7 karnitin selama + bulan telahmeningkat secara signifikan 'aktu berjalan dan jarak, dan kemampuan fungsionaldari keseluruhan pasien yang diobati dengan plasebo (1!!). Bre etti et al.menemukan khasiat yang sama dengan propionil 7 karnitin tetapi hanya pada pasien dengan gangguan signifikan berjalan (kurang dari ! 4 m) (1!/.1! ). #elainitu, administrasi ! minggu oral 7 arginin, substrat untuk oksida nitrat, pada mata

pelajaran dengan klaudikasio intermiten meningkat bebas rasa sakit dan jumlah jarak berjalan kaki dengan ++ dan !" , masing masing (1!"). Baru baru ini,a asimibe, penghambat asil koen9im * kolesterol acyltransferase (*E*T),diberikan kepada pasien dengan klaudikasio selama ! minggu mengungkapkankecenderungan membaik berjalan kaki dengan lebih kecil ( 4 mg) daripada tinggi(! 4 atau / 4 mg) dosis dari agen (1!$).

#uatu teknik terapi baru, terapi modulasi kekebalan (0%T), telah die aluasi

sebagai pengobatan pasien dengan klaudikasio. 0%T melibatkan pemberian darahautologous berikut mereka ex i o pengolahan oleh paparan panas dan stresoksidatif (1!2). 0%T diyakini mengurangi peradangan pembuluh darah danmenghambat perkembangan aterosklerosis (1"4.1"1). #uatu percobaan kecil yangterdiri dari /4 pasien dengan P*3 menemukan bah'a 0%T diberikan pada pasiendengan gangguan berjalan (M144 m) meningkat secara signifikan jarak klaudikasio parah pada !$ minggu (1! ). #uatu studi yang lebih besar saat ini

al - "/


38/38

sedang cara untuk lebih memahami dampak dari 0%T pada pasien denganklaudikasio.

K!S"MP1LA*

P*3 didefinisikan sebagai aterosklerosis aorta dan arteri ekstremitas ba'ah.Tidak hanya pasien dengan P*3 secara signifikan terganggu pada kemampuanmereka untuk berjalan tetapi mereka juga memiliki morbiditas kardio askular danmortalitas tinggi biasanya dari %0 dan stroke. Pengobatan pasien dengan P*3harus mencakup dua aspek pentingD peningkatan kapasitas fungsional dan kualitas

hidup, dan pengurangan morbiditas dan mortalitas kardio askular.

Re(erens#

Date post:	07-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	harris-murdianto
View:	225 times
Download:	0 times

Translated 99-100 Haris

Documents