TRANSMISION PERINATAL DEL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Eddy Pérez Then, Dr. Med., M.S.P., M.S.P.H., PhDc

Centro Nacional de Investigaciones en Salud Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno Infantil (CENISMI), Santo Domingo, Materno Infantil (CENISMI), Santo Domingo, República Dominicana. República Dominicana.

Becario del Programa John Fogarty. Universidad de Becario del Programa John Fogarty. Universidad de Miami, EEUU.Miami, EEUU.

XIV Congreso Latinoamericano de PediatriaII Congreso Mesoamericano y del Caribe de Pediatria

XXXIX Congreso Nacional de PediatriaBarcelo Bavaro Convention Center, Punta Cana, Republica Dominicana

5 – 10 Noviembre 2006

Transmision Perinatal del VIH: Global

• Mas de 2 millones de mujeres HIV +, dan a luz anualmente, la gran mayoria en países de escasos recursos, donde los tratamientos usados en los EUA, son muy costosos y complejos para ser usados.

• La tasa de transmisión en mujeres lactando, sin tratamiento antiretroviral (TARV), es entre 30-40%.

• Aproximadamente 2,000 niños se infectan todos los días; un estimado de 700,000 niños por año.

Momento de la Transmisión Vertical sin TARV:La eficacia de la intervención depende del momento en que se inicia el

TARV

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Embarazo temprano

(<36 semanas)

Final embarazo(36 semanas al

parto)

Trabajo de parto y parto

Proporción de infecciones

Profilaxis durante el embarazo Profilaxis durante el parto y para el bebe

0

20

40

60

PorcientoTransmisión

HAART

Multi-ART

ZDV Mono (>4/94)

ZDV Mono (<4/94)

None

Niveles maternos de copias de HIV-1 RNA /ml*

TARV

Niveles maternos de VIH ARN y uso de TARV estan asociados independientemente con la transmisión vertical

Cooper E et al. JAIDS 2002;29:484-94

Cesarea electiva reduce la transmisión vertical

con y sin recibir terapia (076 AZT) NEJM 1999; 340:977-87

10%

19%

7%

0

12

24

% T

ran

smis

sio

n

Sin AZT Con AZT ( 3 partes)

Cesarea Electiva

Otra forma parto

2%

1994 US AP/IP/PP PACTG 076: AZT

(formula)

1998 Thailand AP/IP Bangkok CDC: Corto AZT

(formula)

1998 Cote d’Ivoire AP/IP/PP DITRAME: Corto AZT

(Lactancia)

1999 Africa AP/IP/PP e IP/PP PETRA: Short AZT-3TC

(lactancia partcial)

1999 Uganda IP/PP HIVNET 012: MD NVP

(lactancia)

2004 Thailand AP/IP/PPPHPT-2: Corto AZT+MD NVP

(formula)

2003 Cote d’Ivorie AP/IP/PP DITRAME+: Corto AZT-3TC+MD NVP

(lactancia parcial)

2002 Cote d’Ivorie AP/IP/PPDITRAME+: Corto AZT+MD NVP

(lactancia parcial)

2000 Thailand AP/IP/PP PHPT-1: Largo vs Corto AZT

(formula)

20041994

Estudios clínicos de prevención de transmisión vertical de VIH (J. McIntyre)

Efecto de la lactancia sobre la transmisión vertical (con y sin profilaxis)

0

10

20

30

40

6 sem a 3 mes 18-24 meses

% T

ran

smis

ion

14.9% AZT/3TC AP-IP-PP15.7% NVP IP-PP18.1% AZT/3TC IP-PP

22.5% AZT AP-IP

37% No ARV, LM

20%

16.5%

11.8%

8.9%5.7%

8.6% 076 AZT-no LM

1.6% 316 comb-no LM

Edad del bebé

Normas actuales de Servicios de Salud Pública de los EUA para la prevención de

transmisión vertical

• Niveles maternos de copias VIH ARN >1,000: – TARV Combinada (HAART)– Cesarea electiva si >1,000 cercano al parto

• Niveles maternos de copias ARN <1,000:– TARV combinada (HAART) o uso de AZT solo (PACTG 076 AZT)

• Ningun tratamiento antes del inicio del trabajo de parto:– Regimenes intra y post parto de AZT; AZT/3TC; nevirapina; or

AZT/nevirapina

• Ningun tratamiento preparto o durante el parto:– 6 semanas de AZT profiláctico para el bebe; algunos médicos

usan TARV combinada.

66 embarazadas VIH (+).

200mg NVP = Madre y 0.6ml de NVP =

Bebé

98% Madres y 100% niños recibieron NVP.

La cesarea se realizo en 98%.

NVP luce ser mas efectivo en los niños

Dominicanos alimentados con fórmulas que

en las cohortes históricas de niños

alimentados al seno materno.

Efectividad del NVP en niños alimentados con fórmulas comerciales.

Rivera L, Peña M, Perez-Then E, et al. Effectiveness of Nevirapine in reducing mother-to-child transmission of HIV in formula-fed infants. XV International AIDS Conference, Bangkok Thailand, 11-16 July, 2004, ThPeB7110.

RESULTADO FINAL

11%

89%

HIV (-) HIV (+)

Las cargas virales (VIH-1-ARN) no se detectaron en 89% (78/88) de los niños que fueron tamizados después de seis semanas de recibir el nevirapine

10%15%

18% 20%25% 25%

38% 39% 40%

67% 69%

0%

25%

50%

75%

100%

% c

on

res

iste

nci

a d

etec

tab

le

TOPS US/France Thai Peri-3

ThaiPHPT2

Uganda012

Ireland IvoryCoast

S. Africda Zimbabwe S. Africa NVAZ

Time: 6wk 6 wk 4 wk 2 wk 6 wk 7 wk 4 wk 7 wk 8 wk 4-6 wk 8 wk Clade: C B E,B E,B A,D B,G,F CRF,A C E,B C C

2dosis

Dosis única profiláctica de NVP se asocia a resistencia adquirida en las madres

Dosis única NVPAZT + Dosis única NVP>2 INRT + Dosis única NVPDosis única NP + 7 d AZT/3TC

Implementación Guias de OMS: Cote d’IvorieTonwe-Gold B et al, 12th CROI, Boston, MA 2005 (abs.785)

• TARV segun recomendaciones OMS:• OMS estadio 4 (SIDA)• OMS estadio 3 (CD4 <350)• OMS estadio 1 o 2 (CD4 <200)

– Madre: AZT + 3TC + NVP empezando desde las 24 semanas y continuados postparto

– Infante: Dosis única NVP + AZT x 1 sem.

Implementación Guias de OMS: Cote d’IvorieTonwe-Gold B et al, 12th CROI, Boston, MA 2005 (abs.785)

• Para mujeres que no necesitan TARV:– Madre: Terapia con AZT/3TC iniciada a las

32 wks y continuada hasta tres dias post parto con una dosis unica de NVP

– Infante: NVP + AZT por 1 semana

Transmisión de madre a hijo en los EEUU

1.5%2.0%3.3%5.0%

7.6%

24.5%

0

10

20

30

40

1993: WITS

1994:PACTG

076

1997:PACTG

185

1999: WITS

2001:PACTG

247

2002:PACTG

316

% T

ran

smis

sio

n

Reduccion por: - Aumento en el tamizaje para VIH; - Aumento en el uso de HAART en la mujer VIH+; - Aumento en cesareas electivas en mujeres VIH+.

TRES PILARES• Prevencion transmision

del VIH

• Prevencion de embarazo en VIH +

• Tratamiento para reducir transmision perinatal

Zambian children selling cashew nuts