RELATO DE CASO CLÍNICO
TRATAMENTO CONSERVADOR D E C ISTO DENT ÍGERO POR
DESCOMPRESSÃO S EM ENUCLEACÃO
CONSERVATIVE TREATMENT OF DENTIGEROUS CYST BY DECOMPRESSION WiTHOUT ENUCLEATION
Catlos Alberto Antonto Azoubel Antunes**. Tiãgo Maia Ftfnantíes Oliveira""', Rancferson Mene/es Cardoso**""
RESUMO O cisto denttgefo, também conhecido como cisto folicular, é uma lesão odontogènica inira-óssea muiio comum nos ossos gnálicos. Encontra~se adendo à junçâo cemento-esmalte de dentes n à o -irrompidos e acomete um número consideiávei de pacientes )Ovens. Geralmente, estas lesões sâo pequenas e assintomáticas apesar de poderem aumentar significdDvamente de tamanho, causando expansão cortical indolor e leabsorçáo óssea. Os autores apresentam o caso clinico de um paciente de 13 anos. portador de um cisto deniigero em região mandibular esquerda. O paciente procurou a clínica odontológica do Hospital Geral do Recife (HGeR/PE), apresentando a patologia em estado avançado e comprometendo a eajpc3o dos elementos 33, 34 e 35. A evolução clínica e o tratamento sáo descritos, bem como a discussão da conduta terapêutica. Apôs análise cníeriosa optou-se pelo tratamento pela técnica de descompressèo. visando a preservação dos elementos envolvidos e impedir a possive! ocorrência de íraiura patológica da mandíbula. A técnica da descompressão <leve sempre ser considerada a primeira escolha para as lesócs císticas extensas dos maxilares, u m a vez que diminui consideravelmente o tamanho da lesáo, permitindo uma boo recuperação do tecido ósseo e preservancto em casos seiecionados os elementos dentános envolvidos na lesão. Pata lai sucesso, é impresdndível uma escolha arteriosa de casos selecionados e o completo domínio da fisiopatoiogia da doença cm questão, buscando sempre urn melhor prognóstico de cura para o paciente. Pa lavras-Chave : Cistos ósseos; Cisto dentigero; Descompressão; Mandíbula.
A B S T R A a íne dentigerotis c 5I, also kncwn as foHtcular cyst, ts a very c o m m o n sntrs-osíeous odontagenic iesion m íhe gnatliic bordes, it is founded linked to tfw enamekierrient jundion ol rxKi-erupted teelh and occurs tn a conínderabfe number of yo iK ig ir^R/iduais. GeneralJy, these lesions are small and asyTnp-tomatic, aíthcugh they can mcrease the stíe signiftcantiy. causing panless cortical expansion and osseous rcabsorption. The authors present a case of a Lí-year-oíd male patienl vvitíi a left mandibular dentigerous cyst. The patient was attended at the odontologicdl chnic of Hospital Geral do Recife t'1-ICeR./P!:) wiífi the pathology m advanced stage and compromising tf^ 55, 3^ arid í"; elements' eruption, TTie medka! sEof\ and treatníent are descnbed, such as fi-eain^^ent discussion. k^ex a detailed anaiysis, the ciecompiession tecbníque v /as the c t i o s e i ireatment, lookmg for t h e maintain-ment ot the leeth invoived in the iesion a n d avoid í h e possibie oaurrence of pathoie ica! fracture of ttMí mandible. The deccKTipression íechriique must aift'ays be constdered and íhe firsi choice or, lhe treatment o f iatge cystic lesions of the rraxilíaries because of íts consKÍerab le decteast* on íhe sue
the Iesion, allaving a satisfaacny o.sseous íissue regeneiaiion and preserving m 5eled.ed cases lhe leeth invok-ed m tlie Iesion, f b t ihis success. it is tiindamental a ciitenous choice o f selected cases to do it and rhe plenty domam on leston s physkjpathoiog>-, always kxjkiíig for t h e hesí prognosis ío; the pattent, Key Words: Bane cysis; Dent^rouT. cyst; Decompressiori, Mandibíe,
* Especwlisia e m QfurgM e Traumatokjgia Btjcomawiofacial pela VtyPAJft
" Aluno do CtKSo de Espec i ^acáo e m Cmjrgia e Tiaumatologa BucomajtitofdCãl da Faculdade de Odontologia de Pemumbuco • Univereidade de f e m d m b t K o FOP/UPf:.
CirufgiàoDentista graduado peld FOP/UPt Cjíiif^i-ío-t^fnlisld graduiido psia Linr«erudtido fOíJeídi de RMrwnitJiico - UKPE,
INTRODUÇÃO
o cisto dentigero, também conhecido como cisto íolicular, é uma lesáo odontogénica intra-óssea muito comum nos ossos gnáticos . Encontra-se adendo â junção cemento-esmalte de dentes não-irrompidos- e acomete um número considerável de pacientes ) 0 v e n s ' .
Geralmente, estas letóes são pequenas e assintomáticas apesar de poderem aumentar significativamente de tamanho, causando expansão cortical indolor e reabsorção óssea--.
Por não apresentar sintomatologia dolorosa, o esto dentigero pode ser descoberto em exames radiográficos de rotina ou quando atinge uma proporção tal que passa a causar expansão acentuada das corticais ósseas envolvidas, acarretando, assim, uma assimetria facial. O atraso no processo eruptivo de dentes permanentes também pode indicar a presença dessa patologia que, nesse caso, atua como uma barreira mecânica ao processo fisiológico envoivido na troca da dentição decídua para a permanente'.
No exame radiográfico moslra-se como um processo radiolúcido de margens escteróticas bem definidas associado à presença de um dente nâo-irrompido. O envolvimento da coroa ocorre de foima simétrica e o deslocamento do dente envolvido pode ser notado em qualquer plano ou posição. Dependendo do tamanho e do local da lesão, o envolvimento de estruturas anatómicas importantes pode ocorrer, como é o caso de expansões para a região de ramo e côndilo mandibular, seio maxilar, assoalho de órbita e fossa nasal. Nesses casos, devido à grande reabsorção óssea, com consequente enfraquecimento do complexo maxilomandi-bular, há maior nsco de desenvolvimento de fraturas patológicas
A patogênese do cisto dentigero é desconhecida, podendo estar relacionada ao acúmulo de fluido entre os remanescentes do órgão do esmalte e a coroa dentária subjacente " ^
O diagnóstico diferencial pode ser realizado com o ameioblastoma unicistíco, o ceratoosto odontogénico. o tumor odontogénico adenomatóide, o fibroma ame-loblástico e outros oslos odontogénicos- No entanto, o diagnóstico definitivo só é possível após análise anatomopatológica. O diagnóstico clinico pode ser sugendo por punção e aspiração do conteúdo da lesão, pela his-íóna clinica e por meio de exames radiográficos'^
No presente trabalho os autores relatam um caso de extenso cisto dentigero em região mandibular esquerda tratado por descompressão e tracionamento ortodõntico dos dentes envolvidos, discutindo os principais aspeaos clínicos, de diagnóstico e tratamento do mesmo.
RELATO DE CASO
Paciente, dez anos, feodemia, sexo masculino, procedente da cidade de Moreno (PE), procurou a Clinica Odontológica do Hospital Geral do Recife (HGeR/ PE), com queixa de "crescimento do maxilar" (sic).
Ao exame físico, apresentava clinicamente pequena assimetria facia! em região mandibular esquerda e discreto apagamento de sulco vestibular na mesma região, com abaulamento de cortical extema e ausência de sintomatologia. No exame radiográfico inicial foi observada uma imagem radiolúcida, unilocu-iar, de limites bem definidos na região supracitada. Os elementos 33, 34 e 35 estavam retidos e associados ao cisto, todos com nzogénese incompleta. Os elementos 33 e 35 estavam localizados abaixo do 32 e 36, respectivamente, com o 36 apresentando reabsorção de sua raiz mesial (Figura 1).
Após criteriosas análises clinica e radiográfica e aspiração positiva para líquido citrino, o cisto foi biopsiado e, após resultado de cisto dentigero, opíou-se por um tratamento consen/ador, a fim de presen/ar os elementos dentários envolvidos na cavidade cística, levando-se em consideração a idade do paciente. Foi realizada então uma trepanação no elemento 74, já em processo de esfoliação, de modo que se obtivesse uma comunicação do cisto com a cavidade oral (Figura 2). Em seguida, mtroduziu-se uma agulha para drenagem do cisto e realizou-se a aspiração e a lavagem de toda a cavidade com soro fisiológico. O orifício criado era sempre obliterado com algodào após cada sessão. Os familiares foram onentados a realizar diariamente o procedimento supracitado para o prosseguimento do tratamento de descompressão cística, Depois de 58 dias de evolução, observou-se importante diminuição do abaulamento cortical. Os elementos 33 e 35 )á se apresentavam em início de posição favorável para erupção (Figura 3). O paciente foi acompanhado em intervalos alternados mensais com a realização de radiografias panorâmicas para controle (Figuras 4 e 5). Por diversas oportunida-
Zoiín CA. Aniunft AA, O k t n a IMF, Ca tdo» RM
des houve descontinuidade na condução do caso pela ausência do paciente às consultas, ocasionando um atraso considerável no seu tratamento.
Com uma considerável diminuição do volume da cavidade cística fez-se a cirurgia de exodontia dos elementos 73, 74 e 75 a fim de se obter espaço para erupção dos elementos permanentes, sendo instalado de imediato um mantenedor de espaço na região (Kigura 6). Após 12 meses o paciente já apresentava uma diminuição significativa do cisto e neoformação óssea (Figura 7). Depois de um período de aproxima-
ngura 1 Radic^rafia panorâmica no micio do tratamento
Figura 3
Radiografia panorâmica: mudança de direção favorável à erupção dos dementes 33 e 35.
Figura 5
Redução significativa do cisto após retomada do ttalamentc de descompiessáo.
damente 60 dias da exodontia foi realizado o procedimento cirúrgico para tracionamento dos elementos 33 e 35 (Figuras 8 e 9), que foram tracionados por ortodontia (Figura 10). A membrana do cisto foi preservada. Não houve necessidade de laçamento do 34 que erupcionou espontaneamente. Obteve-se sucesso na erupção dos três elementos dentários e o completo desaparecimento da lesão cística, preservando-se os elementos envolvidos na lesão com êxito, acarretando apenas uma reabsorção na raiz mesial do elemento 36 (Figuras U e !2 ) .
Figura 2 Trq)ana0o do demento M,
Figura 4 Controles dinico-radiogrâfico mostrando a
continuidade da migração dos dwites para erupção.
Figura 6 Cohxação do mantenedor de espaço para
çmáoniid dos elementos decíduos
Tigura 7 Corsidefável dfminuiçào do volume
cislico tom neofomnaçào óssea.
Figuras 8 e 9 Cirurgia para o laçamento dos elementos 33 e 35.
figura iO hgura u Radiografia panorâmica ewdenciando os elementos Radiografia panorâmica final
53,54 e 5b erupcionados com braquetes fá instalados.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
o desenvolvimento do cisto dentigero pode acarretar sérias complicações clínicas, como deslocamento de dentes, erupção ectóptca, impacção dentária, reabsorção das raízes dos dentes adjacentes, assimetna facial e até mesmo maiignização da lesão •.
As pnncipais formas de tratamento sâo a marsu-
pializaçào, a simples descompressão, o tapizamento e a enucteaçào. A última apresenta uma vantagem por eliminar a lesão inteiramente em um único procedimento; porém, tem o risco potencial de dano nervoso e/ou vascular, além da possibilidade de fratura óssea em lesões maiores-.
A técnica da marsupializaçâo consiste em transformar a loja cística em uma cavidade aberta, que assim
M i r . CA aiiíuri..-. M . Ol ivarj TMf, Cafdos-j RM
A descompressão possuí o
mesmo princípio da técnica
da marsupializaçâo, porém,
a comunicação com a cavidade
bucal é feita através de sutura
de dispositivos à incisão do
epitétio cístico, mantendo a
comunicação sempre aberta
e descomprimindo de maneira
eficaz a cavidade.
se torna acessória à cavidade bucal. A cavidade aberta não permite a formação de pressão osmótica intracap-sular, fator tido como estimulante do crescimento do cisto, estacionando o seu crescimento e estimulando a neoformação óssea. Ma refenda técnica, o epitélio cístico é suturado à mucosa bucal, estabelecendo-se, assim, a comunicação comi o meio bucal ^
A descompressão possui o mesmo princípio da técnica da marsupializaçâo supracitada, porém, a comunicação com a cavidade bucal é feita através de sutura de dispositivos à incisão do epitélio cístico, mantendo a comunicação sempre aberta e descomprimindo de maneira eficaz a cavidade.
Zaniratto, Pinto'' (1998) afirmam que quando há grande destruição óssea, a descompressão e a marsupializaçâo tornam-se viáveis para regressão do tamanho da lesão e posterior enucleação, diminuindo, dessa forma, a morbidade do procedimento cirúrgico.
A técnica da enucteaçào cirúrgica sena a modalidade de tratamento nào conservadora dos cistos, na qual se faz a exérese completa da cápsula cística, permitindo que o tecido ósseo se regenere com a ausência de tecido patológico na loja cística. Apesar de a enucleação ser apontada como o tratamento de eleição para os cistos dos ossos gnáticos por vários autores, não deve ser sempre indicado pelo especialista, principalmente em pacientes com idade avançada e
que apresentem outras complicações sistémicas'. Criada pelo professor Mário Graziani, a técni
ca do tapizamento consiste na extirpação radical da membrana cística e o revestimento da cavidade com a mucosa bucal, prosen/ando o caso e aguardando uma neoformação óssea, com a vantagem da inexistência de tecido da membrana cística na participação da recuperação da região".
Nishide et ai' (2003), em relato de caso de paciente de 72 anos portador de um cisto dentigero, afirma ser a técnica da descompressão um meio efetivo e menos invasivo para o tratamento de pacientes gená-tricos, levando-se em conta a debilidade sistémica de cada um. No caso estudado, optou-se por tal modalidade terapêutica com a finalidade de se presen/ar os elementos dentános permanentes.
Vieira (1993) relata um caso de esto dentigero em que foi realizada a manipulação ortodôntica de dentes envolvidos à lesão cística e também obteve sucesso com a preservação de tais elementos.
Godoy et al'^ (2002), em estudo epidemiológico de 108 casos de cisto dentigero, afirmaram que tais lesões císticas acometem preferencialmente as três primeiras décadas de vida, o sexo masculino, pacientes leucodermas e a região anterior da maxila e posterior da mandíbula como as mais acometidas. Tais características se enquadram exatamente com o paciente do relato do caso em questão.
O prognóstico do tratamento e evolução pós-ope-ratória dos cistos dentigeros sào bastante favoráveis e raramente há recidiva, a menos que tenha ocorrido fragmentação do revestimento cístico na cavidade óssea formada""^.
A literatura relata a transfomiaçáo neoplásica para um ameioblastoma, um carcinoma de células escamosas ou mucoepidermóide mtra-ósseo em seus limites e, mesmo ocorrendo em raros casos, terá consequentemente influência sobre o prognóstico final".
A técnica da descompressão foi de grande valor para o sucesso do caso clínico descrito e deve sempre ser considerada a de primeira escolha para as lesões císticas extensas dos maxilares, uma vez que diminui consideravelmente o tamanho da lesão, permitindo uma boa recuperação do tecido ósseo e preservando os elementos dentários envolvidos na lesão. Para tal sucesso é imprescindível uma escolha cntenosa de casos selecionados e o completo domínio da fisiopatoiogia
da doença em questão, buscando sempre um melhor prognóstico de cura para o paciente.
R e c e b i d o e m : l e v / 2 0 0 7 A p r o v a d o e m : a b r / 2 0 0 7
Ende reço para cor respondênc ia : Anton io A z o u b e l An tunes Rua C u i l l i e r m e Pinto, ÒAb/iO'5 - Derhiy 5 2 0 1 0 - 2 1 0 - R e c i t e - P E M : { 8 1 ) 8 7 1 3 5 0 3 3 antur>esctbmf@yahoo .cQm .br
REFERêNCfAS
Nishkíe N, H i tomi C. Miyoshi N, IrrigaBonal tt ierapy of a denl igerous ryst in a getiatric (jabent: a case report Spec Care Dent is! 2 O 0 5 ; í 5 ( 2 ) : / 0 - 2 , Regez) IA S Sciubba IJ, Patotogia Buca) - Cor-fciacôes Clinico Pdtológicas- iã ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 20(X) Barroso DS. Hanemann iAC, Aroi i ju O M B de, f ^ re i ra MC Cislo dent igero na infância: Relato de caso e Revisão de titefalura. Brás, Odaníoped ia t i Odonto l 8ebe 2 0 0 2 Se l /Out : 5 ( 2 7 í ; 3 6 4 - 9 .
Waldron C A Cislos e tumores odontogénicoB In; Ne^itle BW et al Patologia Orai S Manioía-Cidl- RIO de Jan&ro. Guanatjara Koogan; 1999 . p 4 a t - s ? / Godoy CP. Silveira ÉJD, Im RWú, Q u e i r o i LMG, l u m o r odontogéniCQ adenomató ide associado a t i s ío dentigero - ReUto de caso. Revista Brasrieira d e Patologia Oíaí 2 0 0 3 Abt/ Jun :2 {2 ) :S1"4 . LtKjnel ECF, Tôvates H, Scarso Fitho J. Andrade • .ob-if ho ) de. Pereira l . Berro RJ. Mangiili
PD. Sakima R Tratamento d e R e t e K â o Dm-tána Causada por Cisto t > e n i ^ o . Revréia da APCD 2 0 0 3 3ui/Ago; S7 (4 ) 2 9 9 - 5 0 2 ,
7 Shafef WQ eí al Tratado de Patoic^ia Bucal. 4a ed Rio de ianeiro Guanat iar j toogan; ! 9 8 ; .
8 MCKiserat £, Cudi f to J, S e i ^ A Ayoubi AC, Martinez JAC. MáfTInez ), Casíiiio T. Acosta S. Q j i s t e dentigero. p fesemaoón de u m caso A d a Odoníoí Veneí 2 0 0 2 Jun,- 4 0 ( 2 ) ; 108-12.
9. Tami-iViaufV' i. l o p e ; T, Moustar ih V, Moretta N. Monti l la C. Rivera H. CJuiste dentígero" Ke-visión biblic^ráfica y presentación dtí un caso, Acía Odon to l Vfene: 2 0 0 0 Jun, i a ( 2 ) : ( ^ l - / .
1 0 . O a i g R M e i a i . A i v e l í d e f i n e d c o r o n a l radwiu-cent afea in-volving an impacted Ihnd mtrfat J A m D e n i Assoe 1984 O t : t ; I 0 9 í 4 ) : 6 1 2 - 3 .
U . K o K S C Dover DG, Jordan RCK, a U e t a f daitigercHjs cysts: Repon of an unusuai case and review of t he hterature.) Can D e n i Assoe 1 9 9 9 , 6 5 : 4 9 - 5 1
12, M e í o m m o F S , Da f l i g i v iCM.ChevamaMGe!a l Conscquènoas ortodônlicas d o osto d o i í i g f
Ortodon. gaúch 2005 Jdn/Jun.-9(l) :52-60, t.5, Etiis Et. T ia iamenio cirúrgico das lesões cwais
patológicas, In: Peterson LJ et al Cirurgia Oral e Maxi lofaaal Conten^ jorânea, «to d e Janet-fo : Guanabara Koogan; 1996. p 4 6 7 - 4 9 0
14 Gregon C Orurgia Buco-Dento-^veoíar , Sâo Patiio. Sarvier. 1996 p,197-218
15 Zanirano JB, Pmio L H M Cisto dentigero tratado por marsupializaçâo RGO 1998 Jul /Set 4 6 ( i ) : 1 4 9 - 5 l ,
16 G f a m n t M, Cirurgia Bucomani tofaaal 8* Edicao Rio de Janeiro: Guanabara K o c i a n 1995 . p.281-94,
17 Vieira AR Tratamento cirúrgico de a s i o dentí-geto, c o m íTtanipuiaçâo ortodÕntica e conservação d e g ^ m e s dentários e m pacienies d e oito anos: relato de u m caso. OdcKiioi m o d 1993 Mar-Abr ;20(2) :50-2-
18. Godoy GR l ms RDAU, Medeiros KMS, et al. Estudo epidemtotógico e avaiiacâo histisnoffotó-gica de 108 casos de o a o dentigero, Odonto l dín.-dent 2002 Jan , -Abr ; l ( I ) 4 / 5 1 .
Foundation
Programação de Cursos AO 2007 Cranio-Maxilo-Facial Brasil
.Semmârio Avançado de Reconstrução Mandibular
Curso Cránio-Maxito-faoal
Seminário de Cirurgia Endoscópica
ego%\o 15 ftortanôpoiis
Sem<nâr io de D i s t r açâo O s t e o g é n i c a
inlofrr!(ji,ut-i Chrisi iane Gimenes
Av Pennwalt. 501
CEP 13505-650
RK) Cldro. SP
Teleíone 19 3535 6602
curso iaocmf®ya lKw com br
A o L A T