Tratamiento medico icc

TRATAMIENTO MEDICO

FALLA CARDIACADr. Daniel Barajas

Medico Residente Medicina Interna

Nivel de Evidencia

Nivel de EvidenciaClase I Benefit >>> Risk

Procedure/ Treatment SHOULD be performed/ administered

Class IIa Benefit >> RiskAdditional studies with focused objectives needed

IT IS REASONABLE to perform procedure/administer treatment

Class IIb Benefit ≥ RiskAdditional studies with broad objectives needed; Additional registry data would be helpful

Procedure/Treatment MAY BE CONSIDERED

Class III Risk ≥ BenefitNo additional studies needed

Procedure/Treatment should NOT be performed/administered SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFUL

Nivel de Evidencia:

Nivel A: Informacion obtennida de multiples estudios clinicos aleatorizados, o meta analisis Multiples poblaciones evaluadas

Nivel B: Informacion obtenida de un estudio aleatorizado o estudios no aleatorizados Poblaciones limitadas evaluadas

Nivel C: Informacion de expertos, estudios de casos Poblaciones muy limitadas evaluadas

Diagnosis and Management of HF in Adults: A Report of the 2009, International Society for Heart and Lung Transplantation Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the ACC/AHA Task J. Am. Coll. Cardiol.

2009;53;

3

Valoracion Clinica Inicial en Pacientes con Falla Cardiaca

4


Obtener una HC y un EF completa, para identificar patologias no cardiacas que pudieran provocar o aclerar la progresion de la falla cardiaca

Historia del uso pasado, y actual de alcohol, tabaco, drogas ilicitas, se debera obtener en pacientes con falla cardiaca.

Identificar y evaluar desordentes no cardiacos

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII



2009;53;

5

En pacientes con falla cardiaca, se debera obtener la habilidad del paciente de realizar actividades diarias.

Exploracion inicial, debera incluir asesoria respecto al estado hemodinamico, cambios ortostaticos en la TA, mediciones del peso y altura asi como del IMC.



Valoracion inicial en la Exploracion de pacientes con Falla Cardiaca



2009;53;

6

BH, EGO, ES, BUN, Cr, Glucosa (hb glucosilada), Perfil Lipidos, Pruebas de Funcion Hepatica, Perfil Tiroideo.


III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIEKG 12 derivaciones

Radiografia PA Torax.

Evaluacion Inicial Laboratorial



2009;53;

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Ecocardiograma 2D Doppler, debera realizarse en la valoracion inicial de los pacientes con falla cardiaca, para valorar FEVI, tamaño de Ventriculo, adelgazamiento de la pared y funcion valvular. Ventriculografia podra realizarse para valorar FEVI y volumenes.


Se debera realizar una Arteriografia en pacientes que presenten falla cardiaca, que presente angina o isquemia significante, a no ser que no sea candidato de revascularizacion..


2D Dimensional Ecocardiograma


Revascularizacion Coronaria


2009;53;

8

Pacientes sospeche de patologia coronaria, pero que no presenten angina a no ser que el paciente no sea candidato para revascularizacion de ningun tipo.

I IIa IIb III

Revascularizacion Coronaria


Pacientes que presenten una falla cardiaca con dolor toracico, que pudiera ser de origen o no cardiaco, que presenten estudios coronarios y que no presenten contraindicaciones para las revascularizaciones coronarias.

I IIa IIb III


2009;53;

9

Seran razonables en pacientes que se conozcan previamente con enfermedad coronaria sin angina a no ser que el paciente no sea candidato de revascularizacion de ningun tipo.


Razonable en pacientes con falla cardiaca para determinar si la misma, es la causa de la limitacion al ejercicio.

I IIa IIb III

Pruebas No Invasivas y Pruebas de EsfuerzoDetectar Isquemia Miocardica

Prueba de Esfuerzo



2009;53;

Manejo del paciente

El manejo del paciente con IC debe contemplar:

1) Un correcto diagnóstico clínico con evaluación semiológica y no invasiva del grado de perturbación funcional; apoyado luego por exámenes complementarios.

2) Identificación de la causa etiológica;

3) Investigación de factores de riesgo conocidos o potenciales y manejo de los mismos.

hipertensión arterial, dislipidemia, aterosclerosis, diabetes, valvulopatías, obesidad, sedentarismo, alcoholismo, tabaquismo.

HSFA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. Heart Failure Society of America. J Cardiac Failure 2006;12 (1), 2006

Manejo del paciente

4) Identificación de factores desencadenantes;

5) Diagnóstico de enfermedades concomitantes;

6) Diagnóstico de alteraciones anátomicas y funcionales ocasionadas por el proceso o por la causa etiológica;

7) Diagnóstico de complicaciones eventuales;

8) Selección de medidas terapéuticasHSFA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. Heart Failure Society of America. J Cardiac Failure 2006;12 (1), 2006

Objetivos del TratamientoSociedad Europea de Cardiologia

1.- Prevención Primaria y Secundaria :

Prevenir la aparición y progresión de enfermedades que lleven a disfunción cardíaca y prevenir la transición de disfunción ventricular asintomática a IC sintomática. Esto debe incluir adecuadas medidas higiénico-dietéticas

The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. : The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997;18:736-53


2.- Minimizar la ulterior morbilidad en el paciente con Insuficiencia Cardiaca.

Por ejemplo mantener o mejorar la calidad de vida.



3.- Reducir la mortalidad por IC.La práctica clínica se ha concentrado fundamentalmente en el 2do. punto, buscando evaluación de eficacia de tratamiento en términos de mayor duración de ejercicio, o de cambiar de clase funcional mayor a menor.


Hunt, S. A. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1-e90

Estadios en el Desarrollo de la Falla Cardiaca, Terapeutica Recomendada

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B BLOQUEADORES

B BLOQUEADORES B1

Sarcolemma cardiacoApertura de canales de calcio incrementar la Frec y fuerza contraccion miocardica (Inotropico +)Nodo sinusal (cronotropico +)

B2 Musculo liso y bronquial20-25% B2 en miocardio

B3Tejido AdiposoEfecto Inotropico - en Falla cardica (oxido nitrico)

B BLOQUEADORES

OPIE LIONEL H., Drugs for the Heart , 6TH EDITION, ELSEVIER SAUNDERS, 2009

B BLOQUEADORES


B BLOQUEADORES Primera generación son los no selectivos.

propranolol y el timolol, inotrópicas - y vasoconstrictoras

Segunda generación son los selectivos β1 atenolol, metoprolol y bisoprolol, carentes de efectos agregados.

Tercera generación están los selectivos o no selectivos carvedilol, bucindolol y nebivolol , con efectos agregados importantes (vasodilatación, antioxidación), introducidos fundamentalmente para el tratamiento de la IC pero de utilidad en HTA.

Packer M.: Beta-blockade in heart failure. Basic concepts and clinical results. Am J Hypertens 1998;11:23S-37S

B BLOQUEADORES


B BLOQUEADORES


B BLOQUEADORES


B BLOQUEADORES


B BLOQUEADORES


B BLOQUEADORES


B BLOQUEADORES

1997 Metaanalisis Heidenreich, Lee y Massie35 ensayos sobre tratamiento de la IC con BB, de los cuales se seleccionaron 17 que incluían un total de 3.039 pacientes; los seguimientos duraron entre 3 meses y dos años.

Los resultados mostraron un significativo efecto beneficioso de los BB sobre la mortalidad, tanto en miocardiopatíaisquémica como en no isquémica.

Los BB con acción beta no selectiva y bloqueante alfa-1 redujeron el riesgo de muerte en un 46% mientras que los BB selectivos lograron una reducción de muerte del 18%.

Heidenreich PA, Lee TT, Massie >BM: Effect of beta-blockade on mortality in patients with heart failure: a metaanalysis of randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 1997;30:27-34

B BLOQUEADORES

ACTION-HF (1999)

“Todos los pacientes con IC estable clase funcional II o III de la NYHA debida a disfunción sistólica deben recibir un BB salvo contraindicaciones o intolerancia a la droga; los BB son generalmente usados juntamente con diuréticos e IECA”

Packer M, Cohn JN, on behalf of the Steering Committee and Memebership of the Advisory Council to ImproveOutcomes Nationwide in Heart Failur (ACTION HF). Consensus recommendations for the management of chronic

heart failure. Am J Cardiol 1999;83:1A-38A

B BLOQUEADORESMDC

(Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy)[92-94]

Realizado entre los años 1985-1991,

383 pacientes con IC por miocardiopatía dilatada de los cuales el 90% eran de clase funcional II-III, con Fr.Ey. De eyección hasta 40% (el 80% del grupo estuvo tratado simultáneamente con un IECA y digoxina), a los cuales se los trató con tartrato de metoprolol (dosis promedio 108 mg/día).

A los 12 meses el tiempo de realización de ejercicio fue significativamente mayor en el grupo metoprolol (p = 0.046).

Se vió que los tratados con metoprolol tuvieron una significativa mejor respuesta que los que recibieron placebo con respecto a actividad física, síntomas somáticos, emociones y satisfacción de vida. A los 18 meses estos efectos fueron evidentes.

Packer M, Cohn JN, on behalf of the Steering Committee and Memebership of the Advisory Council to ImproveOutcomes Nationwide in Heart Failur (ACTION HF). Consensus recommendations for the management of chronic

heart failure. Am J Cardiol 1999;83:1A-38A

B BLOQUEADORESMERIT-HF

(Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure)

En el año 1.997,

Sus resultados se publicaron en el año 2.000.

Se enrolaron 3.991 pacientes, de los cuales el 97% pertenecía a las clases II-III de la NYHA, con Fr.Ey. promedio del 28%, siendo su condición estable, recibiendo con tratamiento estándar (IECA, diuréticos y digital).

Se les suministró metoprolol de liberación controlada y extendida, en dosis crecientes desde 12,5 o 25 mg/día hasta alcanzar la dosis meta de 200 mg/día, (que se alcanzó en el 64% de los pacientes al concluirse prematuramente el estudio).

Hjalmarson A, et al: Effects of controlled-release metoprolol on totalmortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention

Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:1295-302

B BLOQUEADORES



B BLOQUEADORES

“La conclusión del estudio fue que el metoprolol, añadido al tratamiento estándar, fue bien tolerado, seguro, y redujo la mortalidad en pacientes

con IC moderada a severa con disfunción sistólica de origen isquémico o no isquémico.”



B BLOQUEADORES

CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study)

Publicado en 1994,

En 641 pacientes con IC (el 50% con cardiopatía isquémica),

No mostró beneficios con respecto a mortalidad, pero si significativa reducción del número de internaciones por empeoramiento de la IC.

En el grupo bisoprolol la función ventricular izquierda mejoró significativamente comparada con el grupo placebo, tal como pasó en otros estudios con otros BB en IC (metoprolol, carvedilol), pero recién al cabo de varios meses.

CIBIS Investigators and Committees.: A randomized trial of beta-blockade in heart failure: the Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation 1994;90:1765-73

B BLOQUEADORES

CIBIS II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study)

2.647 pacientes con IC con miocardiopatía isquémica y no isquémica, predominantemente de clase III (NYHA), con Fr.Ey. =<35%.

Fueron incorporados los pacientes que se mantuvieron estables desde por lo menos 6 semanas antes de iniciar el estudio.

La dosis inicial fue de 1,5 mg/día y se incrementó hasta 10 mg/día.

El estudio fue interrumpido por el Comité de Control dada la significativa menor mortalidad (por toda causa) del grupo bisoprolol (11,8%) con respecto al grupo placebo (17,3%).

CIBIS II Investigators and Committees. The cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II). Lancet 1999;353:9-13

B BLOQUEADORES

CIBIS II Investigators and Committees. The cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS-II). Lancet 1999;353:9-13

B BLOQUEADORES

MOCHA (Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure

Assessment)

Se estudiaron cuan seguros y eficaces eran tres esquemas separados de tratamiento con dosis distintas de 6,25 mg, 25 mg y 50 mg dos veces al día, durante un seguimiento de 6 meses.

Se incorporaron 346 pacientes con una Fr.Ey. <35% y una distancia de caminata promedio de 357 mts.

Bristow MR, Carvedilol produces dose-related improvements in left ventricular function and survival in subjects with chronic heart failure. MOCHA Investigators . Circulation 1996;94:2807-16

B BLOQUEADORES

MOCHA (Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure Assessment)

El 46% fue clase II(NYHA), el 52% clase III y el 2% clase IV.

El objetivo primario fue la tolerancia al ejercicio.

Hubo aumento de la Fr.Ey. del 5%, 6% y 8% con dosis baja, media y alta respectivamente, versus placebo.

Las tasas de mortalidad fueron menores cuanto mayores fueron las dosis.

El riesgo de mortalidad para todos estos grupos de distinta dosificación descendió en un 73%, y la tasa de internación fue del 58% versus el 64% del grupo placebo.

Bristow MR, Carvedilol produces dose-related improvements in left ventricular function and survival in subjects with chronic heart failure. MOCHA Investigators . Circulation 1996;94:2807-16

B BLOQUEADORESCOPERNICUS

(Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group)

Estudio aleatorizado, a doble ciego, controlado por placebo, de los efectos del carvedilol sobre la sobrevida en pacientes con IC severa.

Se enrolaron 2.289 pacientes de los cuales 1.133 fueron al grupo placebo y 1.156 al grupo carvedilol. La mortalidad anual acumulada a un año fue de 18,5% en el grupo placebo y 11,4% en el grupo carvedilol.

Implicando un 35% de disminución del riesgo de muerte con carvedilol (IC 95%; 19 a 48 %, p=0,0014).

La dosis inicial de carvedilol fue 3,125 mg 2 veces por día, que fue titulada hasta una dosis blanco de 25 mg 2 veces por día. Los pacientes recibían medicación estándar de IC.

Las conclusiones del estudio señalaron beneficios del carvedilol con respecto a morbilidad y mortalidad en pacientes con IC de leve a moderada y también los con IC severa.

Packer M., the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group: Effect of Carvedilol on Survival in Severe Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2001;

344:1651-1658.

B BLOQUEADORES

Packer M., the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group: Effect of Carvedilol on Survival in Severe Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2001;

344:1651-1658.

B BLOQUEADORES

BEST (The Beta Blocker Evaluation of Survival Trial

Investigators)

Se estudiaron 2.708 pacientes, de los cuales el 23% eran de raza negra.

Los pacientes recibieron al azar bucindolol (dosis inicial 3 mg 2 veces por día hasta llegar a 50-100 mg dos veces por día de acuerdo al peso corporal).

El resultado final con respecto a los pacientes en clase III-IV no mostró mejoría de la sobrevida, sobre todo en pacientes de raza negra.

Hubo una tendencia a mejor sobrevida en pacientes con IC leve o moderadaThe Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial investigators(BEST).: A trial of the beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1659-67

B BLOQUEADORES

En la práctica actual de Medicina basada en la evidencia los BB de elección para el tratamiento de IC son el carvedilol, bisoprolol y metoprolol.

En el tratamiento a largo plazo las drogas que bloquean los receptores α1, β1 y β2 como el carvedilol, producen mayores aumentos de la FE que los selectivos β1, como el metoprolol.

Coletta AP, Clark AL, Seymour A-M, Cleland JGF: Clinical trials update from the European Society of Cardiology Heart Failure Meeting. Eur J Heart Fail 2003;5:545-48

B BLOQUEADORES COMET

(Carvedilol or Metoprolol European Trial).

En este estudio se encontró una reducción del riesgo relativo de muerte del 17% (reducción absoluta de riesgo del 5,6%) para el carvedilol comparado con el metoprolol.

La tasa de mortalidad anual fue del 10% en el grupo metoprolol y 8,3% en el grupo carvedilol.

En el punto final secundario no se encontraron diferencias significativas.

Coletta AP, Clark AL, Seymour A-M, Cleland JGF: Clinical trials update from the European Society of Cardiology Heart Failure Meeting. Eur J Heart Fail 2003;5:545-48

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INHIBIDORES ENZIMA CONVERTIDORA ANGIOTENSINA

IECA


IECA


IECA


IECA


IECA

La clasificación establece tres clases

1) Compuestos que en la conversión metabólica producen disulfuros; Captopril

2) Pro-drogas, por la cual la droga se activa solamentecuando se convierte en el elemento activo como pasa con el enalapril que se convierte en enalaprilat en el hígado. benazepril, cilazapril, perindopril, quinapril y ramipril

3) Compuesto hidrosoluble que no necesita producir metabolitos, siendo el prototipo el lisinoppril.


IECA


IECA

EFECTOS ADVERSOS Tos Hipotension Deterioro en funcion renal Angioedema Falla renal (estenosis arteria renal) Hiperkalemia (en falla renal) Reacciones dermicas


IECA

CONTRAINDICACIONES Embarazo Falla renal severa (cr >2.5-3mg/dl Hiperkalemia Estenosis arteria renal bilateral Hipotension Estenosis aortica severa Cardiomipatia obstructiva


IECA


IECA


IECA

En un estudio en 43.316 pacientes realizado en Canadá,

Se compararon los efectos sobre mortalidad de enalapril, captopril y ramipril en pacientes con IC.

La conclusión hay un 10-15 % mayor mortalidad con captopril o enalapril, que con ramipril.

Humphries K, Behlouli H, Tu JV.: Effects of differente angiotensin-converting-enzyme inhibitors among elderly patients with congestive heart failure. CMAJ 2008;178:1303-11

IECACONSENSUS I

(Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study I),

Primero de una serie de ensayos multicéntricos aleatorizados que fueron a evidenciar los beneficios del tratamiento con IECA de la IC.

253 pacientes con IC de clase IV (NYHA), con edad promedio de 70 años, Recibieron al azar enalapril o placebo (sumados a tratamiento convencional de digital y

diuréticos, y nitratos en 50%).

Disminución de la cardiomegalia radiológica y de medicaciones con enalapril.

La conclusión fue que la mortalidad por IC en casos severos se reduce significativamente con enalapril.

En promedio el efecto beneficioso se mantiene por varios años y el tiempo de supervivencia se prolonga en un 50%

Thuillez C; Richard C; Loueslati H; Auzepy P; Giudicelli JF : Systemic and regional hemodynamic effects of perindopril in congestive heart failure. J Cardiovasc Pharmacol 1990;15:527-35

IECA

Thuillez C; Richard C; Loueslati H; Auzepy P; Giudicelli JF : Systemic and regional hemodynamic effects of perindopril in congestive heart failure. J Cardiovasc Pharmacol 1990;15:527-35

IECA V-HeFT II

(Second Vasodilator Heart-Failure Trial)

Se comparó el enalapril versus hidralazina mas dinitrato de isosorbide

Demostró que se logra menor mortalidad con enalapril.

La reducción de la mortalidad fue 33,6% al año, 28,2% a dos años, 14,4 a tres años, 10,3% a 4 años.

Se observó mayor beneficio en los pacientes con miocardiopatía dilatada que en los con enfermedad isquémica.Cohn JN, et al.: A comparison of enalapril with Hidralazineisorbide

dinitrate in the treatment of congestive heart failure: V-HeFT II. N Engl J Med 1991;325:303-10

IECA

Cohn JN, et al.: A comparison of enalapril with Hidralazineisorbide dinitrate in the treatment of congestive heart failure: V-HeFT II. N Engl J Med 1991;325:303-10

IECA

SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction)

Se puede prolongar la vida en un promedio de 9 meses con la adición de enalapril a la terapéutica establecida de digital y diuréticos.

En el estudio se habilitaron dos ramas: Prevención y Tratamiento

The SOLVD Investigators: Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomaticpatients with reduced lef ventricular ejection fraction. N Engl J Med 1992;327:685-91

IECA

SOLVD Prevención

Se estudiaron pacientes asintomáticos con FE=< 35%.

Aleatorizados a recibir placebo (2.117) o enalapril (2.111) en dosis de 2,5-20 mg/día, en doble ciego, con un seguimiento de 37,4 meses.

Hubieron 334 muertes en el grupo placebo y 313 en el grupo enalapril.

La conclusión fue que el enalapril reduce la incidencia de IC y de subsecuentes hospitalizaciones y también hay una tendencia a menor número de muertes.

The SOLVD Investigators: Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced lef ventricular ejection fraction. N Engl J Med

1992;327:685-91

IECA

SOLVD Tratamiento

2.568 pacientes

Enalapril redujo la mortalidad por toda causa en 16% y por IC progresiva en el 22%,

La conclusión fue que cuando se tratan 1.000 pacientes con IECA durante tres años se previenen 50 muertes prematuras y 350 hospitalizaciones.

The SOLVD Investigators: Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomaticpatients with reduced lef ventricular ejection fraction. N Engl J Med 1992;327:685-91

IECA Fosinopril

Heart Failure Study Group

241 pacientes de ambos sexos con IC clase II-III a los cuales se les administró fosinopril (10/20 mg/día) o placebo en doble-ciego durante 24 semanas.

Los objetivos finales fueron el cambio de la duración en ejercicio máximo en banda sin-fin y la presentación de síndromes clínicos

La mayoría de los tratados con fosinopril (66%) permanecieron libres de síntomas de disnea, fatiga y disnea paroxística nocturna mejoraron , y el edema mostró tendencia a mejoramiento.

Fosinopril, Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1992;327:685-91

IECA

Dosis aconsejables de los IECA Se ha planteado el interrogante sobre si la

dosis de IECA en el tratamiento de la IC debe ser alta.

CONSENSUS la dosis de enalapril fue de 40 mg/día en 2 tomas,

V-HeFT II fue de 20 mg/día en una toma, SOLVD de 20 mg/día en dos tomas, dosis altas.

IECA

ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril And

Survival),

3.164 pacientes de clase funcional II-IV y con FE <30%,

Demostrado que las dosis altas de lisinopril (32,5-35 mg), no disminuyen más la mortalidad que las dosis bajas (2,5-5 mg), provocan una significativa reducción de la incidencia de la combinación de muerte y reinternación.

Packer M, Poole-Wilson Pa, Armstrong PW, Cleland JGF, Horowitz JD, Massie BM, Tyden L, Thygesen K, Uretsky BF on behalf of the ATLAS Study Group: Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting

enzyme inhibitor, lisinopril, on morb

IECA De tal forma, se debe pensar en añadir bloqueantes beta-

adrenérgicos antes que incrementar la dosis del IECA.

Y en casos de IC severa el agregado de espironolactona

También evitará recurrir a grandes dosis de IECA.

Packer M, Poole-Wilson Pa, Armstrong PW, Cleland JGF, Horowitz JD, Massie BM, Tyden L, Thygesen K, Uretsky BF on behalf of the ATLAS Study Group: Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting

enzyme inhibitor, lisinopril, on morb

IECA Por las razones expuestas Nicklas, Cohn y Pitt consideran

“que no se deben usar dosis mayores de aquellas probadas como efectivas en estudios de mortalidad en IC controlados por placebo:

enalapril 10 mg 2 veces por día,captopril 50 mg 3 veces por día lisinopril 10 mg por día.”

Nicklas JM, Cohn JN, Pitt B. What does ATLAS really tell us about "high" dose angiotensin-converting enzyme inhibition in heart failure? J Card Fail 2000;6:165-8

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ANTAGONISTAS RECEPTORES ANGIOTENSINA II

ARA II


ARA II

ARA II

Los AT-1 se encuentran en la corteza y médula de las suprarrenales, en el cerebro,

riñón, músculo liso vascular y corazón;

Los AT-2 se encuentran en tejidos fetales y su número disminuye después del

nacimiento,

Encontrándose en los mismos órganos que los AT-1, y también en el cerebelo y en los vasos glomerulares del riñón.

ARA II

ARA II

Losartan Pilot Exercise Study

Se observó buena tolerancia al losartan y efectos similares en relación a tolerancia al ejercicio a los obtenidos con enalapril

Tanto el losartán como el enalapril aumentan en forma similar el consumo pico de oxígeno y la tolerancia al ejercicio en los pacientes con IC; además estas drogas actúan sinérgicamente.

Nicklas JM, Cohn JN, Pitt B. What does ATLAS really tell us about "high" dose angiotensin-converting enzyme inhibition in heart failure? J Card Fail 2000;6:165-8

ARA II

ELITE IEvaluation of Losartan in the Elderly

Se reclutaron 3.152 pacientes con IC, clase funcional II-IV, mayores de 60 años,

FE =<40%, que fueron aleatorizados a captopril o losartán.

Encontró que el losartán fue superior a captopril en relación a efectos sobre: a) mortalidad total; b) mortalidad total y/o internación por IC; y c)

internación

En el análisis estadístico una marcada menor mortalidad con losartán comparado con captopril

Este resultado tuvo amplia repercusión, motivando cambios sustanciales en los tratamientos, sobre todo en ancianos.

ELITE Ienzyme inhibition in heart failure? J Card Fail 2000;6:165-8

ARA II

Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial)

En el 2002. se asignó al azar valsartan (160 mg 2 veces diarias) o placebo, doble-ciego, a 5.010 pacientes con IC de ambos sexos mayores de 18 años, de clase funcional de la NYHA II-IV,

Valsartan redujo significativamente mortalidad y morbilidad y mejoró signos y síntomas cuando fue añadido al tratamiento convencional.

Cohn JN, Pitt B. Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) 2000;6:165-8

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ANTAGONISTAS ALDOSTERONA




RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study)

Investigó la mortalidad en pacientes con IC severa y FE=<35% que venían siendo tratados con IECA, diurético de asa, y en su mayoría con digoxina.

822 pacientes fueron aleatorizados a recibir espironolactona 25 mg/d y 841 pacientes recibieron placebo.

El estudio se interrumpió tempranamente después de un seguimiento de 24 meses dado que un análisis demostró la eficacia de la espironolactona

Esta reducción del 30% del riesgo de muerte se atribuyó a menor riesgo de muerte por progresión de la IC.

Pitt B, for the Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators (RALES). : The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J


EPHESUS

En 6.600 pacientes con IAM con disfunción ventricular izquierda

Mostró que la eplerenona administrada en una dosis de hasta 50 mg/día (media 42 mg) iniciada entre los días 3 y 14 después del IAM (promedio 7,3 días) y añadida a tratamiento estándar que podía incluir reperfusión, aspirina, statinas, IECA, BRA, y bloqueantes beta-adrenérgicos

Logró una redución del 15% de la mortalidad total y 17% de mortalidad cardiovascular debida ésta a un 21% de reducción de muerte súbita.

Pitt B, Remme WJ, Zannad F, et al: Eplerenone, a selective aldosterone blocker in patients with left ventricular dysfunction alter myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-21


GRACIAS!!!

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