Date post: | 28-Jun-2015 |
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TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO
ANGELICA DEL CASTILLOJESSICA DELGHANS
KARINA EBRATTRICARDO FONTALVO
LORENA GUZMAN INES LLANOS
HISTORIA• Aportes a dx y tto ( control
hemorrágico, con reparación de vasos lesionados)
• Primera guerra mundial= tto la ligadura, con suturas en muy pocos casos
• Habson, Rich y Wright (importancia en corregir daños proximales)
• Ligadura= amputaciones
• Mejoro el tto=uso racional de antibióticos, abordaje precoz de complicaciones
ETIOLOGIA Y FRECUENCIA TRAUMA VASCULAR
ABIERTO CERRADO
•ARMA DE FUEGO•CORTOPUNZANTE •CORTOCONTUDENTE
INCIDENCIA POBLACION CIVIL
LESION IATROGENICA
•CATETERES•BALONES DE ANGIPLASTIA•STENS•ETC
• A. AUTOMOVILISTICO• CAIDAS• GOLPES
+ FREC EN PAISES INDUSTRIALIZADOS
COMPROMENTEN VASOS DEL TRONCO
Y EL ABDOMEN
Traumatismos arteriales y venosos extremidades
MORRIS: 84% LESIONES VASCULARES
EN EXTREMIDADES
(136 HERIDAS ART)
35% MIEMBRO INF
50% MIEMBRO SUP
DILLAN: 85LESIONES
ARTERIALES
81% EXTREMIDADES
41% ARMA CORTOPUNZANTE
36% ARMA DE FUEGO
22% TRAUMA CERRADO
HOSPITAL SAN VICENTE(1991- 1994)
88% EXTREMIDADES
59.5% MIEMBRO
INF
29%MIEMBRO
SUP
60%ARMA
DE FUEGO
38% CORTOPU-
ZANTE
2%TRAUMA CERRADO
•Primera causa de trauma vascular= arma cortopunzante
•Arma de fuego= factor etiológico + común
PATOLOGIA CLINICA • Laceraciones: heridas simples de la
pared del vaso, causadas frecuentemente por arma cortopunzante.
• Transecciones: reflejan perdida parcial o total de la pared vascular.(arma de fuego y cortopunzante, traumas cerrados con fracturas asociadas).
• Fístulas arteriovenosas: comprometen y comunican la luz de vasos arteriales y venosos (tamaño de la fístula y vasos comprometidos)
• Falsos aneurismas: secundarias a las laceraciones o transecciones incompletas (permeabilidad del vaso distal a la lesión)
• Contusiones: (traumas cerrados)
Leve: hematoma periadventicial
Severa: fractura intimal q puede desprenderse y ocluir el vaso
• Espasmos: fenómeno de contracción temporal de las arterias musculares por acción de las cel musculares lisas de la capa media (secundario a traumatismo cerrado)
• El 85-90% de las lesiones arteriales= laceraciones y transecciones completas o parciales.
• 10% aparecen como fístulas arteriovenosas y falsos aneurismas
EVALUACION CLINICA• La evaluación de los signos de lesión
vascular.• Clasificación de Brink1. Pcte con obvias lesiones vasculares,
q pone en peligro su vida2. Pctes con evidentes lesiones
vasculares, q ponen en peligro la vida de la extremidad
3. Pctes con trauma en trayectos vasculares mayores y en quienes la lesion vascular no es aparente
Trauma vascular SIGNOS DUROS• Hemorragia activa • Déficit del pulso • Hematoma
expansivo o pulsátil• Soplo o fremito
(dolor, paresia, parestesia, parálisis, palidez)
SIGNOS BLANDOS• Historia de
hemorragia no evidenciada al momento del examen
• Déficit neurológico• Hipotensión • Hematoma pequeño
estable, no expansivo
Indicaciones de arteriografía
1. Trauma con arma de fuego de carga múltiple, cuyos proyectiles alcanzan diferentes sitios a lo largo de la extremidad
2. Trauma cerrado, con o sin fractura asociada a déficit del pulso
3. Luxación o luxofractura de rodilla y codo, con déficit de pulsos o con pulsos normales, previo scan duplex, si este es (+) para lesión arterial
4. Trauma masivo de tejido blando por trauma cerrado
5. Diagnostico tardío de lesión arterial
6. Evaluación intra y postoperatoria de lesiones arteriales corregidas
TRAUMA VENOSO PERIFERICO
TRAUMA VASCULAR
SE MANIFIESTA
HEMORRAGIAHEMORRAGIAISQUEMIAISQUEMIA
FISIOPATOLOGIA
HEMORRAGIA ISQUEMIA METABOLISMO ANAEROBIO
ACIDO LACTICO
MEDIADORES DE LA INFLAMACION
CASCADA INFLAMATORIA
HUMORAL CELULAR
MUERTE MUERTE CELULARCELULAR
TRAUMA VENOSO PERIFERICO
EL REPARO DE VASOS VENOSOS POR TRAUMA HA SIDO OBJETO DE CONTROVERSIA.
DURANTE LOS AÑOS 60, LAS LIGADURAS VENOSAS SE REALIZABAN DE RUTINA, SE RECOMENDABAN PARA EVITAR COMPLICACIONES TROMBOEMBOLICAS “INEVITABLES”
TRAUMA VENOSO PERIFERICO
REPARO EN LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS
LESIONES DE VENAS POPLITEAS Y TRONCOS VENOSOS PROXIMALES AUN CON DESTROZOS IMPORTANTES, SIEMPRE Y CUANDO LA PROLONGACION DEL ACTO QUIRURGICO NO PONGA EN PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTE
LESIONES DE VENAS BRAQUIALES, AXILARES Y TRONCOS PROXIMALES
EN LESIONES DE GRANDES VENAS LA RECONSTRUCCION DEBE CONSIDERARSE DE RUTINA, PARTICULARMENTE EN MIEMBROS INFERIORES, PARA EVITAR EL SINDROME DE INSUFICIENCIA VENOSA PERIFERICA
SINDROME COMPARTIMENTAL
“Una condición en la cual la presión dentro de un compartimiento rígido excede la presión de perfusión del
mismo, lo cual determina inicialmente
un daño tisular y según la severidad y la
evolución una repercusión sistémica (isquemia/ reperfusión)”
Etiología
EXISTEN DOS PREREQUISITOS NECESARIOS:EL PRIMERO ES LA CUBIERTA Q CONTIENE EL TEJIDO NEUROMUSCULAR (FACIA, PIEL) EL AUMENTO DE PRESION DENTRO DE LA CUBIERTA DADO POR:
AUMENTO DEL CONTENIDO DE DICHO COMPARTIMIENTO
DISMINUCION DEL TAMAÑO DEL COMPARTIMIENTO
Etiología
• FRACTURAS (45%)
• TRAUMA DE TEJIDO BLANDO(16%)
• TRAUMA VASCULAR (13%)
FISIOPATOLOGIAINTERRUPCION DEL FLUJO ARTERIAL
ISQUEMIA NECROSIS LOCAL
MECANISMO ANAEROBIO
ACIDO LACTICOATP
AFECTA BOMBA NA/K
PRESION COMPARTIMENTAL
FISIOPATOLOGIAREPERFUCION
O2SE CONVIERTE EN
RADICALES LIBRES
Lesión celular
Peroxidaciónde lípidos de membrana
Degradación deácidos nucléicos,Inducción de
quimiotaxis paralos leucocitos polimorfo-nucleares,
Liberación yactivación de proteasas
Amplificación de la respuestainflamatoria
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
SINTOMAS LAS SEIS P:
•Parestesias•Pain (Dolor)•Presión•Palidez•Parálisis•Pulselessness (Ausencia de pulsos),
OTROS SINTOMAS
• DEBILIDAD MUSCULAR
• ALTERACION DEL SENSORIO
• PIE CAIDO
• IMPOTENCIA FUNCIONAL
• COMPARTIMIENTOS TENSOS
EXAMENES
• ARTERIOGRAFIA
• DOPPLER
• FLEBOGRAFIA
TRATAMIENTODESCOMPRESION DE LOS COMPARTIMIENTOS A TRAVES
DE:FASCIOTOMIA DEL MUSLOTIENE 3 COMPARTIMIENTOANTERIOR
MEDIAL
POSTERIOR
•El cuadriceps•El sartorio•Los iliacos•Musculo Psoas•Nervio cutaneo lateral
•Musculos aductores•Vasos femorales•Nervio femoral
•Biceps femoral•Nervio ciatico
TRATAMIENTO
•Fasciotomía de la Pierna:La pierna consta de cuatro compartimentos
•Anterior •Musculo Tibial Anterior•Extensor largo de los dedos y del primer dedo•Arteria Tibial Anterior•Nervio Peroneo profundo
• Lateral •Musculos Peroneos y nervio Peroneo superficial
•Posterior superficial •Musculo soleo gracilis
• Posterior profundo•Musculo tibial posterior•Flexor largo de los dedos y del primer dedo•Arteria Tibial posterior y Peronea•Nervio Tibial
Indicaciones de Fasciotomía“Profiláctica”• Isquemia mayor de 6 horas.• Trombosis venosa masiva.• Ligadura de lesión venosa mayor.• Lesión de vasos poplíteos.• Fracturas complejas de extremidades.• Trauma severo de tejidos blandos.• Lesiones por aplastamiento.• Reimplante de extremidades.• Lesiones combinadas de arteria y vena.• Trauma de extremidades - paciente en choque.
TRAUMA VASCULAR DE MIEMBRO SUPERIOR
KARINA EBRATT
INES LLANOS
GENERALIDADES
Las lesiones vasculares de la extremidad superior son aquellas que ocurren en cualquier lugar desde la salida de los troncos supraaórticos hasta su terminación en los dedos.
Las lesiones de la arteria subclavia y axilar, son auténticas urgencias porque ponen en peligro la vida del paciente, pueden conducir a la pérdida de la extremidad si la isquemia no es compensada por la circulación colateral y en ocasiones motivan incapacidades funcionales posteriores.
TRAUMA DE LA ARTERIA AXILAR
ANATOMIA
• La arteria subclavia en el lado derecho del cuerpo sale del tronco braquiocefálico, mientras que en el lado izquierdo lo hace de la aorta.
• Se dirige hacia afuera, recorriendo la base del cuello. Alcanza hacia afuera el vértice de la axila, donde da su rama terminal, la arteria axilar.
• La arteria axilar es la continuación de la arteria subclavia, comenzando en el vértice de la axila y pasando por la primera costilla. El músculo pectoral mayor va a marcar el límite inferior de la arteria axilar. A partir de aquí comienza la arteria humeral.
Generalmente son producidas por
Heridas penetrantes con armas cortopunzantes
Proyectiles de baja velocidad.
El trauma cerrado, con las espículas óseas de las fracturas de clavícula o primera costilla
pueden lacerarla.
Lesión iatrogénica por punción para la
colocación de catéteres
subclavios
ARTERIA SUBCLAVIA
Debe considerarse la posibilidad decompromiso de la arteria subclavia
en cualquier paciente con lesión penetrante de la base del
cuello y hemotórax.
Los signos clásicos de lesión arterial pueden encontrarse presentes en la extremidad
lesionada, dependiendode la efectividad de la circulación colateral.
TRATAMIENTO
Hemorragia masiva
• La cirugía inmediata• Para la arteria subclavia intratorácica se recomienda la toracotomía anterior izquierda a nivel del tercer espacio intercostal.• subclavia izquierda distal o la subclavia derecha pueden controlarse a través de una incisión supraclavicular, con sección del esternocleidomastoideo
Circunstancias de emergencia
La esternotomía media, con o sin toracotomía complementaria a nivel del tercer espacio intercostal, permite la exposición del mediastino, la arteria innominada y las estructurasadyacentes.
LESION DE LA ARTERIAAXILAR
En la vida civil la mayoría de las lesiones sonproducidas por
Arma cortopunzante
Proyectiles de baja velocidad
La ruptura de la arteria axilar es una complicación poco frecuente de la luxación
anterior de hombro y de la fractura desplazada del cuello del húmero.
CUADRO CLINICO
• HEMORRAGIA ROJO BRILLANTE
• HEMATOMA AXILAR O RETROPECTORAL GRANDE
• ISQUEMIA:
AUSENCIA DE PULSOS
PALIDEZ
POBRE LLENADO CAPILAR
HAY PACIENTES CON LESIONES OCULTAS NO PRESENTAN NINGUNO DE ESTOS SINTOMAS POR ESTO ES NECESARIO UNA
EVALUACION CUIDADOSA DE LA MOVILIDAD Y DE LA SENCIBILIDAD DEL MIEMBRO
La arteriografía continua siendo el método diagnóstico mas preciso y es de
singular utilidad en el trauma cerrado tanto de la arteria subclavia como axilar,
pues por lo menos en un tercio de los casos puede existir lesión arterial con
pulsos dístales normales.
Punto de fuga en arteria axilar.
TRATAMIENTO
• Tto quirúrgico de efectúa mediante el abordaje infraclavicular con extensión hacia el tercio superior del brazo.
• A veces es necesario seccionar el tendón pectoral mayor y el pectoral menor para lograr una optima exposición.
• En herida por bala:1.Realizar desbridamiento adecuado del
vaso2.Limpiar mediante catéter de
embolectomia la parte proximal y distal de la arteria para retirar trombos residuales.
3. Reconstruccion arterial mediante anastomosis termino terminal, en la cual se coloca un segmento de la safena o el empleo de la protesis de PTFE (politetrafluoroetileno espandido).
Los resultados generalmente son buenos, sin embargo las lesiones
nerviosas con frecuencia dejan secuelas motoras y sensitivas en la
extremidad.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
• Trombosis, por lo general es bien tolerada gracias a la red de colaterales.
• Síndrome compartimental, es menos frecuente pero se puede presentar cuando hay: isquemia prolongadas, lesiones extensas y trauma óseo.
• Infecciones
TRAUMA DE LA ARTERIA BRAQUIAL
ARTERIA BRAQUIAL O HUMERAL
• Es la que con > F se lesiona. En un 10-30%.
• Esto es debido a su localización anatómica.
• La localización de la herida puede ser por encima o por debajo de la braquial profunda. Y es esto lo que determina la gravedad.
CAUSAS
• Herida por bala.
• Herida por arma cortopunzante
• Trauma cerrado
• Lesiones iatrogénicas
Cateterismo cardiaco.
Procedimientos radiológicos
Inyecciones accidentales de drogas
MANIFESTACIONES
• Hemorragia roja brillante. • Hematoma vecino a la herida o por
isquemia de la extremidad.• Ausencia de pulsos.• Palidez de la mano.• Llenado capilar lento.• Lesiones óseas.• Lesiones nerviosas.
DIAGNOSTICO
• Completamente clínico, porque pocas veces ofrece dudas sobre la lesión.
• Para aclarar situaciones inciertas utilizamos la arteriografía.
ARTERIOGRAFIAINDICADA:
• Trauma cerrado severos con edema y tumefacción.• Heridas con escopetas .• Fracturas o luxaciones de codo.• Heridas múltiples.
REQUISITOS
• Paciente este hemodinamicamente estable• No ocasione un retardo excesivo para la restauración
del flujo.
TRATAMIENTO
1. Se debe pasar un catéter de fogarty 3 distal y proximal para retirar los trombos residuales.
2. Reparación de la artera braquial:
• Insicion en forma de S.• Casi siempre se hace mediante sutura lateral y
anastomosis T-T.• Se explora cuidadosamente el nervio mediano.
3. Lesiones óseas:
• Inmovilizadores externos a Fijaciones internas
4. Lesiones nerviosas:
• Reparación inmediata si son lesiones nítidas por cuchillo.
• Se marcan para una reparación tardía cuando son por bala.
COMPLICACIONES
Debido al pequeño diámetro de estas arterias.
• Trombosis postoperatoria:
facilitada por el espasmo arterial. Por lo que se prefiere usar suturas separadas, para evitar el efecto de la bolsa de tabaco de la sutura continua.
FASCIOTOMIA• Apertura quirúrgica de una fascia.
• No siempre son necesarias. El síndrome compartimental es raro en miembros superiores.
• Sin embargo se tiene en cuenta cuando existen isquemias prolongadas o trauma severo.
TRAUMA DE LA ARTERIA RADIAL Y CUBITAL
ARTERIA RADIAL Y CUBITAL• no son frecuentemente lesionadas. 5%.
IMPORTANTES:
• La circulación del antebrazo y brazo dependen de estas 2 arterias, de la interosea y arcos palmar superficial y profundos.
• Lesiones son concomitantes de ambas, el riesgo de amputación es del 39%, según Debakey y Simeone.
CAUSAS
• Heridas por bala y cuchillo > F
• Heridas abiertas en accidentes < F
• Traumas cerrados
• Admón. perenteral de droga y complicación del cateterismo
MANIFETACIONES• Hemorragia• Hematoma• Ausencia de pulsos dístales• Heridas en trayecto de la arteria del
antebrazo.• Lesiones muscular y tendinosa: reparación
inmediata, excepto si hay infección.• Lesiones nerviosas: N. cubital, mediano y
ramas del radial.
DIAGNOSTICO
Existen síntomas es clínico.Casos sospechosos:
• Buscar la presencia de soplos que confirme trauma arterial.
• Signos blandos
• Scan duplex
• arteriografia> útiles en lesiones múltiples, x cuchillo o x bala.
Lesiones asociadas
se recomienda valoración por cirujano de mano, para un tratamiento adecuado ya que estas dejan secuelas.
TRATAMIENTO
1. Colocar catéter fogarty para extraer trombos .
2. Reparación arterial: Debido al pequeño calibre, se deben
usar puntos separados 7/0 y 8/0 e instrumental de microcirugía. Se hace siempre que hay:
• Lesión de la arteria radial y cubital simultáneamente.
• Si solo se lesiona una la alternativa es ligadura, si no se pone en peligro la viabilidad de la extremidad.
• Utilizar la vena cefálica o safena interna en caso que se necesite reemplazar segmentos arteriales en esta localización anatómica.
FASCIOTOMIA
• En el antebrazo se efectúa con frecuencia.
• Mas por la magnitud de los hematomas.
TRAUMA VASCULAR DEL MIEMBRO INFERIOR
JESSICA DELGHANS
ANGELICA DEL CASTILLO
LESIÓN ARTERIAL DEL MIEMBRO INFERIOR
ARTERIA FEMORAL
INCIDENCIA
Femoral común : 2.2% a un 8%
Femoral superficial: 20% y un 30%
Femoral profunda: ?
Lesiones frecuentemente ocasionadas por
arma de fuego o armas corto arma de fuego o armas corto punzantespunzantes
• Trauma cerrado
• Accidentes de tránsito
• Explosiones
• Accidentes industriales
• Lesiones Iatrogénicas (cateterismo)
DIAGNOSTICOSe debe sospechar por:
• La localización o trayectoria
• Hemorragias o hematomas
• Perdida de pulsos distales
• Isquemia
• Palidez
• Pobre llenado capilar
• Frialdad
• Motilidad (mas tardíamente)
Eco duplex
Arteriografía
EXPLORACIÓN QUIRÚJICA• Control proximal y distal de la
hemorragia
• Presión digital sobre el foco sangrado
• Reparación con sutura lateral, resección y anastomosis terminoterminal, injertos de safena o PTFE (POLITETRAFLUOROETILENO)
MANEJO POSTOPERATORIO
Observación cuidadosa de la extremidad
• Pulso
• Color
• llenado capilar
Estudios no invasivos o arteriográficos
Manitol
• Infecciones
• Síndrome de Reperfusión
• trombos
COMPLICACIONES
ARTERIA POPLÍTEA.
• ES UNA ARTERIA MUY IMPORTANTE, YA QUE SU DX. OPORTUNO Y LA PRONTA REPARACION DE LAS LESIONES DE LA MISMA SON FUNDAMENTALES PARA LA COSERVACIÓN DE LA EXTREMIDAD.
ANATOMIA
NERVIOS
CAUSASLas lesiones de la arteria Poplítea obedecen a los
sgtes factores: Armas de fuego. Arma corto-punzante. Traumatismo cerrado.
En los conflictos armados pueden darse por: Fragmentos de granada. Minas y Bombas. Lesiones por proyectiles de alta velocidad.
MANIFESTACIONES CLINICAS.Son muy variadas, estas dependen de : La magnitud de la hemorragia. Severidad y duración de la isquemia.
Las manifestaciones isquemicas son muy importantes y estas incluyen :
Ausencia de pulsos dístales. Disminución del llenado capilar. Frialdad. Palidez. Alteración de la sensibilidad. Parálisis muscular.
DX. Y T/TO. Intervención primeras 6 horas.
Complicaciones isquemicas: El síndrome compartimental. Rabdomiolisis. La falla renal. Sepsis.
La arteriografía diagnostica .
ABORDAJE QUIRURGICO.
Para realizar el abordaje se consideran tres porciones:
La primera porción o supracondílea.
La segunda porción o retroarticular.
Tercera porción o infracondílea
ABORDAJE PRIMERA PORCIÓN
ABORDAJE SEGUNDA PORCIÓN
ABORDAJE TERCERA PORCIÓN
ABORDAJE TERCERA PORCIÓN.
Durante el T/to Quirúrgico tener en cuenta :
Las fracturas.
La necesidad de injerto.
La necesidad de realizar Fasciotomia.
• El resultado de la reconstrucción de la arteria poplítea va a depender de la causa de la lesión:
Trauma penetrante.
I. Mejor pronostico.
II. Rata de amputación de 0 – 3 % Trauma cerrado.
I. Mal pronostico.
II. Rata de amputación del 41 %
III. Mayor complicación por trauma masivo.
• Existe un riesgo alto de amputación cuando hay lesión de las ramas de la arteria poplítea y cuando son los tres vaso se debe reparar por lo menos 2 entre ellos una debe ser la arteria peroneal.