TRAUMATOLOGIE FACIALE

Dr. M. TalbiDr. M. Talbi

C.H.R. de MetzC.H.R. de Metz

Lésions des tissus mous ou du squelette Lésions des tissus mous ou du squelette facial dus à agents externes (sf brûlures)facial dus à agents externes (sf brûlures)

Principales causesPrincipales causes- AVP : en nette régression (Prévention+++)- AVP : en nette régression (Prévention+++)- Violences "interpersonnelles" - Violences "interpersonnelles" Dont : violences conjugales Dont : violences conjugales enfants battus (y penser ! L° multiples) enfants battus (y penser ! L° multiples)- Accidents de Sports : recrudescence- Accidents de Sports : recrudescence- Accidents domestiques- Accidents domestiques- Morsures animales. Prophylaxie / Rage- Morsures animales. Prophylaxie / Rage- Accidents du travail.- Accidents du travail.

Rappel Anatomique : Squelette FacialSquelette Facial Eléments "Nobles"Eléments "Nobles"

ŒIL+VL

SténonVII

Vaisseaux

L'URGENCE VITALE :

Rare en traumatologie faciale isoléeRare en traumatologie faciale isolée- Détresse respiratoire - Détresse respiratoire - Hémorragie abondante- Hémorragie abondanteHormis ces deux éventualités : Hormis ces deux éventualités :

Toujours penser aux éventuelles Toujours penser aux éventuelles LESIONS LESIONS ASSOCIEESASSOCIEES dans le cadre d'un dans le cadre d'un polytraumatismepolytraumatisme: Rate, Foie, Thorax, : Rate, Foie, Thorax, Rachis, Encéphale (HED)…Rachis, Encéphale (HED)…

Détresse respiratoire : ASSURER LA LIBERTE DES VOIES AERIENNES

Evacuer les corps étrangers, PLS si inconscient, Evacuer les corps étrangers, PLS si inconscient, traction sur la langue, traction sur la langue,

puis canule de Mayo, intubation, (voire trachéo).puis canule de Mayo, intubation, (voire trachéo).

Hémorragie abondante :

COMPRIMERCOMPRIMER Voie veineuseVoie veineuse Surveiller pouls et tensionSurveiller pouls et tension Clamper une artèreClamper une artère Tamponnement d'épistaxisTamponnement d'épistaxis NFS +/- transfusionNFS +/- transfusion

EXAMEN DU BLESSE :

Parfois : Polytraumatisé (AVP, AT, Chutes) : Parfois : Polytraumatisé (AVP, AT, Chutes) : => => Rechercher lésions extra-faciales engageant le Rechercher lésions extra-faciales engageant le

pronostic vitalpronostic vital ((RRachis achis AAbdomen bdomen TThorax horax EEncéphale)ncéphale)

Le plus souvent : Traumatisme facial isolé Le plus souvent : Traumatisme facial isolé d'allure bénigne.d'allure bénigne.

ANAMNESE : Nature de l'accident ? ANAMNESE : Nature de l'accident ? Perte de Perte de Connaissance ? Vaccins Antitétaniques ?Connaissance ? Vaccins Antitétaniques ?

Examen clinique de la face : Les PlaiesLes Plaies : de la simple érosion à la plaie : de la simple érosion à la plaie

délabrée avec perte de substance… délabrée avec perte de substance… => si plaie palpébrale : Examen => si plaie palpébrale : Examen OPH urgent si OPH urgent si suspicion de plaie du globe oculaire !suspicion de plaie du globe oculaire !=> si plaie jugale : Nerf facial ? Sténon ?=> si plaie jugale : Nerf facial ? Sténon ?

Les FracturesLes Fractures : : - déformation / reliefs- déformation / reliefs- ecchymoses ou hématomes- ecchymoses ou hématomes- TROUBLE OCCLUSAL- TROUBLE OCCLUSAL-Atteinte nerfs sensitifs.-Atteinte nerfs sensitifs.Si fracture orbite : Etat Oculaire +/- Examen OPHSi fracture orbite : Etat Oculaire +/- Examen OPH

La DentureLa Denture : Fracture ? Luxations ? : Fracture ? Luxations ? Luxation dentaire = Urgence odontologiqueLuxation dentaire = Urgence odontologique

Examens Radiologiques : Radiographie Standard :Radiographie Standard :

- - Mandibule Mandibule : Orthopantomogramme, : Orthopantomogramme, défilés mandibulaire, Face basse. défilés mandibulaire, Face basse.

- (Maxillaires - (Maxillaires : Blondeau, Cadres Orbitaires, Hirtz, : Blondeau, Cadres Orbitaires, Hirtz, Incidences de ¾). Incidences de ¾).

- Os Propres du Nez - Os Propres du Nez de profil.de profil.

ET : RACHIS CERVICAL AU MOINDRE DOUTE ET : RACHIS CERVICAL AU MOINDRE DOUTE

ScannerScanner : Utile pour les fractures complexes: : Utile pour les fractures complexes: Maxillaires, Orbites / Base du Crâne, Maxillaires, Orbites / Base du Crâne, Condyles mandibulairesCondyles mandibulairesEt : Et : Si troubles NeurologiquesSi troubles Neurologiques

LES PLAIES FACIALES :

Divers types de plaies : Divers types de plaies : - Abrasion, Tatouages telluriques- Abrasion, Tatouages telluriques- Plaies franches // Plaies contuses- Plaies franches // Plaies contuses- Plaies sans perte de substance // avec p. d. s.- Plaies sans perte de substance // avec p. d. s.- Plaies de la muqueuse buccale- Plaies de la muqueuse buccale- Plaies par Morsure Animale : - Plaies par Morsure Animale : Septicité, RageSepticité, Rage

Ne Pas Méconnaître : Plaie Oculaire si plaie de la Ne Pas Méconnaître : Plaie Oculaire si plaie de la paupière, Section du Nerf Facial si plaie de la paupière, Section du Nerf Facial si plaie de la joue. (+/- canal de Sténon)joue. (+/- canal de Sténon)Et aussi : Condyle Mandibule / Plaie du menton…Et aussi : Condyle Mandibule / Plaie du menton…

VERIFIER VACCIN ANTITETANIQUE +++

Traitement des plaies : Lavage abondant / Sérum Isotonique. Lavage abondant / Sérum Isotonique. Brossage des tatouages : le + svt / A.G.Brossage des tatouages : le + svt / A.G. Suture des plaies : Suture des plaies :

- Anesthésie : Locale au SAU ou AG au bloc op. - Anesthésie : Locale au SAU ou AG au bloc op. selon étendue selon étendue - Délai : - Délai : précoce de préférenceprécoce de préférence mais tolérance => mais tolérance => 24h si 24h si pansement humidepansement humide. Exceptions : Morsures, . Exceptions : Morsures, Plaies souillées : 6h.Plaies souillées : 6h.- Fils : Monofilament non résorbable 5/0 ou 6/0 sur - Fils : Monofilament non résorbable 5/0 ou 6/0 sur la peau. Fil résorbable en sous-cutané ou sur les la peau. Fil résorbable en sous-cutané ou sur les muqueuses. muqueuses. - Drainage par lame ou crins si grand décollement.- Drainage par lame ou crins si grand décollement.

Suites / Evolution : Pansement éventuel ? Svt laissé à l'air…Pansement éventuel ? Svt laissé à l'air… Ablation des sutures : d'autant + précoce Ablation des sutures : d'autant + précoce

que peau plus fine : 4è j. >> 7è jour.que peau plus fine : 4è j. >> 7è jour. A plus long terme : A plus long terme :

- Le pronostic esthétique : - Le pronostic esthétique : type de plaie, type de plaie, orientation / rides, qualité de la peau, qualité de la suture.orientation / rides, qualité de la peau, qualité de la suture.

- Entretien des cicatrices : - Entretien des cicatrices : Massages : à partir du 20è jourMassages : à partir du 20è jour Protection Solaire : sur 6 mois Protection Solaire : sur 6 mois Eventuellement : Silicone, Corticoïdes. Eventuellement : Silicone, Corticoïdes.- Le Facteur TEMPS : 1 an et plus…- Le Facteur TEMPS : 1 an et plus…- Parfois reprise chirurgicale pour améliorer.- Parfois reprise chirurgicale pour améliorer.

LES FRACTURES FACIALES : Isolées ou MultiplesIsolées ou Multiples +/- associées à des +/- associées à des Plaies = Fr. ouvertePlaies = Fr. ouverte

(mais pronostic favorable / bonne vascularisation)(mais pronostic favorable / bonne vascularisation) Déplacées ou Non Déplacées. Déplacées ou Non Déplacées. Si fracture non Si fracture non

déplacée : souvent simple surveillance…déplacée : souvent simple surveillance…sauf sauf portion dentée de la mandibule.portion dentée de la mandibule.

Ne pas méconnaître une fracture chez Ne pas méconnaître une fracture chez polytraumatisé : polytraumatisé : Conséquences fonctionnelles & Conséquences fonctionnelles & esthétiques à long termeesthétiques à long terme

Délai d'Intervention : variable. Délai d'Intervention : variable. +/- 24h à la +/- 24h à la mandibule >> 4 à 8j p. autres fractures / Œdème.mandibule >> 4 à 8j p. autres fractures / Œdème.

FRACTURES SANS TROUBLE DE L'ARTICULÉ DENTAIRE :

Fronto-Ethmoïdales

Malaires

OPN

Arcades Zygomatiques

Fr. Os Propres du Nez ( "OPN" )

Les plus fréquentesLes plus fréquentes Si Si hématome de cloisonhématome de cloison : drainage urgent : drainage urgent Si épistaxis : méchageSi épistaxis : méchage Si déformation du nez : réduction sous AG Si déformation du nez : réduction sous AG

au 5ème / 10ème jour. au 5ème / 10ème jour. Sinon : abstention.Sinon : abstention.

Fractures du Malaire :

Rétrusion Pommette, Hypoesthésie V2, Limitation O.B.

Diplopie si atteinte / plancher orbitaire.

Réduction simple / malaire :

AG sans intubation, acte court. Mais parfois AG sans intubation, acte court. Mais parfois instable…instable…

Test de Duction Forcée

Si le malaire est instable :

Abord cutané 1/3 latAbord cutané 1/3 latpaupière sup.paupière sup.

Ostéosynthèse / PMVOstéosynthèse / PMV

Fractures du plancher orbitaire Si diplopie ou énophtalmie : réparation du Si diplopie ou énophtalmie : réparation du

plancher par biomatériau ou greffe osseuse.plancher par biomatériau ou greffe osseuse.

Fractures de l'arcade zygomatique Se traduit par dépression latérofaciale +/- lim° OBSe traduit par dépression latérofaciale +/- lim° OB Divers modes de réduction / AG sans intubation.Divers modes de réduction / AG sans intubation.

Fractures Fronto-Ethmoïdales

Proximité / étage antérieurProximité / étage antérieurbase du crâne.base du crâne.

Risque : brèche méningéeRisque : brèche méningée=> méningite=> méningite

Scanner +++Scanner +++ AB-thérapie, vaccin AB-thérapie, vaccin

pneumocoque, avis pneumocoque, avis Neuro-Chirurgical.Neuro-Chirurgical.

FRACTURES AVEC TROUBLE OCCLUSAL,

OU DE L' ARTICULÉ DENTAIRE

Mandibule : Portion dentée, Branche montante, Condyle

Maxillaire : Le Fort

BUT DU TRT : RESTAURER L'OCCLUSION A L'IDENTIQUE

Fractures de la Mandibule :

Portion dentée : Portion dentée : Ouvertes en bouche => AntibiothérapieOuvertes en bouche => Antibiothérapie Branche montante : svt non déplacée. Branche montante : svt non déplacée. Condyle : Fractures Condyle : Fractures ArticulairesArticulaires. Rarement opérées.. Rarement opérées.

Parfois non diagnostiquées (Poly-traum., Nourrisson…)Parfois non diagnostiquées (Poly-traum., Nourrisson…)Si négligées : risques = Si négligées : risques = Ankylose, Trbl CroissanceAnkylose, Trbl Croissance

Condyle

Angle

Br. Horizontale (Para) - Symphyse

Br. montante Canal du Nerf

Alvéolaire inf.

Décalage Oclusal

Traitement : RESTAURER L'OCCLUSION

Blocage inter-maxillaireBlocage inter-maxillairePeut constituer le seul trt…Peut constituer le seul trt…Durée 6 semaines. Durée 6 semaines. PAS de B.I.M. > 10j si PAS de B.I.M. > 10j si fracture articulaire !!!fracture articulaire !!!

Ostéosynthèse / Plaques vissées : voie endo Ostéosynthèse / Plaques vissées : voie endo buccale le + svt. buccale le + svt. (Parfois associée / blocage par élastiques)(Parfois associée / blocage par élastiques)

Fractures articulaires : Mobilisation précoceFractures articulaires : Mobilisation précoce= mécanotérapie active.= mécanotérapie active.

Plaques Miniaturisées

en Titane.

Radiographie de Contrôle :

Fractures du Maxillaire (sup.) Classées selon Classées selon

Le Fort.Le Fort. Risque de Risque de

fracture de fracture de l'étage antl'étage antde la base de la base du crâne p.du crâne p.Le Fort II/IIILe Fort II/III

L'arcade dentaire maxillaire est déplacée le + svt L'arcade dentaire maxillaire est déplacée le + svt vers l'arrière, et mobile p.r. au crâne.vers l'arrière, et mobile p.r. au crâne.

Signe clinique de "l'Hématome en Lunettes" Signe clinique de "l'Hématome en Lunettes" pour Le Fort IIIpour Le Fort III

Contention d'une fr. du maxillaire: Blocage Blocage

et suspensions :et suspensions :

Ostéosynthèse Ostéosynthèse +/- greffes osseuses+/- greffes osseuses

Soins aux patients porteurs d'un Blocage Inter-Maxillaire : CISEAUX À FIL D'ACIER CISEAUX À FIL D'ACIER

TOUJOURS À PROXIMITÉ TOUJOURS À PROXIMITÉ Aspiration muraleAspiration murale Huile goménolée + Huile goménolée +

humidificateur d'airhumidificateur d'air Hygiène buccale : Hygiène buccale :

- Bains de bouche- Bains de bouche- Jet dentaire- Jet dentaire- Pas de compresses !!- Pas de compresses !!- Brossage à dist. Incisions- Brossage à dist. Incisions

Alimentation liquide (SNG?)Alimentation liquide (SNG?)Visite / diététicienne.Visite / diététicienne.

SECTION DU BLOCAGE SI DÉTRESSE RESPIRATOIRE.

CISEAUX À FIL D'ACIER CISEAUX À FIL D'ACIER TOUJOURS À PROXIMITÉTOUJOURS À PROXIMITÉ

Aspiration muraleAspiration murale Huile goménolée + Huile goménolée +

humidificateur d'airhumidificateur d'air Hygiène buccale : Hygiène buccale :

- Bains de bouche- Bains de bouche- Jet dentaire- Jet dentaire- Pas de compresses !!- Pas de compresses !!- Brossage à dist. Incisions- Brossage à dist. Incisions

Alimentation liquide (SNG?)Alimentation liquide (SNG?)Visite / diététicienne.Visite / diététicienne.

Suites opératoires : Selon prescriptions : Selon prescriptions :

Vessies de glace, Antalgiques, Vessies de glace, Antalgiques, Antibiotiques, Corticoïdes ou Antibiotiques, Corticoïdes ou AINS….AINS….

Durée du blocage : 4 à 6 semaines Durée du blocage : 4 à 6 semaines si pas d'ostéosynthèse. Si O.S. : peu si pas d'ostéosynthèse. Si O.S. : peu ou pas de BIM (élastiques …)ou pas de BIM (élastiques …)

Aucun effort de mastication Aucun effort de mastication pendant 6 à 8 semaines +++pendant 6 à 8 semaines +++

Elocution possible malgré BIMElocution possible malgré BIM Contrôles cliniques & Rx / 2-3moisContrôles cliniques & Rx / 2-3mois Pas d'ablation des sutures buccalesPas d'ablation des sutures buccales

Traumatismes dentaires Luxation dentaire complète : c'est une Luxation dentaire complète : c'est une urgence urgence

odontologiqueodontologique. Réimplantation dans . Réimplantation dans délai < 2hdélai < 2h => meilleures chances de succès.=> meilleures chances de succès.Conservation : Lait frais ? Solutions spécifiques..Conservation : Lait frais ? Solutions spécifiques..

Autres lésions : fracture de couronne, racine …Autres lésions : fracture de couronne, racine …

Actuellement : matériel orthodontique : colle + boitiers

Sol° Hanks

Pour conclure : La très grande majorité des traumatismes faciaux La très grande majorité des traumatismes faciaux

sont isolés et ne mettent pas en jeu le pronostic sont isolés et ne mettent pas en jeu le pronostic vital. Mais : vital. Mais : => S'enquérir de la => S'enquérir de la vaccination antitétaniquevaccination antitétanique pour pour toute toute plaieplaie, , => Ne pas méconnaître les risques=> Ne pas méconnaître les risques- Fonctionnels : - Fonctionnels : - nerf facial, canal de Sténon, - nerf facial, canal de Sténon,

- - oeiloeil, voies lacrymales,, voies lacrymales, - - articulations temporomandib.articulations temporomandib.

- Occlusion - Occlusion

- Esthétiques, pour les plaies mais aussi les - Esthétiques, pour les plaies mais aussi les fractures.fractures.

Si le traumatisme facial semble au premier Si le traumatisme facial semble au premier plan et que le patient présente des signes de plan et que le patient présente des signes de détresse vitale : détresse vitale : 1° : s'assurer de la liberté des 1° : s'assurer de la liberté des voies voies aériennesaériennes et évaluer l'abondance d'une et évaluer l'abondance d'une éventuelle éventuelle hémorragiehémorragie faciale. faciale. Mais les Mais les lésions faciales ne sont que rarement à l'origine lésions faciales ne sont que rarement à l'origine d'une détresse vitale …d'une détresse vitale …

2° : Toujours penser à 2° : Toujours penser à AUTRES AUTRES LÉSIONSLÉSIONS : : RRachis, achis, AAbdomen, bdomen, TThorax, horax, EEncéphalencéphale

L'autre écueil chez le polytraumatisé grave L'autre écueil chez le polytraumatisé grave serait au contraire de méconnaître une serait au contraire de méconnaître une fracture facial pauci-symptomatiquefracture facial pauci-symptomatique

=> Diagnostic au stade des séquelles : ATM, => Diagnostic au stade des séquelles : ATM, Occlusion, Orbites… Chirurgie réparatrice Occlusion, Orbites… Chirurgie réparatrice secondaire souvent plus complexe.secondaire souvent plus complexe. (Ostéotomies, Greffes Os) (Ostéotomies, Greffes Os)