TROMBOSIS ARTERIAL EN EL SÍNDROME

ANTIFOSFOLÍPIDO: PERFIL CLÍNICO-

ANALÍTICO. PAPEL DE LAS ESCALAS DE

RIESGO TROMBÓTICO

Nuria Fernández Mosteirín Sección de Hemostasia Sº Hematología y Hemoterapia Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

• GENERALIDADES

• SAF Y TROMBOSIS ARTERIAL

• PERFIL CLÍNICO-ANALÍTICO Y RIESGO TROMBÓTICO

• PERFIL DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO

• ESCALAS DE RIESGO TROMBÓTICO.

• CONCLUSIONES

• DISCUSIÓN

GENERALIDADES

SAF: Enfermedad autoinmune de afectación multisistémica.

Trombosis venosa y/o

Trombosis arterial

Complicaciones

Obstétricas

AL y/o

aCL IgG/IgM y/o

ab2GpI IgG/IgM

AAF + Dominio I

GENERALIDADES

SAF será considerado si al menos un criterio clínico y un criterio de laboratorio están presentes.

Criterios clínicos

1. Afectación vascular trombótica

Uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso, en cualquier órgano o

tejido. Confirmada mediante criterios objetivos (histopatológicos o pruebas de imagen).

2. Morbilidad obstétrica

(a) Una o más muertes fetales inexplicadas de fetos morfológicamente normales más

allá de la semana 10 de gestación, ó

(b) Uno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales antes de la semana 34 de gestación debido a: (i) eclampsia o pre-eclampsia grave, o (ii)

hallazgos concordantes con insuficiencia placentaria, ó

(c) Tres o más abortos consecutivos inexplicados antes de la semana 10 de gestación, en ausencia tanto de anomalías anatómicas u hormonales maternas y anomalías

cromosómicas paternas o maternas.

Criterios de laboratorio:

1. Anticoagulante lúpico:

Presente en plasma en dos o más ocasiones con un intervalo mínimo de 12 semanas, detectado acorde con las recomendaciones de la ISTH.

2. Anticuerpos anticardiolipina:

IgG y/o IgM en suero o plasma, presente en título medio o alto (> 40 GPL o MPL, o > percentil 99), en dos o más ocasiones con un intervalo mínimo de 12 semanas,

cuantificados mediante un ELISA estandarizado.

3. Anticuerpos Antib2 Glicoproteína I:

IgG y/o IgM en suero o plasma (en título > percentil 99), presente en dos o más

ocasiones con un intervalo mínimo de 12 semanas, cuantificados mediante un ELISA, acorde a los procedimientos recomendados.

Criterios Clasificación

• SAF Y TROMBOSIS ARTERIAL

Prevalencia fenómenos trombóticos ~ 80% (No diferencias

SAFP vs SAF Asociado)

Tipo y localización: Venosa > Arterial

SAF Asociado: Trombosis cerebral / coronaria

Seguimiento: Trombosis Venosa > Trombosis Arterial

Venosa + Arterial > 10%

- IAM 3,2% vs 1,2%

- 30% APS Piedmont Cohort

- Diferente seguimiento

• SAF Y TROMBOSIS ARTERIAL

Meses hasta Recurrencia Trombótica

Nº P

acie

nte

s

Meses

Edad primera trombosis: 4ª década

Arterial (cardíaca/coronaria): 5ª década

Venosa: más precoces

SAF Asociado <<< SAFP (venosa y arterial) (EURO-APS / APS Piedmont Cohort)

Recurrencia: 1/3 pacientes; más frecuente Arterial (cerebral)

16,6% y 15,3% EURO-APS

44,2% Pengo et al

12 meses post-ET

• PERFIL CLÍNICO-ANALÍTICO Y RIESGO TROMBÓTICO

Principal factor de riesgo (25 estudios > 7000 pacientes) OR 5-16

Arterial 1,8-43,1

Venosa 3,6-9,4

Arterial Venosa

ANTICOAGULANTE

LÚPICO

• PERFIL CLÍNICO-ANALÍTICO Y RIESGO TROMBÓTICO

Intensidad de positividad:

Persistencia positividad:

- 458 sospecha clínico-analítica SAF

- TVVRd más elevados

- No estudios amplios

- 226 pacientes SAF

- Disminución durante seguimiento

- 15,4% negativización 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Positividad persistente

Positividad variable

Negativización

59,25%

20,75%

9,43%

32%

44%

8%

SAFP

SAFA

Persistencia de Positividad TVVRd

• PERFIL CLÍNICO-ANALÍTICO Y RIESGO TROMBÓTICO

ANTICUERPOS

ANTICARDIOLIPINA

IgG Anticardiolipin Antibody Titer >40 GPL and the Risk of Subsequent Thrombo-occlusive Events and Death. A Prospective Cohort Study Levine SR et al; Stroke 1997; 28: 1660-5

Meta-análisis Galli et al: NO asociación consistente

Arterial 1,4-15

Venosa 4,5-5,5

Persistencia positividad: Títulos aCL IgG

AL

aCL

• PERFIL CLÍNICO-ANALÍTICO Y RIESGO TROMBÓTICO

Arterial

• PERFIL CLÍNICO-ANALÍTICO Y RIESGO TROMBÓTICO

Trombofilia hereditaria: NO asociación

Factores riesgo trombótico modificables: ACHO / THS Tabaquismo HTA Hipercolesterolemia Diabetes

c c

• PERFIL DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO

Categorías de SAF

I > 1 test de laboratorio (cualquier combinación)

IIa AL aislado

IIb aCL aislado

IIc aβ2GPI aislado

Criterios de Sydney (2006) Pengo et al (2010)

Categorías de SAF

I Triple positividad (AL, aCL y ab2GpI)

II Doble positividad aCL y ab2GpI (en ausencia de AL)

III Positividad única aislada para AL o aCL o ab2GpI

TIPO

NÚMERO

Categoría IIa (AL+):

ab2GpI con actividad AL (Dominio I: epitopo Gly40-Arg43): Trombosis

Más frecuente como positividad aislada o en combinación

Categoría IIb (aCL): No asociación con trombosis (IgM)

Categoría IIc (ab2GpI): Subgrupo anticuerpos patogénicos contra dominio I

• PERFIL DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDO

Categoría I (Triple positivo):

Prevalencia 25-35%

Alto riesgo primera trombosis y Recurrencia

53/54 pacientes confirman a las 12 semanas

CRITERIOS ANALÍTICOS

- AL+

- Títulos elevados aCL y ab2GpI

- Triple positivo

- Positividad persistente

Diagnosis of antiphospholipid syndrome in routine clinical practice. C Gardiner et al. Lupus (2013) 22, 18–25

CRITERIOS CLÍNICOS

-Recurrencia

-T. Arterial + Venosa

-Morbilidad obstétrica precoz/tardía

-Trombosis y morbilidad obstétrica

Grupo ALTO RIESGO

• ESCALAS DE RIESGO TROMBÓTICO

Índice de Riesgo: Cuantificar el riesgo de desarrollar

manifestaciones clínicas en pacientes con SAF.

Risk Scale (2011)

APL Score (2012)

APL Score (2013)

Retrospectiva Retrospectiva Retrospectiva

Nº Pacientes 3088

(24 m) 233/411 (296)

(24 m) 211

(81 SAF/73 Trombosis)

Características Sospecha clínica y/o

analítica SAF Patología

autoinmune LES

Análisis estadístico

Regresión logística

Regresión multivariante Cox

Regresión multivariante Cox

Objetivo Diagnóstico

SAF Riesgo

Trombótico Riesgo

Trombótico

Metodología

- AAF + (AL/aCL/ab2GpI)

- Título Ac

- Técnicas AL

- AAF + (AL/aCL/ab2GpI)

- antiPS/PT*

- Valores 0-86 (0-56*)

- AAF + (AL/aCL/ab2GpI)

- antiPS/PT*

- Valores 0-86 (0-56*)

Resultados

• Múltiple AAF +

• Triple AAF +

• AL + (TVVRd)

• aPL-S ≥ 30

• aPL-S* ≥ 20

• aPL-S ≥ 30

• aPL-S* ≥ 20

Interpretación

• Alto riesgo OR > 9

• Riesgo Intermedio OR 5-9

• Bajo riesgo OR 1-5

• aPL-S ≥30: Clínica SAF

• aPL-S ≥30: Ri independiente trombosis/recurrencia (VPP)

• aPL-S elevados: LES

Trombosis±Pérdidas fetales

Conclusiones Predictor diagnóstico de

SAF Marcador cuantitativo predictivo de trombosis en autoinmunes

Correlación clínica SAF:

Marcador cuantitativo SAF

• ESCALAS DE RIESGO TROMBÓTICO

Índice de Riesgo: Cuantificar el riesgo de desarrollar

manifestaciones clínicas en pacientes con SAF.

GAPSS (2013)

GAPSS (2014)

GAPSS (2015)

GAPSS (2015)

Retrospectiva Prospectiva Prospectiva Prospectiva

Nº Pacientes 211

(106 desarrollo/105 validación) 51 137

(Mediana 43,1 m) 62

(39 trombosis)

Características LES LES con AAF sin trombosis

Patología autoinmune

SAFP

Análisis estadístico

Análisis multivariante

Análisis multivariante

Regresión multivariante Cox

Regresión multivariante Cox

Objetivo Riesgo Trombótico Pérdidas fetales

Validación prospectiva GAPSS

Validación prospectiva GAPSS

Validación prospectiva GAPSS

Metodología

- AAF + (AL/aCL/ab2GpI)

- antiPS/PT

- Autoinmunidad

- Ri Cardiovascular

Cálculo GAPSS en cada visita clínica

Cálculo GAPSS basal

- Cálculo GAPSS basal

- Cálculo GAPSSa

(antiPS/PT)

Resultados

• HTA 1

• Hiperlipidemia 3

• aCL 5

• ab2GpI 4

• aPS/PT 3

• AL 4

• 4 trombosis (3 AIT´s)

• Media 8,21±4,08

• ∆ > 3 puntos GAPSS

• SAF 61/121 AAF

• 16 trombosis (5 A)

• T/NT 10,8 vs 8,1

• GAPSS mayores: - Trombosis vs Abortos

- Recurrencias

- No diferencias A/V

Interpretación • GAPSS ≥ 10: Mayor precisión diagnóstica

• ∆ GAPSS seguimiento > Ri trombótico

• GAPSS ≥ 16: Predictivo trombosis

• GAPSS ≥ 11: > Ri recurrencia

Conclusiones Predictor cuantiativo

clínica de SAF Estratificación riesgo

trombosis (Tto) Predictor

trombosis Estratificación riesgo trombosis

• CONCLUSIONES

El riesgo trombótico en el SAF depende del perfil de

AAF, incrementándose en paralelo al número de test

positivos.

Pacientes con Triple Positividad constituyen un

subgrupo de alto riesgo trombótico.

Es probable que en el futuro los criterios de SAF incluirán

una estratificación clínico-analítica del riesgo

trombótico (implicaciones en el manejo clínico y

terapéutico).