28
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio de Análisis Clínicos 1 Troponina Ultrasensible
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 1
Troponina Ultrasensible
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 2
Ø Troponina: Elemento regulador de la célula de músculo estriado.
Tres polipéptidos diferentes: C, I y T. Hay isoformas de cada una de ellas.
Troponina C: Idénticas en músculo esquelético y en miocardio: No sirven para el
diagnóstico diferencial.
Troponina I y T: Hay isoformas de Troponina I y T específicas de miocardio. Útiles para identificar daño cardíaco.
Troponina y diagnóstico de SCA
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 3
En 2000 se confirma la utilidad de la Tn como marcador de elección de SCA, en estas condiciones:
1) En contexto clínico de sospecha de SCA.
2) Valores superiores al percentil 99 de la población de referencia, obtenidos con un método que tenga CV<10% en estos valores.
Troponina y diagnóstico de SCA
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 4
Hasta Julio/2011 hemos usado un método (“Tn de 4ª generación” , Roche) que cumple esas condiciones:
Ø Percentil 99 de una población sana = 40 ng/L.
Ø Coef. Variación analítica en 40 ng/L: < 10%.
Ø Pero no da resultados fiables por debajo de 30 ng/L (CV>10%).
Troponina y diagnóstico de SCA
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 5
Ø Pocos reactivos ofrecen resultados fiables en el percentil 99 de la población: Se mejoran los métodos de análisis.
Ø Se consigue alta fiabilidad con niveles de troponina muy bajos: Llegan a detectar cifras fiables deTroponina en individuos sin SCA.
Ø Surge la dificultad de interpretar estos resultados.
Troponina y diagnóstico de SCA
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 6
Figure 1. Evolution of the cardiac troponin (cTn) assays and their diagnostic cutoffs. A hypothetical case of acute coronary syndrome is depicted with the earliest times of potential diagnosis corresponding to the diagnostic cutoffs of more sensitive cTn assays. The years correspond to the availability of the respective assays in the US market.
Circulation 2011. 124 (2350-2354)
Troponina Ultrasensible Evolución de los métodos analíticos
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 7
Troponina Ultrasensible
Circulation 2011. 124 (2350-2354)
Evolución de los métodos analíticos
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 8
Ø A finales de Junio/2011 Roche dejó de suministrar el reactivo de Troponina usado hasta entonces.
Ø Lo sustituyó por el denominado “Troponina Ultrasensible”.
Ø Introduce algunas modificaciones.
Troponina y diagnóstico de SCA
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 9
Ø Comentaremos las modificaciones, las indicaciones de la prueba y la interpretación de resultados.
Troponina y diagnóstico de SCA
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 10
Cambios con el nuevo reactivo
Tn 4ª generación Tn Ultrasensible
Volumen de muestra 15 μL 50 μL
Percentil 99 40 ng/L (0.04 ng/mL) 14 ng/L
CV 10% 30 ng/L 13 ng/L
Sensibilidad analítica 10 ng/L (0.01 ng/mL) 3 ng/L
Unidades ng/mL ng/L
Troponina y diagnóstico de SCA
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 11
Ø Percentil 99 con Tr US: 14 ng/L
Ø No se puede aplicar el criterio del percentil 99 como punto de corte.
Ø Hay un intervalo entre 14 y 50 ng/L con valores detectables pero no asociados a SCA.
Troponina y diagnóstico de SCA
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 12
Ø Roche mantiene el punto de corte en 50 ng/L (equivalente a 0.035 ng/mL con Tn 4ª Generación).
Ø Recomienda repetir el análisis con cifras entre 14 y 50 ng/L.
Ø El 60-70% de los adultos tienen cifras entre 14 y 50 ng/L. La TnUS se ha explorado como una herramienta potencial para screening de individuos asintomáticos con riesgo de enfermedad cardiovascular.
Troponina y diagnóstico de SCA
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 13
Ø En un estudio a dos años se demuestra esta correlación.
Ø Los valores de TnUS se correlacionan con un fenotipo CV adverso: riesgo de padecer enfermedad cardíaca estructural, incluyendo hipertrofia de VI, disfunción sistólica de VI y, también, IRC.
Ø Esta correlación no se observa con la enfermedad arteriosclerótica, mientras se mantenga la función ventricular.
Troponina y diagnóstico de SCA
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 14
Otro trabajo:
Ø La TnUS es detectable en casi el 100% de IC estable o coronariopatía crónica.
Ø Además, las cifras se correlacionan con tasas de muerte o IC a lo largo del tiempo.
Troponina Ultrasensible
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 15
Ø Esto sugiere que en adultos asintomáticos o sin SCA es común la liberación crónica de pequeñas cantidades de Tn que, cuando son detectables, identifican individuos que pueden tener una enf. cardíaca estructrural no conocida y un inesperado riesgo alto de IC o muerte de origen CV.
Troponina Ultrasensible
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 16
Ø El aumento de sensibilidad plantea el reto de interpretar los resultados: El 60-70% de los adultos tienen cifras entre 14 y 50 ng/L.
Ø Aparecen nuevas oportunidades para valorar la salud cardiovascular, pero se acrecientan los problemas en las áreas en que actualmente se usa la Tn.
Troponina Ultrasensible
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 17
Causas de elevación de Troponina sin IMA
Cardíacas No cardíacas Contusión cardíaca Embolismo pulmonar
Cirugía cardíaca Hipertensión pulmonar grave
Cardioversión Fallo renal
Biopsia endomiocárdica Ictus. Hemorragia subaracnoidea
Insuf. Cardíaca aguda y crónica Enf. Infiltrativas (Amiloidosis)
Disección aórtica Drogas cardiotóxicas
Valvulopatía aórtica Enfermedades críticas
Cardiomiopatía hipertrófica Ejercicio físico extremo
Bradiarritmia, Taquiarritmia, Bloqueo Sepsis
Discinesia apical transitoria o Quemaduras extensas
Síndrome Tako-Tsubo
Intervención percutánea coronaria
Rabdomiolisis con necrosis de miocitos
Miocarditis, endocarditis, pericarditis
Troponina Ultrasensible
Circulation 2011. 124 (2350-2354)
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 18
Ø Muchos cardiólogos están preocupados por la que se les viene encima.
Ø Les causa gran consternación la “consulta de la troponina”: Interpretar un valor detectable en un paciente sin síntomas ni signos concomitante de SCA.
Troponina Ultrasensible
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 19
Tiempo Troponina Sensib. % Número Especif. % Número
0 horas 4ª G 71 40/56 99 142/143
US 93 52/56 76 109/143
3 h 4ª G 81 75/93 99 356/359
US 98 91/93 79 282/359
3-6 h 4ª G 83 53/64 100 300/301
US 100 64/64 77 232/301
6-9 h 4ª G 86 42/49 99 201/203
US 98 48/49 76 155/203
9-12 h 4ª G 83 15/18 100 43/43
US 94 17/18 72 31/43
> 12 h 4ª G 83 25/30 98 56/57
US 100 30/30 60 34/57
Rendimiento en el CV 10%
(Tn US = 13 ng/L. Tn 4ª G: 40 ng/L)
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 20
Ø Se mantiene el punto de corte de 50 ng/L (equivalente a 0,035 ng/mL de la Tn de 4ª generación).
Ø La TnUS tiene una sensibilidad algo mayor para el diagnóstico de SCA, aunque la sensibilidad óptima sólo se consigue a las 4-6 horas del inicio de los síntomas.
En URGENCIAS
Troponina Ultrasensible
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 21
Ø El 60-70% de los individuos sin SCA que llegan a Urgencias tendrán cifras de Tn detectables.
Ø Cion Tn de 4ª generación los resultados de Tn tenían una interpretación dicotómica: Sólo se usaban para diagnosticar SCA.
Ø A partir del empleo de Tn US quizá convenga interpretarlos en una escala continua y relacionarlos con riesgo de enfermedad cardíaca estructural.
En URGENCIAS
Troponina Ultrasensible
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 22
14 – 50 ng/L
Dolor torácico (sospecha de SCA pero ECG sin elevación de onda ST)
Algoritmo propuesto por Roche
< 14 ng/L > 50 ng/L
No IAM SEST IAM SEST
TnUS al ingreso
TnUS a las 3 – 4 horas
< 50 ng/L > 50 ng/L
¿Repetir bajo criterio clínico para diagnóstico definitivo?
Troponina Ultrasensible
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 23
Ø La nueva Tn-US tiene mejores sensibilidad y precisión a bajas concentraciones.
Ø Actualmente se desconoce:
§ Si la información pronóstica de Tn-US mejora la proporcionada por métodos anteriores.
§ Si la menor especificidad contarresta las ventajas de su mayor sensibilidad.
Clin Chem (2011: 57, 1318)
Troponina Ultrasensible
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 24
Ø Estudian enfermos que acuden a Urgencias con dolor torácico agudo.
Ø Se obtiene muestra en ese momento.
Ø Comparan Tn 4ª generación (>10 ng/L (?)) con Tn-US (>14 ng/L).
Clin Chem (2011: 57, 1318)
Troponina Ultrasensible
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 25
Ø Tn-US >14 ng/L:
§ El riesgo de muerte en 24 m es 2,6 veces mayor que en los que tienen cifras de Tn-US más bajas.
§ La Tn-US mejora el rendimiento diagnóstico porque clasifica mejor los enfermos sin IMA.
Clin Chem (2011: 57, 1318)
Troponina Ultrasensible
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 26
Ø Tn-US >14 ng/L:
§ Tn-US >14 ng/L: mejora la predicción de muerte pero no de IMA subsiguiente.
§ Tn-US proporciona más información, pero no está demostrado que sirva para adelantar métodos terapéuticos invasivos en el primer momento.
Clin Chem (2011: 57, 1318)
Troponina Ultrasensible
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 27
Clin Chem (2011: 57, 1318)
Troponina Ultrasensible
Tn-4ª y Tn-us Bajas Tn-4ª < 10 y Tn-us >14
Tn-4ª y Tn-us Altas
TOTAL 735 207 217
Diagnóstico final Número ( % )
IMA 11 (2) 24 (12) 149 (69)
Angor inestable 101 (14) 53 (26) 10 (5)
Enf. Cardíaca no coronaria 82 (11) 34 (16) 37 (17)
No enf. Cardíaca 472 (64) 74 (36) 12 (6)
Desconocido 69 (9) 22 (11) 9 (4)
13/12/11 Hospital de Sagunto. Laboratorio
de Análisis Clínicos 28
Ø Principales hallazgos del trabajo 1. Tn-US mejora la predicción de riesgos. 2. La mejora de predicción de muerte se produce en
el subgrupo de pacientes sin IMA. 3. La mejora para predecir IMA es modesta. 4. Los “nuevos” pacientes con riesgo (sólo Tn-US
elevada) tienen riesgo de IMA similar a los que tienen ambos marcadores elevados.
Clin Chem (2011: 57, 1318)
Troponina Ultrasensible
