Date post: | 03-Apr-2015 |
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TROUBLES DE LA CONDUCTION
BRADYCARDIE : POULS < 50 PLS/MN
NS
NAV
His
BranchesA
AVV
PQRS T
P = 80 msPR = 120 - 240 msQRS = 80 - 100 ms
QT = 350 ms
Temps de Conduction
Troubles de la Conduction Sino-Auriculaire
P
q
R
T
sNoeudsinusal
? ?
Bloc Sino-Auriculaire 2:1
? ?
A
AV
V
Bloc Sino-AuriculaireEchappement Jonctionnel
Causes des troubles de la
conduction
Dégénératif
Ischémique
Infectieuse (maladie de LYME )MétaboliqueToxiquePost-opératoire
( Kaliémie )
( Infarctus )( Vieillesse )
( Anti-arythmiques )( Bistouri )
Dysfonction sinusale et BSA
• Absence d’élaboration de l’influx du nœud sinusal
• Défaut de conduction du nœud à l’oreillette
Troubles de la Conduction Auriculo-Ventriculaire
P
q
R
T
s
NAV
His
Troubles de la conduction AV
Bloc AV 1°
BAV I
• Allongement du PR
BAV 2°Luciani
Wenckebach
BAV 2° Mobitz II
BAV II
• 2 types :– Mobitz I (Luciani- Wenckebach )
– Mobitz II
AV
A
V
BAV 3°bloc complet
BAV III
• Désynchronisation totale de l’oreillette et du ventricule
PR CourtPR Court< 120 ms
BLOCS DE BRANCHE
Bloc de branche G
Hémibloc Antérieur G
Hémibloc Postérieur G
Bloc de branche D
Explication Vectorielle:
1. Nd sinusal au nd AV sans obstacle (donc PR normal).
2. Dépolarisation rapide du ventricule gauche, déplacement rapide de l'onde vers V6.
3. Dépolarisation lente du ventricule droit, déplacement lent de l'onde vers V1.
Troubles de la conductionBBD
Troubles de la conductionBBD
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Troubles de la conductionBBG
Explication Vectorielle:
1. Nd sinusal au nd AV san obstacle (donc PR normal).
2. Dépolarisation rapide du ventricule droit, déplacement rapide de l'onde vers V1.
3. Dépolarisation lente du ventricule gauche, déplacement lent de l'onde vers V6.
Troubles de la conductionBBG
PR CourtPR Court< 120 ms
COMBINAISONS POSSIBLES
Combinaisons :
BBD + HBAG
BBD + HBPG
BBG + BBD = BAV III !!!
Ça va toujours …………….
LA SOLUTION…La stimulation
cardiaque...
Bradycardies: traitement
LE STIMULATEUR
La Pile
Le Circuit
Connecteur (s)
Sonde à fixation passive
Sonde à fixation active
Vis rétractable avec capsule de Stéroïdes
OD
VD
V.Jugulaire interne
V.Jugulaire externe
V. Céphalique
V.Sous Claviere
VCS
VCI
Voies d’abord
La stimulation simple chambre
• Un stimulateur et une sonde…
– Soit dans l’oreillette (AAI)– Soit dans le ventricule (VVI)
1000 ms
Le mode VVI• Stimulation à la fréquence de base
programmée
• Inhibition du stimulateur par un complexe ventriculaire spontané
Stimulation Double Chambre
• Le système double chambre utilise deux sondes :
– Une sonde auriculaire
– Une sonde ventriculaire
Le mode DDD
• Le stimulateur privilégie la synchronisation auriculo-ventriculaire quel que soit le cas de figure.
C’est fini….
PR CourtPR Court< 120 ms
InterprétationBlocs de branche
Bloc de branche G
Hémibloc Antérieur G
Hémibloc Postérieur G
Bloc de branche D
PR CourtPR Court< 120 ms
InterprétationBlocs de branche
Combinaisons :
BBD + HBAG
BBD + HBPG
BBG + BBD = BAV III !!!
InterprétationBloc de branche gauche
QRS ≥ 100 ms (bloc incomplet) ≥ 120 ms (complet)
Le septum s’active de D à G : QRS négatif en V1
Le VG s’active en retard après le VD : RR’ en V6
L’axe de QRS est inchangé ou horizontal
DI
aVF
AGD
PG
InterprétationBloc de branche droit
DI
aVF
AGD
PG
QRS ≥ 100 ms (bloc incomplet) ≥ 120 ms (complet)
Le septum s’active de G à D : QRS positif en V1
Le VD s’active en retard après le VG : rSR’ en V1
L’axe de QRS est inchangé
InterprétationHémibloc Antérieur G
QRS fin ou peu élargi : le VG et le VD s’activent ensemble
Le VG s’active de bas en haut par l’hémibranche postérieure : axe gauche < - 45°DI
aVF
AGD
PG
InterprétationHémibloc Postérieur G
QRS fin ou peu élargi : le VG et le VD s’activent ensemble
Le VG s’active de haut en bas l’hémibranche antérieure : axe droit > 120°DI
aVF
AGD
PG
Ci contre BBD + HBPG
Principales anomalies Principales anomalies rythmiquesrythmiques
• Les bradycardiesLes bradycardies Par dysfonction sinusale Par trouble de la conduction auriculo-ventriculaire
• Les tachycardiesLes tachycardies Supra-ventriculaires : flutter, fibrillation auriculaire Jonctionnelles : Bouveret, RR sur WPW Ventriculaires : tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire
1 - Noeud sinusal :
Dysfonction sinusale OD
OG
TROUBLES DE LA CONDUCTION
2 - Périphérie NS :
Blocs sino-atriaux
3 – NAV, His et branches :
Blocs auriculo-ventriculaires4 –Branches, Hémibranches
Blocs de branche, Hémiblocs
Nœud sinusal
Nœud auriculo-ventriculaire
Faisceau de His
Branche droite
Branche gauche
Hémibranche antérieure
Hémibranche postérieure
Réseau de His-Purkinje
ODOG
LES VOIES DE CONDUCTION
BAV
NAV
His
Branches
Hémibranches
Ralentissement / blocage Permanent / Intermittent
Tous les BAV ne siègent pas forcément dans le NAV !!!
ODOG
2 - ECHAPPEMENT
PRENANT LE RELAI
1 - ARRET SINUSAL
NOTION D’ECHAPPEMENT
1 - Noeud sinusal :
Dysfonction sinusale OD
OG
FREQUENCES D’ECHAPPEMENT
2 - Périphérie NS :
Blocs sino-atriaux
3 – NAV, His et branches :
Blocs auriculo-ventriculaires4 –Branches, Hémibranches
Blocs de branche, Hémiblocs
OD/OG # 50
NAV # 40
HIS # 35
Purkinje
VD VG # 30
Fréquence de l’échappement
Atrio-Ventricular BLOCK
Blocs sino-atriauxRalentissement ou blocage entre le NS et le myocarde atrial
Permanent / Intermittent :
Ondes P manquantes ponctuellement ou en permanence
BRADYCARDIE
NS
P
NS
P
NS
P
NS
P
NS
P
NS
P
NS
P
NS
P
NS NS
P
NS
P
NS
P
NS NS NS NS NS NS
BSA I
Ralentissement sans blocage : Invisible sur l’ECG
BSA II
Blocage intermittent : onde P parfois absente
BSA III
Blocage permanent : aucune onde P
Dysfonction Sinusale
Dysfonction sinusaleDysfonction sinusale : fréquence sinusale lente, très lente, voire nulle
Le potentiel du NS ne se voit pas sur l’ECG
Seule se voit l’onde P = dépolarisation du myocarde atrial D et G
BRADYCARDIE
NS
P
NS
P
NS
P
NS
P
NS
P
NS
P
NS
P
NS
P
NS
P
NS
P
NS
P
NS
P
NS
P
Bloc sino-atrial1er degré
RALENTISSEMENT MAIS PASSAGE DE L’INFLUX
PAS D’ONDE P ABSENTE
Bloc sino-atrial2e degré
RALENTISSEMENT MAIS PASSAGE DE L’INFLUX
PARFOIS BLOCAGE : ONDE P PARFOIS ABSENTE
Blocage Intermittent entre NS et oreillettes
Bloc sino-atrial2e degré
Absence ponctuelle d’une onde P
Bloc sino-atrial3e degré
BLOCAGE PERMANENT
RYTHME D’ECHAPPEMENT D’AVAL
Bloc sino-atrial3e degré
Normal entre 120 et 200 ms, constant
PR long : ≥ 200 ms
BAV I
Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré :
PR ≥ 200 ms
Constant
Pas d’ondes P bloquées
Ralentissement sans blocage dans le NAV, le His ou ses branches
Normal entre 120 et 200 ms, constant
PR long : > 200 ms
BAV II type I
Bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré type Wenckebach
Allongement du PR progressif (PR de base normal ou long)
Jusqu’au blocage d’une onde P
Blocage intermittent dans le NAV, le His ou ses branches
BAV II type II
Bloc auriculo-ventriculaire du 2er degré type Mobitz
Blocage intermittent d’une onde P, parfois régulier : 1 onde P sur 2 bloquée
Sans allongement préalable du PR
Blocage intermittent dans le NAV, le His ou ses branches
BAV III « complet »
Bloc auriculo-ventriculaire du 3er degré ou complet
Blocage permanent des ondes P
Relai ventriculaire « rythme d’échappement »
Avec P > R et dissociation complête A / V
Blocage permanent dans le NAV, le His ou ses branches
BAV IIIEchappement
BRADYCARDIESBRADYCARDIES
BradycardieSINUSALE
P REGULIERS P ABSENTE(S) ONDES PBLOQUEES
BAV II
Après allongement PR : BAV II type 1Sans allongement PR : BAV II type 2
DISSOCIATION P/R COMPLETE
BAV III
ACTIVITE ATRIALE
P ≤ R P > R
Arrêt sinusalBSA II ou III
Blocs de branche et Hémiblocs
Bloc de branche G
Hémibloc Antérieur G
Hémibloc Postérieur G
Bloc de branche D
BBD + HBAG
BBD + HBPG
BBG + BBD = BAV III !!!
BBD + HBAG + HBPG = BAV III
Blocs de branche et HémiblocsCombinaisons
1000 ms
Exemple : Fréquence de base 60 min-1, soit IE = 1000 ms
Le mode VOO
• Stimulation ventriculaire en mode asynchrone
V
A
D
O
I
T
D
O
V
A
D
O
Le code international
SI LA QUATRIEMELETTRE EST LA LETTRE : RLE PM EST ASSERVIA L’EFFORT .
1000 ms
Le mode VVT
• Impulsion synchrone de chaque QRS spontané
Réponse aux Myopotentiels
VVI
VVT
Les Modes Asservis
– Permettre une augmentation de la fréquence de stimulation lorsque le sinus ne joue plus son rôle.
Indicateur
Ventilation minute
Activité
QT / GDV
T°
dP/dtPEP
CAPTEUR
FILTRE
ALGORITHME
F. DE STIMULATION
Principe d’un système d ’asservissement
Repos
Effort
Stimulation à Fréquence Asservie VVI-R