TUBERCULOSIS
Sheila Tello MejíaItzel Merlín García
UAEMFACULTAD DE MEDICINA
6° CNEUMOLOGIA
CONCEPTO
EXTRAPULMONAREScerebro y meninges hueso hígado riñón piel etc
SISTEMA RESPIRATORIO:
preferentemente pulmonar,
ganglios hiliares vecinos
bronquios y a la pleura
Localización:
Histológicamente:
se caracteriza por la formación de granulomas.
Infección crónica causada por Mycobacterium tuberculosis
ETIOLOGÍA
La mayoría de los casos
son producidos
por M. Tuberculosis.
Se caracteriza
por ser ácido alcohol
resistentes,
no esporulados,
aerobios estrictos, gram +,
cuentan con una gran
envoltura de ácido
micólico.
MicobacteriasClasificación
• No tuberculosas o Atípicas.
• Complejo tuberculoso
Complejo Micobacterium tuberculoso:
M. tuberculo
sis
M. bovis
M. africanu
mM.
microti
M. canetti
ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
EPIDEMIOLOGÍAAproximadamente
un tercio de la población mundial
se encuentra infectada.
En 1995 se regitraron 9
millones de muerte a nivel mundial.
Es el agente infeccioso que
causa mas muertes
EPIDEMIOLOGÍA
Casos Nuevos de Tuberculosis en Morelos
por Grupos de Edad, 2009
< 1 1 - 4 5 - 9 10 - 14
15 - 19
20 - 24
25 - 44
45 - 49
50 - 59
60 - 64
65 y más
05
1015202530354045
0
6 5 3 5
14
40
13
23
16
39
Grupos de Edad
Caso
s
FUENTE: Plataforma Única/SINAVE/DGE/CENAVECE/SSA 2009
Tuberculosis:
Una enfermedad que nunca se ha ido
Su descubridor fue el médico y bacteriólogo alemán Robert Koch (1843-1910).
Transmisión
VÍA DE CONTAGIO
RESPIRATORIODIGESTIVOCUTÁNEA
TuberculosisTransmisión
• Inhalada: 95% de los casos.• Ingestión: Consumo de alimentos
contaminados.• Contacto directo: Ocupacional.• Congénito: Poco conocido.
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
FACTORES QUE AGRAVAN EL PRONOSTICO DE LA
TUBERCULOSIS
• DIAGNOSTICO TARDÍO.• RESISTENCIA BACTERIANA.• MALOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO.• INSUFICIENTE COOPERACIÓN DEL ENFERMO.• DESNUTRICIÓN Y ALCOHOLISMO.• ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES
DEBILITANTES.• CONDICIONES QUE DISMINUYEN LA INMUNIDAD
CELULAR.• EDADES EXTREMAS.
Persona a
personaInhalación, cutánea o digestiva
gotitas
Bacilos en espacios aéreos
terminales del pulmón
Producidas por toser, hablar o
estornudar
INFECCION
TuberculosisTransmisión
• Factores que determinan la probabilidad de transmisión:– Número de organismos expelidos en el aire y
virulencia.– Concentración de organismos en el aire
determinada por el volumen del espacio y su ventilación.
– El tiempo que un expuesto respira el aire contaminado.
– Estado inmune de la persona expuesta.• FACTORES GENÉTICOS, DESNUTRICIÓN. EDAD Y SEXO.• ALCOHOLISMO. INFECCIONES VIRALES (SIDA)• ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES.• TRATAMIENTOS INMUNODEPRESORES.
ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
Tuberculosis
Historia Natural
TuberculosisEvolución de la Infección Tuberculosa
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Bacilo tuberculoso
Macrófagos
Curación sin Infección
Progresión local y
diseminaciónDesarrollo de inmunidad
celular e hipersensibilidad retardada
Control de la infección (90%)
Progresión a enfermedad precoz o
tardía (10%)
TuberculosisEvolución de la Enfermedad Tuberculosa
Contacto con Bacilo tuberculoso
Primoinfección
Limitación Curación Espontánea 95%
Tuberculosis Primaria Progresiva 5%
Latencia Definitiva
95%
TBC Reactivación Endógena 5%
No Primoinfección
Resistencia natural
Tuberculina Positiva 3 semanas
Enfermedad TBC Reinfección
ExógenaCuración Cronificación Muerte
Espontánea Terapéutica Torres, C. Tuberculosis y otras micobacteriosis respiratorias. En: Velez y col. Fundamentos de Medicina:
Neumonología. 5º Edición. Corporación para Investigaciones Biológicas. 1998
TuberculosisHistoria Natural de la Enfermedad
Tuberculoso bacilífero.
Inhalación de bacilos.
Fagocitosis de bacilos por
macrófagos.
Transporte a ganglios hiliares.
Bacteriemia.
Siembras orgánicas
posprimarias.
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Tuberculosis y PatologíaHistoria Natural de la Enfermedad
Tubérculos de Köester.
Necrosis caseosa.• L
icuefacción del caseum.
Formación de cavernas.
Siembras broncógenas.
Eliminación al exterior (contagio).• P
rogresión y cicatrización.
Patogenia
Inhalacion-MF-
activacion por
particulas de polvo y
microbianas
Fagocitosis-multiplicaci
on y destruccion
Liberacion de
citoquinas
Diseminacion a ganglios regionales• Inmunosuprimid
os-no se retiene, diseminacion hematogena
Estadío 1
Diseminación:(lugares
favorecedores) ganglios linfáticos, riñones, cuerpos
vertebrales y áreas apicales posteriores
de ápices pulmonares
Antes de la hipersensibilidad
*Crecimiento de focos no inhibidos
*condiciones para evolucion a enfermedad
progresiva
necesitan de 5 a 200 para producir infección.
Patogenia•Se produce una acumulación de monocitos y bacilos entre los días 7 y 21.Fase simbiótica
•Atraen a monocitos y macrófagos inactivados por mecanismos quimio tácticos.
Liberación de bacilos
Estadío II
TUBERCULO PRIMARIO
+ A TUBERCULINA
SIN CAMBIOS RX
Patogenia
Estadío III 2-3 semanas
Ovillos tuberculos
os en simbiosis
con macrofago
s
Centro caseoso Aumenta de tamaño
Destrucción celular local
del parénquima
Este fenómeno da lugar a la formación de granulomas.
Inmunocompetentes
Centro caseoso- liberació
n de bacilos
Macrófagos
activados los
fagocitan
Manto de acumulac
ión de macrófag
os Estadío IV
Patogenia
Patogenia
Estadío V
Formación de cavernas.
Siembras broncógenas.
Eliminación al exterior (contagio).
Progresión y cicatrización.
Patogenia
CLASIFICACION
PRIMARIA POSTPRIMARIA
(A L A)american lung
association
(A L A)american lung
association
TuberculosisEstados Clínicos
• Primoinfección.• Diseminaciones hematógenas.• Tuberculosis Latente.• Tuberculosis del adulto.
– Tuberculosis posprimaria temprana.– Reinfecciones exógenas.– Reactivaciones endógenas
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Torres, C. Tuberculosis y otras micobacteriosis respiratorias. En: Velez y col. Fundamentos de Medicina: Neumonología. 5º Edición. Corporación para
Investigaciones Biológicas. 1998
PRINCIPALES DIFERENCIAS
> LOCALIZACIONES EXTRAPULMONA
RES
Tuberculosis congenita:
•diseminacion hematogena de la madre via trasplacentaria (diseminacion sistemica)/ inhalacion o aspiracion de liquido amniotico contaminado antes o durante el parto (infeccion pulmonar) / ingestion de LA (lesion primaria a nivel enteral).
Infeccion fetal por:
prematurez / aparentemente sano.
Manifestaciones: 3-4 semanas de vida
Sx TORCH:Dx:
TUBERCULOSIS PRIMARIA
Tuberculosis PrimariaDefinición
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Tuberculosis PrimariaCaracterísticas
Es limitada en el 95% de los casos.
Ocurre generalmente en niños.
Afecta con mayor frecuencia a los pulmones.
Curso asintomático.
Los focos desaparecen en 6 semanas.
Cicatriza por fibrosis y/o calcificación.
Confirmada por seroconversión tuberculínica.
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Tuberculosis PrimariaFormas evolutivas
Alto porcentaje
de curación
Neumonía inespecífic
a
Ganglios satélites Linfangitis
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Tuberculosis PrimariaClasificación•Niños < 4 años, no BCG.•Asintomático, PPD (+).
Tuberculosis Inaparente
Complejo primario simple
Primo infección progresivaTuberculosis
secundarias o de Tipo Adulto
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Tuberculosis primariaAsintomaticos durante el periodo primario
• Primer contacto fértil del bacilo tuberculoso con el organismo. Pone en marcha el mecanismo inmunológico.
• Viraje tuberculínico. 3-8 semanas. • No manifestaciones clínicas, radiológicas, ni bacteriológicas de enfermedad. • 90-95% curación espontánea.
Si la enfermedad avanza:
• inicio insidioso, fiebre (<38.5-39 C) de predominio vespertino, anorexia, palidez, perdida de peso, astenia, adinamia, diaforesis nocturna.
Exploracion pulmonar suele ser normal.
Dx:
• nodulo de Ghon, PPD positivo, aislamiento del bacilo.
• tos paroxistica, tarde disfonia. Niños:• bronquiectasiasSecuelas:•fiebre mas alta, insuficiencia respiratoria, Sx de condensacion pulmonar + derrame pleural (pleocitosis a expensas de mononucleares, elevacion de proteinas, tincion de Ziehl-Neelsen o auramina-rodamina.
Forma neumónica:
•incremento de la curva febril, infiltrado nodular (4-6mm) bilateral difuso (cielo estrellado), linfadenopatia, hepato y esplenomegalia, meningitis. Leucocitosis (30,000-40,000)
Tb miliar generalizada o
aguda:
TUBERCULOSIS POSPRIMARIA
Tuberculosis PosprimariaDefinición
• Es aquella que se presenta en los primeros cinco años que siguen a la primera infección.
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Niño de 5 años, estudiante de kinder, con fiebre y
dolor en la espalda
Tuberculosis PosprimariaFormas de Presentación
Diseminaciones hematógenas: 2 – 12 meses.• TB miliarPleuresía tuberculosa: 2 – 9 meses.
Linfadenitis cervical: Meses a años.
TBC osteoarticular: Primeros años.
TBC renal: Muchos años más tarde.
TBC pulmonar de Tipo adulto: cualquier edad.
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Tuberculosis Pulmonar del Adulto
Tuberculosis del Adulto
Es la forma más prevalente y mas contagiosa de la enfermedad
• como una manifestación de las siembras hematógenas
• reactivación de un foco tuberculoso• reinfección exógena.
Aparece:
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Tuberculosis del AdultoGeneralidades
• Mayor incidencia en hombres.
• Tendencia a progresar.
• Localización apical y posterior del pulmón.
• Gran simuladora. Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA.
Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Tuberculosis del AdultoHallazgos Respiratorios
Tos no productiva al
inicio.
Disnea.
(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Tuberculosis del AdultoHallazgos Físicos
Caquéctico.
Coloración pardo azulada
de piel.
Estertores inspiratorio
s.Disnea
progresiva.
Signos de pérdida de volumen.
Adenopatías periféricas.
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992
Manifestaciones clínicas
Secundaria, tipo adulto, pulmonar crónica.
Poco frecuente en niños.
Fácil identificación: cavernas y bacilos en esputo o aspirado gástrico.
Tb por reinfeccion:
inicio insidioso,
fiebre (<38.5-39 C) de predominio
vespertino,
Manifestaciones clínicas
Tb extrapulmonar:
DIAGNOSTICO
• LA GRAN SIMULADORA”– No existen síntomas patognomónicos.– Alto porcentaje de examenes
paraclinicos resultan negativos.– Confirmacion: aislamiento del bacilo.
DIAGNOSTICO • neumonia con tendencia a la cronicidad, tos persistente, fiebre prolongada o de origen incierto, hemoptisis,
Historia Clínica:
•(edad, nivel socioeconomico y nutricional bajo, estado inmunitario y enfermedades subyacente, tx inmunosupresor.
factores de riesgo:
•Contactos con enfermos baciliferos (COMBE).
Estudio epidemiológico:
• historia clinica y social de sintomas sugerentes, antecedentes de inmunizacion (BCG), aplicación de PPD a los contactos sin vacuna, estudio Rx, busqueda de M. tuberculosis en los sintomaticosParametros:
Contacto cercano con un caso.
Duración de la exposición.
Estado del esputo del caso.
Extensión de la enfermedad pulmonar del caso.
Frecuencia de la tos del caso.
Conversión reciente de la prueba de Mantoux.
Presencia de un absceso abierto por Tuberculosis.
Personas institucionalizadas.
Sexo. • Los hombres tienen un mayor riesgo de infección que las mujeres, esto después de la adolescencia.
Grupo étnico.• En países desarrollados se ha observado una mayor prevalencia de la enfermedad
Fact
ores
de
ries
go p
ara
la in
fecc
ión
por
Tube
rcul
osis
:
Factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad por Tuberculosis
• Existe una relación inversa, el riesgo es mucho mayor durante el primer año de infección y empieza a disminuir lentamente justo después.
Tiempo de infección.
•Mientras más grande sea la reacción, mayor es el riesgo de enfermedad. Sin embargo existe una gran variación en esta relación.
Tamaño de la reacción de Mantoux.
•La presencia del VIH es el factor predisponerte mas fuerte, otros factores de riesgo incluyen diabetes, etilismo, uso de drogas ilegales, silicosis, gastrectomía, bypass intestinal y síndrome de malabsorción y estados de inmunosupresión.•Enfermedades como diabetes, falla renal, EPOC y VIH son fuertes predictores de la mortalidad por
Condiciones médicas predisponentes.
Tuberculosis.Tratamiento
inmunosupresor.
Peso corporal.
RADIOLOGÍA. Primoinfección tuberculosa- complejo primario:
• atelectasia, neumonía con derrame pleural o sin él, diseminación intrabronquial o hematógena.
Otros:
Figura 1. Adenopatías a nivel del hilio pulmonar derecho, asociado a imágenes parenquimatosas, manifestación de tuberculosis primaria. El diagnostico diferencial debe considerar linfoma y cáncer pulmonar.
• Linfoadenopatías, las cuales son comunes en niños y en adultos con VIH
RADIOLOGÍA.
Condensación basal izquierda con mala
respuesta a tratamiento como neumonía bacteriana adquirida en la comunidad.
Las baciloscopías demostraron tuberculosis.
• Opacidades parenquimatosas puede ser tanto del espacio aéreo como del intersticio, siendo la consolidación del espacio aéreo el patrón radiológico más común .
RADIOLOGÍA.
Patrón miliar. Pequeños micromódulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos pulmonares.
• Excavaciones• Patrón intersticial
más Frecuente de la enfermedad primaria es la TBC miliar
RADIOLOGÍA.
Derrame pleural basal e imágenes parenquimatosas apicales derechas. El estudio del líquido pleural demostró tuberculosis. La presencia de un derrame pleural en un paciente joven relativamente asintomático es altamente sugerente de tuberculosis.
• Atelectasias o hiperinflación secundaria
• Derrame pleural
RADIOLOGÍA.
SIGNOS RADIOLÓGICOS
• es la presencia de una pequeña zona radiopaca (que corresponde a la primo infección), ubicada por debajo de la clavícula derecha, junto a una calcificación a nivel de los ganglios linfáticos hiliares, unidos estos dos procesos por un trazo lineal de linfáticos radiopacos.
El complejo primario de Ghon
• son formaciones nodulares apicales bilaterales y simétricas que aparecen en periodos inmediatos a la primoinfección y se producen mediante siembras por vía hematógena a partir del complejo primario.
Los nódulos de Simon
CAVITACIÓN• La cavitación típica de la Tb. es
una zona radiolúcida en el centro con una pared radiopaca, localizada sobre todo en los vértices pulmonares (mayor presión de oxígeno).
• Dependiendo de la cavidad esta puede cicatrizarse y desaparecer; cuando dicha cavidad se fibrosa se puede producir desviación de las estructuras vecinas, en otros casos la cavidad se convierte en una bulla enfisematosa pudiendo romperse y originar neumotórax.
Tuberculosis fibrocaseosaEs la tisis común del adulto, Afecta comúnmente a los campos superiores, siempre es unilateral y su imagen no es uniforme ni homogénea
La constituyen lesiones inflamatorias + necrosis + cavernas.
Su distribución es lobulillar y su diseminación es siempre broncógena. Las cavernas tienen gruesas paredes, muy bien delimitadas y con una imagen gruesa lineal hacia el hilio.
TUBERCULOSIS MILIAR• resultado de la
diseminación hematógena
• fases iniciales, normal. una semana después ,presencia de un halo difuso, mal definido en ambos pulmones y posteriormente la imagen típica de nódulos pulmonares miliares bien definidos.
• Afectación es de todos los campos pulmonares, existen adenopatías hiliares
Patrón miliar. Pequeños micromódulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos pulmonares.
PPD/PRUEBA TUBERCULÍNICA.
Medición de la reacción
dérmica que se sigue a la aplicación
intradérmica de tuberculina.
Reacción de Mantoux.
Sólo evidencia el contacto previo del
individuo con el bacilo.
Útil para: diagnosticar infección tuberculosa en
un individuo, para determinar la necesidad o no de quimioprofilaxis, elemento auxiliar en el diagnóstico de TB en
lactantes y niños y para determinar P o I de
infección tuberculosa en una población.
Prueba de Mantoux
Lectura de la prueba. Debe leerse entre 48-96 horas después de la aplicación. Idealmente a las 72 horas.
2mg en 1000ml = 0.00002mg. Dosis 2-5 UI (detección: 95-99% de los infectados).
La lectura debe limitarse a la induración (pápula); no debe tenerse en cuenta la zona de enrojecimiento o eritema.
Se determina su diámetro en mm (transversal en relación al eje del brazo).
Criterios para TB pulmonar activa
1. Síntomas2. Cambios
radiográficos3. Cavitación en la
radiografía de tórax
4. Positividad en el frotis o cultivo
5. Reacción a la prueba terapéutica
DX DIFERENCIAL• Neumonías, bronconeumonías• Micosis profundas• Laringotraqueobronquitis• Enfermedades linfo y mieloproliferativas• Silicosis, asbestosis, neumoconiosis• Fibrosis intersticial difusa• Inmunodeficiencias celulares, humorales o mixtas• Enfermedades sistemicas cronicas de origen
inmunitario: LEG, AR, etc.
ComplicacionesNeumot
óraxEstenosis bronquial
Bronquiectasia
Empiema
Infecciones secundarias
Micetoma
Hemorragia
Hiponatremia
Guí
a de
Bol
sillo
de
Trat
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Aten
ción
.Tratamiento:
• La elección del esquema recomendado depende de:
• La presencia de factores de riesgo de progresión a la enfermedad.
• La evaluación de la probabilidad de adherencia al tratamiento.
• El tiempo disponible para completar el tratamiento.
• Tolerancia al medicamento.
Prueba de Mantoux positiva o conversión.
Sin evidencia de enfermedad activa.
Tratamiento:Tx TB latenteConsiste en el tratamiento brindado a una persona con todos los siguientescriterios
Tratamiento:
Tratamiento TB fase inicial y continuación:
Tratamiento:
Tratamiento:
Tratamiento:
Tratamiento:
Tratamiento:
GRACIAS
Preguntas:• ¿Cuales son los agentes causales de la enfermedad tuberculosa?• )Complejo tuberculoso formado por:
– M tuberculosis– M. bobis– M.africanum– M.microti– M.canetti
• Menciona 2 signos radiológicos comunes de le enfermedad tuberculosa– El complejo primario de Ghon– Los nódulos de Simon
• ¿en que pacientes indicas la prueba de Mantoux y en que consiste ?– En todo px con sospecha de tb. consiste en la Medición de la reacción dérmica que se sigue a
la aplicación intradérmica de tuberculina.
• Menciona 2 criterios dx para la enfermedad por tuberculosis1. Síntomas2. Cambios radiográficos3. Cavitación en la radiografía de tórax
• Menciona 2 complicaciones de TB– Neumotórax– Estenosis bronquial– Bronquiectasia– Empiema
:
• MECIONA COMO SE DA LA TRANSMISIÓN DE TUBERCULOSIS• POR VIA RESPIRATORIA, CUTÁNEA, DIGESTIVA, CONGENITO, OCUPACIONAL O DIRECTO• AL HABLAR, TOSER, ESTORNUDAR Y RESPIRAR LAS GOTITAS; POR COMER ALIMENTOS CONTAMINADOS, LOS
BACILOS ENTRAN AL ORGANISMO Y SE INSTALAN EN EL PARENQUIMA PULMONAR EN LOS ESPACIOS AEREOS.• CUANTOS ESTADIOS HAY EN LA TUBERCULOSIS • 1. INHALACIÓN DE LOS BACILOS• 2. FASE SIMBIÓTICA O DE PROLIFERACIÓN• 3. NECROSIS• 4. CASEIFICACIÓN• 5. LICUEFACCIÓN, SALIDA DE LOS BACILOS Y PROLIFERACIÓN• CUAL ES LA CARACTERÍSTICA PRINCIPAL DE LA TUBERCULOSIS• FORMACIÓN DE GRANULOMAS Y DESTRUCCION TISULAR• CUALES SON LOS PRINCIPALES LUGARES DONDE SE DISEMINA LA INFECCION?• RIÑONES, GANGLIOS, CUERPOS VERTEBRALES (ENFERMEDAD DE POT)• • MENCIONA LA CLASIFICACION DE LA ALA DE TUBERCULOSIS• SON 6 GRUPOS: 0-5.• 0: SIN EXPOSICION, Y NO INFECTADO• 1: EXPUESTO Y SIN INFECCION• 2: INFECCION ANTERIOR, PERO SIN ENFERMEDAD ACTIVA• 3: INFECCION CON ENFERMEDAD ACTIVA• 4: ENFERMEDAD ANTIGUA• 5: SOSPECHA DE TUBERCULOSIS (RECLASIFICACION)
Preguntas: