TUBERCULOSIS INTESTINAL

Orellana Pisconte Elizabeth TUBERCULOSIS INTESTINAL Afecta pulmones( 67%) y otros rganos(33%). El contagio suele ocurrir por va area, por gotitas que expulsan los pacientes tbc

EPIDEMIOLOGIA El 95% de las muertes se produce en los pases en va de desarrollo. Constituye 3,5% de los casos extrapulmonares de TBC. Usualmente es secundario a un foco pulmonar entre el 75% y 92%. 11 y 40 aos con una concentracin de hasta el 74 %

Agente CausalLa TB, es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, y en menor frecuencia por Mycobacterium bovis, esta ultima transmitida por leche no pasteurizada. Ambas tienen predileccin por el intestino delgado, particularmente el leon terminal, pero pueden presentarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal.

Agente CausalM. tuberculosis es el patgeno en la mayora de los casos.M. bovis en algunas partes del mundo donde no hay pasteurizacin de la leche.En el pasado, la Tb intestinal contrada al beber leche contaminada era bastante comn como foco primario de Tb.M. avium-Intracellulare se ha convertido en un patgeno importante en pacientes con VIH.Hoy da, en pases desarrollados, la Tb intestinal generalmente es una complicacin de una Tb secundaria avanzada prolongada.Secundaria a la deglucin del material infeccioso expectorado.

PATOGENIA

Oclusin intestinal

Porcin afectadaPuede afectarse cualquier porcin del tubo digestivo, pero el leon terminal y el ciego son los sitios afectados con mayor frecuencia.Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pg 1013

Regin IleocecalIntestino delgado& colonNiall O, et al. World J Surg 1997;21:492-499Tabla. Sitios afectados por Tb GastrointestinalSitioFrecuencia TB GI (%)TB en general (%)Esfago4.70.04Estmago4.70.04Intestino delgado Duodeno4.70.04 Yeyuno00 leon9.50.09Colon leocecal380.36 Apndice190.18 Colon Ascendente23.80.23 Colon Transverso00 Colon Descendente00 Recto-Sigmoides00 Ano4.70.04Chong V H, Lim K S. Gastrointestinal tuberculosis. Singapore Med J 2009; 50(6):638Mecanismos fisiopatolgicosBacilos en la profundidad de las glndulas mucosasReaccin InflamatoriaFagocitos llevan los bacilos a las placas de PeyerFormacin del TubrculoTubrculo experimenta necrosisInflamacin activa en la submucosaHunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo University. 2006 Mecanismos fisiopatolgicosTubrculos de la submucosa se amplianEndarteritis & edemaDesprendimientoFormacin de la lceraAcumulacin de colgenoEngrosamiento & EstenosisHunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo University. 2006 Mecanismos fisiopatolgicosObstruccin linftica del mesenterio y el intestino Masa de espesor fijoNodos linfticos regionales Hiperplasia Caseificacin CalcificacinBacilos por va linfticaEl proceso inflamatorio en la submucosa penetra la serosaTubrculos en la superficie serosaBacilos llegan a los linfticosHunter, Shoukry. Clinical Manifestations of GI Tb. Faculty of Medicine, Cairo University. 2006 12

CLASIFICACION

CUADRO CLINICO

Signos y SntomasPorcentaje (%)Dolor abdominal51.2Prdida de peso51.2Ascitis38.4Diarrea32Tos y expectoracin19.2Vmito y nuseas16Fiebre12.8Perforacin9.6Dolor en huesos6.4Sudores nocturnos6.4Sntomas urinarios3.2Masa en cuadrante inferior3.2Dolor cervical3.2Otros9.6Uygur-Bayramili O et al. Abdominal tuberculosis. World J Gastroenterol 2003;9(5):1098-1101DiagnsticoLa tuberculosis al ser la gran simuladora, cuando presenta el desarrollo de estenosis y fstulas pueden simular la enfermedad de Crohn, y cuando presenta una afeccin colnica generalizada puede imitar a la colitis ulcerosa (CUCI). La tuberculosis intestinal produce una enfermedad crnica granulomatosa, con mltiples formas de presentacin que obliga a realizar un exhaustivo diagnstico diferencial.El diagnstico de tuberculosis intestinal se basa en una evaluacin cuidadosa y exhaustiva, as como de la exploracin fsica y los estudios de gabinete.Ramrez O et al. op. cit. Pg 78DiagnsticoCon la afeccin de la pared intestinal, las ulceraciones y fstulas pueden simular una enfermedad de Crohn, el Dx diferencial puede ser difcil.Hasta el 65% de casos de Crohn fueron diagnsticados como Tb intestinal

La presencia de fstulas anales obliga a descartar una tb rectal.El Dx se puede confirmar realizando un estudio histolgico y cultivando las muestras obtenidas mediante acto quirrgico.Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pg 1013Chvez A, A. Gastroenterologa. INCMNSZ. 2008 DIAGNOSTICOCuadro clnico Rx de Trax (primaria o secundaria) Rx digestiva Endoscopia digestiva c/biopsia ECO digestivo Pruebas hepticas Hematolgico Prueba de tuberculina Examen bacteriolgico Estudio liquido asctico Pruebas serolgicas

En la tuberculosis intestinal se producen los mismos cambios morfolgicos y clnicos observados en las enfermedades crnicas intestinales, sin embargo, se detecta hipoalbuminemia en el 70% de los casos y un hematocrito menor al 35%. La prueba de la tuberculina solo es positiva en el 50% de los casos, pero en la radiografa de trax se objetiva una lesin activa en un 80% de los pacientes

lcera circunferencial en el leon terminallcera con bordes nodulares discretos en leon terminal

Vlvula leocecal ulcerada y deformeLeung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006ndulos de la mucosa en el colon ascendente

COMPLICACIONESObstruccin intestinal en un15% - 20%

Fstulas enteroentricas en 2% a 30%

Perforacin intestinal 1 % - 15%

Sangrado 2% - 24%.

TratamientoQuimioterapia anti-tuberculosaRifampicina + isoniacida + piracinamida + etambutol (RIPE) durante 2 meses; con la rifampicina + isoniazida (RI) continuar por un perodo de 4 a 7 meses.Duracin de 6-12 mesesResolucin de los sntomas dentro de los 3 meses de tratamientoDonoghue & Holton. Intestinal tuberculosis. 2009. pg 12 Tratamiento - CirugaIndicaciones de ciruga:Diagnstico inciertoLaparoscopia diagnstica en particularComplicacionesObstruccinPerforacinHemorragiaFistulizacinAbordaje quirrgico conservador debe ser aprobadoLiu, Shirley. Management of Abdominal Tuberculosis. JHSGR 2007 Surgical Management:Reseccin Ileocaecal con margen de 5 cmEstenoplastia (Stricturoplasty- single stricture)Estenosis unica con intestino friable: Reseccion Multiples estenosis : reseccion y anastomosis Multiple strictures with long segment gaps: Multiple stricturiplastySurgical Management:Perforacion temprana: reseccion y anastomosis (due to friable bowels)Perforacion con severa contaminacion: reseccion con colostomiaAdhesiolysis by laproscopy (Very difficult procedure)Drenaje del absceso y treatment for fistula in anoConclusionesLa tuberculosis intestinal sigue siendo un reto diagnstico para los mdicos.La mayora de las publicaciones sobre la tb intestinal han sido en las ltimas dcadas.Es una enfermedad poco frecuente, siendo ms comn en pases en vas de desarrollo.Los adultos constituyen la mayora de los casos.La infeccin por VIH es uno de los principales factores de riesgo.La Tb pulmonar esta asociada frecuentemente, pero no es una asociacin esencial.Los pacientes presentan sntomas inespecficos.Las manifestaciones locales dependen del sitio gastrointestinal afectado.

ConclusionesDesde 1980, un resurgimiento de la tuberculosis se ha producido.Ni los signos clnicos, de laboratorio, radiolgicos y endoscpicos, ni los mtodos y resultados bacteriolgicos e histopatolgicos proporcionan un estndar de oro por ellos mismos en el diagnstico de la tuberculosis intestinal.Se debe de realizar un diagnstico diferencial exhaustivo.La ciruga suele reservarse para los pacientes con complicacioneso aquellos cuyo diagnstico no puede ser comprobada por otrosmedios. La enfermedad sigue siendo y seguir siendo una amenaza grave de salud pblica en todo el mundo.Sigue siendo el gran imitador, la tuberculosis gastrointestinal.