tuberculosis mexico

Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital General de Zona Número 27

TuberculosisPresentado Por:

Dr. Venegas Vera Residente 1er Año Medicina Interna

Asesor

Dr. Pérez Romero Medico de Base Neumología

Children with tuberculosis sleep outside at Springfield House Open Air School in London in 1932. Like sanatoriums, these schools offered TB sufferers a place to receive the top treatment of the day: fresh air and sunshine.

Tuberculosis

Introducción Historia Breve

3,700 AC. Egipto

460 BC Hipócrates Primer Reporte

1500 Giraolamo FracastoroContagiosa¨

1900 KOCHIdentifica bacilo.Premio Nobel

1904 Terror. “Prevencion”Asociación estudio y prevención TB. Actual American Lung Asoc.

1921 Vacuna Calmette Guerin

1930 HarvardTransmisión Aérea. William Wells

1944Nace Estreptomicina

1952 Isoniacida

1970 primeros casos Tb Resistente

1993Declarada emergencia mundial “OMS”

2006 XDR TB

2015Dónde Estamos

Pacientes Deprimidos, tratamientos largos con efectos no deseados

2015

Alto costo para el sistema de salud

Definiciones de ImportanciaTB MDR, XDR. Resistencia Primaria, Secundaria. Farmacos de 1ª linea, 2da y 3ra Linea

Definiciones Re

siste

ncia

pr

imar

ia • Un paciente que

nunca ha usado terapia anti TuberculosaRe

siste

ncia

Se

cund

aria • Resistencia que

sucede durante el tratamiento en pacientes que eran susceptibles en el tratamiento primario

Schluger. Epidemiology and molecular mechanisms of drug resistant tuberculosis. Uptodate Jul20 2015

Definiciones Isoniacida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Estreptomicina (S)

Definiciones TDRTb totalmentee

drogo resistenteSe debe

intetntar con linezolid o

carbapenemicos

Drogo ResistenteCaso aislado de M. Tuberculosis resistente a los

agentes de primera linea

XDRExtensively Drug

ResistantEs resistente por lo menos a Isoniacida,

rifampina y una fluoroquinolona como a algun aminoglucosido

MDRMultidrogo Resistente

Caso de Tuberculosis resitente a isoniacida y rifampicina y otro

posiblemente


AGENTES PRIMERA LINEAIsoniacida RifampicinaPiracinamidaEtambutolStreptomicina AGENTES SEGUNDA LINEAAminoglucosidosPolipeptidos ( Capreomicina)FluroroquinolonasThinamidas ( etionamida)CycloserinaTerizidonaAGENTES DE TERCERA LINEARifabutinaMacrolidosLinezolidArginina bedaquilina

COLL PERE. FARMACOS CON ACTIVIDAD FRENTE A M TUBERCULOSIS. ELSEVIER VOL 27 OCTUBRE 2009. BARCELONA. ESPAÑA

Epidemiología

Panorama Global 4ta causa de

Fallecimiento en Pacientes con VIH

2015 año clave 44% de caída en

incidencia desde 1990 y 2013

Aumento en número de Casos TB MDR

9 millones infectados

1.5 Fallecen

700,000 MDR TB

68 países con XDR TB

Panorama en MéxicoIncidencia 19 738

81%

Pu

lmon

ar 5.3%

Ga

nglio

nar

1.4%

Me

ninge

a11

.7%

Ot

ras

form

as

Plataforma única de información SUIVE DGE SS Preliminar 2013

Panorama en México 225 casos con farmacorresistencia 20.9% en Diabeticos ( incremento de 177%) 8.4% Pacientes Pediatricos ¿Ancianos? 5.6% en VIH

IMSS del 100% de casos nuevos 26.5% diagnosticados. SSA diagnostica 62.5%


Tendencia prevalencia DM/Tb




Microbiología

Características Pared celular rica en lípidos

40% de su peso seco total. ( reduce la permeabilidad y dificulta la tinción)

Requiere calentamiento hasta 100 grados para permitir tinciones. La descoloración puede ser igualmente difícil incluso con solución acido alcohol. ( Alcohol Resistente)

J. Ruiz Manzano. Tuberculosis y otras infecciones causadas por micobaterias no tuberculosas. Capitulo 25. Farreras Elsevier España.

Destaca su velocidad de crecimiento en medios de cultivo solidos, que es mucho más lenta que la de otras bacterias

( su tiempo de división es de unas 18 horas)


Historia Natural E Inmunopatología

Historia natural e Inmunopatologia Gotas de Plfugge albergan

al bacilo. Se dispersan sin dificultad

a quedar en suspensión en el aire y ser fácilmente conducidas por la corriente área hasta regiones subpleurales, por lo general, de los lobulos inferiores que son los que proporcionalmente tienen mas ventilación.


El bacilo es fagocitado por macrofagos alveolares. Consigue evitar su destrucción al impedir la unión del fagosoma y el lisosoma y multiplicarse en el interior del macrofago hasta ser destruido.

El crecimiento se detiene con la generación de la respuesta inmune basada en linfocitos T o CD4 helper. Pero también Linfocitos CD8 y Linfocitos B


El granuloma tuberculoso se caracteriza por tener centro caseosos en su interior, formado por una trama de fibrina rica en acido Hialurónico y colágeno, que contienen bacilos extracelulares en estado latente que son difíciles de ser reconocidos y destruidos por macrófagos del granuloma.


Primera fase

Segunda fase/

simbiosis/ crecimiento

7-21

Tercera fase

tercera semana

Sensibilización CD4Reaccion

TH1

Licuefacción

5ª fase

El 90% de los casos la pequeña población de granuloma termina por ser destruida previa fibrosis y reabsorción del granuloma en un proceso de años de evolución

5% puede originar una enfermedad primaria

5% puede desarrollar enfermedad postprimaria.


Dos tipos de lesiones Cavitada y miliar

La reactivación generalmente es por inmunosupresión y en el apex ya que hay mayor concentración de oxigeno.

El tejido licuefactado constituye un excelente caldo de cultivo


Cuadro Clínico

Cuadro Clínico Las manifestaciones generalmente

clásicas consisten en un cuadro subagudo o crónico Es altamente inespecifico, debemos

descartar TB 10 a 20% de las TB son asintomaticas y

se descubren de manera casual. Datos de laboratorio Inespecificos

Leucoctosis, leucopenia a veces anemiaJ. Ruiz Manzano. Tuberculosis y otras infecciones causadas por micobaterias no tuberculosas. Capitulo 25. Farreras Elsevier España.

Síndrome de impregnación bacilar Síntomas generales como

astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso, febrícula vespertina y sudoración nocturna asociada a signo sintomatología respiratoria (tos, expectoración, disnea).

En aproximadamente 20 % de los casos los síntomas constitucionales son el único hallazgo de enfermedad.

El paciente puede presentar disnea, dolor torácico, hemoptisis, la tos es por mucho el síntoma pulmonar más frecuente

Al inicio puede ser seca y a medida que avanza la enfermedad se transforma en productiva, con expectoración mucosa, mucopurulenta o hemoptoica.

El sexo masculino es predominante. Se asocia a enfermedades graves como HIV, tratamientos anti TNF, alcoholismo, drogadicción, silicosis, diabetes, insuficiencia renal y neoplasias.


Formas de presentaciónPa

cient

es n

o VI

H • 80 a 90% de los casos la forma pulmonar es la mas frecuente excepto en pacientes con VIH

• Orden de frecuencia• Pulmonar, Pleural,

Ganglionar Periferica, Osteoarticular, genitourinaria, Miliar, Sistema Nervioso Central, peritoneal.

Pacie

ntes

VIH • En los pacientes HIV

positivos las formas extra pulmonares y diseminadas representan el 65% y la pulmonar 35%


Tuberculosis Pulmonar La tos es el síntoma mas constante,

puede ser seca y persistente. Prolongarse durante semanas o inluso meses, pero lo mas frecuente es que acabe por ser productiva de tipo mucoide o mucopurulenta. Cuando se acompaña de lesiones laringeas o traqueobronqueales se refiere como dolor torácico opresivo o tensional.


Tuberculosis primaria En la mayoría de los casos pasa

inadvertida y solo es detectada por la positividad de la tuberculina.


Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis (TB) incluyen la tuberculosis primaria La tuberculosis de reactivación La tuberculosis laríngea TB endobronquial. Infección por TB campo pulmonar inferior. Tuberculoma.

Las complicaciones pulmonares Hemoptisis Neumotórax. Bronquiectasias Destrucción pulmonar Cáncer Aspergilosis pulmonar crónica

Las anomalías más frecuentes son Complejo primario Adenopatia hiliar o para traqueal que a

veces provoca atelectasia por compresión Infiltrado parenquimatoso cuya localización

es mas frecuente en segmentos anteriores y no acostumbra a cavitarse

Derrame pleural Patrón miliar


En la tuberculosis primaria a menudo no se consigue el diagnostico bacteriologio. La radiografia y la prueba de tuberculina son claves para la identificacion.

En ocasiones y en coincidencia con la primo infección puede aparecer eritema nudoso


Tuberculosis primariaSe consideró una

enfermedad de la infancia hasta la introducción de la

quimioterapia efectiva con isoniazida en los años

1950.

Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis

primaria varian sustancialmente.

síntomas pulmonares 33%.

La fiebre es el síntoma más frecuente y se

presenta en el 70 por ciento de los pacientes

El inicio de la fiebre esgeneralmente gradual y bajo grado tan alta como

39 º C y se prolonga durante una media de 14 a

21 días.

No suele ir acompañada de otros síntomas.

Dolor pleural o retroesternal, derrame

pleural.

Dolor interescapular retroesternal y sin brillo se

atribuye a los ganglios linfáticos bronquiales dilatados empeora al

tragar.

Síntomas más raros incluyen fatiga, tos,

artralgias, y faringitis.

Derrames pleurales dentro de los primeros tres a cuatro meses después de la infección 1 año

Infiltrados pulmonares. Infiltrados perihiliares y del lado derecho es la ampliación hiliar más común, y ipsilateral es la regla.

Infiltrados con derrames. La mayoría de los

infiltrados resueltos largo de meses o años. .

Estudios que permiten conocer las manifestaciones clínicas de la tuberculosis se han centrado de forma retrospectiva a los pacientes con TB probada por cultivo.

En una serie de Canadá, 188 pacientes fueron evaluados, todos los cuales fueron cultivo positivo y tenían radiografías de tórax anormales.

Treinta pacientes (18 por ciento) fueron clasificados clínicamente como tener TB primaria.

El hallazgo más común fue la linfadenopatía hiliar, presente en el 67 por ciento. Colapso del lóbulo medio derecho puede complicar la adenopatía, pero generalmente se resuelve con la terapia.

Factores que probablemente favorecen la implicación del lóbulo medio derecho:

●Está más densamente rodeado de los ganglios linfáticos.

●Tiene una longitud relativamente más largo y el calibre interno más pequeño.

●Tiene un ángulo de ramificación más nítida.

Tuberculosis pulmonar Postprimaria o del adulto.

Conocida como reactivación Lesiones en regiones superiores y

posteriores de los pulmones


Las formas radiologicas en esta forma son. Infiltrado apical uni o bilateral exudativo, infraclavicular y

dificil de reconocer en las fases iniciales Cavitacion Unica o Multiple en el seno de lesiones

exudativas o fibrosas Derrame pleural que tambien se observa en la primo

infección ( habitual de un tercio del hemitorax) Neumonia tuberculosa similar a la bacteriana pero con

mayor broncograma aereo Empiema Tuberculoma Patrón miliar


La reactivación de la tuberculosis

Representa 90% de los casos de adultos entre los individuos y los resultados de la reactivación de un foco previamente inactivo de la infección primaria por VIH-negativos.

Los segmentos posteriores apical del pulmón están implicados con frecuencia.

El sitio original de la propagación puede haber sido previamente visible como una pequeña cicatriz enfoque Simon.

TB crónica, enfermedad posprimaria, TB recrudescente, reinfección endógena, y el tipo de adultos TB progresiva.

Síntomas La reactivación

tuberculosis puede permanecer sin diagnosticar y ser potencialmente infecciosa durante dos a tres años o más.

Síntomas sólo en el curso tardío de la enfermedad.

Los síntomas normalmente comienzan de forma insidiosa están presentes durante semanas o meses antes de que se haga el diagnóstico.

Tos, pérdida de peso y fatiga.La fiebre y los sudores nocturnos o sólo sudores nocturnos 50% Dolor en el pecho y disnea 30% Hemoptisis 25%.

Fiebre Bajo grado de inicio Aumenta con la

progresión de la enfermedad.

Diurna con un periodo afebril temprano en la mañana y aumento gradual.

Pico en la tarde o noche. Desaparece durante el

sueño diaforesis nocturna. Enfermedad avanzada.

Tos Ausente o leve al principio. Productiva o no productiva con

escasa expectoración. Sólo en la mañana inicialmente. Progresión de la enfermedad

continua y productiva color amarillo, verde- amarillo esputo con estrías de sangre

Rara vez malolientes. Sintomaticas Hemoptisis desprendimiento

caseoso o eroción endobronquial.

Fases tardías de la enfermedad. Tos nocturna enf. Avanzada

cavitaciones.

Disnea Daño al parénquima, derrame pleural o neumotórax.

Dolor torácico pleurítico no es común Inflamación masiva o invasión de la pleura, con o sin un derrame.

Puede evolucionar hasta empiema.

En ausencia de tratamiento úlceras dolorosas en la boca, lengua, laringe, o en el tracto gastrointestinal expectoración crónica y la deglución de las secreciones altamente infecciosas.

La anorexia, emaciación (consumo) y malestar general

son características comunes de la enfermedad avanzada y

puede ser las características que presentan sólo en algunos

pacientes

Presentación en los adultos mayores En países no endémicos, la incidencia de la tuberculosis pulmonar es

dos a tres veces mayor entre los adultos mayores, especialmente aquellos en los hogares de ancianos, y el riesgo de muerte es mayor en comparación con los pacientes más jóvenes.

Diferencias significativas entre los pacientes> 60 años y los pacientes <60 años con respecto a la duración de los síntomas, la prevalencia de la tos, producción de esputo, pérdida de peso, o la fatiga / malestar general

Fiebre, sudores, hemoptisis, enfermedad de cavidad, y una positiva prueba de la tuberculina.

Síntomas inespecíficos de la disnea y la fatiga. Hipoalbuminemia, leucopenia y trastornos subyacentes como la

enfermedad cardiovascular, EPOC, diabetes, enfermedad maligna.. Enfermedad cavitaria - Implicación del lóbulo inferior +

Hallazgos físicos No son específicos Ausentes en la enfermedad leve o moderada.

La opacidad con disminución fremitus pueden indicar el engrosamiento pleural o derrame.

Los estertores a lo largo de la inspiración o después de una tos corta (estertores posttussive).

Grandes áreas del pulmón signos de consolidación asociados a los bronquios abiertos.

Respiración hueca suena sobre cavidades se llaman amphoric,ánforas.

Hallazgos de laboratorio Estudios BH y QS de rutina NORMALES

La proteína C reactiva (PCR) puede ser elevado en hasta 85 por ciento de los pacientes.

A finales de la enfermedad, los cambios hematológicos pueden incluir anemia normocítica, leucocitosis, o, más raramente, monocitosis.

Hipoalbuminemia o hipergammaglobulinemia estadíos finales.

Anormalidades radiográficas Incluso en ausencia de síntomas.

Segmentos apical-posterior de los lóbulos superiores80-90%

Segmento superior de los lóbulos inferiores y el segmento anterior de los lóbulos superiores.

Patrones radiológicos "atípicos" 13-30

Adenopatía hiliar, infiltrados o cavidades en el centro o zonas pulmonares inferiores, derrame pleural, y nódulos solitarios.

Más comunes en el entorno de la tuberculosis primaria

Una radiografía de tórax normal es posible incluso en la tuberculosis pulmonar activa.

Tomografía computarizada (TC) Más sensible que la radiografía simple de tórax para el diagnóstico, en especial para las lesiones más pequeñas situadas en el vértice del pulmón.

Puede mostrar una cavidad o infiltrados apicoposterior, cavidades, derrame pleural, lesiones fibróticas que causan distorsión del parénquima pulmonar, la elevación de las fisuras y hila, adherencias pleurales, y la formación de bronquiectasias de tracción.

TACAR Técnica de imagen de elección para detectar temprano propagación broncogénico.

Nódulos de 4 mm o de ramificación lesiones lineales que representan r necrosis caseosa intrabronquiolar y peribronquiolar.

Otros La resonancia magnética se ha utilizado para mostrar linfadenopatía intratorácica, engrosamiento pericárdico, y pericárdico y derrame pleural.

No hay un papel para el uso rutinario de la tomografía por emisión de positrones (PET) para la evaluación de la tuberculosis.

Tuberculosis endobronquial Infección tuberculosa del árbol traqueobronquial. Extensión directa a los bronquios de un foco del

parénquima adyacente (normalmente una cavidad) a través de esputo infectado

Diseminación hematógena. Bronquios principales superiores. Traquea afectada 5% 10 a 40 % de los pacientes con TB pulmonar activa. Estenosis bronquial en 90 % de los casos. El diagnóstico

precoz y el tratamiento oportuno antes del desarrollo de la fibrosis son importantes para reducir la posibilidad de esta complicación.

Otras manifestaciones

Tuberculosis laríngea condición terminalProgresión de la enfermedad pulmonar, antes de la muerte. Menos del 1% de los casos de TB. Puede ocurrir en ausencia de enfermedad pulmonar como una manifestación extrapulmonar.Disfonía, tos, disfagia, odinofagia, estridor, hemoptisis.Las cuerdas vocales verdaderas, la epiglotis y las cuerdas vocales falsas sitios más comunes. La similitud de la tuberculosis laríngea de laringitis

crónica garantiza la consideración de la TB en el diagnóstico diferencial de la enfermedad de la laringe inflamatoria

Tuberculoma Lesiones de masa redondeada

pueden desarrollar durante la infección primaria o cuando queda encapsulada en un foco de la tuberculosis de reactivación.

La cavitación es rara. El diagnóstico diferencial de las

lesiones pulmonares es muy amplia, y el diagnóstico de tuberculoma puede ser difícil.

Cultivo de las vías respiratorias son a menudo negativas.

Puede ser necesaria la aspiración con aguja fina o biopsia pulmonar abierta para el diagnóstico.

COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS• Neumotórax • Complicación frecuente y peligrosa de la tuberculosis

pulmonar .• 1% pacientes hospitalizados • En las regiones donde la tuberculosis es endémica, puede

ser la causa más común de neumotórax espontáneo.• Ruptura de una cavidad periférica o un foco caseoso

subpleurales con la licuefacción en el espacio pleural • La inflamación puede conducir al desarrollo de una fístula

broncopleural, la cual puede persistir o sellar de forma espontánea.

• El pulmón puede reexpansión si los sellos FB espontáneamente, pero más comúnmente se requiere drenaje con tubo.

• Las bronquiectasias • Después de la tuberculosis primaria o reactivación • Después de la infección de tuberculosis primaria, la

compresión extrínseca de un bronquio por linfáticos puede causar dilatación bronquial distal a la obstrucción.

• Puede que no haya evidencia de TB del parénquima.

Malignidad Un estudio realizado por el Instituto Nacional del Cáncer encontró que la tuberculosis pulmonar se asoció con un mayor riesgo de cáncer de pulmón, después del ajuste por el tabaquismo activo y el nivel socioeconómico odds ratio [OR] = 2,1, IC 95%: 1.4 a 3.1

• El tromboembolismo venoso • Factor independiente de riesgo de

tromboembolismo venoso (TEV), debido a un estado de hipercoagulabilidad.En un estudio retrospectivo que incluyó 3.485 casos de TB activa, la prevalencia de TEV fue de aproximadamente 2 por ciento

• Aspergilosis pulmonar crónica • Puede ser una secuela de la tuberculosis

pulmonar. Esto se discute más separado.

• Hemoptisis• TB activa finalización del tratamiento.• Pequeño volumen esputo con estrías de sangre.• Masiva poco frecuente • A. pulmonar, arterias bronquiales, intercostales y otros.• Aneurisma de Rasmussen infección cabitaria que se extiende en

la adventicia inflamación y adelgazamiento del vaso.v rompe –Z hemoptisis masiva. 7%

• La hemoptisis después de la finalización de la terapia recurrencia • Tratamiento conservador• Desangramiento inminente Qx• Atención inicial: reposo en cama, manejo postural, la reposición de

volumen, supresión de la tos, y la vasopresina intravenosa

Tuberculosis Miliar Tuberculosis miliar se presenta en

cualquier edad y mas frecuente en jovenes y pacientes HIV positivos.


Diagnostico

DIAGNOSTICOMuestras a analizar

Respiratorio •Esputo normal o inducido•Contenido gástrico•Lavado bronquial y broncoalveolar•Biopsias endoscópicas o quirúrgicas

No respiratorio •orina•LCR• Sangre•Médula ósea en inmunodeprimidos•Punciones aspirativas•biopsias

Exámenes bacteriológicos• Baciloscopía: examen microscópico de

extendido de esputo, líquidos de punción, material purulento, homogeneizados de tejidos.

• Tinción de Ziehl Neelsen, que muestra la ácido alcohol resistencia

• Microscopía de fluorescencia con fluorocromo auramina-rodamina B y microscopios LED (light emision diode) los bacilos como puntos brillantes sobre fondo negro. Positiva la baciloscopía con más de 5 bacilos por 100 campos.

Menor cantidad puede informarse y el médico la considerará en el contexto clínico. La baciloscopía de la primera muestra arroja el 80% del rendimiento en los pacientes con lesiones.

Baciloscopia• Se cuantifica en cruces luego de la lectura de por lo menos 100 campos microscópicos:

• +++: más de 10 baar x campo. • ++: 1-10 baar x campo. • +: 1-10 baar x 10 campos • Número de baar en 100 campos (1-10)

Positiva la baciloscopía con más de 5 bacilos por 100 campos. Menor cantidad puede informarse y el médico la considerará en el contexto clínico. La baciloscopía de la primera muestra arroja el 80% del rendimiento en los pacientes con lesiones.

MEDIOS DE CULTIVO

Sólidos

Desarrollo es más lento

(mínimo 20 días a partir de

baciloscopías ++ o +++)

Puede visualizarse la morfología de las

colonias.

Se considera positivo un cultivo con más de 10.

Líquidos

Permiten un desarrollo más rápido de las micobacterias

No se aprecia la morfología de las colonias.

Metodos Rápidos EconómicosRecientemente OMS aprobó tres métodos rápidos económicos para detectar farmacorresistencia: Nitratasa (Griess)15 Rezasurina MODS (observación microscópica directa y

prueba de sensibilidad). Los tres permiten detectar resistencia a H y R

en lapsos desde 7 hasta 30 días. Su costo es mínimo.

Técnicas in Vitro Moleculares Detección In Vitro de IFN gamma ESAT 6, CFP 10, TB7.7

Discriminan a aquellos vacunados y a los expuestos a otras micobacterias

Recursos diagnósticos no bacteriológicos Anatomía patológica:

Muestras de biopsias (pleural, ganglionar, transbronquial, dérmica, etc) Granuloma caseificante característico de la TB es altamente sugestivo de la

enfermedad. Adenosín deaminasa (ADA): marcador de actividad linfocitaria, se encuentra

elevada en TB de las serosas y en la meningitis TB Un valor de ADA ≥ 60U/l tiene una sensibilidad de 84% y una especificidad

de 94% para el diagnóstico de TB. Detección serológica: ELISA

• Detecta anticuerpos circulantes • La sensibilidad varia con el antígeno utilizado • Baja sensibilidad en niños; en TBC extrapulmonares; en pacientes HIV+. • Es una técnica de tamizaje.

T-SPOT.TB (o ELISPOT) y QuantiferonTB Gold in tube: son técnicas modernas de detección de infección latente. Consisten en la exposición de los linfomonocitos del sujeto durante 6 – 24

horas a antígenos del M. tuberculosis (ESAT-6, CFP 10

QuantiFERON TB gold In tube Test $270

Estudios sanguíneos Valor de orientación y seguimiento en el paciente con TB. 1. Hemograma: se observa principalmente anemia hipocrómica

ferropénica en pacientes con larga evolución y desnutrición asociada. El hematocrito disminuye francamente luego de hemoptisis

moderadas a graves. Las formas avanzadas de TB, así como las diseminadas presentan

leucocitosis neutrofílica (inclusive con granulaciones tóxicas), al mejorar la enfermedad con el tratamiento, la fórmula blanca vira a una linfocitosis relativa.

2. Eritrosedimentación: suele elevarse moderadamente, disminuyendo con el curso del tratamiento anti-TB. En pacientes VIH/Sida suele estar por encima de los 100 mm en la

primera hora debido a la hipergammaglobulinemia policlonal asociada a la anemia.

3. Proteinograma electroforético: se aprecia en formas avanzadas, especialmente de larga evolución, hipoalbuminemia con elevación de gamma globulina.

Examen de orina: la piuria ácida abacteriana es un clásico indicador de sospecha de TB renal, pudiéndose observar también hematuria y proteinuria. Frente a un cuadro clínico compatible se debe solicitar urocultivo

seriado para micobacterias. Líquido cefalorraquídeo: la meningitis TB es a líquido claro, con

hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. La presencia de más de 2 g/dl de proteinorraquia hace sospechar

existencia de bloqueo a la circulación del LCR. La celularidad es baja (usualmente menos de 300 elementos) a

predominio neutrofílico en los primeros días de la meningitis y luego linfomononuclear.

Diagnóstico Prueba de la tuberculina

Por técnica de Mantoux (Intradérmica) Reacción de Inmunidad celular de 48 a 72

horas Positivo 5mm o mas BCG diagnostico de seguridad con 15mm VIH cualquier grado de induración

FALSOS NEGATIVOS VIH, Vacunas recientes Virus vivos.

Neoplasias, Extremos de la vida, desnutricion

Efecto Booster Efecto de empuje

Efecto Waning Efecto Debilitador

Tratamientos

Porque tratamientos prolongados

Condiciones ideales de crecimiento: Ph 7.4 PO2: 110-140mmHg

Diferentes poblaciones:1. Metabólicamente activas y en crecimiento

continuo (107 a109)2. Gérmenes en fase de inhibición ácida (103 a105)3. Gérmenes en fase de multiplicación esporádica

(103 a105)4. Población persistente (durmiente)

Tratamiento TB farmacosensible I - Drogas de primera línea orales: isoniacida (H), rifampicina

(R), pirazinamida (Z), etambutol (E) y rifabutina II - Drogas inyectables: kanamicina (Km), amikacina (Am),

capreomicina (Cm) y estreptomicina (Sm). III - Fluoroquinolonas: levofloxacina (Lfx), moxifloxacina

(Mfx), gatifloxacina (Gfx). IV - Drogas de segunda línea orales: cicloserina

(Cs)/terizidona (Tz), etionamida (Eto)/protionamida (Pt), ácido p-amino salicílico (PAS).

V - Miscelánea de fármacos con distintos niveles de actividad sobre M. tuberculosis: clofazimina, linezolid, amoxicilina-clavulánico, imipenem/cilastatina, isoniacida en altas dosis (15-20 mg/kg/día), tioacetazona, claritromicina.

isoniacida (H) Rifampicina (R) pirazinamida (Z) etambutol (E) Estreptomicina (S)

Esquemas de tratamiento Triple asociación bactericida compuesta por

H, R y Z. Se agrega un cuarto fármaco como el E ya

que la resistencia inicial a H y S es elevada en muchos países y se podría estar realizando una monoterapia encubierta.

Si bien la S es bactericida, se prefiere asociar como cuarta droga el E (excepto en meningitis TB donde se utiliza S) de baja resistencia inicial y administración oral.

Conveniente preparados en dosis fijas Facilitan la supervisión Ayudan al cumplimiento Evitan el abandono parcial de algún

fármaco DoTbal:

Rifampicina 150 mg + Isoniazida 75 mg + Pirazinamida 400 mg + Etambutol Clorhidrato 300 mg

TAES Fase intensiva: 4 tabletas de lunes a

sábado (40 dosis) Fase de sostén: H + R 4 tabletas L-M-V

(45 dosis) Fase intensiva: 2 (H + R+ Z + E) Fase sostén: 4 (H + R) o 4 (H + E)

Esquemas alternativos Si no se puede Z: 2 HRE/7HR Si no se puede H: 2 REZ/10 RE Si no se puede R: 2HEZ(S)/10 HE Si no se puede E: 2HRZS/4HR

Importante dejar tratamiento a expertos

Los regímenes farmacológicos son bien tolerados, de baja toxicidad y se administran en 2 fases:

a) Fase intensiva o esterilizante: dos meses de H R Z E en forma diaria que incluye 60 tomas.

b) Fase de consolidación: cuatro meses de H R en forma diaria que corresponde a 120 tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana), que corresponde a 48 tomas.

Esquemas alternativos En caso de no poder utilizar algún

fármaco de primera línea (por toxicidad o monorresistencia), se aconsejan los siguientes esquemas alternativos:

Sin H: 2 REZS / 7 RE (9-12 meses según extensión lesional).

Sin R: 2 HEZS / 10 HE (12 meses) Sin Z: 2 HRES / 7 HR (9 meses) Sin E: 2 HRZS / 4 HR (6 meses)

Fármacos en dosis fijas Existen diferentes presentaciones farmacológicas que asocian

2 (H 150 mg + R 300 mg) 3 (H 75mg + R 150mg + Z

400mg) 4 fármacos (H75mg + R 150

mg + Z 400 mg + E 275 mg) Dosis fijas. Facilitan la toma de la

medicación cuando el tratamiento no se supervisa, evitando el abandono parcial de los fármacos, no generándose así resistencias.

Diabetes Asociación morbosa más frecuente. Mayor riesgo de tener TB, especialmente cuando la

diabetes es severa y de difícil control. Dada la inmunodepresión que produce la diabetes, se

recomienda la prolongación del esquema terapéutico a 9 meses (2HREZ/7HR).

Debe recordarse que R reduce los niveles séricos de hipoglucemiantes como las sulfonilureas y biguanidas.

También es mayor el riesgo de polineuritis por H, por lo que se debe administrar como prevención piridoxina (25mg/d).

HIV/Sida Prioritario en estos pacientes respecto de la terapia

antirretroviral de gran actividad (TARGA). Se indica en lo posible a las 2 semanas de tratamiento

antituberculosis cuando los CD4+ sean inferiores a 100 céls/Μl

Entre 4 y 8 semanas con recuentos entre 100 y 200 A partir de las 8 semanas cuando los recuentos oscilen

entre 200 y 350 céls/μL Siempre debe incluir R aumento de la mortalidad en

regímenes sin esta droga. No deben emplearse regímenes intermitentes en pacientes

con niveles de CD4 inferiores a 200/μL (o si se desconocen).

VIH y TB Tratamiento. En general es el mismo que la

población general Rifamicina es considerado como clave, aquellos

que no la incluyen son menos efectivos. Debemos verificar las interacciones entre

medicamentos ( acelera metabolismo de inhibidores de la proteasa y algunos inhibidores de la transcriptasa reversa)

Recomendado Inhibidor no nucleosido de la transcriptasa inversa ( Efavirenz con otros analogos nucleosidos)

Sterling et al. Treatment of pulmonary tuberculsis en HIV infected patient. Jul 2015. Up to Date

VIH TB Síndrome Inflamatorio de Reconstitución

Inmune ( IRIS) Empeoramiento paradójico por

enfermedades preexistentes tras inicio de Terapia Antiretroviral. Autolimitado

El riesgo aumenta cuando se inicia TAR, con CD4 bajos y de manera temprana pero sobrevida vale el riesgo que se corre.

VIH TB Se recomienda iniciar TAR a las dos a cuatro

semanas de iniciado Terapia de Tb en pacientes con presentación clinica severa y conteo menor de 50 CD4

Se recomienda de 8 a 12 semanas en aquellos con CD4 mayores a 50 sin clinica severa de TB

Pacientes con TAR se recomienda iniciar terapia inmediatamente con Tratamiento para TB

La duración del tratamiento se extiende a 9 meses a expensas de la segunda fase.

El uso de TARGA en pacientes con TB/Sida se ve limitado por la superposición de efectos tóxicos, las interacciones

Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI). La R es un potente inductor del sistema citocromo P-450

hepático CYP3A Interactúa con todos los inhibidores de la proteasa (impide su

uso concomitante) y los inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos (nevirapina y delarvidine) provocando niveles subterapéuticos .

Incompleta supresión de la replicación viral y aparición de mutantes resistentes del HIV.

MDR TB en VIH usar tratamiento estandar de 4 drogas con Fluoroquinolona y con droga IV como Capreomicina

Quimioprofilaxis A quién Cuándo

Con qué Durante qué tiempo

Factores que nos llevan a resistencia Mutacion espontantea crecimiento por

selección MDR gracias a malos tratamientos con

DOTBAL 1% desarrolla MDR solo por variaciones

de farmacocinetica


Nuevos Farmacos

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Darilquinoleinas (2004) SIRTURO Bedaquilina 100mg Janssen Vs bomba de protones de ATP unida da

membrana. Dosificación Semanal por vida media larga

COLL PERE. FARMACOS CON ACTIVIDAD FRENTE A M TUBERCULOSIS. ELSEVIER VOL 27 OCTUBRE 2009. BARCELONA. ESPAÑA

Nitromidazoles En sintesis proteica como en lipidos de

pared.

The LAncet Mayo 2015. Combinacion Pretomanida Pyrazinamida y

moxifloxacino. Buenos resultados para Tb MDR en 8 semanas. Entra a Fase 3

Diamina No se conoce mecanismo de accion Adminstracion Semanal Suficiente

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tuberculosis mexico

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