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UNIVERSIDAD AU TNOM AM ETROPOLITAN A

IZTAPALAPA

DIVISIN DE CIENCIAS B SICAS E INGENIERA

PROYECTO TERM INA L DE NIVEL LICENCIATURA :

PRO G RA M A D E M A N T EN IM IEN T O P REV EN T IV O PR O GRA M A D E M A N T EN IM IEN T O PR EV EN T IV O

Y P RU E B A S D E CON T RO L D E C A L ID A D Y P RU E B A S D E CON T RO L D E C A L ID A D

PA RA EQU IPO S M V IL ES D E R A YOS X P A RA EQ U I PO S M V IL ES D E R A YOS X

EN EL HO SP IT A LEN EL H OS P IT A L GEN ERA L D E M X ICO GENERA L D E M X ICO

PRESENTA:

J ORGE ISRAEL TORRES ZRRAGAJ ORGE ISRAEL TORRES ZRRAGA

ASESORES:

DRA. M ARA TERESA GARCA GONZLEZUNIVERSIDAD AUTNOM A M ETROPOLITANA - IZTAP ALAP ADEPART AM ENTO DE INGENIERA ELCTRICA

ING. HELEA M ARA BERISTA IN M ONTIELHOSP ITA L GENERAL DE M XICO , O.D.DEPART AM ENTO DE EQUIPO (INGENIERA B IOM DICA)

M XICO, DISTRITO FEDERAL, SEPTIEM BRE DE 2004.

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DOY GRACIASDOY GRACIAS

A DIOS, por regalarme el don de la fe, que es confiar en un podersuperior al mo, y saber que pase lo que pase este poder meayudar a franquear lo que venga;

A M I M A M M ARA EUGENIA, por sus ejemplos de tenacidad ytrabajo arduo; por el apoyo que me ha dado en toda mi vida;

A M I M A M I SA RA , por confiar en m y siempre motivarme a seguiradelante;

A M ELI y CELIA , por las palabras de aliento y el apoyo que me handado;

A A GUS, NA CHO y VIDRIO (LOS T CNICOS), por todo el apoyoque me han brindado;

A M A RA y TERE, por compartir su tiempo y conocimientosconmigo;

A GERA RDO y ENR IQUE, por la ayuda y aportaciones que me

facilitaron para la realizacin de este trabajo.

DEDICO ESTE TRABAJ ODEDICO ESTE TRABAJ O

A M I ESP OS A LUP S, por amarme y apoyarme desde el principiohasta ahora; por resistir y trabajar a mi lado;

A M I HERM AN O HCTOR J ULIN, por ser mi hermano.

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PRO GRA M A D E M A PR O GRA M A D E M A N T EN IM IEN T O P REV EN T IV O N T EN IM IEN T O PR EV EN T IV O

Y P RU E B A S D E CON T RO L D E C A L ID A D Y P RU E B A S D E CON T RO L D E C A L ID A D

PA RA EQU IPO S M V IL ES D E R A YOS X P A RA EQ U I PO S M V IL ES D E R A YOS X

EN EL H OSP IT A L GEN ERA L D E M X ICO EN EL HO SP IT A L GEN ERA L DE M X ICO

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NDICENDICE

FUNDAM ENTOS TERICOS.FUNDAMENTOS TERICOS.i.

M antenimiento preventivo - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

ii.

Control de calidad - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15PLANTEAM IENTO DEL PROBLEM A.PLANTEAM IENTO DEL PROBLEMA.

i. Introduccin - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 24ii. A ntecedentes - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 27iii. J ustificac in - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 30iv. Objetivos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 32

METODOLOGA.METODOLOGA.i.

Obtencin y manejo de informacin - - - - - - - - - - - 34ii.

Formatos de inspeccin y de resultados - - - - - - - - 35iii.

M todo cuantificable para evaluar la seguridad y elfuncionamiento de los equipos - - - - - - - - - - - - - - 36

iv.

M anual de M antenimiento preventivo y pruebas decontrol de calidad - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 41

v. Eleccin de equipos que formen una muestrarepresentativa para aplicarles mantenimientopreventivo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 41

v i . Ejecucin del mantenimiento preventivo y pruebasde control de calidad - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 42

1 .P ro t o c o lo d e m a n t e n i m ie n t o p r ev e n t i v o2 .P ru e b a s d e c o n t r o l d e c a l id a d y s u s p r o c e d im ie n t o s

vii.

Generacin del P rograma de mantenimientopreventivo y pruebas de control de calidad - - - - - 44

RESULTADOS.RESULTADOS.i.

Formato de Inspeccin de seguridad y p ruebas defuncionamiento - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 45

ii. M anual de mantenimiento preventivo y pruebas decontrol de calidad - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 48

iii. A lcances de la ejecucin del mantenimientopreventivo y pruebas de control de calidad - - - - - - -51

1 .C om p a r a c io n e s d e P o rc e n t a je s d e C um p l im ie n t o PC , A n t e s v s . D e s p us d e l m an t e n im i en t o p r e v e n t i v o .

2 .

C om p a r a c io n e s c o n r es u l t ad o s d e p r u e b a s d e c o n t r o ld e ca l id ad d e l ao a n t e r i o r .3 .D i s c u s i n .

iv.

Programa de mantenimiento preventivo y pruebasde control de calidad - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 56

CONCLUSIONESCONCLUSIONES - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59

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PROPUESTASPROPUESTAS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 62

PERSPECTIVASPERSPECTIVAS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 63

FUENTES DE INFORMACINFUENTES DE INFORMACIN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 64

ANEXO A: NOMANEXO A: NOM --I58I58--SSA1SSA1--1996.1996. ESPECIFICACIONESESPECIFICACIONESTCNICAS PARA EQUIPOS DE DIAGNSTICO MDICOTCNICAS PARA EQUIPOS DE DIAGNSTICO M DICOCON RAYOS XCON RAYOS X - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 65

ANEXO B: PROYECTO ARCAL. REGLAS INTERNAS:ANEXO B: PROYECTO ARCAL. REGLAS INTERNAS:MANTENIMIENTOSMANTENIMIENTOS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70

ANEXO C: MANUAL DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO YANEXO C: MANUAL DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y

PRUEBAS DE CONTROL DE CALIDAD PARA EQUIPOSPRUEBAS DE CONTROL DE CALIDAD PARA EQUIPOSM VILES DE RAYOS XM VILES DE RAYOS X - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 71

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Programa de M antenimiento Preventivo y Pru ebas de Control de Calidadpara Equipos M viles de Rayos X en el Hospital General de M xico.

1

FUNDAMENTOS TERICOSFUNDAMENTOS TERICOS

i.i. Mantenimiento Preventivo.M antenimiento Preventivo.

El M antenimiento Preventivo (M P) est definido por la Sociedad

Americana para Ingeniera de Hospitales (ASHE por sus siglas en

ingles), como: limpiar, lubricar, ajustar, revisar desgaste y

reemplazar componentes que pudieran causar interrupciones de

funcionamiento o dao funcional serio en el equipo, antes de la

siguiente inspeccin programada.

Adicionalmente al objetivo de disminuir el nmero de

interrupc iones en el servicio que proporciona, y daos en el equipo,

la importancia del M P radica en ayudar a reducir el riesgo para el

paciente y el usuario, que la utilizacin de un aparato biomdico

implica. Uno de los factores que influye en dicho riesgo es el

deterioro del equipo causado por su uso y por el tiempo de

utilizacin, desgaste cuyo avance es posible aminorar mediante la

deteccin oportuna y resolucin de un problema leve defuncionamiento, antes de que se convierta en una falla grave. Y es

aqu precisamente donde la aplicacin de mantenimiento

preventivo a equipos juega un papel preponderante.

Consecuentemente, el objetivo de realizar procedimientos de

mantenimiento preventivo a equipo biomdico es proporcionar a los

usuarios de stos, equipos seguros, calibrados y en buen estado defuncionamiento, para contribuir a brindar la mejor atencin posible

al paciente. La ejecucin efectiva del M P reduce el nmero de

interrupciones del servicio causadas por equipos con mal

funcionamiento, y por lo tanto de tiempos m uertos.

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Un programa de mantenimiento preventivo debe incluir los

procedimientos de mantenimiento preventivo, el calendario de

mantenimiento, la utilizacin de formatos para recabar informacin

de las condiciones de los equipos, la documentacin de todas las

actividades realizadas dentro del programa y finalmente la

evaluacin del programa.

La aplicacin de procedimientos de mantenimiento preventivo es

necesaria para que los equipos funcionen adecuadamente, siempre

y cuando se cuente con los factores que permiten que su aplicacin

sea efectiva. Los procedimientos de M P debern integrar la

informacin contenida en los manuales de servicio, las

recomendaciones de instituciones especializadas y la obtenida de la

experiencia del personal que realiza el mantenimiento. La periodicidad

y profundidad del mantenimiento preventivo tambin sern

determinadas con base en recomendaciones del fabricante y

experiencia de campo. Si las actividades estn descritas

adecuadamente y se cuenta con todos los requerimientos

necesarios, el tiempo y calidad del M P se optimizar de manerasignificativa.

Los procedimientos de M P deben incluir, primeramente, una buena

inspeccin inicial que proporcione los datos con los que pueda

establecerse un protocolo efectivo. Enseguida, pruebas de

desempeo para evaluar que el equipo est calibrado y que

funciona adecuadamente. La limpieza y lubricacin adecuadas y elajuste o reemplazo de componentes defectuosos antes de que

causen un m al funcionamiento, son generalmente las etapas finales

que ayudan a prolongar su vida til.

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Son cinco las etapas en las que se divide un procedimiento de

mantenimiento preventivo: inspeccin visual, limpieza, pruebas de

seguridad, pruebas de funcionamiento y calibraciones.

1.- Inspeccin visual: existen muchos problemas que pueden ser

detectados visualmente. La revisin visual se realiza tanto en las

partes externas como en las internas del equipo. Se tienen que

observar si existen partes sueltas, si el gabinete est raspado o

daado, daos en la pintura, letreros legibles, componentes

perdidos, signos de corto circuito, signos de utilizacin inadecuada

o abuso en su uso, fluidos derramados, cables sueltos o en mal

estado, conectores rotos, aislamiento deteriorado, filtros de aire

sucios, y cualquier otro problema que pudiera causar mal

funcionamiento en el equipo. Las pruebas de inspeccin de equipo

deben realizarse peridicamente, los intervalos recomendados

varan segn el organismo que los proponen y las necesidades

propias del hospital.

2.- Limpieza: la inspeccin visual permitir conocer las partes delequipo requieren limpieza. Deben describirse los procedimientos

estndar de limpieza en donde se mencionen los lquidos , solventes

o agentes de limpieza que pueden ser utilizados as como los

mtodos que proporcionen la limpieza ms efectiva. En general,

debe limpiarse el gabinete para eliminar polvo y grasa. Tambin

debe retirarse la pelusa y el polvo de las partes internas,

particularmente los componentes electrnicos, usando airecomprimido o vaco (sopleteo o aspiracin). Los filtros de

ventilacin deben limpiarse o reemplazarse y debe eliminarse

cualquier residuo de sangre, solucin salina u otros.

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3.- Pruebas de seguridad: la prueba de seguridad de un equipo

mdico generalmente est dirigida a la seguridad elctrica y se

realiza para determinar los niveles de corriente de fuga y la calidad

de la tierra fsica. Sin embargo, tambin deben probarse todos

aquellos dispositivos incorporados en el instrumento para

proporcionar seguridad al usuario y al paciente. Deben incluirse en

la prueba las vlvulas de alivio de presin, vlvulas de corte para

bajas presiones, cubiertas de proteccin o blindajes para disminuir

radiacin, electroshock, dao mecnico, interruptores y seguros

para establecer lmites mecnicos, elctricos, de gas, entre otros.

Deben comprenderse y probarse todos los dispositivos de

seguridad y todas las alarmas existentes en el equipo.

4.- P ruebas de funcionamiento: las pruebas de funcionamiento son

quiz la parte ms importante del procedimiento de M P. El

resultado de esta serie de pruebas garantiza el funcionamiento

efectivo del aparato. Se debe probar el funcionamiento de perillas o

controles para establecer parmetros (elctricos, mecnicos o de

tiempo), verificar su funcionamiento mediante la comparacin deresultados contra algn patrn establecido y finalmente se puede

recurrir a las autopruebas que algunos equipos incorporan dentro

de sus caractersticas. En la mayora de los equipos electrnicos

modernos el resto del M P tendr muy poco efecto si las pruebas de

funcionamiento demuestran un desempeo inadecuado.

5.- Calibraciones: se deben calibrar todos aquellos parmetrosmecnicos y elctricos que impactan directamente en el

cum plimiento de las especificaciones del fabricante y en las normas

aplicables a la utilizacin del equipo. Los protocolos de calibracin

deben establecerse por escrito para cada uno de los parmetros de

los equipos que se mantienen. Idealmente los protocolos deberan

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ser proporcionados por el fabricante, sin embargo, si no es as, el

personal del Departamento de Ingeniera Biomdica (DIB), deber

generarlos con base en las especificaciones tcnicas, los manuales

de operacin y servicio, algunas guas internacionales y la

experiencia con dispositivos genricos. Adems de servir como

comprobantes de cumplimiento de normas, la documentacin de

las calibraciones permite evaluar el desempeo del equipo para

anlisis de costos y reemplazo.

Una parte importante de cualquier programa de M P es contar con

una programacin efectiva de las intervenciones de mantenimiento,

es decir, establecer un calendario de mantenimiento. Para

establecer los intervalos de tiempo entre mantenimientos, puede

recurrirse a recomendaciones de organismos especializados. Por

ejemplo, la Comisin Conjunta para la Acreditacin de Hospitales

(J CA H por sus s iglas en ingles), recomienda para propsitos de

acreditacin, una inspeccin de todos los equipos con la

periodicidad propuesta por el fabricante, pero no mayor a seis

meses. Tambin, se permiten frecuencias menores si el hospitalpuede demostrar que se justifican de acuerdo a su experiencia,

siempre y cuando el intervalo haya sido aprobado por el Comit de

seguridad del hospital. Los intervalos que el hospital elija deben ser

consistentes con los requerimientos normativos y de acreditacin

que afecten a la Institucin. El hospital tambin debe procurar

cum plir con las recomendaciones mnimas del fabricante.

El calendario de mantenimiento inicial puede establecerse con base

en la experiencia del usuario, en la del administrador del equipo y

en las recomendaciones del fabricante. Este calendario inicial

tendr que revisarse y seguramente modificarse conforme se vaya

adqu iriendo m s experiencia. S e tendr que evaluar peridicamente

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para determinar si se estn alcanzando los requerimientos de los

equipos, segn el fabricante, y tambin los establecidos por el

hospital. Si se realiza el M P muy frecuentemente, se podra estar

reduciendo la vida til del equipo y resultar poco costo-efectivo, por

otro lado si el intervalo es muy prolongado, entonces las

afectaciones podran verse en la confiabilidad, precisin y seguridad

del equipo. Debe hacerse un gran esfuerzo por tener un calendario

ptimo, acorde con los costos en tiempo y en dinero programados

para el mantenimiento preventivo.

Debido a lo anterior, las inspecciones de mantenimiento preventivo

deben realizarse slo en casos plenamente justificados. Segn el

Instituto de Investigacin para Cuidados de Emergencia (ECRI por

sus siglas en ingles), algunas buenas razones son las siguientes:

Reducir el riesgo de lesiones en los pacientes, personal o

visitas.

Evitar excesivos costos de reparacin al proveer

mantenimiento en intervalos adecuados . Corregir problemas menores de operacin antes de que se

conviertan en fallas mayores.

Cumplir con las recomendaciones del fabricante, estndares o

normas vigentes.

Ahora bien, para elaborar el calendario de mantenimiento preventivo

ms apropiado, deben considerarse algunos factores cuantificables yotros no cuantificables relacionados con los equipos mdicos.

Los factores cuantificables que se usan para determinar si un

mantenimiento se le debe realizar a cierto equipo y con qu

frecuencia son tres [1]:

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F u n c in d e l e q u ip o . El equipo se divide en equipo teraputico, de

diagnstico, analtico y miscelneo (vea la figura 1).

Ries g o fs ic o . El riesgo fsico considera las posibles consecuencias

en el paciente o en el operador si el equipo presenta un mal

funcionamiento (vea la figura 2). Los dispositivos de r ie s g o a l t o son

los llamados de soporte de vida, teraputicos y de diagnstico.

Alguna falla, mal empleo o ausencia de este equipo comnmente

origina lesiones al paciente o al personal que los maneja. El equipo

de r ie s g o m e d i o es aquel cuya falla, mal empleo o ausencia

comnmente no causa lesiones serias al paciente o al personal pero

afectan el cuidado del paciente. El equipo de r ie s g o b a j o es aquel

cuya falla, mal empleo o ausencia rara vez resulta en lesiones al

paciente o al personal y afecta mnimamente el cuidado del

paciente.

N e c es id a d d e m a n t en i m ie n t o . Este factor tiene tres niveles

(extenso, promedio y mnimo). El equipo que es

predominantemente mecnico, neumtico, o aquel que utiliza

fluidos en su funcionamiento, usualmente requiere mantenimiento

minucioso y profundo. Los dispositivos que requieren solamente la

verificacin de su funcionamiento y pruebas de seguridad seclasifican en el nivel de mantenimiento promedio. El equipo que

requiere nicamente de una inspeccin visual se le asigna un nivel

mnimo de mantenimiento (vea la figura 3).

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8

10 Soporte de viSoporte de vidada

9 Cuidados intensivos y cirugaCuidados intensivos y ciruga

8 Tratamiento y terapia fsicaTratamiento y terapia fsica

TeraputicoTeraputico

7 Monitoreo de cuidados intensivos yMonitoreo de cuidados intensivos y

cirugaciruga

6 Monitoreo Fisiolgico y diagnsticoMonitoreo Fisiolgico y diagnstico

DiagnsticoDiagnstico

5 Analticos de laboratorioAnalticos de laboratorio

4 Accesorios de LaboratorioAccesorios de Laboratorio

3 Cmputo y relacionadosCmputo y relacionados

AnalticoAnaltico

2 Relacionados al paciente y otrosRelacionados al paciente y otros MiscelneoMiscelneo

Figura 1. Funcin del equipo.

5 Muerte del pacienteMuerte del paciente

4 Lesiones al paciente o al operadorLesiones al paciente o al operador

3Terapia inapropiada o diagnsticoTerapia inapropiada o diagnstico

errneoerrneo

1 Riesgo no significativoRiesgo no significativo

Figura 2. Riesgo fsico.

5 ExtensoExtenso

3 PromedioPromedio

1 MnimoMnimo

Figura 3. Necesidad de mantenimiento.

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Las ideas anteriores pueden expresarse matemticamente de la

sigu iente forma:

PMEPM E = Funcin del equipo + Riesgo Fsico + Necesidad de

mantenimiento.

donde PM E es la Prioridad de M antenimiento del Equipo.

El equipo que obtenga una PM E igual o mayor a 12 deber incluirse

en el programa de mantenimiento y recibir inspecciones basadas en

un calendario.

La carga de trabajo y responsabilidades de otros departamentos, la

demanda de servicios para pacientes en el hospital, la

disponibilidad de los equipos; el tiempo promedio de

mantenimiento por equipo, la habilidad y recursos de los tcnicos,

la disponibilidad de refacciones, entre otros, son factores no

cuantificables que se deben considerar al hacer el calendario de

mantenimiento.

Con la finalidad de que el equipo pueda estar disponible para sumantenimiento cuando se le requiera, es necesario dar a conocer

oportunamente el calendario de mantenimiento a los diferentes

departamentos del hospital. Los procedimientos de M P deben

realizarse en los momentos ms oportunos para el usuario, de tal

manera que se interfiera lo menos pos ible con su trabajo, y tambin

ocasionar mnimas interrupciones en la atencin del paciente.

A dicionalmente, debe considerarse seriamente la necesidad de queel hospital cuente con equipo de respaldo, para que en casos de

imprevistos que pudieran surgir durante el mantenimiento, que

requieran ms tiempo que el programado, este aparato sustituya la

funcin del original durante el tiempo que sea necesario.

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De igual forma, los tcnicos de mantenimiento deben contar con la

capacitacin, la herramienta, los materiales y el equipo apropiado

para llevar a cabo el M P . En caso de falta de personal tcnico, se

pu ede capacitar a un equipo de trabajo por temporada, por ejemplo

estudiantes, para que trabajen bajo supervisin y realicen los

procedimientos de mantenimiento preventivo.

Respecto a la experiencia que los tcnicos van adquiriendo en la

realizacin de procedimientos de M P, sta hace que se vayan

familiarizando m s con los equipos y que vayan ganando confianza

al conocer su funcionamiento. Cuando ocurre una falla en un

equipo con el cual un tcnico est familiarizado, el tiempo que

invierte en la reparacin es menor que el que utilizara un tcnico

no habituado a l; por lo tanto se recomienda que la misma

persona realice tanto los p rocedimientos de M P como las

reparaciones.

Los rondas que se hacen en las diferentes reas del hospital

pueden aprovecharse para complementar el calendario demantenimiento, y servir para calcular el tiempo necesario de

mantenimiento que requerir cierto equipo. Desde luego que el

objetivo principal de las rondas es asegurarse que el equipo esta

funcionando correctamente y siendo usado adecuadamente.

El mantenimiento que el usuario le proporciona al equipo, descrito

en el manual del operador, es una parte importantsima paraprogramar el mantenimiento. La experiencia nos dice que los

usuarios son ms aptos para notar las fallas en el funcionamiento

del equipo que cualquier otra persona que no lo ve tan

frecuentemente. Una rpida inspeccin visual de parte del tcnico

es un buen indicador de qu tanta atencin y cuidados le da el

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usuario al equipo, y puede servir para estimar el tiempo de

mantenimiento. Se recomienda dar al usuario capacitacin informal

(resolver dudas) durante las intervenciones de mantenimiento. El

resolver problemas de esta forma mejora la comunicacin y

mantiene una buena relacin entre el usuario del equipo y el

personal tcnico, aspectos que agilizan el proceso de solucin de

fallas.

Los usuarios deben comprender la importancia del mantenimiento

preventivo, ya que con su ayuda se pueden reducir las fallas

causadas por mal uso o abuso en la utilizacin del equipo. Si se

cuenta con un programa de M P que respete el tiempo de trabajo de

los usuarios, su confianza hacia el personal tcnico y hacia el

equipo se incrementar, estarn ms seguros de la calibracin del

equipo, tendrn menos dificultades para operarlo y se presentarn

menos tiempos m uertos.

La documentacin del programa es una parte esencial del programa

de mantenimiento preventivo. Los documentos son necesarios paradeterminar la fiabilidad del equipo, para comprobar intervenciones y

para determinar los costos de mantenimiento. Nos indicarn el

tiempo de vida que una refaccin en particular tiene y por lo tanto

cundo es necesario cambiarla.

Tam bin deben documentarse los servicios de mantenimiento

realizados por proveedores externos, sus costos, as como losresu ltados de las pruebas y certificaciones realizadas a los equipos.

Llevar archivos puede ser molesto y laborioso al principio, pero si

hay una buena organizacin del tiempo, a la larga el beneficio es

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mayor por la gran utilidad que proporcionan. Nada es ms valioso

que tener la informacin precisa en el tiempo correcto.

Existe cierta informacin propia del equipo que tiene que

registrarse, tal como marca, modelo, nmeros de serie, de

inventario y de control interno del equipo; datos que se localizan

generalmente en un archivo principal En adicin a estos datos, se

agregan los datos de mantenimiento preventivo, como son fecha de

intervencin, problemas encontrados, soluciones, refacciones

sustituidas, pruebas realizadas y resultados de las mismas.

Para almacenar estos datos, cada institucin debera tener un

formato de acuerdo a sus necesidades especficas. Hay dos

caminos para generar un formato de almacenamiento de

informacin. Uno es crear un formato general que pueda ser usado

por muchos, si no por todos los tipos de equipos, y el otro es crear

un formato especfico para cada equipo del hospital. Un formato

general puede ser ms grande, pero si se disea apropiadamente,

es muy efectivo. Un formato ms especfico es generalmente mscostoso al incrementar el trabajo de papelera y archivo.

Una base de datos electrnica sustituye al papel y proporciona

muchas ventajas sobre los archivos tradicionales. El softw are

puede ser uno comercial, tipo dBase, C++, o algn programa

creado para este fin, es decir, el almacenamiento y control de la

informacin del equipo mdico. Tambin el softw are requerido sepuede desarrollar en el propio departamento de ingeniera

biomdica, de esta manera se tendra una base de datos

completamente adecuada para las necesidades propias, adems de

que puede ser modificada y mejorada de acuerdo a los

requerimientos futuros.

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Respecto a la profundidad del mantenimiento preventivo, existen al

menos dos niveles de mantenimiento: mayor y menor. El mayor

como su nombre lo indica es ms extenso y contempla todas las

actividades aplicables a un equipo, desde limpieza y ajustes

mecnicos hasta calibraciones elctricas. El mantenimiento menor

puede incluir solamente acciones de limpieza, ajustes menores y

verificacin de funcionamiento. Otra diferencia es que el

mantenimiento preventivo menor se realiza ms frecuentemente

que el mayor.

Acerca de los mantenimientos correctivos, es importante que se

documenten en rdenes de servicio que se archivan, el tiempo

empleado, partes utilizadas, naturaleza del problema y manera de

solucionarlo. Adems, es importante que el personal est bien

entrenado en cuanto a las tcnicas adecuadas para la reparacin.

En cuanto a la funcin de los hospitales de investigar mecanismos

para controlar costos y mejorar la productividad, es necesario que

se evale la efectividad de los programas de mantenimientopreventivo y de aseguramiento de la calidad. Para esto la institucin

puede:

1. Contratar los servicios de mantenimiento preventivo y

correctivo con los diversos fabricantes o distribuidores de

equipos mdicos.

2. Contratar a compaas de servicios de mantenimiento para la

realizacin de mantenimiento preventivo, pruebas a equipos,reparaciones y otros servicios de ingeniera clnica que puedan

ser necesarios.

3. Crear un grupo interno de personal capacitado para la

realizacin de los servicios que se consideren necesarios.

4. Com binaciones de 1, 2 y 3.

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Los programas de mantenimiento preventivo deben revisarse

peridicamente para asegurar que todo el equipo mdico ha sido

inspeccionado en cuanto a seguridad y desempeo, que la

calendarizacin, los procedimientos de calibracin y las

capacidades del personal tcnico sean las adecuadas.

Resumiendo, un programa de mantenimiento preventivo ayuda a

incrementar la confiabilidad y seguridad del equipo, reduce sus

fallas y prolonga la vida til del mismo. Adicionalmente, reduce

costos y mejora la calidad en el cuidado del paciente.

Ahora bien, la administracin de la tecnologa mdica se define

como el mtodo sistemtico y responsable para asegurar que el

equipo: adecuado, seguro, eficaz y con un buen resultado de costo-

efectividad, est disponible para satisfacer las demandas de calidad

en el cuidado del paciente (ECR I, 1989).

Las principales razones para administrar la tecnologa mdica en

una institucin pblica son conservar el equipo en las mejorescondiciones posibles, para de esta manera asegurar su

funcionamiento y que pueda cumplir con las necesidades del gran

volumen de estudios de diagnstico y procedimientos teraputicos

que se demandan diariamente; prolongar su vida til y optimizar

los costos inherentes al servicio que presta.

Dos de los aspectos ms importantes que se incluyen en unprograma de administracin de la tecnologa mdica son los

programas de mantenimiento preventivo y de control de calidad. El

primero de ellos ya se ha tratado en prrafos anteriores y ahora es

turno de hablar acerca del control de la calidad.

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ii.ii. Control de calidad.Control de calidad.

La calidad es el conjunto de caractersticas de un producto, servicio

o proceso (p s p), que le confieren la aptitud de satisfacer una

necesidad. Esto significa que la calidad de un p s p, es equivalente al

nivel de satisfaccin que le ofrece a su consumidor, y est

determinado por las caractersticas especficas del producto,

servicio o proceso.

Los aspectos de un p s p que ms influyen en su calidad, es decir,

los principales criterios para alcanzar la calidad, son [2]:

1. Satisfaccin de las expectativas de los clientes.

2. Cumplimiento permanente de las normas.

Se entiende por S is t em a d e C al id a d el conjunto de directrices,

polticas y requisitos que se deben satisfacer en una organizacin,

con el fin de dar cum plimiento a los estndares de calidad definidos

o acordados con el cliente para un p s p.

Los Sistemas de Calidad se disean para establecer y facilitar las

tareas productivas de las organizaciones, mediante mtodos

relacionados con la actividad; que permiten controlar, evaluar y

resolver de manera permanente el proceso operativo y sus

problemas inherentes.

Por otro lado, pero nada ajeno al concepto anterior, elA s e g u r am ie n t o d e la C al id a d es el conjunto de acciones

planificadas y sistemticas que son necesarias para proporcionar la

confianza suficiente de que un p s p satisface los requisitos dados

para la calidad, los cuales deben estar sustentados en la

satisfaccin de las expectativas de los clientes.

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El Aseguramiento de Calidad dentro de la organizacin es

bsicamente un sistema documental de trabajo, en el cual se

establecen reglas claras, fijas y objetivas, sobre todos los aspectos

ligados al proceso operativo, es decir, desde el diseo, planeacin,

produccin, presentacin, distribucin, servicio posventa y las

tcnicas estadsticas de control del proceso y, desde luego, la

capacitacin del personal.

Ello significa, vigilar que a lo largo de todo el proceso operativo se

cumplan las instrucciones de trabajo, y se respeten las

especificaciones tcnicas del servicio.

Una vez que se han introducido los conceptos de Sistema de

Calidad y de Aseguramiento de la Calidad, es tiempo de

amalgamarlos y hablar de un Sistema de Aseguramiento de Calidad

(SAC). Este sistema permite manejar un mismo lenguaje

metodolgico y es aplicable a cualquier tipo de organizacin, el

nico requisito para utilizarlo es adecuarlo a los conceptos y

terminologa propios de cada p s p. En este caso, el objetivo del SACser garantizar que la imagen radiogrfica sea la mejor, en lo que

concierne a los parmetros tcnicos de los equipos mviles de

rayos X que se utilizan para la generacin de la misma.

El objetivo fundamental de todo el personal implicado en

radiodiagnstico es asegurar la calidad de los medios empleados

para obtener imgenes radiolgicas mejores, al menor costo y conla mnima exposicin al paciente, sin olvidar los riesgos de los

trabajadores y del pblico [3].

Desde que se decide captar una estructura anatmica hasta que se

realiza el diagnstico sobre la imagen se realiza un complejo

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proceso en el que participan diferentes especialistas, actividades y

equipos. A cada posible fallo en alguno de estos elementos cabe

asociar un detrimento en la calidad de la imagen final o un aumento

en la dosis de radiacin que recibe el paciente.

El personal implicado en una instalacin de radiodiagnstico debe

organizarse para asegurar que las imgenes diagnsticas

producidas por dicha instalacin tengan una calidad

suficientemente elevada que permita obtener en todo momento la

informacin diagnstica adecuada, al menor costo y con la mnima

exposicin del paciente a las radiaciones.

Desde un punto de vista amplio, un Programa de Garanta de

Calidad (PGC) deber incidir en cada una de las fases del proceso

del radiodiagnstico: solicitud de las exploraciones, realizacin de

las mismas, interpretacin de la informacin obtenida y su

transmisin al mdico solicitante. El presente proyecto se centra

bsicamente en la etapa de realizacin, sin embargo, es preciso

destacar que los beneficios emanados de los controles de calidadpueden ser infructuosos si los PGC no incluyen actuaciones en

mltiples y diversos aspectos tales como la formacin de

especialistas y tcnicos en proteccin radiolgica y garanta de

calidad, la realizacin de estudios sobre las necesidades de

sustitucin o adquisicin de equipos, el cumplimiento de los

mantenimientos recomendados por el fabricante o por la

normatividad, el anlisis de los parmetros que tienen mayorrepercusin en los costos, etctera.

Entonces, existen controles de parmetros tcnicos en los cuales es

imprescindible:

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Documentar los controles efectuados. Se anotarn los

resultados del control (valor numrico obtenido), las

anom alas encontradas, las acciones correctivas efectuadas, y

el seguimiento de las reparaciones. Esta documentacin ser

una fuente importante de informacin para evaluar la

efectividad de las medidas de correccin llevadas a cabo y

definir estrategias de sustitucin de equipos y de futuras

compras, sirviendo adems para aportar criterios que

permitan seleccionar los equipos ms adecuados.

Disponer de un manual de procedimientos de los controles a

realizar. Es esencial que en dicho manual consten las

tolerancias en los parmetros de control, que indiquen en qu

momento deberan tomarse acciones correctivas.

Evaluar la eficacia el programa de garanta de calidad. Los

equipos y su estado en los servicios de radiodiagnstico est

sujeto a modificaciones, as que los programas de garanta de

calidad deben ser lo suficientemente flexibles y adaptables alos cambios del propio servicio. Es necesario contar con

procedimientos de seguimiento y estimacin de la eficacia del

P rograma de Garanta de Calidad. Los indicadores del xito del

programa podran ser la reduccin en el nmero de placas

rechazadas o repetidas, la disminucin en el nmero de

interrupciones en el servicio por averas en los equipos, una

mayor vida til de los equipos, la reduccin en la dosis a lospacientes, una mayor capacidad para atender a un nmero

mayor de pacientes, la mejora en la calidad de la imagen; o

todos estos.

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Los factores que abarca un SAC permiten establecer un soporte

documental para evaluar el desempeo de una organizacin a partir

de documentos que hagan constar la calidad, mismos que sirven

para obtener datos confiables y objetivos que coadyuven a

mantener un control real y efectivo sobre el proceso operativo.

La filosofa del SAC supone que si las actividades son planeadas,

programadas y documentadas, es ms fcil repetir una y otra vez

los procesos operativos que logran los estndares de calidad

deseados.

La importancia de este sistema documental radica principalmente

en que se pasa de una cultura oral a una cultura escrita, mism a que

se caracteriza por especificar claramente los procedimientos de

trabajo, las responsabilidades de cada rea, los compromisos de

calidad, las especificaciones tcnicas que deben cubrir los p s p, los

mtodos de verificacin y prueba, as como los registros de

atencin y servicio que se brinda al cliente.

De cada uno de estos factores se obtienen datos estadsticos que

sirven para evaluar y controlar el SAC, por lo que este sistema

conduce a un proceso de mejora continua; que evoluciona

permanentemente desde adentro de la organizacin hacia afuera,

trayendo por consecuencia un crculo virtuoso cuyo objetivo es

mejorar la calidad de sus p s p.

Ahora bien, para implantar un Sistema de Aseguramiento de

Calidad se deben llevar a cabo una serie de actividades que

involucran a la organizacin y que van desde la definicin de la

poltica de la empresa, hasta la aplicacin de los controles de

calidad que exige el sistema. A continuacin se presentan los

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aspectos ms relevantes que se deben considerar para la

implantacin [4].

1. Definicin de una poltica de calidad.- En cada organizacin, la

direccin debe establecer con claridad sus objetivos y hacerlos del

conocimiento de todo su personal, y las directrices generales para

alcanzarlos. Esto le obliga, a promover y desarrollar en todos los

niveles la conciencia de lo que es la calidad e indicar

constantemente la importancia que para la empresa tienen sus

clientes. Es indispensable que se informe al personal que los p s p

proporcionados o fabricados con mala calidad, redundan en altos

costos econmicos y de imagen empresarial.

2. Ejercer la calidad.- La direccin debe establecer las funciones de

mando y de gestin que correspondan, con el fin de que en cada

nivel de la organizacin, los trabajadores apliquen la poltica de

calidad que ha sido determinada.

3. Disear el modelo de aseguramiento de calidad para laorganizacin.- A unque existen m odelos o esquemas generales, que

sealan secuencias de trabajo, responsabilidades y procedimientos,

es importante cuidar que la seleccin de stos considere desde la

alta direccin hasta el ltimo de los trabajadores.

4. Certificacin.- Una vez que se han cubierto los requisitos

anteriores, la organizacin deber buscar la certificacin de algnrgano acreditado para ello; esto le permitir dar muestra a sus

clientes, que sus p s p renen las condiciones de confiabilidad que

cualquier consumidor necesita.

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Para realizar los objetivos antes descritos es importante que en el

S istema de Aseguramiento de la Calidad se considere:

Establecer un compromiso definitivo con la direccin, con el

fin de impulsar las prcticas de calidad en toda organizacin.

Hacer que nazca la poltica de calidad.

Definir la misin de la organizacin, decidir qu es lo que se

pretende alcanzar en trminos cuantitativos y cualitativos.

M antener una visin de corto, mediano y largo p lazo, con la

finalidad de encauzar las energas y potencialidades de la

organizacin hacia sus objetivos particulares.

Hacer un balance de las fortalezas y debilidades de la

organizacin en trminos de sus recursos, para aprovechar al

mximo las potencialidades intrnsecas.

Consultar asesores expertos que los orienten para planear,

desarrollar, implantar, mantener y mejorar un sistema de

aseguramiento de calidad, y de un proceso de mejora

continua.

Involucrar a todos los miembros de la organizacin con la

poltica de calidad y fomentar la integracin de grupos de

trabajo, que se responsabilicen de documentar el sistema de

aseguramiento de calidad.

Designar a un responsable de la direccin general, que tenga

las facultades y toma de decisin en todo lo referente a la

implantacin y desarrollo del SAC y que sea el responsable

operativo de su mantenimiento. Informar a los clientes los propsitos de la organizacin y el

com promiso que se tiene hacia la calidad.

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M antener una evaluacin permanente de los aspectos

relacionados con la calidad, y determinar las acciones

correctivas y preventivas necesarias.

Una vez implantado el Sistema de Aseguramiento de la

Calidad y habiendo aprobado las auditoras de implantacin

que demuestran el funcionamiento correcto del Sistema,

solicitar al organismo pertinente la certificacin IS O-9000.

Aunque existen muchas escuelas distintas de administracin

empresarial centradas en la calidad, los puntos comunes ms

importantes para lograr el mejoramiento de la calidad de un p s p

son:

1. En todo momento debe pensarse primero en la satisfaccin de

los requerimientos de los clientes.

2. El mejoramiento de la calidad es logrado mediante la

eliminacin de las causas de los problemas del sistema. Esto

conduce a mejorar la productividad.

3. La persona encargada de un trabajo es quien tiene mayorconocimiento acerca de l.

4.Toda persona desea ser involucrada en la organizacin y

hacer bien su trabajo.

5.Toda persona quiere sentirse como un contribuyente

importante de la organizacin.

6. Para mejorar un sistema es mejor trabajar en equipo que

individualmente.7. Un proceso estructurado para la solucin de problemas con la

ayuda de tcnicas grficas conduce a mejores resultados que

uno no estructurado.

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Una de las herramientas ms poderosas con la que se cuenta para

garantizar el xito de un SA C es el M anual de Calidad. Un M anual

de Calidad sirve entre otras cosas para lo siguiente:

1. Decir lo que se hace.

2. Hacer lo que se dice.

3. Demostrar la efectividad de las acciones para alcanzar la

calidad.

4. Hacer los cambios que sean necesarios para lograr la eficacia.

5. Evitar cambios en los procedimientos y los documentos sin

autorizacin de los responsables.

6. Informar a los empleados sobre sus actividades y

responsabilidades.

7. Ayudar a los auditores para hacer sus evaluaciones sobre la

eficacia del sistema; para que se verifiquen los alcances de los

requisitos de calidad establecidos.

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PPLANTEAM IENTO DEL PROBLEMA.LANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

i.i. Introduccin.Introduccin.

La ejecucin de mantenimiento preventivo (M P) a equipos o sistemas

en muchas reas de gobierno se realiza con no pocas dificultades. En

ocasiones es la falta de recursos humanos y/o financieros,

herramienta, de instalaciones o capacitacin lo que obstaculiza esta

actividad, pero en otras se debe al desconocimiento del tema por

parte de los administradores de los equipos, o porque no le dan la

relevancia que tiene al considerar a los recursos que se utilizan en el

mantenimiento preventivo, como un gasto y no como una inversin.

En algunas ocasiones tampoco se lleva a cabo debido a intereses

polticos y/o como medida de presin para lograr fines totalmente

ajenos a la esencia del servicio pblico.

Otra razn por la que se complica la aplicacin de mantenimientopreventivo a los equipos, es que no se cuenta con procedimientos por

escrito que describan las actividades que deban realizarse para efecto

de inspeccin, limpieza, lubricacin, pruebas de seguridad, de

funcionamiento y calibraciones. La metodologa de mantenimiento

preventivo queda bajo el criterio de la persona que lo ha venido

realizando, y que a su vez este conocimiento le fue transmitido por un

trabajador ms experimentado, sobre la marcha.

De esta forma, cuando el caso es que en la institucin su propio

personal proporciona a los equipos mantenimiento preventivo, sea

ste basado en un procedimiento perfectamente establecido y

avalado, o en actividades basadas en la experiencia del trabajador, es

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comn que no se cuente con un mecanismo de control para verificar

que dicho M P se ha realizado adecuadamente.

Asimismo, cuando el mantenimiento preventivo lo llevan a cabo

empresas externas contratadas por la institucin, es comn que el

personal del departamento que administra los equipos desconozca a

fondo los aspectos relacionados al mantenimiento preventivo, y por lo

tanto cuando realiza supervisiones a los trabajos que dichas

compaas llevan a cabo, la supervisin se realiza de manera

ineficiente, ya que no se cuenta con las bases tericas y la experiencia

necesarias para detectar omisiones e imprecisiones en los

procedimientos que aqullas han realizado. Resumiendo, cuando se

trata de supervisar a las com paas proveedoras de mantenimiento

preventivo, y el supervisor no tiene un conocimiento amplio del M P ,

es ms difcil describir los requerimientos tcnicos que deben

cumplir, evaluar los procedimientos que realiza y el tipo de

herramientas e informacin con la que debe contar, e incluso

redactar el reporte tcnico posterior a su intervencin.

Finalmente, respecto a los contratos de mantenimiento preventivo, un

buen nmero de sus clusulas sobre aspectos tcnicos son

susceptibles a la interpretacin de la compaa contratada, sobre todo

aquellas que tratan de criterios para calibrar, procedimientos de

calibracin y el equipo necesario para realizar esta actividad.

Por qu son problemas las condiciones expuestas hasta estemomento?. Porque la suma de todas ellas contribuye a disminuir

considerablemente la eficiencia con que se espera se realicen los

procedimientos de mantenimiento preventivo a equipos o sistemas.

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Porque la inadecuada conservacin de los equipos o s istemas merma

su productividad, repercutiendo sobremanera en la continuidad y

calidad del servicio que proveen. Y procurar la conservacin de equipo

y la productividad es de vital importancia en un pas como el nuestro,

donde los presupuestos anuales usualmente no son utilizados para

reemplazar equipo con la frecuencia que las organizaciones

especializadas recomiendan.

Por consiguiente, proporcionar mantenimiento preventivo a equipos o

sistemas es importante por varias razones: Los resultados que arroja

la ejecucin de M P proporcionan al administrador de los equipos, una

idea clara y precisa de la calidad y confiabilidad de su funcionamiento,

su vida til, el riesgo que implica su uso y de las condiciones en que el

equipo se encuentra para acreditar las evaluaciones a las que la

normatividad vigente los somete. El mantenimiento preventivo

permite anticiparse a la aparicin de fallas graves que puedan

interrumpir el servicio que el equipo proporciona, y por lo tanto

tambin facilita la planeacin de la adquisicin de nuevo equipo.

Adems, cuando el equipo se hace familiar al tcnico que lo mantiene,los costos asociados a las reparaciones se optimizan en proporcin

directa a la experiencia adquirida.

Respecto a los contratos de M P, el estar habituado al tema permite

incluir en ellos, de manera explcita, los procedimientos de ajuste y

calibracin que seala el fabricante del equipo en su manual de

servicio, adems de los puntos clave en los que se debe poner mayoratencin, de acuerdo a la experiencia que se ha ido consiguiendo. De

igual forma, se est en posibilidad de programar las intervenciones

con una periodicidad que integre la recomendada por el fabricante y la

ganada en la prctica.

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El resultado final de este proceso es una contribucin sinrgica

positiva, en el aseguramiento de la continuidad y calidad del servicio

que los equipos o sistemas biomdicos le brindan al cliente o usuario

final.

ii.ii. Antecedentes.Antecedentes.

En el ao de 1995 se inici en M xico el Programa Nacional de

Proteccin Radiolgica en el Diagnstico M dico con Rayos X. Para su

elaboracin se consideraron los resultados preliminares de las Normas

Bsicas Internacionales para la Proteccin contra la Radiacin

Ionizante y para la Seguridad de las Fuentes de Radiacin, as como la

respuesta de los expertos en radiologa a la publicacin de un

proyecto de Norma Oficial M exicana. El contenido de este proyecto

abarcaba todas las aplicaciones mdicas de las fuentes de radiacin

ionizante (radioterapia, medicina nuclear y radiodiagnstico).

Durante los meses de septiembre y octubre de 1997, se publicaron

oficialmente en el Diario Oficial de la Federacin las cuatro normaspara el diagnstico mdico con rayos X:

NOM -146-S SA I-1996 Responsabilidades sanitarias en

establecimientos de diagnstico mdico con rayos X.

NOM -156-SSA -1996 Requisitos tcnicos para las instalaciones

en establecimientos de diagnstico mdico con rayos X.

NOM -157-SSA 1-1996 Proteccin y Seguridad Radiolgica en eldiagnstico mdico con rayos X.

NOM -158-SSA -1996 Especificaciones tcnicas para equipos de

diagnstico mdico con rayos X.

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Fue en 1998 cuando el organismo encargado de asegurar el

cumplimento de estas normas, la Secretara de Salud, realiz una

verificacin al Hospital General de M xico (HGM ); producto de la cual

se derivaron una serie de observaciones necesarias de subsanar, a fin

de obtener la licencia correspondiente.

Estas observaciones llegaron al hospital en enero de 1999, y durante

el primer semestre de ese ao se corrigi lo relativo a la carencia de

sealizaciones en las zonas controladas y supervisadas, as como

tambin se iniciaron las correcciones en los cuartos oscuros.

De igual forma durante este primer semestre, el Director General del

Hospital General de M xico, fue notificado por la entonces

Coordinadora en M xico del proyecto nmero XLIX del Acuerdo

Regional de cooperacin para la promocin de la ciencia nuclear y

tecnologa en Amrica Latina y el Caribe, ARCAL, y Titular de la

Direccin de Riesgos Radiolgicos de la Secretara de Salud, que se

haba elegido al Hospital como Hospital M odelo Hospital de

Referencia en nuestro pas, para la implan tacin del Proyecto XLIX delARCAL.

Durante el segundo semestre de ese ao el Departamento de

Ingeniera Biomdica realiz la contratacin de un asesor

especializado en seguridad radiolgica, ya que exista falta de

experiencia y conocimiento necesarios para subsanar las

observaciones derivadas de la verificacin. Durante el mes dediciembre la Secretara de Salud inici el entrenamiento en materia de

Seguridad y Proteccin Radiolgica, a un miembro del Departamento

de Ingeniera Biomdica del HGM .

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Durante los aos 2000 y 2001 el Hospital General de M xico continu

con la contratacin de un asesor especializado debido a que no se

contaban con los elementos necesarios para realizar las pruebas de

control de calidad al s istema de radiodiagnstico. Paralelam ente, al

hospital le fue donado el equipo necesario para realizar pruebas de

control de calidad.

El proyecto XLIX del ARCAL concluy en diciembre del 2001;

nicamente quedaba pendiente la distribucin de los manuales. El jefe

del Departamento de Ingeniera Biomdica del HGM , form en febrero

del 2002 un equipo de trabajo formado por 4 estudiantes de

Ingeniera Biomdica de la Unidad Profesional Interdisciplinaria de

Biotecnologa y por la Ingeniera encargada de los contratos de

equipos de rayos X, con la finalidad de integrar el proyecto XLIX del

ARCAL, al Programa de Garanta de Calidad en Radiodiagnstico del

HGM .

Durante el ao 2002 se realiz un estudio por parte de este grupo de

trabajo, que defini los objetivos que pretenda este proyecto XLIX, ascomo los procedimientos de entrenamiento para la realizacin de las

pruebas en equipos de rayos X intraoral, convencional, fluoroscopia,

mamografa y tomografa; as como del equipo de revelado, cuartos

obscuros y negatoscopios. Como resultado de lo anterior este grupo

propuso bitcoras para realizar las pruebas y revisiones rutinarias a

todo este sistema de radiodiagnstico, con la visin de hacer cumplir

lo que establecen las normas oficiales mexicanas referente a estetema, adems de las propuestas del proyecto XLIX.

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iii.iii. J ustificacin.J ustificacin.

Hasta hace 6 meses no se les proporcionaba mantenimiento

preventivo a los equipos mviles de rayos X del HGM , hecho que

incrementabael riesgo de interrupcin del servicio que prestan. Slo

se atendan las fallas que presentaban los equipos, mismas que

resolva el personal del Departamento de Equipo (Ingeniera

Biomdica) o bien se contrataba a compaas externas para ello.

Como es de esperarse, los costos econmicos que por reparaciones se

pagan, sumados a los que se hacen a la compaa especializada enseguridad radiolgica para que realice las pruebas de control de

calidad que seala la norma oficial mexicana, resultan considerables.

Adems del costo en tiempo muerto de utilizacin que un aparato

descompuesto genera, y el consecuente decremento en la

productividad de este tipo de tecnologa mdica, que desde sus inicios

revolucion el campo del diagnstico mdico.

Otro problema es la reprobacin de algunas de las pruebas de control

de calidad que marca la norma oficial mexicana NOM -158-SSA 1-

1996, cuando el asesor especializado en seguridad radiolgica las ha

aplicado a los aparatos mviles de rayos X del HGM . Este hecho por

un lado puede redundar en sanciones y por otro en un diagnstico

errneo o en una exposicin excesiva a la radiacin que disminuye lacalidad en el servicio que se le brinda al paciente.

Tambin, en el captulo 5 de esta misma norma oficial mexicana, se

seala la obligacin de contar con los elementos de un programa de

garanta de calidad, y en el punto 5.3 se menciona la necesidad de

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contar con un Programa de vigilancia de funcionamiento y

mantenimiento preventivo del sistema de rayos X. En especfico, en el

punto 5.3.2.1, se indica vigilar las caractersticas del funcionamiento

del equipo de rayos X. Ahora bien, el punto 5.4 trata del Control de

calidad del sistema de rayos X (Anexo A ).

Adems, cabe recordar que desde 1999 el Hospital General de M xico

es un hospital de referencia en el marco del proyecto XLIX del ARCAL,

y como hospital modelo, debe apegarse lo ms posible a los

lineamientos y recomendaciones que el comit internacional del

proyecto estableci. Entre otros documentos, dicho proyecto cuenta

con un M anual para la implementacin del programa de proteccin

radiolgica y garanta de calidad en radiodiagnstico para hospitales,

mismo que en la seccin de Reglas internas, punto de

M antenimientos, menciona la necesidad de contar con un programa

de mantenimiento preventivo para los equipos de rayos X (Anexo B).

Es importante mencionar tambin que el HGM cuenta con 7 manuales

de servicio de los 12 aparatos mviles de rayos X y, adems, con losequipos de medicin y de calibracin necesarios para hacer las

pruebas de control de calidad que marca la norma oficial mexicana

NOM 158-SSA 1-1996, debido a que le fueron donados por el

proyecto XLIX del ARCAL en el ao 2001. Otra ventaja es que el

hospital cuenta con recursos humanos cuya fuente son el servicio

social, las prcticas profesionales o las estancias hospitalarias que

alumnos de nivel superior realizan, recurso que puede utilizarse paramejorar la calidad en el servicio que los equipos mviles de rayos X

proveen.

Los prrafos anteriores fundamentan la necesidad de que el

Departamento de Equipo (Ingeniera Biomdica) del HGM , adquiera la

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responsabilidad de predecir la necesidad de sustituir algn

componente de los aparatos mviles de rayos X; detectar, prevenir y

resolver sus problemas de funcionamiento; programar y realizar las

pruebas de control de calidad a las que se le somete a cada equipo

cada ao, con una mayor probabilidad de xito en los resultados

despus de haberle realizado las calibraciones necesarias, "en casa"; y

sugerir, con base en evaluaciones tcnicas, la baja de algn equipo,

anticipndose al momento en que ste quede fuera de servicio de

manera definitiva y cause interrupciones en la continuidad y en la

calidad del servicio que se proporciona.

Debido a todas las consideraciones anteriores, se propone la

generacin y aplicacin de un programa de mantenimiento y

pruebas de control de calidad para los equipos mviles de rayos X

del HGM .

iv.iv. Objetivos.Objetivos.

Objetivo general.

Generar y aplicar un programa de mantenimiento preventivo para

los 12 equipos mviles de rayos X del hospital; para mejorar su

desempeo y disponibilidad.

Ob jetivos especficos.

I. Identificar, evaluar, corregir y prevenir los problemas defuncionamiento que presenten los equipos mviles de rayos X

del hospital.

II. Implantar y documentar los procedimientos necesarios para

lograr que los equipos mviles de rayos X cumplan con las

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pruebas de control de calidad establecidas en la NOM -158-

SSA1-1996.

III. Generar un manual de mantenimiento preventivo y de pruebas

de control de calidad para los equ ipos mviles de rayos X.

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METODOLOGAMETODOLOGA

i.i. Obtencin y manejo de informacin.Obtencin y manejo de informacin.

El primer paso que se llev a cabo para cum plir con los objetivos de

este proyecto fue la recopilacin de informacin. La obtencin de

sta se realiz de diferentes maneras. La primera de ellas fue el

estudio de los procedimientos de mantenimiento preventivo

incluidos en los manuales de servicio de los equipos mviles.

Despus se recurri a la informacin contenida en el historial de los

equipos y a las bitcoras de mantenimiento correctivo, para

conocer los problemas de funcionamiento que afectan con ms

frecuencia a los equipos, sugerir su posible origen y medidas

preventivas. Tambin se procedi a conocer los procedimientos

contenidos en el Proyecto XLIX del A RCA L, y a evaluar la posibilidad

de apegarse a ellos y utilizarlos para llevar a cabo las pruebas de

control de calidad que marca la norma oficial mexicana. Por ltimo,

se realiz un levantamiento de todos los equipos mviles de rayos X

en campo, realizando una inspeccin inicial y una evaluacin desus condiciones fsicas y de su funcionamiento.

Una vez conseguida la informacin, se procedi a analizarla para

obtener datos clave que sirvieran como punto de partida en el

desarrollo de algunas propuestas de accin, que nos llevaran a

cumplir con los objetivos planteados. Se conocieron los protocolos

de mantenimiento que recomiendan los fabricantes de los equipos,las partes del equipo que se evalan, y se identificaron y

clasificaron las fallas ms comunes que se presentan en los

equipos mviles de rayos X. Tambin se integr esta informacin

terica de los manuales de servicio, con las observaciones hechas

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en campo y con los procedimientos para realizar las pruebas de

control de calidad, segn el proyecto XLIX del ARCAL.

ii.ii. Formatos de inspeccin y de resultados.Formatos de inspeccin y de resultados.

Para facilitar el manejo de la informacin obtenida y poder analizarla

de manera sistemtica, se vio la necesidad de generar un formato que

sirviera para almacenarla y ordenarla. Aqu se vaciaron las condiciones

fsicas, de seguridad y de funcionamiento observadas durante el

levantamiento. En esta etapa se decidi que la aplicacin de este

formato de inspeccin, de manera previa y posterior al

mantenimiento, se utilizara como un mecanismo de control del

proceso de generacin del programa de mantenimiento.

El formato desarrollado incluye campos para almacenar los datos

del equipo tales como ubicacin y nmero de control del equipo,

marca y modelo, nmeros de serie y de inventario de cada uno de

sus componentes. Se incluyeron tambin en forma de lista, los

puntos a evaluar en el equipo surgidos de la etapa de anlisis eintegracin de informacin. Dichos puntos se dividieron en 5

rubros : (I) inspeccin visual, (II) inspeccin de seguridad m ecnica,

(III) inspeccin de seguridad elctrica, (IV) pruebas de

funcionamiento y (V) pruebas de control de calidad que marca la

norma oficial mexicana.

Una vez generada la primera versin del formato, se reflexionacerca de la l is t a d e v e r if i c a c i n (check list) que sugieren algunos

manuales de servicio en su seccin de mantenimiento, en las

cuales se sigue el protocolo de mantenimiento y se va llenando

valos de cada punto evaluado segn corresponda. Normalmente

las opciones que se tienen para evaluar cada componente del

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aparato son tres: Cumple, No cumple y No aplica; pero como es

evidente, no proporcionan datos cuantitativos. Entonces, se decidi

aprovechar el formato desarrollado e ir un poco ms all de la

simple lista de verificacin. Para ello, se dispuso tomar como

modelo el mtodo de M a t r iz p o n d e r a d a p a r a ev a lu a r p r o v e e d o r e s

[5], y desarrollar un mtodo cuantificable para evaluar las

condiciones fsicas, de seguridad y de funcionamiento de los

equipos, que proporcione valores que representen el grado de

disponibilidad y funcionamiento de los mismos. La ventaja de este

mtodo es que los valores que arroja pueden ser manipulados

estadsticamente y utilizados pos teriormente como ind icadores.

iii.iii. M todo cuantificable para evaluar la seguridad y elM todo cuantificable para evaluar la seguridad y el

funcionamiento de los equipos.funcionamiento de los equipos.

Este mtodo cuantificable de evaluacin de equipos est basado en

las caractersticas de los mismos, que para el experto en el ramo

fueron las ms representativas de su calidad y eficiencia. La ventaja

de asignar un valor a una cualidad es que sto se realiza una sola

vez y la informacin que se desprende es mucho ms manejableque el utilizar calificativos como: ptimo, bueno, regular,

descuidado. Los valores numricos pueden ser sumados,

ponderados, determinar porcentajes, entre otras operaciones.

Para este trabajo se plante la asignacin de factores de

ponderacin a cada uno de los puntos que deban revisarse a los

equipos, en trminos del impacto que representa cada parte ocomponente del equipo, al desempeo y calidad global del mismo.

Por consiguiente, se definieron los elementos del equipo que son

in d i s p e n s a b le s , q u e af ec t a n , q u e a fe c t a n m n i m am e n t e y que n o

a f e c t a nal funcionamiento, operacin o seguridad del mismo.

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A s, por ejemplo, se determin que la medicin de la resistencia del

conductor de proteccin (cable de tierra fsica) era una prueba

i n d i s p e n s a b l e , y que se le deba asignar un factor de ponderacin

de 10. M ismo caso fue la medicin de la corriente de fuga externa y

las siete pruebas de control de calidad a las que se someten los

equipos mviles. Los puntos ponderados con un valor de 8 que se

incluyeron en el conjunto que a f e c t a n fueron, entre otros, el

funcionamiento de los controles del panel de control, de las perillas

del colimador, los valores de voltaje de las diferentes fuentes de

alimentacin, as como todo lo relacionado al movimiento del brazo

y al sistema mvil. Finalmente, a aspectos como el mecanismo de

rebobinado o de su jecin del cable del disparador y las condiciones

de las cubiertas y paneles del equipo, se le asignaron factores de

ponderacin 6 (a f e c t a n m n im am en t e ) y 4 (n o a f e c t a n ),

respectivamente. La tabla 1 muestra el valor del factor de

ponderacin y su importancia en el funcionamiento, operacin o

seguridad del equipo.

FACTOR DEFACTOR DE

PONDERACINPONDERACIN

IMPACTO EN EL FUNCIONAMIENTO,IMPACTO EN EL FUNCIONAM IENTO,

OPERACIN O SEGURIDAD DEL EQUIPOOPERACIN O SEGURIDAD DEL EQUIPO

10 INDISPENSABLE

8 QUE AFECTA

6 QUE AFECTA M NIM AM ENTE

4 NO AFECTA

Tab la1. Factores de ponderacin ap licab les a cada com ponente del equipo.

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Una vez terminada la ponderacin, se propuso que a partir de los

datos obtenidos en campo, a partir del levantamiento del estado

fsico y de funcionamiento del equipo, se calificara cada

componente del mismo dependiendo del resultado de la evaluacin

que se hizo en ese momento. La escala de calificaciones que se

propuso la muestra la tabla 2.

CALIFICACINCALIFICACIN CONDICIN FSICA O DECONDICIN FSICA O DE

FUNCIONAMIENTOFUNCIONAMIENTO

10 EXCELENTE

8 BUENO

6 REGULAR

4 M ALO

Tab la 2. Calificac iones ap licab les a cada componente del equipo, en funcin de la

evaluacin hecha.

A continuacin, se multiplic esta calificacin C, por cada factor de

ponderacin FP, y se obtuvo as una calificacin ponderada CP, esdecir, una calificacin que nos refleja la importancia relativa del

aspecto evaluado, respecto a un todo que es el equipo:

CP = FP * C

La tabla 3 ejemplifica el mtodo cuantificable para evaluar la

seguridad y el funcionamiento de algunos componentes de los

equipos.

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COMPONENTE ACOMPONENTE A

EVALUAREVALUAR

FACTOR DEFACTOR DE

PONDERACINPONDERACIN

CALIFICACINCALIFICACIN CALIFICACINCALIFICACIN

PONDERADAPONDERADA

Cable de tierra

fsica

10 10 100

Corriente de fuga

externa

10 10 100

Controles del panel

de control

8 10 80

Voltaje de fuente de

alimentacin

8 8 64

M ecanismo de

rebobinado o

su jecin del cable

del disparador

6 8 48

Cubiertas y paneles

del equipo

4 8 32

Tab la 3. Calificac in ponderada de algunos componentes evaluados, obtenida a

partir de su factor de ponderacin y de su calificacin.

Enseguida, se obtuvo la Suma de Calificaciones Ponderadas (SCP)

para cada rubro, quedando S CP I para el rubro de inspeccin visual,

SCPII para el de inspeccin de seguridad mecnica, SCPIII para el

rubro de inspeccin de seguridad elctrica, SCPIV para el rubro de

las pruebas de funcionamiento y SCPV para el de las pruebas decontrol de calidad. Cabe mencionar que para este ltimo rubro se

cons ideraron los resultados de las pruebas de control de calidad del

ao 2003.

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A continuacin, se obtuvo la Calificacin Ponderada Total del

equipo (CPT), sumando todas las SCP:

CPT = SCP I + SCP II + SCP III + SCP IV + SCPV .

Sin embargo, tras probar la hoja de clculo con los datos surgidos

de las evaluaciones de los equipos mviles de rayos X, se evidenci

que un equ ipo que se encontraba reprobado en la mitad de las

pruebas de control de calidad aplicables a l, haba obtenido una

CPT ligeramente menor a uno que presentaba algunos problemas

mecnicos y de funcionamiento. Estos resultados no le daban la

importancia que merecen a las pruebas de control de calidad,

puesto que dichas pruebas se consideran como el resumen de la

eficiencia con la que el equipo trabaja, e indica su calidad de

funcionamiento. A partir de este hallazgo se determin que las

pruebas de control de calidad deberan tener mayor peso que el

conjunto de pruebas mecnicas y elctricas o de funcionamiento,

pero no mayor a la unin de ambas. Por esta razn se consider el

asignar diferente peso a cada S CP , de la siguiente forma:Calificacin Ponderada Total, CPT:

CPT = 0 . 2 5 * (SCPI + SCPII + CPIII) + 0 . 2 5 * SCP IV + 0 . 5 0 * SCPV .

Finalmente, el resultado CPT se dividi por la mxima calificacin

(M C) que el equipo poda obtener (caso en que todas sus

calificaciones de todos los rubros fueran 10), y se multiplic porcien para obtener el Porcentaje de Cumplimiento del equipo (PC),

respecto a las caractersticas esperadas de l mism o en condiciones

ideales de seguridad y func ionamiento:

PC = 1 0 0 * (C PT / M C )

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As, desde la inspeccin inicial de equipos que se realiz, se cont

con el PC de los 12 equipos m viles de rayos X del HGM .

En la seccin de RESULTADOS se muestra el formato de

Inspeccin de seguridad y pruebas de funcionamiento para

equipos mviles de rayos X que se desarroll.

iv.iv. M anual de Mantenimiento preventivo y pruebas de coM anual de M antenimiento preventivo y pruebas de control dentrol de

calidad.calidad.

Una vez identificada y evaluada la problemtica que presentaban

los equipos mviles de rayos X, se gener un M anual de

mantenimiento preventivo y pruebas de control de calidad, que

incluye: los protocolos precisos de mantenimiento para cada

equipo, las pruebas de control de calidad requeridas en el captulo

7 de la NOM -158-S SA 1-1996: Especificaciones tcnicas para

equipos de diagnstico mdico con rayos X, el tipo y la frecuencia

del M P para cada equipo m vil, y otras informaciones como

medidas de seguridad y proteccin para el usuario.

En la seccin de RESU LTA DO S se explica el proceso de elaboracin

de este manual, y en el Anexo C se muestra el manual completo.

v.v. Eleccin de equipos que formen una muestra representativaEleccin de equipos que formen una muestra representativa

para aplicarlespara aplicarles mantenimiento preventivo.mantenimiento preventivo.

Inicialmente se tena contemplado aplicar M P a todos los equipos

mviles, sin embargo, debido a algunos problemas con ladisposicin de recursos y carga de trabajo del personal del DIB, fue

necesario delimitar el alcance a una muestra de equipos. Entonces

la pregunta fue: a cules equipos se les debe dar mantenimiento?

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Para elegir a los equipos de rayos X que formaran parte de la

muestra de mantenimiento preventivo se utilizaron tres criterios,

con el sigu iente orden de importancia:

1 Contar con el manual de servicio del equipo.

2 M ayor nm ero de pruebas de control de calidad reprobadas en

el ao 2003.

3 M enor PC obtenido en la inspeccin de seguridad y pruebas de

funcionam iento aplicada en este ao.

En primera instancia, se compararon entre s los equipos del mism o

modelo o aquellos de caractersticas y especificaciones similares,

formndose 4 divisiones. Cuando los equipos empataban en el

primer criterio, es decir, cuando todos los equipos de una divisin

contaban con manual, se aplicaba el segundo criterio para as ir

descartando equipos. Se procedi de la misma manera cuando el

empate se present en el segundo criterio. Finalmente, se eligieron

5 de los 12 equipos con los que cuenta el HGM .

vi.vi. Ejecucin de mantenimiento y pEjecucin de mantenimiento y pruebas de control de calidad.ruebas de control de calidad.Esta fue la parte operativa del proyecto, en la cual se llevaron a

cabo todas las actividades establecidas en las etapas anteriores.

Dentro de las actividades en campo, se ejecutaron procedimientos

de mantenimiento y de calibracin. Se documentaron las

observaciones y se hicieron adecuaciones a todas aquellas acciones

que se haban planteado inicialmente. La finalidad fue probar los

procedimientos para que las omisiones o excesos sirvieran deretroalimentacin y fuera pos ible mejorar el M anual y el Programa

de mantenimiento.

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1 .P ro t o c o lo d e m a n t e n i m ie n t o .

Se llevaron a cabo las actividades indicadas en el M anual de

mantenimiento preventivo y pruebas de control de calidad para

cada equipo de la muestra. Conforme se iba realizando el

mantenimiento preventivo, se fue llenando el formato de

Inspeccin de seguridad y pruebas de funcionamiento para

equipos mviles de rayos X cada equipo, de la misma forma en

que se hizo durante la inspeccin inicial.

2 .P r u e b a s d e c o n t r o l d e c a lid a d .

La norma oficial mexicana NOM -158 -SS A 1-1996 en su captulo 7

indica las pruebas de control de calidad aplicables a los equipos de

rayos X llamados convencionales. D ichas pruebas son 10 y se listan

a continuacin [6]:

7.4.1 T ensin (kV).

7.4.2 P unto focal.

7.4.3 Tiempo de exposicin.

7.4.4 Rendimiento (expos icin por unidad de corriente y tiempo).7.4.5 Constancia de rendimiento.

7.4.6 Coincidencia de centros.

7.4.7 Coincidencia del campo luminoso con el campo de radiacin.

7.4.8 Con tacto pelcula/pantalla.

7.4.9 A lineacin de la rejilla antidifusora.

7.4.10 Calidad del haz (CHR).

Los equipos mviles entran en la categora de equipos

convencionales, por lo tanto deben cumplir con ellas, a excepcin

de tres: las 7.4.2, 7.4 .8 y 7.4.9.

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Las razones por las que no se aplican estas pruebas a los equipos

mviles son las siguientes:

Prueba 7.4.2: Esta prueba se hace en el proceso de aceptacin del

equipo y cada vez que se reemplaza el tubo de rayos X.

Prueba 7.4.8: La pantalla que se indica en el nombre de la prueba

es la pantalla intensificadora del chasis radiogrfico. Este tipo de

pantallas no se utilizan en estudios radiogrficos que se realizan

con equipos mviles de rayos X.

P rueba 7.4.9: Los equipos m viles no poseen rejilla antidifusora.

Las pruebas de control de calidad que se les realizaron a los

equipos durante el mantenimiento, algunas veces seguidas de

calibraciones de parmetros, fueron repetidas por la compaa

asesora en seguridad radiolgica ya que sta es la encargada de

certificar los resultados de las pruebas contenidas en la norma

oficial mexicana. Los instrumentos de medicin utilizados durante

el mantenimiento fueron aquellos donados por el ARCA L al Hospital

General de M xico, m ientras que los utilizados por la compaa

certificadora fueron de su propiedad.

vii.vii. Generacin del Programa de mantenimiento preventivo yGeneracin del Programa de mantenimiento preventivo y

pruebas de control de calidad.pruebas de control de calidad.

T ras haber realizado el mantenimiento preventivo y obten ido

resultados cuantificables y otros dados por la experiencia, se

desarroll posteriormente el programa de mantenimiento queincluye las fechas de las inspecciones de seguridad y pruebas de

funcionamiento de la siguiente intervencin, la utilizacin del

formato de Inspeccin de seguridad y pruebas de funcionamiento

para equipos mviles de rayos X, la aplicacin de los

procedimientos descritos en el manual de mantenimiento

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desarrollado y las fechas de las evaluaciones de la compaa

certificadora asesora en seguridad radiolgica.

RESULTADOSRESULTADOS

i.i. Formato de Inspeccin de seguridad y pruebasFormato de Inspeccin de seguridad y pruebas dede

funcionamiento.funcionamiento.

El formato de Inspeccin de Seguridad y Pruebas de

Funcionamiento, utilizado en la inspeccin inicial y posterior a la

realizacin del mantenimiento de los equ ipos mviles de rayos X, se

dise en una hoja de clculo dividida en tres secciones (pginas

46 y 47, figuras 1a y 1b).

La primera seccin, ubicada en la parte superior, contiene adems

de la fecha de realizacin de la inspeccin, los datos de la

ubicacin, inventario, marca, modelo, y nmero de serie del equipo,

del colimador, del tubo de rayos X y del generador de alto voltaje.

En la segunda seccin se listan todos los puntos a evaluar delequipo, agrupados en cinco rubros, y frente a stos se encuentran

cuatro columnas para registrar el FP, la calificacin, el producto CP

y anotar observaciones. En esta ltima columna se escriben los

problemas encontrados durante la inspeccin, y las medidas

correctivas aplicadas mientras se realizaba el mantenimiento.

A l final del formato se indican los criterios de ponderacin, la escalade calificaciones y se cuenta con un espacio para la firma del

personal que realiz la inspeccin y/o el mantenimiento preventivo,

as como del supervisor del DIB. Los subtotales S CP de cada rubro

se suman y se obtienen el PC para cada equipo sometido a

inspeccin.

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Fig. 1a. Anverso del formato de Inspeccin de seguridad y pruebas de funcionamiento.

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Fig. 1b. R everso del formato de Inspeccin de seguridad y pruebas de func ionamiento.

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ii.ii. M anual de M antenimiento preventivo y pruebas de control deM anual de M antenimiento preventivo y pruebas de control de

calidad.calidad.

Se elabor un M anual de mantenimiento preventivo y pruebas decontrol de calidad, cuyo contenido es general y aplicable a todos

los equipos mviles de rayos X con que cuenta el HGM . La

intencin de realizar este documento fue incluirlo en el programa de

mantenimiento, para que fuera el texto que marcara los

lineamientos a seguir durante la ejecucin del mantenimiento.

El M anual de mantenimiento preventivo y pruebas de control decalidad se estructur incluyendo en l la teora de los manuales de

servicio y algunas observaciones que surgieron durante el

levantamiento inicial. A simism o, contiene las pruebas de control de

calidad ap licables a los equipos mviles de rayos X, de acuerdo con

la norma oficial mexicana. Las secciones que formaron el manual

fueron las s iguientes:

I. Informacin general. Esta seccin contempla 6 apartados:a) Documentos necesarios (calendario del M P , formatos de

Inspeccin de seguridad y pruebas de funcionamiento (dos:

uno ya completado cuando se realiz la evaluacin previa al

mantenimiento, y otro en limpio para su llenado durante la

ejecucin del mantenimiento preventivo).

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