UE11 – Revêtement cutané Dr BORALEVI Franck

Date : 02/02/16 Plage horaire : 10 h 45 – 12 h 45 Promo : DFGSM2 2015/2016 Enseignant : Dr BORALEVI

Ronéistes :AH-HOT Romain AH-HOT Adrien

Principaux traitements en dermatologie

I. Absorption percutanée et traitements locaux

1. Absorption percutanée A. Absorption percutanée – notions généralesB. Variabilité de l’absorption percutanée

2. Les dermocorticoïdes A. Actions des dermocorticoïdesB. Puissance variableC. Pénétration variableD. Quel dermocorticoïde choisir ?E. Comment prescrire ?F. Effets secondaires

3. Cryothérapie – cryochirurgie = Traitements par le froid

II. Traitements instrumentaux

1. Lasers et dermatologie A. Lasers – notions généralesB. Principaux types de lasers en dermatologie

2. Photothérapie A. Photothérapie – notions généralesB. Risque carcinogène

3. Traitement chirurgical des tumeurs cutanées A. MélanomeB. Carcinome baso-cellulaireC. Carcinome épidermoïde

Mettre un produit sur la peau est très différent d’avaler un médicament qui est absorbé par l’intestin et va circuler. On met parfois sur la peau des patchs qui ont un effet au-delà de la peau, mais le plus souvent un médicament étalé sur la peau traitera localement des maladies de peau.

I. Absorption percutanée et traitements locaux La partie superficielle de la peau est constituée de lamelles cornées. Ce sont les kératinocytes qui, en fin de maturation, ont perdu leur noyau pour devenir cornéocytes.Couche cornée = hydrophobe Rôle de barrière à la perte en eau

Les cornéocytes sont englués dans un film hydrolipidique avec encore quelques jonctions. Cornéocytes + ciment extracellulaire constitué de lipides (céramides ++, acides gras, triglycérides, cholestérol) + cornéodesmosomesCeci forme une barrière difficile à traverser sur la peau. Ce qu’on met sur la peau ne pourra pénétrer que très peu.

La couche cornée (ayant une épaisseur moyenne dans une peau normale) contrôle de l’absorption percutanée des produits.

Dans une situation où on aura une couche cornée extrêmement épaisse, il sera très difficile de traiter localement la peau.

1. Absorption percutanée

A. Absorption percutanée – notions générales

Une substance déposée sur la peau peut, pour être absorbée :- Traverser la couche cornée- Diffuser à travers les 3 couches de la peau : l’épiderme, le derme et l’hypoderme- Être résorbée, éliminée dans les capillaires dermiques (si elle arrive jusqu’au derme)

La quantité de médicament traversant la peau est proportionnelle :- à la surface d’application (plus large est la surface, plus élevée est la quantité de produit),- à la concentration du principe actif (En dermatologie, la concentration varie de façon à être adaptée

à l’individu : la concentration pour traiter une paume de main ou une plante de pied sera plus élevée chez un patient qui a une couche cornée très épaisse. On peut demander au pharmacien de fabriquer une préparation spécifique à une situation.),

- aux caractéristiques physico-chimiques du principe actif et de l’excipient = lipophile, hydrophile (Ces produits ne passeront jamais la barrière hydrophobe, resteront en surface.), polarité, volume moléculaire. Les produits doivent être lipophiles ou associés à des substances qui les aident à passer la barrière. Ceci constitue une des difficultés des traitements locaux.

B. Variabilité de l’absorption percutanée

L’absorption percutanée varie selon : L’âge :

- Couche cornée immature chez le prématuré. Le nombre d’assises cellulaires kératinocytaire est limité chez le prématuré. Si on applique des produits, il faut s’attendre à ce qu’il y ait des complications. Il faut être très vigilant à ce qu’on va appliquer.En pédiatrie, on utilise souvent des produits qui endorment la peau pour tout geste un peu douloureux : une prise de sang … Ex : prématuré couvert de patchs, de scotch …

- Nourrisson et enfant : barrière cutanée normale MAIS le rapport surface/poids est multiplié par 3 par rapport à l’adulte. Si on couvre la même zone, on applique 3 fois plus de produit. Si on met un produit sur l’ensemble de l’abdomen d’un nourrisson, cela correspond proportionnellement à 3 fois la même surface chez un adulte.

Le site d’application :- peau + fine = + grande absorption- On ne mettra jamais un certain nombre de produits au niveau des plis, au niveau des fesses, au

niveau du siège (chez un enfant : la région périnéale protégée par la couche) car la peau y est plus fine, donc il y aura une plus grande absorption ; les paupières.

Le rythme des applications :- couche cornée = réservoir

Les modalités d’application :- occlusion (Chez un jeune enfant, une partie de la peau est couverte par la couche. Cette zone fait un

effet d’occlusion. Appliquer un produit sous occlusion augmente considérablement son absorption.)- association avec solvants, kératolytiques, ultrasons, courants électriques

L’altération de la peau, la température de la peau peut modifier l’absorption percutanée.

2. Les dermocorticoïdes

Ce sont des anti-inflammatoires stéroïdiens par voie locale (par opposition aux anti-inflammatoires non- stéroïdiens, ceux connus sous le nom d’anti-inflammatoires au sens large).

A. Actions des dermocorticoïdes

Action anti-inflammatoire ++ :- Via des récepteurs intra-cytosoliques (kératinocytes + fibroblastes)- + effet vasoconstricteur en parallèle- bloque la synthèse de cytokines.

Action antiproliférative :- Inhibition de la multiplication cellulaire et de la synthèse de l’ADN (kératinocytes, mélanocytes,

fibroblastes)

Action immunosuppressive :- Diminution du nombre de cellules de Langerhans (va dans le sens d’une action anti-inflammatoire),- altération de la fonction de présentation à l’antigène (limite la réaction antigène / cellule

présentatrice),- altération de la prolifération des lymphocytes T et de leur activité cytotoxique- inhibe la sécrétion de cytokines

Très utilisés en dermatologie : psoriasis, eczéma, certaines maladies bulleuses …

Le dermocorticoïde est LE médicament du dermatologue. C’est efficace sur bon nombre de maladies inflammatoires de la peau.

Tous les dermocorticoïdes ne sont pas équivalents :B. Puissance variable

Puissance variable selon :- Biodisponibilité : pénétration et diffusion : ++ si liposoluble- L’activité anti-inflammatoire dépend de leur affinité par rapport aux récepteurs cellulaires

- On classe les dermocorticoïdes en 4 classes d’activité : il existe des corticoïdes dits de classe 1, 2, 3 et 4 : faible, modérée, forte et très forte. Cette activité est fonction de la molécule, de sa concentration, du véhicule ou excipient (pommade, … ).

- On aura la possibilité de choisir des dermocorticoïdes avec une activité très forte. On les utilisera pour traiter des zones où la peau est très épaisse : paumes, plantes ; ou des maladies très inflammatoires, où il y a une inflammation très importante.

- À l’inverse, si on veut traiter des lésions du visage chez un enfant, on utilisera des corticoïdes modérés.

- On n’utilise pratiquement pas les faibles : leur action est trop faible.- On utilise souvent les classes 2, 3 ou 4. On choisit la classe en fonction de la lésion, de la

localisation, de l’âge …

C. Pénétration variable

Selon la forme galénique (pommade >> crème) : pommade plus lipophile, donc action plus puissante que la crème.Selon la topographie (plis, seins >> paumes-plantes) : Là où la peau est plus fine, le principe actif traversera plus, il y aura une action plus puissante.Selon l’état cutané (peau déjà altérée) : le principe actif traversera directement. Il pourra être plus efficace ou éventuellement plus toxique aussi.Selon l’âge (>> enfant où surface/poids augmente) Si le mode d’application : sous occlusion >>

D. Quel dermocorticoïde choisir ?

Choisir la galénique selon la dermatose et selon la localisation des lésions :- Crèmes ++ : lésions suintantes, plis mais indications larges (Une pommade ne tiendra pas, glissera)- Pommades : dermatoses sèches, kératosiques (Une crème restera en surface.)- Lotions, gels, shampoing, mousse : cuir chevelu, zones pileuses

Il est important d’adapter la galénique à la localisation.

- Visage : dermocorticoïdes moyens, périodes courtes (Jamais de dermocorticoïdes très forts car il y a des risques).

- Enfant : dermocorticoïdes forts au maximum, modérés, périodes courtes (Jamais de DC très forts.)- On pourra être amené à utiliser des dermocorticoïdes très forts en début de traitement pour

dermatoses chroniques avec lésions épaisses ou pour traiter des maladies auto-immunes de la peau où il y a besoin d’une anti-inflammation importante.

- On peut être amené à faire des préparations et à utiliser des dermocorticoïde en association : acide salicylique (aspirine en produit local) +++ permet une meilleure pénétration et a un effet kératolytique : permet de décoller les couches cornées. On l’applique quelques jours avant d’appliquer les corticoïdes pour améliorer leur pénétration.

E. Comment prescrire ?

Pour prescrire un médicament, il faut :Préciser le nom, la galénique (crème, pommade)

Le nombre de tubes pour la période de traitement (NB = 30 g : 1 application corps entier)

Le rythme des applications ++ :- en général une fois par jour au début, jamais + de 2 fois/jour- Espacement progressif des applications

Traitement relais selon contexte

F. Effets secondaires

Il peut y avoir des effets indésirables :- Le plus souvent réversibles- Et surtout EVITABLES par une bonne prescription et une bonne utilisation- Ne justifient pas la corticophobie : les patients sont souvent réticents à l’utilisation de corticoïdes

sur la peau.- Effets systémiques rares (dermatose très étendue, utilisation prolongée de corticoïdes forts et très

forts … ) : Il faudrait appliquer des corticoïdes en quantité importante pendant longtemps, en utilisant des produits très puissants pour avoir éventuellement des effets systémiques.

- Si l’effet systémique se produit, c’est que l’on n’a pas pu faire autrement : dans des maladies bulleuses très inflammatoires de l’adulte, on préfère utiliser des quantités très importantes de corticoïdes, car préférables à d’autres traitements plus toxiques. Mais on surveillera ce traitement.

Le principal effet indésirable de corticoïdes locaux est l’atrophie cutanée (ce qui arrive de façon spontanée chez le patient âgé) : amincissement très marqué de la peau, purpura de Bateman lié à la fragilité des vaisseaux. On peut voir cela avec des corticoïdes appliqués longtemps.

On peut parfois voir l’apparition de vergetures : atrophie dermique (le plus souvent non réversible) mais peut s’estomper chez les enfants.

Atrophie cutanée – post injection pour des corticoïdes injectés (rarement utilisé).

Visage : Couperose : petits vaisseaux apparents, avoir les joues très rouges. Cela peut être aggravé par les corticoïdes.

Rosacée induite – dermite péri- orale

Hypertrichose : L’utilisation de dermocorticoïdes peut majorer la pilosité localement sur les zones où on l’applique. Ce n’est pas systématique.

Dépigmentation :

Attention aux prescriptions de dermocorticoïde sur peau pigmentée : Produits censés éclaircir la peau sur le marché africain. Ces produits contiennent des corticoïdes locaux. Pour avoir dépigmentation, il faut utiliser des corticoïdes forts pendant longtemps. Il faut dissuader les gens d’utiliser ces produits. On ne voit jamais de dépigmentation à doses normales d’utilisation.

Les dermocorticoïdes sont les médicaments n°1 de l’arsenal du dermatologue. Il y a de nombreuses formes adaptées à différentes maladies.

3. Cryothérapie – cryochirurgie = Traitements par le froid

Destruction (parfois ponctuelle) tissulaire par une congélation très rapide de la zone à traiter, suivie d’un réchauffement lent au cours duquel l’action destructrice va se prolonger.Formation de microcristaux = altération des cellules

L’azote liquide +++ est un produit extrêmement froid (environ -160°C). On le pulvérise sous forme gazeuse (à pression atmosphérique, car liquide sous pression). L’azote congèle la lésion en quelques secondes qu’on veut traiter : verrues … La lésion va se nécroser puis s’éliminer en faisant une petite croûte, pour disparaître dans le meilleur des cas.On peut traiter, par exemple, une tumeur du nez : on détruit la lésion et on parle alors de cryochirurgie.

Les différents types de cellules de la peau ont une sensibilité variable au froid :Kératinocytes – mélanocytes – cellules tumorales – fibres de collagène – cartilage – fibres nerveuses

II. Traitements instrumentaux

1. Lasers et dermatologie

A. Lasers – notions générales

Lasers = Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation

Les lasers sont des sources de lumière particulière émettant dans une longueur d’onde donnée. Cette lumière va entrer en résonnance avec certains tissus selon la longueur d’onde choisie. En dermatologie il existe des lasers différents qui vont cibler des structures différentes.

Le rayon lumineux est focalisé sur une cible cutanée afin d’en modifier la structure soit en la chauffant, en la coagulant ou en la détruisant.

Les trois cibles essentielles de la peau qui vont absorber l’énergie des rayons lumineux émis sont l’hémoglobine du sang, la mélanine et l’eau dans les cellules. Les lasers de dé-tatouage peuvent s’adresser à des pigments artificiels.

B. Principaux types de lasers en dermatologie

Lasers vasculaires (longueur d’onde = 490 – 600 nm : dans le spectre d’absorption de l’hémoglobine) :

- Angiomes plans (tâches rouges sur la peau), couperose …L’angiome plan est rouge car il y a des vaisseaux sanguins malformés de grande taille dans le derme, qui laissent passer beaucoup de globules rouges à l’origine de l’aspect rouge de la peau. Sur une biopsie on voit dans le derme un certain nombre de vaisseaux sanguins de grande taille.Le laser vasculaire cible l’hémoglobine dans les vaisseaux. On parle de photo-coagulation qui bouchera ces petits vaisseaux. Une fois ces vaisseaux dystrophiques (peu utiles) bouchés, la couleur rouge va s’atténuer car il n’y a plus d’hémoglobine qui y passe.Le résultat n’est jamais parfait car il y a des zones plus profondes qu’on arrive pas à cibler. Il faut parfois un certain nombre de séances. On peut avoir de bonnes améliorations.

Lasers pigmentaires :- tatouages, pigmentations.

Ça ne fonctionne pas très bien pour les naevi. Ça fonctionne éventuellement pour certaines tâches café au lait en les gommant. C’est utilisé dans le dé-tatouage.

Lasers abrasifs ou ablatifs (CO2, Erbium) :- tumeurs bénignes, cicatrices, vieillissement cutané

Ils permettent de détruire ou de traiter des lésions en surface. Ces lasers seront utilisés chez les personnes qui ont des maladies superficielles de la peau, ou qui veulent gommer leurs rides ou des cicatrices d’acné (resurfacing). Ce laser est très abrasif et destructeur. Les patients doivent ensuite cicatriser.

Lasers épilatoires :- action thermique + pigment des follicules

Ce laser cible le pigment des follicules pileux. C’est très efficace pour avoir une épilation définitive. Cependant ça ne fonctionne pas sur tous les types de poils ou de peaux.

2. Photothérapie

Utilisation thérapeutique du soleil (3000 ans … arrêt dans les 1ers siècles avant JC, renouveau au début du 20ème siècle). On utilise les effets bénéfiques des UV : action immuno-modulatrice qui permet de traiter des maladies inflammatoires.

Essor +++ en 1970 (psoriasis +++)

On utilise essentiellement les Ultra-violets A et B +++, soit séparément, soit parfois en association.

Traitement de dermatoses comme le psoriasis, l’eczéma …

Cabine de photothérapie : Il y a des néons partout.Pour traiter une dermatose diffuse le patient se met tout nu ou avec une protection pour les organes génitaux, et surtout au niveau des yeux (très important : coque opaque).La séance dure en général quelques minutes. La machine calcule précisément la quantité d’UV transmise. On note précisément la quantité reçue pour que chaque patient, en fonction de son phototype, ne reçoive pas une quantité trop importante.

On peut utiliser la photothérapie localisée si on ne veut traiter que les mains, par exemple.

A. Photothérapie – notions générales

P UVA : Psoralène (substance photo-sensibilisante) + UVA :Quand on utilise les UVA, il faut donner un photo-sensibilisant associé puisque les UVA ne sont pas assez puissants. Pendant les semaines de photothérapie, le patient doit prendre régulièrement un photo- sensibilisant (au moins le jour des séances : 2-3 par semaine).

- action sur la synthèse des acides nucléiques et des protéines- effet antiprolifératif, immunosuppresseur, pigmentogène- effet photo-toxique et mutagène (cancers), vieillissement cutané

Dans des endroits très ensoleillés il faut être très vigilent à l’utilisation des UVA :Si on donne un photo-sensibilisant à un patient, cela va permettre pendant la séance de recevoir correctement la dose d’UV, mais quand il sortira dehors étant encore sous l’effet du photo-sensibilisant, il prendra des coups de soleil et avoir des atteintes rétiniennes.On peut dans ce cas-là utiliser des UVB.

UVB spectre étroit (UVB TL01) :Il n’y a pas besoin de prendre de psoralène. On utilise les UVB chez l’enfant et la femme enceinte car il n’y a pas de photo-sensibilisant à prendre.

- photo-immunodépression, effet antiprolifératif, pigmentation, synthèse de la vitamine D- érythème, vieillissement cutané, cancers cutanés

B. Risque carcinogène

La photothérapie comporte des risques :À cause du photo-sensibilisant : coups de soleil, s’abimer les yeux (Les patient doivent venir avec des lunettes de soleil et repartir avec. Il doivent garder leurs lunettes de soleil tant que le photo-sensibilisant est actif.On augmente aussi le risque carcinogène du patient, d’où :

- Sélection des malades (phototype)- Dosimétrie +++- Protection du visage, des Organes Génitaux Externes- Pas de traitement d’entretien- Surveiller la peau à long terme, sinon le patient se retrouve avec une peau très dégradée par les UV,

avec une élastose solaire, l’apparition de lésions d’allure tumorale.

3. Traitement chirurgical des tumeurs cutanées

Les cancers de la peau conduisent à des exérèses chirurgicales pratiquées par les dermatologues et chirurgiens.

A. Mélanome

Diagnostic :Le mélanome est un cancer de la peau redoutable. Le pronostic des mélanomes épais est encore relativement mauvais. Il vaut mieux être dépisté très tôt. Il faut savoir reconnaître une mélanome devant une lésion pigmentée.

La plupart des mélanomes apparaît de novo (80%)

ATTENTION AU NAEVUS (lésion pigmentée de la peau) qui présente les critères ABCDE :

- Asymétrie : Photo : pas parfaitement symétrique- Bords irréguliers : Photo : régulier d’un côté, moins de l’autre- Couleurs variées : Photo : Il y a 2 couleur : noir et rouge. Le

caractère très noir ou très rouge d’une lésion est considéré comme à risque.

- Diamètre > 6 mm : Photo : Lésion de grande taille de plus de 5 mm de grand axe

- E = Evolutif +++ : Une lésion d’apparition récente qui grossit est suspecte.

- Autre critère : Signe du « vilain petit canard » : un naevus très différent des autres

Un mélanome peut être en relief. Les nævus sont situés dans la majorité des cas au niveau de la jonction entre l’épiderme et le derme, là où il y a les mélanocytes. On appelle cela des naevus jonctionnels. C’est la forme la plus courante.Les mélanomes in situ sont au niveau jonctionnel. Quand les mélanomes se développent, ils peuvent aller en surface (ce qui n’est pas très grave), mais ils peuvent surtout aller en profondeur et se développer vers le derme. Le derme étant vascularisé, il y a un risque de métastases.

L’indice pronostic principal dans un mélanome est l’Indice de Breslow +++ :Epaisseur mesurée au microscope (en mm) entre la surface et la partie la plus profonde du mélanome.

Traitement :Exérèse chirurgicale élargie / Marge d’exérèse selon le Breslow :

- Breslow < 1 mm 1 cm : mélanome d’assez bon pronostic (bon taux de survie à 5 ans)- Breslow 1 – 2 mm 2 cm- Breslow 2 mm 3 cm (On enlève 3 cm de chaque côté.) : Le taux de survie à 5 ans s’effondre.

La chirurgie devient donc un peu compliquée : enlever une lésion de cette taille fait des dégâts importants.

Photo : Il faut faire un système avec des incisions de décharge qui permettent de faire une cicatrice sans tensions.

B. Carcinome baso-cellulaire

Quelques chiffres :- le plus fréquent des cancers en France- 60% des cancers cutanés. Le carcinome baso-cellulaire est commun.- 70 / 100 000 habitants- survenue après 40 ans

Facteurs favorisants :- Soleil +++ Ce carcinome est situé sur des zones exposées au soleil.

Diagnostic :- Lésion qui ne guérit pas, avec perles en périphérie ou télangiectasies- Histologie +++ amas cellulaire dense avec cellules rangées en palissade

Evolution :- Locale : potentiel invasif local- Pas de métastase

Alors que le mélanome est un cancer qui métastase (le pronostic est lié au risque de métastase à distance), alors que le carcinome baso-cellulaire ne métastase pas. Sa malignité est locale.

TRAITEMENT :- Obligatoire, au plus tôt, quelque soit le site, et quelque soit l’âge- Chirurgical +++ = 95% de guérison

Photo : On est allé chercher une pastille de peau ailleurs : fesse, nuque, cou, face interne du bras …

Photo : On va prendre un morceau de cartilage au niveau de l’oreille.

C. Carcinome épidermoïde

Quelques chiffres :- 20% des cancers cutanés- 5 à 20 / 100 000 habitants- survenue après 60 ans- 2 hommes pour 1 femme

Facteurs favorisants :- Soleil +++- Lésions cutanées préexistantes ++

Lésion précancéreuse qui se modifie :- s’infiltre, (C’est un cancer à malignité possible, qui peut métastaser.)- s’ulcère,- s’épaissit,- saigne !!! …

Conduite à tenir :- biopsie pour confirmer le diagnostic- Palper les aires ganglionnaires car risque de métastase- Examen clinique complet

Traitement :- Exérèse chirurgicale large

Ce sont des lésions tumorales nodulaires, un peu crouteuses, ulcérées, avec un aspect de corne. Il y a une maturation quasi-complète de l’épiderme. On a une différentiation presque cornée.Ce carcinome touche souvent les oreilles qui la zone la plus facilement photo-exposée.