Date post: | 24-Jul-2015 |
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINACÁTEDRA DE CIRUGÍA GENERAL
ÚLCERA PÉPTICA
Nombre: Pila Enríquez Diego Santiago
Décimo semestre
HEG
Definición La úlcera péptica (UP) es una lesión en la mucosa gastrointestinal que se extiende más allá de la muscular de la mucosa ( >5mm de diámetro),causada por un desequilibrio entre los factores protectores y lesivos.
Y. Ver Nieto. 2012. Úlcera péptica. Actualización. 11(3):137-41
Epidemiología
Prevalencia de 5 - 10% de la población.Úlcera duodenal > úlcera gástricaÚlcera duodenal > en hombresÚlcera gástrica > en mujeresPico de incidencia entre los 55 y 65 años.
Y. Ver Nieto. 2012. Úlcera péptica. Actualización. 11(3):137-41
EpidemiologíaÚlcera duodenal de 35 a 55 años.Úlcera gástrica de 40 a 65 años.Tasa de letalidad de 1.7 x 100.000
habitantes.• El aumento de la ulcera gástrica parece ir en
aumento como consecuencia de la utilización generalizada de los AINE y aspirina a dosis bajas.
ULCERA PEPTICA. CAMACHO J. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (609) 129 - 134, 2014
Datos en Ecuador
INEC 2011
Etiología
Factores defensivos Factores agresivos
AINEsCigarrilloAlcohol
Acidez gástricaPepsina
H. pylori
Secreción de HCO3
Flujo sanguíneo
ProstaglandinasProducción de
moco
Harrison. 2012. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill. Vol:2, Págs 2438-2452
Y. Ver Nieto. 2012. Úlcera péptica. Actualización. 11(3):137-41
Factores de riesgo
ULCERA PEPTICA. CAMACHO J. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (609) 129 - 134, 2014
Fisiopatología
Silbernagl S, Lang F. 2000. Color Atlas of Pathophysiology. Pág 147.
Silbernagl S, Lang F. 2000. Color Atlas of Pathophysiology. Pág 147.
Fisiopatología
Ulcera gástrica• H. pylori se ha identificado
en 60 – 80 %.• La secreción de ácido es
variable.• Disminución de factores de
defensa (el principal mecanismo de formación).
• 4 tipos :
Ulcera duodenal• H. pylori se ha identificado
en >90%.• Prevalecen los factores
agresores (hipersecreción ácida).
SABISTON. 2013. TRATADO DE CIRUGÍA. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Págs. 1191 – 1201.
Clasificación de la UG
SABISTON. 2013. TRATADO DE CIRUGÍA. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Págs. 1191 – 1201.
Helicobacter pylori
• Menos de un 10% llega a desarrollar una UP.
• La infección que afecta predominantemente al antro predispone a la ulceración duodenal.
Papadakis M, McPhee S. 2014. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill. Págs: 607- 613.
Fisiopatología
Peptic Ulcer Diseae. 2013. http://www.hopkinsmedicine.org
AINEs
• El 50% que consumen AINE de forma crónica desarrollan lesiones gástricas superficiales, el 15-45% pueden presentar en la endoscopia úlceras asintomáticas.
• No obstante, el 1-4% de los pacientes que reciben AINE durante un año sufren complicaciones digestivas graves
Papadakis M, McPhee S. 2014. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill. Págs: 607- 613.
Peptic Ulcer Diseae. 2013. http://www.hopkinsmedicine.org
Helicobacter pylori y antiinflamatorios no esteroideos
• La infección por HP en el paciente tratado con AINE multiplica por 6 el riesgo de padecer UP.
• Los pacientes infectados por HP que van a ser tratados con AINE se benefician del tratamiento erradicador, disminuyendo el riesgo de UP posteriormente.
Papadakis M, McPhee S. 2014. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill. Págs: 607- 613.
Clínica
El 90% presenta dolor en epigastrio tipo urente, no irradiado.
En la UD el dolor aparece 2-3 horas después de comer y calma con la ingesta, un 50-70% de los pacientes con UD presentan esta clínica.
En la UG el dolor es desencadenado tras la ingesta, asociado a anorexia y pérdida de peso e indistinguible por la anamnesis de una patología maligna gástrica o pancreática.
Papadakis M, McPhee S. 2014. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill. Págs: 607- 613.
Clínica
• Pacientes con edad avanzada tienen menos síntomas, pero aumentan el riesgo de complicaciones como: perforación, hemorragia y obstrucción.
• La sintomatología más común en pacientes >80 años es la siguiente: dolor epigástrico 74%), nauseas (24%) y vómitos (20%).
Papadakis M, McPhee S. 2014. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill. Págs: 607- 613.
Síntomas y signos clave de la úlcera péptica
Úlcera no complicada
Sin síntomas (úlcera «silente» hasta en un 40% de los casos)
Dolor epigástrico El dolor puede irradiarse a la espalda, el
tórax, el resto del abdomen . Dolor nocturno, «hambre dolorosa»,
aliviado con las comidas, continuo. Náuseas Vómitos Pirosis (se asemeja o se asocia a reflujo
gastroesofágico)
Úlcera complicada
Dolor abdominal intenso Shock Rigidez abdominal (con rebote y otros
signos de irritación peritoneal) Hemorragia Hematemesis y/o melenas Historia previa de sintomas de úlcera (80%) Obstrucción del tracto de salida gástrico Saciedad, incapacidad de ingerir alimento,
eructos Náuseas, vómitos (y trastornos
relacionados) Pérdida de peso
Cecil y Goldman. 2012. Tratado de Medicina Interna. 24ª edición. El Sevier. Págs: 886 - 894
Diagnóstico
Alg
orit
mo
diag
nóst
ico
Dispepsia no debida a ERGE, no asociada con el uso de AINEs
Edad > 55 años o rasgos de alarma presentes
EDA
Edad < 55 años, sin rasgos de alarma
Test para H. pylori
IBP por 4-6 sem Tratamiento para H.pilory
IBP por 4 sem
Reevaluar Dg
Considerar EDA
Fallo Fallo
Fallo
Sleisenger and Fordtran’s.2010. Gastrointestinal and Liver Disease. 9na edición. El Sevier. Págs: 865- 866
Rasgos de alarma en pacientes con sospecha de UP
La edad mayor de 55 años con dispepsia de reciente comienzo
Antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal superior
Sangrado gastrointestinal, anemia sin explicación
Ictericia
Linfadenopatía supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow)
Masa abdominal palpable
Vómito persistente
Disfagia progresiva
Pérdida de peso
Sleisenger and Fordtran’s.2010. Gastrointestinal and Liver Disease. 9na edición. El Sevier. Págs: 865- 866
Diagnóstico
Cecil y Goldman. 2012. Tratado de Medicina Interna. 24ª edición. El Sevier. Págs: 886 - 894
Endoscopía• Es de primera elección para el diagnóstico
de UP.
Y. Ver Nieto. 2012. Protocolo terapéutico de la úlcera péptica. Protocolos de practica asistencial. Págs. 179-82
Estudio baritado
Harrison. 2012. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill. Vol:2, Págs 2438-2452
Diagnóstico diferencial
• Dispepsia funcional• ERGE• Neoplasia gástrica• Neoplasia de páncreas• Pancreatitis aguda y crónica• Colecistitis aguda• Enfermedad de Crohn• Isquemia mesentérica aguda y crónica
Cecil y Goldman. 2012. Tratado de Medicina Interna. 24ª edición. El Sevier. Págs: 886 - 894
TRATAMIENTO
Tratamiento• Retirar los alimentos que
produzcan síntomas.• Cesar el hábito de fumar.• Debe recibir tratamiento
antisecretor con IBP logran mayores tasas de cicatrización. ( > pH 6.4)
• En el caso de la UD el tratamiento con IBP se mantiene por 4 semanas y en la UG 6-8. semanas
Papadakis M, McPhee S. 2014. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill. Págs: 607- 613.
Tratamiento según la etiología
• Debe investigarse siempre el consumo de AINE o antiagregantes y detectar y tratar el HP.
• La erradicación del HP logra la cicatrización ulcerosa y la práctica desaparición de las recidivas y las complicaciones ulcerosas (IA)
Y. Ver Nieto. 2012. Protocolo terapéutico de la úlcera péptica. Protocolos de practica asistencial. Págs. 179-82
Y. Ver Nieto. 2012. Protocolo terapéutico de la úlcera péptica. Protocolos de practica asistencial. Págs. 179-82
Schwartz. 2011. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw-Hill. Pág 907
Complicaciones
Úlcera péptica complicada
Del 1 – 2 % de las UP.Del 20% al 25% la UP inician su cuadro con
una complicación.4 tipos de complicaciones
HemorragiaPerforaciónPenetraciónObstrucción
GUTIÉRREZ V, AROZAMENA MARTÍNEZ C y DOMÍNGUEZ H; Complicaciones de las úlceras pépticas. 2009; II-209, pág. 1-14.
Hemorragia
Epidemiología
• 10 % en pacientes con UP
• 80% se detiene de forma espontánea
• 7% mortalidad
Cuadro clínico
• 20% no tiene antecedentes
• Shock• Hematemesis • Melenas• Hematoquecia
Exámenes
• Analítica completa y tiempos
• EDA• Hcto disminuido• BUN aumentado
Tratamiento
• Estabilizar al paciente.
• EDA en las primeras 12h o 24h (inyección con epinefrina más termocoagulación o clip)
• IBP 80mg en bolo y luego 8m/h por 72h
• Octreotide• 5% quirúrgico
Irazola A. 2008. Complicaciones de la úlcera péptica. Actualizáción. Págs 10(3):141-7
Úlcera perforada
Epidemiología
• 5% en pacientes con UP
• 15% de mortalidad• 1/3 es la primera
manifestación• Pared anterior del
estómago y duodeno• Duodeno 60%• Antro 20%• Cuerpo gástrico
20%
Cuadro clínico
• 3 fases:• 1era fase
• Dolor abdominal difuso o localizado que puede irradiarse
• Sincope, taquicardia.• 2da fase
• 2-12h • Blumberg positivo• Percusión timpánica
en hígado• RHA disminuidos
• 3era fase• >12h• Aumenta distensión
abdominal• Shock hipovolémico
• Personas mayores tardíamente con peritonitis bacteriana, sepsis y shock.
Exámenes
• Leucocitosis• Amilasa
ligeramente elevada
• Rx neumoperitoneo
Tratamiento
• Control hemodinámico
• Colocación de SNG
• IBP• ATB• Cirugía
• Cierre primario (<1cm) o parche de Graham (1-2cm)
Irazola A. 2008. Complicaciones de la úlcera péptica. Actualizáción. Págs 10(3):141-7
Penetración
Epidemiología
• Se desconoce
• Sitios mas frecuentes :• Páncreas• Epiplón
menor• Vía biliar• Hígado • Epiplón
mayor• Colon
Cuadro clínico
• Dolor ulceroso que se irradia a la espalda o a otras áreas.
• Disminución del alivio tras la ingesta.
Exámenes
• Elevación de lipasa y amilasa
• Reactantes de fase aguda
Tratamiento
• Quirúrgico
Irazola A. 2008. Complicaciones de la úlcera péptica. Actualizáción. Págs 10(3):141-7
Obstrucción
Epidemiología
• 2–4% en pacientes con UP
• 80% de las estenosis pilóricas son a causa de una UP
Cuadro clínico
• Plenitud postprandial
• Leve dolor en epigastrio
• Nauseas • Anorexia• Vómitos copiosos• Perdida de peso y
deshidratación• Chapoteo gástrico
Exámenes
• EDA• Rx• Alcalosis
metabólica
Tratamiento
• Estabilizar al paciente
• Líquidos y electrolitos
• Sonda nasogástrica• IBP• Si > 72 h de tto
médico la obstrucción no se ha resuelto realizar tto quirúrgico.
Irazola A. 2008. Complicaciones de la úlcera péptica. Actualizáción. Págs 10(3):141-7
Úlcera péptica refractaria al tratamiento
• Falta de curación de la úlcera después de una serie inicial de 8 – 12 semanas de tratamiento o si el paciente recae al cesar el tratamiento médico. – Causas:
• H. pylori• AINEs• Cáncer• Determinar concentración sérica de gastrina
SABISTON. 2013. TRATADO DE CIRUGÍA. Fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna. Págs. 1191 – 1201.
Cirugía
Schwartz. 2011. Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw-Hill. Pág 904 - 912
Gracias…