Ultimo aggiornamento dicembre 2013 Efficacia dei trattamenti del Tabagismo treatobacco.net...

Ultimo aggiornamento dicembre 2013

Efficacia dei trattamenti del Tabagismo

treatobacco.net

Traduzione: G. Mangiaracina (Sapienza University of Rome)


Sezione Efficacia

Chair Lindsay Stead The Cochrane Tobacco Addiction Group, University of Oxford, UK

Paul Aveyard University of Birmingham, UK

Michael Fiore Univ. of Wisconsin Medical School, USA

Jonathan Foulds Penn State University, Hershey, Pennsylvania, USA

John Hughes University of Vermont, Burlington, USA

Martin Raw Freelance consultant, and University of Nottingham, UK

Robert West University College London, London, UK


Efficacia del trattamento

• L’obiettivo del database sull’Efficacia è quello di fornire informazioni sull’efficacia dei trattamenti nella dipendenza da tabacco.

• I risultati chiave sono basati sulle revisioni sistematiche delle evidenze, da studi randomizzati controllati, sui trattamenti.

• Vengono evidenziati gli interventi che hanno dimostrato di produrre un aumento considerevole nelle percentuali di cessazione a 6 mesi o più dopo il trattamento.

• Le raccomandazioni sono basate sulle linee-guida della pratica clinica con riferimento a quelle USA aggiornate al 2008.


Intervento opportunistico breve

Un intervento breve di un medico di Medicina Generale durante una consultazione ordinaria è efficace nell’incrementare il numero dei fumatori che smettono per almeno 6 mesi.

West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 5.

1 Differenza in >6 mesi del tasso di astinenza tra l’intervento e il controllo/placebo negli studi riportati

Intervento Popolazione target Esito1 95% CI

Intervento opportunistico breve offerto da un medico.

Fumatori che si rivolgono al medico di Medicina Generale in clinica o in ambulatorio.

2 % 1% - 3%


West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.

Intervento opportunistico breve

• Può esitare in un tentativo di smettere nel 40% dei casi.• Ridotto effetto con esposizione ripetuta.• Minimo effetto sui forti fumatori in assenza di NRT,

bupropione o supporto cognitivo-comportamentale.• I medici di Medicina Generale che preferiscono

intervenire sui pazienti con malattie legate al Fumo, non ottengono risultati migliori rispetto a "nessun intervento".


West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 2.

Supporto cognitivo-comportamentale

• Il supporto cognitivo-comportamentale con sessioni multiple di counselling individuale o di gruppo è di aiuto alla smoking cessation. Questo è ciò che funziona:• Capacità di problem solving;• Formazione professionale;• Supporto sociale.

• Relazione dose-risposta tra la durata del contatto terapeuta-cliente e il successo nella cessazione.



West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

Intervento Popolazione target Esito 95% CI

Supporto cognitivo comportamentale intensivo di uno specialista

Fumatori moderati o forti che chiedono un aiuto.

7% 3%-10%

Supporto cognitivo comportamentale intensivo di uno specialista

Fumatori ricoverati in oaspedale.

4% 0%-8%


Ambulatorio Tabagismo

West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.

Risultati attesi associando farmacoterapia a supporto cognitivo-comportamentale.

Intervento Popolazione target Esito

Supporto cognitivo comportamentale intensivo più NRT o bupropione.

Fumatori moderati o forti che chiedono un aiuto agli Ambulatori Tabagismo

13-19%


1. Rice VH, Hartmann-Boyce J, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8.2. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.


• Gli infermieri possono essere efficaci se addestrati e impiegati allo scopo.1

• Il counselling strutturato per fumatrici in gravidanza è efficace ma quello breve delle ostetriche forse non lo è.2

• Ci sno state scarse ricerche su interventi indirizzati agli adolescenti fumatori, e nessuna chiara evidenza.2


10,812,3

13,1

16,8

13,9

0

5

10

15

20

Nointervention(reference

group)

Self-help Proactivetelephone

counselling

Individualcounselling

Groupcounselling

USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

Est

ima

ted

ces

sati

on

ra

te (

%)

Efficacia dei vari approcci comportamentali


Auto-Aiuto (Self-Help)

Il self-help generico, senza alcun supporto individuale, dà scarsi risultati. L’impact è scarso e inferiore rispetto agli interventi "face-to-face".Materiali e siti internet calibrati sui bisogni personali dei fumatori sembrano essere più produttivi rispetto ad informazioni generiche.

Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 3. West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999.Civljak M, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Sheikh A, Car J. Internet-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7.


Materiale scritto di self-help

Fumatori che vogliono smettere.

1% 0%-2%

Supporto via Internet

Fumatori che vogliono smettere.

incerto


Altre modalità di supporto

Il sostegno telefonico di un counsellor può risultare più efficace rispetto al solo materiale di self-help.

West R, McNeill A,Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008 (Table 6.16).Stead LF, Hartmann-Boyce J, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8.


Counselling telefonico proattivo

Fumatori che vogliono smettere senza una relazione terapeutica "faccia a faccia".

2% 1%-4%


West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 1. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

Terapia sostitutiva niconica[ Nicotine Replacement Therapy (NRT) ]

• La NRT è efficace nella terapia del Tabagismo.• L’efficacia della NRT non dipende dalla quantità di

supporto psicologico cognitivo-comportamentale.• Tutte le modalità di NRT sembrano tutte efficaci.• La scelta del tipo si fonda sulla suscettibilità agli effetti

indesiderati, alla preferenza del paziente e alla disponibilità del prodotto.

• Esiste evidenza che i forti fumatori hanno più successo con gomme alla nicotina a 4mg più che a 2mg.

• Associando cerotti alla nicotina con nicotina a rilascio rapido la possibilità di successo aumenta.


NRT con modesto sostegno di tipo cognitivo-comportamentale

Intervento Esito 95% CI

Gomme alla nicotina 4% 3%-5%

Cerotto transdermico alla nicotina 6% 4%-8%

West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 11.


West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 11.

Intervento Esito 95% CI

Gomme alla nicotina 7% 5%-8%

Cerotto transdermico alla nicotina 6% 5%-7%

Spray nasale alla nicotina 12% 7%-17%

Inalatore alla nicotina 8% 4%-12%

Compresse sublinguali alla nicotina 8% 6%-10%

NRT con sostegno intensivo di tipo cognitivo-comportamentale


Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 4.

Agonisti parziali dei recettori nicotinici

Sia la Vareniclina che la Citisina sono entrambe efficaci nella terapia del Tabagismo.

Intervento Popolazione target Esito

95% CI

Vareniclina 2.0 mg

Forti fumatori o moderati che ricevono un supporto cognitivo-comportamentale 15% 13%-17%

Citisina1.5 mg

Forti fumatori o moderati che ricevono un supporto cognitivo-comportamentale 6% 4%-9%


West R, McNeill A, Raw M. Thorax. 2000; 55: 987-999. Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 1.

Bupropione

Il Bupropione è efficace nella terapia del Tabagismo.


Bupropione (300 mg/die a lento rilascio)

Forti fumatori o moderati che ricevono un supporto cognitivo-comportamentale

7% 6%-8%


Efficacia comparativa delle terapie farmacologiche

• Un’associazione dell’evidenza diretta e indiretta suggerisce che la Vareniclina è più efficace del Bupropione o di una forma singola di NRT, ma l’efficacia diviene simile se si usa una combinazione di forme diverse di NRT.

Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, 5.


Covey LS, et al. Drugs. 2000; 59: 17-31 Hughes JR, Stead LF, Hartmann-Boyce J, Cahill K, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 1.USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

Altri trattamenti farmacologici

• Nortriptilina – Vi è evidenza di efficacia di questo antidepressivo triciclico ma a causa degli effetti indesiderati andrebbe considerato solo come modalità terapeutica di secondo livello dopo il Bupropione e la NRT.

• Clonidina – Se ne riconosce l’efficacia ma la sua utilità è limitata per gli effetti collaterali.


Hughes JR, et al. Anxiolytics for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2000; 4. Stead LF, Hughes JR. Lobeline for smoking cessation Cochrane Database Syst Rev. 2002; 1. Nicotine Addiction in Britain: Royal College of Physicians, 2000. USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD AHQR 2008.

Altri trattamenti farmacologici

• Altre terapie farmacologiche sono state considerate ma i risultati appaiono incerti:

• soppressori dell’appetito

• benzodiazepine

• beta-bloccanti

• buspirone

• caffeina / efedrina

• cimetidine

• compresse di destrosio (integratore alimentare)

• lobelina

• moclobemide (inibitore della monoamina ossidasi)

• inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)


White AR, Rampes H, Liu JP, Stead LF, Campbell J. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, 1.Barnes J, Dong CY, McRobbie H, Walker N, Mehta M, Stead LF. Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2010;10.USDHHS. Treating Tobacco use and dependence. A clinical practice guideline. Rockville, MD: AHQR 2008.

Agopuntura e Ipnosi

• Agopuntura e ipnosi non sembrano avere mostrato efficacia nella terapia del tabagismo in misura maggiore o uguale al placebo.


Parrott S, et al. Thorax. 1998; 53: S1-S38. Cromwell J, et al. JAMA. 1997; 278: 1759-1766.

Linee-guida

• C’è forte evidenza nel fatto che la terapia del Tabagismo è altamente costo-efficace.

• Le linee-guida inglesi e americane sono state realizzate per offrire raccomandazioni sui trattamenti:• West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health

professionals: an update. Thorax. 2000; 55: 987-999.• Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and

Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/


Linee-guida inglesi (Health Development Agency) 1

• L’aggiornamento e la pronta accessibilità ai dati dei pazienti fumatori devono essere garantiti dai medici di Medicina Generale e dagli ospedali.

• I medici di Medicina Generale devono consigliare ai propri pazienti fumatori di smettere e se necessario inviarli ai servizi specialistici almeno una volta l’anno.

• Lo staff ospedaliero deve consigliare ai pazienti fumatori di smettere avviandoli al trattamento ove possibile.

• I fumatori di 10 o più sigarette al giorno devono essere sistematicamente incoraggiati a seguire un trattamento.


Linee-guida inglesi (Health Development Agency) 2

• Ai fumatori vanno dati informazioni precise ed equilibrate sull’efficacia e sulla sicurezza dei farmaci.

• Un programma strutturato con supporto cognitivo-comportamentale dovrebbe essere a disposizione di tutti i fumatori disposti ad accettarlo e per motivi di costo-efficacia va preferito il trattamento in gruppo a meno che la pratica o altre considerazioni indichino diversamente.


Linee-guida USA (Public Health Service) 1

• I sistemi di screening clinico come l’ampliamento dei parametri vitali che includano lo status legato al consumo di tabacco, o l’uso di altri sistemi di remind come etichette adesive o suggerimenti computerizzati sono essenziali ai fini di una buona valutazione, documentazione e interventi sul tabagismo.

• Tutti i pazienti devono essere esaminati in quanto a consumo di tabacco e valutati in base al loro interesse a smettere.

• Tutti i medici devono assolutamente incoraggiare ogni paziente fumatore a smettere.



• Tutto il personale sanitario e i medici devono, ripetutamente e consistentemente, attuare terapie specifiche per aiutare i loro pazienti fumatori a smettere.

• I pazienti fumatori devono essere incoraggiati ad usare NRT, Bupropione o Vareniclina (vedi sezione sulla Sicurezza per maggiori informazioni sull’uso in popolazioni specifiche).

• Per essere più efficaci, i trattamenti del tabagismo dovrebbero includere l’approccio individuale, quello in gruppo e il counselling telefonico.



• I trattamenti intensivi sono più efficaci di quelli brevi e devono essere usati quando possibile, ma ad ogni fumatore deve essere offerto almeno un intervento minimale o breve.

• I trattamenti devono aiutare i fumtori a riconoscere e affrontare i problemi incontrati nel percorso di cessazione (problem solving/ skills training), offrendo loro un supporto sociale come parte del trattamento, ed incoraggiarli a trovare sostegno in famiglia e dagli amici.

• Ove possibile, ai fumatori che tentano di smettere con il solo materiale di self-help deve essere offerta la possibilità di accedere ad una forma di supporto telefonico (helpline, quitline).


Aree per ulteriori ricerche - 1

• Quali aspetti dell’approccio cognitivo-comportamentale evrebbero maggiore afficacia?

• Migliorerebbe l’efficacia dei trattamenti associando:• differenti formulazioni di NRT?• NRT e farmaci non-nicotinici?

• L’impiego di NRT o farmaci a lungo termine potrebbero prevenire le ricadute o ridurre il danno?

• Quale modalità di intervento terapeutico per gli adolescenti fumatori?


Aree per ulteriori ricerche - 2

• Si può incentivare e migliorare l’accesso dei fumatori al trattamento del tabagismo?

• Interventi terapeutici efficaci possono essere erogati dal Servizio Sanitario Nazionale?

• Combinazioni ottimali di trattamenti potrebbero servire in caso di ripetuti tentativi di cessazione?

• Possibile un trattamento specifico per fumatori con co-morbilità?

Date post:	02-May-2015
Category:	Documents
Upload:	benvenuto-nobile
View:	213 times
Download:	0 times

Ultimo aggiornamento dicembre 2013 Efficacia dei trattamenti del Tabagismo treatobacco.net...

Documents