Um ensaio comparando estratgias de ventilao no invasiva em prematurosA Trial Comparing Noninvasive Ventilation Strategies in Preterm InfantsN Engl J Med. 2013 Aug 15;369(7):611-20 Internato ESCS Pediatria/HRAS;HMIBAna Karla LeiteCristiane Von BorstelNathalia GaspariniCoordenao: Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.brBraslia, 22 de agosto de 2013.

IntroduoEm Recm-nascido (RN) de extremo baixo peso, a displasia broncopulmonar (DBP) continua sendo uma das principais causas de morte precoce1, um forte preditor de comprometimento neurolgico2, um dos principais motivos de uso de recursos3 e de reinternao no primeiro ano de vida4;Com a melhora da sobrevivncia dos pr-termos extremos, a incidncia de DBP tem chegado a 60%1,5,6;A intubao traqueal e a ventilao mecnica esto associadas a leso pulmonar induzida por ventilador e inflamao de vias areas, resultando DBP7.8;Durao prolongada da intubao e ventilao mecnica nos pr-termos extremos associam-se a maior risco de morte ou sobrevivncia com DBP9,10;A cafena reduz o risco da DBP, provavelmente devido reduo da intubao11.Por causa desses riscos, os mdicos evitam intubao e suporte respiratrio nos RN de extremo baixo peso ao nascer

IntroduoCPAP (Ventilao com presso positiva contnua) uma alternativa intubao e a IPPV (Ventilao com presso positiva intermitente)12;

Uma metanlise comparando CPAP nasal precoce versus intubao e ventilao13-15 mostrou que o CPAP nasal diminui o risco de displasia broncopulmonar7;

34 a 83% dos RN de extremo baixo peso necessitaro de intubao por falha do uso de CPAP13-15;

O suporte com CPAP nasal ps-extubao nessas crianas tem 40% de falha em uma semana16;

IntroduoO IPPV nasal quando comparado com o CPAP nasal, alm de mais complicado e dispendioso, est associado a trauma nasal17,18 e enterocolite necrosante19;Quando a ventilao sincronizada com a ventilao espontnea da criana, o IPPV nasal aumenta o volume corrente20 e reduz a assincronia toracoabdominal21;4 metanlises22-25 com 10 ensaios includos relataram concluses inconsistentes a respeito se o IPPV nasal reduz a DBP;Apesar das evidncias conflitantes, o IPPV nasal comumente usado nessas crianas em vrios pases;Para recomendar o uso de IPPV nasal, um grande ensaio seria necessrio.

Hiptese alternativaIPPV nasal aumenta a taxa de sobrevivncia sem displasia broncopulmonar em RN com 36 semanas de Idade Gestacional Ps-concepcional, quando comparado ao CPAP nasal, como um mtodo de suporte ventilatrio no invasivo para RN de extremo baixo peso.(Para este estudo, foi conduzido este ensaio randomizado e multinacional)

MtodosCritrios de elegibilidade:Foram includos RN de 34 Unidades de Terapia Intensiva Neonatal de 10 pases;

Peso < 1000g e Idade Gestacional (IG) < 30 semanas E candidatos a suporte respiratrio no invasivo (tanto como apoio inicial entre o nascimento e 7 dias de vida, quanto como suporte aps a primeira extubao at 28 dias de vida);

Foram excludos: com perspectiva de morte, com anomalias congnitas (incluindo qualquer anormalidade na via area, como sequncia de Pierre Robin, lbio leporino com fenda palatina), com indicao de cirurgias ou com doenas neuromusculares.

MtodosAtribuies de tratamento foram baseadas numa sequncia aleatria preestabelecida, numa proporo de 1:1, com um tamanho de bloco aleatrio de 2 ou 4;

Estratificao de acordo com o centro infantil e com duas caractersticas: peso ao nascer (

MtodosEstratgias de tratamento:

A definio do artigo para IPPV nasal abrange qualquer tcnica que combine CPAP nasal com presso positiva intermitente;

O estudo compara o IPPV nasal e o uso de CPAP como meios para evitar a intubao ou como ventilao de suporte ps-extubao;

CPAP nasalCPAP nasal um sistema que fornece presso positiva de maneira continua nas vias areas do paciente;O principio terico de funcionamento o seguinte:O ar entra nos pulmes devido a uma diferena de presses, desde o lugar de maior presso para o lugar de menor presso;Como os Recm Nascidos respiram preferencialmente pelo nariz, o ar oferecido sob presso nas narinas deslocado atravs das vias areas e essa presso transmitida aos alvolos pulmonares, aumentando o seu dimetro e evitando que se colapsem;Nota

CPAP nasalCarlos Alberto Moreno Zaconeta

VNIA ventilao no invasiva (VNI) consiste no fornecimento de presso positiva em ambas as fases do ciclo respiratrio, sem a presena de um tubo orotraqueal;

A VNI tem os mesmos benefcios do uso de CPAP e mais os benefcios de fornecer picos de presso inspiratria a intervalos pr-definidos. Estes picos de presso inspiratria atuariam aumentando o volume minuto e tambm recrutando os alvolos mais distais via area, que so mais passveis de atelectasiar;Nota

Ventilao no invasiva neonatalCarlos Alberto Moreno Zaconeta

Desfecho primrioMorte antes de 36 semanas de idade gestacional ps-concepo (IGpc) ou sobrevivnvia com displasia broncopulmonar com IGpc de 36 semanas Displasia broncopulmonar: necessidade de O230% com com IGpc de 36 semanas ou se houve necessidade de requerimento de O2 com FiO2 entre 22-29% (definio fisiolgica de DBP, segundo Walsh et al31)MtodosConsultem!

Displasia broncopulmonar: novo conceitoAlan H Jobe

Desfechos secundriosMorte antes de 36 semanas de IGpcMorte antes da primeira alta domiciliarDBP nos sobreviventes com IGpc de 36 semanasNecessidade de reintubaoTaxa de escape areoLeso cerebralRetinopatia da prematuridade requerendo terapia a laser ou cirurgiaTrauma nasalSepse neonatalTempo para a nutrio enteral plenaGanho de peso com 36 semanas de IGpcEnterocolite necrosante ou perfurao intestinal

Mtodos

Anlise estatsticaEstimou-se que, com uma amostra de 1000 crianas, o estudo teria o poder de 80% para detectar uma reduo do risco relativo de 20% no desfecho primrio com IPPV comparado com CPAP nasal;

A comparao da taxa de desfecho primrio entre os grupos baseou-se no modelo de regresso logstica pr-especificado;

Software: SAS statistical verso 9.2;

ResultadosAmostra: 7 de maio de 2007 a 29 de junho de 2011; 34 Servios Neonatais em 10 pases; 1550g RN foram elegveis, dos quais 1009 oram envolvidos; (figura 1) Os grupos eram homogneos com exceo de que a proporo de crianas do sexo masculino foi maior no grupo do IPPV nasal. (tabela 1)

Figura 1

Tabela 1. Caractersticas da populao estudada

No houve diferena estatisticamente significativa entre os grupos CPAP nasal e IPPV nasal em relao ao desfecho primrio(tabela 2).Odds ratio ajustada para o peso ao nascer e Centro:1,09 (IC a 95%:0,83-1,43)Odds ratio ajustada para o sexo, uso ou no de esteride pr-natal, uso ou no de cafena:1,o5 (IC a 95%: 0,80-1,39)

ResultadosTabela 2. Desfechos primrios

No houve diferena estatisticamente significativa entre os grupos CPAP nasal e IPPV nasal em relao aos desfechos secundrios.(tabela 3)

ResultadosTabela 3. Desfechos secundrios

Desfechos respiratriosFalha do suporte no invasivoNo grupo com IPPV nasal, em 58,3% das crianas sobreviventes houve falha da VNI, sendo necessriA intubao traqueal , versus 59,1% no grupo com CPAP nasal, no havendo diferena estatisticamente significativa entre os grupos. (figura 2)

Fig.2. Distribuio do nmero de intubaes ps randomizao de acordocom o tipo de tratamento

DiscussoEsse estudo internacional comparou duas estratgias atuais para suporte respiratrio no invasivo que se destina a evitar a intubao traqueal em prematuros de extremo baixo peso;Foram includos: uso precoce para evitar a intubao traqueal e uso como apoio respiratrio aps a extubao;No houve diferena significativa entre os grupos, em relao ao risco de morte ou sobrevivncia com displasia broncopulmonarEnsaios anteriores mostraram inconsistncia em relao a reduo do risco de displasia broncopulmonar com IPPV nasal22-25. O mecanismo mais provvel de reduo da displasia broncopulmonar seria evitar a necessidade de intubao traqueal;Crianas menores so mais vulnerveis a reintubao, com colapso da parede torcica e fragilidade diafragmtica34;

DiscussoOs resultados destes estudos anteriores podem ser diferentes do presente estudo por diversas razes. Muitos foram estudos de centros nicos, incluindo a maioria dos RN com peso >1500g (estes recm-nascidos apresentam menores riscos de DBP)

Os autores especularam que embora limitando a leso pulmonar pela ventilao mecnica seja importante, estratgias teraputicas adicionais so necessrias para os RN com pulmes extremamente imaturos.No houve diferena estatisticamente significativa em relao a outras complicaes neonatais nos 2 grupos deste estudo;Estes resultados contrastam com outros estudos que mostram um aumento do risco de perfurao intestinal, enterocolite necrosante32 e trauma nasal17,18, com IPPV nasal, e um aumento do risco de pneumotrax com CPAP nasal13;

DiscussoA interveno do estudo no permite cegamento, permitindo a presena de vis;

A fora do estudo foi a avaliao objetiva de displasia broncopulmonar, com a utilizao de uma padronizao;

Este estudo no foi projetado para comparar a sincronizao versus no sincronizao do IPPV nasal, no entanto, em anlise estatstica no houve diferena significativa entre as abordagens;

CONCLUSOEm RN prematuro de alto risco elegvel para suporte respiratrio no invasivo durante o primeiro ms de vida, o IPPV nasal no se mostrou superior ao uso de CPAP nasal, em relao a sobrevivncia sem displasia broncopulmonar com IGpc de 36 semanas;

Nenhum outro resultado clinicamente importante diferiu entre os grupos, com significncia estatstica.

Ento.....Dr. Paulo R. MargottoNa nossa Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB usamos a VNI (CPAP ciclado) apenas aps a extubao por 72 horas, principalmente naqueles RN intubados por vrios dias (no no INSURE:Intubao-Surfactante-Extubao). O presente ensaio randomizado multicntrico e internacional no mostrou diferenas significativas entre VNI e CPAPnasal no desfecho primrio que foi a displasia broncopulmonar e nem nos vrios secundrios, incluindo a falha (ocorreu igualmente em ambas estratgias). Acreditamos que faltou uma anlise complementar: VNI ps-intubao versus CPAP nasal e VNI iniciada precocemente versus CPAP (talvez estes dados sejam apresentados em futura publicao)

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Estudando juntos!

Courtney et al, comparando CPAPnasal por borbulahamento (B-CPAPn) e pelo ventilador (V-CPAPn) relataram significativamente maior PaO2 transcutnea para o borbulhamento. Melhora nos nveis de CO2 durante a B-NCPAP levanta a questo de se as oscilaes do B-NCPAP pode contribuir para a melhoria oxigenao quando comparada a V-NCPAP.

CPAP nasalCarlos Alberto Moreno Zaconeta

QUAIS AS INDICAES DE VNI? Para aumentar o sucesso ps extubao de RN

Montar um sistema de VNI neonatal bastante simples. Precisam-se apenas de um sistema de CPAP nasal e de um ventilador convencional de fluxo contnuo, ciclado a tempo e limitado a presso (Inter 3, Inter 5, Inter Neo, Dixtal,etc). Estes respiradores representam a maioria dos respiradores neonatais.Quem faz CPAP nasal no aparelho de ventilao mecnica, sem usar frasco de selo de gua, deve montar de maneira idntica para fornecer VNI. Aqueles que nunca usaram o ventilador para fornecer CPAP, podem montar o sistema de VNI da seguinte forma:O ventilador mecnico conectado nas fontes de ar comprimido e oxignio como habitual. Do copo umidificador, ao invs de sair o ramo inspiratrio usado em ventilao mecnica, sai a mangueira inspiratria do CPAP. Para adaptar a mangueira inspiratria com o copo, necessrio um conector de 22 mm

Como montar o sistema de ventilao no invasiva (VNI) neonatalCarlos Alberto Moreno Zaconeta

pH< 7,25

FiO2 > 60%

PCO2 > 60 mmHg

Mais de 3 apnias em 1 hora.

Apnias precisando de ventilao manual

QUANDO CONSIDERAR QUE A VNI (CPAP ciclado) FRACASSOU ?

CPAP nasal e VNI em Neonatologia. possvel otimizar? Autor(es): Carlos A. Zaconeta

O presente estudo no evidenciou diferenas na incidncia e severidade da displasia broncopulmonar (DBP) ou na sobrevivncia sem DBP para os RN submetidos a NIPPV (CPAP ciclado) versus CPAP nasal.No entanto, neste estudo no foram encontradas diferenas significativas em outros desfechos avaliados como enterocolite necrosante e o tempo para atingir a dieta plena foi o mesmo em ambos os grupos

Ventilao No Invasiva para Sndrome de Angstia Respiratria: um ensaio clnico randomizado Autor(es): Jucille Meneses, Vineet Bhandari, Joao Guilherme Alves and Delia Herrmann. Apresentao: Luciana Meister, Rosenelle Arajo, Suellen Mendes, Paulo R. Margotto

A VNI (CPAP ciclado) no deve ser usada como rotina. Extubar para VNI muito melhor. Lembrar que os cuidados com o CPAP so quase que uma arte (manter as prongas alinhadas no lugar, posicionar o RN, aspirar com freqncia). Ao extubar da ventilao convencional para VNI:FR (frequncia respiratria) =15-25 rpmPIM (presso inspiratria mxima): aumentar 2-4 cm para tentar transmitir um pouco mais de presso, mas parece no ser verdade (alguns usam a mesma presso enquanto intubado)PEEP: a mesmaTempo insp: 0,3, podendo aumentar para 0.4-FiO2: a mesma-Fluxo: 5-10 l/minuto

Ventilao no invasiva: evidncias e dvidas (XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 22-24/11/2010, Rio de Janeiro) Autor(es): Guilherme SantAnna. Realizado por Paulo R. Margotto

A VPPIN (CPAP ciclado) utilizada em 69/78 (88,4%) das instituies de atendimento neonatal do Nordeste brasileiro.

As menores propores de utilizao da VPPIN foram encontradas nos estados do Cear (50%) e do Maranho (66,7%).

Os estados da Bahia, Sergipe, Alagoas, Paraba e Rio Grande do Norte apresentaram 100% de utilizao de VPPIN.

Prticas da ventilao por presso positiva intermitente nasal (VPPIN) em neonatologia no nordeste brasileiro Autor(es): Sara Karla F. de Medeiros, Werther Brunow de Carvalho, Cludio F. R. Soriano. Apresentao: Brbara Lalinka de Bilbao Baslio, Naima Moura Hamid

Obrigado!!!