Date post: | 25-Jan-2016 |
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UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS
FACULTAD DE MEDICINA
EDER ALAN CUATE LOPEZREBECA PAULINA VILLASEÑOR MINORJAVIER REYES MILLANBLANCO FLORES GABRIELARAMIREZ HERNANDEZ LUIS ANGEL
MENINGOENCEFALITIS
Meningitis tuberculosa Inflamación de meninges y encéfalo por bacilo de koch Forma mas grave de TB Diseminación linfohematogena Alta letalidad y secuelas neurológicas Lactantes y preescolares
Epidemiologia 1% anual de todos los casos TBC Mortalidad 30% tx optimo
Estudio retrospectivo a diez años en el Hospital Infantil de México Federico Gómez
118 casos de los cuales 80% eran menores de 4 años, solo el 7% tenía antecedente de haber recibido BCG
79% desnutrición y 86% compromiso neurológico clínico
GPC: Diagnostico y Tratamiento Oportuno de la Meningitis Tuberculosa De Los 0 a 5 Años de Edad en el Pimer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion; Mexico: Secretaria de Salud, 2012.Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76
Etiología
Complejo M. tuberulosis
tuberculosisbovis
microti africanum
caneti
InhalaciónMadre infectada
Leche contaminadaPersonas baciliferas
Bacilos aerobios delgados que crecen en cadenas rectas o ramificadas.
Pared celular compuesta de acido micolico acidorresistentes.
GPC: Diagnostico y Tratamiento Oportuno de la Meningitis Tuberculosa De Los 0 a 5 Años de Edad en el Pimer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion; Mexico: Secretaria de Salud, 2012.Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76
Patogenia Lipoarabinomanano
inhibición de señales de Ca y el reclutamiento y ensamblaje de las proteínas que median la fusión del fagosoma-lisosoma
px es asintomático y solo presenta resfriado leve.
fagolisoso
ma
Destrucción tisular Caseificación Cavitación
Cuadro clínico Inicio insidioso Progresión lenta
Período inicialApatía Fatiga
progresiva Cambios de carácter
Síntomas digestivosCefaleas
intermitentesTemperatura normal o
elevadaPalide
z
Periodo de excitación
Período terminalParálisis sensitivaParálisis sensorialParálisis motora
Coma
Muerte
GPC: Diagnostico y Tratamiento Oportuno de la Meningitis Tuberculosa De Los 0 a 5 Años de Edad en el Pimer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion; Mexico: Secretaria de Salud, 2012.Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76
Nivel de conciencia
Grado 1
• Manifestaciones inespecíficas: irritabilidad, anorexia, vomito, astenia y fiebre de mas de una semana de duración.
Grado 2
• Datos encefálicos: somnolencia alternando con irritabilidad, cefalea, vómitos, signos meníngeos y reflejos osteotendinosos aumentados.
• Afección de pares craneales (III, IV, VI y VII), crisis convulsivas focales o generalizadas y fiebre elevada.
Grado 3
• Alteraciones graves del estado de alerta pudiendo llegar el paciente en coma, espasticidad generalizada, datos de hipertensión endocraneana grave como pulso y respiraciones irregulares, hipertensión arterial, papiledema.
Test de la escala de coma de Glasgow
GPC: Diagnostico y Tratamiento Oportuno de la Meningitis Tuberculosa De Los 0 a 5 Años de Edad en el Pimer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion; Mexico: Secretaria de Salud, 2012.Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76
Diagnostico LCR
Presión de apertura elevada Cuenta celular 100-500/mcL Hiperproteinorraquia 100-800 mg/dL Hipoglucorraquia Pleocitosis linfocítica 25% con pleocitosis PMN en etapas
iniciales
GPC: Diagnostico y Tratamiento Oportuno de la Meningitis Tuberculosa De Los 0 a 5 Años de Edad en el Pimer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion; Mexico: Secretaria de Salud, 2012.Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76
Diagnostico Baciloscopia
búsqueda de bacilos acido-alcohol resistentes. Cultivo:
Lowestein-Jensen o Middellbrook Periodo de 3 a 8 semanas para observar la
presencia de colonias. (BACT 460TB)
Requiere de 1 a 3 semanas+ sensibles que los medios clásicos.
GPC: Diagnostico y Tratamiento Oportuno de la Meningitis Tuberculosa De Los 0 a 5 Años de Edad en el Pimer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion; Mexico: Secretaria de Salud, 2012.Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76
Adenosina deaminasa (ADA) Niveles de ADA en LCR > 15 U/L
Relación ADA2/ADA total >0.8 es altamente sugerente de MTBC respecto de una meningitis bacteriana aguda (MBA)
DOT ELISA detecta Ag y Acs contra M. Tuberculosis con una sensibilidad de 86% y 5% de
falsos positivos
GPC: Diagnostico y Tratamiento Oportuno de la Meningitis Tuberculosa De Los 0 a 5 Años de Edad en el Pimer, Segundo y Tercer Nivel de Atencion; Mexico: Secretaria de Salud, 2012.Salud Pública Mex 1991 Vol 33 (1): 70-76
TAC y RM Engrosamiento leptomeningeo Aracnoiditis, especialmente en relación
al polígono de Willis y el área optoquiasmatica.
Colecciones (abscesos o tuberculomas). Infarto cerebral e hidrocefalia.
Tuberculoma hemisferio cerebral izquierdo, sugestivo de neoplasia, con reforzamiento con Gadolinio
Tratamiento
Dexametasona 12 mg/día durante 3 semanas y retiro gradual en otras 3 sem
NOM-006-SSA2-1993
MENINGITIS MICÓTICA
ETIOLOGÍA
Criptococcus neoformans Candida albicans Histoplasmas Coccidioides Blastomyces
FACTORES DE RIESGO
FISIOPATOLOGÍA
Entrada del microorganis
mo por vía aérea
Colonización bacteriana (Daño a la mucosa)
Invasión a sangre
(Multiplicación bacteriana)
Siembra en meninges (Atraviesa
BHE)
Inflamación de meninges
Daño a células del SN y N. Auditivo
MANIFESTACIONES CLINICAS
CEFALEANAUSEA Y VOMITO FIEBRE*
RIGIDEZ DE
CUELLOFOTOFOBI
A
DIAGNOSTICODatos del líquido cefalorraquídeo
Estado Presión
(mmH2O) Leucocitos (mm3)
Proteínas
(mg/dL)
Glucosa
(mg/dL) Comentarios
Meningitis
Fúngica
Habitualme
nte Elevada
5-500; al principio, pero
los MN predominan La
criptococica puede no
desarrollar respuesta
inflamatoria.
25-500
<50;
disminuye
con el
tiempo si no
se instaura
tratamiento
Pueden verse
yemas micóticas.
El antígeno
criptococico
puede ser positivo
en la infección
criptococica.
Meningitis
Bacterian
a
Habitualme
nte Elevada
(100-300)
100-10,000 o más
habitualmente entre 300-
2000; predominan los
PMN
Habitualme
nte de 100-
500
Reducida
habitualment
e <40 (<66%
de la glucosa
sérica)
Los
microorganismos
suelen verse con
la tinción de Gram
y se aíslan en el
cultivo.
Meningitis
Viral
Normal o
Ligerament
e Elevada
(80-150)
Raramente > 1000. PMN
al principio, pero
los mononuclearespredo
minan la mayor parte del
tiempo.
Habitualme
nte de 50-
200
Generalment
e normal;
puede estar
reducida
hasta <40 en
algunas
enfermedade
s víricas.
Particularme
nte en el
sarampión
(15-20% de
los casos)
Los enterovirus y
el VHS se aíslan
raramente del
LCR. El VHS y
losenterovirus pue
den detectarse
mediante PRC del
LCR.
Meningitis
Tuberculo
sa
Habitualme
nte Elevada 10-500;PMN al principio,
pero los linfocitos
100-3000;
puede ser
mayor en
<50 en la
mayoría de
los casos;
disminuye
Los
microorganismos
se pueden aislar
en grandes
TRAMIENTO
Anfotericina B (0,3-0,5 mg/kg/día) IV
Flucitocina oral (150mg/kg/día) dividido en 4 dosis.
Pac. Inmunocomprometidos Anfotericina B debe aumentarse a 0,7mg/kg/día.
TX minimo 4-6
semanas
MENINGOENCEFALITIS VIRAL
DEFINICIÓN
Meningitis viral
Inflamación de las meninges
que cubren los
constituyentes del SNC
debida a un proceso
infeccioso.
Encefalitis viral
Inflamación del parénquima
cerebral.
Alt. en las funciones
mentales.
Déficit motores, sensitivos, y
trastornos del movimiento.
Parálisis PC: III, VI, VII
Signos meníngeos
Alteración de la conciencia
EPIDEMIOLOGÍA
Distribución mundial
Su incidencia es de 3,5-7,4 por 100.000 personas
Niños: 16 por 100.000 pacientes al año.
Primera década. Pico en primeros 6 meses.
Sexo masculino: 2-5 : 1 (5 a 9 años).
No existe un patrón epidemiológico identificado.
85%-90% : enterovirus
Climas templados sobre todo en verano y otoño.
Los lactantes y preescolares.
Inmunocompromiso
ETIOLOGÍA
Enterovirus Arbovirus
Herpes simple Varicela zoster
HIV Virus influenza
AGENTE
SETIOLÓGICOS
PATOGENIA
Invasión del virus al organismo, luego multiplicación a ganglios
linfáticos, luego a corriente sanguínea y después a SNC.
Vía hematógena: virus, bacterias y hongos.
Sitio de replicación: tracto GI, respiratorio, genital,
SC.
Vía intraneural: VHS, rabia, etc.
Nervios periféricos > pares craneales.
Mucosa nasal > nervios olfatorios
Amebas > lámina cribosa > frontal
PATOLOGÍA
Inflamación
inespecífica
Pequeñas hemorragias
Infiltración
perivascular
Infiltración meníngea.
Destrucción neuronal
Neurofagocitosis
CUADRO CLÍNICO
Compromiso de conciencia 97%
Fiebre 90%
Déficit neurológico focal:Afasia, hemianopsia, hemiparesia
87%
Cefalea 81%
Alt. de la personalidad 71%
Convulsiones 67%
Disfunción autonómica 50%
Alucinaciones olfatorias o auditivas
50%
SÍNTOMAS DE MENINGOENCEFALITIS
SIGNOS DE MENINGOENCEFALITIS
Rigidez de nuca• Resistencia a la flexión pasiva de la
nuca.
Signo de Brudzinski• Flexión espontánea de las caderas y
rodillas cuando el cuello es flexionado pasivamente.
Signo de Kernig• Resistencia a la extensión pasiva de la
pierna a nivel de la rodilla
DIAGNÓSTICO
30% no agente
etiológico establecido
Historia clínica LCR
Celularidad elevada o
normal
Predominio mononucleare
sInicio PMN Proteínas
elevadas
Glucosa normal o
disminuida ligeramente
Serología y aislamiento del virus:
Exudado faríngeo
Orina
Heces (adenovirus y enterovirus)
PCR:
VHS1 y 2, CMV, EBV, VHH 6 y 7,
VVZ
Enterovius, paperas (IgM específica),
rabia
Encefalitis viral por herpes simple:
TAC: Normal primeros 5
días de inicio
Áreas de baja
densidad, zonas
hemorrágicas
RMN: Proceso
inflamatorio inicial lóbulo
temporal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Meningitis bacteriana, tuberculosa y micótica
Menos frecuente borrelia, micoplasma, toxoplasma, Kawasaki,
LES, tumores SNC, leucemia.
TRATAMIENTO
Medidas de soporte:
Analgesia
Hidratación
Antipiréticos
Fenitoína, benzodiazepinas
barbitúricos
Monitores PIC
Vigilancia estado de coma
Manejo antimicrobiano por lo menos 48 h hasta confirmar cultivo de LCR sea negativo
VHS: aciclovir 10 mg/kg cada 8 horas IV 14 días (ocasionalmente 15 mg/kg)
VVZ: aciclovir por 10 días
CMV: ganciclovir 5mg/kg cada 12 h IV 14-21 días (en VIH terapia larga de mantenimiento)
COMPLICACIONES10% niños:
Crisis convulsivas
Aumento PIC
Obnubilación
Periodos de confusión
Irritabilidad
Coma
VVZ: Ataxia cerebelosa
VHS: con tx morbimortalidad 50%
PRONÓSTICO
Mayoría de niños se recupera completamente
Fatiga, irritabilidad, diminución de concentración,
agotamiento muscular, incoordinación por varias
semanas
Enterovirus en primeros meses de vida: lenguaje
PREVENCIÓN
Inmunizaciones
Polio
Sarampión
Paperas
Rubéola
Varicela
Rabia
Influenza A y B