UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CARRERA DE ODONTOLOGÍA

Terapia de fotobiomodulación, aplicada en pacientes con sensibilidad dental post

blanqueamiento en clínicas de estética y operatoria dental Universidad Central

del Ecuador

Trabajo de Titulación modalidad presencial presentado como requisito previo a

la obtención del Título de Odontóloga

AUTORA: Arboleda Proaño Karen Augusta

TUTOR: PhD. Dr. Pablo Rubén garrido Villavicencio

Quito, 2020

ii

DERECHOS DE AUTOR

Yo, Karen Augusta Arboleda Proaño, en calidad de autora y titular de los derechos

morales y patrimoniales del trabajo de titulación: TERAPIA DE

FOTOBIOMODULACIÓN, APLICADA EN PACIENTES CON SENSIBILIDAD

DENTAL POST BLANQUEAMIENTO EN CLÍNICAS DE ESTÉTICA Y

OPERATORIA DENTAL UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR.

modalidad Proyecto de Investigación, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO

ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS,

CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, Concedo a favor de la Universidad Central del

Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la

obra con fines estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos los derechos de autor

sobre la obra, establecidos en la normativa citada.

Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador, para que realice la

digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de

conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

La autora declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma

de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad

por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la

Universidad de toda responsabilidad.

Firma ___________________

Karen Augusta Arboleda Proaño

CC. 1726029265

Dirección electrónica: karenpro13@hotmail.com

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Dr. Pablo Rubén Garrido Villavicencio, en calidad de tutor del trabajo de

titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por Karen Augusta

Arboleda Proaño, cuyo título es: TERAPIA DE FOTOBIOMODULACIÓN,

APLICADA EN PACIENTES CON SENSIBILIDAD DENTAL POST

BLANQUEAMIENTO EN CLÍNICAS DE ESTÉTICA Y OPERATORIA

DENTAL UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR., modalidad Proyecto de

Investigación, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA

ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E

INNOVACIÓN, previo a la obtención del Grado de Odontóloga: considero que el mismo

reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico,

para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por

lo que lo APRUEBO, a fin del que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso

de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 26 días del mes de abril del 2020.

Dr. Pablo Rubén Garrido Villavicencio

DOCENTE-TUTOR

iv

CC 1713048310

APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL

El Tribunal constituido por:

Doctor Marcelo Cascante

Doctor Eduardo Cepeda

Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del

título (o grado académico) de Odontóloga presentado por la Señorita Karen Augusta

Arboleda Proaño. Con el título: TERAPIA DE FOTOBIOMODULACIÓN,

APLICADA EN PACIENTES CON SENSIBILIDAD DENTAL POST

BLANQUEAMIENTO EN CLÍNICAS DE ESTÉTICA Y OPERATORIA

DENTAL UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR.

Emite el siguiente veredicto:

Fecha: 23 de octubre del 2020

Para constancia de lo actuado firman:

Nombre y Apellido Calificación

Firma

Presidente Dr. 19 /20

.…..………….

Vocal 1 Dr. 18/20

....…….……...

v

DEDICATORIA

El presente trabajo está dedicado a Dios,

quien me ha acompañado y bendecido

durante toda mi carrera profesional.

A la Universidad Central, por permitirme

formarme como profesional de la salud.

A mi familia, mis padres Marcelo e Inés por su apoyo

Incondicional, a mi hermana menor Karina por

siempre ayudarme en sus posibilidades.

Karen Augusta Arboleda Proaño

vi

AGRADECIMIENTOS

.

Quiero agradecer a la Dirección de Posgrado de Investigación

por permitirme realizar este estudio.

A la Doctora Paola Mena por permitirme el acceso a la

Clínica de Estética y Operatoria Dental de la

Universidad Central del Ecuador.

A los estudiantes del Posgrado de Estética y Operatoria Dental,

por su colaboración con la planificación de tratamientos.

Quiero expresar mi más grande y sincero agradecimiento

al Doctor Pablo Rubén Garrido Villavicencio,

que estuvo atento durante todo este proceso, quien con su

dirección, conocimiento, enseñanza y colaboración

permitió́ el desarrollo y la culminación de esta investigación.

Al Doctor, Eduardo Cepeda por proporcionar el láser.

A Fastlate traducciones por su colaboración

en el abstract.

vii

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Contenido

DERECHOS DE AUTOR........................................................................................... ii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ...................... iii

APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL ............................ iv

DEDICATORIA.......................................................................................................... v

AGRADECIMIENTOS ............................................................................................. vi

ÍNDICE DE CONTENIDOS .................................................................................... vii

LISTA DE TABLAS .................................................................................................. xi

LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................ xii

LISTA DE FIGURAS .............................................................................................. xiii

INDICE DE SIGLAS, ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS ...................................... xv

RESUMEN .............................................................................................................. xvii

ABSTRACT ........................................................................................................... xviii

INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 2

CAPÍTULO I............................................................................................................... 3

1. PROBLEMA .................................................................................................... 3

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.............................................................................. 3

1.2 OBJETIVOS ..................................................................................................... 4

1.2.1 Objetivo General .................................................................................................... 4

1.2.2 Objetivos Específicos ............................................................................................. 4

1.3 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA ........................................................... 5

1.4 HIPÓTESIS ...................................................................................................... 6

1.4.1 Hipótesis de investigación (H1) .............................................................................. 6

1.4.2 Hipótesis nula (H0)................................................................................................. 6

CAPÍTULO II ............................................................................................................. 7

2. MARCO TEÓRICO ......................................................................................... 7

2.1 BLANQUEAMIENTO DENTAL .................................................................... 7

2.1.1 Definición............................................................................................................... 7

2.1.2 Componentes de los Agentes de Aclaramiento ....................................................... 8

2.1.3 Tipos de blanqueamiento ....................................................................................... 8

Blanqueamiento Profesional o In office bleaching: ............................................................ 8

Blanqueamiento Ambulatorio o Casero: ............................................................................ 9

2.1.4 Mecanismo de acción........................................................................................... 10

viii

2.1.5 Efectos del blanqueamiento dental sobre los tejidos duros ................................... 11

2.1.5.1 Efectos Biológicos ............................................................................................ 11

2.1.5.2 Efectos de la composición química ................................................................... 11

2.1.5.3 Efectos Morfológicos ....................................................................................... 12

2.1.5.4 Efectos en tejidos periodontales y la mucosa oral ............................................ 13

2.1.6 Protocolo general................................................................................................. 13

2.1.7 Etiología de las pigmentaciones ........................................................................... 14

2.2 HIPERSENSIBILIDAD DENTAL .................................................................................... 16

2.2.1 Definición............................................................................................................. 16

2.2.2 Dolor.................................................................................................................... 17

2.2.2.1 Transmisión del dolor....................................................................................... 18

2.2.3 Terapias pre y post blanqueamiento .................................................................... 20

2.3 LÁSER EN ODONTOLOGÍA ....................................................................... 21

2.3.1 Introducción al láser............................................................................................. 21

2.3.2 Función del láser .................................................................................................. 22

2.3.3 Fundamentos físicos y biológicos.......................................................................... 23

Físicos: ..................................................................................................................... 24

Biológicos: ............................................................................................................... 24

2.3.4 Interacción del láser sobre los tejidos biológicos orales ........................................ 24

Propiedades ópticas de los tejidos orales: ................................................................ 25

2.3.5 Efectos del láser sobre los tejidos ......................................................................... 26

2.3.6 TERAPIA DE FOTOBIOMODULACIÓN PBMT (del inglés photobiomodulation therapy) 27

2.3.6.1 Definición de PBMT .......................................................................................... 27

2.3.6.2 Aplicaciones del láser ....................................................................................... 27

Patología y terapéutica dental ................................................................................. 27

2.3.6.3 Efecto PBMT (Photobiomodulation Therapy) en la TS....................................... 29

2.3.6.4 Dosificación: .................................................................................................... 30

2.3.6.5 Clasificación del láser ....................................................................................... 31

2.4 MEDIDAS DE SEGURIDAD DEL LÁSER ........................................................................ 31

2.5 CUESTIONARIOS DE SALUD EN ODONTOLOGÍA ........................................................ 32

2.5.1 Cuestionario del Dolor Mcgill – Melzack, Lázaro y cols.......................................... 32

a. Sensorial .................................................................................................................. 32

b. Afectivas o emocionales .......................................................................................... 32

c. Valorativa o evaluativa ............................................................................................ 33

d. Miscelánea .............................................................................................................. 33

CAPÍTULO III.......................................................................................................... 35

3. DISEÑO METODOLÓGICO ............................................................................................ 35

ix

3.1 Diseño del estudio o la investigación ........................................................................ 35

3.2 Población de estudio y tamaño de muestra .............................................................. 35

3.3 Criterios de Inclusión y Exclusión .............................................................................. 36

3.3.1 Criterios de Inclusión ....................................................................................... 36

3.3.2 Criterios de Exclusión ....................................................................................... 36

3.4 Conceptualización de las variables ........................................................................... 37

3.4.1 Definición de Variables .................................................................................... 37

3.4.1.1 Variable Dependiente ...................................................................................... 37

3.4.1.2 Variables Independientes ................................................................................. 37

3.5 Definición operacional de las variables..................................................................... 38

3.6 Estandarización ....................................................................................................... 39

3.7 Técnicas e instrumentos de investigación ................................................................. 39

3.7.1 Manejo y método de recolección de datos ....................................................... 39

3.8 Eliminación de desechos .......................................................................................... 49

3.10 Aspectos Metodológicos .......................................................................................... 53

3.11 Aspectos jurídicos .................................................................................................... 54

CAPÍTULO IV .......................................................................................................... 56

4. Análisis de Resultados ................................................................................................. 56

4.12 Análisis de los resultados del Cuestionario de dolor de McGill-Melzack y la escala de valoración del dolor antes y después de la terapia de láser: ................................................. 57

A. PRI SCALE ................................................................................................................ 58

Resultados del área PRI Scale .............................................................................................. 58

Resultados del área PRI Scale prueba de Wilcoxon............................................................... 59

B. PRI RANK ....................................................................................................... 60

Resultados del área PRI Rank .............................................................................................. 60

Resultados del área PRI Rank prueba de Wilcoxon ............................................................... 61

C. NWC ............................................................................................................................ 62

Resultados del área NWC .................................................................................................... 62

Resultados del área NWC prueba de Wilcoxon..................................................................... 63

D. PPI ............................................................................................................................... 64

Resultados del área PPI ....................................................................................................... 64

Resultados del área PPI prueba de Wilcoxon ....................................................................... 65

E. Escala de valoración del dolor (VAS) ............................................................................ 66

Resultados del área VAS ...................................................................................................... 66

Resultados del área VAS prueba de Wilcoxon ...................................................................... 68

PRI vs PPI antes de la terapia ............................................................................................... 68

PRI vs PPI después de la terapia ........................................................................................... 69

4.1 Discusión ................................................................................................................. 70

x

4.2 Conclusiones ............................................................................................................ 76

4.3 Recomendaciones .................................................................................................... 77

5. Bibliografía ..................................................................................................... 78

6. Anexos ............................................................................................................. 84

xi

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Definición operacional de las variables .................................................................. 38

Tabla 2 Edad y sexo de la muestra ................................................................................... 56

Tabla 3. Resultados del área PRI Scale………………………………………………58

Tabla 4. Resultados del área PRI Scale prueba de Wilcoxon ................................................. 59

Tabla 5. Resultados del área PRI Rank .................................................................................. 60

Tabla 6. Resultados del área PRI Rank prueba de Wilcoxon ................................................. 61

Tabla 7. Resultados del área NWC ......................................................................................... 62

Tabla 8. Resultados del área NWC prueba de Wilcoxon ........................................................ 63

Tabla 9. Resultados del área PPI ........................................................................................... 64

Tabla 10. Resultados del área PPI prueba de Wilcoxon ......................................................... 65

Tabla 11. Resultados del área VAS ........................................................................................ 66

Tabla 12. Resultados del área VAS prueba de Wilcoxon ........................................................ 68

Tabla 13. PRI vs PPI antes de la terapia ................................................................................ 68

Tabla 14. PRI vs PPI después de la terapia ............................................................................ 69

xii

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Edad y sexo de la muestra .......................................................................... 57

Gráfico 2. Resultados del área PRI Scale (Mediana) .................................................. 59

Gráfico 3. Resultados del área PRI Rank (Mediana) ................................................... 61

Gráfico 4. Resultados del área NWC (Mediana) ......................................................... 63

Gráfico 5. Resultados del área PPI (Mediana)............................................................. 65

Gráfico 6. Resultados del área VAS (Mediana) .......................................................... 67

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Foto activación de barrera gingival y blanqueamiento clínico con láser. 9

Figura 2. Mecanismo d acción del blanqueamiento 11

Figura 3. Respuesta pulpar al blanqueamiento, vista microscópica 12

Figura 4. Etiología de las pigmentaciones 15

Figura 5. Diagnóstico de patologías cromáticas 15

Figura 6. Social comunication model of pain 17

Figura 7. Transmisión del dolor y localización de las fibras nerviosas 18

Figura 8. Movimiento del líquido en el interior de los túbulos dentinarios. 18

Figura 9. Aumento de sodio en conducción del impulso nervioso 19

Figura 10. Esquema de fibra óptica vítrea 22

Figura 11. Tipología de trabajo del láser (tipos de onda) 23

Figura 12. Estructura dentaria y láser 25

Figura 13. Interacción láser-tejidos. 26

Figura 14. Escala de valoración del dolor 33

Figura 15. Colocación de EPIS y profilaxis con piedra pómez 40

Figura 16. Toma de color inicial (paciente1, paciente 2) 41

Figura 17. Kit de blanqueamiento dental clínico 41

Figura 18. Colocación de barrera gingival de protección 42

Figura 19. Foto curado de la resina, segmento superior 42

Figura 20. Colocación de peróxido sobre la superficie del diente 43

Figura 21. Liberación de oxígeno y pérdida del color del colorante 43

Figura 22. Paciente 1: Resultados Paciente 2: Toma de color final 44

Figura 23. Aplicación de la terapia PBMT y parámetros aplicados 45

Figura 24. Terapia de fotobiomodulación en zona vestibular superior (incisivo central

punto 1) 45

Figura 25. Previo a terapia de fotobiomodulación en zona vestibular inferior (canino

punto 2) 46

Figura 26. Terapia de fotobiomodulación en zona vestibular inferior (incisivo central

punto 2) 46

Figura 27. Terapia de fotobiomodulación en zona vestibular inferior (incisivo lateral

punto 2) 47

Figura 28. Terapia de fotobiomodulación en zona vestibular inferior (canino punto 3) 47

Figura 29. Cuestionario del dolor Mcgill – Melzack, y el vas terminado 48

file:///C:/Users/mauri/Desktop/Tesis%20PBMT%2027.4.2020.docx%23_Toc38900099

xiv

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1.Cuestionario del dolor McGill Melzack versión española ......................... 84

Anexo 2. Autorización para entrar a la Clínica de Estética y Operatoria Dental UCE

................................................................................................................................... 86

Anexo 3. FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO .................... 87

Anexo 4. Tabla de recolección de datos .................................................................... 91

Anexo 5. Malla Curricular 2012 ............................................................................... 92

Anexo 6.Título de PhD. Dr. Pablo Garrido .............................................................. 98

Anexo 7. Idoneidad Ética y Experiencia del tutor ................................................... 99

Anexo 8. Idoneidad Ética y experticia del Investigador ........................................ 100

Anexo 9. Carta de no conflicto de intereses Tutor ................................................. 101

Anexo 10.Carta de no conflicto de intereses investigadora ................................... 102

Anexo 11. Certificado de viabilidad del comité de ética ........................................ 103

Anexo 12. Aceptación de tutoría ............................................................................. 104

Anexo 13. Inscripción del tema............................................................................... 105

Anexo 14. Certificado de traducción al idioma inglés ........................................... 106

Anexo 15. Certificado de antiplagio ....................................................................... 107

xv

INDICE DE SIGLAS, ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS

1. % : porcentaje

2. °C : Grados centígrados

3. ACP: Fosfato de Calcio amorfo

4. ATP: Adenosin tri Fosfato

5. Cm: Centímetros

6. DE: Dosis

7. DH: Hipersensibilidad de la dentina

8. E: Energía (Joule)

9. F: Frecuencia del láser (Hz)

10. H2O2: Agua oxigenada

11. IF: Infrarrojo

12. J/cm2 : Joules/centímetros cuadrados

13. J: Joule

14. K: Potasio

15. KF: Fluoruro de sodio

16. KNO3: Nitrato de potasio

17. mg/ml: miligramos sobre mililitros

18. MPQ: McGill Pain Questionnaire o Cuestionario de Dolor McGill

Melzack

19. mW/cm2: mili Watts sobre centímetros cuadrados

20. mW: mili Watts

21. Na: Sodio

22. nm: nanómetros

23. (DOO): Orificio de los túbulos dentinarios

24. P: Potencia o fuerza (W)

25. PBMT: Photobiomodulation therapy o Terapia de Fotobiomodulación

26. PRI-(E): Pain Rating intensity-emotional o Intensidad del índice de

dolor-emocional

27. PRI-(V): Pain Rating intensity- evaluative o Intensidad del índice de

dolor-valorativo

28. PRI-(M): Pain Rating intensity- miscellany o Intensidad del índice de

dolor-miscelánea

xvi

29. PRI-(S): Pain Rating intensity sensorial o Intensidad de calificación

del dolor sensorial

30. PRI-Scale [S]: Pain Rating intensity-scale o Escala de intensidad del

índice de dolor (escala)

31. PRI-Rank[R]: Pain Rating intensity-rank o Escala de intensidad del

índice de dolor (rango)

32. PRI-TOTAL: Pain Rating intensity total o Intensidad del índice de

dolor total

33. NWC: Number of Word chosen o Número de palabras elegidas

34. PPI: Present Pain Intensity o Intensidad presente del dolor

35. VAS: Visual Analogue Scale o EVA: escala de valoración del dolor

36. SPA: Stimulation Produced Analgesia

37. s: Segundos

38. t`: Tiempo de exposición (segundos)

39. TS: Sensibilidad dental

40. W: Watt

41. λ: Longitud de onda

xvii

TÍTULO: Terapia de fotobiomodulación, aplicada en pacientes con sensibilidad dental

post blanqueamiento en clínicas de estética y operatoria dental Universidad Central del

Ecuador

Autora: Karen Augusta Arboleda Proaño

Tutor: Dr. Pablo Rubén Garrido Villavicencio

Abril, 2020

RESUMEN

Introducción: La sensibilidad dental (TS) es una complicación luego del blanqueamiento

dental clínico, para tratarla se utilizan técnicas poco invasivas como la terapia de PBMT

(Terapia de Fotobiomodulación) gracias a su efecto analgésico inmediato. Objetivo:

Determinar el efecto de la terapia de fotobiomodulación aplicada en pacientes con

sensibilidad dental post blanqueamiento. Materiales y métodos: La muestra constó de

20 pacientes que acudieron al Posgrado de Estética y Operatoria Dental de la UCE y que

firmaron el consentimiento informado. Para realizar la valoración de la TS, se utilizó un

cuestionario de valoración del dolor de Mcgill-Melzack; dicho cuestionario mide la

intensidad (PRI-S, PRI-R, PPI), cualidad (NWC) y cantidad (VAS) del dolor, se evaluó

en dos tiempos en la misma cita: después del blanqueamiento dental y después del uso

del láser. Los datos fueron ordenados en tablas de Excel y analizados mediante la prueba

estadística de Wilcoxon en el programa SPSS. Resultados: Se observa que existe una

disminución del dolor en todos los puntos del cuestionario de Mcgill-Melzack; PRI-S:

21%, PRI-R: 58%, NWC: 45%, PPI: 17%, VAS: 40% . Al aplicar la prueba de Wilcoxon

se determina que está disminución es estadísticamente significativa. Conclusiones: El

efecto de la PBMT es positivo debido a que disminuyó la sensibilidad post operatoria en

el tratamiento de blanqueamiento dental.

PALABRAS CLAVE: CUESTIONARIO DE MCGILL- MELZACK,

DESENSIBILIZANTES, ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR, SENSIBILIDAD

DENTAL, TERAPIA DE FOTOBIOMODULACIÓN.

xviii

TITLE: Photobiomodulation therapy applied in patients with post-whitening tooth

sensitivity in aesthetics and dental surgery clinics at Central University of Ecuador.

Author: Karen Augusta Arboleda Proaño

Thesis director: Pablo Rubén Garrido Villavicencio

April 2020

ABSTRACT

Introduction: Tooth sensitivity (TS) is a complication following clinical tooth

whitening. To treat it, low-invasive techniques such as PBMT (photobiomodulation

therapy) are used due to its immediate pain-relieving effect. Objective: To determine the

effect of photobiomodulation therapy applied in patients with post-whitening tooth

sensitivity. Materials and methods: The sample consisted of 20 patients who attended

the Central University of Ecuador’s Postgraduate Course in Aesthetics and Dental

Surgery and signed an informed consent. To assess tooth sensitivity, a McGill-Melzack

Pain Questionnaire was used; this questionnaire measures intensity (PRI-S, PRI-R, PPI),

quality (NWC), and amount (VAS) of pain. Patients were evaluated two times in the same

appointment: after dental whitening and after laser use. The data were sorted into

Microsoft Excel tables and analyzed using Wilcoxon Signed-Rank Test using SPSS

Statistics. Results: There is a decrease in pain in all of the items of the McGill-Melzack

Questionnaire: PRI-S: 21%; PRI-R: 58%; NWC: 45%; PPI: 17%; and VAS: 40%. It was

determined that when the Wilcoxon test is applied, this decrease is statistically significant.

Conclusions: The effect of PBMT is positive because post-operatory tooth sensitivity

decreased after the dental whitening treatment.

KEY WORDS: MCGILL-MELZACK QUESTIONNAIRE; DESENSITIZERS; PAIN

ASSESSMENT SCALE; TOOTH SENSITIVITY; PHOTOBIOMODULATION

THERAPY.

INTRODUCCIÓN

La sensibilidad dental es una sensación de dolor agudo, localizado o extenso que le afecta

a gran cantidad de la población, ya sea por patologías preexistentes o algunos

procedimientos odontológicos; El cual en la actualidad no está bien controlado, de una

forma preventiva o post operatoria. Aunque existen algunos desensibilizantes en el

mercado, estos no actúan rápidamente, por este motivo se estudia la terapia de

fotobiomodulación dando un efecto analgésico inmediato.

Varios fármacos han sido utilizados para controlar este tipo de sensibilidad, (de Oliveira

2018) utilizó codeína + paracetamol 1 hora antes del aclaramiento dental en el

consultorio, el cual reduce drásticamente la sensibilidad dental. Otro estudio según

(Cessa, 2018) describe la composición de los desensibilizantes de fluoruro de sodio al 2%

(KFO2%™) de uso casero, (KF2 %™) uso en consultorio o fosfato de calcio amorfo

(ACP). Según (de Paula B. 2018) indica el uso de nitrato de potasio (KNO3) a través de

la difusión de sales de potasio por los túbulos dentinarios, estos materiales ya están

incluidos en algunos kits de blanqueamientos de varias casas comerciales; pero han

demostrado poca o tardía efectividad en su aplicación clínica, por este motivo han surgido

nuevas terapias para controlas la TS en general, la terapia de fotobiomodulación es una

de ellas, la cual permite obtener resultados de analgesia actuando a nivel celular, por lo

que se realizaron estudios el cual permite obtener resultados de analgesia y

biomodulación celular, sin embargo no se ha evidenciado sinergia entre la terapia y

desensibilizantes.

Desde ese entonces la fotobiomodulación se ha usado con distintos parámetros a través

de los años, procurando encontrar la dosis adecuada para dicho tratamiento. (Moosavi,

Arjmand, Ahrari, Zakeri, & Maleknejad, 2016) realizaron un estudio en el cual unos

recibieron irradiación de un láser rojo de bajo nivel; 660 nm durante 15s, mientras que

otros participantes fueron sometidos a un láser infrarrojo de bajo nivel 810 nm,

obteniendo como resultado que con un láser de diodo infrarrojo podría recomendarse

como una estrategia adecuada para reducir la intensidad de la TS después del

blanqueamiento en el consultorio. Otro estudio de (de Paula B, 2018) muestra la terapia

con láser con luz infrarroja (IF) 808 nm , durante 16s, obteniendo como resultado una

1

2

eficacia en la reducción de la sensibilidad dental. Según (Calheiros, 2017) está terapia se

aplicó usando los siguientes parámetros: 780 nm, 10s por punto obteniendo como

resultado nula diferencia estadística entre los grupos, es por esto por lo que se deben

realizar más estudios, con otros parámetros y diferentes métodos de análisis de

sensibilidad dental, para complementar los resultados encontrados.

Finalmente se espera obtener resultados favorables e inmediatos sobre la sensibilidad

dental aplicando la terapia de fotobiomodulación con varios beneficios tanto para el

clínico como para el paciente, como la disminución en el tiempo de trabajo para el

operador (15 segundos por punto, total 15 minutos), y la disminución de la cantidad de

energía total con el mismo efecto terapéutico.

3

CAPÍTULO I

1. PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Formulación del problema

El blanqueamiento dental es un procedimiento odontológico que permite

recuperar el color del esmalte del diente, que en muchas ocasiones puede estar alterado

por pigmentaciones endógenas o exógenas, esta técnica se basa en un proceso de

oxidación progresiva, en el cual fragmenta una molécula pigmentada, con sustancias

como peróxido de carbamida de distintas concentraciones, entre el 10 y 20% o peróxido

de hidrógeno al 15% y 38%, estos productos provocan una ampliación del túbulo

dentinario produciendo sensibilidad dental, el mismo que depende del umbral del dolor

de cada individuo, del tiempo de exposición al blanqueamiento y de la concentración del

compuesto químico. (1, 2)

Según estudios, la sensibilidad dental post blanqueamiento afecta entre un 8 y 57% de la

población en general, a personas entre 20 y 50 años, con mayor incidencia entre los 30 y

39 años(3), mencionando que esta sensibilidad sucede por la excitación de las

prolongaciones nerviosas en los túbulos dentinarios que fueron expuestos durante el

blanqueamiento dental modificando el movimiento del agua que hay en su interior, otros

autores describen que la sensibilidad se produce por un retraso en el proceso

odontoblástico y la reducción de la permeabilidad, produciendo así movimiento del

líquido de los túbulos dentinarios, estimulando así mecanoreceptores (4). Este tipo de

dolor se describe como intenso, punzante, débil o leve, localizado, sensación de frio,

espontáneo, fastidioso, agudo o repetitivo; asociado con pérdida de esmalte (2, 5-7) como

también intencionalmente puede ocasionar lesiones en los tejidos blandos (mucosa

gingival) de manera leve y transitoria.(8) Debido a que existe poca literatura sobre

sustancias desensibilizantes desde el punto de vista profiláctico, entonces es importante

estudiar e implementar otros tratamientos de eficacia inmediata para la hipersensibilidad

dental, como la terapia de fotobiomodulación.(9) Entonces la terapia de

fotobiomodulación permite estabilizar la membrana y así da un efecto analgésico en todas

las frecuencias: (660 nm, 200 mW, 15s, 12 J/cm 2), (780 nm, 40 mW, 10 J/cm 2, 0.4 J,

10s), (808 nm , 1.7 J, 60 J/ cm2, 16s) (810 nm, 200mW, 3 J/cm2, 15s) (10-13)

4

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo General

a. Determinar el efecto de la terapia de fotobiomodulación aplicada en pacientes con

sensibilidad dental post blanqueamiento en Clínicas de Estética y Operatoria de

la FOUCE.

1.2.2 Objetivos Específicos

a. Establecer el efecto analgésico del láser de baja potencia en la sensibilidad dental

post blanqueamiento.

b. Determinar si el protocolo propuesto de fotobiomodulación influyen en la acción

analgésica en la sensibilidad post blanqueamiento dental.

c. Calcular el grado de sensibilidad dental de los pacientes en la clínica de Estética

y Operatoria Dental de la FOUCE.

5

1.3 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA

La PBMT es una terapia que se usa en odontología por sus efectos biológicos o

bioestimulantes aplicados para coadyubar en la regeneración celular, en procesos

inflamatorios postoperatorios, y también en el manejo de distintos tipos de dolor, como

la sensibilidad dental post blanqueamiento clínico, esta terapia permite que la célula

absorba el fotón emitido y lo traduzca en energía, estimulando enzimas para una

regeneración más rápida sin inducir el aumento de temperatura, si no la interacción de

ondas electromagnéticas, si las dosis son adecuadas.(14)

Varios estudios mencionan que los efectos bioestimulantes están dados al absorber

energía el citocromo C oxidasa y la producción de ATP (del inglés Adenosine triposphate)

(15), como también la interacción con óxido nítrico y calcio intracelular que se perdió.

Estrada 2016, menciona varios efectos de la PBMT (Photobiomodulation Therapy), sobre

los tejidos de la cavidad oral como efecto fotoquímico, efecto óxido-reducción de las

membranas lipídicas, posibilitando así estabilizar el tejido de las células nerviosas. (10)

Carranza 2016, indica que la energía absorbida de los tejidos se da en lugares donde la

concentración de fluidos es mayor, logrando así reacciones biológicas como el proceso

de cicatrización de heridas. Es una terapia comprobada para el tratamiento del dolor

postoperatorio, sin embargo, no existe hasta el momento un acuerdo en relación con los

parámetros ideales para el manejo del dolor dental, por lo cual, el objetivo de este estudio

es determinar si la fotobiomodulación brinda una solución inmediata a la población que

sufre de sensibilidad dental luego de un procedimiento de aclaramiento dental en los

parámetros establecidos en esta investigación.

6

1.4 HIPÓTESIS

1.4.1 Hipótesis de investigación (H1) La fotobiomodulación (PBMT) es capaz de disminuir la sensibilidad dental post

blanqueamiento.

1.4.2 Hipótesis nula (H0) La fotobiomodulación (PBMT) no logra disminuir la sensibilidad dental post

blanqueamiento.

7

CAPÍTULO II

2. MARCO TEÓRICO

2.1 BLANQUEAMIENTO DENTAL

2.1.1 Definición

Es una técnica clínica, odontológica, rehabilitadora poco invasiva, el cual permite o

intenta aclarar uno o varios dientes, devolviendo un color adecuado a la necesidad estética

de cada paciente, que tuvo modificaciones ya sea de tipo intrínseco o extrínseco, mediante

la utilización de agentes químicos como peróxidos o cloruros en diversas concentraciones

o físicos como luz halógena, híbrida o Led, por medio de cualquier método se eliminan

sustancias colorantes denominadas cromóforos, aunque según revisiones sistemáticas los

cambios de color de la estructura dentaria presentaron una recidiva leve o moderada a

largo plazo, teniendo en cuenta como una de las desventajas que es un tratamiento poco

predecible, pero que se puede combinar con otras ramas de la Odontología en el momento

de una planificación bucal, como Estética y Operatoria Dental o Rehabilitación Oral. (1,

16)

Es un tratamiento alternativo terapéutico, económico, eficaz y conservador que intenta

resolver problemas estéticos, modificando los cambios de coloración que han sufrido los

dientes por múltiples factores, el cual no solo está asociado a deficiencias cromáticas,

sino que también con alteraciones estructurales. (8, 13, 17)

A parte de cambiar o devolver el color a la estructura dentaria, tiene otros factores o

efectos secundarios no deseados que son difíciles de evitar como la pérdida de esmalte

dental o la respuesta pulpar mediante la sensibilidad, la cual se da por una pulpitis de tipo

reversible o transitoria, presentándose durante y después del tratamiento.(2)

Existen diversas presentaciones comerciales, cuyos agentes blanqueadores son el

peróxido de carbamida, perborato de sodio y el peróxido de Hidrógeno (H2O2) a distintas

concentraciones, el cual es un líquido transparente altamente soluble que es capaz de

producir quemaduras al estar en contacto con tejido blando, según estudios se ha

comprobado que el porcentaje de la sustancia entre el 30 y 50 % tiene ventaja en la rapidez

para la obtención de resultados.(9)

8

2.1.2 Componentes de los Agentes de Aclaramiento

Contienen tanto ingredientes activos como inactivos, siendo el componente activo el

peróxido de hidrógeno, y como componentes inactivos son los agentes espesantes,

excipientes, agente tenso activos y dispersantes de pigmento, como también conservantes

y saborizantes. Como agentes espesantes tenemos al carboxipolimetileno en

concentraciones entre 0.5 y 1.5 % el cual tiene ventajas como el aumento de la viscosidad

del material permitiendo una mejor retención del gel en la superficie del diente y también

el aumento en el tiempo de liberación de oxígeno activo hasta cuatro veces. La glicerina

y propilenglicol son agentes excipientes que se encargan de mantener la humedad y

ayudar a disolver otros ingredientes. Sustancias tensoactivas o también llamadas

surfactantes, actúan como un agente de humectación de la superficie, influyendo por

medio de la tensión superficial, y proporcionando así que el peróxido de hidrógeno se

difunda, y por otra parte los dispersantes de pigmentos los mantiene en suspensión.

Por último, contiene conservantes como metilo, propilparabeno y benzoato de sodio, que

contribuye en la prevención del crecimiento bacteriano en el producto. Y saborizantes

que son sustancias que mejoran el sabor y la aceptación del paciente como menta o

anís.(18)

2.1.3 Tipos de blanqueamiento

Blanqueamiento Profesional o In office bleaching: realizado por el especialista, La

desventaja es que muestra un alto riesgo de sensibilidad dental, 55 al 100% de pacientes

lo experimentan. (19)

1. Peróxido de hidrógeno en diferentes concentraciones de 10 y 38%, permite

obtener aclaramiento de hasta dos tonos por sesión.

2. Peróxido de carbamida al 25-27-29 hasta 35 % uso de placas individuales

durante 30 minutos.

3. Micro abrasión con ácido clorhídrico del 9 al 18 % + piedra pómez o ácido

orto fosfórico al 37% + piedra pómez, alcanza manchas hasta 0,2mm de

esmalte, mínima perdida de superficie de esmalte, con desgaste mecánico y

químico. Indicado en manchas por fluorosis.

9

4. Blanqueamiento de activación dual, es decir química y activación con

lámparas de foto activación como láser de diodo, luz híbrida, arco de plasma

o luz de Led, contiene sulfato férrico de 7 a 9 % o sulfato de manganeso de

2 a 4 minutos, el cual actúa como activador químico. Dura de 7 a 9 minutos.

El cual tiene como desventajas una reacción a la radiación de los tejidos

debido a la foto activación y mayor grado de sensibilidad postoperatoria,

como también estudios han comprobado que aumentar el uso de la luz en

este procedimiento, no son más efectivos, al no encontrar diferencia en

estabilidad de color, más bien presenta un aumento de sensibilidad por

efecto térmico de la misma lámpara. (8) (20, 21)

Figura 1. Foto activación de barrera gingival y blanqueamiento clínico con láser.

Fuente: La importancia del blanqueamiento dental, Etiología de las pigmentaciones.

Blanqueamiento Ambulatorio o Casero: Es una técnica simple, biológicamente segura y

estéticamente efectiva, se encuentran disponibles comercialmente para su compra, sin

prescripción.

1. Peróxido de carbamida (PC), en concentraciones de 10 a 22%, con la

elaboración de férulas o placas individuales, aplicando durante las horas de la

noche, por 1 o 2 semanas.

2. Kits de blanqueamiento conformado por enjuague de ácido cítrico o fosfórico,

gel de blanqueamiento y crema con dióxido de titanio, placa flexible de 0,6 mm

de espesor.

10

3. Tiras adhesivas con peróxido de hidrógeno al 5%, uso por 30 minutos,

repitiendo dos veces al día por dos semanas.

Revisiones sistemáticas comparando los diferentes tipos de blanqueamiento encontraron

resultados similares en cuanto a la efectividad de distintos procedimientos a largo plazo.

Pero el clínico siempre debe dar un correcto diagnóstico del cambio de coloración

dentaria, pigmentaciones recientes, temporales o permanentes, debido a que algunas

manchas son más sensibles a aclarase que otras, para así poder escoger el tipo de

tratamiento adecuado. (1, 22)

2.1.4 Mecanismo de acción

La etiología del peróxido de hidrógeno (PH), radica en la formación y liberación de

radicales libres inestables, y romper los dobles enlaces de los tintes químicos orgánicos

que manchan los dientes, mediante radicales hidroxilos (O-H) y oxígeno (O2), para dar H

+ OOH y 2OH que son radicales hidroxilos, los cuales son componentes de anillos

carbonatados que componen las macromoléculas cromógenas responsables de la

pigmentación oscura de las piezas dentarias, llamado así un proceso de óxido-reducción

progresiva que interactúa con lo cromóforos que se encuentran en la matriz orgánica de

espacios interprismáticos, proceso de reducción que no debería persistir o sucedería una

descomposición de la matriz orgánica, provocando la pérdida total de las proteínas del

esmalte, como también en este proceso se observa una reducción de la densidad de calcio,

fosfato y cristales de hidroxiapatita alterados.

11

Figura 2. Mecanismo d acción del blanqueamiento

Fuente: Efectos del aclaramiento dental sobre los tejidos periodontales. Revisión de la

literatura.

El peróxido de hidrógeno se lo utiliza en la consulta odontológica entre el 30-35%, tiene

la capacidad de formar diferentes tipos de oxígeno activo, el cual dependerá de la

temperatura, luz, pH, y presencia de catalizadores. (17, 23)

2.1.5 Efectos del blanqueamiento dental sobre los tejidos duros

2.1.5.1 Efectos Biológicos

Disminución significativa a la dureza y resistencia a la fractura, zonas de necrosis de

coagulación en el tejido de la pulpa.(24-26)

2.1.5.2 Efectos de la composición química

Según Goo et al. Demostró que estos agentes causan pérdida de minerales como Ca,

después de 12 horas de tratamiento, pero resultaron leves y sin relevancia clínica.

12

También puede ocurrir una disminución en la resistencia de unión de sistemas adhesivos,

siendo transitorio, esto se da al oxígeno residual presente en la superficie, luego de 10

días vuelve a su normalidad. (18)

2.1.5.3 Efectos Morfológicos

Estudios han demostrado cambios en la morfología del esmalte, textura de la superficie,

aumento en la porosidad, alteración de la permeabilidad, degradación de la matriz

orgánica, modificación en la cantidad de Ca, P y pérdida de carbonato, desmineralización

y disminución de la concentración de proteínas; y en la dentina pierde micro dureza.(18,

27, 28)

Según Sun et al. y su investigación in vitro mostro que el peróxido de hidrógeno mostró

menos efectos morfológicos que con el peróxido de carbamida, con la presencia de

dentina terciaria reparadora, como también la saliva tiene un mecanismo que logra

eliminar el efecto de desmineralización como consecuencia por un pH bajo. (19, 29)

Cámara pulpar normal Zonas necróticas y dentina reparadora

Figura 3. Respuesta pulpar al blanqueamiento, vista microscópica

Fuente: Respuesta de pulpas humanas a diferentes técnicas de blanqueamiento en el

consultorio: resultados preliminares. (19)

13

2.1.5.4 Efectos en tejidos periodontales y la mucosa oral

Diversos estudios han evaluado la acción del peróxido de hidrógeno (PH) sobre los tejidos

duros y blandos, a corto y largo plazo; obteniendo como resultado la sensibilidad dental

y gingival como las más frecuentes, como mayores niveles de inflamación gingival o

ulceración, muerte celular, genotoxicidad y niveles de biomarcadores inflamatorios en

fluido crevicular. Entendiendo como efecto transitorio y reversible estos cambios

moleculares. (8) Aunque existen estudios in vitro sobre los cambios morfológicos en el

esmalte, aún no reproducen el complejo proceso de desmineralización y

remineralización.(6)

2.1.6 Protocolo general

Previamente a todo el procedimiento de blanqueamiento, se debe preservar las encías a

través del uso de barreras físicas como un protector gingival fotopolimerizable (Brasil-

Top dam), asociado al retractor labial ArcFlex (FGM) o dique de goma para la mucosa y

resina acrílica para las encías, que se encuentra dentro del kit. Dicho material tiene como

objetivo evitar el contacto directo de una sustancia muy irritante con los tejidos blandos

intraorales, así como el bloqueo del acceso a la cámara pulpar a través de los túbulos

dentinarios expuestos. (8)

Se ocupa en gel de blanqueo que se aplican en las superficies dentales, dejándolo en

reposo por lo general entre 30 y 45 minutos, tiempo de contacto que es crucial para el

éxito del tratamiento, pero con la dificultad de costos de oficina-tiempo. (1, 16)

Entendiendo que siempre y cuando todo este procedimiento debe estar bajo supervisión

del especialista. Esta técnica está indicada para un grupo pequeño de dientes o para

pacientes que no son responsables y no tienen la disciplina para colocarse la cubeta

individual de acetato todos los días. (30)

Como último punto para contrarrestar nuevas pigmentaciones y mantener la duración del

blanqueamiento dental clínico, se le podrá indicar al paciente la utilización de pastas

dentales y enjuagues bucales que colaboren con la higiene y el mantenimiento del

tratamiento, como también el cuidado en su alimentación (dieta blanca), y bebidas con

coloración intensa. (31)

14

2.1.7 Etiología de las pigmentaciones

Podemos encontrar distintas situaciones clínicas en donde se pueden evidenciar

modificaciones del croma o intensidad de color de una o varias piezas dentarias, debido

a dos tipos de pigmentaciones, extrínsecas e intrínsecas; de las cuales las pigmentaciones

extrínsecas son el resultado de la acumulación de sustancias cromatogénicas en la

superficie externa del diente, como la presencia de placa bacteriana o consumo de

alimentos, café, té, tabaco, vino tinto, el consumo de alimentos como remolacha y algunas

verduras, como también el uso de fármacos como minociclina o tetraciclinas, el cual se

incorpora en la dentina durante su calcificación, formando ortofosfato de tetraciclina, lo

que provoca la decoloración, es por esto que son manchas que responde de manera más

lenta al tratamiento.(8, 17, 32)

Estas manchas son el resultado de una reacción entre los azúcares y aminoácidos

denominado reacción de Millard, o también por la retención de cromóforos exógenos en

el esmalte, que sucede cuando las proteínas salivales se encuentran unidas de forma

selectiva por medio de puentes de calcio. Por otro lado, las pigmentaciones intrínsecas se

localizan a nivel del espesor del esmalte y/o dentina, que pueden ser por manchas

localizadas de manera más profunda, y se dividen en congénitas y adquiridas; de las

cuales las congénitas podemos encontrar patologías como dentinogénesis imperfecta,

amelogénesis imperfecta y fluorosis que se da por una variación metabólica en los

ameloblastos, lo que da como resultado una matriz defectuosa y calcificación inadecuada

de los dientes. (8, 33)

Las pigmentaciones adquiridas son pre o post eruptivas, la alteración más común es por

endodoncias con restos de tejidos pulpares, amalgamas, necrosis pulpar, hemorragias,

calcificaciones pulpares y envejecimiento natural, en el cual la dentina subyacente tiende

a oscurecerse debido a la formación de dentina terciaria; siendo más oscura y opaca que

la dentina original. (22, 31, 34, 35)

15

Figura 4. Etiología de las pigmentaciones

Fuente: La importancia del blanqueamiento dental, Etiología de las pigmentaciones,

[Consultado el 27-02-2019]

Figura 5. Diagnóstico de patologías cromáticas

Fuente: Operatoria Dental/ Integración Clínica, Diagnóstico de las patologías cromáticas

16

2.2 HIPERSENSIBILIDAD DENTAL

2.2.1 Definición Es un dolor descrito como intenso, agudo, punzante que está relacionado con la pérdida

de esmalte dental, asociado a malos hábitos, tratamientos odontológicos o alimentación.

Hipersensibilidad detal o sensibilidad dental (TS), es una sintomatología muy frecuente,

relacionado con la teoría hidrodinámica, el cual existen un movimiento de fluido de los

túbulos dentinarios, mismos que excitan a las fibras nerviosas y aparece el dolor como

respuesta inmediata, que puede presentarse en algunos procedimientos odontológicos,

aproximadamente entre un 8 y 57 % de los pacientes. Existen varios factores que excitan

a las terminaciones nerviosas, como el aumento de la temperatura en la superficie dental,

el cual no debe sobre pasar los 42ºC, provocando la inflamación del tejido pulpar y

causando sensibilidad dental, en algunos casos ocasionando daños de tipo irreversibles;

aunque su grado de sensibilidad también depende del número y tamaño de túbulos

dentinarios abiertos. (2, 9)

Este efecto secundario con intervalos cortos puede aparecer durante o después del

tratamiento, según estudios indican que es un tratamiento de difícil previsibilidad, y

también se evidencia cambios en la temperatura dental y aumentos en la concentración

de pH salival durante las sesiones de blanqueamiento, gracias a la formación de calcio-

fosfato en el interior de los túbulos dentinarios, o absorber proteínas plasmáticas, como

mecanismo de defensa de la TS. (6, 7, 36)

Como otro punto importante la sensibilidad dental es un efecto indeseado que puede llegar

a afectar la vida del individuo, en tratamientos como tallados protésicos, estéticos, etc.,

pudiendo manifestarse como un dolor subjetivo. (8, 37)

Otros autores han mencionado al canal iónico TRPA1 el cual tiene nervios intradentales

y está relacionado con la medición del dolor inducido por el frío.(6, 23)

Aunque es importante mencionar que la saliva tiene un aminoácido llamado Arginina al

8% , tratando de mantener un pH salival neutro y la diferencia de cargas permite la unión

a la dentina y el cierre de los túbulos dentinarios, generando un alivio inmediato. (5, 23)

17

2.2.2 Dolor

Según la International Asociaton for the Study of Pain (IASP) es una experiencia sensorial

desagradable, multidimensional y subjetiva que involucra no sólo la respuesta de tipo

sensorial sino también emocional, cognitivo, valorativo, afectiva, o experiencias previas

como se puede observar en la figura 6, que está asociada a algún daño de tipo tisular, el

cual sirve como mecanismo de defensa para el cuerpo, evitando así futuras lesiones en la

misma zona. Tratándose así de todas formas en un síntoma subjetivo difícil de medir,

cuantificar o valorar, el cual no es directamente proporcional a la intensidad.

Puede ser un dolor agudo o crónico, el cual afecta a la población en general, teniendo en

cuenta la edad y el sexo del paciente, pero para esto se ha elaborado y validado varios

cuestionarios, escalas, en distintos países e idiomas, para la valoración del dolor y sus

limitaciones, con fines investigativos y médico-odontológicos, ya que es una sensación

individual, por lo tanto, difícil de investigar y cuantificar en los seres humanos. (2, 38)

Figura 6. Social comunication model of pain

Fuente: Evaluación del dolor con el cuestionario de McGill. [Consultado el 03-01-2020]

18

2.2.2.1 Transmisión del dolor

Entendiendo que la pulpa dental es un tejido altamente vascularizado e inervado,

constando de fibras motoras y sensitivas, las fibras de tipo sensitivas constan de dos

grupos Aδ (mielínicas) vía neoespinotalámica y las C (amielínicas) paleoespinotalámica,

ambas actuando como nociceptores, terminaciones aferentes del V par (trigémino).

Figura 7. Transmisión del dolor y localización de las fibras nerviosas

Fuente: Manejo eficiente del dolor, disponible en: Dr. Stéphane Henry Polanco,2020.

[Consultado el 14-03-2020]

Figura 8. Movimiento del líquido en el interior de los túbulos dentinarios.

Fuente: Cohen, S; Hargreaves, K. Cohen Vías de la pulpa. 10ª edición. Barcelona:

Elsevier Mosby; (2011). [Consultado el 14-03-2020]

19

De las cuales transmiten un dolor de tipo agudo y punzante, siendo de rápida velocidad

de conducción, respondiendo a estímulos mecánicos o táctiles y térmicos, como

mecanismo de protección tisular, entendiendo que este tipo de fibras reaccionan cuando

el daño pulpar es reversible, están ubicadas en la zona de unión entre la pulpa y la dentina,

es decir son superficiales, acompañando las prolongaciones de los odontoblastos en el

interior de los túbulos dentinarios. Entendiendo que las fibras de tipo Aδ pueden pasar de

la capa odontoblástica y llegar a los túbulos dentinarios, mismos que responden a

estímulos que provoquen un movimiento del líquido dentinario o hidrodinámico, como

por ejemplo el estímulo de la superficie externa del diente en el blanqueamiento.

Otros elementos mediadores de la inflamación son la sustancia P, la cual provoca

alteraciones en la permeabilidad vascular, histamina, bradiquinina, prostaglandinas y

otros mediadores químicos endógenos, en la conducción nerviosa es el ion potasio (K+),

ion Sodio (Na+), aunque poco se sabe sobre este tema. Estudios indican producción de

catecolaminas (dopamina, epinefrina o adrenalina), siendo responsables en la

vasoconstricción en la pulpa dental. (39)

Figura 9. Aumento de sodio en conducción del impulso nervioso

Fuente: Manual de anestesia local, disponible en: Malamed, S Handbook of local

Anesthesia, 2004. [Consultado el 04-01-2020]

20

Existe una relación entre el sistema endócrino y la pulpa dental, al liberar endorfina al

torrente sanguíneo aumenta la anticoncepción periférica actuando sobre la corteza de la

glándula suprarrenal y estimulando cortisol, un gran antiinflamatorio.

En el proceso de aclaramiento dental las fibras A son las que responden a este tipo de

estímulo, se encuentran en la periferia de la pulpa y la parte más interna de la dentina,

actuando como nociceptores. Es importante entender que depende de varios factores para

que se presente la sensibilidad dental con mayor intensidad, como el envejecimiento o

una enfermedad sistémica. El peróxido de hidrógeno tiene un nivel de penetración que

activan canales iónicos que se encuentran presenten en nervios intra dentales relacionado

a la respuesta ocasionada por frio. (2, 4)

2.2.3 Terapias pre y post blanqueamiento

Según Olivera en el 2018, muestra otros mecanismos que se están estudiando es el uso de

codeína más paracetamol reduciendo así drásticamente la sensibilidad dental. (40)

También se utiliza triclosán 0,3%, fluoruro de sodio al 2% (KFO,2%™) de uso casero, o

(KF,2%™) uso en consultorio, como desensibilización profiláctica, el cual actúa

bloqueando el movimiento líquido en los túbulos de la dentina por la formación de calcio

y fósforo (CaF2) Fluoruro de calcio y fluorapatita (FAP). (41)

También se utiliza citrato de potasio 5.04% y monofluorofosfato al 1.1%, 1450 ppm de

fluoruro, acetato de estroncio o arginina con grandes resultados en la disminución de la

hipersensibilidad dental bloqueando la entrada del túbulo dentinal.(9, 42, 43)

En la actualidad en algunos productos de aclaramiento dental se ha implementado fosfato

de calcio amorfo (ACP) para reducir la sensibilidad dental y la desmineralización del

esmalte, mediante un proceso de remineralización, pero estudios recientes han

demostrado que esta adición de iones Ca no impide en su totalidad revertir estos efectos

secundarios. Otro elemento agregado a los productos de blanqueo, son los oxalatos de

potasio en un intento por reducir la sensibilidad dental, gracias a la formación de cristales

en el tejido dental, pero estudios sugieren que no son tan efectivos por que pueden ser

productos complejos y poderosos como desensibilizantes con efecto inmediato, pero tiene

corta perdurabilidad por la complejidad de la cavidad oral. Finalmente, investigaciones

21

recientes muestran que desensibilizantes no reducen un riesgo de intensidad de la TS. (3,

6, 44)

Es por esto por lo que según varias investigaciones indica que no existe un agente ideal

de sensibilización; Entonces estudios indican que la terapia de fotobiomodulación permite

obtener resultados de analgesia y biomodulación celular de manera inmediata.(10, 18, 34)

2.3 LÁSER EN ODONTOLOGÍA

2.3.1 Introducción al láser

El concepto láser es un acrónimo que se deriva de luz amplificada por

emisión estimulada de radiación, “Light Amplification by Stimulated

Emission of Radiation”, En 1960 Theodore Maiman, desarrollo el

primer dispositivo láser usando un cristal de rubí, En 1962 se fabricó

un láser de diodo con emisiones infrarrojas, En 1967 se presentó el

primer láser UV, En 1969 nacen los primeros láseres de CO2 , no

obstante en 1963 se iniciaron estudios para la utilización del láser en

el área odontológica, En 1987 Melcer y col. investigan que el láser de

CO2 podía inducir la formación de dentina secundaria, y luego la

creación de láser Er: YAG, desde ese punto el láser ha sufrido mejoras

en su dispositivo, como también amplificar sus usos, siendo así

aprobado por la FDA las primeras aplicaciones de láser en medicina

como método de corte y en odontología para cirugía bucal en 1989, es

así como SELO (Sociedad Española de Láser en

Odontoestomatología) piden la creación de una especialidad y el uso

rutinario de este equipo.

Desde el punto de vista médico-quirúrgico y odontológico, podemos

encontrar dos tipos de láser:

Láser de baja potencia: Conocido como láser frío, pues no genera

calor cuya potencia de emisión es menor a 50Mw. Usado

principalmente para la regeneración de tejidos, mitigación del dolor,

disminución de la inflamación y aceleración de la cicatrización.

22

Láser de alta potencia: Conocido como láser duro, térmico o

quirúrgico, (HLLT: high level laser therapy), el cual genera calor sobre

la superficie que actúa. Usado principalmente para deshidratación,

coagulación, carbonización y vaporización, conocido como corte y

hemostasia.

Para todo esto se debe tener tomar cuenta la longitud de onda y

propiedades ópticas de los tejidos, según el caso que se necesite.(10)

(39)

2.3.2 Función del láser

El láser de diodo es un equipo conformado por un tubo, en su interior

hay un medio activo, por el cual pasa una corriente eléctrica,

generando fotones en cada extremo del cilindro, generando fotones,

los cuales resonarán con una longitud de onda según cada elemento

químico.

Su parte terminal es una punta denominada fibra óptica, pero no todas

las luces láser pueden ser transmitidas a través de fibras ópticas

estándar. Se obtiene potencias desde pocos miliwatts a muchos watts.

Es por esto por lo que permite cerrar túbulos dentinarios abiertos en

piezas hipersensibles.

Figura 10. Esquema de fibra óptica vítrea

Fuente: Maurizio Maggioni, Láser en Odontología (2010)

23

Otra consideración importante son las formas de trabajo:

En forma continua: Es decir la energía sale de modo continuo

mientras se presiona el pedal.

En forma alternada: Gracias a un mecanismo de apertura y

cierre, produce luz de forma alternada. (Co2, Diodo)

En forma pulsada: Es decir es posible una salida de energía

muy elevada con duración del impulso en microsegundos

(daño mecánico) o tiempos más largos (daños térmicos), sin

producir hipercalentamiento. (Co2, Erbio). (10, 39)

Figura 11. Tipología de trabajo del láser (tipos de onda)

Fuente: Maurizio Maggioni, Láser en Odontología (2010)

2.3.3 Fundamentos físicos y biológicos

Para entender el funcionamiento, también es importante entender la

interacción entre radiación y materia.

24

Físicos:

Luz: Luz visible, es una parte del espectro de la radiación

electromagnética. (Infrarrojo), (visible), (ultravioleta).

Absorción y emisión estimulada: Cuando una partícula

interactúa con un sistema atómico y como resultado una

excitación, es absorción. Cuando se genera una segunda

partícula idéntica al primero es emisión estimulada.

Biológicos:

Esto depende de la longitud de onda de cada láser, ya sea rojo

o infrarrojo. Responden a pigmentos que se encuentran en la

sangre y los tejidos, denominados cromóforos como la

hemoglobina o melanina.

Otro efecto biológico del láser es denominado bioestimulantes,

gracias a que produce efectos sobre la cicatrización y

regeneración celular.

2.3.4 Interacción del láser sobre los tejidos biológicos orales

Entendiendo que la luz atraviesa un cuerpo y modifica su trayectoria

de acuerdo con la densidad de la materia. En el caso de la estructura

dentaria, Según Altshuler y Grisunov, han comprobado que la luz

sigue la dirección de los prismas del esmalte y se propaga en la misma

dirección hasta llegar a la pulpa.

A diferencia del tejido blando, este no posee la capacidad de

enfriamiento del tejido dentario duro-blando (esmalte, dentina, pulpa),

es por esto por lo que se debe tomar en cuenta el tipo de láser, los

parámetros a utilizar y el efecto que queremos conseguir, sin que

exista un daño hipertérmico.

25

Figura 12. Estructura dentaria y láser

Fuente: Maurizio Maggioni, Láser en Odontología (2010)

Según Coluzzi y Convissar proponen la longitud de extinción, el cual es una propiedad

de combinación entre la absorción y penetración el cual depende del grosor de un tejido,

pero puede absorber hasta un 98

% de la energía del láser. (39, 45)

Propiedades ópticas de los tejidos orales:

Reflexión: Una parte del rayo es reflejada o redirigida, sin

interacción de la energía con el tejido.

Transmisión: Una parte de la luz atraviesa los tejidos como

si fueran transparentes.

Absorción: Capacidad de un tejido para absorber una

determinada longitud de onda, el cual va a depender del tipo

de tejido irradiado.

Dispersión: La luz penetra en el tejido y se dispersa por el

mismo. (39)

26

Figura 13. Interacción de la luz con el tejido biológico.

Fuente: Simoes M., Laser de baxia potentcia principios

básicos e aplicacoes Clínicas na Odontología, (2012).(46)

2.3.5 Efectos del láser sobre los tejidos

En el esmalte y dentina muestran aumento de la micro dureza superficial. Según

Smith en la primera ley de la fotoquímica la luz debe ser absorbida por el tejido para

que exista un cambio. La segunda ley indica que se necesita diferentes longitudes de

onda para que produzcan diferentes cambios fotobiológicos en los tejidos. Cabe

mencionar que pueden existir varias interacciones al mismo tiempo, y esto dependerá

de los parámetros que se apliquen:

Fototérmico: Láser de erbio o láser de tipo quirúrgico, actúan a través de un efecto

de vaporización micro explosiva en esmalte y dentina (fotoablación), y destrucción

del tejido por quemadura (fotopirólisis), es decir transforma la energía en calor, tanto

de forma continua como pulsada.

Foto mecánica: Es la remoción de tejido gracias a la generación de ondas de choque

(foto acústico), y fotodestrucción.

27

Fotoquímico: Su principio es la absorción del rayo de sustancias cromóforas,

bioquímicas o celulares. Podemos encontrar 3 tipos de terapia:

a) Terapia fotodinámica: Se produce con niveles bajos de potencia, onda

continua y larga duración.

b) Fluorescencia: Permite realizar un diagnóstico.

c) Bioestimulación: Se produce con valores de energía sumamente bajos,

denominada la LLLT, (low level laser therapy), tiene la capacidad de

favorecer a la cicatrización de heridas y efectos antinflamatorios. Funciones

que se puede encontrar en láser de tipo infrarrojo, como He-Ne o Diodo.

(10, 39, 47)

2.3.6 TERAPIA DE FOTOBIOMODULACIÓN PBMT (del inglés photobiomodulation therapy)

2.3.6.1 Definición de PBMT

Esta terapia preventiva, conservadora, revisada en el 2003 por NAALT Standards

Commitee, misma que actúa en la transmisión neuronal de los estímulos dolorosos y la

respuesta inflamatoria, gracias a la reducción de la excitabilidad de los nervios

intradentales. Esto dependerá del medio activo, longitud de onda, intensidad, propiedades

ópticas del tejido irradiado. (13, 48, 49)

2.3.6.2 Aplicaciones del láser

Patología y terapéutica dental: Es utilizado para minimizar

la sensación dolorosa y facilita el efecto de ablación de los

tejidos duros dentarios. Remoción de caries, preparación de

cavidades, desinfección cavitaria y su posterior obturación.

28

Periodontología: Es una técnica perfeccionada de la técnica

manual clásica del raspado y alisado radicular. Eliminado

cálculo dental en zonas de difícil acceso, por fotoablación, y

también el smear layer (mezcla de restos de cemento, toxinas

de los materiales de obturación, bacterias y cálculo residual),

produce vasodilatación gracias a la bioestimulación y

contribuye a drenar el edema y la inflamación generalizada de

la periodontitis.

Láser en cirugía oral: Usado especialmente el láser de CO2 ,

gracias a su precisión de corte, no requiere sutura, coagulación

inmediata y permite realizar biopsias. Otro punto a favor es la

protección de los tejidos circundantes postoperatorias, en

comparación con la cirugía tradicional.

Láser en implantología: Acelera la osteointegración y por

ende el anclaje del implante al hueso.

Láser en ortodoncia: Se utiliza láser de baja intensidad en el

cóndilo mandibular y zonas específicas donde se desea acelerar

el proceso.

Láser en endodoncia: Como preparación del conducto

radicular, mediante la eliminación de microorganismos.

Láser en operatoria: Sirve para mejorar la adhesión del

adhesivo con la estructura dentaria, y también para eliminar

caries dental.

Láser en preventiva: La unión del láser con el gel de flúor,

para reforzar la superficie del esmalte, gracias a la formación

29

de cristales interprismáticos, pero aún no hay estudios de la

sinergia entre los dos.

Láser sobre los tejidos dentinales duros:

Sensibilidad dental: Efecto secundario que ha sido tratado con

terapia de sensibilizante tanto el láser de baja como de alta

potencia. El láser de baja potencia tiene un efecto

antiinflamatorio desensibilizando los nervios dentales y

bloqueando así la transmisión del impulso nervioso desde el

túbulo hasta el nervio central, reduciendo la permeabilidad,

logrando así analgesia producido por estimulación SPA

(Stimulation Produced Analgesia). (39, 42)

2.3.6.3 Efecto PBMT (Photobiomodulation Therapy) en la TS

Podemos encontrar una variedad de efectos del láser sobre los tejidos orales, como

fotocoagulación, fotovaporización, fotodisrupción, terapia fotoquímica y

fotobiomodulación o efectos del láser de bajo nivel.

Estudios demuestran que el láser de baja energía lumínica reacciona sobre los citocromos

de las mitocondrias, catalizando reacciones químicas, y produciendo mayor cantidad de

ATP, como también cambia los potenciales de óxido-reducción de las membranas

lipídicas, estabilizando y desensibilizando así a las membranas de las células nerviosas,

evitando o bloqueando la transmisión del estímulo inflamatorio y disminuye los riesgos

de hipersensibilidad. Como también la desensibilización se da específicamente en la

bomba de sodio y potasio interfiriendo con la polaridad de la membrana celular. Este tipo

de láser dental no muestra evidencia científica que tenga efectos a nivel sistémico.

Es una terapia de interacción fotoquímica que como resultado del aumento del ATP

mediante un fenómeno de bioestimulación, produce una estabilización de la membrana

celular y un efecto analgésico y antiinflamatorio. Como también modifica los potenciales

de óxido- reducción de las membranas lipídicas estabilizando así a las células nerviosas,

evitando la transmisión de estímulos inflamatorios; dando como resultado efecto

30

analgésico y antiinflamatorio. Y también no modifica los túbulos dentinarios, pero si

produce un efecto en la capa odontoblástica, estimulando la formación de dentina

secundaria. Según estudios realizados esta terapia produce efectos neuro farmacológicos

al ser aplicado sobre la estructura dentaria como síntesis, liberación y metabolismo de

endorfinas (β-endorfinas) y bradiquinina, que son sustancias que ocasionan el cambio de

permeabilidad de la membrana celular, este tratamiento genera ondas electromagnéticas

e interactúa con las células, como también actúa sobre los canales de sodio-potasio, donde

existe una mayor concentración de fluidos, estimulando un proceso de reparación de

heridas. (50, 51)

La PBMT (Photobiomodulation Therapy), transmite su energía a través del esmalte y

llega a la dentina reaccionando con el tejido pulpar, aumentando el flujo sanguíneo y por

ende minimizando el dolor. (13, 42, 46, 52)

2.3.6.4 Dosificación:

𝐸 = (𝑃 × 𝑡)

𝑑 =𝐸

A(𝐽/𝑐𝑚²)

𝑑 =𝑃 ˟ 𝑡

𝐴(𝐽/𝑐𝑚²)

Entendiendo lo siguiente:

d: Es la dosis en J /cm2

E: Energía de luz en Joules (J) dirigida a una unidad de área

A: Área en cm2 durante un tiempo determinado t

t: tiempo (s)

P: Potencia en vatios (W)

Desarrollo de la fórmula según los datos investigados y obtenidos previamente:

Potencia 0.20 w o 200mw (vatios)

Potencia promedio 0.19 W

Tiempo 15 segundos por punto

2 puntos en coronal y 1 punto en apical del diente

Pieza de mano posicionada en ángulo de 90° (evitar reflexión)

Spot del emisor láser, Tamaño de punto de 1cm2, aplicación de contacto.

Longitud de onda 810 ± 15nm o 940 ± 15nm (infrarrojo)

31

Por pulsos 0.05 ms. La radiación es entregada en impulsos repetidos

Tipo de onda alternada

Clasificación del láser (IV)

𝐸 = (0.20𝑊 × 15𝑆) = 𝟑 𝑱

𝑑 =3 𝐽

1 𝑐𝑚² = 𝟑 𝑱/𝒄𝒎²

Esto es importante al entender que una onda de tipo continua no permite que el tejido se

enfríe y un tipo de onda alternada si, para salvaguardar los tejidos, esto en tejidos blandos,

pero en la estructura dentaria un impulso rápido permite que no tenga incrementos

térmicos, es así como, al estar dentro de la ventana terapéutica, no causa efectos

negativos, y es un tratamiento aprobado por la FDA. Es por esto motivo importante para

la investigadora tomar en cuenta en estos parámetros. (53)

2.3.6.5 Clasificación del láser

Esta clasificación depende de la potencia y la peligrosidad de cada láser, en este caso es

un láser de clase IV, mismo que su potencia es mayor a 0,5 Watt y puede dañar los ojos

y la piel por efecto térmico o fotoquímico. (27)

2.4 MEDIDAS DE SEGURIDAD DEL LÁSER

Según estudios uno de los principales riesgos existentes si no se tiene una adecuada

bioseguridad, es la lesión ocular por reflexión del haz de energía, tanto para el especialista

como para el paciente. Cada individuo que se encuentre cerca del láser debe usar anteojos

de protección. Como también usar siempre el punto de aplicación, para no dañar tejidos

subyacentes, no irradiar en pacientes fotosensibles, disminuir la distancia para mejorar la

precisión. Otro punto importante es la desinfección de la pieza de mano, el cual se debe

dejar evaporar.(10, 54)

32

2.5 CUESTIONARIOS DE SALUD EN ODONTOLOGÍA

Históricamente se ha considerado la calidad médico-paciente, tanto en la efectividad,

eficiencia, percepción del dolor, su sensación de bienestar físico, mental y su satisfacción

con el resultado. Por lo que al pasar de los años se ha validado instrumentos como escalas,

baremos o cuestionarios que constan de varias preguntas que permite recolectar datos y

se los emplea en la salud con varias finalidades como el grado de calidad de vida, grado

de dolor o el grado de satisfacción de un tratamiento.

En el área de la salud existe muchos instrumentos, pero muy pocos en el área de

odontología que sean validados y traducidos en varios idiomas, entonces el investigador

es quien debe decidir cuál utilizar, según el caso y función del objetivo buscado. Dentro

de los cuestionarios y escalas existentes podemos encontrar OHIP, OHIP-Estetic, Escala

análoga visual del dolor (EVA o VAS visual analog skalee), escala de dolor de caras-

revisadas (FPS-R), escala verbal de clasificación (VRS) o categórica, numérica, gráfica,

escala analógica visual computarizada (CoVAS), Cuestionario de Dolor de McGill (SF-

MPQ), Cuestionario de Dolor en español (CDE), etc., como los más usados.

Es por esto por lo que por elección de la investigadora se elige el Cuestionario del Dolor

Mcgill–Melzack, Lázaro y cols. (versión española) y la escala del VAS, para esta

investigación.(55, 56)

2.5.1 Cuestionario del Dolor Mcgill – Melzack, Lázaro y cols.

Es un cuestionario que permite medir el dolor de forma cualitativa y cuantitativa, gracias

a la nueva versión y sus subclases que los separa por categorías, proporcionando

información valida y fiable. Las categorías son:

a. Sensorial: Describe al dolor en términos temporo-

espaciales, presión y térmicas.

b. Afectivas o emocionales: Describe el dolor en

términos de tensión, temor o miedo y

neurovegetativos.

33

c. Valorativa o evaluativa: Dolor subjetivo descrito

de forma global.

d. Miscelánea: Es la cualidad del dolor.

Estas dimensiones psicológicas fueron analizadas, y las relacionaron con sistemas

fisiológicamente especializados del cerebro, es decir la categoría sensorial está

influenciada por los sistemas espinales de conducción rápida. Emocional está

influenciado por sistemas espinales de conducción lenta, y nos lleva a entender el tipo y

cualidad del dolor de cada paciente.(57, 58)

El paciente debe escoger un descriptor de cada grupo de las 19 subclases. Cada palabra

equivale a una puntuación del 1 al 5 , en el cual los índices de dolor se calculan en una

puntuación total sobre las 66 palabras. Versión española. En la parte final del cuestionario

consta con una línea de 10 cm (VAS), que se encuentra dentro del cuestionario del dolor

Mcgill-Melzack, proporcionando información confiable sobre la experiencia, dimensión

e intensidad del dolor, el cual fue medido antes y después del tratamiento odontológico,

indicando 0 como sin dolor y 10 como dolor insoportable.(59)

Figura 14. Escala de valoración del dolor

Fuente: Análisis neurosensorial de la sensibilidad dental durante el blanqueamiento

dental en el hogar: un ensayo clínico aleatorizado. [Consultado el 24-12-2019]

Como puntajes podemos obtener (PRI) Pain Rating Index o Índice de valoración del

dolor, calificando el modo en el que cada paciente describa su experiencia dolorosa y

como factores emocionales o sensoriales influyen en cada una de las cuatro áreas: (PRI

sensorial, PRI emocional, PRI valorativo y PRI miscelánea). La puntuación total o el PRI

Total es la suma de todas las áreas. El (PPI) Present Pain Index o Índice de intensidad

del dolor, mide el dolor en ese instante con 5 posibles categorías de respuesta. Finalmente

para la obtención de los datos finales para realizar la estadística comparativa entre el antes

34

y el después del tratamiento se debe tomar en cuenta el PRI S (escala), el cual se basa en

la intensidad del dolor en una escala de 1 a 5, también se evalúa a la puntuación obtenida

por los descriptores que en su totalidad son 66 puntos, esta evaluación se denomina PRI

R (rango), el NWC (number of Word chosen), tiene un valor máximo de 19, el cual está

relacionado con la cualidad y cantidad de dolor que tiene cada paciente. Todos estos datos

se obtienen como resultados en porcentajes (%). (60-62)

Es importante que el paciente entienda el contenido del cuestionario y la utilidad de su

sintomatología, como también debe estar en condiciones cognitivas adecuadas que

garantice la capacidad de colaboración. Es un instrumento validado en más de 15 países

como el italiano, alemán, finés, entre otros como el castellano y una adaptación española

en el año 2000. El cual permite asociar las diferentes subescalas, entendiendo así que la

intensidad del dolor y los niveles de ansiedad en la consulta odontológica están

relacionados, con la ayuda de este método tanto multidimensional como una escala

unidimensional con mayor grado de eficacia a comparación de otras (VAS), (ANEXO 1),

por todo esto es pertinente utilizar esta versión del MPQ en esta investigación. (38, 63-

66)

35

CAPÍTULO III

3. DISEÑO METODOLÓGICO

3.1 Diseño del estudio o la investigación

Este estudio es de tipo transversal, se tomó cada muestra en una sola ocasión, este estudio

también es de tipo analítico, trata de explicar las causas de los efectos estudiados