UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE SALUD
COORDINACION DE POSGRADO
“TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL”
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN
EMERGENCIAS MÉDICAS
TEMA:
“HEMODIALISIS URGENTE EN EL HOSPITAL DEL IESS DE
PORTOVIEJO”
AUTOR
DR. FREDDY JACINTO MOREIRA FRANCO
TUTOR:
DRA. PATRICIA LEON LEON. MSc.
AÑO 2017
GUAYAQUIL – ECUADOR
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE TITULACION ESPECIAL
TÍTULO Y SUBTÍTULO: HEMODIALISIS URGENTE EN EL HOSPITAL IESS DE PORTOVIEJO
AUTOR:
Md. Freddy Jacinto Moreira Franco
TUTOR:
Dra. Patricia León León. MSC
REVISORES:
Dra. Clara Jaime Jaime
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN:
21/07/2017 No. DE PÁGS:52
TÍTULO OBTENIDO: Médico Cirujano
ÁREAS TEMÁTICAS: Emergencias Médicas, Salud Pública, Medicina interna.
PALABRAS CLAVE: Hemodiálisis, Acceso Vascular, tratamiento sustitutivo renal, nefrológico.
RESUMEN: Antecedentes: La hemodiálisis es la terapéutica más frecuente de la Enfermedad Renal Crónica (ERC).
Existen muchos pacientes con indicación de urgencia dialítica sin acceso vascular, por una atención nefrológica
inoportuna, originando situaciones adversas que comprometen la evolución del paciente. Objetivo: Estimar la atención
nefrológica en pacientes con ERC, con indicación de hemodiálisis urgente en el hospital del IESS de Portoviejo, en el
2016. Objetivo Específico: Identificar pacientes con ERC, con necesidad urgente de hemodiálisis por primera vez.
Metodología: cuantitativa, de método descriptivo, diseño no experimental, de corte trasversal, y de carácter
retrospectivo, almacenando la información de historias clínicas en un recolector de datos (N: 110). Resultados: Se
observó que la hemodiálisis urgente alcanzó un 9% en pacientes con Fistula Arteriovenosa (FAV), y 91% en pacientes
sin FAV. La edad más frecuente fue entre 30 – 59 años que correspondió al 58%. En las patologías acompañantes la
diabetes mellitus alcanzó un 46% y la Hipertensión Arterial 27%. La hospitalización <5 días en pacientes con FAV
representó el 80%, y en pacientes sin FAV comprendió el 28%. El inicio de Hemodiálisis <12 hs en pacientes con FAV
abarcó el 70%, y sin FAV el 37%. En complicaciones de pacientes sin FAV el fallecimiento < 5 días tuvo 5,5%, y
signos de infección el 57%. Conclusiones: La atención nefrológica inoportuna conlleva la creación de acceso vascular
urgente, prolonga el tiempo de hospitalización, retrasa el inicio del tratamiento, y aumenta el número de complicaciones
en estos pacientes.
No. DE REGISTRO No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES
Teléfono: 0979978907 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Coordinación de Posgrado
Teléfono: (04) 2288086
E-mail: [email protected]
DEDICATORIA
A mi esposa, mis hijos y mis padres.
ABREVIATURAS
ERC: Enfermedad Renal Crónica.
FAV: Fistula Arteriovenosa.
CVC: Catéter Venoso central
FG: Filtrado glomerular
AV: arterio-venoso
K/DOQI Guías: Kidney Disease Outcome Quality Initiative Guidelina
MDRD: Modification of diet in renal diseases
IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
ARA II: Antagonistas de los receptores de angiotensina II
IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
SOLCA: Sociedad Ecuatoriana de lucha contra el cáncer
Tabla de contenido
Resumen
Introducción
Delimitación del problema 1-2
Formulación del problema 1
Justificación 1
Objeto de estudio 2
Campo de acción o de investigación 2
Objetivo general 3
Objetivos específicos 3
La novedad científica 4
Capítulo 1. MARCO TEORICO 5
1.1 Teorías generales 5-10
1.2 Teorías sustantivas 10-13
1.2 Referentes empíricos 13-15
Capítulo 2. MARCO METODOLOGICO 16
2.1 Metodología 16
2.2 Métodos 16
2.3 Hipótesis 16
2.4 Universo y muestra 17
2.5 Operacionalización de variables 18
2.6 Gestión de datos 19
2.7 Criterios éticos de la investigación 19
Capítulo 3. RESULTADOS 20
3.1 Antecedentes de la unidad de análisis población 20
3.2 Estudio de campo 20-25
Capítulo 4. DISCUSION 26
4.1 Contrastación empírica 26-27
4.2 Limitaciones 27
4.3 Líneas de investigación 27
4.4 Aspectos relevantes 27
Capítulo 5. PROPUESTA 28-32
Conclusiones y recomendaciones 33-34
Bibliografía
Anexos
“HEMODIALISIS URGENTE EN EL HOSPITAL DEL IESS DE PORTOVIEJO”.
Resumen
Antecedentes: La hemodiálisis es la terapéutica más frecuente de la Enfermedad Renal
Crónica (ERC). Existen muchos pacientes con indicación de urgencia dialítica sin acceso vascular,
por una atención nefrológica inoportuna, originando situaciones adversas que comprometen la
evolución del paciente. Objetivo: Estimar la atención nefrológica en pacientes con ERC, con
indicación de hemodiálisis urgente en el hospital del IESS de Portoviejo, en el 2016. Objetivo
Específico: Identificar pacientes con ERC, con necesidad urgente de hemodiálisis por primera vez.
Metodología: cuantitativa, de método descriptivo, diseño no experimental, de corte
trasversal, y de carácter retrospectivo, almacenando la información de historias clínicas en un
recolector de datos (N: 110). Resultados: Se observó que la hemodiálisis urgente alcanzó un 9% en
pacientes con Fistula Arteriovenosa (FAV), y 91% en pacientes sin FAV. La edad más frecuente
fue entre 30 – 59 años que correspondió al 58%. En las patologías acompañantes la diabetes mellitus
alcanzó un 46% y la Hipertensión Arterial 27%. La hospitalización <5 días en pacientes con FAV
representó el 80%, y en pacientes sin FAV comprendió el 28%. El inicio de Hemodiálisis <12 hs
en pacientes con FAV abarcó el 70%, y sin FAV el 37%. En complicaciones de pacientes sin FAV
el fallecimiento < 5 días tuvo 5,5%, y signos de infección el 57%. Conclusiones: La atención
nefrológica inoportuna conlleva la creación de acceso vascular urgente, prolonga el tiempo de
hospitalización, retrasa el inicio del tratamiento, y aumenta el número de complicaciones en estos
pacientes.
Palabras clave: hemodiálisis, acceso vascular, terapia sustitutiva renal, nefrológico.
Summary
Background: Hemodialysis is the most common therapy for chronic renal disease (CKD). There
are many patients with indication of dialysis urgency without vascular access, due to an untimely
nephrological care, causing adverse situations that compromise the evolution of the patient.
Objective: To estimate nephrological care in patients with CKD, with indication of urgent
hemodialysis at the IESS hospital in Portoviejo, in 2016. Methodology: quantitative, descriptive
method, non-experimental design, cross-sectional, retrospective, storing the clinical history
information in a data collector (N: 110). Results: It was observed that urgent hemodialysis reached
9% in patients with AVF, and 91% in patients without AVF. The most frequent age was between
30 - 59 years corresponding to 58%. In the accompanying pathologies diabetes mellitus reached
46% and arterial hypertension 27%. The hospitalization <5 days in patients with AVF represented
80%, and in patients without AVF comprised 28%. The onset of Hemodialysis <12 hours in patients
with AVF comprised 70%, and without AVF 37%. In complications of patients without AVF, the
death <5 days had 5.5%, and signs of infection 57%. Conclusions: Inappropriate nephrological care
leads to the creation of urgent vascular access, prolong hospitalization time, delay the start of
treatment, and increase the number of complications in these patients.
.
Key words: hemodialysis, vascular access, Renal replacement therapy, Nephrological.
1
INTRODUCCIÓN
Existe un alto número de pacientes derivados a centros de hemodiálisis desde el
Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de Portoviejo, con
necesidad de urgencia dialítica, originado principalmente por la ausencia de un manejo
nefrológico pre diálisis, donde se adecua al paciente, y a su vez se pueda definir y crear
su acceso vascular idóneo. Este retraso en atención surge de la referencia médica tardía,
poca colaboración o aceptación al tratamiento por parte del paciente y/o familiares, factor
económico, factor socio cultural, y el cierto grado de dificultad en la obtención de
consulta con esta especialidad. Este problema da como resultado realizar el tratamiento
de hemodiálisis con un acceso vascular emergente, hemodiálisis urgente con riesgo
elevado de morbimortalidad, aumento de complicaciones, y un elevado costo económico.
Se delimita así que el problema es que la atención nefrológica inoportuna, influye
en el aumento de hemodiálisis urgente en el IESS de Portoviejo, durante el año 2016.
El presente trabajo investigativo tuvo el propósito de determinar el o los factores
riesgo que originaron una situación de hemodiálisis urgente, y a la vez se pudo analizar
la incidencia de pacientes con necesidad urgente de diálisis derivados desde el IESS de
Portoviejo hacia centros de diálisis. Se determinó que esta incidencia es considerable, por
lo que es fundamental e indispensable, proponer una práctica organizacional, en la que
exista una atención nefrológica oportuna para pacientes renales crónicos en estadios
avanzados, para de forma programada seleccionar el tratamiento más idóneo
La diálisis es una modalidad de tratamiento sustitutivo renal, tanto para pacientes
en situación aguda como crónica, la cual comprende 2 técnicas, la diálisis peritoneal y la
2
hemodiálisis. Este tipo de tratamiento suple parcialmente las funciones renales de excretar
agua y solutos, de regular el equilibrio ácido-básico y electrolítico. No suple las funciones
endocrinas ni metabólicas renales. Consiste en interponer dos soluciones en diferentes
compartimientos, así una solución A es modificada al exponerla a una segunda solución,
B, a través de una membrana semipermeable, con lo cual se logra el paso de solutos y
agua desde la solución A hacia la B.
La hemodiálisis consiste en exponer la sangre del paciente al líquido de diálisis, a
través de una membrana semipermeable, para ello se emplea un filtro o dializador. Dentro
de este tratamiento existen varias modalidades, entre las cuales podemos citar la
hemodiálisis trisemanal, hemodiálisis diaria, hemodiálisis única y las terapias lentas. Se
indica iniciarlo cuando el filtrado glomerular (FG) sea 10 – 15 ml/ min, especialmente si
hay síntomas de uremia, hiperkalemia, alteraciones del equilibrio acido base, y
alteraciones de mal nutrición proteico calórica que no responde a intervenciones
dietéticas
La hemodiálisis como tratamiento urgente es la técnica más empleada en pacientes
con Enfermedad Renal Crónica Agudizada y en falla Renal Aguda. El inicio tardío y no
programado de este tratamiento conlleva a situaciones adversas tales como no tener un
acceso vascular funcional para realizar el tratamiento, llevar a este tipo de pacientes en
una situación de emergencia, con aumento de la morbi mortalidad, utilizar mayor recurso
humano y material originando elevado coste económico, contrastando con el inicio del
tratamiento de forma programada tras un manejo nefrológico oportuno.
3
Objetivo general:
Estimar la atención nefrológica en pacientes con Enfermedad Renal Crónica
(ERC), con indicación de hemodiálisis urgente en el hospital del IESS de la ciudad de
Portoviejo, durante el año 2016.
Objetivos específicos:
Identificar pacientes con ERC, con necesidad urgente de hemodiálisis por primera
vez.
Caracterizar variables demográficas entre los pacientes con necesidad de
hemodiálisis urgente.
Analizar a los pacientes con indicación de hemodiálisis urgente que se encontraba
bajo atención nefrológica, con presencia de fistula arterio-venosa (FAV).
Analizar a los pacientes con indicación de hemodiálisis urgente sin atención
nefrológica previa, sin FAV.
Especificar cuáles son las patologías acompañantes en las pacientes con necesidad
de diálisis urgente.
Elaborar un algoritmo de practica organizacional para atención nefrológica
oportuna
4
La novedad científica:
Mejorar el manejo de la afección renal crónica terminal, y adecuar al paciente para
su tratamiento, desde la perspectiva médica y de la comunidad para fomentar la atención
nefrológica oportuna, en relación con los últimos avances científicos a nivel mundial, que
tienen como finalidad la disminución de hemodiálisis urgente sin adecuación previa en
este tipo de patologías, y disminuir la aparición de las complicaciones y poder brindar
una mejor calidad de vida; con la ayuda de un algoritmo de manejo del paciente renal en
el área de emergencias
5
Capítulo 1
MARCO TEÓRICO
1.1 . Teorías generales:
La enfermedad renal crónica (ERC) constituye en la actualidad un importante
problema de salud pública. La manifestación más avanzada de la enfermedad renal
crónica, es la insuficiencia renal crónica terminal, y la subsiguiente necesidad de
tratamiento renal sustitutivo, mediante diálisis o trasplante renal, presenta una incidencia
y prevalencia crecientes en las últimas décadas. La ERC afecta un porcentaje significativo
de la población debido, fundamentalmente, a que sus causas principales residen en
trastornos de alta prevalencia, como el envejecimiento, la hipertensión arterial, la diabetes
y la enfermedad vascular.
Dada la complejidad del manejo de los pacientes con ERC, particularmente en
estadios más avanzados, por lo que se recomienda que el tratamiento lo realice un equipo
multidisciplinario que incluya un especialista en nefrología, enfermero (a), nutriólogo (a)
y trabajador (a) social. La referencia tardía al nefrólogo se asocia con cuidados predialisis
suboptimos y una mayor morbi – mortalidad durante la fase de terapia sustitutiva. Entre
los efectos deletreos de la referencia tardía se ha reportado mayor frecuencia de anemia,
hipoalbuminemia, otras alteraciones bioquímicas de mal pronóstico, mayor incidencia de
hipertrófica ventricular izquierda, realizar tratamiento en condiciones de urgencia y la
creación de un acceso vascular emergente.
Independientemente de la patología especifica que ocasione la lesión, las guías
K/DOQI (Dialysis outcomes Quality improvement) desarrolladas por la National Kidney
6
Foundation del año 2002 y que continúan vigentes hasta la fecha, proponen la siguiente
clasificación de la enfermedad renal crónica: Daño renal durante al menos tres meses,
definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón, con o sin descenso del
filtrado glomerular, manifestado por anormalidades patológicas o marcadores de daño
renal, que incluyen alteración en la composición de sangre u orina y/o alteraciones de los
estudios de imagen. Disminución de la función renal con filtrado glomerular <
60ml/min/1,73 m2, durante al menos tres meses, con o sin daño renal aparente. (Obrador
2012)
Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica guías K/DOQUI 2002
Estadío Descripción FG (ml/ min/1,73 m2)
1 Daño renal con FG normal >90
2 Daño renal con FG levemente 60 - 89
3 FG moderadamente 30 – 59
4 FG gravemente 15 – 29
5 Fallo renal < 15 o diálisis
En estas guías; en el estadio 1, la lesión renal se establece por la presencia de
alteraciones histológicas en la biopsia renal o mediante marcadores indirectos
(proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en los estudios de
imagen). Situaciones representativas de este estadio son los casos con proteinuria
persistente y FG normal o aumentado, o hallazgo ecográfico de una enfermedad
poliquistica con FG normal o aumentado. Por otra parte es importante identificar a los
pacientes con mayor riesgo de presentar ERC en el transcurso de su vida.
7
El estadio 2 corresponde a situaciones de alteración renal acompañadas de una
reducción ligera del FG (entre 60 – 89 ml/min/1,73m2. Este hallazgo debe llevar a
descartar el daño renal, fundamentalmente microalbuminuria o proteinuria mediante la
realización del cociente albumina/creatinina en una muestra aislada de orina y
alteraciones del sedimento urinario mediante un análisis sistemático clásico. También se
valorará la existencia de situaciones de riesgo de ERC, principalmente hipertensión y
diabetes.
En el estadio 3 hay una disminución moderada del FG (entre 30 – 59 ml/min/1,73
m2). En este estadio existe mayor riesgo de progresión a ERC y de complicaciones
cardiovasculares, y pueden aparecer las complicaciones clásicas de la insuficiencia renal,
como anemia y alteraciones del metabolismo calcio – fosforo. Los pacientes en este
estadio deben ser evaluados por un nefrólogo, donde se adecue al paciente a una
estabilización clínica, nutricional, psicológica y se pueda determinar y elaborar un acceso
vascular idóneo según el tipo de paciente, ya que el retraso de un control más riguroso
modifica de forma importante el pronóstico. El estadio 4 es una disminución grave del
FG (entre 15 – 29 ml/min/1,73 m2). El nefrólogo debe acentuar las medidas de control
de las complicaciones cardiovasculares y valorar la preparación para el tratamiento renal
sustitutivo. En el estadio 5, el FG es menor de 15 ml/min y el momento de iniciar el
tratamiento renal sustitutivo.
Se han publicado diferentes estudios que han puesto de manifiesto el
enlentecimiento de la progresión de la ERC cuando se realiza un diagnostico precoz de la
enfermedad y seguimiento adecuado de estos pacientes por el nefrólogo. En primer lugar,
8
el nefrólogo debe realizar en estadios precoces despistaje de nefropatías tratables, como
enfermedad de base inmunológica, nefropatía por fármacos o secundarias a lesión
vascular. Se debe intentar retrasar la progresión controlando factores de riesgo
cardiovasculares (control de hipertensión arterial y de la glicemia). La utilización de
determinados fármacos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA),
antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) en paciente con proteinuria y
nefropatía crónica disminuye la progresión a insuficiencia renal terminal, la incidencia de
fenómenos cardiovasculares y muerte. (Avendaño, 2015)
Posteriormente es importante prevenir a tiempo las complicaciones urémicas,
tratando la anemia, evitando la malnutrición, corrigiendo la acidosis y limitando la
progresión de la osteodistrofia renal. Todo ello limitara el número de ingresos
hospitalarios y la morbilidad. Finalmente, e muy importante una preparación adecuada
para iniciar el tratamiento renal sustitutivo, informando al paciente de las alteraciones
posibles y realizando un acceso vascular, si el enfermo opta por la hemodiálisis.
Los pacientes con ERC en estadio 3 – 4 deben recibir información y preparación
adecuada en las consultas de enfermedad crónica avanzada, con la finalidad de que tanto
el paciente como sus familiares conozcan mejor la enfermedad y las diferentes
modalidades de tratamiento de la ERC avanzada (características generales, mecánica de
funcionamiento, ventajas y desventajas de cada técnica). No existen diferencias entre la
diálisis peritoneal y hemodiálisis en lo que se refiere a la supervivencia. Algunos estudios
han demostrados que en los dos o tres primeros años de terapia, la supervivencia es mayor
en hemodiálisis, sobre todos en pacientes de más de 60 años y en diabéticos.
9
En los pacientes con ERC es preciso adoptar medidas para la preservación de la red
venosa, con vistas a la realización de un acceso vascular. La fistula arteriovenosa autóloga
es el acceso vascular de elección y debe realizarse cuando el filtrado glomerular es
inferior a 20 ml/min. En el caso de que no existan venas adecuadas que permitan realizar
una FAV autóloga, habrá que colocar una prótesis vascular. La implantación de un catéter
venosos central ha de considerarse cuando no sea posible ninguna de las opciones
anteriores o cuando sea preciso iniciar hemodiálisis sin disponer de un acceso vascular
definitivo maduro. (Dauguirdas, 2015)
La diálisis peritoneal puede ser una buena alternativa en los pacientes que no
disponen de acceso vascular. Su utilización preserva la función renal residual mejor que
la hemodiálisis. Estaría indicada en todos los casos de ERC en estadio 5, excepto en los
que hubiera una clara contraindicación para la misma, generalmente deriva de un
peritoneo inservible o cuando no acepte este tipo de terapia.
Las guías K/DOQI recomiendan iniciar un programa de diálisis en los pacientes con
ERC cuando el aclaramiento de creatinina esta entre 10 – 15 ml/min (en los diabéticos
algo más precozmente). En algunos pacientes es necesario iniciar diálisis antes, en
relación con la gravedad de sus síntomas: náuseas y vómitos, pérdida de peso, inversión
del ciclo sueño vigilia, insuficiencia cardiaca o hiperpotasemia. Para la detección de ERC
se debe determinar la creatinina plasmática y calcular el filtrado glomerular mediante
fórmulas matemáticas, como la de Cockcroft – Gault o de fórmulas como la de
Modification of diet in renal diseases (MDRD) (Obrador, 2012)
10
Causas de deterioro brusco de la función renal en la ERC.
Obstrucción de tracto urinario
- Prostatismo
- Litiasis
- Estenosis uretrales o uretrales.
Infección del tracto urinario
Hipertensión acelerada
Trastornos electrolíticos
- Disminución salina con reducción de volumen
- Hipokalemia
- Hipercalcemia
Insuficiencia Cardiaca
Sepsis. Endocarditis bacteriana
Cirugía
Otros.
Finalmente conviene subrayar que cuando se ve por primera vez a un enfermo con
insuficiencia renal crónica avanzada, o cuando en el seguimiento de alguno conocido se
produce un deterioro brusco, es preciso repasar las causas anotadas previamente, muchas
de ellas corregibles y que puede desacelerar el curso del deterioro, modificando el
pronóstico del paciente. (Avendaño, 2015)
1.2 . Teorías sustantivas:
La diálisis es un proceso mediante el cual la composición de solutos de una solución
A es modificada al exponer dicha solución, a una segunda solución B, a través de una
membrana semipermeable. Conceptualmente se puede imaginar una membrana
semipermeable como una lámina perforada con agujeros y poros. Las moléculas de agua
y los solutos de bajo peso molecular en las dos soluciones pueden pasar a través de los
poros de la membrana y entremezclarse, pero los solutos de mayor peso molecular 8como
las proteínas) no pueden pasar a través de la membrana semipermeable, de tal manera que
la cantidad de solutos de alto peso molecular a cada lado de la membrana permanecerá
sin modificaciones.
11
Mecanismos para el transporte de solutos. Los solutos que pueden pasar a través
de los poros de la membrana, son transportados por dos mecanismos distintos: Difusión
y ultrafiltración (convección). Difusión. El movimiento de los solutos por difusión es el
resultado de un movimiento molecular aleatorio. Cuanto mayor sea el peso molecular de
un soluto. Las moléculas pequeñas que se mueven a velocidad colisionan a menudo con
la membrana, y por tanto su tasa de transporte por difusión será alta. Ultrafiltración. El
segundo mecanismo de transporte de solutos a través de una membrana semipermeable,
es la ultrafiltración (transporte convectivo). Las moléculas de agua son extremadamente
pequeñas y pueden pasar a través de toda las membranas semipermeables. La
ultrafiltración se produce cuando el agua es empujada por una fuerza hidrostática u
osmótica a través de la membrana.
Los solutos que pueden pasar fácilmente a través de los poros de la membrana son
barridos junto con el agua (proceso denominado arrastre por solvente). El agua empujada
a través de la membrana se acompaña de solutos a una concentración cercana la original.
Por otra parte los solutos más grandes, especialmente los que son mayores que los poros
de la membrana, serán retenidos. Para estos solutos grandes la membrana actúa como un
tamiz. (Dauguirdas, 2015)
Atención nefrológica oportuna: En este tipo de atención dentro del manejo
integral del paciente se hace indispensable la evaluación y creación de un acceso vascular,
que puede ser temporal o permanente. La necesidad de acceso temporal varía desde varias
horas (diálisis única) a meses (si se utiliza durante el periodo de espera hasta la
maduración de una fistula arteriovenosa: FAV). El acceso temporal se establece con la
12
inserción percutánea de un catéter en una vena grande (yugular interna, femoral, o menos
preferible, subclavia). La construcción de un acceso vascular permanente permite el
acceso repetido al vaso de meses a años. El acceso permanente ideal, es el que permite el
flujo adecuado para la prescripción de diálisis, dura mucho tiempo y tiene tasa baja de
complicaciones.
La Fistula Arteriovenosa autóloga es claramente el acceso vascular más deseable
para pacientes que inician hemodiálisis, en Estados Unidos el uso de injertos arterio-
venosos (AV) es desproporcionado, y así mismo aumenta cada vez más la dependencia
de catéteres venosos centrales con anclaje. Las pautas KDOQI promueven la construcción
de FAV y una derivación más temprana de los pacientes al nefrólogo, lo que permite una
evaluación y practica precoz de la FAV o del injerto, minimizando, por tanto, el uso de
catéteres venosos. (Jiménez, 2016)
Además del acceso vascular en este tipo de seguimiento se adecua al paciente para
el inicio del tratamiento sustitutivo renal, existiendo factores que impiden que el
seguimiento nefrológico pre diálisis se dé adecuadamente, entre estos tenemos el factor
socio cultural de nuestra población que no da la importancia debida a este tipo de
patología, el sistema de salud que dificulta o prolonga la cita con el especialista en
nefrología, criterio médico que retrasa el inicio de la valoración nefrológica por diversos
motivos,.
Comorbilidades asociadas. La principal causa de falla renal y que conlleva a
hemodiálisis son patologías o comorbilidades tales como la diabetes mellitus y la
hipertensión arterial. El listado de causas potenciales de ERC es casi equivalente al de las
13
enfermedades renales. La frecuencia de los procesos causantes presenta notables
diferencias geográficas y cronológicas, no obstante, existe un acuerdo general que la
nefropatía diabética de la diabetes mellitus tipo 2 y las enfermedades vasculares,
constituyen hoy en día las causas más frecuentes de ERC. Dentro de las enfermedades
vasculares renales, la mayor parte de casos corresponde a procesos de
nefroangioesclerosis, relacionado a repercusiones renales de la hipertensión arterial, pero
hoy en día ligada al arterioesclerosis generalizada y al envejecimiento. El descontrol de
estas patologías origina de forma crónica afección renal, dando por resultado la falla renal
crónica.
1.3 Referentes empíricos
Ramírez en el 2012 considerada referencia tardía si ocurre de uno a seis meses
previos al inicio o requerimiento de inicio de terapia sustitutiva renal. En estas
situaciones, habitualmente el manejo médico previo de las complicaciones de la ERC es
inadecuado. La referencia tardía al nefrólogo es un problema frecuente en todo el
mundo: en EE.UU la incidencia de consultas al nefrólogo de manera tardía en un año
oscila del 25 al 50%; en Francia es del 25% y en Brasil, del 58%. Los pacientes referidos
tardíamente muestran mayores grados de acidosis, anemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia
e hipoalbuminemia comparados con aquellos pacientes en el mismo estadio de ERC,
atendidos de manera regular por un nefrólogo, lo cual se traduce en mayor morbilidad y
mortalidad. (Ramirez, 2012)
Obrador en el 2012 dentro de las guías latinoamericanas de práctica clínica sobre
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica, recomienda realizar un tamizaje
a estos pacientes a partir de los 60 años de edad, factores de riesgo, infecciones crónicas,
14
enfermedades autoinmunes, litiasis recurrente, masa renal disminuida, trasplante renal ,
pero así mismo establece que se debe efectuar desde los 40 años si existen patologías
asociadas, que originen y aceleren la evolución de la afección renal, tales como la diabetes
mellitus y la hipertensión arterial. (Obrador, 2012)
En el estudio HEMO del 2013 se analiza el manejo nefrológico oportuno, y la
confección previa del acceso vascular idóneo, y se muestra un incremento significativo
en la mortalidad relacionada con infecciones en pacientes que inician el tratamiento de
hemodiálisis a través de catéter Venoso Central, frente a pacientes portadores de FAV,
con un aumento de incidencia en pacientes de edad avanzada, frente a adultos jóvenes.
(Dauguirdas, 2015)
Otro estudio multicéntrico, prospectivo realizado en Estados Unidos con un total
de 1041 pacientes, mostró que el uso de catéter venoso central para hemodiálisis estaba
asociado con un aumento del riesgo de mortalidad del 50%, y con un incremento de riesgo
de muerte relacionada con una infección del 41%, comparado con los pacientes que eran
portadores de FAV como acceso vascular para hemodiálisis. (Carrasco, 2013)
El Hospital Universitario – Cádiz- España 2013: Expone un análisis de la
referencia precoz o tardía del paciente con enfermedad renal crónica al nefrólogo influye
en la duración de la hospitalización al inicio del tratamiento sustitutivo y en la mortalidad.
Este metanálisis es un esfuerzo para aportar la evidencia necesaria en este tema: en sus
resultados y conclusiones se muestra un riesgo prácticamente doble de muerte para los
pacientes con referencia tardía comparada con los sujetos de referencia precoz y una
hospitalización más corta al inicio de la diálisis en estos últimos. (Guevara,2014)
15
.
En el 2013 Fernández realiza un estudio, donde expresa que la principal
comorbilidad como factor etiológico y agravante de la ERC es la hipertensión arterial,
donde establece que el aumento de la presión arterial se asocia a un mayor riesgo de
enfermedad renal debido a la transmisión de la hipertensión arterial sistémica al ovillo
glomerular, se considera que aun un ligero aumento, tanto de la presión arterial sistólica
como de la presión arterial diastólica puede constituir un factor de riesgo independiente
para el daño renal. Se conoce que la presión glomerular capilar depende del juego de
presiones preglomerulares y posglomerulares y que el individuo hipertenso responde con
una vasoconstricción aferente de defensa ante un aumento de la Presión arterial.
(Fernández, 2013)
16
Capítulo 2
MARCO METODOLÓGICO
2.1. Metodología:
Se trata de un estudio científico, descriptivo, de tipo cuantitativo, y de carácter
retrospectivo, durante el año 2016. Utilizando un método de revisión documental, y de
análisis/síntesis, en el cual se indago y se recopilo información a través del sistema
informático de historias clínicas, cuyos datos fueron almacenados, analizados y
procesados. Es descriptivo ya que a través de datos obtenidos podemos detallar
características de la situación originada. Es cuantitativo ya que obtenemos datos
numéricos que requieren un manejo estadístico y su análisis. Es transversal ya que nos
permite estudiar diferentes variables en un momento determinado, y extraer conclusiones
sobre la situación en cuestión. Es retrospectivo ya que la investigación se ejecutó sobre
sucesos ya realizados.
2.2. Métodos:
Teórico: Utiliza un método deductivo, ya que esta investigación parte de
sensaciones y hechos dentro de un marco general hacia uno específico, a través de un
razonamiento lógico tomando en cuenta la hipótesis. Empírico: Investigación fundada en
la observación y análisis de variables con la finalidad de responder una hipótesis.
Utilizando un método no experimental.
2.3. Hipótesis:
La atención nefrológica oportuna influye en la disminución del número de
hemodiálisis urgente.
17
2.4. Universo y muestra:
El universo está dado por todos los pacientes con Enfermedad Renal Crónica en
estadío terminal, con necesidad de hemodiálisis que acudieron a emergencia del Hospital
IESS de Portoviejo, conformándose por 220 pacientes, y se tomó como muestra a
pacientes con enfermedad renal crónica terminal, que tuvieron indicación de hemodiálisis
urgente por primera vez, abarcando un total de 110 pacientes, desde el 1 de enero hasta
el 31 de diciembre del 2016.
Criterios de inclusión:
1. Pacientes > de 15 años de edad
2. Pacientes con diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica con necesidad de
hemodiálisis urgente.
3. Paciente con Enfermedad Renal crónica que no ha recibido tratamiento
sustitutivo renal anteriormente.
Criterios de exclusión:
1. Pacientes con necesidad de hemodiálisis urgente por otra causa diferente a
Enfermedad Renal Crónica.
2. Pacientes con Enfermedad Renal Crónica, bajo tratamiento sustitutivo renal,
con requerimiento urgente de hemodiálisis.
3. Paciente < de 15 años de edad.
18
2.5. Operacionalización de variables
VARIABLE Definición
conceptual
Tipo Escala Indicadores Fuente de
Verificación
Valor
Final
Hemodiálisis
urgente
Pacientes con
ERC, con
indicación de
Hemodiálisis
urgente
Cuantitativa Discreta Número
.
Recolector de
datos, HC
<50
>50
Edad Edad
cronológica
Cuantitativo Intervalo Años
cumplidos
Recolector de
datos, HC
15-19 años
20-
59 años
>60 años
Sexo Genero Cualitativo
dicotómica
Nominal Masculino,
femenino
Recolector de
datos, HC
Masculino
(1),
femenino
(2)
Comorbilidad
asociada
Enfermedad
que se
presenta
conjuntament
e con la ERC
Cualitativa
policotómica
Nominal Diabetes,
Hipertensión
arterial,
Dislipidemia,
cardiopatias.
Recolector de
datos, HC
Si, No
Con atención
nefrológica:
Fistula
Arteriovenosa
Adecuación
del paciente
para
hemodiálisis
con Acceso
vascular
idóneo.
Cualitativa
dicotómica
Nominal Hospitalizació
n < 5 dias.
Inicio
inmediato de
hemodiálisis
<12hs
Fallecimiento
en <5dias
Recolector de
datos, HC
Si, No.
Sin atención
Nefrológica:
Sin acceso
vascular
Paciente sin
adecuación a
hemodiálisis
con necesidad
de acceso
vascular.
Cualitativa
Policotómica
Nominal Hospitalizació
n < 5 días.
Signos de
infección post
colocación de
catéter.
Retraso en la
colocación de
catéter. >12hs
Fallecimiento
en <5 dias
Recolector de
datos, HC
Si, No
19
2.6. Gestión de datos
Para la recolección de datos
Se realizó una solicitud dirigida al Director del Hospital IESS de Portoviejo, para
la presentación del estudio, objetivos y propósitos de la presente investigación,
previa autorización para la ejecución de la misma.
Se utilizaron herramientas como un recolector de datos, para la obtención
adecuada de la información, que fue obtenida de las historias clínicas virtuales de
la institución.
Se almacenó la información obtenida en una base de datos en el programa
Microsoft Excel 2013.
2.7. Criterios éticos de la investigación
Para el manejo ético de los datos, se seguirán los preceptos de la Declaración de
Helsinki de la Asociación Médica Mundial y se garantizará la confidencialidad de las
personas participantes. Para el manejo de la información, se mantendrá el cifrado de la
identificación de cada historia clínica de las pacientes mediante la asignación de un
código, lo que asegurará el anonimato y la reserva de los datos.
20
Capítulo 3
RESULTADOS
3.1. Antecedentes de la unidad de análisis o población.
El Hospital IESS de Portoviejo Regional 4, es una institución de referencia a nivel
de la provincia de Manabí, que actualmente cuanta con una capacidad de 110 camas. Se
conforma de varios servicios entre ellos el de emergencias. En el cual se brinda atención
a pacientes afiliados tanto al seguro general, como al seguro campesino. Esta área cuenta
de zona de ambulancia, sala de espera, área de preparación, área de triage, sala de atención
y sala de observación, laboratorio, cuarto de Rx. Este servicio cuenta con
aproximadamente con 10 camas de observación, camillas para valoración rápida en sala
de atención.
La atención médica se basa en guardias rotativas de cada 4to día, conformada por
6 médicos residentes, un coordinador y un médico emergenciólogo. Atiende emergencias
de diferentes tipos de especialidades, ya que existen especialistas de llamado. Esta
institución al momento no cuenta, con departamento de hemodiálisis, por lo que cuando
existe este requerimiento estos pacientes deben ser derivados a los diferentes centros de
hemodiálisis de la ciudad, siendo trasladados por ambulancia tanto del IESS, como de
estos centros privados.
3.2. Estudio de campo:
Después de haber realizado la presente investigación en la emergencia del Hospital
del IESS durante el año 2016, se obtuvo un total de 110 pacientes con necesidad de
hemodiálisis urgente, según los criterios de inclusión.
21
Tabla 1. Pacientes con ERC, con necesidad urgente de hemodiálisis por primera
vez, en el Hospital IESS de Portoviejo. Año 2016
Tipo de paciente Numero %
Con acceso vascular, FAV 10 9%
Sin acceso vascular 100 91%
Total pacientes 110 100%
Fuente: Historias clínicas del Hospital IESS de Portoviejo
Elaboración: Dr. Moreira Freddy
En la tabla 1 se revela una importante cantidad de pacientes con ERC con requerimiento
urgente de hemodiálisis por primera vez, en relación con el universo. Se distingue además
que de 110 casos el 9% corresponde a pacientes con control nefrológico previo donde se
pudo confeccionar su acceso vascular. En contraste con aquellos pacientes que no
tuvieron control nefrológico previo y carecen de acceso vascular que representa un
porcentaje elevado del 91%.
Tabla 2. Edad de pacientes con necesidad urgente de hemodiálisis en emergencia
del IESS de Portoviejo, en el año 2016.
Edad Valor Total %
15 – 29 17 15 %
30 – 59 58 53 %
> 60 35 32 %
110 pacientes 100 %
Fuente: Historias clínicas del Hospital IESS de Portoviejo
Elaboración: Dr. Moreira Freddy
En la tabla 2 se aprecia que el mayor número de casos reportados de hemodiálisis urgente
corresponde a edades comprendidas entre 30 a 59 años de edad, y que el menor reporte
22
se da en menores de 29 años de edad con el 17%. Datos compatibles con la evolución de
la ERC, que anteriormente se incrementaba a medida que avanzaba la edad, y que en la
actualidad se manifiesta más prematuramente.
Tabla 3. Género de pacientes con necesidad urgente de hemodiálisis en emergencia
del IESS de Portoviejo, en el año 2016.
Sexo Valor Total %
Masculino 38 35 %
Femenino 72 65 %
110 pacientes 100 %
Fuente: Historias clínicas del Hospital IESS de Portoviejo
En la tabla 3 se determina que los casos de hemodiálisis urgente se realizaron con mayor
frecuencia en pacientes de género femenino, representando un 65%.
Tabla 4. Patología acompañante en pacientes con necesidad urgente de hemodiálisis
en emergencia del IESS de Portoviejo, en el año 2016.
Patología Valor %
Diabetes Mellitus 2 50 46 %
Hipertensión arterial 30 27 %
Dislipidemia 14 13 %
Cardiopatías 10 9 %
Sin patología
acompañante
6 5%
TOTAL 110 pacientes 100%
Fuente: Historias clínicas del Hospital IESS de Portoviejo
Elaboración: Dr. Moreira Freddy
23
En la tabla 4 se puede apreciar que el mayor número de casos corresponde a patologías
que son muy frecuentes en nuestro medio, como la diabetes e hipertensión Arterial.
Correspondiendo al 46 % a la diabetes mellitus 2, y el 27 % a la hipertensión arterial.,
principales causantes de la Enfermedad Renal Crónica
Tabla 5. Tiempo de hospitalización en pacientes con ERC, con necesidad urgente de
hemodiálisis por primera vez en el Hospital IESS de Portoviejo. Año 2016
Tabla 5.a.
Tiempo de
Hospitalización
Pacientes con manejo
nefrológico previo, con FAV
%
>5 días 2 20%
<5 días 8 80%
Total 10 100%
Fuente: Historias clínicas del Hospital IESS de Portoviejo
Elaboración: Dr. Moreira Freddy
Tabla.5.a. Se observa que los pacientes con control nefrológico previo y con acceso
vascular (FAV), presentan menor tiempo de hospitalización, correspondiendo al 80% en
relación a la muestra, y que el 20% corresponde a pacientes que a pesar de contar con
control nefrológico previo y con FAV presentaron estadía hospitalaria mayor a 5 días.
Tabla 5.b.
Tiempo de
Hospitalización
Pacientes sin manejo
nefrológico previo, sin FAV
%
>5 días 72 72%
<5 días 28 28%
Total 100 100%
Fuente: Historias clínicas del Hospital IESS de Portoviejo
Elaboración: Dr. Moreira Freddy
24
Tabla 5.b. Se distingue que dentro de los pacientes sin control nefrológico previo y sin
FAV, el 72% permaneció hospitalizado por más de 5 días, permanecen más de 5 días
hospitalizados, y que tan solo el 20% presento una estadía hospitalaria de pocos días.
Tabla 6. Tiempo de inicio de hemodiálisis en pacientes con ERC, que acuden a
emergencia del Hospital del IESS
Tiempo de
inicio de
hemodiálisis
Numero %
<12hs >12 hs Total <12hs >12hs Total
Con FAV 7 3 10 70% 30%
100%
Sin FAV 37 63 100 37% 63%
110
Fuente: Historias clínicas del Hospital IESS de Portoviejo
Elaboración: Dr. Moreira Freddy
En la tabla 6 se interpreta que los pacientes que tuvieron una valoración nefrológica previa
donde se puedo confeccionar la FAV idónea, tuvieron un inicio inmediato de hemodiálisis
urgente tras su indicación, en un 70%, frente al 30 % sin FAV con un inicio de tratamiento
de >12 hs, retraso originado por problemas administrativos, carencia de especialista que
coloquen un catéter venoso central (CVC), entre otros. La población total de los pacientes
con FAV está constituida por 10 y el grupo carente de FAV por 100 pacientes.
25
Tabla 7 Pacientes sin acceso vascular (FAV) que presentan complicaciones
posteriores a su primera sesión de hemodiálisis.
Variables Nro %
Fallecimiento <5 días 6 5,5
Signos de infección en pacientes
sin FAV
63 57
Fuente: Historias clínicas del Hospital IESS de Portoviejo
Elaboración: Dr. Moreira Freddy
La tabla 7, detalla las complicaciones que surgieron en este tipo de pacientes sin FAV, y
que no las presento el grupo de pacientes que constaba previamente de un acceso vascular.
Contemplando que el fallecimiento en menos de 5 días, corresponde a un 5,5 %, y que
los signos de infección (leucocitosis neutrofilia) 24 hs posteriores a la realización de
hemodiálisis, se evidenció solo en este tipo de pacientes, abarcando el 57% en relación a
la muestra.
26
Capítulo 4
DISCUSIÓN
4.1. Contrastación empírica:
Esta investigación demostró que la referencia tardía al nefrólogo de un paciente
con Enfermedad Renal Crónica genera situaciones adversas, entre las cuales podemos
citar el retraso en el inicio del tratamiento, que en nuestro estudio tuvo una cifra
importante de 63%, en concordancia con lo que afirma Ramírez, que en Brasil existe una
situación similar con un reporte de 58% de referencia tardía que favorece al paciente a
mayor estado de uremia, hiperfosfatemia y está más propenso a ser sometido a una
situación urgente, con valores no tan distantes de lo expuesto por este trabajo. (Ramírez,
2012)
Este trabajo reporta que la mayor frecuencia de Enfermedad Renal Crónica con
indicación de hemodiálisis aguda es en el grupo étnico comprendido entre los 30 a 59
años de edad, relacionándose con lo que manifiesta Obrador y colaboradores, dentro de
las guías latinoamericanas de tratamiento de la ERC, que el reporte de ERC aumenta cada
vez más en los menores de 60 años de edad por las comorbilidades asociadas más
comunes como lo son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial que van aumentando
su incidencia y prevalencia. (Obrador, 2012)
Tras la presente investigación se determina que el acceso vascular idóneo es la
fistula arteriovenosa, ya que presenta muchas ventajas como menor riesgo de infección,
mejor adaptación del paciente, inicio oportuno de la hemodiálisis, en concordancia con
lo expuesto por el estudio HEMO del 2013, en el que se reporta un incremento
significativo de la morbi mortalidad relacionada con infecciones en pacientes en
27
hemodiálisis a través de catéter venosos central, con aumento de la incidencia en aquellos
de edad avanzada. (Dauguirdas, 2015)
4.2. Limitaciones:
Seguimiento de todos los pacientes durante un año para evidenciar las posibles
complicaciones, ya que, de los tres centros de hemodiálisis en la ciudad, no todos
brindaron facilidades para dicha investigación.
4.3. Líneas de investigación:
El estudio realizado fue pequeño y focalizado a un solo hospital en Portoviejo. Cabe
recalcar que el tamaño de la muestra fue pequeño, y por lo tanto sería adecuado realizar
más investigaciones que englobe una población más representativa, englobando otros
hospitales de la ciudad (SOLCA, Hospital Verdi Cevallos Balda). Además, es
conveniente realizar un estudio más profundo de este tipo de pacientes en sus centros de
diálisis para un seguimiento adecuado.
4.4. Aspectos relevantes
Dentro de lo más relevante de esta investigación es que pone de manifiesto la
elevada tasa de incidencia de hemodiálisis urgente en un paciente renal, no adecuado a
una terapia sustitutiva, y que se propuso un plan de atención, que incentive la atención
nefrológica oportuna, y que este tratamiento se realice de forma programada.
28
Capítulo 5
PROPUESTA
“PROPUESTA DE ATENCION NEFROLOGICA OPORTUNA EN ERC”
Introducción:
La hemodiálisis es la terapia de reemplazo renal más frecuente en nuestro medio,
de darse de manera inoportuna acarrea una situación emergente que conlleva mayor
probabilidad de complicaciones y a su vez disminución de la calidad de vida de los
pacientes con enfermedad renal crónica. Es importante entonces considerar el manejo
adecuado predialítico para disminuir el alto índice de pacientes en situaciones de diálisis
urgente sin adecuación previa; por esta razón se consideró la realización de esta propuesta
basada en recomendaciones para la derivación temprana al especialista en Nefrología.
Justificación:
Esta propuesta se justifica, ya que se podrá aumentar la atención nefrológica
oportuna, brindando solución conjuntamente con los especialistas en nefrología de esta
institución y de la provincia de Manabí en los principales hospitales de la ciudad, para
disminuir situaciones emergentes e inesperadas. Haciendo participe a su vez a médicos
de otras especialidades y a los pacientes con sus familiares.
Objetivo General:
Incentivar la derivación oportuna al nefrólogo de pacientes con Enfermedad Renal
Crónica
29
Objetivos Específicos:
Fomentar al personal médico la valoración adecuada del paciente con ERC para
su referencia oportuna.
Socializar el algoritmo de tamizaje y manejo del paciente con afección renal.
Descripción de la propuesta:
El algoritmo realizado se orienta a la concientización de todo el personal de médico,
pacientes y familiares que ante la evidencia de alteración de la función renal se promueva
o insista la atención médica especializada para su manejo idóneo, a través de un algoritmo
de practica organizacional, el que fue sociabilizado a nivel institucional, explicando los
beneficios del mismo al ser correctamente ejecutado. Esta propuesta está enfocada a nivel
institucional para el personal médico tanto a especialistas de las diferentes ramas, como
a médicos residentes de emergencia del Hospital del IESS de Portoviejo. Se enfatiza que
para la ejecución de esta propuesta se trabajó en conjunto con los nefrólogos de esta
institución, para la sostenibilidad de la misma.
Fases, actividades y tareas:
La primera fase de esta propuesta fue la elaboración, la cual se realizó con el fin
de brindar solución al problema de la atención nefrológica inoportuna en emergencia del
Hospital del IESS. Tras la obtención del permiso respectivo, e coordinaron reuniones de
trabajo con médicos residentes y con especialistas en nefrología de esta institución, que
emitieron sus criterios, que fueron de valiosa ayuda para crear este un plan
30
organizacional, la cual permite que fácilmente el medico de emergencias y de otras áreas
de esta institución se oriente ante el manejo y derivación oportuna de pacientes con
enfermedad renal crónica.
Como segunda fase, se coordinó y se analizó la ejecución de esta propuesta y que
tras el encasillamiento de estos pacientes, y la derivación a consulta de nefrología, se
garantice la ejecución de la misma. Motivo por lo cual se coordinó con nefrólogos que
esta cita sea otorgada desde la sala de emergencias, para que así no existan retrasos o
dificultades para la valoración por esta especialidad. Además los nefrólogos de esta
institución acuden con cierta regularidad a la sala de emergencia ante las diferentes
interconsultas, lo cual quedo establecido que se solicite esta valoración cuando se lo
amerite.
La última fase fue la socialización de esta práctica organizacional, la cual estuvo
dirigida en forma de capacitación a médicos residentes, y como información general a
pacientes, familiares y acompañantes de la sala de emergencias del Hospital del IESS. Se
insistió en que la propuesta sea comunicada a la comunidad en general, y que no solo se
centre a pacientes que se encuentran bajo la cobertura del Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social.
31
Cronograma:
Estrategia Metodológica:
Se trata de una propuesta con metodología cualitativa donde el investigador estuvo
inmerso en la ejecución de la misma, así como también en constante interacción con los
colaboradores que ejecutaron el proyecto. Utilizando un método de investigación –acción
en la cual se realizaron actividades colectivas para el mejoramiento de la situación
estudiada, aplicando la teoría y la práctica.
Contenido:
La propuesta se basa en la ejecución del algoritmo de una práctica organizacional
cuyo contenido tiene por finalidad en el enlentecimiento de la progresión de la ERC
cuando se realiza un diagnostico precoz de la enfermedad y seguimiento adecuado de
estos pacientes por el nefrólogo. En primer lugar, el nefrólogo debe realizar en estadios
Actividad
Meses
Octubre/17 Noviembre/17 Diciembre/17
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Diseño:
Solicitar permisos a personal administrativo
Coordinación reuniones de trabajo
Elaboración de algoritmo
X
X X
X X
Ejecución:
Coordinación con Nefrólogos para sacar citas desde ER
X X
Sociabilización:
Capacitación a médicos residentes
Conocimiento de la propuesta a familiares, pacientes.
X X
X X
32
precoces despistaje de nefropatías tratables, como enfermedad de base inmunológica,
nefropatía por fármacos o secundarias a lesión vascular. Se debe intentar retrasar la
progresión controlando factores de riesgo cardiovasculares (control de hipertensión
arterial y de la glicemia). La utilización de determinados fármacos (IECA, ARA II) en
paciente con proteinuria y nefropatía crónica disminuye la progresión a insuficiencia
renal terminal, la incidencia de fenómenos cardiovasculares y muerte.
Impacto:
Un vez desarrollada esta propuesta, cumpliendo con los objetivos establecidos; se
espera genere un cambio organizacional en este centro hospitalario, enfocada a impulsar
la atención nefrológica oportuna en pacientes con enfermedad renal crónica terminal, y
de esta forma disminuir la concurrencia de situaciones urgentes, que sea perdurable y
sustentable en el tiempo. Resulta alentador la colaboración y disposición del personal,
que participó reaccionando de manera positiva, mostrando además gran interés para hacer
de esta propuesta una realidad inmediata.
33
CONCLUSIONES
Al haber realizado esta investigación se concluye que el número de pacientes con
enfermedad renal crónica (ERC) e indicación de hemodiálisis urgente atendidos en el
Hospital del IESS de Portoviejo durante el año 2016 es elevada, y que esta situación se
da con mayor frecuencia en el sexo femenino, sobre todo en edades comprendidas entre
los 30 y 59 años de edad, lo que demuestra que esta patología cada vez aparece más
prematuramente. Cabe recalcar que las principales causas para que la ERC evolucione
hacia su fase terminal requiriendo de tratamiento sustitutivo renal de tipo hemodiálisis
son sus patologías acompañantes, siendo las más prevalentes la diabetes mellitus y la
hipertensión arterial.
Se concluye además que el acceso vascular con menor número de complicaciones
para realizar el tratamiento de hemodiálisis es la fistula arteriovenosa, la cual conlleva
menor tiempo de hospitalización, menor probabilidad de infecciones, inicio inmediato del
tratamiento dialítico, frente al uso de catéteres venosos centrales temporales los mismos
que conlleva un mayor coste económico, movilización, utilización de recursos, mayor
reporte de infecciones, estancia hospitalaria prolongada, retraso en el inicio de la
hemodiálisis, y mayor probabilidad de mortalidad. Sin embargo se vuelve el acceso
vascular pertinente en ciertas situaciones como carencia de FAV, o situaciones en la cual
la FAV no se pueda ser utilizada.
34
RECOMENDACIONES
Se recomienda que se realice un seguimiento más exhaustivo, dedicando mayor
tiempo a los pacientes renales en las unidades de hemodiálisis, para poder evidenciar y
valorar las complicaciones a mediano y largo plazo. A su vez se recomienda también que
se fomente en todos los niveles de atención de salud, la referencia temprana al nefrólogo
para que exista una valoración profunda y especializada de estos pacientes, encaminada
a un manejo integral, estableciendo de esta manera, cuál sería el acceso vascular más
idóneo y pueda confeccionárselo oportunamente.
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terapia de reemplazo renal en un programa de protección renal en Colombia. Estudio de
cohorte. Revista Nefrología. 37 (3); 330-337. Obtenido de:
https://doi.org/10.1016/j.nefro.2016.11.023.
Anexo 1. Árbol de Problemas
Hemodiálisis urgente en pacientes con ERC, sin acceso vascular
Mayor tiempo
hospitalización
Mayor riesgo de
infecciones
Mayor coste económico
Mayor riesgo de mortalidad
Retraso en el inicio del
tratamiento
Factores socio culturales
Derivación tardía al
nefrólogo.
Atención
Nefrológica
Inoportuna
Dificultad en la obtención
de cita con esta
especialidad
Anexo 2. Solicitud y Aprobación del Director Hospitalario y Comité de Docencia
Anexo 3. Ficha de Recolector de Datos.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FORMULARIO DE RECOLECTOR DE DATOS UTILIZADO POR EL DR. FREDDY MOREIRA FRANCO, EN EL
TRABAJO INVESTIGATIVO DE:
“HEMODIALISIS URGENTE EN EL HOSPITAL DEL IESS DE PORTOVIEJO, EN EL AÑO 2016”.
HOJA 1
1. PACIENTE CON ERC, CON INDICACION DE HEMODIALISIS URGENTE: _____
a. EDAD: 15 – 19 años____ 20 – 59 años____ >60 años_____
b. GENERO SEXUAL DE ESTE TIPO DE PACIENTES: Masculino____ Femenino___
c. PATOLOGIA ACOMPAÑANTE: Diabetes mellitus_______
Hipertensión Arterial: ___
Dislipidemia: __________
Cardiopatía: ___________
d. CON ATENCION NEFROLOGICA/FISTULA ARTERIOVENOSA:
i. Hospitalización <5 días: ______
ii. Inicio inmediato de Hemodiálisis (<12hs): ______
iii. Signos de infección post colocación de catéter venoso central (leucocitosis/
neutrofilia): _______
iv. Fallecimiento en<5 días: _________
e. SIN ATENCION NEFROLOGICA/SIN ACCESO VASCULAR:
i. Hospitalización <5 días: ______
ii. Retraso en el inicio de Hemodiálisis (>12hs): ______
iii. Signos de infección post colocación de catéter venoso central (leucocitosis/
neutrofilia): _______
iv. Fallecimiento en<5 días: _________
Anexo 4. Algoritmo de atención nefrológica
HOSPITAL DEL IESS DE PORTOVIEJO.
