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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de EstomatologíaRoberto Beltrán

“ACTUALIDAD EN OSEOINTEGRACIÓN”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

KATHERINE VILCHEZ FUENTES RIVERA

LIMA-PERÚ

2009

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Leopoldo Meneses Rivadeneyra

SECRETARIO : Dr. Hiroshi Concha Cusihuallpa

ASESOR : Dr. Carlos Espinoza Montes

FECHA DE SUSTENTACIÓN : 4 de Marzo del 2009

CALIFICATIVO : APROBADO

A Dios, por sus bendiciones, por haberme guiado e iluminado en mi camino

A mis padres, quienes han sabido forjarme con buenos sentimientos, hábitos y valores, lo cual me ha ayudado a buscar siempre el mejor camino. Por su invalorable esfuerzo para permitir mis estudios, su confianza en mis cualidades y su continuo aliento para seguir adelante.

A mi hermanita Jennifer, por su cariño, por darme ánimos y motivación durante mi etapa de formación universitaria.

A Carlos, por su apoyo incondicional, paciencia y amor inmenso.

AGRADECIMIENTO

Expreso mi gratitud al Dr. Carlos Espinoza Montes, por su apoyo y por las horas

dedicadas a la realización de la presente investigación.

RESUMEN

La oseointegración puede definirse como el contacto estable entre el hueso viable y

remodelado con la superficie del implante, sin la interposición de tejido conectivo u

otra cosa que no sea tejido óseo. Es en sí un contacto directo a nivel microscópico

entre el hueso vivo y la superficie de un implante. Por lo tanto, es la conexión directa,

estructural y funcional entre el hueso vivo bien organizado y la superficie del sustituto

dental implantado que será capaz de absorber las fuerzas provenientes de las funciones

propias del sistema estomatognático.

Hoy en día los implantes dentales se han convertido en una técnica rutinaria y

predecible, siendo el estándar terapéutico para la reposición de piezas dentales. Un

implante oral osteointegrado se ancla directamente al hueso, sin embargo, en

presencia de movimiento, una interfase de tejido blando puede encapsular el implante,

provocando su fracaso.

Palabras clave: Oseointegración, implantes dentales, implantes oseointegrados.

LISTA DE ABREVIATURAS

Et al, y col. : Colaboradores

Ti : Titanio

c.p. : comercialmente puro

Ti6Al4V : aleación de titanio-aluminio-vanadio

[Ca10(PO4)6(OH)2]: hidroxiapatita sintética

AlO2 : cristal de zafiro

Al2O3 : Oxido de aluminio

ZrO2 : Oxido de zirconio

TiO2 : Dióxido de titanio

MPa : Megapascales

GPa : Gigapascales

ºC : Grados centígrados

mm : milímetros

um : micrómetros

Nm : Nanómetros

HA : Hidroxiapatita

Zr : Zirconio

BIC : Bone-to-Implant Contact. Contacto hueso-implante

TPS : Titanium Plasma Spray. Spray de plasma de titanio

SLA : Sand Blasted Large Grift Acid-etched. Superficie tratada con

chorro de arena de grano grueso y grabado ácido.

CADIA : Computer Assisted Densitometric Image Analysis. Análisis

densitométrico de Imágenes Asistido por Computadora

RFA : Resonance Frequency Analysis. Análisis de frecuencia de

resonancia

ISQ : Implant Stability Quotient. Cociente de estabilidad del implante

ÍNDICE DE TABLAS

Pág.

Tabla 1: Composición química [% en peso], según norma, para los productos 11

en barra de los cuatro grados de Ti c.p. para aplicaciones biomédicas.

Tabla 2: Propiedades mecánicas requeridas, según norma, para los cuatro grados 11

comerciales de titanio para aplicaciones biomédicas.

Tabla 3: Propiedades de la calidad de la superficie de un implante. 22

Tabla 4: Resumen de los tratamientos superficiales más comúnmente empleados

sobre el titanio, así como los efectos principales que tienen sobre las

diferentes propiedades 26

Tabla 5: Análisis tabular de vida que muestra los índices acumulados de

supervivencia de implantes de diámetro pequeño. 57

Tabla 6: La pérdida ósea, la profundidad de sondeo y el índice de sangrado. 57

Tabla 7: Distribución de pacientes e implantes en el grupo de estudio. 57

Tabla 8: Análisis tabular de vida 61

ÍNDICE DE FIGURAS

Pág.

Figura 1: Prof. P-I Brånemark. 3

Figura 2: Dispositivo de implantes de titanio. 12

Figuras 3 y 4: Corte histológico de implantes de titanio y de zirconio. 16

Figura 5: Implantes de zirconio y de titanio. 17

Figura 6: Implantes de zirconio y de titanio después de 1 semana de 18

instalación.

Figura 7: Implantes de zirconio y de titanio después de 4 semanas de 18

instalación.

Figura 8: Implantes de zirconio y de titanio después de 12 semanas de 19

cicatrización.

Figura 9: Matriz ósea adherida a la superficie de los implantes de zirconio 20

y de titanio después de una semana de cicatrización.

Figura 10: 4 semanas de cicatrización: Implantes de zirconio y de titanio 20

cubiertos con tejido mineralizado y matriz ósea densa rica en

colágeno.

Figura 11: 12 semanas de cicatrización: Hueso maduro o lamelar en 21

contacto directo con las superficies de los implantes de zirconio

y de titanio.

Figura 12: Superficie recubierta con HA. 29

Figura 13: La inmersión en agua de los implantes Straumann® SLA y

Straumann®. 32

Figura 14: Formación ósea en implantes experimentales Straumann®

SLActive al cabo de 2, 4 y 8 semanas. 33

Figura 15: Lugares de ensayo y control en la evaluación de formación ósea

aposicional en implantes experimentales en defectos marginales 38

Figura 16: Relleno óseo alrededor de implantes Straumann® SLActive tras

2 semanas (imagen izquierda, 27 % de BIC) y 12 semanas (derecha,

82% de BIC). 39

Figura 17: Histología en el día 1: coágulos sanguíneos colapsados (Straumann®

SLA) frente a coágulos sanguíneos estabilizados (Straumann®

SLActive). 40

Figura 18: Histología en el día 14: trabéculas neoformadas (Straumann® SLA)

frente a hueso reticular maduro y bien asentado con fibras

paralelas y osteones primarios (Straumann® SLActive). 40

Figura 19: Procedimiento de la colocación de un implante y control a 42

los 5 años.

Figura 20: Implantes dentales con superficie standard SLA y mod SLA. 43

Figura 21: Superficie revestida con TPS 46

Figura 22: Dibujo esquemático de un implante y los tejidos circundantes 49

inmediatamente después de la instalación del implante

Figura 23: Sección del área apical de la porción del macro roscado del implante de 50

control a las 2 semanas de cicatrización.

Figura 24: Sección del área apical de la porción del macro roscado del implante de 50

prueba a las 2 semanas de cicatrización.

Figura 25: Sección buco-lingual del área del tejido lateral en el implante de control 51

después de 6 semanas de cicatrización.

Figura 26: Sección buco-lingual del área del tejido lateral en el implante de prueba 52


Figura 27: Diseños de implantes dentales 53

Figura 28: Plataformas de implantes Straumann. 53

Figura 29: Partes de un implante. 54

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Página

Gráfico 1: Valores de la superficie implantaria Ra. 30

Gráfico 2: Porcentajes de células adheridas sobre las superficies

microrrugosas. 31

Gráfico 3: Producción latente de TGF-ß1 por células MG63 durante su cultivo

en discos de plástico o de titanio. Los valores representados son la

media ± SEM (error estándar de la media) de seis cultivos. 34

Gráfico 4: Cambio porcentual en la estabilidad (ISQ) según el tipo de hueso 35

Gráfico 5: Estabilidad temprana con Straumann® SLActive. 36

Gráfico 6: Valores de torque de extracción (Ncm) para implantes Osseotite

y Straumann® SLA al cabo de 4, 8 y 12 semanas. 37

Gráfico 7: El BIC aumentó con Straumann® SLActive en todos los

momentos medidos. 41

Gráfico 8: Porcentaje de BIC: Straumann® SLA frente a TPS. 45

Gráfico 9: Satisfacción media del paciente con el tratamiento según la escala

VAS 0–100. 59

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Página

I. INTRODUCCIÓN 1

II. MARCO TEÓRICO 2

II.1. Antecedentes históricos 2

II.2. Material del implante 5

II.2.1. Materiales bioinertes y bioactivos 5

a) Titanio 6

b) HA 13

c) Zirconio 14

d) Zirconio y Titanio 15

II.3. Superficie del implante 21

II.3.1. Propiedades fisicoquímicas 23

II.3.2. Propiedades topográficas 23

II.3.3. Tratamiento de superficies sobre los implantes 24

II.3.4. Aspereza o rugosidad de la superficie del implante 27

a) Superficie recubierta con HA 28

b) SLA 29

c) TPS 23

d) Influencia del medio fluorado en los implantes de titanio 46

e) Superficies modificadas con flúor 48

II.4. Diseño del implante 52

II.4.1. Macrogeometria del implante 55

II.4.2. Implantes con diámetro pequeño 56

II.4.3. Implantes cortos 59

II.4.4. Implantes con diámetro grande 62

II.3. Criterios para el éxito del implante 62

III. CONCLUSIONES 67

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 69

1

I. INTRODUCCIÓN

La Oseointegración, según la definición de Branemark, se basa en una coexistencia

estructural y funcional continua; así como de forma simbiótica, entre un material

aloplástico y los tejidos vivos. Siguiendo estos conceptos, la técnica de la

oseointegración ofrece confiable y previsible acentuación a largo plazo. Este

descubrimiento ha cambiado todas las características de la odontología clínica

restauradora.

En la odontología, la oseointegración empezó a tener influencia a partir de

investigaciones realizadas en las décadas de 1960 y 1970, guiando el desarrollo y la

introducción de las técnicas quirúrgicas a mediados de la década siguiente. Más

recientemente, a partir de los años 90, viene confirmándose la necesidad de dar mayor

énfasis e impacto a los aspectos protésicos y estéticos.

Hoy, ésta evolución resulta, en una interfase de refinamiento y redefinición de los

conceptos de oseointegración. De esta forma, teniendo como principio su correcta

aplicación, esta técnica ofrece innumerables oportunidades y posibilidades para el

tratamiento de pacientes.

El propósito de esta monografía es recolectar información actualizada sobre los

factores que intervienen en la oseointegración.

2

II. MARCO TEÓRICO

II.1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS

A principios de la década de 1960, Branemark y col. de la Universidad de

Gotemburgo, comenzaron a desarrollar un implante novedoso, que para funcionar

clínicamente dependía del anclaje óseo directo, denominado oseointegración. Por

cierto, la oseointegración no era un fenómeno aceptado en esos tiempos. 1,2

El equipo del profesor Brånemark llevó a cabo un trabajo en el que se pretendía

investigar la anatomía y la fisiopatología correspondientes a lesiones del tejido óseo y

la médula del peroné de una serie de conejos. Con el objetivo de evaluar los cambios

tisulares bajo condiciones experimentales controladas, concretamente a través de una

microscopía in vivo, se ubicaron dentro del hueso cámaras cuyas carcasas estaban

fabricadas de titanio comercialmente puro (Ti c.p.). El equipo sueco comprobó, que se

podía conseguir una conexión firme entre el hueso y las carcasas de Ti c.p., siempre y

cuando el trauma ocasionado durante la cirugía fuese mínimo. De hecho, después de

la cicatrización y la remodelación del tejido era imposible extraer las carcasas sin

dañar al hueso circundante ya que la estructura del Ti c.p. se había incorporado

completamente en el hueso, y el tejido óseo mineralizado era totalmente congruente

con las irregularidades de la superficie del titanio. Esto supuso un resultado

sorprendente, ya que con anterioridad a estos hallazgos se creía que era imposible que

los metales se integrasen directamente en el hueso.

Como consecuencia de todo ello y tras una serie de trabajos que se extendieron

durante más de una década, el profesor Brånemark desarrolló un nuevo concepto,

llamado oseointegración, que predecía el éxito funcional de los implantes dentales de

titanio a largo plazo por medio del contacto íntimo entre el hueso y la superficie del

implante (Branemark y col., 1969).3

Esto quedó mejor documentado en el primer informe clínico publicado unos años más

tarde (Branemark y col., 1977) y fue aceptado internacionalmente en la conferencia de

Toronto en 1982.1,2

3

Figura 1: Prof. P-I Brånemark

Fuente: files.nobelbiocare.com/.../event_10/default.htm

A pesar de que el equipo de Branemark fué el primero en sugerir el anclaje óseo

directo y las posibles ventajas clínicas de esa oseointegración, la comunidad científica

siguió sin convencerse de la oseointegración y de sus potenciales. La razón para esta

resistencia a aceptar las nuevas ideas se debió en parte a inconvenientes con la

metodología: en la década de 1970 no había métodos para seccionar hueso intacto con

instrumentos metálicos. Por lo tanto, las evidencias histológicas de la oseointegración

siguieron siendo indirectas. Solo después de retirado el implante, con la posible

eliminación simultánea de parte de los tejidos blandos de la interfaz, esta última podía

inspeccionarse y analizarse. El primer investigador que demostró claramente la

oseointegración fue Schroeder, de Suiza. Schroeder trabajó a mediados de la década

de 1970 en la investigación de implantes anclados directamente en el hueso, en forma

bastante independiente respecto de Branemark. El equipo de Schroeder utilizó

técnicas recién desarrolladas para cortar hueso sin descalcificar con implantes

incluidos, sin separación previa del anclaje. Mediante ilustraciones excelentes para esa

época demostró la existencia indudable de contacto directo entre el implante y el

hueso (Schroeder y col., 1976, 1978, 1981).1

http://files.nobelbiocare.com/eventsgallery/WorldTour2006/event_10/default.htm

4

Otro pionero de la oseointegración fue el investigador clínico científico alemán

Schulte (1978) que publicó resultados clínicos para sus implantes de óxido de

aluminio.2

Albrektsson y col. (1981) definieron una serie de factores básicos que es necesario

controlar para obtener la oseointegración confiable de un implante. Estos factores

eran:

1. La biocompatibilidad

2. El diseño

3. Las condiciones de la superficie del implante

4. El estado del lecho del huésped

5. La técnica quirúrgica de inserción

6. La carga aplicada ulteriormente

Estos factores requerían control más o menos simultáneo para lograr la

oseointegración del elemento implantado. El laboratorio de Albrektsson se dedicó

desde entonces a investigar estos factores básicos. Veintiocho tesis doctorales sobre

estos temas han sido publicadas por ese laboratorio.

La oseointegración, otrora observada con escepticismo, todavía hoy es tomada por

algunos investigadores como una reacción orgánica primitiva y frecuente de cuerpo

extraño ante un material implantado. Se cree que solo un factor biomecánico es el

determinante de que se produzca un encapsulado fibroso o un recubrimiento óseo en

torno al implante. Por cierto, los autores que sostienen estas afirmaciones demostraron

que hasta compuestos de amalgama se incluyen en el hueso.4 Sin embargo, como

contrapartida de esta concepción de la oseointegración como una simple reacción de

cuerpo extraño se halla la evidencia documentada de que la respuesta del hueso es

cuantitativamente diferente según el tipo de biomaterial y la textura de su superficie. 5

5

II.2. EL MATERIAL DEL IMPLANTE

II.2.1. Materiales bioinertes y bioactivos:

En el año 1986, investigadores de la Sociedad Europea de Biomateriales elaboraron

un documento que definía biomaterial como “todo material no viable usado en aparato

en aparato médico, desarrollado para interactuar con sistemas biológicos”.3

Existen 4 grupos diferentes de biomateriales utilizados en ciencias biomédicas:

a) Los metales y las aleaciones metálicas, que representan el grupo más usado

comercialmente: El titanio comercialmente puro (Ti c.p.) y la aleación de titanio-

aluminio-vanadio (Ti6Al4V)

b) Los cerámicos, también con amplia aplicación, pueden dividirse en dos grandes

grupos: los derivados del fosfato de calcio y los no derivados. Entre los derivados

del fosfato de calcio, los compuestos más utilizados son la hidroxiapatita sintética

[Ca10(PO4)6(OH)2] y el penta-calcio hidroxi-tri-fosfato; en el grupo de los no

derivados se destacan la cerámica de alúmina (Al2O3), la cerámica de circonio

(ZrO2) y el cristal de zafiro (AlO2), entre otros.

c) Los polímeros sintéticos, representados por los derivados de los compuestos de

poliuretano, politetrafluoretilenos, polimetilmetacrilatos.

d) Los materiales naturales.

Los polímeros sintéticos han sido descartados por parte de los fabricantes de sistemas

del implante dentario. 3

Los materiales naturales son utilizados en casos de injerto tisular. 3

Así pues, el material con el que se fabrique el implante dental es un biomaterial. No

obstante, el biomaterial elegido para su fabricación deberá satisfacer las diferentes

propiedades requeridas para su buen comportamiento a corto y largo plazo, tales

como la biocompatibilidad, la resistencia mecánica, la resistencia a la degradación, la

conformabilidad, la disponibilidad, etc. 6

En cualquier caso, el concepto más importante es que el material debe ser

biocompatible. Esto significa que la presencia del biomaterial dentro de los tejidos

biológicos provoca respuestas bioquímicas que no son perjudiciales ni para dichos

tejidos ni para el buen desempeño de las funciones sustitutorias o de reparación del

6

biomaterial. De hecho, la biocompatibilidad se define como la capacidad de un

material de ser utilizado en una aplicación específica con una respuesta adecuada del

tejido receptor. La respuesta que el biomaterial provoca en el tejido, dando por

supuesta su biocompatibilidad, puede tener diferente carácter. Atendiendo a ello se

puede definir un material bioinerte como un material que no es tóxico y que no es

biológicamente activo; mientras que un material bioactivo es un material que no es

tóxico y que sí es biológicamente activo.6

a) El titanio:

El material bioinerte durante su vida en servicio no cede ninguna substancia en

cantidades perjudiciales, por lo que no provoca reacciones adversas en el tejido. El

Ti c.p. es generalmente aceptado como un material bioinerte y, las leves reacciones

que provoca en el medio biológico y sus adecuadas propiedades mecánicas, son los

factores determinantes para que sea el material por excelencia en la selección para la

fabricación de los implantes dentales. A este respecto, cabe decir que su magnífica

respuesta en el tejido a corto y a largo plazo es debida a las propiedades específicas

de su superficie y, es por ello, que los avances más significativos en la mejora de

dicha respuesta se están consiguiendo controlando las distintas propiedades asociadas

a la calidad superficial. 6

El titanio es el noveno elemento más abundante en la corteza terrestre y se obtiene a

partir de minerales ricos en óxido de titanio (TiO2) como son el rutilo y la ilmenita. Se

descubrió en 1794, pero no se pudo separar del mineral de forma eficiente hasta el

1936 debido a su altísima afinidad por el oxígeno. Fue finalmente Kroll quien

desarrolló la metodología de obtención que lleva su mismo nombre, y desde entonces

el titanio se ha empleado en un número creciente de aplicaciones, entre ellas las

biomédicas. Así, las técnicas modernas de extracción y refino permiten la obtención

de grandes cantidades del metal para la producción de los grados comerciales “c.p.”

(“comercialmente puro”) de titanio, las aleaciones de base titanio y para su uso en

otros sistemas metálicos como aleante secundario.6

El uso generalizado del titanio para la fabricación de los implantes dentales es debido

a que cumple de forma adecuada, y diferenciada con respecto al resto de

biomateriales, con todos los requerimientos que un biomaterial debe cubrir en la

7

implantología dental: biocompatibilidad, oseointegración, biofuncionalidad

(adecuadas propiedades mecánicas), resistencia a la corrosión, procesabilidad y

disponibilidad. 6

Biocompatibilidad del titanio: consecuencias en la oseointegración

Todo material que no presenta efectos tóxicos y está libre de endotoxinas es biocompatible.

De hecho, en el tejido blando, todos los materiales estudiados, incluido el Ti c.p.,

provocaron la formación de la capa colagenasa y avascular.6

Sin embargo, el Ti c.p. es un caso especial, ya que cuando se implanta en tejido duro, el

hueso es capaz de crecer ordenado en contacto directo con el implante, sin una apreciable

cápsula de tejido blando a su alrededor. No obstante, el implante no está adherido al hueso,

ya que a nivel ultraestructural se aprecia una capa biológica de tejido blando de unos

escasos 5-10 nm de grosor que, en el mejor de los casos, separan al Ti c.p. del hueso.

Por este motivo se le considera un material con excelente biocompatibilidad, lo cual le

permite llevar a cabo su función de anclaje protésico, a largo plazo, de manera óptima.

Es decir, su alta biocompatibilidad en hueso es lo que ha permitido el desarrollo de la

oseointegración y, por lo tanto, su utilización masiva en la implantología dental.6

Es pues, el Ti c.p., lo que se llama un material bioinerte y es su alta “bioinertidad” lo que

provoca su alta biocompatibilidad y su capacidad para la osteointegración. Hay algunos

autores que sitúan también al Ti c.p. como un material bioactivo, ya sea por el hecho de

que sostienen que es capaz de generar la respuesta fenotípica del osteoblasto cuando éste

está sobre su superficie; o porque es capaz por sí mismo de adsorber calcio y

fósforo en su superficie, lo que permite la creación de un compuesto de fosfato de calcio

de tipo cementante; que aprovecharán las células para expresar su

fenotipo. 6

En cualquier caso, la creación de la capa colagenasa, aunque muy fina, parece ser un hecho

incuestionable. La mayoría de los autores coinciden en señalar a la alta resistencia a la

corrosión del Ti c.p. como la razón principal por la que el Ti c.p. resulta altamente bioinerte en

los tejidos y lo que permite su magnífica oseointegración.6

Steinemann expone ampliamente las propiedades y los procesos eléctricos, físicos y

químicos asociados a este hecho. Todo ello se resumiría en un modelo toxicológico,

corroborado por una serie de estudios en distintos materiales: cuanto menor sea la cantidad

de residuos cedidos por el material al medio biológico, mayor será el contacto entre el

tejido y el biomaterial. Es incuestionable que la ausencia de reactividad del Ti c.p. es

8

fundamental en su éxito en la implantología dental. Sin embargo, no debe ser la única

explicación, ya que en ese caso, al implantarse en otros tejidos, tendría un comportamiento

similar; o por otra parte, cualquier otro material capaz de no ceder productos de su

degradación debería expresar la misma respuesta que el Ti c.p. 6

Las respuestas a estas incógnitas se deben buscar en los procesos biológicos que están

asociados a la curación de los tejidos alrededor del implante. Así, cuando un material es

ubicado en el hueso, la primera reacción que se produce después de la no despreciable

interacción con el agua y los iones del medio fisiológico es la adsorción no selectiva de un

gran número de proteínas. A continuación los neutrófilos y los macrófagos interrogan al

implante y en función de la conformación, la orientación y el tipo de proteínas adsorbidas, los

macrófagos interaccionan con la superficie y segregan un cierto tipo y número de

citoquinas (mensajeros biológicos moleculares) que atraen a los fibroblastos

produciéndose, en última instancia, la encapsulación del biomaterial con el tejido fibroso.

Es pues fundamental el tipo de interacción que se produce entre las proteínas y la superficie

del implante, así como con las células que intervienen en los procesos de curación y

remodelación del tejido óseo. Ello hará que la respuesta tanto in vitro como in vivo del Ti

c.p. sea superior a la de otros biomateriales, principalmente de otros biometales. La

explicación precisa de esos procesos de interacción es desconocida y a pesar de que se han

formulado hipótesis consistentes lo cierto es que aún quedan muchas incógnitas por

resolver. 6

La conclusión, en cualquier caso, es que la superficie del material regula la respuesta

biológica y, en última instancia la calidad de la oseointegración. Las propiedades físicas,

químicas y topográficas de la superficie intervienen de forma decisiva en los procesos

biólogicos (interacción proteica y celular) y las distintas tecnologías aplicadas sobre ella,

unidas a sus propiedades intrínsecas, son objeto de investigación continua para

favorecer la velocidad y la calidad de la respuesta del tejido óseo. 6

Propiedades mecánicas

Las propiedades mecánicas del Ti c.p., tales como la elasticidad, la resistencia a la tracción,

la resistencia específica y la fatiga, son un claro valor añadido a la calidad superficial del

metal como elección para su uso en la fabricación de los implantes dentales. A pesar de que

los valores concretos para el metal dependen del grado comercial de Ti c.p. elegido, se

puede decir que el Ti c.p. posee buenas propiedades mecánicas para su aplicación como

implante dental. 6

9

El módulo de elasticidad (100 - 110 GPa), el límite elástico (170 - 483 MPa) y la resistencia a

la tracción (240 - 550 MPa 6 ó 200 - 700 MPa 3) del Ti c.p. son valores suficientes para

soportar las cargas mecánicas que el implante recibe en boca. El módulo de elasticidad

representa la mitad o menos del que poseen otros metales como el acero inoxidable para

uso quirúrgico o las aleaciones cromo-cobalto. Este hecho representa una característica

importante ya que comparativamente un menor módulo de elasticidad (más cercano al del

hueso compacto), como es ampliamente conocido, disminuye el fenómeno de relajación

de tensiones en los tejidos óseos circundantes. Consecuentemente, la

remodelación ósea se ve favorecida. En cualquier caso, éste es un factor de menor

transcendencia que en las aplicaciones ortopédicas, donde los valores de carga aplicados y,

en consecuencia, la resistencia mecánica de los metales elegidos son superiores. Es

importante señalar que los valores de resistencia mecánica son fuertemente dependientes

del grado comercial del titanio y de los procesos de conformado y tratamientos térmicos

elegidos para la fabricación del implante, pudiendo variar para el grado I de Ti c.p. entre 240

MPa para el material recocido, y 680 MPa para el material deformado

plásticamente en frío. En este sentido, el implante dental se obtiene por mecanizado

de barras de Ti c.p. de grados II, III o IV en estado recocido que, a pesar de tener menor

resistencia mecánica, facilita las operaciones de mecanizado.6

Adicionalmente, la baja densidad del Ti c.p. (≈ 4200 kg/m3), comparada con el acero

inoxidable (≈ 7800 kg/m3), las aleaciones de cromo-cobalto (≈ 8500 kg/m3) y de otras

aleaciones de titanio (≈ 4500 kg/m3), hace que su resistencia específica sea elevada, lo cual

es una nueva ventaja para su selección.6

Finalmente, la resistencia a la fatiga mecánica es un factor crítico en la vida en servicio del

implante dental ya que éste debe soportar cargas cíclicas de carácter flexión-torsión

que, en último caso, llevarán a su rotura por medio de la degradación mecánica asociada.

A pesar de que existen pocos estudios de la resistencia a la fatiga del Ti c.p., se puede

considerar que es baja y, de hecho, los implantes fracasados por rotura del implante están

asociados a este tipo de fallo mecánico. No obstante, el número de implantes que

rompen por fatiga mecánica es muy escaso, representando un porcentaje inferior al 0.2 %

de todos los implantes que fracasan en boca. 6

10

Resistencia a la corrosión

El titanio es un material altamente reactivo, siendo fácilmente oxidable por diferentes

medios. La cinética de oxidación es extremadamente alta, de manera que los primeros

eventos asociados a la oxidación se producen en una escala de tiempo de unos pocos

nanosegundos. Debido a esta alta reactividad y la alta velocidad de los procesos asociados a

la oxidación, el Ti c.p. está siempre recubierto de una capa de óxido formada en su

superficie inmediatamente después de la exposición del medio puro al medio externo, a no

ser que se encuentre en condiciones artificiales de laboratorio como puede ser en cámaras

de ultraaltovacío. En la mayoría de los casos, la capa superficial oxidada está compuesta por

el más estable de todos los óxidos de titanio, es decir, el dióxido de titanio (TiO2).3, 6

Al contrario que el titanio, el TiO2 es un compuesto estable, altamente resistente a los

ataques químicos de la mayoría de substancias. La excelente resistencia química y a la

corrosión del Ti c.p. es debida a la presencia en su superficie de este óxido químicamente

estable. El óxido se distribuye en una densa película de entre 5-10 nm

que protege al metal de los ataques químicos, incluyendo el de los agresivos fluidos

corporales. Este factor no se debe confundir con que sea químicamente inerte. De hecho,

las superficies de TiO2 reaccionan en soluciones acuosas y adsorben y disocian moléculas

orgánicas, actuando en muchos casos, como catalizadoras de un gran número de

reacciones químicas. Esta capa de óxido, asimismo, actúa como barrera

protectora para evitar la cesión de cualquier tipo de ion desde el interior del metal hacia el

medio fisiológico.6

Grados del Titanio

Las normas internacionales; determinan cuatro grados de Ti c.p. para su aplicación

médica. Los distintos grados se clasifican en función de la cantidad de elementos

intersticiales minoritarios que contiene la aleación de Ti c.p. en cuestión (tabla 1). 7

De esta manera, a medida que aumenta el grado (desde el I hasta el IV) aumenta la

cantidad de elementos intersticiales y, con ello, como propiedades más significativas,

aumenta la resistencia mecánica y disminuyen la ductilidad y la resistencia a la

corrosión (tabla 2). 7

11

Tabla 1: Composición química [% en peso], según norma, para los productos en

barra de los cuatro grados de Ti c.p. para aplicaciones biomédicas.

Fuente: Standard specification for unalloyed titanium for surgical implant

applications. 2002

Tabla 2: Propiedades mecánicas requeridas, según norma, para los cuatro grados comerciales de titanio para aplicaciones biomédicas.

Fuente: Standard specification for unalloyed titanium for surgical implant

applications. 2002

Otras características

El titanio c.p también presenta: 3

Bajo peso específico (d=4,5 g/cm3 a 25º)

Elevado punto de fusión (1688ºC)

Dureza vickers entre 80 y 105, que depende del grado del metal

Conductibilidad térmica 0.2 J/cm.K

Expansión térmica 9:6 x 10-7 K-1

12

Figura 2: Dispositivo de implantes de titanio

Fuente: files.implantologiauc.webnode.com/200000009-685906952f/TRAB-TRAT-

ODONT-YAYI.doc -

13

b) La hidroxiapatita:

El material bioactivo causa reacciones tisulares favorables, lo que lleva al

establecimiento de enlaces químicos directos con los tejidos circundantes. La

hidroxiapatita (HA) es un material bioactivo para el tejido óseo debido a que es la

fase mineral del hueso. Este hecho hace que las células la “reconozcan” como un

material biológicamente no ajeno y esto lleva a la unión química entre ella y el tejido

ordenado, lo que algunos autores han denominado como biointegración. De hecho,

para que un material sea bioactivo en el tejido óseo, es condición indispensable que

se forme in vivo una capa de HA sobre su superficie, la cual en última instancia se

enlaza con el hueso, tal y como se ha descrito. Su principal inconveniente son

sus propiedades mecánicas ya que es un material excesivamente frágil. Por esta

razón, en la implantología dental, sólo se emplea como recubrimiento sobre el metal.

De esta manera, se intenta combinar la bioactividad de la HA con las excelentes

propiedades mecánicas del Ti c.p. 6

Además de la HA y otros fosfatos de calcio, hay otros materiales que han demostrado

su capacidad para evitar la formación de la capa colaginosa y avascular. Ejemplos de

ello, en los tejidos duros, son los vidrios denominados Bioglass; en diferentes

morfologías, modos de obtención y como recubrimientos, o el propio titanio

convertido en bioactivo por medio de tratamientos químicos como el de Kokubo y

col. En los tejidos blandos, además del Bioglass, se han desarrollado ciertas

estructuras porosas de membranas de politetrafluoroetileno. 6

Son dos, pues, las tendencias más importantes en cuanto a la elección del biomaterial

para la fabricación del implante dental: el Ti c.p. (bioinerte, oseointegración) y este

mismo metal recubierto con una capa de hidroxiapatita (bioactivo, biointegración). 6

Hay cierta controversia en cuanto a determinar cuál de los dos materiales tiene una

mejor respuesta general. Se ha determinado que los implantes recubiertos con HA

tienen una mejor respuesta a corto plazo, pero a partir de los cuatro meses de

implantación, la osteointegración de los implantes de Ti c.p. mejora todas las

características de fijación del implante. También hay estudios que demuestran que los

implantes recubiertos con cerámicas bioactivas presentan, con el paso del tiempo,

mayores índices de reabsorción del hueso maxilar circundante. Quizás, el mayor

problema que presenta este tipo de implantes es que la HA se aplica sobre el Ti c.p.

14

por medio de un tratamiento de proyección por plasma. Esto conlleva, en

determinadas ocasiones, que los implantes fallen por degradación de la capa, por

desprendimiento de la misma, o porque parte de ella quede embebida, con el paso del

tiempo, en la matriz ósea. 6

c) El Zirconio:

En los últimos 10 años, los autores han informado acerca de los nuevos implantes de

cerámica de óxido de circonio ZrO2.8, 9 La importancia de los estudios es como es

ZrO2 se integra a la maxila. Observaciones histológicas y estudios realizados en

animales han mostrado la capacidad del ZrO2 para la oseointegración de los

implantes.10, ,11 12

Los materiales cerámicos tienen una alta biocompatibilidad y pueden ser usados como

materiales dentales. Uno de los materiales cerámicos; el aluminio (Al2O3) ha sido

usado como material en implantes dentales. Este material se oseointegra bien pero sus

propiedades biomecánicas no son lo suficiente duraderas y por ende este producto fue

retirado del mercado. Recientemente, otro material cerámico con un gran potencial ha

sido introducido como un material para el implante dental.9

El zirconio es el metal sustituido que posee muy buenas propiedades físicas, una alta

fuerza de flexión (900 a 1,200 MPa), dureza (1,200 Vickers), módulo de elasticidad

(10 a 12). En la región donde se propaga el rompimiento del itrio del zirconio

estabilizado, ocurre una transformación local desde la fase tetragonal a la monoclínica

por el éstres interno. Más energía, más fuerza es necesaria para que la propagación

continúe. Por esta razón, éste material cerámico es extremadamente muy estable. El

oxido de zirconio es usado en la producción de cuchillos de cocina, industrias

aeronaúticas, etc., además su biocompatibilidad como material del implante dental ha

sido demostrado en varias investigaciones con animales. También, experimentos in

Vitro han demostrado que el material es capaz de mantener cargas a largo tiempo.

Ninguna investigación ha comparado la cicatrización del hueso con implantes de

zirconio y de titanio en un mismo modelo.9

15

d) Zirconio y Titanio:

Kohal et al., realizaron un estudio cuyo objetivo era investigar el comportamiento

histológico (oseointegración) de los implante de zirconio en un modelo animal y

compararlo con el comportamiento de los implantes de titanio.9

5 meses después de realizar las extracciones de los dientes antero superiores, 12

implantes de titanio (grupo control) y 12 implantes de zirconio (grupo de prueba)

fueron insertados en los sitios donde se realizaron las extracciones en 6 monos. Antes

de la inserción, las superficies del implante de titanio fueron chorreadas con Al2O3 y

luego grabada con ácido. Los implantes de zirconio solo fueron chorreados. 6 meses

después de la inserción de los implantes, se tomaron impresiones para la fabricación

de coronas unitarias. Otros 3 meses más tarde, las coronas fueron insertadas. 5 meses

después de la inserción de las coronas, los implantes con el entorno de los tejidos

duros y blandos fueron cosechadas, preparadas histológicamente, y evaluadas debajo

de la luz del microscopio con respecto a las dimensiones del tejido blando peri-

implantario y el contacto hueso mineralizado e implante.9

Durante el periodo de investigación no se perdió ningún implante. El espacio

biológico fue de 5 mm alrededor de los implantes de titanio y 4.5 mm alrededor de los

implantes de los implantes de zirconio. No se encontraron diferencias estadísticamente

significativas en la medida de los diferentes compartimentos del tejido blando. El

promedio del contacto hueso mineralizado e implante después de 9 meses de la

cicatrización y 5 meses de carga aumentaron a 72.9 % para los implantes de titanio y a

67.4 % para los implantes de zirconio. No hubo diferencias estadísticamente

significativas entre los implantes de materiales diferentes.9

Entre los límites de este experimento animal, se puede concluir que los implantes

oseointegrados hechos de zirconio tienen la misma medida con los implantes hechos

de titanio y mostraron las mismas dimensiones de tejido blando peri-implantario.9

16

Figuras 3 y 4: Corte histológico de implantes de titanio y de zirconio

Fuente: Kohal R, Weng D, Bachle M, Strub J. Loaded custom-made zirconia and

titanium implants shows similar osseointegration: an animal experiment. J

Periodontol. 2004; 75: 1262-1268

17

Figura 5: Implantes de zirconio y de titanio

Fuente: Kohal R, Weng D, Bachle M, Strub J. Loaded custom-made zirconia and

titanium implants shows similar osseointegration: an animal experiment. J

Periodontol. 2004; 75: 1262-1268

Depprich et al., utilizaron 48 implantes de zirconio y de titanio los cuales fueron

introducidos en las tibias de 12 cerdos. Después de 1, 4 y 12 semanas, los animales

fueron sacrificados y las muestras que contenían los implantes fueron examinados en

función de las técnicas histológicas y ultraestructurales. Las superficies de los

implantes de zirconio y de titanio fueron grabadas con ácido.13

Los resultados histológicos mostraron contacto directo de hueso en las superficies de

titanio y zirconio. El contacto hueso/implante medido por histomorfometría fue

ligeramente mejor en titanio que en las superficies de zirconio. Sin embargo, no se

observó una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos.13

Por lo tanto los resultados del estudio sugieren que los implantes de zirconio con

superficies modificadas muestran características de oseointegración similar a los

implantes de titanio. Estos resultados son prometedores en la utilización de implantes

de zirconio para aplicación dental en el futuro.13

18

Figura 6: Implantes de zirconio y de titanio después de 1 semana de instalación

Fuente: Depprich R, Zipprich H, Ommerborn M, Naujoks C, Wiesmann H,

Kiattavorncharoens S et al. Osseointegration of zirconia implants compared with

titanium: an in vivo study. Head and face medicine. [revista en internet]. 2008

Diciembre. [acceso 14 de enero del 2009]. Disponible en: http://www.head-face-

med.com/content/4/1/30

Figura 7: Implantes de zirconio y de titanio después de 4 semanas de instalación






19

Figura 8: Implantes de zirconio y de titanio después de 12 semanas de cicatrización






Otro estudio realizado por Depprich et al., tuvo como objetivo la investigación de la

oseointegración de los implantes de zirconio con superficie modificada con grabado

ácido en un nivel ultraestructural.14

Se utilizaron un total de 24 implantes de zirconio con superficie modificada y 24

implantes de titanio, todos de forma similar y estructura superficial, los cuales se

insertaron en la tibia de 12 cerdos. Los bloques de biopsias fueron cosechadas en 1

semana, 4 semanas y 12 semanas después de la cirugía. El análisis de la microscopía

electrónica de barrido (SEM) se realizó para la interface hueso implante.14

Notables cantidades de hueso se ha visto después de 1 semana a lo que después

aumentó a un más íntimo contacto con el hueso después de 4 semanas, observado las

superficies de los implantes de zirconio y de titanio.14

Después de 12 semanas, la oseointegración sin interposición de una capa interfacial

fue detectada. A nivel ultraestructural, no hubo diferencias obvias entre la

oseointegración de los implantes de zirconio con superficie modificada y los

implantes de titanio con una superficie topográfica similar.14

20

Los resultados de este estudio indican similar oseointegración de implantes de titanio

y de zirconio a nivel ultraestructural.14

Figura 9: Matriz ósea adherida a la superficie de los implantes de zirconio y de titanio

después de una semana de cicatrización

Fuente: Depprich R, Zipprich H, Ommerborn M, Mahn E, Naujoks C, Wiesmann H

et al. Osseointegration of zirconia implants: a SEM observation of the bone-implant

interface. Head and face medicine. [revista en internet]. 2008 Noviembre. [acceso 14

de enero del 2009]. Disponible en: http://www.head-face-med.com/content/4/1/25

Figura 10: 4 semanas de cicatrización: Implantes de zirconio y de titanio cubiertos

con tejido mineralizado y matriz ósea densa rica en colágeno





http://www.head-face-med.com/content/4/1/25

21

Figura 11: 12 semanas de cicatrización: Hueso maduro o lamelar en contacto directo

con las superficies de los implantes de zirconio y de titanio





II.3. LA SUPERFICIE DEL IMPLANTE DENTAL

No hay duda de que los implantes con superficies rugosas presentan una ventaja

significativa sobre los de superficies más lisas. Muestran incluso una osteointegración

mayor, un mejor contacto entre el hueso y el implante (BIC) y una mayor estabilidad

biomecánica y funcional.15

La calidad superficial del implante dental depende de sus propiedades fisicoquímicas

y topográficas (Tabla 3). Tanto unas como otras son relevantes en el comportamiento

biológico del Ti c.p. 16

22

Tabla 3: Propiedades de la calidad de la superficie de un

implante.

Fuente: Brunette DM, Tengvall P, Textor M, Thomsen P, eds.

Titanium in medicine: material sciencie, surface sciencie,

engineering, biological responses and medical applications.

Springer Verlag, Berlin. 2001

Es de especial importancia el hecho de que los primeros eventos que se producen tras

la implantación (contacto con la sangre, adsorción de proteínas y otras moléculas

biológicas, adhesión celular, etc.) son debidos a la interacción entre el ambiente

biológico y la superficie del material sintético. Asimismo, la respuesta de las

reacciones biológicas y los caminos particulares que eligen las células y el organismo

vivo y, como consecuencia, la secuencia de eventos que llevan a una mejor o peor

oseointegración, dependen en fuerte medida de una serie de propiedades superficiales.

Sin embargo, todavía no es conocido con profundidad cual o cuales de estos factores

son los de mayor relevancia clínica; y cómo influencian sobre la respuesta del

organismo. 16

23

Las propiedades de una superficie que, potencialmente, pueden modificar el

comportamiento biológico del material son muchas y variadas (Tabla 3). Estas

propiedades nos permiten definir exhaustivamente la calidad de la superficie después

de los cambios que se operan sobre ella en función de los procesos de fabricación o

del tiempo de exposición al medio biológico.16

A continuación se detallan las características más importantes de las

propiedades fisicoquímicas y topográficas de la superficie del titanio para su uso en

implantología.16

II.3.1. Propiedades fisicoquímicas:

El conocimiento de las propiedades fisicoquímicas del Ti c.p. supone el estudio

exhaustivo de las propiedades de la capa de óxido de titanio que crece sobre él de

manera natural y espontáneamente, en contacto con el aire y otros medios. Esta capa

protege al metal contra el aumento incontrolado de su oxidación, las reacciones

químicas y biológicas indeseables, y la corrosión. Como consecuencia, los agentes

químicos y biológicos no interaccionan directamente con el metal, sino con esta capa

estable de óxido.16

Se pueden identificar una serie de diferentes estequiometrías de óxidos de titanio

sobre la superficie del Ti c.p. (Ti3O, Ti2O, Ti3O2, TiO, Ti2O3, Ti3O5 y TiO2). El más

estable de ellos es el TiO2, con el titanio en su estado de oxidación +IV.16

II.3.2. Propiedades topográficas:

La topografía superficial (rugosidad y textura) puede considerarse la más importante

de las propiedades superficiales que influyen en la respuesta del organismo a la

presencia del implante. Al menos, es la más conocida y estudiada, tanto in vitro como

in vivo. 16

Es reconocido que, por ejemplo, aumentar la rugosidad del Ti c.p. por encima de la

obtenida al ser mecanizado, el implante mejora la respuesta osteoblástica in vitro y

la fijación mecánica in vivo. De hecho, las superficies de los implantes de Ti c.p.

comerciales, en la mayoría de los casos, poseen topografías superficiales

especialmente diseñadas y manufacturadas atendiendo al conocimiento expreso de

24

que los detalles topográficos, tanto a escala micrométrica como nanométrica, supone

un factor de calidad relevante.16

Por lo tanto, es muy importante, primero, determinar y evaluar con rigor y precisión

las características topográficas del Ti c.p. para poder obtener datos cuantitativos

fiables y, en segunda instancia, poder optimizarlas con respecto a su relevancia

biológica. Sin embargo, en el pasado no se ha puesto en práctica ni lo uno ni lo otro.16

II.3.3. Tratamiento de superficies sobre implantes dentales:

Son muchos los tratamientos que se han aplicado sobre el Ti c.p. para aplicaciones

biomédicas, y su descripción se puede abordar desde distintos puntos de vista. En

función de la propiedad superficial que principalmente modifican o, dicho de otro

modo, el efecto que persiguen, se distinguen tres grandes grupos:

a) la limpieza de la superficie y/o la eliminación de la capa superficial nativa;

b) la modificación de la estructura y la topografía (lisa, rugosa, porosa); y

c) la modificación de la composición y la estructura de la capa de óxido o la

formación controlada de una nuevo recubrimiento en la superficie, en la mayoría de

los casos, cambiando el carácter bioinerte del titanio por un material bioactivo.

La mayoría de los métodos tienen un efecto principal, pero también tienen influencia

sobre otras propiedades de la superficie.16

Los tratamientos más significativos, por ser los más empleados al haber obtenido unos

mejores resultados de comportamiento biológico, mecánico, y contra la degradación,

para cada uno de los grupos, son: el pulido y la limpieza con disolventes, en el primer

caso; el granallado, el ataque ácido y la proyección por plasma de titanio, en el caso

de la modificación topográfica; y el ataque alcalino y la proyección por plasma de

fosfatos de calcio, para el caso de la modificación de la naturaleza química de la

superficie. 16

25

Otra clasificación posible, y también muy útil para la descripción de los

distintos tratamientos, es la que toma como base el carácter físicoquímico

fundamental del tratamiento empleado: 16

(1) Métodos mecánicos: desbaste, pulido, mecanizado, y granallado.

(2) Métodos químicos: limpieza con disolvente, ataque ácido, ataque alcalino,

pasivado, anodizado, electropulido.

(3) Métodos al vacío: descarga lumínica, descarga eléctrica, implantación iónica.

(4) Métodos de recubrimiento: proyección por plasma, sol-gel,“magnetron

sputtering”, ablación láser.

(5) Métodos bioquímicos: enlace de iones y/o moléculas activas por adsorción

físicoquímica, por enlace covalente con o sin espaciador, y por inclusión en

materiales que actúan de portadores.

26

Tabla 4: Resumen de los tratamientos superficiales más comúnmente empleados sobre

el titanio, así como los efectos principales que tienen sobre las diferentes propiedades

superficiales.

Fuente: Brunette DM, Tengvall P, Textor M, Thomsen P, eds.

Titanium in medicine: material sciencie, surface sciencie,

engineering, biological responses and medical applications.

Springer Verlag, Berlin. 2001

27

II.3.4. Aspereza o rugosidad de la superficie del implante:

La orientación de las irregularidades puede ser isotrópica o anisotrópica.

Las estructuras de la superficie que no tienen una dirección predominante se

denominan isotrópicas. Las técnicas para producir este tipo de superficies incluyen la

aeroabrasión, el rociado con plasma, el grabado y la oxidación. Otros procesos, como

el torneado o maquinado, dan por resultado una superficie que tiene un patrón

diferenciado y regular; este tipo de estructura es designada anisotrópica.1

Las conclusiones de varios estudios que incluyeron experimentos in vivo informan

que con los implantes que poseen una superficie aumentada isotrópica se obtiene

mejor fijación en el hueso (oseointegración), que con aquellos de estructura superficial

torneada anisotrópica.17 En algunos estudios, por ejemplo los de Hahn y Palich

(1970)18, Roberson y col. (1976)19, Carlsson y col. (1988)20 y Gotfredsen y col.

(2000)21 se halló una correlación positiva entre el aumento de la aspereza superficial y

el grado de incorporación del implante (oseointegración), mientras que en otros

estudios no se observó esa correlación directa.22

Hallgren Hostner (2001)23 en su serie de estudios se hace notar que los implantes con

superficie isotrópica aeroabrasionada eran superiores a los implantes con patrones

anisotrópicos o jaquelados en lo que respecta a fijación en el hueso y oseointegración.

Los ejemplos de métodos usados para alterar la topografía superficial de los implantes

dentales disponibles en el comercio incluyen: aeroabrasión a través de una grilla,

rociado con plasma de titanio, grabado y/o revestimiento. Estos métodos para el

acondicionamiento de la superficie producen irregularidades en altura, longitud de

onda y dimensión espacial. En la actualidad no se sabe si es la variación en altura de

las irregularidades de una superficie dada o su longitud de onda o una combinación de

ambos factores lo que promueve la velocidad de incorporación del implante en el

tejido óseo.1

28

a) Superficie recubierta con hidroxiapatita:

SteriOss, Replace System, Nobel Biocare, EE.UU

Schopper et al., investigaron la hipótesis de que la hidroxiapatita, el fosfato tricálcico

y un gel de hidroxiapatita cubriendo implantes endoóseos de Ti por medio de

chisporroteo e inmersión pueden lograr una osteointegración predecible sin una

biorreabsorción evidente de las cubiertas a largo plazo. Se usó un modelo costal de

oveja para la implantación de especímenes HA/SD, HA/TCP/SD, y gel-HA/SD que se

retiraron a los 6 y a los 12 meses de la implantación. Como control se usaron cubiertas

de hidroxiapatita y titanio en implantes obtenidos por medio de pulverización de

plasma convencional (HA/SD, Ti/PS). La microscopía demostró que la

oseointegración se logró en todos los tipos de implantes. No existió evidencia de

biorreabsorción de las cubiertas HA/SD, HA/TCP/SD, y gel-HA/SD pero se observó

fallos en la cohesión con disrupción de la interfase cubierta/implante. Un análisis

estadístico de los datos histomorfométricos no mostró, sin embargo efectos

dependientes del tiempo. Las cubiertas HA/PS lograron unos porcentajes de contacto

hueso-implante significativamente mayores del total de la superficie del implante

(toBIC) que los otros tipos de cubiertas (P=0.01). Si se ubicaran los porcentajes de

contacto hueso-implante separadamente para porciones situadas dentro de hueso

cortical o esponjoso (coBIC y caBIC respectivamente), un análisis detallado mostró

que los valores caBIC de las cubiertas de HA-gel/SD y HA/PS fueron

significativamente mayores que aquellos de los otros tipos de cubiertas (P<0.001). El

presente estudio mostró que las técnicas de preparación usadas produjeron cubiertas

finas, densas y no reabsorbibles que alcanzaron la osteointegración. De todos modos,

comparadas con las cubiertas de control, solo la cubierta HA-gel/SD pude ser

recomendada desde las técnicas de preparación investigadas para un futuro uso clínico

si se lograse una mejor cohesión de cubierta. 24

29

Figura 12: Superficie recubierta con HA

Fuente: Schopper C, Moser D, Goriwoda W, Ziya-Ghazvini F, Spassova E,

Lagogiannis G, Auterith A, Ewers R. The effect of three different calcium phosphate

implant coatings on bone deposition and coating resorption: a long-term histological

study in sheep. Clin Oral Impl Res. 2005; 16: 357–368.

b) SLA:

SLA, Institute Straumman AG, Waldenburg, Suiza.

Las investigaciones sobre el tratamiento de la superficie del titanio identificado como

SLA (SANDBLASTED LARGE GRIT ACIDETCHED) creado en 1990 muestra

resultados promisorios sobre la superficie para el anclado de los implantes dentales, en

hueso. 25

La superficie Straumann® SLA se somete a chorro de arena de grano grueso (de 250 a

500 um), que produce una macrorrugosidad de 20 a 40 um de cresta a cresta. El

posterior grabado al ácido con HCl/H2SO4 le confiere una microrrugosidad de

alrededor de 2 a 4 um de cresta a cresta. Todo esto le ha dotado de ventajas

adicionales frente a otras superficies rugosas y la ha convertido en el estándar de oro

en tecnología de superficie de implante, siendo sólo superada por la superficie

químicamente activa SLActive.15

La superficie Straumann® SLActive es el resultado de la realización de un acabado

químico de superficies mejorado sobre la superficie Straumann® SLA para mejorar la

oseointegración y la respuesta de cicatrizado. Los cultivos de células y estudios en

animales han demostrado que la superficie hidrofílica mejora la actividad y la

diferenciación celular, así como la cicatrización y la aposición óseas, al tiempo que

30

aumenta la estabilidad del implante, siendo todos factores cruciales en el proceso de

oseointegración. 15

El valor Ra, un parámetro estándar para describir rugosidades medias de superficies,

es de 2,93 ± 0,46 (gráfico 1).26

Gráfico 1: Valores de la superficie implantaria Ra.

Fuente: Sammons R, Lumbikanonda N, Gross M, Cantzler P. Comparison of

osteoblast spreading on microstructured dental implant surfaces and cell behaviour in

an explant model of osseointegration: a scanning electron microscopic study. Clin

Oral Implants Res 2005; 16: 657-666.

Efectos en las células osteogénicas

En varios experimentos in vitro, se ha valorado el efecto de las superficies de titanio

con microrrugosidad sobre las células osteogénicas.

La microtopografía contribuye a la diferenciación y mineralización de las células.27

Por ejemplo, la producción de osteoprotegerina, que interviene en el remodelado óseo,

y 1 α, (OH)2D3, que regula la diferenciación de osteoblastos, aumenta en superficies

microrrugosas como las Straumann® SLA y SLActive. Además la diferenciación de

osteoblastos mejora, a la vez que se reduce la formación y actividad de osteoclastos.28

Las células se adhieren y proliferan en cavidades de 30 a 100 μm, pero no reconocen

cavidades de tamaño menor; la nanotopografía tiene un escaso efecto en la morfología

31

celular, pero la proliferación y la morfología mejoran con la topografía

microrrugosa.29

Esta topografía de superficie microrrugosa mejora también la difusión celular y la

formación de una matriz celular tridimensional, incrementando también

significativamente el número de células adheridas en la superficie (gráfico 2).26

Gráfico 2: Porcentajes de células adheridas sobre las superficies microrrugosas.

Fuente: Sammons R, Lumbikanonda N, Gross M, Cantzler P. Comparison of

osteoblast spreading on microstructured dental implant surfaces and cell behaviour in

an explant model of osseointegration: a scanning electron microscopic study. Clin

Oral Implants Res 2005; 16: 657-666.

Hidrofilia

Los ensayos in vitro con análisis de ángulo de contacto dinámico mostraron una

máxima hidrofilia con Straumann® SLActive en comparación con Straumann® SLA

(fig. 13), que se mantiene durante todo el período de almacenamiento.30

Se han podido demostrar ángulos de contacto con agua de 0º en comparación con los

139,9º obtenidos con SLA®. Las investigaciones han demostrado también una mayor

energía libre superficial en el SLActive y una menor contaminación atmosférica.31

Este fenómeno permite una reacción celular inmediata para un mayor contacto hueso

implante en la fase inicial de cicatrización ósea.15

32

Figura 13: La inmersión en agua de los implantes Straumann® SLA y Straumann®

SLActive demuestra que el agua humedece la superficie SLActive y su

menisco en la interfase agua-aire-implante.

Fuente: Wild M. Superhydrophilic SLActive implants. Straumann document

151.527/d and 152.527/e.

Influencia en la nueva aposición ósea en SLA vs. SLActive

Se han comprobado las ventajas adicionales que la química mejorada de la superficie

de SLActive aporta en cuanto al BIC, observándose un BIC considerablemente

superior tras 2 y 4 semanas en comparación con la superficie Straumann® SLA

(media de 49,30 % frente al 29,42 % a las 2 semanas y de 91,91 % frente al 66,57 % a

las 4 semanas). La aposición ósea mejoró, así, en las primeras etapas de cicatrización

(fig. 14).32

33

Figura 14: Formación ósea en implantes experimentales Straumann® SLActive al

cabo de 2, 4 y 8 semanas

Fuente: Buser D, Broggini N, Wieland M, Schenk RK, Denzer AJ, Cochran DL,

Hoffmann B, Lussi A, Steinemann SG. Enhanced bone apposition to a chemically

modified SLA titanium surface. J Dent Res 2004; 83: 529-533.

La estabilidad del implante, medida por el torque de extracción en un estudio

preclínico, también es mayor con SLActive en comparación con SLA®. El valor del

torque de extracción (RTV) aumentó hasta un máximo para ambas superficies a las 4

semanas tras la colocación del implante, aunque el RTV medio fue considerablemente

superior para SLActive en todos los momentos de medición.33

Mayor actividad celular

Las investigaciones sobre la respuesta de los osteoblastos a Straumann® SLActive

han mostrado que la fosfatasa alcalina, la osteocalcina y los factores locales de

crecimiento (PGE2 y TGF-ß1, gráfico 3) aumentan significativamente cuando los

osteoblastos se cultivan en SLActive en comparación con Straumann® SLA, plástico

o titanio pretratado. También mejora la diferenciación de osteoblastos, como lo

demuestran los mayores niveles de 1,25-dihidroxivitamina D3.34

34

Gráfico 3: Producción latente de TGF-ß1 por células MG63 durante su cultivo en

discos de plástico o de titanio. Los valores representados son la media ±

SEM (error estándar de la media) de seis cultivos.

Fuente: Zhao G, Schwartz Z, Wieland M, Rupp F, Geis-Gerstorfer J, Cochran DL,

Boyan BD. High surface energy enhances cell response to titanium substrate

microstructure. J Biomed Mater Res A 2005; 74: 49-58.

Estabilidad

Barewal et al. (2003) evaluaron la estabilidad de los implantes Straumann® SLA en

varios tipos de hueso (1-4) en pacientes. La estabilidad implantaria en todos los tipos

de hueso, valorada mediante análisis de frecuencia de resonancia (RFA) con el

dispositivo Osstell, decreció inicialmente para luego ascender tras 3 semanas (gráfico

4). La mayor inestabilidad en este momento se produjo en el hueso de tipo 4 (8,6 % de

descenso). No hubo diferencias en la estabilidad entre los distintos tipos de hueso a

partir de la quinta semana. Los implantes en el hueso de tipo 1 no mostraron cambios

significativos en cuanto a su estabilidad durante todo el período de 10 semanas.35

35

Gráfico 4: Cambio porcentual en la estabilidad (ISQ) según el tipo de hueso.

Fuente: Barewal RA, Oates TW, Meredith N, Cochran DL. Resonance frequency

measurement of implant stability in vivo on implants with a sandblasted and acid

etched surface. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 18: 641-651.

Los resultados se corresponden con la curva de descenso de la estabilidad, identificada

por Raghavendra et al. (2005), en la que se observa que los descensos de estabilidad

primaria no han sido aún sustituidos por la estabilidad secundaria.36

La estabilidad de los implantes SLA® también es similar tanto en carga inmediata

como en carga estándar retardada; no se observó diferencia en la estabilidad entre

estos procedimientos a lo largo de los primeros 3 meses, con un cociente medio de

estabilidad de implante (ISQ) de 60,3 ± 4,8 para carga retardada y de 60,3 ± 6,8 para

carga inmediata. Ninguno de los grupos mostró una pérdida de estabilidad a lo largo

de 3 meses, lo que indica que los implantes SLA® pueden ser tan predecibles tanto

con carga inmediata como con carga retardada.37

Nedir et al. (2004) demostraron que el RFA era fiable para determinar la estabilidad

en implantes con un ISQ ≥ 47, y demostró que la oseointegración puede alcanzarse en

todos los implantes SLA®, tanto con carga retardada con un ISQ ≥ 49 como con carga

inmediata con un ISQ ≥ 54.38

Con los implantes Straumann® SLActive se están llevando a cabo varias

investigaciones clínicas. Una de éstas es un gran estudio multicentro que incluye a 260

36

pacientes y a más de 380 implantes, con análisis del grado de supervivencia y cambios

en el nivel óseo para implantes SLActive en protocolos de carga críticos en el tiempo

(carga temprana e inmediata). Hasta la fecha, los resultados muestran índices de

supervivencia del 98 % y del 97 % en los grupos de carga inmediata y temprana

respectivamente, sin un cambio excesivo en el nivel óseo.39

Una comparación de estabilidad de implante entre los implantes SLActive y

Straumann® SLA sugiere mejoras considerables en la estabilidad con SLActive; de

hecho, se detectó una mayor estabilidad en etapas tempranas, con un cambio en el

patrón de estabilidad (de primaria a secundaria) más temprano con el SLActive

(gráfico 5). El resultado sugiere una reducción del riesgo de fracaso del implante y

una mayor predictibilidad en procedimientos de carga temprana.40

Gráfico 5: Estabilidad temprana con Straumann® SLActive.

Fuente: Oates TW, Valderrama P, Bischof M, Nedir R, Jones A, Simpson J,

Toutenburg H, Cochran DL. Enhanced implant stability with a chemically modified

SLA surface: a randomized controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants

2007 (submitted).

37

Valor de torque de extracción en SLA

Un estudio in vivo de comparación de la fuerza de corte de la interfase hueso-implante

de SLA® frente a los Osseotite mecanizados y grabados al ácido mostró también

valores de torque de extracción bastante mayores para SLA® (de 75 % a 125 %

superiores; p < 0,01) (gráfico 6).41

Gráfico 6: Valores de torque de extracción (Ncm) para implantes Osseotite y

Straumann® SLA al cabo de 4, 8 y 12 semanas.

Fuente: Buser D, Nydegger T, Hirt HP, Cochran DL, Nolte L-P. Removal torque

values of titanium implants in the maxilla of miniature pigs. Int J Oral Maxillofac

Implants 1998; 13: 9611-619.

Para demostrar que este mejor anclaje óseo se debía principalmente a la topografía

superficial, una investigación posterior comparó SLA® con implantes

mecanizados/grabados al ácido con el mismo diseño; en este estudio, los valores de

torque de extracción fueron de nuevo significativamente mayores para SLA® (aprox.

un 30 % mayor, P = 0,002). Adicionalmente, los implantes con superficie SLA®

mostraron una rigidez mayor (hasta un 5 % más) que los implantes de superficie

mecanizada/grabada al ácido. Esto puede traducirse en una menor probabilidad de

micromovimientos, lo que conlleva una mejor oseointegración.42

38

Formación ósea aposicional en defectos marginales

Se valoró la formación ósea aposicional en los defectos marginales, con implantes

SLA®, donde los implantes se situaron en defectos de 5 mm profundidad, con paredes

óseas a 1–1,25 mm de la superficie del implante, en comparación con los implantes de

control, en los que no se creó defecto alguno (fig. 15).43

Al cabo de los 2 meses siguientes a la colocación del implante, el hueso de nueva

formación rellenó el área defectuosa, comenzando por las paredes defectuosas,

alrededor de los implantes de ensayo por medio de osteogénesis a distancia con un

BIC establecido por primera vez en la porción apical del implante. Primero se formó

el tejido blando, semejante a un “tejido de granulación tardía” adherido al implante,

que se sometió a mineralización para formar hueso y aumentar el BIC. Tras un mes, el

BIC en la zona apical y en el área defectuosa alrededor de los implantes de ensayo fue

del 68,8 % y del 64,4 % respectivamente.43

Figura 15: Lugares de ensayo y control en la evaluación de formación ósea

aposicional en implantes experimentales en defectos marginales.

Fuente: Botticelli D, Berglundh T, Buser D, Lindhe J. Appositional bone formation in

marginal defects at implants: an experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res

2003; 14: 1-9.

En una investigación similar, el gran defecto alrededor de los implantes SLA® se

rellenó con hueso de nueva formación al cabo de 4 meses, con un BIC equivalente al

observado en implantes introducidos de forma convencional.44

39

Ambos estudios mostraron que el defecto marginal de >1 mm de ancho formado

alrededor de los implantes SLA® puede cicatrizar con hueso nuevo y con

un alto grado de osteointegración.

El efecto de la superficie SLActive en defectos de dehiscencia en perros mostró la

formación de nuevo hueso alrededor de implantes SLActive a las 12 semanas,

comparada con el denso tejido conjuntivo formado alrededor de los implantes SLA®.

El porcentaje de relleno de hueso lineal y de BIC fue también mayor con SLActive

(fig. 16).45

Figura 16: Relleno óseo alrededor de implantes Straumann® SLActive tras 2

semanas (imagen izquierda, 27 % de BIC) y 12 semanas (derecha, 82 % de BIC).

Fuente: Schwarz F, Herten M, Sager M, Wieland M, Dard M, Becker J. Bone

regeneration in dehiscence-type defects at chemically-modified (SLActive) and

conventional SLA titanium implants: a pilot study in dogs. J Clin Periodontol 2007;

34: 78-86.

Mejora de la cicatrización ósea

Se han demostrado mejores reacciones tempranas en los tejidos en las primeras fases

del período de cicatrización (es decir, en los primeros 14 días tras el implante)

alrededor de los implantes Straumann® SLActive. En estos implantes, se detectó una

formación de vasos sanguíneos más rápida, además de síntesis de osteocalcina, hueso

mineralizado y hueso reticular maduro con tejido fibroso paralelo, en comparación

con lo observado con Straumann® SLA (figs. 17 y 18).

El BIC fue superior en Straumann® SLActive en todos los momentos (gráfico 7).46

40

Figura 17: Histología en el día 1: coágulos sanguíneos colapsados (Straumann®

SLA) frente a coágulos sanguíneos estabilizados (Straumann® SLActive).

Fuente: Schwarz F, Herten M, Sager M, Wieland M, Dard M, Becker J. Histological

and immunihistochemical analysis of very early periimplant tissue reactions to

chemically modified and conventional SLA titanium implants: A pilot study in dogs.

Clin Oral Implants Res 2007 (in press).

Figura 18: Histología en el día 14: trabéculas neoformadas (Straumann® SLA) frente

a hueso reticular maduro y bien asentado con fibras paralelas y osteones primarios

(Straumann® SLActive).





41

Gráfico 7: El BIC aumentó con Straumann® SLActive en todos los momentos medidos.





Periodo de cicatrización

Bornstein et al. (2005), utilizaron 104 implantes de los cuales un implante fracasó en

la integración durante la cicatrización y tres implantes se consideraron como

abandonos. Los restantes 100 implantes mostraron unos hallazgos clínicos y

radiográficos favorables en el examen de los 5 años. Los tejidos blandos

periimplantarios permanecieron estables a lo largo del tiempo; las profundidades de

sondaje medias y los niveles de inserción medios no se modificaron a lo largo del

periodo de seguimiento. Ninguna de las radiografías mostraron signos de radiolucidez

periimplantaria continua, lo cual confirmó la estabilidad anquilótica para todos los 100

implantes. La medida de los niveles de la cresta ósea (valores DIB) indicó también

estabilidad. Basándose en criterios estrictos de éxito, todos los 100 implantes se

consideraron integrados con éxito, resultando en un índice de éxito a los 5 años del

99.0%.47

42

Por lo tanto, este estudio, usando un protocolo de carga temprana con 6 semanas de

cicatrización demostró que los implantes de titanio con superficie SLA pueden lograr

y mantener una integración tisular con éxito con una alta predictibilidad por lo menos

durante 5 años de seguimiento en pacientes y zonas seleccionadas. 47

Figura 19: Procedimiento de la colocación de un implante y control a los 5 años.

Fuente: Bornstein MM, Schmid B, Belser UC, Lussi A, Buser D. Early loading of

non-submerged titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface: 5-year

resuof a prospective study in partially edentulous patients. Clin Oral Impl Res. 2005;

16: 631–638.

Estudios recientes han demostrado que el tiempo de cicatrización con SLActive se

puede reducir aún más, a sólo 3 ó 4 semanas.40

Hay importantes mejoras en la estabilidad temprana con SLActive frente a SLA®; el

cambio en los patrones de estabilidad (de estabilidad primaria a secundaria) tiene

lugar antes con SLActive (tras 2 semanas en lugar de las 4 con SLA®). Los resultados

muestran una reducción en el riesgo de fracaso del implante y una mayor

predictibilidad en procedimientos de carga temprana.40

Bornstein et al. (2008), hicieron un estudio acerca de la aposición del hueso alrededor

en 2 tipos diferentes de implantes de titanio con superficie SLA, el cual demostraron

que hubo una significativa aposición ósea para la superficie modSLA que la superficie

43

Standard SLA después de 2 semanas de cicatrización. Estos resultados, junto con los

resultados de un estudio reciente en cerdos con superficie modSLA, sugieren que una

mayor reducción del período de cicatrización tras la colocación de los implantes puede

ser posible para los pacientes en el futuro. 48

Figura 20: Implantes dentales con superficie standard SLA y mod SLA

Fuente: Bornstein MM, Valderrama P, Jones AA, Wilson TG, Seibl R, Cochran DL.

Bone apposition around two different sandblasted and acid-etched titanium implant

surfaces: a histomorphometric study in canine mandibles. Clin Oral Impl Res 2008;

19: 233–241

c) TPS:

Bonefit, Institute Straumann AG, Waldenburg, Suiza

El spray de plasma de titanio (TPS) es una capa que se aplica en una superficie del

implante de titanio previamente áspera. Una manguera de spray emite un polvo de

titanio en la superficie del implante. El proceso de revestimiento del spray de plasma

de titanio puede darse en una cámara aspiradora o en una cámara de aire inerte.25

La literatura ha demostrado que el hueso se adhiere al propio titanio. El recubrimiento

le proporciona al titanio un mecanismo de fijación al hueso-implante.25

44

El recubrimiento de TPS no sólo tiene biocompatibilidad con las propiedades del

titanio, sino también se distribuye en las 3 dimensiones de la superficie rugosa del

implante. La rugosidad de la superficie aumenta el área de la superficie del implante

para dar lugar al acoplamiento de las células óseas. La superficie porosa de TPS

contiene asperezas microscópicas del implante de aproximadamente 20 micras de

ancho. El resultado es un implante que contiene miles de estas asperezas

contribuyendo a la fijación inicial cuando el implante es colocado. En el periodo de

cicatrización, las células óseas continúan desplazándose y creciendo dentro de estas

pequeñas protuberancias contribuyendo a la estabilidad y al éxito de la

oseointegración del implante.25

Los implantes ITI han utilizado el plasma rociado de titanio en su superficie, (TPS)

que fue utilizado endostealmente desde el primer implante que fue colocado en 1974.

La superficie de los implantes ITI es altamente confiable a largo plazo. A pesar del

éxito de esta superficie, el ITI y Straumann han estado trabajando por casi 10 años, en

un nuevo y mejorado tratamiento para la porción endo-ósea de los implantes ITI. Se

desarrolló una superficie tratada y probada in vivo en 1990. Este experimento mostró

que la superficie SLA podía comportarse tan bien o mejor que la superficie TPS.25

Fue medida la resistencia a la remoción de implantes al torque (rotación) en tibia de

ovejas adultas, así como el tiempo de cicatrización. Los resultados muestran

claramente que la rugosidad de la superficie del rociado del plasma de titanio y la

nueva superficie SLA eran más seguramente oseointegradas que las superficies lisas y

pulidas de titanio.25

Romeo et al., (2002) reportaron un análisis de 7 años de supervivencia en un estudio

prospectivo con 187 implantes de titanio con la superficie TPS y periodos de

cicatrización que oscilaron entre los 3 y 6 meses. 3 implantes tuvieron que ser

removidos antes de la carga y fueron considerados principios de los fracasos, 6

implantes fueron considerados como fallas debido a los fracasos de las peri implantitis

y 11 se perdieron durante el seguimiento. Esto dio lugar a la supervivencia acumulada

y las tasas de éxito de 96.8% y 93.6% respectivamente.48

45

Influencia en la nueva aposición ósea en TPS

Los análisis han demostrado la superioridad de la superficie SLA® en comparación

con las superficies implantarias rociadas con plasma de titanio (TPS), las superficies

rugosas más comunes antes de la llegada de Straumann® SLA. Una investigación

preclínica de Cochran et al. (1996) realizada a partir de la comparación de los

implantes SLA® frente a los implantes TPS demostró una reducción de la altura ósea

en los implantes SLA® (0,73 mm frente a los 1,06 mm de TPS tras 3 meses) así como

un aumento de la densidad ósea (8,8 con SLA® frente al 5,0 con TPS en el área apical

hacia la corona tras 4 meses) evaluado por medio del método CADIA.49

El porcentaje de BIC (contacto hueso implante) con implantes SLA® ha demostrado

ser mucho mayor que el de los implantes TPS tras 3 meses de cicatrización sin carga y

tras 12 meses de carga, indicando un contacto óseo mayor y más temprano (gráfico

8).50

Gráfico 8: Porcentaje de BIC: Straumann® SLA frente a TPS.

Fuente: Cochran DL, Schenk RK, Lussi A, Higginbottom FL, Buser D. Bone

response to unloaded and loaded titanium implants with a sandblasted and acid-etched

surface: A histometric study in the canine mandible. J Biomed Mater Res 1998; 40: 1-

11.

46

Valor de torque de extracción en TPS

La resistencia al corte de la interfase hueso-implante con SLA® resultó mayor que

con TPS tras 4 semanas y significativamente mayor que la de los implantes de

superficie mecanizada al cabo de 12 semanas (los promedios de torque de extracción a

las 4 semanas fueron de 1,39 Nm, 1,14 Nm y 0,26 Nm para SLA®, TPS y superficies

mecanizadas, respectivamente).51

Figura 21: Superficie revestida con TPS

Fuente: www.camlog.com

d) Influencia del medio fluorado en los implantes de titanio:

La evolución de la odontología ha sido acompañada por notables avances científicos y

tecnológicos, dentro de los cuales destaca la aplicación del titanio.

El descubrimiento de este metal y su producción industrial con propiedades aceptables

comenzó en 1946. 52

Las propiedades del titanio hacen que se utilice en diversas áreas y que sea empleado

como biomaterial. En odontología se utiliza principalmente para la confección de

implantes dentarios. Para que un implante tenga éxito es necesario que satisfaga

diversos atributos, ya que estará constantemente sometido a esfuerzos mecánicos,

térmicos y a la agresividad del medio del huésped, siendo uno de los mas importantes

de estos fenómenos la resistencia a la corrosión. 52

http://www.camlog.com/

47

La corrosión se define como el resultado de reacciones electroquímicas que ocurren

entre un material metálico y su medio ambiente. El titanio es conocido por presentar

un alto grado de resistencia al ataque de la mayoría de los ácidos minerales; los iones

flúor son considerados uno de los pocos medios capaces de ejercer una acción

corrosiva sobre la superficie del titanio. 52

Entre estos se encuentran los geles fluorados y soluciones que contienen altos niveles

de flúor, que son utilizados como medida profiláctica en odontología debido a su gran

impacto en la prevención de la caries y control de la hipersensibilidad dentinaria.52

La biocompatibilidad del titanio depende de su estabilidad química, ocasionada por un

recubrimiento de óxido cuyas propiedades físicas lo tornan resistente a la corrosión.25

El titanio comercialmente puro, ampliamente usado en la fabricación de implantes, es

poseedor de una mayor resistencia a la corrosión en relación a otras aleaciones de

titanio. La capa de óxido se forma sobre la superficie del titanio al entrar este en

contacto con oxígeno, en cuestión de nanosegundos, con un espesor de 3-5

nanómetros. Esta capa asegura la resistencia a la corrosión del titanio en condiciones

fisiológicas del medio bucal, y aun en medios muy agresivos como el ácido

clorhídrico (HCl) o el ácido sulfúrico (H2SO4) la corrosión del titanio permanece

extremamente baja.52

Por el contrario, en un medio fluorado y especialmente en un medio ácido fluorado el

titanio es fácilmente degradado. Los dentífricos que contienen flúor y los geles

fluorados reaccionan con la superficie del titanio; este contacto prolongado con iones

flúor (F-) de uso tópico pueden dañar la superficie del titanio. También se ha

demostrado que cuando el pH es menor a 3,5 y existe contacto prolongado con iones

flúor ocurre un proceso de corrosión por pit; este fenómeno es el resultado de la

incorporación del ión flúor en la capa de óxido, de tal forma que las propiedades

protectoras se reducen considerablemente. Es importante aclarar que soluciones que

contienen más de 20 ppm. son capaces de destruir esta capa protectora.52

La exposición simulada de cinco años de uso de fluoruros fue realizada sin tomar en

cuenta el flúor residual que permanece en la boca. Investigaciones previas han

demostrado que, después de la utilización de un dentífrico con 1.250 ppm de flúor

durante 90 segundos, se encuentran concentraciones de 200 ppm a los 30 minutos, 29

48

ppm después de 30 minutos y 7 ppm a las 24 horas, por lo cual se concluye que la

presencia de flúor no está restricta al acto de higiene bucal.52

La prescripción de terapia preventiva basada en la utilización de fluoruros cuando

existen dispositivos a base de titanio en boca, hace necesario evaluar no solo sus

efectos favorables sino sus potenciales riesgos, debido al impacto negativo que la

presencia de iones flúor podría tener sobre el desempeño mecánico de los sistemas de

implantes, tanto de hexágono interno como de hexágono externo.52

e) Superficies modificadas con flúor

Las modificaciones biomecánicas de la superficie de los implantes de titanio también

pueden mejorar las condiciones para la cicatrización después de la colocación del

implante. Los resultados informan que los experimentos realizados in Vitro indican

que el ion fluoruro influye en la formación de los componentes órganicos e

inorgánicos del tejido óseo. Por lo tanto, el fluoruro puede incrementar la densidad de

las trabéculas óseas y el aumento de la incorporación del colágeno dentro de la matriz

ósea tanto como la actividad de la fosfatasa alcalina. 53

Los datos reportados en experimentos in vivo han revelado que los implantes

modificados con flúor, demuestran una mayor retención mecánica al hueso. 53

Ellingsen (1995) en un estudio experimental en conejos informó que los implantes de

titanio que fueron pretratados con soluciones de fluoruro de sodio exhibieron un

incremento significativo a la prueba de resistencia después de 4 y 8 semanas de

cicatrización.54

En un estudio similar, Ellingsen et al. (2004) también encontraron valores altos en la

remoción del torque como proporciones más grandes en el contacto hueso/implante

(BIC) en implantes modificados con fluoruro que en los implantes del grupo control.55

Cooper et al. (2006) examinaron el efecto de los implantes modificados con ion fluoro

en la formación del hueso interfacial. 24 implantes chorreados de arena TiO2 con y

sin modificaciones de fluoruro fueron colocados en la tibia d 6 ratas y la cicatrización

fue evaluada después de 21 días. Esto fue reportado que la cantidad de BIC en los

implantes de prueba fue significativamente grande que en los implantes de control. En

una investigación paralela, estudiaron la diferenciación de osteoblastos en Vitro en las

49

superficies de titanio con modificación de fluoruro. Los resultados de este estudio

revelaron que hay un aumento de la diferenciación osteoblástica ocurridos en las

superficies modificadas de fluoruro comparadas con las de control.56

Berglundh et al. (2007) demostraron que la cantidad de hueso formado en contacto

con el implante dentro de la cámara de la herida así como dentro del macro-roscado de

la parte del implante durante las 2 primeras semanas de cicatrización fue

considerablemente mayor en los implantes de prueba (modificados con flúor) que en

los implantes de control (TiOblast). El diámetro de los implantes usados en dicho

estudio fue de 3.5 mm.53

Figura 22: Dibujo esquemático de un implante y los tejidos circundantes

inmediatamente después de la instalación del implante

Fuente: Berglundh T, Abrahamsson I, Albouy J-P, Lindhe J. Bone healing at

implants with a fluoride-modified surface: an experimental study in dogs. Clin

Oral Impl Res 2007; 18: 147–152

50

Figu

contr

Fuente: Berglundh T, Abrahamsson I, Albouy J-P, Lindhe J. Bone healing at


Oral Impl Res 2007; 18: 147–152

Figura 24: Sección del área apical de la porción del macro roscado del implante de

Fuente: Berglun J. Bone healing at

ra 23: Sección del área apical de la porción del macro roscado del implante de

ol a las 2 semanas de cicatrización.

prueba a las 2 semanas de cicatrización.

dh T, Abrahamsson I, Albouy J-P, Lindhe


Oral Impl Res 2007; 18: 147–152

51

Abrahamsson et al. (2008) estudiaron la cicatrización del hueso en defectos

marginales anchos en implantes con diferentes características en su superficie. 57

im

Figura 25: Sección buco-lingual del área del tejido lateral en el implante de control


El análisis histológico reveló que un área significativamente mayor de oseointegración

fue establecida dentro del defecto en implantes modificados con flúor que en

plantes con superficie TiOblast después de 6 semanas de cicatrización. Además, el

grado de BIC dentro del área del defecto fue mayor en implantes modificados con

flúor que los implantes de TiOblast. Esto sugiere que los implantes con superficies

modificados con fluoruro promueve la formación de hueso y la oseointegración. 57

Fuente: Abrahamsson I, Albouy J-P, Berglundh, T. Healing at fluoride-modified

implants placed in wide marginal defects: an experimental study in dogs. Clin Oral

Impl Res. 2008; 19: 153–159

52

Figura 26: Sección buco-lingual del área del tejido lateral en el implante de prueba


implants placed in wide m

II.4. EL DISEÑO DEL IMPLANTE DENTAL

plante es importante desde el punto de vista de la transmisión de

cargas en el proceso de remodelado y estabilización del hueso receptor. Que esta

partición de cargas sea óptima se traduce en que se podrán alcanzar con éxito los

objetivos de mantener la oseointegración a largo plazo.6

edio de

ita

plante influye en la

ta a lo largo

bién su

diám ite al

Fuente: Abrahamsson I, Albouy J-P, Berglundh, T. Healing at fluoride-modified

arginal defects: an experimental study in dogs. Clin Oral

Impl Res. 2008; 19: 153–159

El diseño del im

re

En general, un implante de Ti c.p., de cualquier forma y dimensión, puede conseguir

la oseointegración, siempre y cuando se obtenga la estabilidad primaria por m

una buena técnica quirúrgica que evite el trauma excesivo del tejido óseo y perm

un ajuste preciso. Sin embargo, el diseño macroscópico del im

predicción de cómo se consigue la oseointegración y cómo se mantiene és

del tiempo, soportando cargas funcionales. 6

En cuanto al diseño, no sólo influye la forma general del implante, sino tam

etro, su longitud, así como el paso y la altura de la rosca. Todo ello perm

53

cirujano adaptarse de la mejor forma a la situación clínica en concreto que deba

solver. 6

Desde las investigaciones realizadas por Branemark con los primeros estudios de la

édula ósea en peroné de conejo en 1952, se desarrollan los distintos sistemas de

implantes actuales que evolucionan con la investigación animal, in Vitro y clínica

h

relacionadas con la evo colos, persiguiendo la

me

clín

En 1960 comienzan los estudios sobre hueso, colocándose en 1965 el primer implante

con tornillo roscado liso de Ti grado I y superficie mecanizada de hexágono externo

del sistema Branemark. Después de 15 años de estudios, 1981, se realiza la 1ra

aumann.com

re

m

asta llegar a la época actual en que todas las empresas intentan desarrollar mejoras

lución de los materiales, diseños y proto

jor aceptación del tratamiento rehabilitador con implantes dentales por parte de los

icos, y el éxito clínico a largo plazo.58

publicación de los resultados obtenidos.58

Atrás quedan los sistemas clásicos que iniciaron los tratamientos implantológicos.58

Figura 27: Diseños de implantes dentales

Fuente: www.str

Figura 28: Plataformas de implantes Straumann.

Fuente: www.straumann.com

54

Fuente: Misch CE. Pró . Elsevier Mosby. 2006

Figura 29: Partes de un implante.

tesis dental sobre implantes. Ed

55

II.4.1.

l macrodiseño o la forma de un implante es muy importante para determinar la

spuesta ósea: el hueso en el desarrollo se concentra preferentemente en los

elementos salientes de la superficie del implante, como los rebordes, las crestas, los

la rosca, que suelen aumentar la tensión

uando se transfiere la carga. La forma del implante determina la superficie disponible

ara transferir la tensión y controla la estabilidad inicial del implante. Los estudios

ediante análisis de elementos finitos de los implantes indican que las distribución de

tensiones sobre el hueso y las magnitudes varían según la forma del implante.59

Los implantes lisos y cilíndricos son más fáciles de colocar quirúrgicamente. Sin

mbargo, la interfase entre el hueso y el implante se somete a condiciones de

izallamiento significativamente mayor. Por el contrario, los implantes lisos y cónicos

acen que un componente de la carga de compresión actúe sobre la interfase

hueso/implante, dependiendo del grado de conicidad del implante.59

Cuanto mayor sea, mayor será el componente de fuerza que actúe sobre la interfase.

esafortunadamente, el grado de conicidad no puede superar los 30 grados, o la

ngitud del implante se reduciría notablemente, al igual que la fijación inmediata

querida para el proceso inicial de cicatrización. Además, cuanto mayor sea el grado

mplante liso, menor será la superficie total del cuerpo del

plante.59

Los implantes roscados (o con plataforma) con secciones transversales circulares son

fáci cie

ara transmitir cargas de compresión a ala interfase hueso/implante.

demás, en principio, se fijan fácilmente para limitar los micromovimientos durante

el proceso de cicatrización. 59

Los cilindros lisos dependen del revestimiento o de la microestructura para transmitir

s cargas al hueso. Este tratamiento de la superficie también puede aplicarse al diseño

scado o de plataforma, lo que aumenta la superficie funcional por diseño y el

Macrogeometría del implante:

E

re

dientes, los laterales, o en los rebordes de

c

p

m

e

c

h

D

lo

re

de conicidad de un i

im

les de colocar quirúrgicamente y permite una mayor optimización de la superfi

funcional p

A

la

ro

acondicionamiento de la superficie.59

A diferencia del implante cilíndrico, el implante cónico roscado no aporta ninguna

ventaja con respecto a la superfice funcional. Su forma resiste las cargas de tracción y

de compresión. Tiene menos superficie que el cuerpo de un implante roscado de

56

paredes paralelas. Este tipo de implante suele tener una profundidad de rosca menor,

ya que el diámetro externo sigue disminuyendo. A pesar de que las raíces de los

dientes tiene forma cónica a medida que llegan al ápice, este tipo de implantes

presenta más inconvenientes que ventajas a ala hora de adecuarse al diseño de la raíz

del dientes.59

II.4.2. Implantes con diámetro pequeño:

Es una creencia ampliamente extendida que los implantes de diámetro pequeño son

potencialmente más propensos al fracaso, posiblemente debido a la menor área

disponible para osteointegración o por las fuerzas de fatiga implicadas.15

ntes a los 5 años fue del 98,7 %.

en 68 pacientes a lo largo de 1 a 7 años, comparó los

espectivamente. Estos resultados se compararon

Un estudio prospectivo a largo plazo de 298 implantes de diámetro pequeño insertados

(3,3 mm) en 149 pacientes, y utilizados para soportar coronas individuales, prótesis

fijas o sobredentaduras, mostró que los fracasos de implante y las complicaciones

biológicas eran muy poco frecuentes; además, el índice de supervivencia acumulado

de los impla 60

Las complicaciones encontradas no fueron graves y en su mayoría se limitaron a un

aflojamiento del tornillo o de la barra de retención o a zonas de ulceración por la base

de la dentadura. 60

Un estudio longitudinal, en el que se realizó un seguimiento de 122 implantes de

diámetro pequeño insertados

implantes de diámetro pequeño (3,3 mm) con los de diámetro estándar (4,1 mm). Las

restauraciones protéticas fueron coronas individuales o dentaduras parciales fijas. Un

análisis tabular de vida mostró índices de supervivencia acumulados del 98,1 % y del

96,9 % en el maxilar y la mandíbula r

con los índices de supervivencia del 96,8 % y del 97,9 % con implantes de diámetro

estándar obtenidos en el maxilar y la mandíbula, con lo que se comprobó que no se

observa diferencia alguna entre los resultados obtenidos con los dos diámetros de

implante utilizados (tabla 5). De forma similar, no se observaron diferencias en la

reabsorción ósea, el índice de sangrado o la profundidad de sondeo (tabla 6). 61

57

Tabla 5: Análisis tabular de vida que muestra los índices acumulados de

etro pequeño.

and radiographic evaluation of small-diameter (3.3-mm) implants followed for 1–7

years: a longitudinal study. Clin Oral Implants Res 2006; 17: 139-148.

supervivencia de implantes de diám

Fuente: Romeo E, Lops D, Amorfini L, Chiapasco M, Ghisolfi M, Vogel G. Clinical

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Tabla 6: La pérdida ósea, la profundidad de sondeo y el índice de sangrado.

Fuente: Romeo E, Lops D, Amorfini L, Chiapasco M, Ghisolfi M, Vogel G. Clinical

58

Zarone s con

plataforma Narrow o lateral maxilar

en 30 pacientes. El período de seguimiento fue de 24 a 39 meses, tras los cuales el

índice de supervivencia fue del 97,06 %, lo que demuestra la fiabilidad y la

predictibilidad de los implantes con plataforma Narrow Neck en esta situación. 62

Se realizó una evaluación retrospectiva de los implantes con plataforma Narrow Neck

utilizados para sustituir incisivos mandibulares en 31 pacientes. Se colocaron 44

implantes en total en estos pacientes para sustituir los incisivos mandibulares

u

p

Tabla 7: Distribución de pacientes e implantes en el grupo de estudio

Fuente: Cordaro L, Torsello F, Mirisola Di Torresanto V, Rossini C. Retrospective

evaluation of mandibular incisor replacement with narrow neck implants. Clin Oral

Implants Res 2006; 17: 730-735.

Tras un período medio de seguimiento de 23 meses, la supervivencia de los implantes

f

e

utilizad

et al. (2006) realizaron un estudio que evaluó el uso de implante

Neck para el tratamiento de la agénesis de incisiv

nitarios, dos incisivos adyacentes o 3–4 incisivos, en los que se utilizó una dentadura

arcial fija con 3–4 unidades (tabla 7). 63

ue del 100 %. La alta puntuación en la escala analógica visual (VAS) indicó una

xcelente satisfacción del paciente, independientemente del tipo de restauración

o (gráfico 9). 63

59

Gráfico 9: Satisfacción media del paciente con el tratamiento según la escala

VAS 0–100.

Fuente: Cordaro L, Torsello F, Mirisola Di Torresanto V, Rossini C. Retrospective

os implantes con plataforma Straumann® Narrow Neck están particularmente

II.4.3. Implantes cortos:

Los implantes Straumann® con áreas reducidas para oseointegración (es decir,

implantes cortos o estrechos) muestran índices de supervivencia y de éxito

comparables a los de los implantes estándar.15

evaluation of mandibular incisor replacement with narrow neck implants. Clin Oral

Implants Res 2006; 17: 730-735.

L

indicados cuando el espacio es limitado (por ejemplo para incisivos maxilares y

mandibulares laterales o para incisivos mandibulares centrales) y tienen una buena

predictibilidad.15

60

El uso de implantes cortos puede reducir la necesidad de realizar procedimientos

uirúrgicos complicados o procedimientos de aumento óseo y, a su vez, permite la

colocación de una restauración de orientación más protética que quirúrgica. 15

Algunos estudios han examinado en detalle el uso de implantes cortos. Por ejemplo,

aron sobre un análisis tabular de vida de 7 años con

plantes TPS y Straumann® SLA (264 de cada uno), cargados durante al menos 1

ño. Los implantes se utilizaron para dar soporte a coronas individuales y a dentaduras 64

étodos:

q

Nedir et al. (2004) inform

im

a

parciales fijas con 2–4 unidades.

Materiales y m

236 pacientes

351 implantes (66.5%) rehabilitaron el maxilar posterior

71.1% de los implantes fueron < 11mm

La longitud m

y 9.74mm respectivamente

De los implantes SLA® utilizados, el 46.2 % fue cargado tempranamente (al cabo de

6

Resultados:

edia de los implantes en la mandíbula posterior y el maxilar fue de 9,90

3 días)

De los implantes SLA® utilizados, el 46.2 % fue cargado tempranamente (al cabo de

63 días) y el índice de supervivencia acumulado para éstos fue del 98,29 %.

so predecible de implantes cortos soportando coronas unitarias y

equeñas prótesis fijas parciales de 2–4 unidades soportadas por 2–3 implantes

1) restringir la necesidad de procedimientos quirúrgicos sofisticados y costosos con la

ientadas prostéticamente en vez de

quirúrgicamente,

Los implantes mas cortos no fracasaron más que los implantes largos.

El índice acumulativo de éxito fue del 99.4%.

Por lo tanto el u

p

permitieron:

intención de determinar con precisión la altura de hueso disponible por medio de

métodos de radiografías computarizadas,

2) la colocación de restauraciones or

61

3) reducir el abanico de indicaciones para procedimientos complejos invasivos tales

como procedimientos de elevación del seno e injertos,

4) facilitar la cirugía, sin intentar colocar el implante mas largo,

5) evitar la aparición de sensación de molestia. El uso seguro de implantes cortos en

una consulta privada debería hacer el tratamiento de implantes mas simple y accesible

para un mayor nu´mero de pacientes y profesionales. 64

Tabla 8: Análisis tabular de vida

edir R, Bischof M, Briaux J-M, Beyer S, Szmukler-Moncler S, Bernard J-P.

life table analysis from a prospective study on ITI implants with special

rtos (6–8 mm) con el de implantes más

ientras que el 22,4 % era de 8 mm y el 5,5 % de 6 mm. Los índices de

supervivencia acumulado a los 5 años del

esultados demostraron el éxito de los implantes cortos sin

necesidad de aumentar la cresta.65

Fuente: N

A 7-year

emphasis on the use of short implants: results from a private practice. Clin Oral

Implants Res 2004; 15: 150-157.

Se comparó el resultado clínico de implantes co

largos en un estudio de observación. A lo largo de un período de casi 10 años, se

colocaron 630 implantes en 264 pacientes. La mayoría (72,1 %) eran de 10 a 16 mm

de longitud, m

supervivencia en dos años para los implantes de 6 mm, 8 mm y 10–16 mm fueron del

94,3 %, 99,3 % y 97,4 % respectivamente, indicando resultados comparables. El

análisis tabular de vida mostró un índice de

94,2 %, 99,2 % y 96,2 % para los implantes de 6 mm, 8 mm y 10–16 mm

respectivamente. Los r

62

II.4.4. Implantes con diámetro grande:

Los implantes con diámetro grande son generalmente indicados en casos de pobre

antes fracturados no

ann®

Standard Plus (SP) con plataforma Wide Neck (Ø endoóseo de 4,8 mm) colocados en

12 pacientes, principalmente en las áreas mandibular y maxilar molar, demostró

índices de supervivencia de 1 y 2 años del 98,8 % y 97,7 %, con un índice acumulado

de supervivencia a los 5 a es protéticas fueron muy

e diferentes casos de edentulismo parcial o total. El desarrollo de un grupo de

su la

sati do

revisados a través de los s científicas in vitro e in

vivo sobre implantes, con el fin de dar un sustento para su adecuada utilización.68

La era moderna de la implantologia dio una respuesta a la terapéutica que se

der decir cuando era exitoso o cuando fallaba un

implante.

calidad de hueso, altura ósea inadecuada y reemplazo de impl

integrados.66

Un análisis tabular de vida de 263 implantes Straumann® Standard (S) y Straum

2

ños del 97,98 %. Las complicacion

poco frecuentes, con una incidencia del 5,7 % y del 3,8 % para coronas simples y

dentaduras parciales fijas, respectivamente. En consecuencia, los implantes con

plataforma Wide Neck son altamente predecibles.67

II.3. CRITERIOS PARA EL ÉXITO DEL IMPLANTE

Los diferentes sistemas de implantes han proliferado como solución en la terapéutica

d

criterios de éxito ha sido relevante para poder predecir el tratamiento de implantes y

posterior éxito en el servicio a largo plazo llevando por consiguiente a

sfacción del paciente con un tratamiento adecuado. Estos criterios han si

años basándose en investigacione

necesitaba para pacientes con edentulismo parcial o edentulismo total y para que los

prostodoncistas pudieran ser más conservadores para evitar tallar dientes adyacentes,

para lograr una mejor retención de la prótesis. 68

Durante los últimos cincuenta años, se ha logrado un gran avance para el reemplazo

de dientes naturales con diferentes formas de implantes y materiales, con la

consecuencia de traer un alto promedio de pérdida de implantes, y producir en el

paciente dolor, molestia, infecciones, pérdida de hueso y falta de oseointegracion.

Pero en algunos casos mostraron los implantes dentales resultados exitosos. Pero no se

tenía un criterio definido para po68

63

Inicio y desarrollo de los criterios de éxito en oseointegración:

funcional del implante por lo mínimo de cinco años en el 75% de los

7. No parestesias o anestesias.

cciones, ausencia de

nte individual debe de estar inmóvil clínicamente.

Schnittman and Schulman (1979), citado por Smith y Zarb (1989) presentaron un

grupo de criterios de éxito los cuales son:

1. Servicio

casos.

2. Pérdida de hueso no más de una tercera parte de la longitud vertical del implante.

3. Movilidad del implante menor de 1 mm.

4. Ausencia de inflamación del tejido perimplantar.

5. Estabilidad oclusal y dimensión vertical.

6. No existir enfermedad en dientes adyacentes, seno maxilar o canal mandibular.

8. No infección periimplantar.69

Posteriormente, la conferencia del consenso de Harvard redefinió los criterios de

éxito de los implantes desarrollados por Schnittman and Schulman (1979), los cuales

son:

1. El sistema de implantes puede proveer servicio funcional de cinco años por lo

menos en los 75% de los casos.

2. Un criterio subjetivo para el éxito de los implantes incluía adecuada realización

funcional, mejorar estética y mejorar la condición emocional y sicológica.

3. Un criterio objetivo incluía pérdida de hueso no mayor a la tercera parte de la

longitud del implante, existencia de un buen balance oclusal y una aceptable

dimensión vertical, presencia de enfermedad periodontal con buen pronóstico,

movilidad del implante no más de 1 mm en todas las dire

signos de infección y de signos de enfermedad periodontal en dientes adyacentes;

no historial de parestesias o anestesias, no afección del canal mandibular, seno

maxilar o piso de la cavidad nasal y tejido colágeno sano.69

Albrektsson y colaboradores (1986), citado por Smith y Zarb (1989) resumieron la

definición de éxito de los implantes en estos puntos:

1. El impla

64

2. Debe de no revelar ninguna radiolucidez radiográfica.

3. La reducción de hueso vertical debe de ser de 0,2 mm por año siguiendo el

primer año de servicio del implante.

4. No debe haber síntomas de dolor, infección, neuropatías, anestesias o

parestesias.69

un grupo de criterios de éxito basados

en investigaciones científicas y en revisión de la literatura, determinaron los

xaminado clínicamente.

ueron mediciones con el periotest (aparato que mide

implante). Aparicio (1997) en su estudio evaluó la

adas a los uno, tres, seis, y 12 meses y

subsecuentemente una vez al año hasta completar ocho años o a partir de la

os mostraron valores de -7 a 0 y los no integrados

plantes

plantes colocados

fueron en hueso tipo I –II-II de éstos sólo el 3% se perdieron mientras que del 10%

ir la falla de los implantes en

Smith y Zarb (1989) observando la proliferación de sistemas de implantes en el

mercado y la necesidad de tener a la mano

siguientes criterios de éxito:

1. El implante individual es inmóvil al ser e

Los primeros intentos para medir la estabilidad de los implantes y, con ello, evaluar

su grado de osteointegración f

el grado de movilidad de un

capacidad de movimiento de 1182 implantes Branemark colocados en 315

pacientes durante un período de ocho años usando el método de periotest. Las

mediciones dadas por periotest fueron tom

conexión del pilar transmucoso. Como resultado, encontraron que en hueso de tipo

I a tipo III los implantes integrad

valores mayores a 6 y los límite (implantes en procesos de oseointegración)

mostraron valores de 0 a +5; mientras que en hueso tipo IV los im

oseointegrados mostraron valores de periotest de -7 a +2 , los no integrados valores

mayores a +9 y los límites valores de +2 a +8.70

2. No hay evidencia de radiolucidez periimplantar.

3. Pérdida vertical de hueso es menor a 0.2 mm anualmente después del primer año

de servicio.

Jaffin (1991) mostró que el 90% de los implantes de 1.054 im

de los implantes colocados en hueso tipo IV el 35% fallo. Por tanto es importante

evaluar el tipo de hueso presente con el fin de disminu

el caso en el que hueso tipo IV se encuentre presente.71

65

Fugazzotto y colaboradores (1993) evaluaron el éxito y la falla de implantes en

las durante la segunda etapa quirúrgica (50%)

comparados con los colocados en hueso tipo I-II-III. La taza de éxito presentada en

plantes usados la

menos fuerzas laterales sobre el hueso esponjoso tipo

los cinco años y del 80% a los 10

xilar los cuales habían sido restaurados con restauraciones parcial fija

metal cerámica y se le hizo el seguimiento por 12 años después de ser cargados. 13

a seis años y del 93% luego

de los 10 años. La calidad y cantidad de hueso parece tener poca influencia en la

hueso tipo IV encontraron que de los 513 colocados en hueso tipo IV fallaron 22,

presentando un alto porcentaje de fal

este estudio en hueso tipo IV es mayor a las que han sido reportadas anteriormente.

Esto pudo deberse a que dado el diseño cilíndrico de los im

fijación inicial no es dependiente de una estabilización bicortical como si es dado

en implantes tipo tornillo. Esto relacionado a que en hueso tipo IV este tipo de

estabilización es frecuentemente difícil y sumado al hecho que la colocación del

implante tipo cilindro genera

IV.72

Es importante aclarar que actualmente la medición de la calidad de hueso ha sido

considerada subjetiva debido a que no puede ser reproducida consecutivamente.

4. No hay dolor persistente, disconfort o infección.

No es muy conocido el efecto de los antibióticos administrados en forma

preoperatoria, pero Dent y colaboradores (1997) encontraron que dosis apropiadas

de antibióticos administrados en el preopoeratorio disminuyen dos a tres veces la

ocurrencia de pérdidas tempranas en un estudio de 2641 implantes, como también

el uso de enjuagues de clorhexidina fue asociado con una significativa disminución

de complicaciones infecciosas durante el período sumergido (4.1% vs. 8.7%).73

5. El diseño del implante permite la colocación de una prótesis con apariencia

satisfactoria.

6. Para estos criterios, una porcentaje del 85% a

años son niveles mínimos de éxito.

Bhat (2000) revisó una serie de implantes Branemark colocados en la zona

posterior ma

de los implantes (2%) fallaron entre el momento de la colocación y la carga, 12

entre la carga y el final del primer año, 10 fallaron posteriormente, 2 como el

resultado de fracturas entre los 3 y 4 años.

La taza de éxito acumulativa es del 94.4% de los cinco

66

taza de éxito. Las técnicas quirúrgicas son importantes en el éxito de los implantes

colocados en la parte posterior maxilar. El autor establece que con una cuidadosa

planeación quirúrgica la taza de éxito se puede conseguir del 95% a los cinco

años.74

Los procesos biológicos que llevan a la falla de los implantes modernos han

disminuido. Criterios adicionales han sido necesitados, de manera que en el tiempo

sean prácticos, relevantes, discriminativos y suficientemente sensibles para detectar

cambios tempranos seguros y reproducibles. 68

Una buena comparación de los diferentes sistemas es solamente posible si hay un

acuerdo general en el uso de parámetros que sean aplicables en una forma

significativa a todos los implantes. 68

demandas como son: función mecánica (habilidad para la masticación), fisiología

antenimiento del soporte del

ido en alguna forma cuantitativa, falla por debajo de un nivel

nto de la falla del implante. 68

os que demuestran la factibilidad de un

En términos generales, para considerar exitoso un implante, debe cumplir ciertas

de los tejidos (presencia de oseointegración y m

hueso), ausencia de inflamación y el factor psicológico (ausencia de dolor,

disconfort, estética). 68

Es importante para el cirujano conocer el momento preciso durante el proceso en el

que el implante ha sido perdido. Además, las alteraciones detalladas sobre el

implante o los nuevos conceptos del tratamiento prostodóntico sólo pueden ser

revelados con análisis dependientes del tiempo. 68

La falla puede ser definida como la primera instancia en la cual el desempeño del

implante med

aceptable. Lo importante es analizar el desempeño como una función de tiempo

más que concentrarse sobre el mome

Los factores que definen los criterios de éxito de los implantes han cambiado

durante los años, esto hace difícil el poder definir el éxito de los implantes. El

método claro para evaluar el éxito o falla de los implantes es calcular la taza de

remoción. 68

En la literatura se encuentran tazas de éxito a los cinco años y diez años, son

importantes los porcentajes en estos estudi

tratamiento con implantes y el éxito seguro que se va a obtener con esta

terapéutica. 68

67

III. CONCLUSIONES

1. El proceso de cicatrización se ve favorecido por un buen ajuste a presión

durante la colocación del implante y a su vez este le brindará al implante una

implantes dentales.

aterial por excelencia en la fabricación de los

implantes dentales y en el uso clínico.

o pequeñas diferencias entre los implantes de zirconio y de

ación continua

pografía demostrada de SLA® es la base de Straumann® SLActive, la

buena estabilidad primaria imprescindible para una buena oseointegración.

2. Los requisitos para una buena oseointegración son fundamentales para obtener

buenos resultados para el tratamiento con

3. El titanio es el material más aceptado debido a su biocompatibilidad,

propiedades mecánicas, resistencia a la corrosión, los cuales son características

fundamentales para que sea el m

4. Actualmente también se usan implantes dentales de zirconio debido a que

presenta una excelente biocompatibilidad al igual que los implantes de titanio,

aparte de ser más estéticos.

5. Se han encontrad

titanio, sin embargo estas diferencias no son significativas. Ambos implantes

presentan una similar oseointegración.

6. La superficie del material regula la respuesta biológica y, en última

instancia la calidad de la oseointegración.

7. Las propiedades físicas, químicas y topográficas de la superficie

intervienen de forma decisiva en los procesos biólogicos (interacción

proteica y celular) y las distintas tecnologías aplicadas sobre ella, unidas

a sus propiedades intrínsecas, son objeto de investig

para favorecer la velocidad y la calidad de la respuesta del tejido óseo.

8. SLA® tiene una topografía ideal y una rugosidad óptima, con ventajas

demostradas para el odontólogo.

9. La to

nueva generación en tecnología de superficie de implantes.

68

10. La oseointegración m ce la pérdida de estabilidad

en el período de cicatrización inicial y, por lo tanto, ofrece una mayor

seguridad en el tratamiento.

11.

titución

ósea.

13.

14. tran índices de supervivencia y de éxito

15.

s complicados o procedimientos de aumento

16. Neck están particularmente indicados

buena predictibilidad.

17.

ás rápida con SLActive redu

La tecnología de superficie SLActive puede mejorar el índice de supervivencia

del implante al reducir el índice de fracasos en la fase inicial.

12. Un estudio preclínico sugiere el completo rellenado de ciertos tipos de defecto

óseo utilizando sólo implantes SLActive sin añadir material de sus

La superficie Straumann® SLActive reduce el tiempo de cicatrización a 3 ó 4

semanas.

Los implantes cortos o estrechos mues

comparables a los de los implantes estándar.

El uso de implantes cortos puede reducir la necesidad de realizar

procedimientos quirúrgico

óseo y, a su vez, permite la colocación de una restauración de

orientación más protética que quirúrgica.

Los implantes con plataforma Narrow

cuando el espacio es limitado (por ejemplo para incisivos maxilares y

mandibulares laterales o para incisivos mandibulares centrales) y tienen una

Los pacientes tratados con implantes dentales deben ser estrictamente

controlados para asegurar el éxito del tratamiento.

69

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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