UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES INSTITUTO A VEZ DO MESTRE
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
A FAMÍLIA VIVENDO NO MUNDO DA LUA
Maria Elisa Ferreira Motta
Professora Orientadora: Profª Fabiane Muniz
Niterói 2011
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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES INSTITUTO A VEZ DO MESTRE
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
A FAMÍLIA VIVENDO NO MUNDO DA LUA
Apresentação de monografia à Universidade Cândido Mendes como condição prévia para conclusão do curso de Pós-Graduação em Terapia de Familia. Por: Maria Elisa Ferreira Motta
Niterói 2011
3
AGRADECIMENTOS
À Deus;
Aos meus filhos, Daniel e Ringo;
Ao meu marido, Jair;
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.........................................................................5
1 CAPITULO 1 – EVOLUÇÃO HISTÓRICA DE TDAH...........7
1.1 – EPIDEMIOLOGIA............................................................8
1.2 – ETIOLOGIA.....................................................................8
1.3 – QUADRO CLINICO.......................................................10
1.4 – CO-MORBIDADE..........................................................14
1.5 – DIAGNÓSTICO.............................................................15
2 CAPITULO 2 – O TRATAMENTO......................................17
3 CAPITULO 3 – A TERAPIA DE FAMILIA..........................24
3.1 – A FAMILIA IDEAL E SUA F UNCIONALIDADE...........24
3.2 – NORMAS E REGRAS FAMILIARES............................25
3.3 – PRÍNCIPIOS UTILIZADOS NA DINÂMICA FAMILIAR
COM PORTADORES DE TDAH.....................................................26
4 CONCLUSÃO.....................................................................34
5 BIBLIOGRAFIA...................................................................35
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INTRODUÇÃO
O objetivo deste estudo será facilitar precocemente o reconhecimento
das crianças com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH),
analisando, pesquisando e conceituando modernas possibilidades para um
diagnóstico preciso.
A maioria dos estudos de base populacional situa a prevalência do
TDAH entre 3 e 5%, sendo que, em quase totalidade o transtorno seja avaliado
em crianças na idade escolar.
Com o aumento do número de casos, intensificou-se as discussões
sobre as questões básicas, para esclarecimento de diagnósticos precipitados
ou não.
Tratamentos convencionais ou alternativos, aliam-se para proporcionar
aos portadores desde transtorno um melhor desempenho na sua rotina e
contribuindo assim para uma melhor qualidade de vida.
A utilização de algum processo terapêutico associado ao tratamento
farmacológico, pode ser fundamental para amenizar esses efeitos negativos do
transtorno, ajudando a família e os grupos sociais a entender e lidar melhor
com as situações do dia a dia.
Os sintomas característicos do tratamento do Transtorno de Déficit de
Atenção e Hiperatividade são a distração, hiperatividade e a impulsividade.
As crianças mostram-se esquecidas ou impacientes, tendem a
atrapalhar os outros, tendo dificuldades em respeitar os limites. Os impulsos
descontrolados aparecem na tomada de decisões precipitadas, brincadeiras
bobas e rápidas alterações de humor, agindo sem pensar.
Os profissionais que atuam nas áreas de saúde e educação
acompanham a trajetória difícil e sofrida das famílias até conseguirem um
diagnóstico para um encaminhamento de propostas terapêuticas.
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No mundo de hoje, cada vez mais surgem novas propostas de trabalhos
terapêuticos associado ao farmacológico, sendo eficiente para minorar os
efeitos negativos do transtorno, que ameaçam o desenvolvimento psicossocial
dentro dos parâmetros da normalidade.
Para ajudar uma criança com TDAH e ser bem sucedida, é necessário
compreender o comportamento dessas crianças, fazendo a distinção entre o
comportamento que resulta da falta de capacidade de executar as tarefas
diárias ou o comportamento que resulta a desobediência simplesmente.
O esclarecimento do comportamento dos portadores de TDAH para os
familiares tem como finalidade beneficiar as crianças hiperativas e desatentas,
oferecendo um conjunto de informações para melhor atuação nos referidos
tratamentos, através da terapia familiar.
A pesquisa está dividida em três capítulos. O primeiro capítulo, traz o
esclarecimento do que é TDAH, através das pesquisas e evolução nos estudos
até a presente data. O segundo capítulo será apresentado todas as formas do
processo terapêutico. O terceiro capítulo será apresentado, a pesquisa que se
refere a abordagem da terapia familiar e a sua importância na funcionalidade
familiar, bem como a apresentação de princípios básicos, de acordo com o Dr
A. Barkley para auxiliar os pais no convívio diário com a criança portadora de
TDAH, na tentativa de diminuir o desgaste das relações familiares e ajudar a
criança no seu auto controle.
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CAPÍTULO I - EVOLUÇAO HISTÓRICA DO TDAH
As primeiras referências aos Transtornos de Déficit de Atenção com
Hiperatividade, apareceram na literatura médica na metade do séc. IXX.
Entretanto, somente no inicio do século XX começou-se a descrever o quadro
clínico de uma forma mais sistemática.
O impacto desta patologia na sociedade é enorme considerando-se o
custo financeiro, estresse nas famílias, prejuízo nas atividades acadêmicas e
vocacionais, bem como, os efeitos negativos na auto-estima das crianças e
adolescentes. Estudos realizados mostram que crianças com essa síndrome
apresentam um risco aumentado de desenvolverem outras doenças psiquiatria
na infância adolescência e na idade adulta, incluindo comportamento anti-
social, problemas com uso de drogas lícitas e ilícitas e transtornos de humor e
ansiedade.
Essa síndrome sofreu alterações contínuas na sua nomenclatura com o
decorrer do tempo. Na década de 40, falava-se em lesão cerebral mínima. A
partir de 1962, passou-se a utilizar o termo disfunção cerebral mínima. Na
década de 80, com o surgimento da terceira edição do Manual Diagnóstico e
Estatístico das Doenças Mentais (DSM-III), da Associação Psiquiatra Norte-
Americana, cunhou-se o termo Distúrbio de Déficit de Atenção que podia ou
não ser acompanhado de hiperatividade ou impulsividade.
Em 1987, na revisão do DSM-III voltou-se a dar mais ênfase à
hiperatividade refletida na modificação do nome da patologia para distúrbios de
Hiperatividade com Déficit de Atenção.
Finalmente, em 1994, com a publicação da quarta edição do DSM, a
patologia passou a ser chamada de distúrbio de déficit de atenção e
hiperatividade (DDAH) respeitando a nomenclatura brasileira mais recente que
prefere a utilização do termo transtorno em vez de distúrbio. Será utilizado em
nosso trabalho o termo Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH).
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1.1 - Epidemiologia
Em diferentes estudos realizados nas bases populacionais de várias
regiões do mundo, inclusive, o Brasil, constatou-se que a prevalência do TDAH
varia entre 5 ao 8%, sendo que a quase totalidade destes avalia a síndrome em
idade escolar.
A proporção entre meninos e meninas que apresentam TDAH variam de
2:1 em estudos populacionais e na proporção de 9:1 em estudos clínicos.
Acredita-se que a diferença de proporção de meninos e meninas seja
pelo fato dos meninos apresentarem a forma hiperativa, criando mais
confusões e por isso são mais encaminhados pelos professores para avaliação
e com isso o numero de diagnóstico é maior.As meninas apresentam com mais
freqüência a forma desatenta que não atrapalha tanto a rotina por isso menos
encaminhada e conseqüentemente menos diagnosticada. Nos estudos que
avaliam a prevalência não foram encontrados dados significativos nas
diferenças raciais e sim em função do nível socioeconômico tendo a
prevalência nas classes menos favorecidas.
1.2 – Etiologia
O TDAH trata-se de uma síndrome heterogênea, sendo sua etiologia
multifatorial dependendo de fatores genéticos familiares, adversidades
biológicas e psicossociais.
Genéticos familiares: A herança genética tem demonstrado ao longo das
pesquisas que pais portadores de DTAH possuem um risco aumentado de 2:8
vezes em também apresentar este transtorno. Estudos em familiares de
primeiro grau de parentesco sugerem que o TDAH é familiar. Estudos com
gêmeos com contribuindo, para fortalecer que cerca de 80% do TDAH sugerem
fatores genéticos após o estudo biológico. Crianças adotadas também foram
9 objetos de estudo mostrando que parentes adotivos possuem menor chance de
serem portadoras do TDAH. Estudos ativos estão sendo realizados para
analisar as crianças que vivem segregadas.
Adversidades biológicas: Alguns estudos indicam a associação do DTAH
com complicações durante a gravidez e o parto, tais como: eclampsia, má
saúde materna, idade materna, pós-maturidade fetal, duração do parto,
estresse fetal, baixo peso ao nascer e hemorragia anteparto. Portados de
TDAH por serem mais agitados costumam usar mais o cigarro e o álcool. Neste
caso, estaríamos colocando a carga genética da mãe problema obstétricos, o
cigarro e o álcool seriam apenas secundários à presença do TDAH.
As adversidades psicossociais também parecem estar associadas ao
TDAH, tais como: baixo nível de educação materna, pobreza, filhos de pais
solteiros, conflito parental crônico, coesão familiar diminuída e exposição a
psicopatologia parental, principalmente, a materna. Podemos ressaltar que os
fatores acima citados parecem ser preditores universais de adaptação e saúde
mental de todas as crianças não especificamente as relacionadas ao TDAH,
podendo ser modificadores da história natural da doença. Ainda dentro da
etiologia podemos citar que não existe evidencia na literatura médica que
possa associar o TDAH com intoxicações por substancia como chumbo,
aditivos alimentares, açúcar ou teorias ortomoleculares da necessidade de
vitaminas ou nutrientes.
Estudo neurobiológico: Os dados sobre o substrato neuro-psicológico de
TDAH são derivados neuro-psicológicos de neuro-imagem e de neuro-
transmissores Avaliados em conjunto os estudos de neuro-imagens tanto
estruturais ( tomografias ou de ressonância magnéticas) como funcionais (
espect ou PET) colaboram com a idéia de alterações no sistema fronto-
subcortical na patofisiologia do TDAH.
Essas alterações nas substancias que passam a informação entre
celulas nervosas os chamados neuro-transmissores no caso do TDAH, são a
dopamina e a noradrenalina que estão deficitária. Esses neuro-transmissores
10 são importantes especialmente na região anterior do cérebro, o lobo frontal
sendo responsável por várias funções.
• Atenção;
• A capacidade de se estimular sozinho para fazer alguma coisa;
• A capacidade de manter essa estimulação ao longo do tempo,
sem “perder o gás”;
• A capacidade de fazer um planejamento, traçando objetivos e
metas.
• A capacidade de verificar o tempo todo se os planos estão saindo
conforme o desejado, modificando-o se for o caso;
• A capacidade de “filtrar” as coisas que não interessam para aquilo
que se está fazendo no momento, sejam elas externas (ambiente) ou internas
(pensamentos);
• A capacidade de controlar o grau de movimentação corporal, os
atos motores;
• A capacidade de controlar os impulsos;
• A capacidade de controlar as emoções não permitindo que elas
interfiram muito no que está fazendo;
• A memória;
Podemos imaginar como se sente uma criança com TDAH sem o
funcionamento de 100% do seu lobo frontal
1.3 – Quadro Clinico
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Os sintomas do TDAH podem aparecer desde uma idade precoce, com
relato de alguns pais sobre a inquietude dos bebes no berço apresentando
sono agitado, choro fácil e intensa movimentação. Como no primeiro ano de
vida, as etapas de desenvolvimento caminham dentro dos parâmetros da
normalidade sem chamar a atenção dos pais.
Após o primeiro ano de vida, os pais começam a perceber que a criança
é agitada e precisa ser vigiada porque freqüentemente faz arte, quebra seus
brinquedos perdendo rapidamente seu interesse por eles, estando sempre
necessitando de novos estímulos.
Quando os pais começam a ter contatos freqüentes com outras crianças
nesta fase, esta diferença de comportamento fica mais evidente. Nas
atividades livres como festa de aniversários, brincadeiras em plays, parques ou
praças, as crianças portadoras de DTAH falam demais e exploram todo
ambiente procurando sempre uma possibilidade de fazer nova arte. Não
avaliando as conseqüências do que poderá acarretar para si ou para os outros
amiguinhos. Freqüentemente elas estão machucadas, comumente são
chamadas de “estabanadas”.
Na fase da pré-escola essas crianças começam a se destacar pelo
excesso de energia muito além das outras crianças de mesma idade. São
relevadas pelo fato das atividades serem mais dinâmicas, a atenção do
professor ainda é mais individualizada e não expectativa do desempenho da
classe como um todo.
As crianças portadoras desta síndrome em especial os meninos
apresentam um desenvolvimento mais lento na fala bem como trocas,
omissões e distorção fonêmica.
Estas características podem estar associadas ao ritmo da fala,
principalmente quando é acelerado caracterizando uma taquilalia, quando não
diagnosticada e tratada o mais precoce possível, poderão acarretar
dificuldades e alterações no processo de alfabetização.
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A coordenação motora destas crianças são inadequadas, apesar dos
automatismos adquiridos nos primeiros meses de vida, sejam iguais as demais
crianças, tais como sentar, andar, os automatismos adquiridos mais
tardiamente são de modo mais lento e realizados com maior imprecisão.
Sendo assim os atos práticos do dia a dia, como amarrar sapatos, usar o
lápis, só são adquiridas após muito treino e mesmo assim com a qualidade de
realização deixando muito a desejar em relação as outras crianças nesta etapa
de desenvolvimento.
Associada a inabilidade motora estas crianças apresentam um
desenvolvimento da noção têmporo espacial inadequada que pode ser
evidenciada através de seus desenhos ou da incapacidade de reconhecer
símbolos gráficos semelhantes entre si, mas que diferenciam apenas pela sua
disposição.
Nas demais crianças essas funções são adquiridas naturalmente nas
crianças com a Síndrome do Déficit de Atenção , elas são difíceis de serem
adquiridas, levando a própria criança a um desgaste emocional e de seus
familiares e professores, especialmente quando a hiperatividade se faz
presente, pois na maior parte do tempo são reprimida nas suas ações.
Os problemas na área afetivo–emocional estão associados ao insucesso
escolar, podem colaborar para um desajustamento social.
O TDAH se caracteriza por uma combinação de sintomas de:
desatenção, hiperatividade e impulsividade desdobrando para 03 subtipos:
• Predominante / hiperativo impulsiva
• Predominante / desatenta
• Forma combinada
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Na forma hiperativa / impulsiva, que se caracteriza por muita inquietude,
os principais sintomas são:
• Mover de modo incessante pé e mãos quando sentados;
• Dificuldade de permanecer sentado em situações em que isso
seja esperado ( sala de aula, sala de jantar...);
• Correr ou trepar em objetos inapropriados;
• Dificuldades para se manter em atividades de lazer ( jogos,
brincadeiras) em silêncio;
• Parecer ser movido por um motor “ elétrico ” sempre a mil por
hora;
• Falar demais;
• Não conseguir aguardar a sua vez ( sala de aula, jogos e fila);
• Interromper freqüentemente os outros em suas atividades ou
conversas.
Na forma desatenta os sintomas mais evidentes são:
• Prestar pouca atenção a detalhes e cometer erros por falta de
atenção;
• Dificuldades de se concentrar ( nos deveres e na sala de aula,
jogos e brincadeiras);
• Parecer estar prestando atenção em outras coisas numa
conversa;
• Dificuldade em seguir as instruções até o fim ou então deixar
tarefas e deveres sem terminar;
• Dificuldades de se organizar para fazer algo ou planejar com
antecedência;
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• Relutância ou antipatia para fazer deveres de casa ou iniciar
tarefas que exijam esforço mental por muito tempo;
• Perder objetos ou esquecer compromissos;
• Distrair-se com muita facilidade com coisas a sua volta ou mesmo
com seus próprios pensamentos “ sonhar acordadas”;
• Esquecer coisas no dia- a- dia.
1.4 – Co-Morbidade.
Estudos apontam uma alta taxa de co-morbidade psiquiátricas em
crianças com transtornos psiquiátricos. A presença de co-morbidade
psiquiátrica complica o processo diagnostico, apresentando um impacto
significativo na história natural, no prognóstico e no manejo das doenças.
A prevalência de co-morbidades entre os TDAH são os transtornos de
comportamento numa taxa de 30% a 50%.
A tava de co-morbidade também é significativa com as seguintes
doenças:
• depressão 20%
• transtornos da ansiedade 20%
• transtornos de tics 10%
• transtorno da aprendizagem 30%
Os menos freqüentes, mas que também exigem atenção do profissional
de saúde mental são: Retardo mental, enurese, transtorno bipolar do humor.
15
O abuso ou dependência de droga é bastante freqüente no final da
adolescência ou inicio da idade adulta destes pacientes embora estejam mais
relacionados aos pacientes com transtornos de conduta.
1.5 – Diagnóstico
O diagnóstico do TDAH é fundamentalmente clínico, baseando em
critérios operacionais clínicos claros e bem definidos, provenientes de sistemas
classificatórios como o DSM IV ou CID 10.
O processo de avaliação diagnóstica envolve necessariamente a coleta
de dados com os pais, com a criança ou adolescente e com a escola. Com os
pais, é fundamental a avaliação cuidadosa de todos os sintomas, bem como
onde, quando, com quem e em que intensidade acontece. Para o diagnóstico
ser firmado, é importante que o número de sintomas necessário ocorra,
freqüente e não ocasionalmente, em pelo menos mais de um local. Por esta
razão, as informações provenientes da escola são fundamentais.
Como em qualquer avaliação em psiquiatria infantil, a história do
desenvolvimento, médica, escolar, familiar, social e psiquiátrica da criança ou
adolescente devem ser coletadas pelos pais. Em crianças pré-púberes, as
quais muitas vezes têm dificuldades para expressar verbalmente os sintomas,
a entrevista com os pais se torna ainda mais relevante.
Com a criança ou adolescente, uma entrevista adequada em nível de
desenvolvimento deve ser realizada avaliando-se a visão da criança sobre a
presença dos sintomas da doença. É fundamental a lembrança de que a
ausência de sintomas no consultório médico não exclui o diagnóstico. Essas
crianças são freqüentemente capazes de controlar o sintoma com esforço
voluntário ou em atividade de grande interesse. Isso explica porque, muitas
vezes, conseguem passar horas na frente do computador ou do vídeo-game,
mas não mais do que alguns minutos na frente de um livro em sala de aula ou
em casa. Tanto na entrevista com os pais quanto na com criança ou
16 adolescente, é essencial a pesquisa de sintomas relacionados com as co-
morbidades psiquiátricas mais relevantes.
17
CAPÍTULO 2 – O TRATAMENTO
O tratamento de TDAH envolve uma abordagem múltipla,
englobando intervenções psicossociais e psicofarmacológico, ressaltando
sempre a necessidade de uma investigação rigorosa em relação à histórica de
vida da criança e observação de seu comportamento durante o exame clínico-
neurológico.
Mathos (2004) considerou que alguns aspectos são
complementos importantes no tratamento.
• Confirmação do diagnóstico e avaliação de outros diagnósticos
associados, podem exigir o parecer de um especialista no transtorno, através
de mecanismos como: entrevistas, questionários e testes neuropsicológicos,
incluindo os aplicados por fonoaudiólogos.
• Explicação detalhada do transtorno, com recomendação de
literatura especializada, associações ou sites da internet para que os pais
conheçam melhor o TDAH.
• Uso de medicamentos.
• Orientação aos pais, incluindo modificações do ambiente de casa
e orientação de como lidar com o transtorno
• Orientação à escola, quando há comprometimento da vida
escolar, o medico,o psicólogo ou o pedagogo da equipe que assiste o paciente
pode pessoalmente fazer a orientação detalhada com supervisão: psicoterapia,
tratamento fonoaudiólogo e treino em técnicas de reabilitação da atenção.
Quando o diagnóstico de TDAH estiver claro que existem desatenção,
hiperatividade e impulsividade que causem problemas significativos na escola,
na família e no convívio da criança e/ou adolescente em geral, o tratamento
18 com medicamentos deve ser feito e, segundo Mattos (2004) é o primeiro passo
a ser tomado no tratamento.
Os profissionais de saúde que trabalham em centros de referencia ou
pesquisa para o tratamento de TDAH, indicam um médico de sua confiança
para atender em conjunto o seu paciente conjugando o tratamento
psicoterápico ou fonoaudiólogo, ao tratamento medicamentoso.
A psicoterapia seria um tratamento complementar, não uma alternativa.
A terapêutica medicamentosa nos casos de TDAH é um consenso entre
especialistas e pesquisadores, pois os benefícios apresentados por diversos
autores são muito maiores que eventuais riscos para o portador do TDAH.
É importante ressaltar a necessidade de uma avaliação e uma
orientação específicas para cada criança, em contraponto a condutas
estereotipadas, e no percurso do diagnóstico, analisar não só a desatenção e
cada portador de TDAH, deverá ter uma avaliação e uma orientação específica,
levando-se em conta o seu ambiente de vivencia familiar até sua inserção em
outros grupos sociais.
A partir desse olhar direcionado dos vários aspectos do transtorno, o
profissional poderá direcionar melhor os recursos a serem realizados na
orientação terapêutica em conjunto com os tradicionalmente utilizados.
Confirmado o diagnóstico de TDAH, o médico poderá então iniciar o
tratamento com medicamentos. Todas as pesquisas realizadas demonstram
que os medicamentos são a forma mais eficaz de tratamento, ressaltando
sempre a necessidade de se ter esgotadas todas as investigações em torno de
sintomas e comportamentos e se estabelecido como diagnóstico final de
TDAH.
Segundo Cypel (2003), o uso de medicamentos tem sua indicação em
crianças nas quais a alteração de comportamento é intensa, e as orientações
dadas aos pais, à escola e as medidas psicoterápicas não se mostraram
eficientes. Ou pode ser aplicada desde o inicio do tratamento naqueles casos
nos quais as conseqüências são de tal porte disruptivas para o ambiente e para
19 o relacionamento social da criança, que não há como esperar um tempo maior
para que as orientações dadas aos familiares e à escola mostrem seus
benefícios, sendo necessário de imediato abrandar a inquietude e a
impulsividade. Por outro lado, essa prática medicamentosa coloca todas as
crianças em um mesmo patamar, ressaltando-se sempre a necessidade de
individualização de cada caso.
Os medicamentos utilizados no tratamento do TDAH aumentam a
quantidade de dopamina e noradrenalina que se encontram diminuídas em
determinadas regiões do sistema nervoso central, mais especificamente na
região frontal (parte anterior do cérebro) e suas conexões. A dopamina e a
noradrenalina são substancias normalmente produzidas e liberadas pelas
células nervosas e servem para transmitir as informações entre elas.
O inicio do tratamento deve acontecer o mais precocemente possível,
embora a maioria dos familiares protelem o tratamento por preconceitos e
razões culturais.
De qualquer maneira, a maioria das crianças portadoras de TDAH,
acabam sendo direcionadas preferencialmente do neurologista, por preconceito
não procuram em psiquiatria ou neuropsiquiatra.
Este tratamento geralmente se inicia na idade escolar, quando a
professora começa falar do baixo rendimento escolar com a possibilidade da
criança não ser promovida ao termino do ano letivo.
A questão fundamental para o bom andamento do paciente e que o
tratamento seja reconhecido e aceito pela família, para um bom
desenvolvimento da criança, em todos os segmentos da sociedade.
As drogas mais usadas são os estimulantes, eles diminuem ou eliminam
os principais sintomas do TDAH (desatenção, hiperatividade e impulsividade)
em uma relevante escola de crianças tratados com eles. São eles a seguir:
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- Metilfenidato
A droga mais eficaz é o metilfenidato (Ritalina). Seus efeitos colaterais
são insônia, inapetência com conseqüente perda de peso, atraso no
crescimento, e, as vezes, uma reação indesejável de aumento na inquietude;
quando essas reações são significativas, há a necessidade de retirada e/ou
substituição do remédio.
- Imipramina
Outra droga que apresenta bons resultados é a imipramina (Tofranil).
Seus efeitos benéficos com relação à atenção e à hiperatividade são
superponiveis ao metilfenidato. O efeito colateral mais freqüente é a
inapetência, podendo ocorrer também o inverso com as crianças e ficarem com
um apetite exagerado e ter um ganho razoável de peso, resultando em
limitação do uso do medicamento.
- Pemoline
O pemoline é pouco usado em nosso país, tendo sua indicação
associada a menor ocorrência de efeitos colaterais.
- Ansiolíticos
Os medicamentos ansiolíticos mais especificamente os
benzodiazepínicos, poderão ter sua indicação nos casos em que os níveis de
ansiedade se mostrarem muito elevados.
- Promazínicos e Butirofenoma
Essas drogas são indicadas nos casos em que as alterações de
comportamento forem acentuadas e complexas, com manifestações do tipo
21 psicótico (casos Borderline), e que não obtiveram melhora com os
medicamentos anteriormente referidos.
- Cafeína
Não existem estudos científicos comprovando a eficácia da cafeína em
crianças com TDAH. Alguns poucos estudos mostram que o efeito é
semelhante ao do placebo (substancia sem efeito) e não é superior ao efeito
dos estimulantes. A cafeína só demonstrou ter um pequeno efeito positivo
sobre a atenção em indivíduos normais que não eram portadores de TDAH.
- Homeopatia
Não existe qualquer comprovação científica sobre sua eficácia no TDAH.
- Ortomolecular
Não existe qualquer comprovação científica sobre sua eficácia no TDAH.
- Fitoterápicos
Não existe qualquer comprovação científica sobre sua eficácia no TDAH.
É importante lembrar que o uso dessas drogas deve ser sempre
indicado e acompanhado por médicos que tenham experiência em sua uso. A
maioria dos profissionais que trabalham com TDAH é unânime na opinião ao
tratamento medicamentoso, acompanhado ou não de uma prática terapêutica
como mesmo exemplifica Mattos (2004):
“Todas as pesquisas que foram realizadas até
hoje demonstraram que os medicamentos são
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a forma de tratamento mais eficaz. Como é
comum que os pais tenham receio de usá-los,
acaba-se optando por outros tipos de
tratamento que não trazem resultados muito
satisfatórios quando feitos isoladamente.
Quando o portador de TDAH está tomando a
medicação (e, portanto tem sua produção de
neurotransmissores regularizada), qualquer
outra abordagem que se faça, em especial a
psicoterapia e a modificação do ambiente, traz
resultados muito melhores do que se ele não
usasse medicamentos”.
Segundo Mattos, a psicoterapia, ou qualquer outro tipo de terapia, não
vai diminuir os sintomas básicos do transtorno (desatenção, hiperatividade e
impulsividade), mas permitir que se administre melhor esses sintomas no
cotidiano e se atenue o impacto que tem na vida do individuo. Tanto Cypel
(2203), quanto Mattos (2004), citam a terapia denominada cognitivo-
comportamental como a única forma de psicoterapia que revelou alguma
eficácia no tratamento do TDAH:
“Constitui um atividade terapêutica que inclui trabalhar conjuntamente
processos cognitivos e comportamentos da criança, utilizando-se de técnicas
operacionais” (Cypel, 2003).
“Em crianças com comportamento muito
desadaptativo, técnicas comportamentais
podem ajuda muito. Vários estudos mostram
que a criança e o adolescente com TDAH que
recebe tratamento adequado são menos
propensos a desenvolver problemas de
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comportamento, quadros de ansiedade e baixa
auto-estima; além de apresentar menor risco
de abuso de álcool ou drogas” (Mattos, 2004)
A arte e as brincadeiras simbólicas podem ajudar a reduzir essa
confusão cognitiva da criança, concentrando sua atenção no uso de materiais
repletos de ludicidade e magia; ou mesmo auxiliando a identificar o grau de
comprometimento afetivo-moral, intelectual e perceptivo-motor em que se
encontra a criança. A arte é uma forma de expressão organizadora de
estímulos perceptivos, possuidora de aspectos cognitivos como motivação e
solução de problemas.
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CAPÍTULO 3 – A TERAPIA DE FAMÍLIA
3.1 – A família ideal e sua funcionalidade.
Na família ideal persistem os mitos românticos, que acompanham a
formação do casal e os modelos ideais de pai e mãe que a sociedade nos
apresenta através de regras e preceitos.
“Na construção da nossa família ideal intervém
também a nossa reflexão consciente, os
nossos valores e os nossos desejos adultos, o
conhecimento dos outros e da sua necessidade
e os nossos conhecimentos e os nossos
conhecimentos daquelas dimensões da vida
familiar que aumentam a funcionalidade e
satisfação.” (Gimeno, 2001)
A funcionalidade da vida familiar, os valores ,as regras e também as
crenças e os ritos familiares contribuem para dar à estabilidade à família no
processo evolutivo dos seus membros, as metas, os conflitos e as crises
atuando como agentes geradores de mudanças.
A estabilidade da estrutura familiar numa família com crianças
portadoras de TDAH, proporciona uma série de vantagens à família : redução
do estresse, sentimento de segurança e a construção da identidade familiar
transformando o relacionamento familiar mais satisfatório.
A vida familiar é, pois, um processo no qual se tentam harmonizar os
elementos que dão estabilidade com os que facilitam a mudança, disso
depende a funcionalidade e a satisfação familiar (Minuchin e Fishman,1992).
A estabilidade e as possibilidades de mudança da família garantem a
25 vivência dos seus próprios valores culturais que, regulam de uma forma
implícita ou explicita a vida familiar através de normas estabelecidas: horários,
as refeições, o trabalho, o jogo, a competência, a competividade, o consumo, a
comunicação, as expressões de afeto, conflitos, as relações com o exterior e
os desejos da vida espiritual.
3.2 – Normas e Regras Familiares.
As crianças portadores de TDAH, têm dificuldades em aceitar as regras
e normas básicas no sistema familiar.
As regras mais relevantes para a teoria sistêmica, são aquelas que
regulam as interações entre os membros da família e o seu estilo de
comunicação.
As normas familiares regulam os afetos e sua forma de expressar:
beijos, abraços... Regulam também as expressões de sentimentos negativos:
rancor, ciúme, ira e inveja... As normas dos subsistemas são distintas para o
casal e para o grupo de irmãos.
As crianças com TDAH também necessitam de normas ao que se
referem às relações de apoio, algumas são passíveis de conflitos familiares
dependendo das estratégias, implementação e interpretação da criança.
O ciclo de vida familiar apresentam transições normativas: casamento,
nascimento do primeiro filho, escolaridade e outros, além de transições não
normativas, por exemplo: mudança de emprego, doença. Situações em que é
necessário refazer as normas existentes.
A terapia familiar tem como um dos maiores obstáculos a resistência as
mudanças das regras familiares, que mesmo insatisfeitos com a interação da
criança, eles tendem a perpetuar as regras já estabelecidas. O desbloqueio
desta resistência considera-se a chave da terapia, favorecendo a inserção da
criança com TDAH na família, amenizando a carga emocional de ser a
26 causadora dos conflitos, melhorando a sua autoestima.
A criança no desenrolar da terapia familiar vai compreendendo as suas
dificuldades, ajudando na diminuição dos conflitos, reposicionando no contexto
familiar de modo a participar de uma articulação onde os pais passam de
adversários para colaboradores na busca de restabelecer a harmonia e a
funcionalidade do sistema familiar.
3.3 – Princípios que podem ser utilizados em criança com
TDAH na dinâmica familiar.
Os pais queixam-se de que o relacionamento com seus filhos, que são
portadores de TDAH, é difícil e desgastante. Alguns momentos de relação
prazerosa são interrompidas por momentos de relação tensa e tumultuada.
É importante colocar, que seu filho está apresentando dificuldades não
porque é teimoso ou ruim, e sim, porque o TDAH leva a criança a agir diferente
do esperado. É importante também compreender os problemas sociais,
escolares e familiares enfrentados pelo seu filho, estando disposto a ajudá-lo
sempre, refletindo sobre como pode estar sentindo-se quando não consegue
corresponder as suas expectativas. Não adianta exigir mais do que ele pode
lhe dar.
Na realidade, determinar o nível de normalidade nas atividades de uma
criança é um assunto polêmico. A expectativa do comportamento normalmente
desejado é bagunça e desobediência, incluindo um grau de agitação,
caracterizando a vivacidade infantil e sue desenvolvimento saudável para seus
filhos. É importante que os pais deixem claro, que também tiveram suas
dificuldades quando pequenos, explicando que ninguém nasce sabendo e, com
um pouco de esforço, é possível integrar-se as atividades escolares e a
dinâmica natural da vida.
Segundo Barkley(2003), existem alguns princípios para que sejam
27 compreendidos e utilizados como geradores de mudanças no sistema familiar.
-Dê respostas e resultados mais imediatos a seu filho
As crianças com TDAH quando confrontadas com trabalhos que julgam
tedioso, maçante ou não, sentem necessidade de achar algo diferente para
fazer. Querendo que permaneçam na tarefa, deverá organizar para respostas e
resultados positivos que tornem a tarefa extremamente compensadora, bem
como conclusões negativas mais leves para interromper a atividade.
Respostas positivas podem ser dadas sob a forma de elogios ou
cumprimentos, mas de forma que você determine expressamente que a atitude
foi positiva.
-Dê respostas mais frequentes a seu filho
Crianças com TDAH necessitam de respostas e resultados não apenas
imediatos, mas também frequentes. Resultados ou respostas imediatos podem
ser úteis mesmo quando dados ocasionalmente, mas são mais benéficos
quando frequente.
Um tempo limite razoável deve ser estabelecido para toda a tarefa e,
quando o tempo acaba, acriança perde um ponto por cada item não resolvido.
-Utilize resultados mais potentes e abrangentes.
A criança com TDAH requer resultados mais potentes e abrangentes do
que as outras crianças para encorajá-lo a realizar trabalhos, seguir regras ou
se comportar bem. Esses resultados podem ser em forma de privilégios,
lanches e divertimentos especiais, sem prejuízo das recompensas intrínsecas
com o prazer de satisfazer os pais e amigos por sair-se bem em uma atividade.
A natureza da deficiência de seu filho indica que você deve utilizar
resultados abrangentes, mais significativos para manter comportamentos
28 positivos de seu filho.
-Utilize incentivos antes de punir
É comum, aos pais, usar punições quando a criança se comporta mal ou
desobedece. A punição quando usada isoladamente ou na relativa ausência de
recompensa e respostas positivas, não é muito eficiente para mudar o
comportamento de crianças portadores de TDAH.
Deve-se evitar a tendência habitual de punir primeiro. Lembre-se
sempre desta regra: positivos antes de negativos.
A regra de usar positivos antes de negativos é simples quando você
quer mudar um comportamento indesejável, decida primeiro qual o
comportamento positivo que irá substituir.
Mantenha as punições em equilíbrio com as recompensas: apenas uma
punição para cada duas ou três situações de elogio. Não puna seu filho por
tudo que ele faz de errado.
-Exteriorize tempo e pontos de tempo e pontes de tempo quando
necessário.
Crianças com TDAH são atrasadas em seu desenvolvimento quanto ao
senso interno de tempo e de futuro. Por não apresentarem o mesmo senso de
tempo que uma criança normal, não podem responder a demandas que
envolvem limites de tempo. Elas necessitam de uma referência externa sobre o
período de tempo para que desenvolvam uma atividade.
Para tarefas que envolvam intervalo de tempos mais longos, você
deverá dividir a tarefa em pequenas etapas para vários dias, dando pequenos
passos sobre a lacuna de tempo entre a designação e a total execução do
trabalho.
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-Exteriorize a informação importante no ponto de performance crianças
portadoras de TDAH apresentam dificuldade de memória ou a habilidade de
manter informações necessárias em mente para completar uma tarefa.
É útil colocar informações importantes em formato físico no ponto em
que o trabalho deve ser realizado. Esse ponto é denominado de ponto de
performance - uma frase que San Goldstein inventou para se referir ao local e
tempo crítico para a realização de cada tarefa.
Os lembretes devem ser elaborados sob medida, aos problemas que
cada criança apresenta naquele determinado ponto de performance. Quanto
mais informação ou ponto de performance tiver, mais provável é que a criança
se lembre da informação e utilize-a para conduzir seu comportamento.
-Exteorize a fonte de motivação no ponto de performance
As crianças com TDAH apresentam problemas para interiorizar não
apenas tempo e regras, mas também motivação. Elas não são capazes de
reunir forças de motivação interna, frequentemente, necessárias para
permanecer e executarem tarefas que considerem enfadonhas, tediosas
trabalhosas ou demoradas. Nesta situação um empurrão de motivação externa
como um incentivo, recompensa ou reforço por ter se comportado, limitado sua
atividade ou seguido regras - tudo que for difícil para a criança naquele ponto
de performance. Stephen R. Covy se refere a essa característica com a criação
de uma situação de vitória.
Esse incentivo pode ser oferecido ao se permitir que a criança ganhe
algo quando o trabalho for realizado, tenha um privilegio que gosta, ou ganhe
alguns pontos para um privilegio posterior.
-Torne mais físicos o pensar e a resolução de problemas crianças com
TDAH não parecem capazes de lidar bem com informações mentais quando
tem de parar e pensar sobre uma situação ou um problema. Elas respondem
30 impulsivamente, sem dar valor as suas opções. Sendo útil buscar formas de
apresentar um problema e suas soluções alternativas de forma mais física. O
pensamento pode ser desenhado em pequenas figuras ou símbolos numa folha
de papel, na qual cada figura representa uma ideia não mantida em mente para
resolver o problema. Apresentando alguma forma de tornar esse problema e
suas partes em uma possível solução física, para que seu filho possa
manipula-los e então organizar pedaços de informação de forma a ajuda-lo na
resolução do problema integralmente.
-Lute por consistência
Usar consistência significa considerar os seguintes pontos:
1 - Ser consistente com o tempo;
2 - Não abandonar muito cedo um programa de mudança de
comportamento que apenas tenha começado;
3 - Responder da mesma forma quando as situações se modificam;
4 - Ter certeza que o casal utilizam os mesmos métodos.
Ser imprevisível ou capcioso ao dar ordens é convite ao insucesso,
produzindo resultados desastrosos. Permaneça com o programa de alteração
de comportamento por duas semanas antes de decidir que ele não funciona.
Os pais precisam ficar atentos para não responder a comportamentos de uma
forma em casa, mas de forma totalmente diferentes em locais públicos. As
normas sobre os comportamentos precisam ser sempre estabelecidas.
Qualquer modificação só deve ser implementada se todos os responsáveis que
lidam com a criança concordarem com ela. Todos os castigos e prêmios
também devem ser do conhecimento de todos. Qualquer discussão acerca das
regras não deve acontecer na presença da criança.
31
-Não fale muito, aja!
O psicólogo especialista Dr. San Goldstein, em seus trabalhos clínicos
com crianças PDAH aconselha aos pais a parar de falar e a utilizar as
consequências: Aja, não fale muito!
A criança com TDAH é muito mais sensível a consequências e
respostas você usa e muito menos sensível ao seu raciocínio, agindo rápido e
frequentemente seu filho se comportará melhor para você.
-Planeje-se com antecedência para situações problemáticas
Muitas vezes, os pais conseguem prever com bastante precisão o
comportamento do seu filho com TDAH em situações que estão por acontecer.
Procure exercitar a capacidade de antecipação dos problemas poupando-se
de muita ansiedade desenvolvendo um plano de ação antes de ingressar na
situação problema, divida o plano com seu filho, incentive que ele participe na
decisão sobre as estratégias que irão ser implementadas. Mesmo sendo difícil
de acreditar que dividindo com a criança antes de encarar uma situação
potencialmente problemática reduziria a possibilidade do surgimento de
problemas e acredite. Funciona.
-Mantenha uma perspectiva da deficiência
Quando em face de dificuldades de condução de uma criança com
TDAH os pais podem perder as perspectivas quanto ao problema imediato.
Podem se tornar irritados, ou frustrados quando suas tentativas iniciais de
controle não funcionam. Lembre-se que você é um adulto; É o professor e
técnico dessa criança deficiente. Não se esqueça de que você é o modelo de
identificação para o seu filho.
-Não personalize os problemas ou transtornos de seu filho.
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Não deixe que seu senso de auto preocupação e dignidade pessoal se
torne noticia caso você vença um argumento ou conflito com seu filho,
mantenha o se senso de humor sobre o problema e siga toda a estratégia
traçada para seu filho.
-Pratique perdão
Praticar o perdão é o principio mais importante, mas geralmente o mais
difícil de empregar na vida diária. Significa três coisas:
Primeiro cada dia, depois que seu filho dormir e antes que você durma
gaste um momento para rever o dia que passou e desculpar seu filho pelas
transgressões. Não pense nas emoções destrutivas devido a má conduta de
seu filho. A criança não controla tudo que faz e merece ser perdoada.
Segundo, estenda o perdão a outras pessoas que interpretaram mal o
comportamento inapropriado de seu filho e agiram contra você e a criança, ou
simplesmente rejeitaram se filho. Não se preocupe com o pensamento dos
outros sobre seu filho. Tome a atitude corretiva necessária e continue
protegendo seu filho, mas esquecendo todo o ressentimento que a situação
possa ter lhe causado.
Terceiro, você deve aprender a perdoar-se por seus próprios erros ao
controlar seu filho. Crianças com TDAH tem a capacidade de trazer a tona o
pior de seus pais, resultando uma culpa de seus próprios erros sem se
permitirem cometer os mesmos erros repetidamente sem consequências. Não
cultive a auto depreciação, a vergonha, a humilhação o ressentimento que
acompanha essa auto avaliação, substitua-os por uma avaliação franca de
sua performance como pai nesse dia, identificando o que pode ser melhorado e
assumindo um compromisso pessoal para torna-lo mais justo nos dias
seguintes.
-Começar a planejar
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Após o entendimento dos princípios alguns pais querem resolver tudo de
uma vez só, com o objetivo de ajudar logo o seu filho. A mudança radical de
comportamento levaria a um desgaste familiar com muita pouca chance de
sucesso. Escolha suas prioridades, como meta inicial listando dois
comportamentos principais e canalize todos os seus esforços na modificação
deles. Alcançando a sua primeira meta você gradualmente vai focalizar outros
aspectos que merecem atenção. É importante organizar as coisas de modo a
ter certeza de que a criança terá uma boa chance de realizar o que esta sendo
exigido dela.
Inicialmente comece com coisas mais fáceis, os pais precisam
desenvolver sua criatividade na forma de resolverem os problemas e na forma
como exigem as modificações do comportamento de seus filhos.
34
CONCLUSÃO
Todas as crianças precisam de amor, para o seu pleno desenvolvimento
bio-psico-social, independentemente de serem ou não portadores de alguma
deficiência.
É necessário que os pais mantenham um relacionamento com seus
filhos com carinho, clareza e segurança, mostrando que se preocupam com os
seus desejos e habilidades.
A abordagem da terapia familiar, contribui para a diminuição do
desgaste nas relações no sentido de introduzir a crianças portadora de TDAH,
no sistema familiar onde ocorrem as relações afetivas e conflituosas.
A medida que a orientação familiar, no que se refere aos conflitos,
normas e regras que norteiam a estrutura familiar, proporciona mudanças no
sistema, a família passa a funcionar de forma mais apropriada, o que
consequentemente melhora a integração da criança com TDAH em suas
relações.
A criança não é mais o único foco e o relacionamento familiar foi
renovado e reestruturado a partir da compreensão e cooperação para a
funcionalidade do sistema familiar como um todo.
A orientação familiar facilita a compreensão do transtorno e suas
repercussões no sistema social, familiar e educacional, auxiliando nas
estratégias para a diminuição dos conflitos, um aumento de possibilidades de
superar as dificuldades e alcançar o sucesso ao longo do tempo.
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BIBLIOGRAFIA
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completo para pais, professores e profissionais de saúde. Porto Alegre: Artmed. 2003.
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36
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