UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE ......Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN -...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS

Mestrado com Área de Concentração em Clínicas Odontológicas

Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento Integrado em Clínicas Odontológicas.

ALIANE DA SILVA BEZERRA

EFEITO A CURTO PRAZO DA LASER ACUPUNTURA NA DOR, ANSIEDADE E

DEPRESSÃO DE PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR:

ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

NATAL/RN

2019





DEFESA DE MESTRADO

NATAL/RN

2019





NATAL/RN

2019

Dissertação apresentada ao programa de

Pós-Graduação em Ciências Odontológicas

da Universidade Federal do Rio Grande do

Norte como um dos requisitos para a

obtenção do título de Mestre em Ciências

Odontológicas com concentração em

Clínicas Odontológicas.

Orientadora: Profa. Dra. Érika Oliveira de

Almeida

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira

Campos - -Departamento de Odontologia

Bezerra, Aliane da Silva.

Efeito a curto prazo da laser acupuntura na dor, ansiedade e

depressão de pacientes com disfunção temporomandibular: ensaio

clínico randomizado / Aliane da Silva Bezerra. - Natal, 2019.

91 f.: il.

Orientador: Profa. Dra. Érika Oliveira de Almeida.

Dissertação (Mestrado em Ciências Odontológicas) -

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências

da Saúde, Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas,

Natal, 2019.

1. Síndrome da Disfunção da Articulação Temporomandibular -

Dissertação. 2. Terapia por acupuntura - Dissertação. 3. Terapia

com luz de baixa intensidade - Dissertação. I. Almeida, Érika

Oliveira de. II. Título.

RN/UF/BSO BLACK D131





Dissertação apresentada ao programa de Pós-graduação em Clínicas Odontológicas, com área

de concentração em Clínicas Odontológicas, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte

como parte integrante dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ciências

Odontológicas.

Aprovada em ___/____/_____

______________________________________

Prof. Dra. Luana Maria Martins de Aquino

Faculdade Uninassau

______________________________________

Prof. Dr. Laércio Almeida de Melo

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

______________________________________

Profa. Dra. Érika Oliveira de Almeida

Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Orientadora

NATAL/RN

2019

DEDICATÓRIA

Aos meus amados pais, Ana e Severino Tomé, e minhas irmãs Alice e Aline por

todo apoio e amor oferecidos. Por acreditarem em mim e não medirem esforços para

tornar meus sonhos realidade.

AGRADECIMENTOS

Agradeço à Deus, por ter me dado saúde e força para superar as dificuldades. Por me

abençoar, a cada dia e proporcionar evoluir. Estendo minha eterna gratidão a Nossa Senhora

Desatadora dos nós e Nossa Senhora de Candelária que estiveram comigo nos momentos

mais difíceis.

Aos meus queridos pais, Ana e Severino Tomé, por todo amor e dedicação

oferecidos. Exemplos da minha determinação e coragem. É por vocês que busco tornar os

meus sonhos realidade, por isso, todas as minhas conquistas serão sempre dedicadas a vocês.

As minhas irmãs por estarem sempre ao meu lado. A minha irmã (gêmea) apesar de

estar distante torceu e vibrou comigo cada vitória. Amo vocês!

À minha família, obrigada pelo suporte nos momentos em que mais precisei. Vocês são

a razão da minha vida, meu combustível diário.

Meus sinceros agradecimentos a minha Orientadora Profa. Dra. Erika Oliveira de

Almeida, muito obrigada pela paciência e pelo aprendizado para execução deste trabalho.

Suas orientações e incentivos foram fundamentais para conclusão desta dissertação.

Agradeço ao Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa, por juntamente a minha

orientadora conduzir os conhecimentos necessários para a realização deste trabalho.

Aos meus amigos de Pedro Avelino, da Igreja, e da Graduação por sempre torcerem e

acreditarem em mim.

Aos meus amigos da Pós-graduação, por terem compartilhado comigo momentos de

anseios e dificuldades, bem como muitos momentos felizes.

Camila e Rafinha, pela realização dos RDCs, e por toda a disponibilidade que tiveram

comigo. Vocês foram fundamentais para a realização desse estudo. Obrigada por todo

conhecimento e experiência compartilhados.

Karen, Myla, Ana Louise, Micaela, Jeane, Davi, Ricardo, Bruna e Mariana, pela amizade,

ajuda nos atendimentos, triagens e na condução da pesquisa.

A esta Universidade, que me abriu muitos caminhos e ampliou minha visão sobre o

mundo, e a todo o corpo docente que fez parte da minha trajetória na Pós-graduação.

Aos pacientes que participaram da pesquisa, sem os mesmos todo o trabalho não seria

possível. Serei eternamente grata a cada um que confiou na pesquisa e contribui para sua

realização.

O que importa na vida não é o simples

fato de ter vivido. A diferença que

fizemos na vida dos outros que vai

determinar a importância da vida que

conduzimos.

(Nelson Mandela)

RESUMO

Objetivo: Avaliar o efeito a curto prazo da laser acupuntura na dor, ansiedade e depressão

em pacientes com DTM. Métodos: Foi realizado um ensaio clínico randomizado cego com

portadores de DTM, diagnosticados pelo Critério de Diagnóstico de DTM (RDC/TMD). 60

pacientes foram alocados de forma aleatória em quatro grupos distintos: aconselhamento

(AC), placa Oclusal (PO), fisioterapia (FP) e laser acupuntura (LA) e foram avaliados no

baseline, e com 1 mês após a terapia. Para avaliação da ansiedade foram utilizados HADS,

BAI, e o IDATE. Para a depressão foi BDI e HADS. Para dor foi utilizada a EVA. Foi

utilizado o teste Kruskal-Wallis com nível de confiança de 95% para análise entre grupos. O pós teste de Mann-Whitney, para verificar onde estava a diferença encontrada entre os grupos.

E o teste de classificações assinadas por Wilcoxon, para análise entre os tempos analisados.

Resultados: Ao longo do tempo houve redução na sintomatologia dolorosa nos grupos PL

(p=0,001), FP (p= 0,014) e grupo LA ficou no limiar de significância (p= 0,08). Após 30 dias

de terapia houve redução significativa entre os grupos FP versus AC (p=0,004) e FP versus

LA (p=0,006). O grupo FP foi o único grupo que reduziu os sintomas de ansiedade pelo BAI

(p=0,09) e pelo IDATE-E (p=0,042). Nos parâmetros depressivos houve diferença

estatisticamente significativa ao longo do tempo pelo BDI nos grupos PO (p=0,044) e LA

(p=0,009). Entre os grupos houve diferença estatisticamente significativa pelo BDI, entre PO

versus LA (p=0,004), e FP versus LA (p=0,005). E pelo HADS, entre FP versus LA

(p=0,012). Conclusão: Para pacientes com ansiedade e depressão, a laser acupuntura não é a

terapia mais indicada para diminuição da sintomatologia dolorosa a curto prazo.

Palavras-chave: Síndrome da Disfunção da Articulação Temporomandibular; terapia por

acupuntura; terapia com luz de baixa intensidade; laser acupuntura; placa oclusal;

aconselhamento; fisioterapia; ensaio clínico; ansiedade; depressão

ABSTRACT

Objective: To evaluate the short-term effect of laser acupuncture compared with counseling,

occlusal plaque, and physiotherapy treatments on pain, anxiety, and depression in TMD

patients. Methods: A randomized clinical trial was performed with patients with TMD,

diagnosed by the TMD (RDC / TMD). 60 patients were randomly allocated to four distinct

groups: counseling (AC), Occlusal Plaque (PO), physical therapy (PF) and laser acupuncture

(LA) and were evaluated at baseline, and at 1 month after therapy. To evaluate anxiety,

HADS, BAI, and STAI were used. For depression was BDI and HADS. For pain, VAS was

used. The Kruskal-Wallis test with a 95% confidence level was used for intergroup analysis.

The Mann-Whitney post-test, to verify where was the difference found between the groups.

And the Wilcoxon signed rank test for analysis between the times analyzed. Results: Over

time there was a reduction in pain symptoms in the PL (p = 0.001), PF (p = 0.014) and LA

groups were at the significance threshold (p = 0.08). After 30 days of therapy there was a

significant reduction between the PF versus AC (p = 0.004) and FP versus LA (p = 0.006)

groups. The FP group was the only group that reduced anxiety symptoms by BAI (p = 0.09)

and by STAI-E (p = 0.042). In depressive parameters there was a statistically significant

difference over time by BDI in the PO (p = 0.044) and LA (p = 0.009) groups. Between groups

there was a statistically significant difference by BDI, between PO versus LA (p = 0.004),

and PF versus LA (p = 0.005). And by HADS, between FP versus LA (p = 0.012).

Conclusion: For patients with anxiety and depression, laser acupuncture is not the most

appropriate therapy to reduce pain symptoms in the short term.

Keywords: Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome; acupuncture therapy; low

intensity light therapy; acupuncture laser; occlusal plaque; counseling; physiotherapy; clinical

trial; anxiety; depression

LISTA DE ABREVIAÇÃO

DTM- Disfunção Temporomandibular

ATM- Articulação Temporomandibular

RDC/TMD- Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

AC- Aconselhamento

PL- Placa Oclusal

CP- Crâniopuntura

LA- Laser Acupuntura

HADS- Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão

BAI- Inventário de Ansiedade de Beck: fatores psicológicos de ansiedade

IDATE- Índice de Ansiedade Traço-Estado: fatores psicológicos de ansiedade

BDI- Inventário de Depressão de Beck: fatores psicológicos de depressão

EVA- Escala Visual Analógica

SPSS- Statistical Package for the Social Science

LBI- Laserterapia de baixa intensidade

MTC- Medicina Tradicional Chinesa

CEP-HUOL- Comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte

TCLE- Termo de consentimento livre e esclarecido

ECCRC- Ensaio clínico controlado e randomizado cego

REBEC- Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos

CIADE- Centro Integrado de Atendimento aos Portadores de Disfunção do Aparelho

Estomatognático

DOD- Departamento de Odontologia

UFRN- Universidade Federal do Rio Grande do Norte

ASA- Articulador Semi-Ajustável

RC- Relação Cêntrica

PVC- Plástico transparente descartável

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 13

2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 15

2.1 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ............................................................ 15

2.2 DOR E DTM..............................................................................................................16

2.3 DTM E ANSIEDADE .............................................................................................. 17

2.4 DTM E DEPRESSÃO ...............................................................................................18

2.5 CRITÉRIO DE DIAGNÓSTICO EM PESQUISA PARA DTM..............................19

2.6 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE.......................................19

2.6.1 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão..................................................... 19

2.6.2 Inventário de Ansiedade de Beck.........................................................................20

2.6.3 Inventário de Ansiedade Traço-Estado ..............................................................20

2.7 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO.......................................21

2.7.1 Inventário da Depressão de Beck.........................................................................21

2.8 MODALIDADES TERAPÊUTICAS........................................................................21

2.8.1 Laser Acupuntura.................................................................................................21

2.8.2 Aconselhamento.....................................................................................................23

2.8.3 Placa Oclusal..........................................................................................................24

2.8.4 Fisioterapia.............................................................................................................24

3 OBJETIVOS E HIPÓTESES ................................................................................... 26

3.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................. 26

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................26

3.3 HIPÓTESES ESPERADAS ......................................................................................27

4 METODOLOGIA ...................................................................................................... 27

4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ...................................................................................27

4.2 TIPO DE ESTUDO ...................................................................................................27

4.3 POPULAÇÃO ...........................................................................................................27

4.4 AMOSTRA ........................................................................................................... 27

4.4.1 Critérios de Seleção da Amostra ..................................................................... 28

4.4.1.1 Critérios de inclusão ........................................................................................ 28

4.4.1.2 Critérios de exclusão ....................................................................................... 29

4.5 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS .................................................... 29

4.5.1 Critério de Diagnóstico em Pesquisa para DTM ........................................... 30

4.5.2 Avaliação da Ansiedade ................................................................................... 30

4.5.3 Avaliação da Depressão ................................................................................... 31

4.5.4 Avaliação da Dor .............................................................................................. 31

4.6 GRUPOS DE TRATAMENTO ............................................................................ 31

4.6.1 Aconselhamento ................................................................................................ 31

4.6.2 Placa Oclusal ..................................................................................................... 32

4.6.3 Fisioterapia ........................................................................................................ 33

4.6.4 Laser Acupuntura ............................................................................................ 34

4.7 ANÁLISE DOS DADOS ..................................................................................... 35

4.8 VARIÁVEIS ESTUDADAS ................................................................................ 35

5 RESULTADOS ...................................................................................................... 38

5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ............................................................... 38

5.2 AVALIAÇÃO DA DOR X TIPO DE TRATAMENTO ...................................... 39

5.3 AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE X TIPO DE TRATAMENTO ........................ 39

5.3.1 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão ................................................ 41

5.3.2 Inventário de Ansiedade de Beck .................................................................... 43

5.3.3 Inventário de Ansiedade Traço-Estado ........................................................... 45

5.4 AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO X TIPO DE TRATAMENTO ......................... 50

5.4.1 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão ................................................. 50

5.4.2 Inventário de Depressão de Beck ..................................................................... 53

6 DISCUSSÃO ............................................................................................................. 55

7 CONCLUSÃO............................................................................................................ 60

REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 61

14

1. INTRODUÇÃO

A laser acupuntura é definida como a estimulação de pontos de acupuntura tradicional

com energia de baixa intensidade Além dos efeitos analgésico, miorelaxante e anti-

inflamatório, apresenta como vantagem redução do tempo de aplicação, não invasivo, sem

risco de contaminação, além de ser ideal para pacientes com fobia de agulha (WU, 2017).

Essa terapia aumenta as tolerâncias à dor por induzir mudanças biológicas nas membranas

celulares. Pesquisadores também citam importantes efeitos biomoduladores da LLLT; como

a melhora na microcirculação local e o suprimento de oxigênio para as células hipóxicas nas

áreas dolorosas, reduzindo a asfixia tecidual e restaurando a condição fisiológica normal do

tecido (AIGNER, 2006).

Tratamentos fisioterapêuticos são intervenções não invasivas que compreendem

exercícios terapêuticos, modalidades eletrofísicas, modalidades eletroanalgésicas e terapia

manual (MT), incluindo a mobilização, manipulação da ATM e tecidos moles circundantes.

Reduz a dor, melhora a função, mobilidade, coordenação, propriocepção, amplitude de

movimento, e estimula a produção de líquido sinovial (KOGAWA, 2005).

O tratamento com placa oclusal é frequentemente usado para reduzir a dor e melhorar a

função em pacientes com DTM. São dispositivos removíveis, constituídos de resina acrílica

rígida, ajustadas sobre a superfície oclusal e incisal dos dentes, onde ocorre contatos oclusais

estáveis com dentes do arco oposto. (LIMA,2016).

Não está claro se o uso de uma placa oclusal pode ser benéfico para reduzir a dor na DTM,

no entanto, parece ter um efeito placebo inegável para o controle da dor, além de possuir efeito

da redução da atividade eletromiográfica dos músculos da mastigação (GIL-MARTÍNEZ, et

al., 2018). Diante da necessidade de um período de tempo clínico e laboratorial das placas

oclusais, estas podem não ser a melhor opção para quadros agudos, não sendo, portanto, a

melhor indicação para terapia inicial imediata da DTM (Giannakopoulos, et al., 2016).

15

Abordagens que envolvem estratégias de auto-cuidado e terapias

cognitivocomportamental, como o aconselhamento são amplamente utilizadas no tratamento

de DTM. Mostram-se eficazes no controle dos sintomas, uma vez que permite educar o

paciente quanto a sua patologia e os cuidados para garantir o seu curso benigno. Dentre as

instruções realizadas no aconselhamento, incluem: o conhecimento sobre os fatores

iniciadores, contribuintes e perpetuantes da DTM, técnicas de relaxamento muscular, higiene

do sono, entre outros (FREITAS, 2013).

A acupuntura tradicional chinesa tem sua indicação e eficácia no tratamento da DTM,

baseado nos mecanismos de redução da dor, propriedades anti-inflamatórias e com efeitos

neuro-hormonais endócrinos. Os efeitos neurobiológicos da acupuntura, que atua sobre a dor

também estão relacionados à depressão, podendo ser evidenciado que esse tratamento resulta

em melhora da qualidade de vida relacionada à saúde (MENEZES et al., 2010). No tratamento

da ansiedade tem mostrado eficácia superior à medicação convencional uma vez que é

considerado seguro, fácil de aplicar, não é tóxico, não leva ao abuso ou dependência, além de

possuir efeitos secundários escassos (GOYOTÁ et al., 2016).

No entanto, a estimulação tradicional com agulha não é completamente aceita por causa

da possibilidade de infecção ou traumatismo visceral acidental. Por essa razão, estudos tem

usado o laser de baixa intensidade em pontos de acupuntura, seguindo os princípios da

medicina tradicional chinesa (MTC), e relatam que este recurso terapêutico requer menos

tempo de aplicação no acuponto, e pode ser aplicado em áreas anatômicas onde a inserção de

uma agulha de acupuntura é considerada perigosa (FERREIRA, 2013).

Do ponto de vista clinico, a laser acupuntura poderia ser indicada para redução de dor de

forma imediata, principalmente em casos de hiperalgesia, e até mesmo na dor moderada a

intensa, situação que impossibilitariam a manipulação por meio da fisioterapia e a espera por

um tratamento que demandam mais tempo como a confecção da placa oclusal. Dessa forma,

o objetivo desse estudo é analisar o papel a curto prazo da laser acupuntura na sintomatologia

dolorosa, ansiedade e depressão de pacientes portadores de DTM.

16

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

A dor orofacial pode ser mais especificamente definida como dor e disfunção afetando

principalmente a segunda e terceira divisão do sistema nervoso trigeminal. A prevalência na

população geral é de aproximadamente 13%. A DTM é um termo coletivo que envolve um grande

número de problemas clínicos que afetam os músculos mastigatórios, a ATM e estruturas

associadas, ou ambos. É a condição mais frequente de dor orofacial crônica com que se confrontam

os profissionais da área da saúde, especialmente na odontologia (BRANCO, et al., 2005;

SCHIMITTER, et al.,2015).

Há evidências de que a prevalência dos sinais e sintomas de DTM podem ser altos na

população geral. Estudos epidemiológicos mostram que aproximadamente 10% da população é

afetada sendo mais frequente em mulheres com 30 anos de idade (WU, 2017). Investigações

sugerem que 1% a 75% dos indivíduos da população geral apresentam pelo menos um sinal de

DTM, e que 5% a 33% relatam sintomas subjetivos. E cerca de 10% a 20% procuram tratamento,

e apenas 5% da população necessita de tratamento. (MANFREDINI, et al., 2011).

A DTM possui etiologia multifatorial, podendo ser desencadeada por fatores biológicos,

sociais, emocionais e cognitivos (RESENDE, et al., 2013; GAUER, et al.,2015). Predisposição

genética, trauma, bruxismo, mecanismos neurais periféricos, processamento central da dor, fatores

psicossociais e outros fatores são comumente envolvidos. A compreensão biopsicossocial requer

uma abordagem voltada não apenas aos aspectos fisiológicos da DTM, mas também equilibrar a

interação entre os fatores fisiológicos, psicológicos e sociais (SOMMER, et al.,2015).

Habitualmente caracterizam-se por um ou mais sinais e sintomas: Como dor orofacial em

repouso e/ou em movimento reportada aos músculos e/ou às ATM, fadiga muscular, ruídos

articulares, limitações na amplitude de movimento mandibular, desvios nos movimentos de

abertura/fechamento. Muito frequentemente, estão também associadas a outros sintomas que

17

afetam a região orofacial e cervical como cefaleias, sintomas relacionados com o ouvido e

disfunções cervicais. Sintomas de depressão, ansiedade e alterações no sono são frequentemente

reportados por pacientes com DTM crônica (CONTI, et al.,2012; RENER-SITAR, et al., 2016).

O diagnóstico da DTM é obtido principalmente por investigação clínica, os exames

complementares, como os exames de imagem auxiliam nos diagnósticos duvidosos. É fundamental

que haja sempre uma associação dos achados clínicos e aspectos individuais dos pacientes

(LEEUW, 2010). A ferramenta de diagnóstico mais utilizada é o Research Diagnostic Criteria for

Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) que foi introduzido por Dworkin e LeResche em

1992. O RDC / TMD fornecem critérios para um diagnóstico de eixo duplo, isto é, o paciente

recebe um diagnóstico físico (eixo I) juntamente com uma avaliação psicossocial (eixo II). (KIM,

et al., 2012).

Atualmente ainda existe uma falta de consenso quanto a abordagem terapêutica mais eficaz

para a DTM devido sua natureza multifatorial. Porém, o mais indicado são as terapias reversíveis

e não invasivas, as quais devem ser a primeira escolha, devido ao seu alto índice de sucesso

(BRANCO, et al., 2005; FLORIAN, et al.,2011).

2.2 DOR NA DTM

A dor constitui uma impressão subjetiva desagradável de difícil descrição e mensuração.

Normalmente, corresponde a uma manifestação que inicia a partir de uma lesão espontânea ou

provocada, passando a comunicá-la ao sistema nervoso central e periférico. Dor e sofrimento

constituem, dois elementos intimamente relacionados. A dor compreende um conjunto de

mecanismos influenciados por variáveis físicas, psicológicas e socioculturais (CORDEIRO &

GUIMARÃES, 2012; TEIXEIRA, et al., 2012)

Segundo Belfer (2013), a percepção da dor é mais bem compreendida sob uma perspectiva

multidimensional, por envolver fatores situacionais, sociodemográficos, culturais e emocionais dos

indivíduos, verificando-se, assim, a influência dos eventos ambientais na experiência e na

modulação da dor.

18

De acordo com Eccleston (2011) o controle da dor e sua avaliação cognitiva influenciam

diretamente na sua modulação, mobilizando diversas estratégias de enfrentamento. Assim, pode-

se dizer que a dor consiste em uma vivência afetivo-motora mediada por diferentes mecanismos

neuroquímicos e neurofisiológicos, cuja modulação pode ser alterada por uma série de

componentes interligados, originando dor aguda ou crônica e com intensidades variando de leve e

moderada à severa.

O limiar individual de dor é alterado pelo estresse, depressão e ansiedade através da alteração

de impulsos nociceptivos do sistema nervoso central e liberação de neurotransmissores. Além do

que, estas alterações psicológicas aumentam a frequência, intensidade e duração dos hábitos

parafuncionais, como o apertamento dentário e bruxismo, que causam hiperatividade dos músculos

da mastigação, sobrecarga da ATM e maior morbidade do paciente (RESENDE, et al.,2013).

2.3 DTM E ANSIEDADE

Durante a avaliação da dor, não só componentes físicos mas também componentes subjetivos e

psicológicos devem ser considerados, principalmente em pacientes com dor crônica. Diante deste

contexto, sabe-se que além da dor frequentemente presente na DTM, os pacientes que apresentam

esta disfunção apresentam também oscilações em seu comportamento emocional (OLIVEIRA, et

al., 2003). A presença dos sintomas psicológicos como estresse, ansiedade, depressão e baixa

qualidade de vida podem intervir no início e na manutenção da dor. E gerar consequências nas

atividades cotidianas do indivíduo (FERREIRA, et al., 2009).

A ansiedade assim como outros fatores psicológicos induzem a hiperatividade muscular e

fadiga muscular com o aparecimento de espasmos musculares, e as seguintes consequências:

contratura, desarmonia oclusal, e distúrbios na articulação. Os Transtornos de ansiedade são os

mais prevalentes dos transtornos psiquiátricos, entretanto menos de 30% dos indivíduos procuram

tratamento. A ansiedade incluem perturbações que partilham características de medo e alterações

do comportamento. É um sentimento associado ao perigo, com manifestações fisiológicas

(agitação, hiperatividade, e movimentos precipitados) e cognitivos (atenção e hipervigilância)

(CHISNOIU, et al., 2015).

19

Há uma grande variedade de transtornos de ansiedade (fobias, estresse pós-traumático,

transtorno obsessivo-compulsivo etc.), e a existência de qualquer um deles pode estar

correlacionada à DTM (BRAGA E SOUZA, 2016).

2.4 DTM E DEPRESSÃO

A literatura descreve que os aspectos emocionais desempenham um importante papel na

etiologia e evolução sintomatológica da DTM. A depressão assim como a ansiedade são os fatores

emocionais mais comumente associados à dor crônica, influenciando a percepção e agravando a

magnitude da queixa. É um transtorno afetivo caracterizado por um sentimento pessimista e falta

de interesse. Representa um grupo com diferentes sintomas, sendo as manifestações mais comuns:

humor deprimido, diminuição acentuada no interesse e no prazer por atividades antes satisfatórias,

perda ou amento de peso, insônia, agitação, e pensamentos de morte (FERREIRA, et al., 2009).

Acredita-se que o envolvimento da depressão com o limiar de dor, esteja relacionado a

diminuição da serotonina presente neste distúrbio psicológico. Esse neurotransmissor parece estar

envolvido na modulação da dor, uma vez que seus receptores participam dos mecanismos centrais

e periféricos (FERREIRA, et al., 2013).

A depressão nem sempre vem acompanhada dos sintomas descritos. Muitas vezes, apresenta

apenas sintomas somáticos, dificultando seu diagnóstico. Pode surgir como primeiro sinal de

doença física, ser secundária à alteração física, ou ser mascarada por queixa de doença física,

mimetizando qualquer outra doença (OLIVEIRA, 2015).

Os pacientes com a disfunção respondem de maneira adequada ao tratamento convencional,

constatando-se uma diminuição significativa dos sintomas após as intervenções odontológicas.

Todavia, em muitos casos dessa disfunção, somente o tratamento odontológico não é eficaz, sendo

necessário acompanhamento psicológico para trabalhar as questões relativas à dor. Dessa forma, é

fundamental o estudo desses fatores psicológicos, bem como da sintomatologia dolorosa nos

pacientes com DTM (DUGASHVILI, et al., 2013).

20

2.5 CRITÉRIO DE DIAGNÓSTICO EM PESQUISA PARA DISFUNÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR

É de suma importância identificar os sinais e sintomas da DTM para realizar o diagnóstico

precoce dessa disfunção. Nesse contexto, o uso de questionários e índices tem sido amplamente

difundido na literatura, em especial quando validados, de fácil interpretação e aplicação, com

objetivo de uniformizar a comparação dos dados (BEZERRA, et al., 2012).

O instrumento de diagnóstico mais utilizado e aceito, é o RDC/ TMD – Research Diagnostic

Criteria for Temporomandibular Disorders. Ele permite, além de uma avaliação diagnóstica, a

avaliação psicossocial da disfunção. O RDC/TMD se divide em dois eixos, sendo possível

mensurar de maneira confiável os achados físicos no eixo I e os aspectos psicossociais no eixo II,

como depressão, ansiedade e a relação desses fatores com outros sintomas físicos (DWORKIN;

LERESCHE, 1992; MANFREDINI, et al., 2011).

Este sistema permite vários diagnósticos para o mesmo paciente. No eixo I, o diagnóstico é

dividido em 3 grupos. Sendo o grupo I, os diagnósticos musculares, como a Dor miofascial e a Dor

miofascial com limitação de abertura; o grupo II envolve os deslocamentos de disco, como

deslocamento de disco com redução, deslocamento de disco sem redução com limitação de

abertura e deslocamento de disco sem redução sem limitação de abertura. E o grupo III engloba a

artralgia, osteoartrite e osteoartrose (CHAVES, et al., 2008).

2.6 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE

2.6.1 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS)

A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) criada em 1983 por Zigmond e

Snaith para identificar possíveis casos de ansiedade e/ou depressão (FARO, et al., 2015).

Instrumento prático, com a finalidade de identificar e quantificar esses dois aspectos psicológicos

(FALAVIGNA, et al., 2012).

Um questionário conveniente na autoavaliação da ansiedade e depressão e apresenta boa

sensibilidade e especificidade (MYKLETUN, et al., 2001). É um instrumento confiável composto

por 14 itens (7 de ansiedade e 7 de depressão) no qual o paciente responderá como ele tem se

21

sentido durante a última semana. O resultado final será a partir da somatória dos resultados de

forma separadamente (FALAVIGNA, et al., 2012).

2.6.2 Inventário de Ansiedade de Beck (BAI)

O Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) proposto por Beck em 1961é utilizado

mundialmente para detectar sintomas de ansiedade, e corresponde a uma autoavaliação, no qual os

pacientes respondem como eles têm se sentido durante a semana passada até o dia atual. Trata-se

de uma escala de autorelato, para levantamento da intensidade dos sintomas depressivos composta

por 21 itens e estimativas de fidedignidade estabelecidas a partir de seis amostras psiquiátricas. É

um instrumento particularmente adequado para uso com pacientes psiquiátricos que, porém, tem

sido amplamente usado na clínica e em pesquisa com pacientes não psiquiátricos e na população

geral (GOMES, et al., 2012).

2.6.3 Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE)

O Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) foi criado por Spielberger em 1970,

traduzido e validado por Biaggio e Natalício em 1979, formado por dois questionários

autoaplicáveis: Ansiedade-estado IDATE-E (momentânea, depende de condições externas) e

ansiedade-traço IDATE-T (características do indivíduo, dependente da personalidade), cada um

composto por 20 itens. De acordo com os escores obtidos, os indivíduos serão classificados com

baixo nível (0-20), médio nível (21-40) e alto nível de ansiedade.

No IDATE-E, o paciente indica como se sente no exato momento em que está respondendo,

cada resposta com uma escala de 1 a 4 (absolutamente não até muitíssimo). No IDATE-T o

paciente dar a resposta que mais se aproxima de como ele se sente geralmente durante sua vida,

também com escala de 1 a 4 (quase nunca até quase sempre). O escore total, pela soma das

respostas varia de 20 a 80 para cada escala.

22

2.7 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO

2.7.1 Inventário da Depressão de BECK (BDI)

O Inventário de Depressão de Beck (BDI) foi introduzido por Aaron Beck em 1972

(ESKELINEN e OLLONEN, 2011). É um questionário utilizado mundialmente para detectar

sintomas depressivos. Este questionário foi revisado (1996) para se adequar aos critérios para

episódio depressivo maior. O BDI consiste em 21 conjuntos de afirmações sobre sintomas

depressivos nos últimos 15 dias que são classificados de 0 a 3. A pontuação total é de 0 a 63. Para

os níveis de severidade são os seguintes: 0-13, sem depressão; 14-19, depressão leve; 20-28,

depressão moderada; e 29-63, depressão grave (OLIVEIRA, et al., 2012).

É utilizado para avaliar a gravidade da depressão tanto em populações normais quando

psiquiátricas. Apesar de ter sido criado para ser usado por entrevistadores, hoje é um instrumento

autoadministrado. Considerado um questionário válido para prever presença de sintomas

depressivos (ARNARSON, et al., 2008). Os itens abordam sintomas como: tristeza, pessimismo,

sensação de culpa, de fracasso, de punição, crises de choro, retração social, indecisão, ideias

suicidas, entre outros (GORENSTEIN, et al., 1998).

2.8 MODALIDADES TERAPÊUTICAS

2.8.1 Laser Acupuntura

O laser consiste em uma fonte de radiação capaz de produzir bandas espectrais

extremamente finas e campos eletromagnéticos intensos, com comprimentos de onda do

infravermelho ao ultravioleta (LIZARELLI, et al., 2005). Quando o laser é aplicado nos tecidos

ocorrem os seguintes fenômenos: reflexão (o feixe incidente ou parte dele pode ser refletido na

superfície, sem que haja penetração ou interação da luz com os tecidos), transmissão (o feixe

incidente ou parte dele atravessam o tecido sem atenuação), dispersão ou espalhamento (o feixe

incidente ou parte se espalha no interior do tecido sem efeito) e por fim o fenômeno de absorção

23

(o feixe de luz ou parte dele é absorvido pelo tecido, transferindo energia para o mesmo) ( KUTSH,

et al., 1993; IGA, et al., 1994).

Dentre os fenômenos descritos, a absorção é o mais importante em termos terapêuticos. O

grau de absorção ocorre em maior ou menor grau dependendo do comprimento de onda, da dose

utilizada, do protocolo de aplicação do laser e das características dos tecidos alvo (LIZARELLI, et

al., 2005). Quanto maior o coeficiente de absorção de um feixe de laser nas camadas iniciais dos

tecidos, menor é seu poder de penetração. Acredita-se que a maior penetração ocorra no intervalo

de comprimentos espectral de comprimentos de onda de 600 a 1200 nm (infravermelho). Os

comprimentos de onda mais curtos dispersam mais e penetram menos (LAAKSO, et al., 1993).

O laser de baixa potência gera efeitos fotoquímicos e fotobiológicos, afetando não só a área

de aplicação como também as regiões circundantes (ORTIZ, et al., 2001). Assim, a laserterapia de

baixa intensidade (LBI) apresenta-se em muitos casos como uma alternativa terapêutica para o

tratamento das DTMs, além de reduzir custos e diminuir a demanda para cirurgias ou uso de

medicamentos. (HUANG, et al., 2014).

A principal justificativa do uso da LBI nas DTMs é seu efeito analgésico, uma vez que tem

demonstrado uma capacidade em auxiliar no tratamento sintomático da dor, promovendo um grau

de conforto considerável ao paciente, momentos após sua aplicação. (VENÂNCIO, et al., 2002;

NETTO, et al., 2007).

Laser acupuntura, também chamada terapia a laser de baixa intensidade (LLLT), é um método

terapêutico equivalente para agulha de acupuntura (SCHIKORA, et al., 2004). Vários aparelhos

com diferentes faixas de potência estão agora disponíveis e são usadas tanto em consultório

particular como em hospitais (METTRAUX, et al., 2004).

O emprego do laseracupuntural no tratamento das DTM favorece o controle analgésico,

miorrelaxante e anti-inflamatório, no entanto, são necessárias novas pesquisas acerca do tema para

determinar a eficácia do laser acupuntural em longo prazo para o tratamento de desordens

temporomandibulares (PESSOA, et al., 2016).

24

2.8.2 Aconselhamento

O aconselhamento é um tratamento conservador que consiste na educação do paciente quanto

aspectos relacionados a DTM. Tem sido relatado nas pesquisas como uma modalidade terapêutica

de resultados positivos no controle da dor, seja isoladamente ou em conjunto com outras terapias

(MARTINS, et al., 2016). Assim, através desse método os pacientes são orientados sobre o que é

DTM, sua origem multifatorial, as formas de tratamento, à correção de hábitos nocivos às

estruturas associadas aos sinais e sintomas desta e a realização de procedimentos de controle da

doença pelo próprio paciente (FREITAS, et al., 2013).

Essa modalidade não requer um conhecimento aprofundado dos aspectos psicológicos, por

isso pode ser realizado por qualquer profissional da saúde. Podendo ser conduzido por profissionais

que tenham conhecimento da etiologia e fatores associados da DTM (DUTRA, et al., 2016). É

importante ressaltar, que devido ao alto grau de cronificação da DTM, o paciente acaba sendo

envolvido de uma forma ampla, física e emocionalmente, gerando uma piora considerável na sua

qualidade de vida, o que torna o tratamento complexo, altamente variável, devendo ser voltado a

cada paciente de forma personalizada (SEABRA, et al.,2012; FLORIAN, MEIRELES, SOUZA,

2011).

As intervenções cognitivo-comportamentais representam uma opção eficaz e de excelente

custo-benefício, principalmente se for realizada na fase aguda da disfunção. Além de permitir uma

aproximação entre o profissional e o paciente, levando a um retorno positivo decorrente da

confiança estabelecida (STOWE, et al., 2007).

25

2.8.3 Placa Oclusal

A placa oclusal vem sendo amplamente utilizada na DTM desde de 1901. Entre seus

benefícios, estão a indução temporária de um posicionamento articular estável, promoção de uma

oclusal funcional adequada que favorece ao melhor funcionamento muscular, serve como protetor

dos dentes e estruturas de suporte de forças excessivas e alívio da sintomatologia dolorosa

(PORTERO, et al., 2009).

É amplamente considerado o tratamento padrão-ouro e de primeira escolha na conduta da

DTM, por se tratar de uma modalidade terapêutica reversível, conservadora, de baixo custo e de

fácil confecção (NISHMOR, et al., 2014). É definida como uma superfície artificial removível

usada para diagnóstico ou terapia que influencia a relação da mandíbula com a maxila. О

Mecanismo de ação consiste na desprogramação da mandíbula a fim de restabelecer as relações

maxilomandibulares ideias, aliviando assim a dor e restaurando a função (ALQUTAIBI, et al.,

2015).

As placas são produzidas com resina acrílica, pode ser confeccionada no arco superior ou

inferior, devendo cobrir a oclusal e incisal, permitindo contatos simultâneos, bilaterais e estáveis.

Durante a fase de construção, necessita do articulador semi-ajustável, o modelo superior deve ser

montado com o auxílio da arco facial, o inferior com o registo em cera 7 (NISHMOR, et al., 2014).

2.8.4 Fisioterapia

Exercícios terapêuticos são destinados a realizar movimentos e contrações musculares para

melhorar a função dos indivíduos. Além disso, eles visam ajudar os pacientes a descobrir a real

necessidade de exercícios em sua rotina diária melhorando a função musculoesquelética e o bem-

estar. No tratamento da DTM destinam-se a reduzir a dor, melhorar a coordenação dos músculos

mastigatórios, reduzir o espasmo muscular e hiperatividade, restaurar o comprimento original do

músculo, fortalecer os músculos envolvidos e promover reparação e regeneração (MICHELOTTI,

et al., 2005; MULET, et al., 2007).

26

O alongamento e relaxamento é um tipo de exercício fisioterapêutico que visa diminuir a tensão

de fibras musculares (CLARK, et al., 2008). Pode ser realizado passivamente, quando há ajuda

para alcançar o movimento desejado, ou de forma ativa, quando o movimento é realizado sem

qualquer assistência. Estes exercícios são recomendados quando o alcance do movimento é

limitado e a dor está presente (MCNEELY, et al., 2006; FRICTON, et al., 2007).

Muitas vezes, a DTM além de causar limitação de abertura bucal e dor, provoca também

incoordenação dos movimentos da mandíbula, resultando em sons articulares. Dentre os exercícios

que promovem a coordenação dos músculos, incluem exercícios de abertura e fechamento da boca

lentamente, outra forma de promover a coordenação dos músculos mastigatórios é exercitar uma

contração isométrica resistida de baixa intensidade na direção oposta ao movimento realizado

(NICOLAKIS, et al., 2000; NICOLAKIS, et al., 2002).

27

3. OBJETIVOS E HIPÓTESES

3.1. OBJETIVO GERAL

Avaliar o efeito a curto prazo da laser acupuntura em pacientes diagnósticos com DTM, ansiedade

e depressão.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.2.1 Avaliar no tempo de 1 mês a redução da dor, ansiedade e depressão utilizando a terapia de

laser acupuntura;


aconselhamento;


placa oclusal;


fisioterapia.

3.3 HIPÓTESES ESPERADAS

H1: As terapias com aconselhamento, placa oclusal, fisioterapia e laser acupuntura apresentarão

melhora quanto aos aspectos relativos à dor, ansiedade e depressão em pacientes diagnosticados

com DTM;

H2: A laser acupuntura será mais efetiva na dor, ansiedade e depressão em pacientes diagnosticados

com DTM.

28

4 METODOLOGIA

4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Este trabalho faz parte de um amplo estudo aprovado no comitê de ética em pesquisa da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-HUOL), com parecer de número 2.932.937

(ANEXO I). Todos os participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento livre e

esclarecido (TCLE), que possui informações referentes à pesquisa (ANEXO II).

4.2 TIPO DE ESTUDO

O estudo caracteriza-se como um ensaio clínico controlado e randomizado cego (ECCRC)

cadastrado na plataforma REBEC (Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos), cuja amostra foi obtida

por conveniência.

4.3 POPULAÇÃO

A população foi constituída por pacientes maiores de 18 anos e menores de 65 anos, atendidos

no CIADE-UFRN (Centro Integrado de Atendimento aos portadores de Disfunção do Aparelho

Estomatognático) do departamento de Odontologia (DOD) da Universidade Federal do Rio Grande

do Norte (UFRN), no período de dezembro de 2017 a maio de 2019.

4.4 AMOSTRA

Inicialmente foram triados 150 (cento e cinquenta) pacientes, dos quais 86 (oitenta e seis) foram

excluídos por não preencherem os critérios de inclusão ou se enquadrarem em algum critério de

exclusão. Dos pacientes que preencheram os critérios, 4 (quatro) desistiram de participar da

pesquisa. Assim, 60 (quarenta) pacientes permaneceram nos grupos de tratamento, sendo 15 em

cada grupo: aconselhamento, placa oclusal, fisioterapia e laser acupuntura (Fluxograma 1).

Os pacientes foram diagnosticados como portadores da Disfunção Temporomandibular através

do eixo I do RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

(ANEXO III), e foram avaliados quanto a sintomatologia dolorosa, quanto aos aspectos de

ansiedade e depressão antes de iniciar o tratamento (baseline) e 1 mês após concluir a terapia.

29

Fluxograma 1: Quantidade de pacientes triados, excluídos e alocados nos grupos.

Legenda: PO (Placa Oclusal); AC (Aconselhmento); FP (Fisioterapia); LA (Laser acupuntura).

4.4.1 Critérios de seleção da amostra

4.4.1.1 Critérios de inclusão

- Diagnóstico positivo de DTM realizado através do eixo I do RDC/TMD (Research

Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders);

- Último tratamento para DTM com intervalo mínimo de 3 meses;

- Relato de dor na região orofacial nos últimos 3 meses, de intensidade mínima (1 a 3) a

moderada (4 a 6) registrada na Escala Visual Analógica (EVA) de dor.

- Pacientes de 18 a 65 anos.

Pacientes triados

(n=150)

PO

(n=15)

PO

n= 15) (

AC

(n=16)

AC

( n = 15)

FP

(n=15)

FP

(n=15)

LA

(n=18)

LA

(n=15)

30

4.4.1.2 Critérios de exclusão

- Comprometimento da capacidade cognitiva, sendo incapaz de compreender as perguntas

dos questionários;

- Histórico de trauma na cabeça que esteja relacionado com a etiologia da dor orofacial

confundindo o diagnóstico de DTM;

- Desordens intracranianas ou cefaleias;

- Uso de medicações nos últimos 3 meses que interfiram na qualidade do sono como

relaxantes musculares, anticonvulsivantes, antidepressivos e ansiolíticos;

- Uso de medicação para tratamento de DTM ou dores musculares;

- Uso de placa interoclusal nos últimos 3 meses;

- Outras causas de dor orofacial como cárie, doenças periodontais, ou neuropatias e

fibromialgia.

4.5 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS

Os instrumentos de coleta para medição das variáveis foram os seguintes: Para o diagnóstico

da DTM, o RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders),

(ANEXO III). Relacionados à ansiedade, o BAI (Inventário de Ansiedade de Beck: fatores

psicológicos de ansiedade), (ANEXO V) e IDATE (Índice de Ansiedade TraçoEstado: fatores

psicológicos de ansiedade), (ANEXO VI) e à depressão, BDI (Inventário de Depressão de Beck:

fatores psicológicos de depressão), (ANEXO VII) e relacionado à ambos o HADS (Escala

Hospitalar de Ansiedade e Depressão: fatores psicológicos de ansiedade e depressão), (ANEXO

IV). Associado a escala de dor, EVA (Escala visual analógica), (ANEXO VIII).

Os participantes responderam as questões quando alfabetizados ou com auxílio do

examinador ou acompanhante após a leitura de cada item, sem interferir nas respostas. O

31

examinador que realizou o RDC/TMD não sabia qual o grupo de tratamento o paciente pertencia,

sendo outro examinador responsável pelo tratamento. Os instrumentos foram aplicados antes

(baseline) e 1 mês de tratamento.

4.5.1 Critério de Diagnóstico em Pesquisa para DTM

O eixo I do questionário Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

(RDC/TMD) forneceu o diagnóstico quanto à presença de Disfunção Temporomandibular (DTM)

(presente ou ausente), os pacientes foram divididos quanto aos tipos e grupo de DTM. DTM

muscular (GRUPO I), DTM articular (Grupo II, III), DTM mista (Grupo I, II, e III). O RDC/TMD

consiste em um instrumento diagnóstico com o objetivo de estabelecer critérios confiáveis e

válidos para diagnosticar e definir tipos de DTM, sendo constituído por dois eixos diagnósticos

(PEREIRA, F. J. et al. 2004).

Neste exame foram realizadas palpação muscular e articular, verificação da amplitude de

movimento e ausculta articular, além das três perguntas sobre dor. Os procedimentos foram

executados de acordo com a descrição de Dworkin e Leresche em 1992 (PEREIRA, F. J. et al.

2004).

4.5.2 Avaliação da Ansiedade

Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS), é questionário composto 14 itens (7

de ansiedade e 7 de depressão) com quatro opções de resposta no qual o paciente responderá como

ele tem se sentido durante a última semana. O resultado final será a partir da somatória dos

resultados para as questões acerca de ansiedade e depressão separadamente. O paciente será

classificado em normal (0-7), depressão/ansiedade leve (8-10), depressão/ansiedade moderada (11-

14), depressão/ansiedade severa (10-21) (BJELLAND I. et al., 2002). (ANEXO IV).

Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) é composto por 21 sintomas comuns de ansiedade,

onde deve ser marcado o quanto cada sintoma tem incomodado durante a última semana de acordo

com uma escala de intensidade de 4 pontos. (ANEXO V)

32

Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE), desenvolvido por Spielberg et al em 1970,

consiste em 2 questionários auto-aplicáveis, compostos por 20 questões cada e 4 opções de

respostas. Um sobre ansiedade estado e outro sobre ansiedade traço. De acordo com os escores

obtidos, os indivíduos serão classificados com baixo nível (0-20), médio nível (21-40) e alto nível

de ansiedade (41-60). (FIOTAVANTI, ACM. et al., 2006). (ANEXO VI).

4.5.3 Avaliação da Depressão

Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) já foi descrita no tópico sobre ansiedade

(BJELLAND I. et al., 2002). (ANEXO IV).

Inventário de Depressão de Beck (BDI) é formado por 21 afirmações com 4 opções de resposta,

acerca da maneira que o paciente tem se sentido na última semana. O escore final é obtido através

da soma dos números dos itens selecionados pelos pacientes. O escore final variar de 0 a 63, onde

o nível mínimo de depressão corresponde aos escores de 0 a13, nível leve de 12 a 19, nível

moderado de 20 a 35 e nível grave de 36 a 63 escores (ESKELINEN, M. et al., 2011). (ANEXO

VII).

4.5.4 Avaliação da Dor

Para a avaliação da intensidade da dor foi utilizada a Escala visual analógica (EVA)

(ANEXO VII), instrumento no qual o paciente assinala a intensidade de sua dor naquele momento.

Consiste em uma linha graduada de 0 a 10 onde 0 significa ausência total de dor e 10 o nível de

dor máxima suportável pelo paciente.

4.6 GRUPOS DE TRATAMENTO

4.6.1 Aconselhamento

O aconselhamento foi realizado através da orientação oral e escrita diretamente aos

pacientes, realizado em uma única consulta e reforçado após 15 e 30 dias. Os participantes

receberam orientações acerca da sua condição de DTM e de possíveis fatores etiológicos

contribuintes. Sendo educados a respeito das posições posturais de repouso da mandíbula, bem

33

como a praticar a mastigação bilateral e a não sobrecarregar a ATM e os músculos mastigatórios.

Foram instruídos ainda, sobre técnicas de alívio da dor e tensão, correção de hábitos posturais,

alimentares e de irregularidades do sono (TUNCER, 2013; FREITAS, 2013). Além do mais, as

instruções foram entregues por escrito a cada um.

4.6.2 Placa Oclusal

As placas oclusais foram confeccionadas de acordo com a técnica de Okeson (2013).

Inicialmente foi realizada a moldagem dos arcos (superior e inferior) com hidrocolóide irreversível

(Alginato, Hydrogum, Zhermack) utilizando moldeiras de estoque (Tecnodent Indústria e

Comércio). Em seguida, os modelos foram vazados em gesso especial tipo IV (Durone, Dentsply

Indústria e Comércio LTDA), após desinfecção com hipoclorito de sódio 1% (Asfer Indústria

química LTDA).

A obtenção da posição da maxila em relação à base do crânio foi realizada utilizando o arco

facial para montagem do modelo superior no articulador semi-ajustável (ASA) da Bioart 4000 S

(Bio-Art Equipamentos Odontológicos). As relaçãos maxilo-mandibulares foram obtidas em

relação cêntrica (RC) por meio de Jig de lúcia, em resina acrílica vermelha duralay (Dencrilay,

Dencril, Indústria e comércio LTDA), envolvendo os incisivos centrais nas faces vestibular,

palatina e parte do palato, e o registro oclusal foi feito com cera nº 7 (Asfer Indústria Química

LTDA). O modelo inferior foi montado com o pino incisal em zero.

Posteriormente, os modelos montados em ASA foram enviados para o mesmo laboratório,

onde as placas foram confeccionadas em resina acrílica termopolimerizável (Clássico Artigos

Odontológicos Clássico LTDA), pela técnica da acrilização em mufla de microndas, as mesmas

cobriram a incisal e oclusal dos dentes. Possuíam espessura de 2mm de altura, com superfície

plana, polida e seguindo a curva de oclusão.

Na consulta de instalação foram realizados os ajustes oclusais necessários com papel carbono

(AccuFilm II, Parkell) e pontas para peça reta, maxicut e minicut de carboneto de tungstênio (PM

Labordental), a fim de conseguir contatos bilaterais de mesma intensidade. Ao fim, o paciente

34

recebeu orientações sobre o uso e higienização e manutenção da placa. Com 15 dias o paciente fez

o primeiro retorno, para verificar a adaptação da placa e fazer ajustes, caso necessário.

4.6.3 Fisioterapia

A fisioterapia foi realizada por um único pesquisador calibrado e baseou-se no uso de

agentes térmicos (calor e crioterapia), exercícios terapêuticos e massagens. Foram realizadas 8

sessões, duas vezes por semana durante 4 semanas. Os pacientes foram ainda instruídos a realizar

em casa, todos dias, exercícios de alongamento e compressas.

As compressas eram realizadas com bolsas de gel mornas (40º a 50º) por 10 minutos, três

vezes ao dia durante todas as quatro semanas de tratamento. As compressas foram aplicadas na

região do masseter, temporal e ATM. (MICHELOTTI et al., 2004).

Foram indicados os seguintes exercícios a depender do quadro clínico do paciente:

1.1 Exercícios de alongamento: exercícios de alongamento para os músculos da mandíbula

foram usados principalmente em pacientes com o diagnóstico de dor miofascial com abertura

limitada da boca e com a finalidade de alongar os músculos. O paciente foi solicitado a abrir

lentamente a boca até que ele tivesse uma sensação de dor inicial. Após esse momento, o paciente

foi orientado a forçar um pouco a abertura com o auxilio do dedo polegar posicionado sobre os

incisivos superiores e o indicador sobre os incisivos inferiores. O exercício foi executado em um

estratégia de segura-relaxa. O paciente foi orientado a realizar o exercício 3 vezes ao dia, em uma

série de 10 repetições.

1.2 Exercícios de coordenação e resistidos. (KALAMIR et al., 2012; MICHELOTTI et al.,

2004). Indicados para problemas de DTM quando existe deslocamento anterior de disco com ou

sem redução. Realização de movimentos mandibulares de abertura, fechamento, lateralidade e

protrusão de forma rítmica e suave com períodos de relaxamento executados dentro dos limites

indolores do paciente - três séries de 10 repetições, três vezes ao dia.

- O paciente foi instruído a realizar movimentos laterais da mandíbula, a fim de recapturar o

disco se for possível. Após a realização de movimentos de lateralidade, o paciente também foi

instruído a realizar movimentos de protrusão e retrusão.

35

- Movimentos de lateralidade, abaixamento e elevação mandibular, protusão e retrusão foram

realizados com a aplicação de uma força externa pelo dentista ou pelo próprio paciente. O paciente

foi orientado a realizar uma série de 10 repetições, três vezes ao dia.

1.3 Massagem do masseter e temporal. (KALAMIR et al., 2012; LAAT et al., 2003;

MICHELOTTI et al., 2004)

Realizado em média por 10 minutos com pressão ligeiramente maior que a sensação dolorosa

inicial. Foi indicado quando o paciente apresentou sensibilidade a palpação nos referidos músculos.

- Massagem do masseter: o masseter foi massageado com movimentos circulares com o

indicador e ondulados com o indicador e polegar; além disso, o masseter foi massageado com

movimentos circulares realizados com os dedos indicador, médio, e anelar colocados

extraoralmente sobre a região de origem e inserção; o polegar foi colocado intraoralmente e uma

contrapressão foi exercida durante a massagem.

- Massagem do temporal: os músculos temporais foram massageados com movimentos

ondulantes suaves realizados com o dedo indicador.

4.6.4 Laser Acupuntura

A laser acupuntura também foi realizada por um único examinador previamente treinado.

Foram realizadas 8 aplicações de laser no total, sendo 2 sessões por semana (CARRASCO et al.,

2016).

Para que o paciente registrasse a intensidade da dor foi utilizada a Escala Visual Analógica

(EVA), inicialmente esclarecida aos pacientes. Para o tratamento foi utilizado um equipamento de

laser de baixa intensidade de (Twin Flex Laser MM Optics), previamente calibrado, com

comprimento de onda 780 nm, densidade de energia de 112,5 J/CM², potência média de 50 mW,

modo de emissão contínuo durante 60 segundos por ponto. A aplicação do laser, foi de forma

pontual e em contato com a superfície, perpendicularmente à pele nos mesmos pontos da

acupuntura: VG20 (Baihui), VG21 (Qianding), VG22 (Xinhui), VG24 (Shenting), com base em

36

suas funções energéticas, além da área motora da face e área sensitiva da face de Jiao Shunfa

(SHUNFA,1997). Antes da aplicação, a ponta do laser foi revestida com plástico transparente

descartável (PVC), evitando contaminação cruzada e por motivo de higiene. A assepsia facial

prévia do local irradiado foi realizada com álcool 70%. (FERREIRA, 2013).

4.7 ANÁLISE DOS DADOS

A análise estatística dos dados foi reunida em um banco de dados criado no programa

Statistical Package for the Social Science (SPSS) 22.0. Foi realizada a análise descritiva dos dados

com valores absolutos, frequências e medidas de tendência central e variabilidade. Foi utilizado o

teste Kruskal-Wallis com nível de confiança de 95% para análise entre grupos. E o pós teste de Mann-Whitney, para verificar onde estava a diferença encontrada entre os grupos. Para análise

entre os tempos analisados foi utilizado o teste de classificações assinadas por Wilcoxon.

4.8 VARIÁVEIS ESTUDADAS

Na tabela 1 estão descritas as variáveis de acordo com o tipo, classificação, descrição e

categoria.

37

Tabela 1. Descrição das variáveis estudadas

Variável Tipo Classificação Descrição Categoria

Idade Independente Categórica nominal

mutuamente

exclusiva

Tempo de vida decorrido desde o

nascimento até uma determinada

data tomada como referência

Números inteiros contados em

anos

Sexo Independente Categórica nominal mutuamente

exclusiva

Conformação física e orgânica,

que permite distinguir homem e

mulher.

Masculino ou feminino

Raça Independente Categórica nominal mutuamente

exclusiva

Determinada primariamente pela

quantidade e tipo de melanina, o

pigmento que dá à pele sua cor.

Branco; Negro; Amarelo;

Pardo

Estado Civil Independente Categórica nominal mutuamente

exclusiva

Situação de um cidadão em relação

ao matrimônio Casado; Solteiro/nunca casou;

Divorciado/separado

Situação Profissional

(Ocupação) Independente Categórica Nominal

mutuamente

exclusiva

Circunstância de estado profissional

Estudante; Empregado;

Estudante e

empregado; Desempregado; Do lar

Escolaridade Independente Categórica nominal Anos de estudo. 0 à 3 anos, 4 à 7 anos ou mais de 8 anos.

Pós-graduação; Superior;

Médio; Fundamental;

Sem escolaridade

Nível de ansiedade-

HADS Dependente Categórica Ordinal Nível de ansiedade e de

distúrbio mental depressivo Normal (0-7); Leve (8-10);

Moderado (11-14);

Severa (15-21) Nível de ansiedade- BAI

Dependente

Categórica Ordinal Nível de ansiedade Absolutamente não (0); Levemente (1); Moderadamente (2);

gravemente (3)

Ansiedade Traço-Estado Dependente Categórica Ordinal Nível de ansiedade Muitíssimo (4); Bastante (3); Um pouco (2);

Absolutamente não (1) Nível de depressão- BDI Dependente Categórica Ordinal Nível de distúrbio mental

depressivo Mínimo (0-11); Leve (12-19);

Moderado (20-35); Grave (36-63)

Sintomatologia dolorosa Dependente Quantitativa discreta Experiência sensitiva Desagradável

Escala numérica com variação de 0 (zero) a 10 (dez)

Grupo de diagnóstico de DTM

Dependente Categórica nominal exaustiva

Research Diagnostic Criteria for Temporo-mandibular

Disorders

Grupo I; Grupo II; Grupo III

38

Grupo I/ DTM muscular Dependente Categórica nominal exaustiva

DTM muscular Presença de dor miofascial; dor miofascial com limitação de

abertura; sem diagnóstico Grupo II DTM articular

(disco) Dependente Categórica nominal

exaustiva DTM articular Deslocamento do disco com

redução; sem redução e sem

limitação de abertura; sem redução

e com limitação de abertura; sem

diagnóstico Grupo III Dependente Categórica nominal

exaustiva

DTM articular (degenerativa) Artralgia; osteoartrite; osteoartrose

Laser acupuntura Dependente Categórica nominal Estimulação de pontos de

acupuntura tradicional com energia

de baixa intensidade

-----------

Fisioterapia Dependente Categórica nominal Intervenções não-invasivas

destinados a realizar movimentos e

contrações musculares para

melhorar a função dos indivíduos

Exercícios terapêuticos,

modalidades eletrofísicas,

modalidades eletroanalgésicas e

terapia manual (MT)

Aconselhamento Dependente Categórica nominal Tratamento conservador que

consiste na educação do paciente

quanto aspectos relacionados a

DTM.

---------------

Placa oclusal Dependente Categórica nominal Superfície artificial removível

usada para diagnóstico ou terapia

que influencia a relação da

mandíbula com a maxila.

-----------------

39

5 RESULTADOS

5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

A faixa etária dos participantes variou de 18 (dezoito) a 60 (sessenta) anos, com média de

28,75 (± 10,11). Houve uma predominância do sexo feminino em 86,7 (n= 52) da amostra com

relação ao sexo masculino 13,3 % (n=8). Com relação a raça, houve predominância da cor parda

50% (n=30). Quanto o estado civil, cerca de 16,7% (n=10) eram casados, 80 % (n=48) eram

solteiros/nunca casaram e 3,3 % (n=2) eram divorciados/separados. Em relação ao nível de

escolaridade 5 % (n=3) tinham pós-graduação, 41,7% (n=25) possuíam nível superior, 46,7%

(n=28) nível médio, 3,3 (n=2) possuíam nível fundamental e 3,3 (n=2) não possuíam escolaridade.

Quanto a situação profissional/ocupação, cerca de 30% (n=18) eram estudantes, 31,7 % (n=19)

eram empregados, 20% (n=12) eram estudantes e empregados, O desemprego esteve presente em

6,7% (n=4), cerca de 10% (n=6) eram do lar e apenas 1,7% (n=1) era aposentado.

Com relação ao diagnóstico e tipo de DTM, antes de se iniciar as terapias a maior parte dos

pacientes, 78,3 % (n=47), apresentaram diagnóstico positivo para DTM mista. Após 1 (um) mês

de tratamento, este número reduziu para 54,2% (n=32). Da mesma forma, pode-se observar que

após os 30 dias 11,9% (n=7) dos participantes não apresentaram nenhum diagnóstico para a DTM

(Tabela 1).

40

Tabela 1. Diagnósticos de DTM de acordo com os diferentes tempos avaliados.

Diagnósticos da DTM pelo RDC/TMD

Tempo Total

DTM

ARTICULAR

DTM

MUSCULAR

DTM

MISTA

Sem

Diagnóstico

Baseline

5%

(n=3)

16,7%

(n=10)

78,3%

(n=47)

0%

(n=0)

100%

(n=60)

30 dias

23,7%

(n=14)

10,2%

(n=6)

54,2%

(n=32)

11,9%

(n=7)

100%

(n=59)

Fonte: a Autora, 2019 (Natal/RN).

5.2 AVALIAÇÃO DA DOR X TIPO DE TRATAMENTO

Considerando os valores da escala de dor, no período inicial (baseline) observou-se que as

médias eram diferentes para os grupos PO (4,53 ± 3,11), FP (3,60 ± 2,22), AC (4,53 ± 2,61), LA

(5,78 ± 2,91). Após 30 dias de tratamento, observa-se uma redução nas médias em cada um dos

grupos PO (2,33±1,54), FP (1,46±2,06), AC (4,40±2,82) e LA (4±2,48) (Gráfico 1). Essa redução

foi estatisticamente significativa ao longo do tempo nos grupos PO (p=0,001) e FP (p=0,014) e no

período de 30 dias ((p= 0,003). O grupo LA ficou no limiar de significância (p= 0,08), uma

possível explicação porque não foi satisfatório é que o grupo já iniciou com dor mais elevada que

os demais. (Tabela 2).

Houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos FP x AC (p=0,004); PO x AC

(p=0,028); PO x LA (p=0,028) e FP x LA (p=0,006). Com o ajuste de Bonferroni o valor de p

significativo é de 0,0125, com isso os grupos que permaneceram significativos foram FP quando

comparado a AC (p=0,004) e LA (p=0,006).

41

Gráfico 1. Perfis médios de respostas ao tratamento de acordo com a escala visual analógica

(EVA) (Natal/RN).

42

Tabela 2. Comparação da sintomatologia dolorosa obtida pela Escala Visual Analógica (EVA)

entre os grupos e em relação a diferentes tempos. Valores de média, desvio padrão (DP), mediana,

média dos postos, limite inferior (LI), limite superior (LS) do intervalo de confiança (IC) de 95%,

nível de significância p.

Baseline 30dias (1 mês) p**

Grupo/ n Média (DP) Mediana Média dos postos IC 95% Média (DP) Mediana Média dos postos IC95%

LI LS LI LS

PO

(n=15)

4,53 (3,11) 5 30,23 2,80 6,25 2,33(1,54) 3 25,90 1,47 3,18 0,001

FP

(n=15)

3,60(2,22) 4 24,57 2,36 4,83 1,46(2,06) 0 19,30 0,32 2,61 0,014

AC

(n=15)

4,53(2,61) 4 29,33 3,08 5,98 4,40(2,82) 4 39,33 2,83 5,96 0,843

LA

(n=15)

5,78(2,91) 6 37,87 4,10 7,46 4 (2,48) 4 37,47 2,56 5,43 0,08

Total

(n=60)

4,68(2,83)

3,05(2,50)

P* 0,21 0,003

PO (Placa oclusal), AC (Aconselhamento), FP (Fisioterapia) e LA (Laseracupuntura).

*Teste Kruskal Wallis ** Teste de Classificação Assinadas por Wilcoxon

5.3 AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE X TIPO DE TRATAMENTO


Com relação ao período inicial (baseline), observou-se que a média dos valores do HADS

estavam bem próximas entre os participantes dos grupos FP (7,13±3,44), AC (7,07±3,34) e LA

(6,87±4,43), estando todos no nível mínimo de ansiedade. Após 30 dias de tratamento observa-se

43

redução nas médias dos grupos PO (4,80±3), FP (5,33±1,39), AC (6,33±4,11). (Gráfico 2). Essa

redução não foi estatisticamente significativa em cada um dos grupos ao longo do tempo AC

(p=0,343) e LA (p=0,285). Os grupos PO (p= 0,072); FP (p=0,053) ficaram no limiar de

significância (Tabela 3).

Na análise entre grupos no período após 30 (trinta) a diferença nas médias não foi

estatisticamente significativa (p= 0,404). Assim, ao comparar os diferentes grupos nos dois

períodos analisados, observa-se que não houve diferença considerável entre os grupos na melhoria

da ansiedade. (Tabela 3).

Gráfico 2. Perfis médios de respostas ao tratamento segundo o HADS (Natal/RN).

44

Tabela 3. Comparação da ansiedade obtida pelo HADS entre os grupos e em relação a

diferentes tempos. Valores de média, desvio padrão (DP), mediana, média dos postos, limite

inferior (LI), limite superior (LS) do intervalo de confiança (IC) de 95%, nível de significância

p.



LI LS LI LS

PO

(n=15)

6,53 (3,33) 7 29,50 4,69 8,38 4,80(3) 4 25,10 3,13 6,46 0,072

FP

(n=15)

7,13(3,44) 7 32,27 5,23 9,04 5,33(1,39) 6 29,90 4,55 6,10 0,053

AC

(n=15)

7,07(3,34) 6 31,67 5,21 8,92 6,33(4,11) 5 31,20 4,05 8,61 0,343

LA

(n=15)

6,67(4,43) 6,5 28,57 4,27 9,58 7,06(3,80) 6 35,80 4,86 9,41 0,285

Total

(n=60)

6,90(3,58)

3,05(2,50)

P* 0,928 0,404



5.3.2 Inventário de Ansiedade de Beck (BAI)

Com relação ao período inicial (baseline), observou-se que a média dos valores do BAI

estavam próximas entre os participantes dos grupos PL (12,13 ±8,69), FP (11,47 ± 8,49), AC (13,73

± 10,11) e LA (15,0 ± 10,34) (Gráfico 3). Após 30 dias de terapia observou-se uma redução nas

médias em cada um dos grupos PL (7,66 ± 7,42), FP (6,80 ± 3,91), e LA (13,0 ± 10,86). Essa

redução foi estatisticamente significativa no grupo FP (p=0,09) e o grupo PL (p=0,057) ficou no

limiar de significância (Tabela 4).

45

Ao comparar os diferentes grupos nos dois períodos analisados, observou-se que não houve

diferença considerável entre os grupos na melhoria da ansiedade (p= 0,173). Essa comparação

pode ser visualizada na tabela 4.

Gráfico 3. Perfis médios de respostas ao tratamento segundo o BAI (Natal/RN).

46

Tabela 4. Comparação da ansiedade obtida pelo BAI entre os grupos e em relação a diferentes

tempos. Valores de média, desvio padrão (DP), mediana, média dos postos, limite inferior

(LI), limite superior (LS) do intervalo de confiança (IC) de 95%, nível de significância p.



LI LS LI LS

PO

(n=15)

12,13 (8,69) 11 28,67 7,32 16,95 7,66(7,42) 5 24,93 3,55 11,77 0,057

FP

(n=15)

11,47(8,49) 10 26,77 6,76 16,17 6,80(3,91) 6 26,27 4,63 8,96 0,09

AC

(n=15)

13,73(10,11) 12 31,0 8,13 19,33 13,73(15) 10 34 5,42 22,04 0,588

LA

(n=15)

15(10,34) 14 33,82 9,03 20,97 13(10,86) 9 36,80 6,72 19,27 0,699

Total

(n=60)

13,05(9,28)

10,25(10,37)

P* 0,712 0,173



5.3.3 Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE)

Considerando os valores da IDATE-T, no período inicial (baseline), observou-se que as

médias estavam próximas nos grupos PO (41,87±7,89), FP (44,33±8,55) e AC (42,73±6,48). Após

30 (trinta) dias de terapia, observou-se que as médias reduziram em cada um dos grupos PO

(39,86±7,67), FP (41,80±6,61), LA (47,81±8,05) (Gráfico 4). Sendo que não houve diferença

estatisticamente significativa em cada um dos grupos ao longo do tempo PO (p=0,345), FP

(p=0,115), AC (p=0,649) e LA (p=0,678) (Tabela 5).

47

Na análise entre grupos, no período baseline e com 30 (trinta) dias, observou-se que houve

redução nas médias dos grupos PO (26,63±25,33) e FP (31,67±27,40). Sendo que não houve

diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p=0,094). (Tabela 5)

Gráfico 4. Perfis médios de respostas ao tratamento segundo o IDATE-T (Natal/RN).

48

Tabela 5. Comparação da ansiedade obtida pelo IDATE-T entre os grupos e em relação a



p.



LI LS LI LS

PO

(n=15)

41,87 (7,89) 43 26,63 37,50 46,24 39,86(7,67) 41 25,33 35,61 44,11 0,345

FP

(n=15)

44,33(8,55) 47 31,67 39,59 49,07 41,80(6,61) 39 27,40 38,13 45,46 0,115

AC

(n=15)

42,73(6,48) 41 27,23 39,14 46,33 42,13(7,18) 41 29,20 38,15 46,10 0,649

LA

(n=15)

48,40(11,72) 49 36,47 42,69 56,02 47,81(8,05) 49 40,07 43,23 53,47 0,678

Total

(n=60)

44,33 (9,0)

42,81(8,05)

P* 0,379 0,094



Com relação ao baseline, observou-se que a média dos valores do IDATE-E estavam bem

próximos em cada um dos grupos FP (42,27 ± 5,97), AC (42,67 ± 9,02), estando todos no nível

mínimo de ansiedade (Gráfico 5). Após 30 dias de tratamento houve redução nas médias nos grupos

FP (40,53 ± 8,14) e AC (41,26±7,49). Sendo que houve diferença estatisticamente significativa

apenas no grupo FP (p=0,042) ao longo do tempo (Tabela 6).

49

Na análise entre grupos, após 30 dias de tratamento observou-se redução na média dos postos

apenas no grupo FP (30,03± 26,47). Sendo que não houve diferença estatisticamente significativa

entre os grupos na melhoria da ansiedade (p=0,466). (Tabela 6)

Gráfico 5. Perfis médios de respostas ao tratamento segundo o IDATE-E (Natal/RN).

50

Tabela 6. Comparação da ansiedade obtida pelo IDATE-E entre os grupos e em relação a



P.



LI LS LI LS

PO

(n=15)

40,93 (10,78) 41 28,10 34,96 46,91 40,26(9,11) 43 28,70 37,50 46,24 0,82

FP

(n=15)

42,27(5,97) 42 30,03 38,96 45,57 40,53(8,14) 47 26,47 39,59 49,07 0,042

AC

(n=15)

42,67(9,02) 43 29,73 37,67 47,67 41,26(7,49) 41 30,67 39,14 46,33 0,455

LA

(n=15)

44,50(8,32) 46 34,13 40,58 48,85 44,13(6,93) 49 36,17 42,69 56,02 0,722

Total

(n=60)

42,50 (8,32)

41,55( 7,91)

P* 0,807 0,466



51

5.4 AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO X TIPO DE TRATAMENTO


Com relação ao baseline, novamente observou-se que a média dos valores do HADS

apresentaram-se diferentes para os grupos PL (4,67 ± 2,52), FP (4,07± 2,73), AC (5,80± 3,0) e LA

(5,67±2,90). Após 1 mês de tratamento, observou-se que houve uma diminuição nas médias em

cada um dos grupos FP (2,93±2,91), AC (3,13±3,44) e LA (5,40 ± 2,92). E o grupo PL (4,86±3,09)

apresentou um aumento na média. (Gráfico 7). Sendo que não houve diferença estatisticamente

significativa em cada um dos grupos ao longo do tempo PO (p= 1); FP (p=0,108); AC (p=0,162) e

LA (p=0,899) (Tabela 8).

Houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos no período de 30 dias

(p=0,04). A diferença esteve presente entre os grupos FP x AC (p=0,025), PO x FP (p=0,04

Date post:	23-Oct-2020
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