UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
Aspectos clínicos, radiográficos e
histológicos da superfície oclusal
de molares decíduos com e sem
lesão de cárie: Estudo in vitro
NATAL – RN
2011
GISELE CHAVES DE MEDEIROS
Aspectos clínicos, radiográficos e histológicos da superfície
oclusal de molares decíduos com e sem lesão de cárie:
Estudo in vitro
Orientador (a): Profª. Drª. Isauremi Vieira de Assunção Pinheiro
NATAL
2011
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Odontologia da UFRN como requisito parcial para obtenção
do título de Mestre em Odontologia, área de concentração em
Saúde Coletiva.
Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia
Biblioteca Setorial de Odontologia “Profº Alberto Moreira Campos”.
Medeiros, Gisele Chaves de.
Aspectos clínicos, radiográficos e histológicos da superfície
oclusal de molares decíduos com e sem lesão de cárie: estudo in vitro /Gisele Chaves de Medeiros. – Natal, RN, 2011.
124 f. : il.
Orientador: Profa. Dra. Isauremi Vieira de Assunção Pinheiro.
Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Federal do Rio Grande
do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em
Odontologia.
1. Cárie dentária – Dissertação. 2. Diagnóstico – Dissertação. 3. Odontologia
preventiva – Dissertação. I. Pinheiro, Isauremi Vieira de Assunção. II. Título.
RN/UF/BSO Black D585
RN/UF/BSO Black D74
A Deus...
Razão Suprema da minha existência e minha luz. Ao conceder-me o Dom da vida, deu-
me também todas as oportunidades e me permitiu realizá-las. Agradeço a Ele por ter me
fortalecido em todos os momentos de fraqueza e sempre ter olhado por mim de forma
especial.
Aos meus pais...
Obrigada pelos exemplos de amor, honestidade e dedicação que moldaram meu caráter
da melhor forma possível.
Tenho muita sorte de ter pais como vocês.
Amo muito vocês e obrigada por tudo.
Aos meus irmãos...
Danielle e Antônio Eduardo, em especial a Danielle, sempre paciente, compressiva e
companheira, mesmo nos meus dias de insuportável humor. Vocês dão cor a minha vida.
AGRADECIMENTOS
Aos meus parentes maternos e paternos, que sempre apoiaram as minhas
escolhas e torceram pelo meu sucesso. Sei que cada pequena vitória, por vezes
insignificante, é motivo de orgulho para vocês. Palavras me faltam para expressar a
imensa gratidão que tenho a Deus por ter me presenteado com uma família tão
maravilhosa. Sortuda eu sei que sou. Muito. “E quem não sabe dar valor pra essas
coisas... Ter um lar é um tesouro!”
Aos meus colegas de mestrado, pela agradável convivência durante esses
dois anos. Em especial a Anna Paula, a Maria Regina, ao Jânio, a Emanuelle e a
Angela. Cada um de vocês contribuiu de alguma forma para o meu
engrandecimento pessoal e profissional. Obrigada pelos momentos felizes,
engraçados e divertidos que compartilhamos juntos. Nunca esquecerei vocês.
A todos os meus amigos, das antigas e os recentes, que sempre apoiaram e
apóiam os meus sonhos, e que agora vibram por essa grande conquista na minha
vida. Eu nada seria sem vocês.
Às alunas da Graduação, Juliane de Souza Borges e Adrielle Silva Barreto.
Não tenho palavras para descrever a imensa gratidão que tenho a vocês. Essa
pesquisa não teria sido possível sem sua crucial ajuda. Obrigada a Adrielle, sempre
tão solícita, e a Juli, sempre tão paciente, compreensiva, disposta a me ajudar em
qualquer momento e situação. Juli, você é especial! Saibam que sempre estarei
orando pela felicidade das duas. Muito obrigada! Deus as abençoe!
Aos também alunos da Graduação, Raphael Ferreira de Souza Bezerra
Araújo, Fabrício Lopes da Rocha Pereira e Allison de Araújo Lucena, por toda a
ajuda que me deram durante o mestrado. Não tenho dúvidas de que serão
grandes profissionais. Torço muito pelo sucesso de vocês.
A ex-aluna de Graduação e agora cirurgiã-dentista Pryscyla Pascally Targino
Araújo, que tanto me ajudou e me acompanhou durante as coletas de dados.
Você é um exemplo de profissional responsável, dedicada e com certeza será uma
mulher vencedora. Muito obrigada!
A minha orientadora do Mestrado Profa. Dra. Isauremi Vieira de Assunção
Pinheiro, pelo incentivo, apoio, orientação e paciência. Muitíssimo obrigada!
A minha mestra e amiga Profa. Dra. Maria Helena Chaves de Vasconcelos
Catão, da UEPB. Obrigada pela confiança que sempre depositou em mim, pela
amizade e orientação profissional durante todos esses anos, e acima de tudo, pelo
apoio e incentivo para que eu desse esse passo tão importante, que foi o curso de
Mestrado. A senhora sempre acreditou em mim, mesmo quando nem eu mesma
acreditava ser capaz. Meu muito obrigada!
Ao Prof. Dr. Carlos Augusto Galvão Barbosa, pela ajuda nos momentos de
dúvidas e por se mostrar solícito sempre que pôde. Obrigada!
A Profa. Dra. Sally de Franca Lacerda Pinheiro, por ter se mostrado tão solícita
e contribuído com sugestões para enriquecimento do trabalho. Obrigada
imensamente!
Ao Prof. Dr. Kenio da Costa Lima, coordenador da PPGO, por contribuir para
meu enriquecimento intelectual e por todo apoio durante momentos de dúvidas.
Tenho profunda admiração pelo seu trabalho. Muito obrigada!
Às professoras da Disciplina de Odontopediatria da UFRN, por tão
gentilmente cederem o espaço da clínica para a realização desse trabalho.
A Marcilene, pela paciência e ajuda, sempre se mostrando disponível,
abrindo mão até de suas férias, permitindo a realização das pesquisas nas clínicas.
Muito obrigada!
Aos funcionários da Biblioteca do Departamento de Odontologia da UFRN,
que por tantas vezes foram os meus companheiros durante longos momentos de
estudo. Obrigada por toda a ajuda!
Ao Lucas e a Sandra, da secretaria do PPGO, funcionários exemplo de
competência, sempre gentis e disponíveis a ajudar. Muitíssimo obrigada!
Aos técnicos do NEPGN/UFRN, Artejose e Érico, pela ajuda durante as análises
em MEV.
Às técnicas do Laboratório de Técnicas Histológicas do Centro de
Biociências/ UFRN, Lourdinha, Maria do Socorro, Melina e Sara, pela enorme ajuda
durante o preparo dos espécimes em microscopia de luz.
A todos os funcionários e professores da UFRN, que me ajudaram e
contribuíram para o andamento do meu curso de mestrado.
Ao Prof. MsC. Gildenor Xavier Medeiros, meu tio querido, do curso de
Medicina Veterinária da UFCG, Campus Patos – PB, pela crucial ajuda durante as
análises em microscopia de luz.
À doutoranda da Pós-Graduação em Medicina Veterinária da UFCG,
Campus Patos – PB, Profa. MsC. Clarice Ricardo de Macêdo Pessoa, pela ajuda no
manuseio do microscópio de luz, na visualização das lâminas e na captação das
imagens.
Ao residente em Patologia Animal da UFCG, Andrei Manoel Brum Febronio,
pela igual ajuda no manuseio do microscópio de luz, na visualização das lâminas e
captação das imagens.
Ao laboratório de Patologia Animal do Departamento de Medicina
Veterinária da UFCG, Campus Patos – PB, na figura dos seus alunos de graduação e
pós-graduação, bem como de seus funcionários, por tão gentilmente me
acolherem para a execução da etapa de exames em microscopia de luz.
Às crianças que participaram deste trabalho. É gratificante trabalhar com
vocês e para vocês. Igualmente, aos pais/responsáveis das crianças, que
compreensivamente contribuíram para o andamento da pesquisa.
A CAPES pelo auxílio financeiro.
A todos que de forma direta ou indireta, contribuíram para a realização
desse trabalho.
Muito Obrigada.
Tem Calma
Pe. Fábio de Melo
Composição: Martim Valverde
Tem calma contigo mesmo e olha aonde vais
Espera um minuto, pensa no que farás
No meio da tormenta é duro navegar
E uma escolha incerta pode caro custar
Nem todo mau momento te faz fracassar
E em caminhos de pedras haverás de passar
Pois nem tudo na vida é como a gente quer
Mesmo sem sombras na terra o sol brilha no céu
Segue adiante, sem olhar atrás
Vive cada dia e nada mais
E o que vier tu vencerás
Só tu tens a chave: abres ou fecharás
Tem calma na vida o jogo é de verdade
Pra ganhar a partida vai com forca e coragem
São as regras do jogo é bom sempre lembrar
Diante dos desafios é preciso tentar
Tu és precioso acredite ou não
Mas o amor tem sua casa nos terrenos da dor
E assim como o ouro pelo fogo irás passar
E o que tens de melhor o fogo vai revelar
Ainda que chores, tu vencerás
Só aquele que perde sabe também ganhar
Segue adiante, sem olhar atrás
Vive cada dia e nada mais
E o que vier tu vencerás
Só tu tens a chave: abres ou fecharás
Tem calma... tem calma... tem calma...
RESUMO
Devido ao fato de o diagnóstico precoce e a conduta terapêutica a ser adotada para as lesões
de cárie oclusal figurar como um dos principais temas abordados pelas pesquisas na área da
Cariologia nos últimos anos, faz-se importante o estudo dos testes histológicos utilizados
como métodos de validação (padrão-ouro), de forma a esclarecer dúvidas e orientar a
comunidade científica sobre quais métodos são mais adequados e seguros a serem utilizados.
Este estudo tem como proposta realizar, in vitro, uma avaliação comparativa entre os métodos
de diagnóstico clínico visual, radiográfico interproximal e histológico (Microscopia
Eletrônica de Varredura (MEV) e Microscopia de Luz (ML) em superfície oclusal de molares
decíduos. Um único examinador calibrado efetuou os exames visual e radiográfico
interproximal em 66 sítios de 33 molares decíduos esfoliados apresentando pigmentação em
fóssulas e fissuras na superfície oclusal. Após os exames macroscóspicos, as amostras foram
submetidas a um seccionamento mesio-distal, de forma que, para cada amostra, foram obtidas
duas secções, onde uma foi preparada e examinada ao microscópio de luz (ML), e a outra,
igualmente preparada para ser analisada ao microscópio eletrônico de varredura (MEV). Após
a análise histológica (padrão ouro), foi constatada a presença de lesões cariosas em 34 sítios,
sendo 23 restritas ao esmalte e 11 com envolvimento dentinário. Histologicamente, as análises
ao ML e ao MEV permitiram visualizar a presença de dentina esclerosada e dentina reacional,
compatíveis com lesões de cárie crônica inativas. As imagens obtidas por meio da ML e MEV
apresentaram uma boa correlação, uma vez que, de uma forma geral, as lesões de cárie em
dentina incipientes em ML e MEV exibiram eventos semelhantes, como presença de dentina
desmineralizada, esclerose dentinária e dentina reparadora ou reacional, com padrões
tubulares de acordo nas duas técnicas, sugerindo, portanto, que o uso de uma das duas
técnicas mencionadas poderia atender a necessidade do estudo. Com a constatação, através
deste estudo, de que os exames histológicos através do MEV e da ML permitem a
diferenciação entre o estado da lesão de cárie, através da visualização micro estrutural de
elementos que possam evidenciar a paralisação ou não do processo carioso, o mesmo pode
servir de base para auxilio as pesquisas clínicas já existentes poderem utilizar esta técnica
visando comparar os resultados clínicos e radiográficos já encontrados e poder aumentar sua
evidência científica em situações de tratamento não invasivo para cárie em dentina.
Palavras-chave: Cárie dentária, Diagnóstico, Odontologia Preventiva
ABSTRACT
Because early diagnosis and therapeutic approach to be adopted for occlusal caries lesions
appear as one of the key topics for research in Cariology in recent years, it is important to
study the histological tests used as validation methods (gold standard) in order to answer
questions and guide the scientific community about which methods are most suitable and safe
to use. This research aims to carry out in vitro, a comparative evaluation of methods of visual
clinical diagnosis, bitewing radiographic and histological (electron microscopy (SEM) and
Light Microscopy (LM) on occlusal surfaces of primary molars. A single investigator
calibrated conducted the visual and radiographic examinations in 66 interproximal sites of 33
exfoliated primary molars showing pigmentation in pits and fissures on the occlusal surface.
macroscóspicos After the tests, the samples were subjected to a sectioned mesio-distally so
that, for each sample, were obtained from two sections, where one was prepared and
examined under a light microscope (LM), and another, equally ready to be analyzed by
scanning electron microscopy (SEM). After the histological analysis (gold standard),
confirmed the presence of carious lesions in 34 sites, 23 and 11 restricted to the enamel with
dentine involvement. Histologically, the LM analysis and SEM allowed us to visualize the
presence of sclerotic dentin and reactionary dentin caries lesions compatible with chronic
inactive. The images obtained through LM and SEM showed a good correlation, since, in
general, carious lesions in dentin and SEM incipient LM exhibited similar events, such as the
presence of demineralized dentin, dentin and reparative dentin sclerosis or reactive with
tubular patterns According to the two techniques, suggesting that the use of one of the two
techniques mentioned could meet the need of study. With the confirmation, through this
study, the histological examinations by SEM and LM allow differentiation between status of
carious lesions by visualization of micro structural elements that can show whether or not the
stoppage of the carious process, it can serve as a basis to help existing medical research can
use this technique to compare the clinical and radiographic results already found and may
increase its scientific evidence in situations of non-invasive treatment for caries in dentin.
Key Words: Dental Caries, Diagnosis, Preventive Dentistry
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Armazenagem das amostras em recipientes contendo formaldeído a 10%. ...........48
Figura 2 – Limpeza dos elementos dentários com jato de bicarbonato....................................48
Figura 3 – Elementos dentários fixados em bloco de cera utilidade para realização da inspeção
visual.........................................................................................................................................49
Figura 4 – Exemplo de fotografia contendo o esquema de setas com os sítios (A e B)
selecionados para as análises....................................................................................................50
Figura 5 – Procedimento adotado para realização da inspeção visual......................................52
Figura 6 – Seqüência de preparação do posicionador para as tomadas radiográficas..............53
Figura 7 – Procedimento padrão adotado para a realização das tomadas radiográficas...........54
Figura 8 – Visão geral da cortadeira de precisão utilizada para os cortes das amostras...........56
Figura 9 – Preparação dos espécimes para visualização ao ML...............................................59
Figura 10 – Microscópio de Luz Nikon Eclipse E-200, com câmera fotográfica acoplada, do
Departamento de Patologia Animal do CSTR – UFCG – Patos - PB.......................................61
Figura 11 – Microscópio Eletrônico de varredura Philips – XL30 do NEPGN da UFRN.......63
Figura 12 – Preparação dos espécimes para metalização e visualização ao MEV...................64
Figura 13 – Aspecto macroscópico e radiográfico de um segundo molar decíduo inferior com
sítio indicado para análise, hígido.............................................................................................72
Figura 14 – Aspecto macroscópico e radiográfico de um primeiro molar decíduo superior com
sítio indicado para análise, com pigmentação em sulcos e fissuras..........................................73
Figura 15 – Aspecto macroscópico e radiográfico de um primeiro molar decíduo inferior com
sítio indicado para análise, com microcavitação.......................................................................74
Figura 16.1 – Imagens em MEV exibindo diversas regiões dentinárias (1.000x e 2.500x).....76
Figura 16.2 – Imagens em MEV exibindo diversas regiões dentinárias (500x, 1.000x e
2.500x)......................................................................................................................................78
Figura 16.3 – Imagens em MEV da dentina normal, em amostras hígidas (500x e 2500x)..............79
Figura 17.1 – Imagens em ML em amostra hígida e com microcavitação (40x).....................80
Figura 17.2 – Imagens em ML em amostra com pigmentação sem microcavitação e com
microcavitação..........................................................................................................................81
Figura 17.3 – Imagens em ML em amostras com microcavitação (40x).................................82
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Critérios definidos para o exame visual ................................................................. 52
Quadro 2 – Critérios definidos para o exame radiográfico ....................................................... 54
Quadro 3 – Critérios definidos para a análise microscópica (ML e MEV) ............................... 55
Quadro 4 – Variáveis analisadas neste estudo..........................................................................65
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Valores do índice Kappa (k)...................................................................................66
Tabela 2 – Resultados expressos pelo examinador E nos métodos avaliados em relação ao
padrão ouro realizado para validação dos mesmos (análise microscópica). ............................. 68
Tabela 3 – Concordância intra-examinador obtida pelo coeficiente Cohen’s kappa (k) para a
presença de todas as lesões (T) e lesões em dentina (D) na superfície oclusal de molares
decíduos.................. .................................................................................................................. .69
Tabela 4 – Descrição das características clínicas e radiográficas dos elementos dentários
estudados... ................................................................................................................................ 69
Tabela 5 – Resumo das características clínicas e radiográficas da amostra analisada. ............. 71
Tabela 6 – Comparação entre as características clínicas, radiográficas e histológicas em MEV
e ML dos elementos dentários estudados.. .............................................................................. 119
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................16
2 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................20
2.1 ASPECTOS RELACIONADOS À CÁRIE DENTÁRIA......................................20
2.2 HISTOLOGIA DA LESÃO DE CÁRIE................................................................23
2.2.1 Lesão de cárie em esmalte....................................................................................23
2.2.2 Lesão de cárie em dentina....................................................................................24
2.3 LESÃO DE CÁRIE EM SUPERFÍCIE OCLUSAL ..............................................27
2.4 DIAGNÓSTICO DE LESÕES DE CÁRIE DENTÁRIA.......................................29
2.4.1 Exame clínico visual e tátil...................................................................................30
2.4.2 Exame radiográfico interproximal......................................................................32
2.5 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESÕES DE CÁRIE OCLUSAL.........35
2.6 AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DA LESÃO DE CÁRIE.....................................38
3 OBJETIVOS..........................................................................................................44
3.1 OBJETIVO GERAL...............................................................................................44
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................................44
4 METODOLOGIA.................................................................................................46
4.1 DELINEAMENTOS DO ESTUDO.......................................................................46
4.2 ASPECTOS ÉTICOS..............................................................................................46
4.3 AMOSTRA.............................................................................................................46
4.3.1 Critérios de Inclusão.............................................................................................47
4.3.2 Critérios de Exclusão............................................................................................47
4.4 PREPARO DAS AMOSTRAS PARA OS EXAMES VISUAL E RADIOGRÁFICO
INTERPROXIMAL..................................................................................................................47
4.5 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DOS SÍTIOS........................................................50
4.5.1 Calibração do examinador...................................................................................51
4.5.2 Inspeção visual.......................................................................................................52
4.5.3 Exame radiográfico interproximal......................................................................53
4.5.4 Análise microscópica.............................................................................................55
4.5.4.1 Preparo dos espécimes.............................................................................................55
4.5.4.1.1 Preparo dos espécimes para análise em Microscopia de Luz e critérios de
diagnóstico utilizados...............................................................................................................56
4.5.4.1.2 Preparo dos espécimes para análise em Microscopia Eletrônica de Varredura....62
4.6 ELENCO DE VARIÁVEIS DO ESTUDO............................................................65
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA.....................................................................................65
4.7.1 Análise Descritiva em Microscopia de Luz e Microscopia Eletrônica de Varredura
para as lesões de cárie em dentina............................................................................................66
5 RESULTADOS......................................................................................................68
5.1 EXAMES VISUAL E RADIOGRÁFICO..............................................................68
5.2 CONCORDÂNCIA INTRA-EXAMINADOR NOS DIFERENTES MÉTODOS DE
DIAGNÓSTICO UTILIZADOS...............................................................................................68
5.3 ANÁLISE MACROSCÓPICA E RADIOGRÁFICA DA AMOSTRA.................69
5.4 ANÁLISE DAS 33 AMOSTRAS REALIZADAS POR MEIO DA MEV............75
5.5 ANÁLISE DAS 33 AMOSTRAS REALIZADAS POR MEIO DA ML...............80
6 DISCUSSÃO..........................................................................................................85
7 CONCLUSÕES.....................................................................................................94
REFERÊNCIAS....................................................................................................96
APÊNDICES........................................................................................................105
ANEXO................................................................................................................123
Eyshila
“Eu sei que não estou só
E já posso crer que amanhã
Vai ser bem melhor
Só porque Deus está comigo.”
INTRODUÇÃO
16
1 INTRODUÇÃO
A conduta terapêutica a ser adotada para as lesões de cárie tem sido alvo de estudos
pela comunidade científica nos últimos anos. O maior conhecimento sobre a sua patogênese e
a possibilidade de reversão da lesão em estágios iniciais propiciou a adoção de uma postura
voltada para o controle da doença através de tratamento não invasivo. Dessa forma, a prática
tradicional restauradora vem sendo substituída pela Odontologia Minimamente Invasiva, que
tem como filosofia a conservação da maior quantidade possível de estrutura dentária 9
.
Dentro desse contexto de Odontologia Minimamente Invasiva encontra-se a discussão
acerca da detecção precoce da lesão de cárie oclusal visando possibilitar a adoção de um
plano de tratamento preventivo e interceptador 29, 123
.
Segundo Bastos e colaboradores 10
, o conceito de diagnóstico de cárie na Odontologia
tradicional não tem sustentação, uma vez que não determina risco, severidade e atividade da
doença. A Odontologia tradicional apresenta uma abordagem quase que exclusivamente
curativa. O que observamos, portanto, é a presença de um ciclo restaurador repetitivo em que
os procedimentos, embasados em um diagnóstico incorreto, feito por meio da identificação de
danos já ocorridos (sequelas da doença). Na urgência em realizar tratamento de caráter
invasivo, desgastam, desnecessariamente, as estruturas dentais, o que não favorece o controle
das doenças bucais e, conseqüentemente, não melhora os níveis de saúde bucal, pois não se
combate os agentes causais, apenas reparam as seqüelas da doença.
O papel da Odontologia atual deve ser a adoção de medidas preventivas e
interceptadoras, ao invés do emprego do tratamento invasivo imediato. Para que isto ocorra,
necessário se faz um correto diagnóstico de cárie, principalmente em superfície oclusal, bem
como a adoção de tratamentos não invasivos interceptadores 70
. As pesquisas clínicas
realizadas até o presente momento apresentam evidências de sucesso desses tratamentos não
invasivos através de observações clínicas e radiográficas. Para maior evidência científica, a
realização de uma pesquisa utilizando padrão ouro seria de grande valia. Este padrão ouro
seria um exame histológico, que só é possível de ser realizado em estudos com dentes
decíduos que permitem a realização do mesmo após a esfoliação. O estudo e conhecimento da
morfologia dentária sadia e atingida por lesões de cárie são necessários para o entendimento
dos mecanismos envolvidos na etiopatogenia da doença e, principalmente, no momento em
que se busca a compreensão dos fundamentos básicos à manutenção da integridade dos
17
tecidos dentários por meio de técnicas restauradoras não invasivas, como, por exemplo, o
selamento oclusal de cárie em dentina.
Já é sabido da possibilidade de paralisação de uma lesão de cárie quando a mesma se
encontra confinada em esmalte e, para tal, se adotam tratamentos não invasivos para resolução
do problema 64
. Quando temos a situação de lesão de cárie em dentina, a dentística operatória
preconiza tratamento invasivo (restauração) por não acreditar na possibilidade de paralisação
ao nível dentinário.
Estudos têm mostrado possibilidade de paralisação da lesão de cárie em dentina (na
situação clínica de cavidade aberta e sem a remoção total da dentina cariada) apenas com o
selamento da superfície (utilizando material restaurador). Estes estudos acompanharam estes
dentes por 10 anos e puderam comprovar a paralisação da lesão neste tecido 43, 72, 79
.
Estes resultados provavelmente ocorrem devido ao fato de que, com o vedamento da
superfície da cavidade, impede-se a presença do biofilme, que é o principal substrato para o
desenvolvimento da lesão cariosa. Com este feito, as bactérias se tornam inviáveis, morrem
por inanição e não continuam o processo carioso. A nutrição oriunda do ápice provavelmente
é insuficiente para manter as bactérias viáveis 16, 17, 56, 95
.
Diante desta constatação, vem a indagação: se é possível paralisar uma lesão de cárie
em dentina em uma cavidade aberta, de média a extensa profundidade, porque não conseguir
o mesmo feito quando temos lesão no início da dentina, logo abaixo do limite amelo-
dentinário, diagnosticada apenas radiograficamente, pois clinicamente se encontra ainda sem
cavitação visível macroscopicamente 16, 17, 56, 95
.
Situações clínicas de cárie em dentina detectadas apenas radiograficamente, sem
cavitação clínica, estão sendo submetidas a tratamentos não invasivos (selamento oclusal) e
acompanhadas clinica e radiograficamente para verificação da possibilidade de paralisação
destas lesões em alguns estudos clínicos 16, 17, 64
.
Estudos vêm sendo desenvolvidos nesta área, utilizando uma amostra maior e um
maior tempo de acompanhamento, porém ainda sem realização de um padrão ouro. Pesquisas
com dentes decíduos estão sendo realizadas para possibilitar uma análise histológica, tendo
em vista a possibilidade de obtenção do dente pós-período de esfoliação. Faz-se necessário,
portanto, um estudo acerca de como se dariam estas técnicas histológicas e em que elas
poderiam contribuir para visualizarmos uma paralisação ou não do processo carioso.
Devido à necessidade de verificação de que tipos de exames histológicos poderiam ser
úteis neste ponto em questão, este estudo se propôs a realizar, in vitro, uma análise histológica
18
através da microscopia eletrônica de varredura (MEV) e da microscopia de luz (ML) em
dentes com diferentes situações variando do hígido ao cariado.
Os resultados encontrados serão de grande valia para subsidiar pesquisas clínicas em
dentes decíduos (por permitir a avaliação histológica pós-esfoliação) que utilizam o
tratamento não invasivo em cárie de dentina através do selamento de fóssulas e fissuras.
Walmir Alencar
“Deus é capaz de trocar reinos por ti
Abre mares para que possas atravessar
E se preciso fosse, daria novamente, a vida por ti
Deus só não é capaz... de deixar de te amar!”
REVISÃO DE LITERATURA
20
2 REVISÃO DE LITERATURA
Sabe-se que existe alta prevalência de cárie dental na população brasileira,
determinando a perda precoce de dentes decíduos e permanentes, constituindo um dos
maiores problemas de saúde pública no Brasil, e na maioria dos países subdesenvolvidos.
No que se refere às lesões de cárie na superfície oclusal, é sabido que, devido a sua
morfologia e subseqüente padrão de desenvolvimento, há muito têm despertado o interesse
por parte dos estudiosos, no que diz respeito ao seu diagnóstico e ao tratamento mais
adequado a ser adotado. Considerando a importância desse assunto, esta revisão versará
acerca dos aspectos gerais relacionados à cárie dentária, a histologia da lesão de cárie em
esmalte e em dentina, aspectos relacionados às lesões de cárie em superfície oclusal,
abordará alguns métodos indicados para a detecção e tratamento das referidas lesões e o
estudo das lesões de cárie por meio da análise histológica.
2.1 ASPECTOS RELACIONADOS À DOENÇA CÁRIE DENTÁRIA
Os países subdesenvolvidos e/ou emergentes estão experimentando um declínio muito
pequeno nos níveis da doença cárie. No Brasil, está havendo uma importante redução no
índice CPO-D em dentes permanentes de escolares nas áreas urbanas. Contudo, esse declínio
não é homogêneo e não parece ser tão expressivo, existindo ainda um significativo ataque
cariogênico na dentição decídua75
. Esse quadro tem sido atribuído, sobretudo, a uma dieta
com alto teor de carboidratos, associado a diversos fatores, tais como desigualdades entre
classes sociais, nível de instrução e ausência de definição de uma política de saúde pública
pelos governantes 100
.
A cárie dentária é uma doença infecciosa de origem bacteriana 86,
96
e, por sua
severidade e magnitude, constitui-se em um grave problema de saúde pública 31
. Os fatores
que contribuem para o surgimento da cárie incluem Streptococcus mutans, pH salivar, dieta
deficiente e a presença de superfícies dos dentes susceptíveis, além de esta doença estar
fortemente relacionada ao estilo de vida do indivíduo, influenciada por fatores culturais e
sócio – econômicos. Existem evidências de que fatores genéticos do hospedeiro conferem
suscetibilidade ou resistência a esta doença 107
. Diferentemente da maioria das doenças
infecciosas que acometem o homem, a cárie é o resultado de um desequilíbrio da microbiota
21
bucal nativa e não de um patógeno exógeno não nativo. A introdução de açúcar na dieta das
sociedades abalou o equilíbrio entre a saúde e a doença 23
.
De acordo com o modelo biopisicossocial, são três os fatores da doença cárie: o
biológico, que está fundamentado na presença da bactéria Streptococcus mutans; o social, que
sofre interferência da etnia, educação, família, trabalho e renda; e o psicológico, que é
influenciado pelo conhecimento sobre saúde bucal, estresse, auto – eficácia e ponto de
controle. Portanto, o acúmulo de biofilme bacteriano sobre a superfície dental por si só não é
capaz de se tornar patogênico, necessitando para a instalação dessa afecção, a ocorrência de
fatores mais abrangentes, como os processos psico – somático – ambientais desequilibrados,
podendo ser intermediados por fatores comportamentais 48
.
No que diz respeito ao Streptococcus mutans, este é facilmente reconhecido nos meios
de cultura com altas taxas de sacarose, por desenvolver colônias rugosas, convexas,
irregulares, opacas e enroladas em espiral, com uma morfologia geral com aspecto de amora.
Todas as espécies desses microrganismos compartilham a capacidade de cultivar
polissacarídeos extracelulares a partir da sacarose e de produzir polissacarídeos intracelulares
a partir de carboidratos fermentáveis 54
.
Um conceito atual define a cárie como uma doença de progressão contínua, que
evolui a partir de uma condição subclínica, passa por alterações na subsuperfície do esmalte,
culminando em lesões clinicamente detectáveis 97
. No entanto, como já discutido, a cárie
dentária não se restringe apenas à presença de cavidades nas superfícies dentárias. É uma
doença multifatorial 21, 88
e cujos sinais aparecem em função de uma alteração causada no
processo de desmineralização/remineralização dos tecidos dentários, ocasionada por
mudanças dinâmicas nas propriedades do biofilme dental. Isso promove como resultado uma
cascata de eventos que leva à desmineralização dos tecidos dentários e início da formação da
lesão de cárie 41, 87, 110
.
A desmineralização dos tecidos dentários (esmalte, dentina e cemento) é ocasionada
por ácidos, em especial o ácido láctico produzido pela fermentação bacteriana dos
carboidratos da alimentação, geralmente a sacarose. A queda do pH acarreta dissolução do
esmalte e transporte do cálcio e fosfato para o meio ambiente bucal. Esse processo pode ser
compensado, já que os sistemas tampão da saliva e biofilme bacteriano, bem como a presença
de flúor, determinam um equilíbrio entre a desmineralização e remineralização. Dessa forma,
a cárie dentária é considerada um desequilíbrio decorrente da constante troca iônica
(DES/RE), em favor da desmineralização. O processo carioso se inicia quando, por razões
diversas, a saída de íons acaba sendo maior que sua reposição 21, 96
.
22
Como decorrência da perda mineral, ocorre o surgimento da lesão cariosa, que
corresponde a um sinal da doença. Este sinal pode refletir clinicamente de diversas maneiras,
desde opacidades no esmalte, difíceis de serem discernidas, até grandes cavidades que se
estendem até a polpa dental. A manifestação clínica inicial da cárie dental caracteriza-se pelo
surgimento de uma lesão de coloração branca e aspecto opaco, evoluindo para o aparecimento
de uma cavidade ou tornando-se paralisada 10
. Quando diagnosticada nessa fase, pode-se
intervir através de métodos terapêuticos não-invasivos (orientação de higiene, aplicação de
flúor, selantes e proservação), paralisando o processo carioso e mantendo a estrutura dentária
sadia 11
.
No que diz respeito à progressão e às alterações ao nível morfológico da cárie
dentária, estas possuem aspectos distintos de acordo com o tecido dentário afetado. Dessa
forma, a microscopia da lesão de cárie deve ser dividida de acordo com os três tecidos
dentários duros envolvidos (esmalte, dentina e cemento). No entanto, esta separação
morfológica aparente raramente se observa na análise microscópica, já que o processo de
cárie dentária dificilmente afeta única e exclusivamente um dos tipos de tecidos dentários.
Ainda que a lesão de cárie atinja apenas o esmalte, alterações dentinárias e pulpares podem
ser detectadas numa cárie incipiente. A morfologia da cárie dentária, além do tipo de tecido
dentário envolvido, também se modifica microscopicamente quando se considera a superfície
dentária afetada, a história pregressa da doença (se primária ou secundária), ou ainda, o grau
de velocidade do processo (se agudo ou crônico) 27
.
A associação entre experiência de cárie em molares decíduos e primeiros molares
permanentes foi verificada através de um estudo conduzido por Feldens e colaboradores 42
, no
qual foram avaliadas 100 crianças de 06 a 09 anos de idade atendidas no Curso de
Odontologia da Universidade Luterana do Brasil, Canoas-RS. O exame físico foi conduzido
por um único examinador treinado e calibrado (k=0,94). Os resultados mostraram correlação
positiva (rS=0,336) e significante (p=0,001) entre o número de molares decíduos (ceo-MD) e
primeiros molares permanentes (CPO-MP) cariados, perdidos e obturados. A análise de
regressão logística após ajuste para possíveis fatores de confusão mostrou que a chance de
cárie em primeiro molar permanente foi 06 vezes maior nas crianças com ceo-MD=6 a 08 em
relação às crianças com ceo-MD= 0 a 02 e quase 05 vezes maior se houvesse ao menos um
molar decíduo extraído em relação às crianças com todos os molares decíduos presentes. A
variável com melhor acurácia e valor preditivo positivo para detectar experiência de cárie em
primeiros molares permanentes foi apresentar pelo menos um molar decíduo extraído. Para os
autores, a experiência de cárie em primeiros molares permanentes está fortemente associada à
23
perda precoce e à experiência de cárie em molares decíduos em crianças de 06 a 09 anos de
idade, o que deve ser considerado na identificação de crianças alvo de programas preventivos
nessa faixa etária.
2.2 HISTOLOGIA DA LESÃO DE CÁRIE DENTÁRIA
2.2.1 Lesão de cárie em esmalte
Em virtude da anatomia peculiar da área das fissuras, a lesão se alarga ao se aproximar
da dentina subjacente. As lesões de cárie não começam usualmente no fundo das fissuras.
Mais freqüentemente ocorrem de maneira bilateral ao longo das paredes da cavidade. A
localização pode, entretanto, ser muito variável. Em virtude do padrão peculiar de
espalhamento, são observadas mais freqüentemente duas lesões de cárie independentes que se
expandem divergentemente em direção à dentina. Com a expansão lateral na junção
amelodentinária, a área de dentina envolvida é muito maior do que a de uma única lesão em
uma superfície lisa. Diante disso, parte do esmalte circunjacente pode ser solapada, e isso
seria visto clinicamente como uma extensão de uma área opaca ou pigmentada ao longo da
fissura oclusal 113
.
A cárie de esmalte, no sentido da superfície em direção à junção amelodentinária,
apresenta as seguintes características, antes da formação de cavidade 26, 113
.
1) Camada superficial aprismática ou camada de Darling;
2) Corpo da lesão, com 10% a 25% de seu volume constituído por microporos;
3) Zona escura, com 2% a 4% de seu volume constituído por microporos;
4) Zona translúcida, com 1% de seu volume ocupado por microporos.
Segundo Consolaro 26
a progressão da cárie de esmalte se faz na mesma direção dos
prismas e das estrias incrementais de Retzius. Assim, o direcionamento em um corte
microscópico de cárie de esmalte quando observado ao microscópio de luz, encontrar-se com
seu contorno determinado pela distribuição destas duas estruturas. Quando ocorre o
comprometimento da junção amelodentinária, independentemente da existência ou não de
cavidade, muitos ácidos alcançam a dentina por difusão, podendo ser encontradas alterações
dentinárias e/ou pulpares. Algumas características morfológicas locais e propriedades
24
inerentes à saliva podem determinar um equilíbrio momentâneo ou duradouro entre o
processo de desmineralização e remineralização, podendo levar à regressão da própria cárie
de esmalte ou a sua paralisação no estágio em que se encontre. Este tipo de cárie é
denominado de inativa, crônica, marrom ou mais comumente cárie paralisada.
Ainda de acordo com Consolaro 26
, na patogenia da cárie de esmalte, podem ser
classificados seis estágios, determinados de forma mais precisa do ponto de vista
microscópico e assim distribuídos seqüencialmente:
1) Estabelecimento da zona translúcida: anteriormente a ela, somente a microscopia eletrônica
de transmissão permitiria a detecção de alterações no esmalte. A zona translúcida seria a
primeira alteração morfológica específica do esmalte na cárie, visualizável ao microscópio de
luz;
2) Surgimento da zona escura;
3) Visualização da formação do corpo da lesão;
4) Aparecimento da lesão branca: a parte orgânica estaria modificada e a dentina poderia
apresentar-se alterada;
5) Estabelecimento de uma superfície gredosa no esmalte: nesta fase, e menos comumente na
fase anterior, seria possível obter o sinal radiográfico inicial da cárie;
6) Formação de cavidade.
Na superfície oclusal, a progressão do processo segue a orientação dos prismas
lateralmente, assumindo uma forma triangular com base voltada para a junção
amelodentinária, pela qual ocorreria o espalhamento da cárie, bem como resultaria em
comprometimento da dentina, em maior ou menor grau 26
.
2.2.2 Lesão de cárie em dentina
É sabido que o comprometimento da cárie em dentina possui uma atividade
diferenciada da observada quando a lesão se encontra em nível de esmalte, além de, na
dentina, o processo de iniciação e progressão da lesão de cárie ser mais complexo quando
comparado ao esmalte. A estrutura particular da dentina, com composição diferente e ainda
maior permeabilidade, faz com que o processo carioso se difunda de maneira mais agressiva
neste tecido. No entanto, no momento em que o processo carioso se inicia, o organismo já está
lançando mão de seus mecanismos de defesa através da formação de esclerose dentinária,
25
seguida de uma zona de desmineralização inicial, antes mesmo da presença de bactérias no
interior dos canalículos dentinários. Com o avanço da lesão cariosa para o interior da dentina,
com conseqüente infecção dos canalículos dentinários, ocorre a formação de uma zona de
desmineralização avançada assumindo a forma de um cone invertido, afinando à medida que
se aproxima da parede pulpar. Se não tratada (de maneira invasiva ou interceptadora), poderá
progredir e futuramente comprometer a polpa dentária. Os efeitos patológicos da cárie levam
a alterações na estrutura dentinária que podem ser observadas como trechos inertes, esclerose
e/ou adição de dentina reparadora, comumente presentes nas lesões agudas ou crônicas em
dentina 15, 89
.
Consolaro 26
ressaltou que quando a cárie dentária compromete a junção
amelodentinária, o processo sofre espalhamento em grande parte da superfície dentinária,
como se estabelecesse um plano de clivagem entre o esmalte e a dentina, aumentando
significativamente a área de contato e, em conseqüência, a disseminação dos produtos
bacterianos e das próprias bactérias pelo tecido dentinário, minando e solapando
gradativamente o esmalte sobrejacente. De acordo com o autor, o complexo dentinopulpar
reage às agressões, especialmente à cárie dentária, por meio de três mecanismos principais:
1) Submetendo seus canalículos à esclerose;
2) Estabelecendo a formação de dentina reacional na superfície interna;
3) Induzindo um processo inflamatório no tecido pulpar.
A esclerose dentinária é o primeiro aspecto que se estabeleceria na cárie de dentina. A
região da dentina esclerosada também pode ser denominada de zona translúcida ou
transparente da cárie de dentina. A seguir ocorre, freqüentemente, em áreas de esclerose
dentinária, uma desmineralização inicial, promovida por produtos bacterianos, tais como
ácidos e enzimas, a qual precede a invasão bacteriana propriamente dita dos canalículos
dentinários, para promover a desmineralização avançada e posterior destruição e
desorganização total da dentina. Embora estes aspectos não possam ser identificados
individualmente, em um mesmo corte microscópico de dentina, em decorrência das várias
técnicas de preparo dos espécimes, a cárie poderia ser dividida morfologicamente, no sentido
da polpa para a superfície em cinco regiões, de acordo com Consolaro 26
:
1) Zona de esclerose dentinária;
2) Zona de desmineralização inicial ou profunda;
26
3) Zona de invasão bacteriana;
4) Zona de desmineralização avançada ou superficial;
5) Zona de destruição e desorganização total.
A impossibilidade de distinção entre as várias zonas de evolução da cárie de dentina,
microscópica e/ou clinicamente, levou à necessidade de outros critérios de distinção entre
uma dentina inicialmente cariada e uma dentina totalmente destruída. Assim, na cárie em
dentina, podem ser distinguidos dois tipos de dentina comprometida, no sentido da superfície
para a polpa 26
:
1) Dentina infectada: consistência mole, de cor amarelada, assemelhando-se a um queijo.
Nesta dentina pode ser distinguida uma zona de dentina necrótica, desorganizada e amolecida.
Microscopicamente, é observado um material granuloso, eosinófilo e em quase sua totalidade
sem qualquer preservação estrutural, ou seja, praticamente amorfo. Uma outra região, mais
profundamente localizada corresponderia à zona de dentina desmineralizada superficial,
caracterizada pela deformação da morfologia canalicular e manutenção da matriz orgânica. A
dentina infectada, desta forma, não poderia ser remineralizada;
2) Dentina contaminada: aparece como uma estrutura distorcida, mas com textura
parcialmente mantida, assemelhando-se à do couro. Na dentina contaminada pode ser
distinguida, da superfície para a polpa, em três regiões: uma zona de desmineralização
profunda, localizada abaixo da zona de desmineralização mais superficial; uma zona de
esclerose dentinária; e, freqüentemente, a dentina reacional, que juntas constituem a zona de
dentina hipermineralizada. Na zona de dentina desmineralizada profunda, a matriz canalicular
encontra-se preservada e intacta, podendo ser considerada remineralizável
A estrutura da dentina terciária reparadora em dentes decíduos foi avaliada no estudo
de Klinge 66
, utilizando cortes de 25 dentes decíduos para a produção de contatos
microrradiográficos. Outros 30 dentes decíduos foram desmineralizados, embebidos em
parafina, seccionados e corados com hematoxilina-eosina. Algumas secções desmineralizadas
de cada dente foram também estudadas através da microscopia eletrônica de varredura.
Muitos dos dentes mostraram algum tipo de formação de dentina terciária. Também pôde ser
observado tecido mineralizado com algum tipo de variedade morfológica. Em dentes que
haviam sido sujeitos a trauma foi possível observar, em algumas amostras, toda a câmara
27
pulpar obliterada. A mineralização pareceu iniciar na região incisal e a parte central da polpa
foi a última parte a ser obliterada. Espaços vazios radiolucentes e canais foram observados. A
matriz orgânica encontrada era densa e fibrosa. Na câmara pulpar e, especialmente, nos canais
radiculares, ocorreu reabsorção, indicando que os sinais que davam origem aos odontoclastos
também estavam presentes. A reabsorção foi, muitas vezes, seguida por deposição de grande
quantidade de tecido reparador cementário. Acredita-se que as células responsáveis pela
formação da dentina reparadora são os subodontoblastos ou células ectomesenquimais
indiferenciadas. A morfologia variada da dentina reparadora observada na polpa dos dentes
examinados indica que diferentes estímulos permitem a indução de células formadoras de
tecido duro, as quais produzem diferentes tipos de tecido duro.
2.3 LESÃO DE CÁRIE EM SUPERFÍCIE OCLUSAL
As lesões de cárie em superfície oclusal têm sido descritas na literatura 4 como as de
maior dificuldade de diagnóstico devido à sua complexidade anatômica e à dificuldade de
higienização, quando comparadas às superfícies lisas. Ademais, casos de cárie sob superfície
hígida têm sido apontados como de significativa prevalência, o que requer mais cuidado por
parte do cirurgião-dentista para um diagnóstico adequado bem como para a correta conduta
terapêutica a ser realizada. A anatomia de fóssulas e fissuras proporciona uma maior
facilidade para acúmulo de biofilme na superfície dentária, sobretudo durante o processo de
erupção, uma vez que, abaixo do plano oclusal, esta superfície tem seu acesso dificultado
durante o processo de escovação. Além disso, não participa do processo mastigatório e não
está acessível à limpeza, realizada naturalmente pelas bochechas e pela saliva. Essas
características tornam as superfícies oclusais mais suscetíveis à ocorrência de cárie, sobretudo
tratando-se de molares.
Segundo Newbrun 84
, a espessura do esmalte na base das fissuras profundas é mínima.
Em muitos casos, estas se estendem praticamente até a dentina. Enquanto a espessura do
esmalte nas demais áreas do dente varia entre 1,5 a 2,0 mm, na base das fissuras profundas ela
é de 0,2 mm ou menos. Com relação à dentição decídua, os sulcos e fissuras nos dentes
decíduos guardam proporções menores em profundidade quando comparados aos dentes
permanentes.
28
Devido ao fato de as cicatrículas e fissuras apresentarem pequena dimensão, os
microrganismos presentes nestas áreas não estão susceptíveis à interferência mecânica. No
entanto, através da microscopia eletrônica de varredura realizada no biofilme bacteriano de
fossas e sulcos, foi observado que a morfologia desse sistema influencia a viabilidade dos
microrganismos nesta área. Evidências apontaram que microrganismos localizados nas áreas
mais profundas das fissuras estreitas não sobrevivem, possivelmente devido à ausência de
nutrientes, enquanto que, aqueles presentes nas regiões mais altas das fissuras e nos sulcos
mais abertos, são metabolicamente ativos. Esta estrutura do biofilme bacteriano determina, até
determinado ponto, a velocidade de progressão da cárie dentária, que é maior na entrada do
que na base da fissura 19
.
Diversos são os trabalhos encontrados na literatura que analisam diferentes métodos
para diagnóstico de cárie, como o de Deery e colaboradores 34
, que analisaram o diagnóstico
e o plano de tratamento para lesões de cárie oclusal através do tratamento restaurador ou pelo
uso de selantes. Cento e sessenta dentes permanentes posteriores com cáries oclusais em
diferentes profundidades foram examinados por vinte e cinco profissionais. Os autores
constataram que, na dúvida sobre o diagnóstico, os profissionais não optam pelo uso de
selantes como agente terapêutico.
A relação entre a anatomia da superfície oclusal e a doença cárie foi o objeto de estudo
de Valera e colaboradores 118
que realizaram um trabalho comparativo, partindo-se da
hipótese nula de que não há diferença morfológica entre pré-molares e molares em relação à
presença de cicatrículas e fissuras com a prevalência de cárie. Foram utilizados 22 dentes
humanos extraídos, os quais foram seccionados e avaliados imaginologicamente quanto à
presença ou não de cicatrículas e fissuras e a prevalência de cárie em cada espécime obtido.
Após a análise estatística, os dentes molares e pré-molares apresentaram-se estatisticamente
iguais. No geral, os resultados mostraram uma prevalência de 22,5% de cicatrículas e fissuras,
dentre as quais 92% encontravam-se cariadas, e apenas 34% dos sulcos e fossas apresentavam
cáries. De posse desses resultados, os autores concluíram que, apesar da prevalência de
cicatrículas e fissuras ter sido baixa, esta influenciou de forma direta na presença ou não de
lesões cariosas.
A prevalência de lesões de cárie oclusal sem cavitação foi verificada no estudo de
Meirelles 76
, que teve como proposta constatar a prevalência de lesões de cárie oculta oclusal
em escolares de 12 a 15 anos de idade através de métodos complementares de diagnóstico em
levantamentos epidemiológicos. Para tanto, 179 escolares de 12 a 15 anos matriculados em 20
escolas públicas do município de Piracicaba foram selecionados. Após o exame visual
29
segundo os critérios da OMS (1997), 1290 dentes sem sinal de cavitação na superfície oclusal
foram reavaliados por meio do exame visual com secagem prévia; exame radiográfico e com
o auxílio do aparelho DIAGNOdent. A média do Índice CPO- D na população estudada foi de
2,3 e 32,5% dos escolares estavam livres de cárie segundo o exame visual. Das 1290
superfícies examinadas no exame visual, 918 superfícies oclusais foram diagnosticadas como
hígidas. Destas, 241 (26,3%) apresentaram imagem radiolúcida sugerindo cárie em dentina
pelo exame radiográfico. Das 41 superfícies que apresentaram escurecimento da dentina sob
esmalte íntegro, 25 também apresentaram imagem radiolúcida sugerindo cárie em dentina.
Incluindo as lesões em dentina diagnosticadas pelo exame radiográfico, o CPO-D dos
escolares seria de 3,1 e apenas 13,4% dos escolares estariam livres de cárie. A prevalência de
cárie oculta foi de 56,4%, com média de 1,68 superfícies oclusais afetadas por escolar.
Quando comparados os resultados do exame com o aparelho DIAGNOdent em relação ao
exame radiográfico, a sensibilidade foi de 64% e a especificidade de 74%. Diante dos
resultados obtidos, concluiu-se que a prevalência de lesões de cárie oculta oclusal obtida
através de levantamentos epidemiológicos sem o uso de métodos auxiliares está sendo
subestimada. O autor afirma que estudos epidemiológicos que busquem estimar esta
subestimação são importantes para contribuir para o planejamento dos serviços de saúde
bucal.
2.4 DIAGNÓSTICO DE LESÕES DE CÁRIE OCLUSAL
A área de cicatrículas e fissuras, em especial, a superfície oclusal, tem sido
considerada pelos cirurgiões-dentistas como uma superfície de expressiva preocupação, em
relação ao risco de cárie e diagnóstico, despertando, inclusive, discussões e experimentos
sobre essa questão, nas últimas décadas. Dessa forma, o diagnóstico precoce da lesão de cárie
torna-se de extrema importância, a fim de que tratamentos não invasivos sejam utilizados,
preservando a integridade da superfície oclusal 91, 122
.
Devido ao fato do aspecto da lesão de cárie vir se modificando com o tempo, a sua
detecção está se tornando cada vez mais difícil. As dificuldades encontradas na clínica
odontológica no que se refere ao seu diagnóstico não se encontram mais nas lesões avançadas,
mas, principalmente, nas incipientes 28
. O diagnóstico precoce tornou-se um passo
fundamental no delineamento do plano de tratamento. A intervenção em lesão incipiente evita
30
a progressão da cárie e consequentemente perda de estrutura dentária, além de possibilitar a
indicação de tratamentos não-invasivos 109
.
2.4.1 Exame clínico visual e tátil
O exame visual, que se baseia nos aspectos clínicos da superfície, ainda é o método
mais difundido e utilizado pelos profissionais e acadêmicos, talvez pelo fato de ser mais
vantajoso em relação aos métodos modernos em termos de custo e simplicidade 117
. Tem
como fundamento os danos ocorridos nas estruturas dentárias, denominados de “cavidade”, ou
seja, somente identifica lesões cariosas no estágio em que o procedimento invasivo
restaurador torna-se necessário 13
.
Há muitos anos, a prática do uso do explorador ou sonda vem sendo utilizada,
alicerçada na teoria de que o sinal tátil de resistência do explorador seria considerado como
sinônimo de presença de cárie. No entanto, comumente a sonda exploradora pode-se prender
às fissuras dos dentes posteriores, sem cavitação macroscópica visível, devido à sua
morfologia e não necessariamente, devido à lesão de cárie, provando que a morfologia da
fissura interfere no diagnóstico da cárie oclusal. Logo, o uso do explorador não é considerado
um método seguro para detectar a doença, além de possibilitar o rompimento da superfície de
lesões incipientes e transmitir microrganismos cariogênicos para outros elementos da arcada
dentária 3, 19, 80, 92, 93
.
Portanto, compreende-se que o uso tradicional do explorador deve ser evitado, pois
estudos demonstram que a superfície do esmalte hígida, porém descalcificada, ao ser sondada,
pode ser rompida, facilitando ainda mais o acesso de microrganismos na região ou, se
utilizado, o explorador deve ser de ponta romba e usado cuidadosamente, sem exercer pressão
excessiva 10, 124
. O diagnóstico clínico deve ser realizado, preferencialmente, com a inspeção
visual das superfícies, pois a doença apresenta sinais subclínicos que não podem ser
detectados com a ponta do explorador 3.
O diagnóstico clínico baseado na inspeção visual das superfícies é sugerido como
método de escolha, considerando textura, mudança de coloração e configuração anatômica do
dente em questão, mais especificamente da superfície oclusal examinada. Para tanto, é
imprescindível que se faça uma boa visualização, com o campo bem iluminado, pois esta
verifica desde cárie incipiente até cavidades, estando cada quadrante isolado com roletes de
algodão, as superfícies dentais limpas, livres de placa pela profilaxia, secas e bem iluminadas
19, 44, 92, 124.
31
Segundo Bastos e colaboradores 10
, o diagnóstico realizado somente por meio da
sondagem é um método incompleto, que começa a perder seu espaço na Odontologia. Ainda
assim, o método visual é imprescindível para qualquer exame, já que entre todos, é o único
que apresenta a capacidade de estimar se a lesão é inativa ou ativa. Essa técnica, se utilizada
isoladamente, não apresenta segurança necessária para fechar um diagnóstico, devendo
sempre que possível, ser complementada com uma técnica auxiliar, seja a radiografia
tradicional ou digital, de forma a dar uma maior segurança ao profissional.
Visualmente, observa-se que a lesão inicial é caracterizada pela perda de translucidez
do esmalte, que adquire aparência de uma lesão branca, com superfície rugosa, sem brilho e
sem cavitação. Nesta ocasião, a lesão ainda é passível de remineralização, pode tornar-se
inativa, com aspecto branco – brilhante ou ainda com diferentes tonalidades que vão do
castanho ao preto, em função da incorporação de pigmentos exógenos e minerais 3.
A concordância entre examinadores quanto ao diagnóstico e tratamento da cárie de
superfície oclusal sem cavitação de 38 superfícies de primeiros molares permanentes
totalmente erupcionados foi avaliada por Amaral e Silva 2. Participaram do estudo 14
examinadores, sendo 12 alunos e 2 professores do curso de pós – graduação da Faculdade de
Odontologia de Anápolis. Cada examinador realizou os exames clínico e radiográfico dos
elementos dentários e, a partir disso, tendo que optar por tratamento invasivo ou não –
invasivo. A concordância entre os examinadores girou em torno de 63% para o diagnóstico e
76% para o tratamento. Os autores concluíram que há dificuldade de padronização do
diagnóstico clínico desta superfície (oclusal), o que pode acarretar indicações errôneas de
tratamento, muitas vezes irreversíveis.
Um estudo in vitro enfocando métodos de diagnóstico clínico de lesão de cárie oclusal
foi realizado por Zanardo e Rego 121
. Os autores analisaram faces oclusais de 32 dentes
humanos extraídos, utilizando-se o método visual, radiografia interproximal convencional,
transiluminação por fibra óptica (FOTI), laser diodo (DIAGNOdent‚) e radiografia digital
direta (RDD). Os resultados obtidos entre diferentes métodos foram comparados com o exame
histológico (padrão ouro). Os resultados revelaram que, para lesões com demineralização em
esmalte, o método que apresentou maior sensibilidade em profundidade foi a inspeção visual,
com diferença significativa para os demais métodos, com exceção para associação de
inspeção visual e radiografia interproximal. Para a desmineralização em dentina, a inspeção
visual apresentou maior sensibilidade, com diferença para radiografia interproximal
convencional e sem diferença significativa para os demais métodos. Os autores concluíram
que o método mais sensível foi a inspeção visual (0,67), seguindo-se associação da inspeção
32
visual com a radiografia interproximal (0,58). O método que apresentou menor sensibilidade
foi a radiografia interproximal (0,41). Os métodos mais específicos foram a associação da
inspeção visual com a radiografia interproximal (0,90) e a transiluminação por fibra óptica
(0,90). O método com menor especificidade foi a radiografia digital direta (0,30).
Outro estudo in vitro também foi realizado por Santos e Moimaz 105
, que avaliaram os
métodos de inspeção visual e o uso do laser fluorescente DIAGNOdent, em sessenta e seis
sítios oclusais, num total de 48 dentes. Quanto ao exame visual, este se apresentou com uma
sensibilidade de 0,87, especificidade de 0,38 e 0,81 de acurácia, no que se refere à presença de
lesão e ausência de lesão. Para lesões em dentina, obtiveram-se no exame visual valores de
0,76 de sensibilidade, 0,45 de especificidade e 0,61 para acurácia. Os autores constaram que o
exame visual foi o melhor para diagnosticar sítios oclusais hígidos.
Diferentemente dos estudos supracitados, os autores Mialhe, Bosquiroli e Silva 81
avaliaram o conhecimento de cirurgiões – dentistas de consultórios particulares da cidade de
Cascavel – PR, acerca dos métodos modernos e os tradicionais de diagnóstico de cárie bem
como de que forma esses profissionais estão utilizando os métodos tradicionais. Os
pesquisadores constataram que a maioria dos profissionais utilizava a sonda exploradora de
ponta aguçada durante o exame visual (88,6%), predispondo superfícies dentárias
previamente desmineralizadas a danos irreversíveis; menos da metade (45,7%) afirmaram
realizar profilaxia prévia ao procedimento, o que leva a redução da eficácia desse exame,
predispondo-os à realização de um maior número de diagnósticos falso – positivo e falso –
negativo.
2.4.2 Exame radiográfico interproximal
O exame radiográfico é um método auxiliar de diagnóstico amplamente empregado
pelo cirurgião – dentista, desempenhando um relevante papel na prática clínica em razão de
sua reconhecida importância no diagnóstico 124
. É de grande valia no diagnóstico de cárie,
sendo inúmeros os estudos que comprovam que sua eficácia é equivalente ou maior do que o
sistema radiográfico digital. Este exame não foi, durante muito tempo, considerado alternativa
de escolha como auxiliar no diagnóstico de cáries oclusais. Atualmente este conceito está
sendo alterado, devido às modificações apresentadas no comportamento da doença, e o exame
radiográfico tem sido considerado de grande valia, principalmente para o diagnóstico de
lesões em dentina 29
.
33
O uso de Raios – X melhora a capacidade do profissional diagnosticar de maneira
correta lesões de cárie. Contudo, a realização de radiografias bite – wing ou periapicais em
massa acompanhando os exames clínicos e epidemiológicos é bastante discutível. A atitude
correta é reduzir ao mínimo possível o emprego de radiações ionizantes, com a finalidade de
aplicar as menores doses possíveis quando for inevitável a exposição do paciente 96
.
Algumas precauções devem ser tomadas durante a interpretação radiográfica, pois
somente lesões que avançam mais de 0,5 mm da junção amelodentinária em direção à polpa é
que são susceptíveis à visualização na radiografia interproximal. Pode haver superposição de
cárie na superfície vestibular e/ou lingual/palatina em dentina. Além disso, as radiografias
podem subestimar o tamanho das lesões pela projeção de esmalte hígido da superfície
vestibular e/ou lingual/palatina 102
.
O exame radiográfico é um recurso essencial para diagnóstico de processos cariosos,
primando pela qualidade do exame. Os autores advertem para o fato de os Raios-X
produzirem uma imagem bidimensional, portanto, sem uma distinção exata da superfície
saudável da cariada, por não fornecerem a profundidade ou a extensão das lesões em seu
formato real 55
.
O exame radiográfico no diagnóstico de cárie é objeto de estudo em diversas
pesquisas, como a dos autores Torriani, Gonçalves e Vieira 115
, que compararam em seu
trabalho as decisões de tratamento restaurador de superfícies oclusais, sem cavitação, quando
realizadas através dos aspectos clínicos e radiográficos, convencional e digitalizado. Para tal,
foram examinados 33 sítios das superfícies oclusais de 30 molares permanentes extraídos,
com e sem pigmentação. O plano de tratamento para cada região foi realizado por 05
cirurgiões-dentistas, professores universitários, utilizando dois tipos de exames: exame visual
de fotografias e radiografia interproximal convencional (IV + RXC); e exame visual de
fotografias e radiografia digitalizada (IV + DIGORA). O padrão de validação para os planos
de tratamento foi realizado através do aspecto histológico. A sensibilidade em determinar a
não-necessidade de tratamento restaurador foi, em média, tanto para a IV + RXC quanto para
a IV + DIGORA, de 0,23. A especificidade foi, em média, de 0,83 e 0,86, para a IV + RXC e
IV + DIGORA, respectivamente. Quando se comparou os planos de tratamento intra-
examinadores, não foi encontrada diferença estatisticamente significante a nível de 5%.
Baseado nestes dados, os autores concluíram que os métodos radiográficos, convencional e
digitalizado, não demonstraram diferenças na efetividade da determinação do plano de
tratamento de superfícies oclusais sem cavitação.
34
A sensibilidade e a especificidade do exame clínico visual para a detecção de lesões de
cárie oclusais em comparação com as radiografias interproximais foram testadas em pesquisa
in vivo, por Fracaro e colaboradores 45
. Cinco examinadores avaliaram 481 crianças com
idades de 5 a 12 anos, onde obtiveram 1.929 superfícies oclusais dos primeiros e segundos
molares permanentes para o estudo. Os critérios para a classificação clínica das lesões de cárie
foi o seguinte: 0- Hígido; 1 – Descoloração de esmalte após secagem; 2 – Desmineralização
visível depois da secagem; 3 – Desmineralização em descoloração visíveis sem secagem; 4 –
Pequena cavidade na superfície oclusal, detectável com explorador ou presença de
descoloração acinzentada na dentina; 5 – Nítida cavidade na dentina. As radiografias
interproximais foram realizadas imediatamente após os exames clínicos, com filmes
radiográficos convencionais Ultraspeed (Kodak). Os resultados mostraram que em 96%, os
achados clínicos eram coincidentes com os achados radiográficos na avaliação da superfície
hígida, apontando para uma boa sensibilidade. Por outro lado, a especificidade teve um índice
de 0,58 uma vez que apenas 58% das lesões de cárie consideradas clinicamente como na
dentina foram confirmadas como radioluscência no exame radiográfico. Os autores
concluíram que para as superfícies oclusais os exames clínicos foram mais confiáveis que os
exames radiográficos.
Comparar o desempenho diagnóstico do exame radiográfico convencional com o
sistema digital foi objetivo de Tovo e colaboradores 116
, que avaliou em seu estudo o
desempenho diagnóstico do exame radiográfico convencional (Ekaspeed plus) do sistema
digital (Digora). Observou que o método radiográfico convencional foi tanto ou mais sensível
que o sistema digital, diagnosticando todas as lesões e também lesões dentinárias, porém de
menor acurácia quando comparados com as modalidades de imagem digital.
O mesmo objetivo teve Lambert 69
, que em 2004 comprovou em pesquisa visando
comparar a radiografia convencional e digitalizada nos processos de
desmineralização/remineralização do esmalte dentário, que ambos os métodos apresentaram
baixa sensibilidade, encontrando porcentagens de 3,5% para o exame radiográfico visual
convencional, 7,89% para o digital visual sem uso de recursos, e 9,65% para o digital com
recursos, utilizando a análise estatística pelo método t de Student. Com relação à
especificidade, todos os métodos apresentaram valores idênticos.
O desempenho da inspeção visual, radiografia interproximal e fluorescência a laser no
diagnóstico de lesões cariosas oclusais de 72 dentes permanentes posteriores foi comparado
por Valera e colaboradores 119
em um estudo in vitro . Quanto à radiografia interproximal, os
resultados mostraram que esse método apresentou dentre os três, a menor sensibilidade
35
(15%), em contrapartida do exame visual (64%) e o laser (59%), bem como a menor
especificidade (89%), contra o exame visual e o laser, ambos com 96%. O exame radiográfico
foi o único método a apresentar baixa reprodutibilidade intra – examinador (0,74). Os autores
concluíram que os métodos de inspeção visual e a fluorescência a laser são, entre os três
métodos estudados, os mais indicados para diagnóstico de lesões cariosas oclusais.
Avaliar a influência do treinamento e da experiência do examinador no diagnóstico
radiográfico de cáries proximais, utilizando-se 80 dentes hígidos ou portadores de cáries
proximais foi objetivo de Carmona e colaboradores 24
. As radiografias foram avaliadas por
três examinadores: um examinador realizou duas avaliações – uma antes de iniciar a
disciplina de Radiologia, e outra após ter concluído a disciplina -, um segundo examinador,
que realizou a avaliação após ter cursado a disciplina, e um terceiro, radiologista. Os
resultados obtidos mostraram que na avaliação inicial do primeiro examinador a sensibilidade
foi 0,72, a especificidade 0,25 indicando alto número de respostas falso-positivas. Após a
disciplina de Radiologia, os resultados foram semelhantes para ambos os alunos. O
especialista apresentou os maiores valores de especificidade (0,85) e acurácia (0,69). Os
autores concluíram que a experiência do examinador influenciou no diagnóstico radiográfico
da cárie dentária.
2.5 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LESÕES DE CÁRIE
OCLUSAL
Com a evolução do conhecimento sobre a doença cárie dentária, especialmente da
compreensão desta como uma doença e não meramente como lesões (manchas e cavidades),
têm surgido inúmeras propostas para controlá-la 41
. Esse modelo de atuação distancia-se,
então, do modelo cirúrgico-restaurador previamente proposto, para satisfazer a um modelo de
promoção de saúde, que prima por garantir ao indivíduo formas de se livrar da doença e se
manter com saúde. Além disso, de tal maneira, evita-se a ocorrência do ciclo restaurador
repetitivo 37
, uma vez que a cada troca de restauração tende-se a incorrer na perda de estrutura
dentária sadia 106
.
A escolha por uma ou outra modalidade de tratamento, por sua vez, deve estar atrelada
ao diagnóstico da doença (atividade e risco) associado ao conhecimento do comportamento
dos agentes etiológicos específicos em cada paciente, assim como à detecção dos sinais da
36
doença em sua cavidade bucal. Dessa forma, o diagnóstico é essencial para a escolha da
terapêutica 85
.
A remoção total do tecido dentário atingido foi, durante muito tempo, a terapêutica
preconizada e adotada pelos cirurgiões-dentistas para lesões de cárie. Os preparos cavitários
preconizados por Black no final do século XIX deram início à era da Odontologia
Restauradora baseada nos princípios de extensão preventiva, que incluía a abertura de fossas e
fissuras hígidas, com posterior restauração, no intuito de prevenir o aparecimento de lesões de
cárie nessas regiões 71
. Essa filosofia perpetuou-se, de certa forma, até as décadas de 80 e 90,
quando ainda era indicava a invasão de sulcos e fissuras escurecidos, antes da aplicação de
selantes, também com cunho preventivo 64
.
Com a introdução da “mínima intervenção” na Odontologia, o tratamento de lesões
que eram diagnosticadas precocemente, em estágios iniciais no esmalte e/ou dentina, passou a
envolver procedimentos e condutas de paralisação do processo carioso e acompanhamento
clínico, enquanto em estágios mais avançados, elegiam-se os procedimentos “minimamente
invasivos”, ou seja, procedimentos restauradores conservadores da estrutura dental,
destacando-se o tratamento da doença cárie, através do controle de seus fatores etiológicos 68
.
Além de evitar o desgaste desnecessário de tecidos sadios, esse tipo de conduta também
proporciona maior conforto ao paciente 82
, fatores que sempre devem ser buscados no
tratamento odontológico 64
.
Os selantes de fossas e fissuras são materiais desenvolvidos com o intuito de serem
aplicados sobre a superfície oclusal de dentes suscetíveis ao desenvolvimento de lesões de
cárie. Eles agem recobrindo as fossas e fissuras e formando uma camada que impede o
acúmulo de resíduos alimentares e a formação do biofilme nessas áreas anatômicas de difícil
controle de higiene, prevenindo assim o desenvolvimento da lesão de cárie 67
. O uso de
selantes na prevenção de cárie apresenta uma forte evidência em relação à sua efetividade,
comprovada por uma série de estudos clínicos e revisões sistemáticas 52, 87
. No entanto, sua
eficácia tem sido maior em indivíduos de alto risco, sugerindo que os selantes têm mais uma
função terapêutica, na paralisação de lesões de cárie em progressão, do que uma preventiva,
sobre superfícies oclusais hígidas 64
.
Isso é suportado pelas novas teorias que defendem que o biofilme dentário sobre a
superfície da lesão de cárie é fator etiológico fundamental para o avanço das lesões cariosas, e
não as bactérias presentes no interior do tecido cariado. Assim sendo, a aplicação de um
selante sobre lesões de cárie, mesmo sem a remoção de tecido cariado, reduziria o acúmulo de
biofilme sobre a superfície e proporcionaria a paralisação dessas lesões. De fato, desde a
37
década de 70, diversos estudos têm sido realizados utilizando os selantes resinosos no
tratamento de lesões de cárie 55, 57, 59
. Os resultados mostraram que esse material pode ser
aplicado sobre lesões que atingem esmalte e/ou dentina, proporcionando a paralisação e o
controle destas, ao mesmo tempo em que promove a preservação da estrutura dentária 64
.
Os selantes, avaliados sob a ótica da promoção de saúde, constituem-se em uma
maneira não invasiva de controle de alguns dos fatores etiológicos da doença cárie, atuando
como barreira mecânica que impede o contato entre o biofilme e a superfície dentária. Assim,
conseguem minimizar a retenção do biofilme na entrada das fissuras, que é fator crucial para
o desenvolvimento de lesões de cárie 110
. Por ter essa atuação pontual, deve ser indicado com
critério, em superfícies que realmente necessitem desse tipo de controle e, também, não deve
ser separado da questão educativa, a qual estaria atuando em outros aspectos da etiologia
complexa apresentada pela doença cárie 18, 64
.
Revisões sistemáticas em relação à remoção do tecido cariado têm sido conduzidas em
estudo recentes, como a de Thompson e colaboradores 114
, que utilizando cinco base de dados,
mostrou, por meio de três estudos clínicos randomizados, comparando remoção parcial e total
do tecido cariado, que havia evidência suficiente para a manutenção de dentina afetada na
cavidade, cuja remoção poderia aumentar o risco de exposição pulpar.
Avaliando revisões sistemáticas existentes na literatura com o objetivo de esboçar
alternativas para a terapêutica de lesões de cárie incipientes e também aquelas que eram
suspeitas de atingir a dentina, observou-se que as evidências existentes sugerem que o
selamento de lesões cariosas, tanto restritas ao esmalte quanto passíveis de atingir dentina é a
abordagem mais efetiva, sendo fundamental para tanto, que a manutenção da face selada seja
assegurada de forma adequada 9.
Em 2008, a Academia Americana de Odontopediatria 1 publicou um manual acerca do
tratamento restaurador em Odontopediatria. Nesse manual, o selamento de lesões cariosas
incipientes foi recomendado, mediante diagnóstico e acompanhamento adequados. De acordo
com essa publicação, o selamento de lesões promoveria a diminuição da microbiota
cariogênica sob o selante, o que consiste na chave do tratamento com esse material. No
entanto, no manual não é específico com relação à profundidade exata dessas lesões iniciais,
não discriminando se esse tipo de conduta pode ser adotada tanto para dentes decíduos como
para permanentes.
A tendência em se praticar mínima intervenção nas lesões de cárie tem sido observada,
sempre que possível. Alguns estudos preliminares têm descrito técnicas recentemente
propostas, como o uso de um cimento antibacteriano associado à não remoção de tecido
38
cariado em cavidades profundas 94
. No entanto, as diversas técnicas existentes ainda são muito
recentes e poucas evidências estão disponíveis na literatura, necessitando de mais pesquisas
futuras nesse sentido. Por outro lado, confirmam a tendência de diminuir o desgaste
desnecessário da estrutura dentária e priorizar o conforto para o paciente 64
.
Seguindo essa filosofia, grande parte dos estudos tem apontado para a adoção do uso
de selantes não apenas como um método minimamente invasivo com abordagem preventiva,
mas também como terapêutico para lesões de cárie oclusal ao nível dentinário. Isso está
embasado, principalmente, nos resultados positivos apontados de que o selamento dessas
lesões é um procedimento seguro e efetivo, sendo, deste modo, capaz de promover o controle
da progressão das lesões de cárie em dentina 59, 67, 60
.
Assim sendo, faz-se necessário que mais estudos clínicos controlados e realizados de
buscando esclarecer questões pertinentes em relação à efetividade do uso dos selantes, em
especial, quando abrange crianças, população esta bastante beneficiada com esse tipo de
conduta, principalmente devido à intervenção mínima, que almeja não apenas a preservar a
maior quantidade de estruturas dentárias, como também a garantia de mais conforto para o
paciente 64
.
2.6 AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DA LESÃO DE CÁRIE
Diferentes métodos de diagnóstico para a cárie dental têm sido propostos 30
, variando
desde o exame clínico convencional até métodos mais sofisticados, como a fluorescência
induzida pelo laser. Para que se possa medir a acurácia de tais métodos, seus resultados
precisam ser validados contra um método confiável, denominado na literatura de “padrão-
ouro” (gold standard) 111
.
Padrão-ouro ou gold standard seria um método de diagnóstico preciso para se predizer
presença ou ausência de doença. No intuito de que o padrão-ouro seja realmente
representativo, é indispensável que três critérios sejam preenchidos: (1) deve ser estabelecido
através de um método reprodutível; (2) deve refletir a aparência anátomo-patológica da
doença a ser detectada; e (3) deve ser estabelecido independentemente do método diagnóstico
sob avaliação 61
.
Diversos testes têm sido usados como
critérios de validação para os métodos de diagnóstico de lesões de cárie. Dentre eles, estão a
39
inspeção visual, radiografia convencional e digital, preparo cavitário, microrradiografia
transversa, microscopia de luz polarizada e estereomicroscopia 12, 30, 35, 38, 61, 62, 63, 80, 98, 103
. No
entanto, pode-se observar que poucos estudos utilizam a microscopia eletrônica de varredura
como teste de validação.
Como explicitado anteriormente, um dos critérios para que um método de validação
seja confiável é que ele seja reprodutível. Segundo ten Bosch e Angmar-Mansson 111
,
reprodutibilidade pode ser definida como a capacidade de um método em produzir os mesmos
resultados sob diferentes circunstâncias. Quando se comparam resultados obtidos pelo mesmo
examinador em diferentes ocasiões encontra-se a reprodutibilidade intra-examinador. Ao
serem confrontados resultados entre diferentes examinadores obtém-se a reprodutibilidade
inter-examinador. Apesar da reprodutibilidade do padrão-ouro ser considerada fundamental
para que ele possa validar adequadamente novos métodos de diagnóstico de cárie, a literatura
cita poucos trabalhos sobre a mesma 61, 63, 98, 111
.
Quanto à Microscopia de Luz ou Microscopia Óptica, Raven e colaboradores 101
afirmam que os melhores microscópios têm um poder de resolução de 0,2 micrômetro, ou
aproximadamente 200 nanômetros e, portanto, aumentam a resolução do olho nu em 500
vezes. É teoricamente impossível a construção de um microscópio óptico (ou de luz) capaz de
melhor resolução. O fator limitante é o comprimento de onda da luz, que varia de 0,4
micrômetro para a luz violeta até 0,7 micrômetro para a luz vermelha.
Com relação à utilização da Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV), esta veio
oferecer maior acuidade e precisão na determinação dos tipos de inter-relação entre esmalte,
cemento e dentina. Esse método de observação, além de permitir um estudo mais criterioso da
morfologia de superfície, possibilita a análise em toda a circunferência cervical de um mesmo
dente53
. Constitui-se, segundo Goracci e Mori 49
, em um método adequado para observação da
dentina, devido à relativa facilidade do preparo dos espécimes e, principalmente, pela
facilidade de o feixe de elétrons penetrar no espécime e nos dar uma imagem tridimensional.
O preparo de um tecido para análise, assim como da estrutura dentária, é relativamente
simples e compreendem basicamente o processo de desmineralização e a deposição de uma
camada de metal para refletir a imagem.
É importante notar que o poder de resolução e a ampliação são diferentes para os dois
microscópios. Por exemplo, usando-se o melhor microscópio de luz, ao tirar uma fotografia
de duas linhas que distam menos de 200 nanômetros, é possível aumentá-la indefinidamente.
No entanto, estas linhas terão pouca definição. A utilização de lentes mais potentes permite
40
que se obtenha um maior aumento, o que, no entanto, não implica em uma melhor
resolução53
.
Por outro lado, a resolução do microscópio eletrônico de varredura (Scanning Electron
Microscope) é de 10 nanômetros, constituindo-se em uma ferramenta bastante importante em
atividades de pesquisas. As aplicações do microscópio eletrônico de varredura (MEV)
incluem desde estudo de organismos inteiros, tecidos e órgãos, até em certos casos,
visualização in situ de organelas subcelulares. O MEV usa elétrons que se dispersam ou são
emitidos a partir da superfície da amostra. O feixe de elétrons é localizado dentro de uma
pequena sonda que passa rapidamente para frente e para trás sobre a amostra. O rastreamento
completo de cima abaixo geralmente leva apenas alguns segundos. As diferenças na superfície
da amostra afetam o padrão com o qual os elétrons são dispersos a partir deste. Buracos ou
fissuras aparecem escuros, as protuberâncias e saliências aparecem claras, resultando em uma
imagem tridimensional. Somente estruturas superficiais podem ser examinadas com o MEV.
Consequentemente, este é utilizado para estudar células inteiras, tecidos e superfícies de
diversas estruturas 25
.
O microscópio eletrônico de varredura é considerado o mais versátil instrumento para
avaliação, exame e análise das características microestruturais de amostras biológicas e não-
biológicas. O maior interesse é obter informações topográficas. A grande vantagem deste
instrumento é a elevada profundidade de campo, da ordem de 10 μm para aumentos de cerca
de 10.000 X, chegando a 1 cm para aumentos de 20 X. Esta característica possibilita obter
imagens estereoscópicas e bem enfocadas com espécimes até macroscópicos. Além disso, no
MEV, a amostra pode ser inclinada e rotacionada sob o feixe eletrônico em todas as
orientações, logo precisa estar bem preservada nas três dimensões 53
.
A análise de lesões de cárie em espécimes preparados por desgaste por meio da
microscopia de luz convencional ou microscopia de luz polarizada costuma identificar e
diferenciar dentina desmineralizada, esclerose dentinária, zona translúcida abaixo da dentina
desmineralizada, tratos mortos dentinários e dentina sadia. Lesões incipientes e lesões
experimentais avaliadas por microscopia convencional ou de luz polarizada mostram,
freqüentemente, um padrão de desmineralização com formato característico de “meia-lua”,
enquanto que lesões de cárie dentinária avançadas, especialmente aquelas que acometem a
coroa dental, geralmente apresentam padrão de desmineralização em forma de um cone com o
vértice voltado para a polpa e a base para a superfície, isto por conta do direcionamento dos
canalículos dentinários 6, 26
.
41
Apesar do uso da microscopia de luz e da microscopia de luz polarizada em associação
com o MEV permita a inspeção visual das alterações qualitativas do conteúdo mineral durante
o processo de cárie, ele não permite o estudo ou análise do conteúdo mineral exato nas lesões
de cárie e tecidos adjacentes. Devido a esse fato, diversos trabalhos publicados
complementam o estudo da cárie por ML e MEV com a microanálise, que foi utilizada pela
primeira vez em tecido dentário por Frank, Capitant e Goni 46
, em 1996. A microanálise
permite a quantificação dos elementos presentes em um tecido, mesmo quando em pequena
porcentagem 5, 6, 7
.
Para análise da composição da parte inorgânica da dentina, são utilizados instrumentos
sofisticados e pontas sensíveis para avaliar os componentes anatômicos presentes, sendo que
cada instrumento apresenta vantagens específicas e limitações. Entretanto, as informações
podem complementar-se e o uso de muitos métodos, frequentemente é necessário para uma
compreensão melhor dos componentes das superfícies. Um dos métodos de escolha é a
espectroscopia de dispersão de energia (EDS), o qual permite uma análise do topo das
camadas atômicas da superfície das estruturas, no entanto, não apresenta resolução espacial e
não pode distinguir entre dentina peritubular e dentina intertubular da superfície dentinária
exposta 22
.
Quando o elétron da amostra é arrancado de seu orbital, o elétron do orbital
imediatamente mais externo tem que preencher o orbital vazio, perdendo energia, que pode
ocorrer na forma de um fóton de raio-x ou na forma de outro elétron que é ejetado. Os raios-x
podem ser captados por uma sonda posicionada perto da amostra, sendo analisados e
transformados em informações a respeito da composição química da amostra. Como cada
elemento emite raios-x característicos, o equipamento de espectroscopia de dispersão de
energia pode identificar a composição atômica da amostra. Em resumo, o reconhecimento dos
elementos químicos é baseado na dispersão dos raios-x e a energia liberada pela interação
com a amostra, daí esse tipo de microanálise, o mais usado para estudos em lesões de cárie,
receber o nome de espectroscopia de dispersão de energia 7.
A razão entre o conteúdo mineral em porcentagem por peso de Cálcio (Ca) e Fósforo
(P), calculada a partir da utilização da microanálise, reflete a composição mineral dos tecidos
avaliados e esta razão varia nos tecidos biológicos mineralizados, considerando normal que na
dentina esta razão varie de 1,7 a 2,4 7.
Alguns estudos buscam avaliar a validade de métodos diagnósticos de cárie, valendo-
se do exame histológico como padrão-ouro. É o caso do estudo de Bille e Thylstrup 14
, que
em 1982 realizaram um trabalho para avaliar a validade do exame radiográfico e o comparam
42
com o exame histológico. Verificaram que, das lesões que, radiograficamente, se
apresentavam localizadas no terço externo do esmalte, histologicamente 13% estavam
cavitadas; das que se localizavam no terço interno do esmalte, 20% estavam cavitadas; e, das
que na radiografia, se localizavam na junção amelodentinária, 50% se apresentavam
cavitadas.
Arnold, Konopka e Gaengler 8 investigaram as características e o conteúdo mineral,
através da quantificação do cálcio (Ca), fósforo (P), magnésio (Mg), oxigênio (O) e carbono
(C) da dentina sadia, desmineralizada, secundária, intratubular e peritubular, e formação de
nova dentina, devido à progressão da lesão de cárie e comparar o conteúdo mineral com o da
hidroxiapatita quimicamente pura. Para tanto, 18 dentes extraídos com lesões de cárie
profunda foram embebidos com Technovit 9100 (Kulzer), e cortes seriados de 80
micrômetros de espessura foram realizados. Esses cortes foram, então, investigados através da
microscopia de luz polarizada para identificar as lesões. Duas secções de cada dente foram
revestidas com carbono e observadas por meio da microscopia eletrônica de varredura. Dos
18 dentes, 8 mostraram a formação de dentina tubular. O conteúdo mineral foi mensurado
utilizando a análise de espectroscopia por energia dispersiva de raios – x (EDX). Os autores
observaram que cerca de 75% de todos os túbulos dentinários envolvidos mostraram a
formação de nova dentina intertubular. A razão Ca/P na dentina sadia, dentina
desmineralizada, dentina peritubular e dentina secundária estava dentro da faixa da
hidroxiapatita pura, considerando que na dentina intratubular a razão Ca/P foi diferente da
razão da hidroxiapatita. Com relação à análise do Ca, esta mostrou-se estatisticamente
significativa (p<0,01) entre a dentina sadia/ dentina intratubular, dentina sadia/dentina
peritubular, e dentina sadia/ dentina secundária, mas não entre a dentina sadia/ dentina
desmineralizada e dentina sadia/hidroxiapatita. Para os outros elementos mensurados,
diferenças estatísticas foram encontradas. Os autores concluíram que a dentina intratubular
não obstrui completamente os túbulos dentinários e mineraliza diferentemente da dentina
sadia.
Celina Borges
“Vou persistir, continuar a esperar e crer
E mesmo quando a visão se turva e o
coração só chora
Mas na alma, há certeza da vitória.”
OBJETIVOS
44
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Este estudo tem como proposta realizar, in vitro, uma avaliação comparativa entre os
métodos de diagnóstico clínico visual, radiográfico interproximal e histológico (Microscopia
Eletrônica de Varredura (MEV) e Microscopia de Luz (ML)) em superfície oclusal de molares
decíduos.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar a reprodutibilidade intra-examinador durante os exames visual, radiográfico e
histológico;
Relacionar os aspectos clínicos, radiográficos e histológicos, em molares decíduos hígidos
bem como com diferentes níveis de cárie em dentina;
Comparar as características micromorfológicas encontradas na Microscopia de Luz (ML)
com as encontradas nas diferentes áreas da dentina por meio da Microscopia Eletrônica de
Varredura (MEV), e observar quais estruturas podem ser visualizadas concomitantemente nos
dois métodos e quais estruturas são observadas especificamente na ML e na MEV.
Robson Júnior
“Não é tarde, não te entregues não.
Deus conhece e aceita as verdades do
teu coração.
Não é tarde pra viver melhor.
O teu passado é água que não move
O moinho do teu coração
Nem do coração de Deus.”
METODOLOGIA
46
4 METODOLOGIA
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
O presente estudo teve como local de realização a Universidade Federal do Rio
Grande do Norte (Departamento de Odontologia, Departamento de Morfologia, Departamento
de Química e o Núcleo de Estudos em Petróleo e Gás Natural) e a Universidade Federal de
Campina Grande (Departamento de Patologia Animal – Campus Patos/PB). Constitui-se em
um estudo de diagnóstico, no qual o padrão ouro foram os exames histológicos – Microscopia
Eletrônica de Varredura e Microscopia de Luz – que determinaram a presença ou ausência de
lesões de cárie nos espécimes avaliados, sua localização, e os aspectos ultraestruturais
relacionados a essas lesões.
4.2 ASPECTOS ÉTICOS
Seguindo os preceitos da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que
normatiza a pesquisa com seres humanos, o presente trabalho foi submetido ao Comitê de
Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN e
aprovado sob o registro de número 120/09, de 08 de outubro de 2009 (Anexo A).
Após a aprovação, realizou-se a coleta dos elementos dentários decíduos (molares)
esfoliados, na Clínica de Odontopediatria do Departamento de Odontologia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte. Esclareceu-se às crianças e aos seus responsáveis sobre a
importância do estudo para a Odontologia, para a Universidade e para a prevenção e
tratamento da cárie dentária.
As crianças e os responsáveis foram convidados a participar da pesquisa e após as
explicações sobre o objetivo do estudo, aceitaram, voluntariamente, doar os dentes decíduos
esfoliados e, ambos os pais e as crianças, assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido (Apêndices A e B).
4.3 AMOSTRA
Foram selecionados, por conveniência, 33 molares decíduos superiores e inferiores de
crianças de ambos os sexos, com faixa etária entre 09 e 11 anos de idade, brasileiros,
47
pacientes da Clínica de Odontopediatria do Departamento de Odontologia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte – UFRN. As exodontias foram solicitadas e realizadas pelos
alunos do curso de graduação do Departamento de Odontologia e eram determinadas de
acordo com o plano de tratamento desenvolvido pelos acadêmicos para cada paciente, sob
orientação do professor orientador da disciplina.
4.3.1 Critérios de inclusão
Para a seleção das amostras, foram seguidos os seguintes critérios de inclusão:
Molares decíduos que estivessem em fase final de rizólise ou com indicação para exodontia
por motivos ortodônticos ou outros motivos (diagnóstico clínico e radiográfico), apresentando
as seguintes características na superfície oclusal: hígidos; com superfície oclusal pigmentada
sem cavitação; com superfície oclusal pigmentada ou não e com cavitação.
4.3.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo, molares decíduos que se apresentassem nas seguintes
condições:
Cavidades cariosas extensas ou com indicação de exodontia;
Presença de restauração e/ou selantes de fóssulas e fissuras;
Hipoplasia do esmalte;
Fluorose;
Cavitação distintamente visível na superfície proximal adjacente ao sítio oclusal examinado.
4.4 PREPARO DAS AMOSTRAS PARA OS EXAMES VISUAL E
RADIOGRÁFICO INTERPROXIMAL
Após a coleta dos elementos a serem utilizados neste experimento, os mesmos foram
armazenados em recipientes plásticos contendo solução de formaldeído a 10% até sua
utilização (Figura 1). Todos os recipientes continham uma etiqueta identificando o número do
dente, idade do paciente e data em que foi realizada a exodontia. Precedendo-se aos exames,
as amostras foram submetidas a uma profilaxia com jato de bicarbonato e água (Profident,
48
Dabi-Atlante®, São Paulo, SP, Brasil) por no máximo 30 segundos, a uma distância de até 05
mm (Figura 2), lavadas em água corrente, devolvidas novamente à solução de formaldeído a
10% e em outro momento fixadas em blocos de cera utilidade (NewWax – TechNew®,
Brasil), com a respectiva numeração (Figura 3), para que fosse realizado o exame visual.
Figura 1: Armazenagem das amostras em recipientes contendo formaldeído a 10%.
Figura 2: Limpeza dos elementos dentários com jato de bicarbonato (Profident, Dabi-Atlante, São
Paulo, SP, Brasil).
49
Figura 3: Elementos dentários fixados em bloco de cera utilidade para realização da inspeção visual.
As superfícies oclusais foram fotografadas individualmente com equipamento Nikon
Coolpix 4500, 4 Megapixel de resolução, zoom digital 4x. As imagens obtidas foram
transferidas para o computador e com auxílio do programa Portable Adobe PhotoShop CS4
11.0, os “sítios” previamente selecionados na face oclusal foram marcados através de setas,
dois para cada dente (Sítio A e Sítio B), como exemplificado na Figura 4. Após a escolha dos
sítios, as imagens foram impressas em papel, 10x15 cm, obtendo-se fotografias para
orientação do examinador durante o procedimento de avaliação através dos exames: inspeção
50
visual (I.V.) e radiografia interproximal (E.R.I.). A realização destas fotos objetivou localizar
a região exata da superfície dentária para ser avaliada pelo examinador, quando da execução
da inspeção visual e do exame radiográfico interproximal.
Figura 4: Exemplo de fotografia contendo o esquema de setas
com os sítios (A e B) selecionados para as análises.
4.5 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DOS SÍTIOS
Os sítios foram avaliados por um único examinador (Examinador E), cirurgião-
dentista, com pós-graduação em Patologia Oral. Os métodos utilizados para avaliação clínica
das superfícies oclusais dos molares decíduos foram a inspeção visual e exame radiográfico
interproximal. O exame microscópico, adotado como padrão de validação dos dados (ou
padrão ouro), foi obtido por meio da microscopia de luz (ML) e microscopia eletrônica de
varredura(MEV).
51
Os exames seguiram uma sequência sistemática, onde cada dente passou inicialmente
pelo exame visual, seguido pelo exame radiográfico. Em seguida, os elementos dentários
foram seccionados ao meio, no sentido mésio-distal, exatamente sobre o(s) sítio(s)
examinado(s) anteriormente, de forma que fossem obtidas duas secções, onde uma secção foi
preparada e examinada ao microscópio eletrônico de varredura, e a outra, igualmente
preparada para ser analisada ao microscópio de luz. Para a análise microscópica, o laudo foi
dado pelo mesmo examinador (Examinador E) patologista.
4.5.1 Calibração do Examinador
Foi realizado, inicialmente, o treinamento teórico e laboratorial do examinador ou
calibração que, realizada antes de um estudo, tem como objetivo eliminar ou diminuir
discordâncias, de forma que pode ser considerada de suma importância para obtenção de
critérios uniformes, reproduzíveis e estatisticamente significativos, sendo tão importante
quanto o próprio método diagnóstico 96
.
O primeiro passo para o exercício de calibração consistiu na padronização de critérios
teóricos e códigos utilizados nos exames, assim como possibilitou o primeiro contato do
examinador com as fichas de anotação (Apêndices C, D e E). Um pesquisador responsável
encarregou-se de explicitar os critérios utilizados no estudo de avaliação das características
clínicas e radiográficas dos elementos dentários utilizados na pesquisa, quanto ao ambiente e
forma como deveriam ser conduzidos os exames, assim como os códigos utilizados, aqui
adotados os códigos propostos por Ekstrand e colaboradores 40
.
Para tal, 05 molares decíduos com características idênticas à amostra a ser examinada
nesse estudo (molares decíduos hígidos, com pigmentação na superfície oclusal e/ou
microcavitação) foram selecionados para realização do treinamento. O examinador E realizou,
primeiramente, o exame visual e a análise das radiografias interproximais de acordo com
critérios explicitados nos itens 4.5.2 e 4.5.3. Após 15 dias, os exames foram repetidos, de
forma a verificar a concordância intraexaminador. Esse intervalo foi importante para
comparar os resultados dos dois exames, de forma a ter uma idéia da extensão e da natureza
dos erros de diagnóstico.
A taxa de concordância encontrada ficou na faixa de 90%, sendo considerada aceitável
para prosseguimento do estudo.
52
4.5.2 Inspeção visual
Os dentes incluídos da amostra foram dispostos um ao lado do outro e fixados em
lâminas de cera utilidade sobre uma bancada auxiliar para a realização da inspeção visual. A
bancada foi posicionada ao lado de um equipo com seringa tríplice de ar comprimido livre de
óleo e água e um refletor de luz clínico-odontológico (Figura 5).
Figura 5: Procedimento adotado para realização da inspeção visual.
Os dentes, previamente secos com jato de ar, foram examinados a uma distância
aproximada de 20 centímetros, sendo que os aspectos macroscópicos dos sítios eleitos para
análise foram classificados de acordo com a condição clínica apresentada, seguindo-se
critérios propostos por Ekstrand e colaboradores 40
, de acordo com o Quadro 1. Os achados
foram registrados individualmente e anotados em ficha padronizada (Apêndice C).
Graus Exame Visual
0 Hígido
1 Lesão de cárie na ½ externa do esmalte
2 Lesão de cárie na ½ interna do esmalte
3 Lesão de cárie em dentina inicial
4 Lesão de cárie em dentina profunda
Quadro 1 – Critérios definidos para o exame visual.
53
4.5.3 Exame radiográfico interproximal
Cada molar decíduo foi separadamente radiografado pela técnica interproximal,
utilizando-se para tal um filme KODAK® Ultraspeed (Eastman Kodak Company, Rochester,
NY) sob o tempo de exposição de 0.64 segundos. Utilizou-se o aparelho de raio-x Timex 70 C
modelo de coluna móvel (Gnatus®, Araraquara, SP, Brasil).
Para padronização da técnica, adaptou-se uma lâmina de cera utilidade com 5mm de
espessura sobre a asa de mordida de um posicionador (Jon®, São Paulo, SP, Brasil) (Figura 6)
, fixando-a ao colo do dente, de maneira que seu longo eixo ficasse paralelo ao filme e sua
face vestibular voltada para o aparelho de raio-x. O conjunto, acoplado ao cabeçote do
aparelho de acordo com a orientação do posicionador, foi fixado com fita adesiva, a uma
distância foco-filme de 24 cm ficando o raio central dirigido para o centro do filme, paralelo
às faces proximais do dente (Figura 7).
Figura 6: Sequência de preparação do posicionador para as tomadas radiográficas.
54
Figura 7: Procedimento padrão adotado para a realização das tomadas radiográficas.
O processo de revelação se deu pelo método tempo/temperatura, seguindo-se o
esquema: 02 minutos no revelador, 01 minuto de lavagem em água corrente e 10 minutos no
fixador, na temperatura de 20ºC. Passado este processo, os filmes foram lavados novamente
em água corrente por 01 minuto e esperou-se sua secagem espontânea. Após estarem secos,
cada filme foi armazenado em cartela plástica, enumeradas de 01 a 33 e, posteriormente,
examinados em condições ideais de interpretação, a saber: em ambiente escurecido, sobre
negatoscópio cuja luz foi limitada ao tamanho do filme por máscara de cartolina preta, para
controlar a passagem de luz, e com auxílio de lupa com duas vezes (2x) de aumento 104
.
Para a análise radiográfica, seguiram-se os critérios propostos por Ekstrand e
colaboradores 40
e estão representados no Quadro 2.
Graus Exame Radiográfico
0 Ausência de radiolucidez
1 Radiolucidez em esmalte
2 Radiolucidez no 1/3 externo de dentina
3 Radiolucidez no 1/3 médio da dentina
4 Radiolucidez no 1/3 interno da dentina
Quadro 2 – Critérios definidos para o exame radiográfico.
55
4.5.4 Análise microscópica
Para a avaliação da ausência ou presença da lesão e a profundidade das mesmas, os
sítios selecionados foram analisados à Microscopia de Luz e Microscopia Eletrônica de
Varredura. Os achados histológicos para cada sítio foram registrados seguindo os critérios
definidos por Ekstrand e colaboradores 40
, sendo utilizados para análise comparativa com os
exames visual e radiográfico, ao microscópio de luz e ao microscópio eletrônico de varredura
(Quadro 3). Para análise descritiva dos achados histológicos, levou-se em consideração a
presença de dentina sadia, dentina esclerosada, dentina reacional e padrão tubular (túbulos
abertos ou ocluídos).
Graus Análise Microscópica
0 Hígido
1 Lesão de cárie na ½ externa do esmalte
2 Lesão de cárie na ½ interna do esmalte
3 Lesão de cárie em dentina inicial
4 Lesão de cárie em dentina profunda
Quadro 3 – Critérios definidos para a análise microscópica (ML e MEV).
4.5.4.1 Preparo dos espécimes
Essa etapa foi realizada no Laboratório de Cimento do Departamento de Química da
UFRN. Os dentes foram secos e colados em pequenas placas de vidro. Esse procedimento foi
realizado para facilitar a adaptação do conjunto placa-dente ao dispositivo a vácuo do corte.
Os dentes foram seccionadas com auxílio de um disco diamantado n. 7020 (KG Sorensen,
Barueri, SP, Brasil), acoplado em mandril e montados no motor da cortadeira (Figura 8). Cada
dente foi cortado de maneira que o disco passava no meio do sítio selecionado, resultando em
dois lados, contendo, cada um, parte da cavidade. Dessa forma, cada dente gerou 02
espécimes, para cada sítio, totalizando 66 espécimes. Esse procedimento promoveu a
exposição dos sítios selecionados, possibilitando o preparo dos espécimes para uma
subsequente análise. Os elementos dentários foram seccionadas no sentido mésio-distal,
obtendo-se cortes com 100 µm de espessura. A superfície dos cortes foi polida com lixas de
carbeto de silício (3M do Brasil Ltda, Sumaré, SP, Brasil) nas granulações 600, 1.200, 2.000 e
4.000 para planificação.
56
Figura 8: Visão geral da cortadeira de precisão utilizada para os cortes das amostras. Natal, RN,
2011.
Após obtenção das fatias, duas foram selecionadas aleatoriamente para o exame em
Microscopia de Luz e em Microscopia Eletrônica de Varredura.
4.5.4.1.1 Preparo dos espécimes para análise em Microscopia de Luz (ML) e
critérios de diagnóstico utilizados
O processamento do material foi realizado no Laboratório de Técnicas Histológicas do
Departamento de Morfologia da UFRN. A análise em ML compreendeu as etapas de inclusão,
microtomia, coloração e a montagem. As secções, inicialmente fixadas em formaldeído a 10%
e aleatoriamente escolhidas para esta modalidade de análise, foram submetidas à técnica de
descalcificação, obedecendo ao seguinte protocolo padrão e ilustrado na Figura 9:
Desmineralização: Com solução de ácido etilediaminotetracético (EDTA) a 10% para
desmineralização, com volume 100 vezes maior ao da peça, trocando-se o líquido
57
diariamente, até que fosse evidenciada a descalcificação do tecido, procedimento este
realizado perfurando o material com uma agulha de insulina, em uma área distante da área de
interesse. Esse processo durou cerca de 5 semanas;
Lavagem em água corrente por 24 horas: Uma vez que as peças fixadas, o próximo passo
foi a lavagem em água corrente por 24 horas, aproximadamente, com o que estavam prontas
para a etapa seguinte que foi a desidratação.
Desidratação: Visa retirar a água dos tecidos, a fim de permitir a impregnação da peça com
parafina. Para isso, a peça é submetida a banhos sucessivos em álcoois de teor crescente e
depende do tamanho da peça a permanência nesses líquidos. Portanto, os espécimes
receberam banhos de álcool em concentrações crescentes (70%, 80%, 90% e absoluto). Esses
banhos foram realizados fazendo-se a imersão de cada fatia no álcool, dentro dos próprios
recipientes de armazenagem, durante 40 minutos cada banho;
Diafanização: Visa impregnar a peça com um solvente de parafina. No caso, a diafanização
foi feita mergulhando a peça com solvente orgânico Xilol (Quell Ltda, São Paulo, SP, Brasil).
Foram feitos três banhos de Xilol, com intervalos de 40 minutos entre as trocas;
Banho de parafina: Feito mergulhando a peça em parafina histológica (Quell Ltda, São
Paulo, SP, Brasil) derretida em estufa (Fanem Ltda, São Paulo, SP, Brasil) a +60ºC. Aqui,
dois banhos em parafina foram realizados (Parafina I e Parafina II).
Inclusão: É a passagem da peça que estava na estufa para um recipiente retangular (forma)
contendo parafina fundida que, depois de solidificada à temperatura ambiente, dá origem ao
chamado “bloco de parafina”. Essa etapa é necessária para que o material seja endurecido, a
fim de que as navalhas do micrótomo consigam retirar fatias suficientemente delgadas. Para
tal, a parafina definitiva de inclusão foi colocada em molde metálico, especialmente
preparado para esse procedimento, vertendo-se a parafina líquida a 58ºC e mergulhando-se
dentro da peça, acomodando-a de modo que a superfície de interesse ficasse na posição a ser
visualizada. Com o resfriamento, a parafina foi solidificada, obtendo-se o “bloco de inclusão”.
Os blocos foram devidamente identificados, de acordo com a numeração da amostra.
58
Microtomia: É a etapa em que se obtém delgadas fatias de peças incluídas na parafina,
através de um aparelho chamado micrótomo, que possui navalha de aço. O corte foi realizado
por meio do micrótomo para tecidos duros, obtendo-se secções de 05 m no sentido mésio-
distal;
Desparafinização: Foi realizado um banho de 01 minuto em xilol, e em seguida, um outro
banho de 01 minuto com álcool absoluto (Quell Ltda, São Paulo, SP, Brasil);
Hidratação: A hidratação foi realizada com banhos de álcool em concentrações
decrescentes (96%, 90%, 70%) e água, por 01 minuto cada banho;
Coloração: Tem a finalidade de dar contraste aos componentes dos tecidos, tornando-os
visíveis e destacados uns dos outros. Para realizá-la, são observados 3 itens:
a) Eliminação da parafina: Por meio de banhos sucessivos em xilol, benzol ou toluol;
b) Hidratação: Executada quando o corante utilizado é solúvel em água. Deve ser gradativa,
com álcoois de teor decrescente, para evitar o rompimento dos tecidos;
c) Coloração: os corantes são compostos químicos com determinados radicais ácidos ou
básicos que possuem cor, e apresentam afinidade de combinação com estruturas básicas ou
ácidas dos tecidos.
Nesse estudo, foram utilizados os corantes hematoxilina e eosina;
Diafanização: Visa retirar a água, quando os corantes utilizados forem soluções aquosas, a
fim de permitir perfeita visualização dos tecidos, pois a água possui índice de refração
diferente do vidro, e ainda prevenir a difusão dos corantes. Para isto usaram-se banhos em
álcoois de teor crescente (70%, 80%, 90% e absoluto).
Montagem: É a etapa final da técnica histológica, e consiste na colagem da lamínula sobre o
corte, com bálsamo do Canadá, que é solúvel em xilol e insolúvel em água. A lamínula
impede que haja hidratação do corte pela umidade do ar ambiente, permitindo então que estas
lâminas se mantenham estáveis por tempo indefinido. Após a montagem, levaram-se as
lâminas à estufa, para secagem do bálsamo do Canadá. As lâminas foram devidamente
numeradas e armazenadas em um porta-lâmina.
59
A
B
C
D
E F
G H
C
60
Em um aumento de 40x, foram analisadas desmineralizações em esmalte e as zonas de
cárie em dentina, os padrões de desmineralização em dentina e a presença ou não de dentina
reacional, com o auxílio do microscópio de luz binocular marca Nikon Modelo Eclipse E-200,
do Departamento de Patologia Veterinária do Centro de Saúde e Tecnologia Rural da UFCG,
Campus de Patos – PB. Para captação das imagens, utilizou-se a câmera Nikon Coolpix 4500,
4 Megapixel de resolução, zoom digital 4x, acoplada ao microscópio (Figura 10).
I J
K L
Figura 9: Preparação dos espécimes para visualização ao ML. A – Espécimes em desidratação,
recebendo a imersão de álcool em concentrações crescentes, nos próprios recipientes de
armazenamento. B – Xilol utilizado para a diafanização. C e D – Derretimento da parafina para
os banhos nos espécimes. E – Estufa utilizada para desparafinização. F, G e H – Procedimento
de inclusão. I – Micrótomo Leka. J e K – Substâncias e seus respectivos recipientes utilizados
para: Desparafinização, hidratação, coloração e diafanização. L – Espécimes montados em
lâminas. Natal, RN, 2011.
61
Figura 10: Microscópio de Luz Nikon Eclipse E-200, com câmera fotográfica acoplada,
do Departamento de Patologia Animal do CSTR – UFCG – Patos - PB.
62
4.5.4.2 Preparo dos espécimes para análise em Microscopia Eletrônica de Varredura
As secções utilizadas para a análise ao MEV foram preparadas seguindo a seqüência
padrão descrita adiante:
Fixação em solução de glutaraldeído a 2% em tampão fosfato de sódio 0,1 M, por
duas horas em temperatura ambiente;
Pós-fixação com solução de tetróxido de ósmio (OsO4) a 1% no mesmo tampão, por
duas em temperatura ambiente;
Lavagem com água destilada por 10 minutos;
Desidratação em etanol em série crescente (30º, 50º, 70º e absoluto), por quarenta
minutos em cada banho;
Imersão em hexametildisilazane (HMDS) por 30 minutos;
Secagem no ar dentro da capela (SP Labor, São Paulo, SP, Brasil).
Após esse procedimento, os espécimes foram armazenados em potes plásticos
hermeticamente fechados, para evitar contaminação, até o momento das análises. Para análise
por microscopia eletrônica, foi utilizado um microscópio Philips - XL30 no Núcleo de
Estudos de Petróleo e Gás Natural da UFRN (Figura 11).
Para análise ao MEV, as amostras foram, inicialmente, fixadas em “stubs” através de
uma fita de carbono dupla face, e, em seguida, posicionadas no aparelho Sputter Coater (Bal-
Tech, Liechtenstein) modelo SCD005 para metalização, representada pela cobertura
aproximada de 10 nm de espessura de ouro. Após a metalização, foram presas,
adicionalmente, pequenas fitas de carbono nos espécimes fixados nos “stubs”, com o objetivo
de fixar o material, além de proporcionar a condução e escoamento dos elétrons para a
superfície do microscópio. Concluído esse procedimento, os espécimes foram transportados
para o interior do microscópio (Figura 12).
63
Figura 11: Microscópio Eletrônico de varredura Philips – XL30 do NEPGN da UFRN.
64
A
B
C
D
E
F
Figura 12: Preparação dos espécimes para metalização e visualização ao MEV. A – Fixação nos
“stubs”. B e C – Posicionamento no aparelho Sputter Coater para metalização. D – Espécimes
metalizados. E – Colocação de finas tiras de carbono nos espécimes. F – Inserção dos “stubs” no
cone do MEV para início das análises.
65
Imagens de todas as amostras foram obtidas no MEV com distância focal de trabalho
de 20 mm e operando numa aceleração de voltagem de 20 Kv. A leitura das imagens foi
inicialmente realizada com aumento de 30X, e, a seguir, com maiores aumentos entre 100X e
2000X, percorrendo as áreas de interesse, que correspondiam aos sítios analisados clinica e
radiograficamente.
4.6 ELENCO DE VARIÁVEIS DO ESTUDO
As variáveis desse estudo, bem como suas respectivas categorias, encontram-se
descritas no Quadro 4.
VARIÁVEIS DO ESTUDO
GRAU DE
CONCORDÂNCIA
INTRAEXAMINADOR
Valor k obtido a partir da concordância
obtida pelo Examinador E,
independentemente, em momentos
distintos: E1 x E2.
Baixíssima confiabilidade
Baixa confiabilidade
Moderada confiabilidade
Substancial confiabilidade
Boa confiabilidade
ANÁLISE DESCRITIVA
DA MORFOLOGIA
DENTINÁRIA EM ML E
MEV
Análise descritiva dos aspectos dentinários observados ao MEV e ao ML, nos
elementos dentários com diferentes níveis de lesão de cárie em dentina
encontrados.
Quadro 4 – Variáveis analisadas neste estudo. Natal – RN, 2011.
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para avaliar o grau de concordância intra-examinador, foi instituída a medição de
reprodutibilidade dos exames visual e radiográfico interproximal. A amostra foi reexaminada
em 100% do seu total após 15 dias, quando utilizou-se o coeficiente Cohen´s kappa (k) para a
obtenção dos valores de concordância. Estes valores estão expressos, de acordo com Bulman
e Osborn 20
, na Tabela 1.
66
k = Po – Pe/1- Pe
Tabela 1 – Valores do índice Kappa (k).
Valor de k Representação
Igual a 0 Baixíssima confiabilidade
Maior que 0 e menor que 0,40 Baixa confiabilidade
0.41 – 0.60 Moderada confiabilidade
0.61 – 0.80 Substancial confiabilidade
0.81 – 1.00 Boa confiabilidade
Fonte: Bulman e Osborn 20
.
Sendo este cálculo realizado pela seguinte fórmula:
Onde:
Po significa a porcentagem de dentes nos quais houve concordância
diagnóstica;
Pe significa a porcentagem de concordância esperada.
4.7.1 Análise Descritiva em Microscopia de Luz e Microscopia Eletrônica de
Varredura para as lesões de cárie em dentina
Para as análises micro estruturais, foi considerado o plano superficial, correspondente
à superfície obtida após a realização das secções, tendo como área de interesse os sítios
previamente selecionados e analisados pelo examinador, nos exames visual e radiográfico.
Para descrição micromorfológica observaram-se as características da dentina sadia, oriundas
dos dentes hígidos, através do MEV e ML, além das lesões em esmalte e dentina, em todas as
amostras. Para lesões em dentina, relacionaram-se as características próprias das lesões ativas
e inativas de cárie em dentina. Os dados observados foram anotados em fichas específicas
(Apêndices F e G).
Pe Fábio de Melo
“Deus mora em mim, sou sua casa,
tenda humana
Ele é meu tudo, meu princípio, meio e fim.”
RESULTADOS
68
5 RESULTADOS
5.1 EXAMES VISUAL E RADIOGRÁFICO
A amostra foi composta de 33 dentes, perfazendo um total de 66 sítios (Sítio A e Sítio
B) examinados. Os exames em ML e MEV obtidos após o seccionamento dos elementos
dentários da amostra permitiram a análise com resultados alcançados pelos métodos de
diagnóstico avaliados. Dos sítios selecionados, 32 apresentavam-se hígidos (46,9%), 23 lesões
estavam restritas ao esmalte (34,8%), estando 15 em metade externa do esmalte e 08
localizavam-se em metade interna do esmalte; 11 lesões de cárie envolviam dentina (16,6%),
estando 09 com sua desmineralização em dentina inicial e 03 em dentina profunda.
A Tabela 2 ilustra os resultados explicitados pelo examinador E em relação ao padrão
ouro realizado através de análise histológica em ME e ML.
Tabela 2 – Resultados expressos pelo examinador E nos métodos avaliados em relação ao padrão ouro
realizado para validação dos mesmos (análise microscópica). Natal, RN, 2011.
Escore Visual Radiográfico MEV ML
0
1*
2**
30
29
07
28
30
08
32
23
11
32
23
11
TOTAL 66 66 66 66
* = Corresponde aos escores 1 e 2 – Lesão de cárie envolvendo esmalte.
** = Corresponde aos escores 3 e 4 – Lesão de cárie envolvendo dentina.
5.2 CONCORDÂNCIA INTRA-EXAMINADOR NOS DIFERENTES
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO UTILIZADOS
Os resultados de concordância intra-examinador nos diferentes métodos de
diagnóstico utilizados e cut-offs “todas as lesões” (T) e “lesões em dentina” (D) estão
explicitados na tabela 03.
69
Tabela 3 – Concordância intra-examinador obtida pelo coeficiente Cohen’s kappa (k) para a presença
de todas as lesões (T) e lesões em dentina (D) na superfície oclusal de molares decíduos. Natal, RN,
2011.
E1 x E2
Visual Radiográfico
T D T D
0,96 0,97 0,86 0,80
De acordo com a tabela 03, pode-se observar que a concordância intra-examinador foi
considerada de boa confiabilidade, em ambos os exames para ambos os cut-offs.
5.3 ANÁLISE MACROSCÓPICA E RADIOGRÁFICA DA AMOSTRA
A análise efetuada mostrou que a maioria dos dentes da amostra eram primeiros
molares superiores, totalizando 20 elementos, sendo 03 primeiros molares superiores
esquerdos, 07 primeiros molares superiores direitos, 05 segundos molares superiores
esquerdos e 05 segundos molares superiores direitos. Os molares inferiores, por sua vez,
constituíram 13 elementos, sendo 04 primeiros molares inferiores direitos, 03 primeiros
molares inferiores esquerdos, 03 segundos molares inferiores esquerdos e 03 segundos
molares inferiores direitos. A descrição das características clínicas e radiográficas pode ser
observada na Tabela 4.
Tabela 4 – Descrição das características clínicas e radiográficas dos elementos dentários estudados.
Natal, RN, 2011.
AMOSTRA
(Nº) DENTE CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
CARACTERÍSTICAS
RADIOGRÁFICAS
01 54 Pigmentação sem microcavitação Nenhuma alteração radiográfica
importante.
02 84 Pigmentação com microcavitação
Discreta imagem radiolúcida com
extensão para a dentina, porém sem
ultrapassar a JAD.
03 74 Pigmentação sem microcavitação Nenhuma alteração radiográfica
importante.
04 64 Pigmentação com microcavitação
Discreta imagem radiolúcida
estendo-se além da JAD, porém não
ultrapassando o 1/3 inicial da
dentina.
70
05 55 Pigmentação sem microcavitação
Imagem radiolúcida ultrapassando a
junção amelodentinária, não
ultrapassando o 1/3 médio da
dentina.
06 85 Hígido Nenhuma alteração radiográfica
importante.
07 65 Pigmentação com microcavitação Imagem radiolúcida ao nível da
JAD.
08 54 Pigmentação com microcavitação Imagem radiolúcida atingindo o 1/3
médio da dentina.
09 54 Pigmentação com microcavitação Imagem radiolúcida ao nível de
esmalte.
10 85 Hígido Imagem radiolúcida limitando-
se à JAD.
11 74 Pigmentação com microcavitação Discreta imagem radiolúcida em
região de esmalte, aquém da JAD.
12 64 Pigmentação com microcavitação
Imagem radiolúcida estendendo-se
além do nível da JAD, não
chegando, entretanto, a atingir o
limite do terço médio da dentina.
13 55 Hígido Nenhuma alteração radiográfica
importante.
14 65 Hígido Nenhuma alteração radiográfica
importante.
15 74 Pigmentação com microcavitação Discreta imagem radiolúcida
estendendo-se ao nível da JAD.
16 54 Pigmentação sem microcavitação Discreta imagem radiolúcida
ultrapassando o limite JAD.
17 64 Hígido Nenhuma alteração radiográfica
importante.
18 84 Pigmentação com microcavitação Discreta imagem radiolúcida restrita
à região de esmalte.
19 55 Pigmentação com microcavitação
Imagem radiolúcida se estendo além
da JAD, alcançando o 1/3 médio da
dentina.
20 85 Hígido Nenhuma alteração radiográfica
importante.
21 54 Pigmentação com microcavitação Discreta imagem radiolúcida ao
nível de esmalte.
22 65 Pigmentação com microcavitação Discreta imagem radiolúcida restrita
ao esmalte.
23 75 Pigmentação com microcavitação Imagem radiolúcida não
ultrapassando a JAD.
71
24 55 Pigmentação com microcavitação Discreta imagem radiolúcida
ultrapassando a JAD.
25 55 Pigmentação sem microcavitação
Imagem radiolúcida que se estendia
em direção à dentina, ultrapassando
a JAD.
26 84 Pigmentação com microcavitação
Imagem radiolúcida em nível
dentinário, ultrapassando o 1/3
médio da dentina.
27 65 Pigmentação com microcavitação Discreta imagem radiolúcida
restringindo-se ao nível de esmalte.
28 84 Pigmentação com microcavitação Imagem radiolúcida restringindo-se
ao esmalte.
29 75 Hígido Nenhuma alteração radiográfica
importante.
30 54 Hígido Nenhuma alteração radiográfica
importante.
31 65 Pigmentação com microcavitação Discreta radiolucidez ao nível de
esmalte.
32 75 Hígido Nenhuma alteração radiográfica
importante.
33 54 Pigmentação com microcavitação Imagem radiolúcida estendendo-se
ao nível do 1/3 médio da dentina.
A tabela 5 expressa o resumo das características clínicas e radiográficas da amostra
desse estudo.
Tabela 5 – Resumo das características clínicas e radiográficas da amostra analisada. Natal, RN, 2011.
Sem alteração
macroscópica
Pigmentação sem
cavitação
Pigmentação com
cavitação
Quantidade 11 05 17
As figuras 13, 14 e 15 apresentam exemplos de casos de elementos dentários com
características macroscópicas e radiográficas analisadas nesse estudo (hígido, pigmentação
com e sem cavitação).
72
Figura 13: Aspecto macroscópico e radiográfico de um segundo molar decíduo
inferior com sítio indicado para análise, hígido.
73
Figura 14: Aspecto macroscópico e radiográfico de um primeiro molar decíduo
superior com sítio indicado para análise, com pigmentação em sulcos e fissuras.
74
Figura 15: Aspecto macroscópico e radiográfico de um primeiro molar
decíduo inferior com sítio indicado para análise, com microcavitação.
75
5.4 ANÁLISE DAS 33 AMOSTRAS REALIZADAS POR MEIO DA
MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA (MEV)
Na figura 16.1 observa-se a presença de perda da estrutura dentinária com conseqüente
destruição dos túbulos dentinários (Figura 16.1A). Na figura 16.1B visualizou-se a obliteração
completa dos túbulos dentinários no interior da dentina cariada. A figura 16.1C exibe o
padrão tubular nomal.
76
Figura 16.1: Imagens em MEV exibindo diversas regiões dentinárias, em aumentos 1.000x e 2.500x.
A= Visão externa da dentina cariada em um molar com microcavitação em região de fissura oclusal
(2.500x); B = Visão interna da dentina cariada em um molar com microcavitação em região de fissura
oclusal (1.000x); C = Dentina sadia (2.500x). D = Túbulo destruído; O = Túbulo ocluído; T = Túbulo
aberto.
C
A
O
B
A
D
77
Nas amostras cariadas, através de uma visão externa da lesão de cárie em dentina, em
todos os níveis estudados nessa pesquisa (dentina inicial e dentina profunda), observou-se:
perda da estrutura dentinária com conseqüente destruição dos túbulos dentinários, como
demonstra a figura 16.2 A e 16.2B. A figura 16.2C exibe imagens encontradas em amostras
hígidas, com túbulos dentinários abertos.
78
Figura 16.2: Imagens em MEV exibindo diversas regiões dentinárias, em aumentos 500x, 1.000x e
2.500x. A= Visão externa da dentina cariada em um molar com pigmentação oclusal sem
microcavitação (2500x); B = Visão interna da dentina cariada em um molar com pigmentação oclusal
sem microcavitação (1000x); C = Dentina sadia (500x). D = Túbulo destruído; O = Túbulo ocluídos.
C
B
O
A
D
79
A figura 16.3A e 16.3B exibe imagens do padrão tubular normal nas amostras hígidas.
Figura 16.3: Imagens em MEV da dentina normal, em amostras hígidas (Aumentos 500x e 2500x). A=
Dentina normal demonstrando um túbulo aberto; B = Túbulos dentinários na dentina normal.
Cristais
A
B
80
5.5 ANÁLISE DAS 33 AMOSTRAS REALIZADAS POR MEIO DA
MICROSCOPIA DE LUZ (ML)
Com o uso da ML, evidências de desmineralização e diferentes zonas de cárie em
dentina puderam ser observadas na grande maioria dos espécimes.
Na figura 17.1 é possível visualizar a presença de esclerose dentinária (Figura 17.1A),
onde o padrão de túbulos escassos e por vezes obstruídos foi encontrado, em contraste com o
padrão morfológico dentário normal como pode ser observado na figura 17.1B.
A
Es
JAD
D
E
B
Figura 17.1: Imagens em ML em amostra hígida e com microcavitação (40x). A= Visão de fissura
com lesão de cárie (40x); B = Dentina Normal (40x); Es = Esclerose dentinária; E = Esmalte; T =
Túbulos dentinários JAD = Junção amelodentinária.
T
81
A figura 17.2 exibe a presença de alterações tais como, dentina reacional e esclerose
dentinária foram achados comuns no material analisado, configurando as características
peculiares de lesões de cárie crônica.
Figura 17.2: Imagens em ML em amostra com pigmentação sem microcavitação e com
microcavitação. A= Lesão dentinária no limite do terço médio, exibindo dentina reacional (40x); B =
Visão de fissura com lesão de cárie (40x); DR = Dentina Reacional; Es = Esclerose detinária; T =
Túbulos abertos; E = Esmalte (Nesse exemplo, quase completamente desmineralizado em decorrência
da ação do EDTA a 10%).
T
A
DR
T
B
Es
S
E
82
Nas áreas correspondentes às fissuras, pôde ser visualizada, em alguns espécimes,
presença de dentina desmineralizada, como na figura 17.3 A e esclerose dentinária (Figura
17.3B), achados comuns na quase totalidade da amostra com lesão de cárie.
Figura 17.3: Imagens em ML em amostras com microcavitação (40x). A= Lesão dentinária na região
do 1/3 externo (40x); B = Visão de fissura com lesão de cárie (40x); Des = Desmineralização
dentinária; Es = Esclerose detinária; T = Túbulos abertos; E = Esmalte (Nos exemplos, quase
completamente desmineralizado em decorrência da ação do EDTA a 10%).
E
T
Es
Des
B E
Es
A
83
Diante das imagens encontradas, por vezes repetitivas, não cabendo sua discussão
aqui, verificou-se que esses serão os prováveis achados que serão visualizados caso exista a
possibilidade de realização de um exame histológico em elementos dentários que foram
submetidos à técnica do selamento terapêutico. A título de observação, as amostras de
números 24 e 33 foram perdidas durante o preparo, mais especificamente na etapa da
microtomia, por apresentarem-se relativamente espessas e incompletamente desmineralizadas,
o que impossibilitou os seus cortes.
Na tabela 6 (Apêndice H), estão descritos, individualmente, os aspectos clínicos e
radiográficos e a comparação com o padrão de desmineralização e as características ultra-
estruturais baseadas no uso da MEV e da ML.
Pe Fábio de Melo
“Graças, Pai.
Hoje venho te dar e prostrar-me aos Teus pés
somente para agradecer-Te, somente para dar-Te graças
pois não encontro outras palavras em meu ser.”.
DISCUSSÃO
85
7 DISCUSSÃO
A Saúde Pública tem buscado, com relativo sucesso, meios de diminuir a incidência
de lesões de cárie na população, através de programas de fluoretação da água e programas
educativos para uma maior conscientização da comunidade através de campanhas valorizando
a integridade e conservação dos dentes 108
. No entanto, a cárie continua sendo um dos mais
importantes problemas na área odontológica, em especial entre a população mais carente,
exigindo atenção especial e muita dedicação por parte dos cirurgiões-dentistas no que
concerne ao diagnóstico e tratamento das causas da doença. Como infelizmente nem sempre
isso acontece e o foco do tratamento fica voltado para os sintomas da doença (cavidades),
observamos elementos dentários que poderiam estar hígidos e que muitas vezes acabam sendo
perdidos.
Com relação aos dentes decíduos, estes elementos assumem um papel de grande
relevância na cavidade bucal, tanto no aspecto funcional como no estético, necessitando de
uma maior atenção por parte do clínico, entre outros aspectos, para o diagnóstico oportuno de
lesões de cárie que acaso venham a surgir e, consequentemente, a uma terapêutica adequada,
preferencialmente conservadora. A literatura 90, 109
afirma, portanto, que o diagnóstico precoce
da lesão de cárie dentária é o grande desafio da Odontologia atual, sendo imprescindível a
detecção dos fatores de risco bem como dos primeiros sinais da doença, para que se possa
realizar as devidas orientações, fazer acompanhamento e/ou tratamento não invasivo
interceptador.
No que diz respeito à superfície oclusal, é sabido que a maior prevalência de lesões de
cárie que acometem crianças e adolescentes ocorrem na superfície oclusal de molares e pré-
molares. Os molares decíduos são também os principais responsáveis pela experiência de
cárie em crianças, sendo sua superfície oclusal a mais afetada 64
. Essas afirmativas reforçam a
importância da realização de pesquisas no âmbito da Cariologia, relacionadas ao diagnóstico e
terapêutica de lesões de cárie que acometem essa superfície.
Dentro desse contexto, com o avanço dos conhecimentos científicos, atualmente já se
está pesquisando o uso do selante oclusal não só como prevenção ao surgimento de lesões
cariosas, mas também como terapia no tratamento interceptador das mesmas. Essa idéia está
diretamente relacionada à filosofia da Odontologia Minimamente Invasiva, que vem sendo
embasada em estudos que mostram que a lesão de cárie, mesmo já atingido a dentina, pode
paralisar com o emprego de procedimentos conservadores não invasivos, devido ao fato de se
86
acreditar que eliminando o acesso do principal fator de desenvolvimento carioso (biofilme)
através do selamento, possa inviabilizar a progressão do processo carioso 16, 17, 64
.
Alguns estudos realizados com cárie em dentina com acompanhamento de mais de um
ano 56, 57, 58, 60, 64, 67, 77, 78, 79
, obtiveram resultados clínicos e radiográficos favoráveis à
realização do tratamento não invasivo. No entanto, para que se mude uma conduta de
tratamento, é necessário ter-se evidência científica de sua validade. Para tanto, mais estudos
precisam ser realizados para se unir aos já existentes. Ademais, além de evidências de sucesso
da terapia não invasiva através de dados clínicos e radiográficos, precisa-se de mais critérios
de comprovação deste sucesso clínico para que se possa ter evidência científica, através do
padrão-ouro. Isso só é possível com estudos ao nível de dentes decíduos, que além da
observação clínica e radiográfica, podem-se realizar estudos histológicos pós-esfoliação do
dente.
Até o presente momento, há uma carência de estudos que comprovem a paralisação da
lesão de cárie ao nível dentinário, fazendo-se uso dos selantes de fóssulas e fissuras. As
evidências existentes na literatura dessa nova filosofia de terapêutica 16, 17, 64
obtiveram
resultados de paralisação da cárie em dentina através de dados clínicos e radiográficos. Para
que se tenha maior evidência científica, necessário se faz mais estudos, maior tempo de
acompanhamento, maior número de amostras, bem como a associação de outros métodos de
validação dos resultados. Com relação ao aumento do número de amostras e tempo de
acompanhamento, já existem pesquisas sendo realizadas, o que, a médio prazo, teremos
possibilidade de ver resultados. Já com relação a inserção de um novo método de avaliação da
progressão ou não da cárie, ainda não se tem estudos apesar de já se sentir a necessidade desta
demanda. Para tal, este estudo se propôs a contribuir com o estudo de metodologias
histológicas que possam ser incorporadas às pesquisas clínicas para somar aos resultados
clínicos e radiográficos encontrados nos estudos de paralisação de cárie em dentina com
tratamento não invasivo através do selamento oclusal.
O tratamento não invasivo, através da aplicação dos selantes em lesões de cárie em
dentina, é um assunto, atualmente, em evidência no campo da Cariologia. Faz-se necessário
que tanto os pesquisadores quanto os clínicos que adotarem a técnica, tenham conhecimento
dos fenômenos histológicos que ocorrem em um processo de paralisação e até mesmo de
regressão da lesão de cárie dentinária. O estudo ao nível da microscopia deve ser de
conhecimento do meio acadêmico e clínico, visto ser o exame mais adequado para comprovar
a eficácia dos selantes de fóssulas e fissuras, uma vez que identifica e distingue uma lesão de
cárie paralisada de uma lesão em progressão.
87
Fica evidente a necessidade de se realizar estudos calcados em evidências científicas
confiáveis, verificando a necessidade de mais informações sobre esse tema. Diante disso, esse
estudo teve, dentre os seus objetivos, realizar uma avaliação comparativa entre os métodos de
diagnóstico clínico visual, radiográfico interproximal e histológico (MEV e ML) em
superfície oclusal de molares decíduos, através da concordância intra examinador. Para tal,
realizou-se uma análise ultraestrutural e morfológica dos elementos dentários envolvidos na
amostra, por meio da Microscopia de Luz (ML) e Microscopia Eletrônica de Varredura
(MEV). Objetivou-se relacionar as características clínicas e radiográficas da superfície oclusal
com os aspectos histológicos visualizados. Os dados apresentados podem abrir novos
horizontes para pesquisas futuras que queiram trabalhar com essas técnicas.
O diagnóstico de lesões de cárie dentária desperta o interesse de pesquisadores na
comunidade acadêmica nas últimas décadas, devido a sua grande incidência, prevalência e
dificuldades de diagnóstico. Alguns autores 117, 119
afirmam que o comprometimento da face
oclusal chega a atingir 84% do total das lesões cariosas encontradas em pacientes com faixa
etária entre 05 e 17 anos de idade. A realização de um correto diagnóstico tornou-se um
requisito imprescindível na escolha do plano de tratamento. O diagnóstico precoce de lesões
de cárie é importante para evitar a progressão e consequente perda de estrutura dentária, além
de possibilitar a indicação de tratamentos não invasivos.
No presente estudo, levou-se em consideração o fato de os exames visual e
radiográfico interproximal serem os mais utilizados em pesquisas referentes ao uso de
métodos não invasivos para tratamento de lesões de cárie em dentina 16, 17, 47, 59, 60, 67, 73
. A
análise microcoscópica dos 66 sítios selecionados revelou que 32 destes apresentavam-se
hígidos e 34 possuíam lesão de cárie. Após a dicotomização dessas lesões, constatou-se que
23 encontravam-se ao nível de esmalte e 11 ao nível dentinário.
Analisando-se os dados referentes à reprodutibilidade intra-examinador, para o exame
visual, obteve-se um valor, no cut-off “lesões em dentina”, igual a 0,97 (Tabela 03), sendo
classificada como de boa confiabilidade, estando esse resultado de acordo com Cortês,
Elwood e Eckstrand 30
.
A reprodutibilidade intra-examinador para o exame radiográfico interproximal, nos
cut-offs “todas as lesões” e “lesões em dentina” e foi de 0.86 e 0.80, respectivamente (tabela
03), denotando substancial confiabilidade a boa confiabilidade, de acordo com Bulman e
Osborn 20
. O exame radiográfico interproximal apresentou valores de concordância intra-
examinador ligeiramente inferiores ao exame visual. Esse desempenho do exame radiográfico
interproximal com relação à concordância intra-examinador está relacionado à imprecisão do
88
método em diagnosticar a lesão de cárie dentária em seus estágios iniciais. Dos 66 sítios, 11
(16,6%) apresentavam-se com lesões envolvendo dentina e, na quase totalidade, incipientes,
além de 23 estarem restritas ao esmalte. Em todas as situações o diagnóstico radiográfico
pode mostrar-se impreciso devido à superposição de estruturas dentinárias. Este fato faz com
que áreas de desmineralização permaneçam radiopacas, por sobreposição, favorecendo um
maior número de diagnósticos falso-negativos 109
. Ocorrências como essas devem ser levadas
em consideração e serem discutidas no meio científico, visto que repercutem diretamente
durante a tomada de decisão no momento de assumir a terapêutica mais adequada para o
elemento dentário, em pesquisas nesse campo.
Van Amerongen e colaboradores 120
ao analisarem as limitações do método
radiográfico, verificaram que 74% das lesões de cárie que ultrapassavam 0.5mm do limite
amelo-dentinário, não apresentavam evidências na análise radiográfica (radiolucidez).
Ekstrand, Ricketts e Kidd 39
relataram dificuldade do exame radiográfico interproximal em
diagnosticar a cárie na superfície oclusal em seus estágios iniciais. Porém, a radiografia
interproximal tem sido destacada como um importante recurso de diagnóstico para lesões de
cárie oclusal. Estudos como os de Van Amerongen e colaboradores 120
relatam a importância
do método radiográfico para detecção de lesões de cárie, pois as radiografias interproximais
revelam, em média, duas vezes mais lesões de cárie com extensão à dentina do que a inspeção
visual.
Com relação às características clínicas da superfície oclusal dos molares decíduos
componentes dessa amostra, foi verificado nos 11 sítios com diagnóstico histológico de lesões
de cárie em dentina, que as características clínicas na face oclusal apresentaram dois padrões,
a saber: Pigmentação em fóssula e fissura sem microcavitação clínica aparente (04 sítios);
Pigmentação em fóssula e fissura com microcavitação visível (07 sítios). Dos 08 sítios com
lesão dentinária estendendo-se do limite amelodentinário, podendo atingir até o terço médio
da dentina, 03 apresentaram-se clinicamente com pigmentação sem cavitação e 05 com
pigmentação com cavitação. Dos 03 sítios diagnosticados histologicamente com lesão
ultrapassando o terço médio da dentina, todos se apresentaram com os sulcos e fissuras da
superfície oclusal com pigmentação e microcavitação. Independente da presença de
microcavitação nas superfícies analisadas, todas as lesões em dentina apresentaram
características clínicas compatíveis com cárie paralisada. Segundo De Jean e colaboradores 36
,
denomina-se lesão de cárie oculta aquela que acomete a estrutura dentinária, mas o esmalte
aparentemente se mantém hígido ou levemente desmineralizado, sendo de difícil diagnóstico,
necessitando da associação de dois ou mais métodos para atingir um diagnóstico conclusivo.
89
Sabe-se que o conhecimento da estrutura dentinária e os fenômenos que ocorrem
durante o processo de paralisação de lesões de cárie nesse tecido são de grande relevância do
ponto de vista acadêmico e para os profissionais que atuam na clínica odontológica, no que
diz respeito à capacidade de associar as variações na superfície dos sulcos e fissuras na face
oclusal, a partir de critérios visuais e radiográficos, com a validação histológica das porções
internas de esmalte e dentina, sendo este um dos objetivos desse estudo.
Qualquer fenômeno que afete as características da dentina, tais como diâmetro,
volume e estrutura química, deve ser levado em consideração, visto que afetará a
permeabilidade dentinária. Levando essa discussão para os estudos realizados com o uso de
selantes de fossas e fissuras com indicação terapêutica, fica evidente que o principal objetivo,
do ponto de vista microscópico, da adoção dessa técnica, é a obliteração gradual dos túbulos
dentinários. Ao nível histológico, espera-se encontrar, portanto, esclerose dentinária e/ou
formação de dentina reacional, o que se configura como lesão de cárie paralisada 26
.
As propriedades essenciais da dentina, conservadas durante a evolução da espécie,
incluem sensibilidade, contínuo crescimento, capacidade reparadora e hipermineralização em
resposta a estímulos externos, como a doença cárie. O complexo dentino-pulpar de elementos
dentários sadios reage às agressões por cárie utilizando-se de três mecanismos principais,
submetendo seus canalículos à esclerose, formando dentina reacional e levando à inflamação
pulpar. Estes mecanismos são induzidos pela dissolução da matriz orgânica dentinária pela
cárie, que libera fatores de crescimento para odontoblastos, estimulando-os à produção
acelerada de dentina intra-tubular para estabelecimento da esclerose dentinária, bem como
produção acelerada de dentina reacional (também conhecida como dentina terciária,
reparatória, de irritação ou secundária patológica), fenômenos reacionais que visam retardar a
progressão da cárie 7, 26
. Dentro das possibilidades deste estudo, as duas reações dentinárias
que tentam diminuir a progressão da cárie, esclerose dentinária por meio da deposição de
dentina intra-tubular e dentina reacional, foram encontradas tanto na análise por ML quanto
em MEV.
Na análise à ML, observou-se, em 06 lesões em dentina, a presença de túbulos
dentinários superficiais, abaixo da dentina desmineralizada, apresentando-se ocluídos ou
parcialmente ocluídos, nos cortes avaliados, caracterizando a esclerose dentinária. Diversos
estudos 6, 7, 8
demonstraram a deposição de dentina intra-tubular por MEV em zona translúcida
de lesões de cárie em dentina. A esclerose dentinária baseia-se na obliteração dos túbulos
dentinários por meio da deposição de dentina intratubular, encontrada também neste estudo
durante análise em MEV.
90
A dentina reacional, também denominada de terciária, apresenta segundo Consolaro26
,
uma estrutura organizada de acordo com seu ritmo de formação. O autor afirma que, de um
modo geral, esse tipo de dentina possui número menor de túbulos (atubular), apresentando um
arranjo irregular (tortuoso), com diâmetro e comprimento também irregulares. Pelo fato desse
tipo de dentina possuir menor conteúdo mineral, impossibilita, na maioria das vezes, sua
visualização no exame radiográfico. Reforçando esta informação, no presente estudo, foi
possível encontrar um arranjo estrutural sugestivo de dentina reacional, ao MEV, nas
amostras nºs 05, 19 e 33, e ao ML, visualizou-se nas amostras nºs 19 e 26, confirmando a
capacidade de resposta dos dentes decíduos.
A explicação para presença, em quase totalidade dos espécimes estudados, de
esclerose dentária e dentina reacional, ou mesma a presença variável destes de acordo com o
método utilizado (alguns espécimes que apresentaram dentina reacional/esclerose dentinária
em ML não exibiram imagem correspondente em MEV, ou o contrário), pode ser justificada
pela já descrita presença destas reações em lesões de cáries crônicas, devido ao lento
progresso de destruição dos tecidos dentários duros, ou ainda pela diferença existente entre os
próprios cortes de um mesmo espécime, ou seja, em algumas amostras uma secção
possibilitou a visualização da lesão em um determinado nível de profundidade, e no outra
secção isso não foi possível 32, 33
.
Embora não possam ser identificados individualmente em um mesmo corte
microscópico de dentina devido às várias técnicas de preparo dos espécimes, a lesão de cárie
em dentina pode ser dividida, morfologicamente, principalmente nos dentes preparados por
desmineralização – como nesse estudo – e desgaste, no sentido da polpa para superfície, em
cinco regiões: zona de esclerose dentinária, zona de desmineralização inicial ou profunda,
zona de invasão bacteriana, zona de desmineralização avançada ou superficial e zona de
destruição e desorganização total 26
.
As imagens em ML e MEV apresentaram uma boa correlação neste estudo, uma vez
que, de uma forma geral, as lesões de cárie em dentina incipientes em ML e MEV exibiram
eventos semelhantes, como presença de dentina desmineralizada, esclerose dentinária e
dentina reparadora ou reacional, com padrões tubulares de acordo nas duas técnicas.
Quanto ao preparo dos espécimes, a técnica por MEV mostrou-se como uma técnica
relativamente mais simples, menos tempo foi despendido, além de ter permitido maior
conservação das estruturas dentárias. Na técnica por desmineralização para visualização em
ML, observou-se perda de estrutura de esmalte em muitos espécimes, além da impossibilidade
de preparação das amostras nº 24 e nº 33, perdidas na etapa de microtomização, pois não se
91
encontravam adequadamente desmineralizadas. O descalcificador utilizado nessa pesquisa foi
o EDTA (Ácido etileno diamino tetracético) numa concentração a 10% e, como a própria
denominação sugere, sua função é descalcificar o tecido duro até que o mesmo obtenha uma
consistência borrachóide, estando apto para processamento e montagem nas lâminas
histológicas. As dificuldades encontradas nesse estudo corroboram com os resultados de
Grando e colaboradores 51
, nos quais se observou que o EDTA, além de exigir um tempo mais
longo de processamento das peças, alterou as características morfológicas da estrutura
dentária. Esse fato não necessariamente comprometeu os resultados analisados, porém, pode-
se aqui apontar esse episódio como desvantagem da ML em relação a MEV.
As zonas e áreas de lesão de cárie em dentina no material avaliado mostraram, tanto
pela ML quanto pela MEV, características semelhantes às lesões de cárie em dentina relatadas
na literatura já publicada sobre o assunto 5, 6, 26, 65, 66, 74, 83, 89, 99, 112
.
Tendo por base os resultados aqui descritos, fica claro que o diagnóstico preciso e
inquestionável das lesões de cárie é obtido apenas na avaliação histológica. Nenhum dos
métodos avaliados neste estudo diagnosticou com a mesma intensidade que a avaliação
histológica por meio da ML e MEV. O diagnóstico de lesão de cárie oclusal incipiente é um
desafio para clínicos e pesquisadores. Há a necessidade, devido à situação de alta prevalência
deste tipo de lesão, tanto na dentição decídua quanto na permanente, da utilização de um
método de diagnóstico com alta sensibilidade que possa detectar a doença em seus estágios
iniciais. Uma abordagem focada no controle dos fatores etiológicos, realizada no momento
adequado, proporciona a oportunidade de decisão pelo tratamento restaurador não invasivo. O
conhecimento da etiopatogenia, das informações decorrentes da anamnese e do exame clínico
do paciente, somados à atualização profissional com relação aos métodos de diagnóstico, bem
como do tratamento da lesão inicial, irão contribuir para a redução de sobretratamentos.
Fica evidente que um adequado diagnóstico repercute sobremaneira nos resultados da
terapêutica com selantes em elementos dentários apresentando lesão de cárie em dentina. No
entanto, importantes questionamentos devem ser levados à discussão, uma vez que um dos
principais objetivos da Odontologia de Mínima Intervenção, e por que não o primordial,
sejam os benefícios sociais que tais estudos proporcionam. Persistem questões importantes
como: 1. De que forma aplicar esses exames de diagnóstico no serviço público, uma vez que o
uso do aparelho de raios-X é pouco acessível à atenção básica no Brasil; 2. De que maneira o
profissional da atenção básica poderá aplicar a técnica de selamento terapêutico, visto não ter
a disponibilidade do aparelho de raios-X para diagnóstico e acompanhamento do paciente.
92
Em contrapartida a conduta utilizada nos serviços públicos de realizar sempre
tratamento invasivo (restaurações) também leva a questionamentos como, por exemplo: 1.
Uma restauração isolada vai fazer o paciente ficar livre de cárie sem que existam programas
de orientação de higiene oral que garantam remoção e\ou desorganização do biofilme; 2.
Como evitar que o paciente que foi submetido a um procedimento invasivo de dentística
restauradora entre no ciclo restaurador repetitivo, onerando os gastos do serviço público, além
de aumentar a complexidade da nova restauração levando a trocas em demasia acarretando,
muitas vezes, em perda dentária.
A necessidade de um investimento inicial nos serviços públicos, no que diz respeito a
ter uma estrutura que permita a operação da Odontologia de mínima intervenção, ainda é a
melhor opção tanto para reduzir gastos futuros para o próprio serviço como para garantir
saúde bucal para a população.
Com a constatação, através deste estudo, de que os exames histológicos através do
MEV e da ML permitem a diferenciação entre o estado da cárie, através da visualização micro
estrutural de elementos que possam evidenciar a paralisação ou não do processo carioso, o
mesmo pode servir de base para auxilio as pesquisas clínicas já existentes poderem utilizar
esta técnica visando comparar os resultados clínicos e radiográficos já encontrados e poder
aumentar sua evidência científica em situações de tratamento não invasivo para cárie em
dentina.
Pe Fábio de Melo
“Deus te quer vencedor, a vitória já está preparada feito o
presente que está embrulhado
e que precisa ser aberto. Não perca tempo!
Já começou a vencer aquele que se levantou para
recomeçar o caminho.”
CONCLUSÕES
94
7 CONCLUSÕES
De acordo com os resultados obtidos, pode-se concluir:
A concordância intra-examinador para ambos os cut-offs (todas as lesões e lesões em
dentina) variaram de substancial confiabilidade a boa confiabilidade;
Observando os aspectos clínicos e radiográficos percebe-se que: com relação às amostras
hígidas, os mesmos foram considerados satisfatórios em suas análises. Em relação às amostras
pigmentadas com e sem cavitação, percebe-se uma tendência ao diagnóstico de cariado, o que
de certa forma condiz com os resultados dos exames microscópicos (MEV e ML), uma vez
que as lesões realmente são vistas ao nível histológico, porém, o aspecto nos mostra um
padrão de cárie voltado para cárie de evolução crônica que não necessita de intervenção
invasiva. Histologicamente, as análises ao ML e ao MEV permitiram visualizar a presença de
dentina esclerosada e dentina reacional, compatíveis com lesões de cárie crônica inativas;
As imagens obtidas por meio da ML e MEV apresentaram uma boa correlação, uma vez
que, de uma forma geral, as lesões de cárie em dentina incipientes em ML e MEV exibiram
eventos semelhantes, como presença de dentina desmineralizada, esclerose dentinária e
dentina reparadora ou reacional, com padrões tubulares de acordo nas duas técnicas,
sugerindo, portanto, que o uso de uma das duas técnicas mencionadas poderia atender a
necessidade do estudo.
Kleber Lucas
“Deus cuida de mim na sombra das suas asas,
Deus cuida de mim, eu amo a sua casa,
E não ando sozinho, não estou sozinho,
Pois sei: Deus cuida de mim”.
REFERÊNCIAS
96
REFERÊNCIAS
1.AAPD. Guideline on pediatric restorative dentistry. Pediatr Dent, 30 (7 Suppl): 163 – 9,
2008.
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APÊNDICES
106
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e esclarecido (Para os responsáveis)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO EM OBSERVÃNCIA A
RESOLUÇÃO Nº 196/96 – CNS (PARA OS RESPONSÁVEIS)
Agradecemos a sua disponibilidade em participar desta pesquisa.
Leia atentamente os termos abaixo e assine no espaço devido.
Em caso de dúvida, pergunte ao pesquisador.
(Caso o responsável pelo sujeito da pesquisa não possa ler, um familiar ou uma pessoa de
sua confiança deverá fazê-lo)
Título do Projeto: Estudo clínico e histológico para avaliação da eficácia do tratamento não
invasivo de cárie oclusal em dentina em molares decíduos
Responsável do voluntário nº. ( )
Iniciais do voluntário ( )
Iniciais dos Responsável ( )
1. Objetivos e justificativa do estudo
O objetivo desta pesquisa é investigar a necessidade real de se restaurar cáries muito
pequenas que não tenham cavidade, mas que apareçam no raio-x como cárie em dentina.
Com os resultados obtidos, a classe odontológica poderá saber mais sobre o melhor
tipo de tratamento para essas cáries, de forma a evitar o tratamento restaurador invasivo de
maneira desnecessária, conforme vem sendo realizado como tratamento para este tipo de
cárie.
2. Procedimentos que serão realizados na pesquisa
A criança passará por exames odontológicos com espelhos para ver se os seus dentes
têm cáries em dentina, sem cavitação. A partir daí, o dentista tirará uma radiografia do dente
para comprovar a existência de cárie em dentina e saber como está o estágio de reabsorção da
raiz (troca do dente de leite pelo dente permanente).
Após este procedimento, iremos acompanhar as lesões de cárie e trata-las de formas
diferentes (um grupo fará apenas escovação e outro receberá selante resinoso contendo flúor)
para observar a progressão ou não destas lesões através de um tratamento não-invasivo.
107
Desta forma, o dente da criança poderá passar por um dos procedimentos acima
descritos: ou ele será selado com uma substância chamada selante resinoso (que cobrirá a sua
cárie deixando-a com uma coloração branca e, além disso, liberará flúor) ou então ele será
controlado por nós a cada 4 meses com escovação feita pela criança e supervisionada pelo
responsável. O dentista não saberá o que ele vai fazer, pois haverá um sorteio e este sorteio
determinará quais dentes serão selados e quais serão escovados. Não haverá prejuízo para a
criança em nenhum dos casos, pois, até o final da pesquisa, a criança vai receber todo o
tratamento necessário, e seu dente será acompanhado em consultas regulares a cada 4 meses.
Nós ensinaremos à criança a melhor maneira de escovar seus dentes. Daremos a você
uma cópia deste documento, e um cartão com nossos nomes e telefones para você entrar em
contato caso tenha qualquer duvida.
A criança será remarcada para uma segunda consulta para realizar todo o tratamento
dentário que ela necessitar nos dentes que não fazem parte da pesquisa, de acordo com a sua
necessidade e conveniência.
Após o tratamento completado, a criança deverá retornar num intervalo de 4 em 4
meses para nova consulta, quando serão feitos nova limpeza e novo exame radiográfico, para
avaliar como está o processo de reabsorção da raiz do dente de leite, e se já está perto de ser
trocado pelo dente permanente. Esses procedimentos serão feitos até que se encerre esta
pesquisa, sendo estipulado um prazo de um ano. Caso necessário, os selamentos com o
selante resinoso serão recolocados e os dentes sem selamentos que vierem a cavitar serão
restaurados; por isso, é importante o seu compromisso em supervisionar, e o da criança com a
escovação, e o retorno a todas as consultas que serão marcadas.
Após um ano, será observado na radiografia se o seu dente já está perto de esfoliar (ou
seja, ser trocado pelo dente permanente). Em caso afirmativo, ele será removido na clínica de
Odontopediatria, e será avaliado ao microscópio, de forma a comprovar se houve ou não
paralisação da cárie, em virtude do uso ou não do material utilizado como selante nesta
pesquisa.
3. Desconforto, riscos e benefícios esperados
O exame clínico e a radiografia são atividades rotineiras da clínica odontológica e não
causam qualquer tipo de incômodo. Os dentes estudados estarão protegidos ou pelo selante
resinoso ou pela escovação, não havendo qualquer desconforto. Além disso, a cárie para se
desenvolver demora meses (variando de indivíduo para indivíduo); deste modo, a escovação
realizada pela criança e as consultas de controle que iremos realizar irão garantir a saúde da
criança e impedir qualquer tipo de desconforto.
A remoção do dente, ao final da pesquisa, só será realizada após criterioso exame
clínico e radiográfico e com total comprovação de que 2/3 da raiz está absorvida, o que indica
que o dente já está perto de “cair”, ou seja, ser trocado pelo dente permanente. A análise do
dente ao microscópio é a forma mais confiável de comprovar se houve ou não avanço da
cárie, e consequentemente, de comprovar a eficácia do material utilizado, no caso, o selante
resinoso.
Se durante a pesquisa houver qualquer indício da progressão da cárie ou o aumento da
lesão, o dente da criança será restaurado com a técnica específica para o caso, preservando-o e
contribuindo para sua saúde bucal.
4. Forma de Acompanhamento e Assistência
Os resultados deste estudo serão disponibilizados aos sujeitos participantes e à
comunidade científica através da publicação em revistas e divulgação em eventos da classe
odontológica. Mesmo antes da publicação do estudo, nós nos disponibilizamos para qualquer
108
dúvida ou esclarecimento que você necessite através da pesquisadora Gisele Chaves de
Medeiros, no telefone (84) 8882-6423 (celular) ou do e-mail [email protected] e pelo
endereço Av. Alexandrino de Alencar, 1392, Tirol. Você poderá ainda entrar em contato com
o Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN, localizado na Praça do Campus Universitário,
Lagoa Nova, Caixa Postal 1666, CEP 59072-970, Natal – RN, Telefone/Fax (84) 215-3135.
Vale lembrar que a criança será acompanhado de 4 em 4 meses mesmo após o tratamento
haver sido concluído, até a finalização desta pesquisa, e que no seu cartão de consulta
constará os telefones para contato que você poderá utilizar caso julgue necessário.
É importante ressaltar que você e a criança poderá desistir da pesquisa a qualquer
momento sem quaisquer constrangimentos ou prejuízos.
5. Remuneração – Ressarcimento – Indenização
A sua participação e a da criança nesta pesquisa deverá ser espontânea e voluntária e,
portanto, não está previsto nenhum tipo de remuneração ou ressarcimento. No entanto, você e
a criança serão ressarcidos de despesas decorrentes de sua participação nesta pesquisa
(passagem e alimentação) e indenizados caso ocorra dano comprovadamente decorrente da
pesquisa (Resolução nº 196/96 – CNS itens IV 1h e IV 1i). Estamos disponíveis para
quaisquer dúvidas ou esclarecimentos através dos telefones e e-mails presentes no item
anterior (4).
6. Confidencialidade dos dados
Os dados gerados por este estudo serão guardados com absoluta confidencialidade e
não serão disponibilizados para outro fim que não publicações científicas odontológicas
(como revistas, jornais, etc.) ou métodos de ensino (aulas, slides, apostilas), sempre mantendo
a privacidade e resguardando sua identidade. Você terá acesso a qualquer informação
referente ao caso da criança ou ao tratamento no momento que desejar.
109
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaro que, após ter lido e compreendido as informações contidas neste documento, concordo que a
criança pela qual estou responsável poderá participar desta pesquisa.
Através deste instrumento e da melhor forma de direito, autorizo a Cirurgiã-Dentista e mestranda em
Odontologia Gisele Chaves de Medeiros, brasileira, solteira, CRO-PB 4045 e a Profª Drª Isauremi Vieira de
Assunção Pinheiro CRO-RN 1699 a utilizarem as informações obtidas durante a pesquisa para publicações
científicas. Concedo também o direito de retenção deste formulário e dos demais instrumentos de documentação
obtidos durante esta pesquisa (fichas clínicas, radiografias e fotografias dentais), bem como o seu uso para fins
de ensino e divulgação em jornais/revistas nacionais e internacionais, desde que haja sigilo total e absoluto sobre
a identidade do menor.
Estou ciente que nada tenho a exigir de ressarcimento ou indenização pela minha participação na
pesquisa.
Natal________de_______________de 200___
De acordo, ________________________________________________________________________
RG nº____________ CPF nº____________
Endereço___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________ ________________________________
Assinatura do Participante da Pesquisa Assinatura da Testemunha ou
Responsável Legal
______________________________________
Assinatura do Pesquisador
Impressão
dactiloscópica
Impressão
dactiloscópica
110
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e esclarecido (Para as crianças)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO EM OBSERVÃNCIA A
RESOLUÇÃO Nº 196/96 – CNS (PARA AS CRIANÇAS)
Agradecemos a sua disponibilidade em participar desta pesquisa.
Leia atentamente os termos abaixo e assine no espaço devido.
Em caso de dúvida, pergunte ao pesquisador.
Título do Projeto: Estudo clínico e histológico para avaliação da eficácia do tratamento não
invasivo de cárie oclusal em dentina em molares decíduos
Voluntário nº. ( )
Iniciais do voluntário ( )
Iniciais dos Responsável ( )
1. Objetivos e justificativa do estudo
O objetivo desta pesquisa é investigar a necessidade real de se restaurar cáries muito
pequenas que não tenham cavidade (“furinhos”), mas que apareçam no raio-x como cárie já
na dentina, que é um das partes do dente (esmalte – dentina – e polpa). A dentina fica na parte
do meio do dente.
Com os resultados obtidos, a classe odontológica (os dentistas) poderá saber mais
sobre o melhor tipo de tratamento para essas cáries, de forma a evitar a “obturação”, feita com
o “motor” (tratamento restaurador invasivo), sem necessidade, que é o que vem sendo
realizado como tratamento para este tipo de cárie.
2. Procedimentos que serão realizados na pesquisa
Você passará por exames odontológicos com espelhos para ver se os seus dentes têm
cáries em dentina, sem cavitação, o “buraquinho”. A partir daí, o dentista tirará uma
radiografia do seu dente para comprovar a existência de cárie em dentina e saber como está o
estágio troca do dente de leite pelo dente permanente (dente de adulto), ou seja, quando ele irá
“ficar mole”.
Feito isso, iremos acompanhar essas cáries e trata-las de formas diferentes: um grupo
fará apenas escovação e outro receberá um material chamado selante resinoso, que contém
flúor, para observar se essas cáries aumentaram ou não.
111
Desta forma, o seu dente poderá passar por um dos procedimentos acima
apresentados: ou ele será selado com uma substância chamada selante resinoso (que cobrirá a
sua cárie deixando-a com uma coloração branca e, além disso, liberará flúor) ou então ele será
controlado por nós a cada 4 meses com escovação feita por você e supervisionada pelo seu
responsável (mãe, pai, etc.). O dentista não saberá o que ele vai fazer, pois haverá um sorteio
e este sorteio decidirá quais dentes serão selados e quais serão escovados. Não haverá prejuízo
para você em nenhum dos casos, pois, até o final da pesquisa, você vai receber todo o
tratamento necessário, e seu dente será acompanhado em consultas regulares a cada 4 meses.
Nós ensinaremos a você a melhor maneira de escovar seus dentes. Daremos a você e
ao seu responsável uma cópia deste documento, e um cartão com nossos nomes e telefones
para você ou seu responsável entrar em contato caso tenha qualquer duvida.
Você será remarcado para uma segunda consulta para realizar todo o tratamento
dentário que você necessitar nos dentes que não fazem parte da pesquisa, de acordo com a sua
necessidade e seu tempo livre para vir fazer o tratamento.
Após o tratamento completado, você deverá voltar num intervalo de 4 em 4 meses
para nova consulta, quando serão feitos nova limpeza e novo exame radiográfico, para ver
como está o processo troca do dente de leite pelo dente permanente. Esses procedimentos
serão feitos até que se encerre esta pesquisa, sendo planejado um prazo de um ano. Caso
necessário, os selamentos com o selante resinoso serão recolocados e os dentes sem
selamentos que vierem a cavitar, ou seja criar uma cárie maior (um “furinho”), serão
restaurados (“obturados”); por isso, é importante o seu compromisso com a escovação, e o
retorno a todas as consultas que serão marcadas.
Após um ano, será observado na radiografia se o seu dente já está perto de ser trocado
pelo dente permanente. Se sim, ele será removido na clínica de Odontopediatria, e será
avaliado ao microscópio, de forma a comprovar se houve ou não paralisação da cárie, devido
ao uso ou não do material utilizado como selante nesta pesquisa.
3. Desconforto, riscos e benefícios esperados
O exame clínico e a radiografia são atividades muito comuns entre os dentistas e não
causam qualquer tipo de incômodo. Os seus dentes estudados estarão protegidos ou pelo
selante resinoso ou pela escovação, não havendo qualquer desconforto. Além disso, a cárie
para se desenvolver demora meses (variando de pessoa para pessoa); deste modo, a escovação
realizada por você e as consultas de controle que iremos realizar irão garantir a sua saúde e
impedir qualquer tipo de desconforto.
A retirada do seu dentinho, ao final da pesquisa, só será realizada após a dentista
avaliar bem os exames e for comprovado que o seu dentinho já está na época de “cair”, ou
seja, ser trocado pelo dente permanente. Observar o dente ao microscópio é a forma mais
segura de comprovar se houve ou não avanço da cárie, e consequentemente, de comprovar
que o material utilizado é “bom”, ou seja, é eficaz.
Se durante a pesquisa houver qualquer sinal de que a cárie avançou ou aumentou, o
seu dente será restaurado (“obturado”) com a técnica mais indicada para seu o caso, e
contribuindo para sua saúde bucal.
4. Forma de Acompanhamento e Assistência
Os resultados deste estudo serão disponibilizados aos participantes e à comunidade
científica através da publicação em revistas e divulgação em eventos da Odontologia. Mesmo
antes da publicação do estudo, nós nos disponibilizamos para qualquer dúvida ou
esclarecimento que você necessite através da pesquisadora Gisele Chaves de Medeiros, no
telefone (84) 8882-6423 (celular) ou do e-mail [email protected] e pelo endereço Av.
112
Alexandrino de Alencar, 1392, Tirol. Você poderá ainda entrar em contato com o Comitê de
Ética em Pesquisa da UFRN, localizado na Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova,
Caixa Postal 1666, CEP 59072-970, Natal – RN, Telefone/Fax (84) 215-3135. Vale lembrar
que você será acompanhado de 4 em 4 meses mesmo após o tratamento haver sido concluído,
até a finalização desta pesquisa, e que no seu cartão de consulta constará os telefones para
contato que você poderá utilizar caso julgue necessário.
É importante lembrar que você poderá desistir da pesquisa a qualquer momento sem
quaisquer constrangimentos ou prejuízos.
5. Remuneração – Ressarcimento – Indenização
A sua participação nesta pesquisa deverá ser de livre vontade e, portanto, ela não será
paga. No entanto, você e seu responsável terão as despesas de sua participação nesta pesquisa
(passagem e alimentação) e indenizados caso ocorra prejuízo comprovadamente por causa da
pesquisa (Resolução nº 196/96 – CNS itens IV 1h e IV 1i). Estamos disponíveis para
quaisquer dúvidas ou esclarecimentos através dos telefones e e-mails presentes no item
anterior (4).
6. Confidencialidade dos dados
Os dados gerados por este estudo serão guardados com absoluta confidencialidade, ou
seja, todo o tratamento e tudo o que foi feito não será divulgado, e só ficarão disponíveis para
publicações científicas para dentistas (como revistas, jornais, etc.) ou métodos de ensino
(aulas, slides, apostilas), sempre mantendo a privacidade e protegendo sua identidade. Você
terá acesso a qualquer informação sobre o tratamento no momento que desejar.
113
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaro que, após ter lido e compreendido as informações contidas neste documento, concordo em
participar desta pesquisa.
Através deste instrumento e da melhor forma de direito, autorizo a Cirurgiã-Dentista e mestranda em
Odontologia Gisele Chaves de Medeiros, brasileira, solteira, CRO-PB 4045 e a Profª Drª Isauremi Vieira de
Assunção Pinheiro CRO-RN 1699 a utilizarem as informações obtidas durante a pesquisa para publicações
científicas. Concedo também o direito de retenção deste formulário e dos demais instrumentos de documentação
obtidos durante esta pesquisa (fichas clínicas, radiografias e fotografias dentais), bem como o seu uso para fins
de ensino e divulgação em jornais/revistas nacionais e internacionais, desde que haja sigilo total e absoluto sobre
a identidade do menor.
Estou ciente que nada tenho a exigir de ressarcimento ou indenização pela minha participação na
pesquisa.
Natal________de_______________de 200___
De acordo, ________________________________________________________________________
RG nº____________ CPF nº____________
Endereço___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________ ________________________________
Assinatura do Participante da Pesquisa Assinatura da Testemunha ou
Responsável Legal
______________________________________
Assinatura do Pesquisador
Impressão
dactiloscópica
Impressão
dactiloscópica
114
APÊNDICE C – Ficha de exame diagnóstico de inspeção visual
FICHA DE INSPEÇÃO VISUAL
Examinador: _________________________________________ Data: / /
Amostra nº Sítio A Sítio B
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
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13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
28
28
29
30
31
32
33
Graus Exame Visual
0 Hígido
1 Lesão de cárie na ½ externa do esmalte
2 Lesão de cárie na ½ interna do esmalte
3 Lesão de cárie em dentina inicial
4 Lesão de cárie em dentina profunda
115
APÊNDICE D - Ficha de diagnóstico de exame radiográfico
FICHA DE EXAME RADIOGRÁFICO
Examinador: _________________________________________ Data: / /
Amostra nº Sítio A Sítio B
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
28
28
29
30
31
32
33
Graus Exame Radiográfico
0 Ausência de radiolucidez
1 Radiolucidez em esmalte
2 Radiolucidez no 1/3 externo de dentina
3 Radiolucidez no 1/3 médio da dentina
4 Radiolucidez no 1/3 interno da dentina
116
APÊNDICE E - Ficha de diagnóstico do exame histológico (MEV e ML)
FICHA DE EXAME HISTOLÓGICO
Data: / /
Amostra nº Sítio A Sítio B
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
28
28
29
30
31
32
33
Graus Exame Histológico
0 Hígido
1 Lesão de cárie na ½ externa do esmalte
2 Lesão de cárie na ½ interna do esmalte
3 Lesão de cárie em dentina inicial
4 Lesão de cárie em dentina profunda
117
APÊNDICE F - Ficha da análise morfológica em MEV
Data: / /
ANÁLISE EM MEV
Amostra nº Condição do espécime
(Hígido/Cariado) Aspectos morfológicos observados
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
28
28
29
30
31
32
33
118
APÊNDICE G - Ficha da análise morfológica em ML
Data: / /
ANÁLISE EM ML
Amostra nº Condição do espécime
(Hígido/Cariado) Aspectos morfológicos observados
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
28
28
29
30
31
32
33
119
APÊNDICE H - Tabela 06 – Comparação entre as características clínicas, radiográficas e histológicas em MEV e ML dos elementos dentários estudados. Natal, RN, 2011.
Tabela 06 – Comparação entre as características clínicas, radiográficas e histológicas em MEV e ML dos elementos dentários estudados. Natal, RN, 2011.
AMOSTRA
(Nº) DENTE
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS E
RADIOGRÁFICAS
CARACTERÍSTICAS MEV CARACTERÍSTICAS ML
01 54
Pigmentação sem microcavitação.
Nenhuma alteração radiográfica
importante.
Discreta lesão de cárie em esmalte, com presença de desmineralização
superficial restrita à metade externa, em área de fissura (Sítio A). Não
se observou alteração dentinária associada.
Esmalte com ausência de cavitação e discretas áreas de
desmineralização. Dentina sem achados de alterações
morfológicas, exibindo um padrão tubular normal.
02 84
Pigmentação com microcavitação.
Discreta imagem radiolúcida com
extensão para a dentina, porém sem
ultrapassar a JAD.
Presença de desmineralização superficial em esmalte e dentina,
podendo-se observar discretas áreas de esclerose dentinária subjacente
à área da JAD.
Esmalte com lesão de cárie incipiente em fissura,
desmineralizado superficialmente, associado à discreta área
de desmineralização em dentina, com esclerose dentinária.
03 74
Pigmentação sem microcavitação.
Nenhuma alteração radiográfica
importante.
Discreta lesão de cárie em esmalte, com presença de desmineralização
superficial restrita à metade externa, em área de fissura (Sítio A). Não
se observou alteração dentinária associada.
Esmalte com ausência de cavitação e discretas áreas de
desmineralização. Dentina sem achados de alterações
morfológicas, exibindo um padrão tubular normal.
04 64
Pigmentação com microcavitação.
Discreta imagem radiolúcida estendo-
se além da JAD, porém não
ultrapassando o 1/3 inicial da dentina.
Discreta lesão de cárie em dentina, ultrapassando o limite da junção
amelodentinária, com limites bem definidos, podendo-se visualizar um
padrão tubular mais regular e, ocasionalmente, alguns túbulos
dentinários parcialmente obliterados, sugerindo presença de dentina
esclerosada. Na área correspondente ao sítio B, observou-se uma
discreta reentrância ao nível de esmalte, indicando lesão de cárie ao
nível de porção externa do esmalte, sem, contudo, ser verificado
comprometimento da dentina subjacente.
Lesão de cárie ao nível dentinário, podendo-se observar a
presença de dentina esclerosada, com extensão ao nível da
junção amelodentinária. Na área correspondente ao sítio B,
presença de desmineralização em esmalte, em sua porção
externa.
05 55
Pigmentação sem microcavitação.
Imagem radiolúcida ultrapassando a
junção amelodentinária, não
ultrapassando o 1/3 médio da dentina.
Características histológicas semelhantes à amostra nº 04, com cárie
incipiente em dentina e discreta cavitação em esmalte, não visualizada
clinicamente. Presença de discreta camada de dentina reacional, com
túbulos de diâmetros e comprimentos irregulares.
Presença de lesão de cárie incipiente ao nível de dentina, em
sua porção externa, na área correspondente à junção
amelodentinária. A maior parte dos túbulos dentinários exibe
padrão de normalidade.
06 85 Hígido. Nenhuma alteração
radiográfica importante.
Aspecto de esmalte e dentina normais, sem alterações microscópicas.
Superfície do esmalte apresentando irregularidades próprias do
desenvolvimento em forma de depressão. A dentina demonstra padrão
tubular regular.
Achados semelhantes ao encontrados ao MEV.
07 65 Pigmentação com microcavitação.
Imagem radiolúcida ao nível da JAD.
Lesão de cárie em dentina incipiente, ficando restrita ao limite da
junção amelodentinária, com limites bem definidos, visualizando-se
um padrão tubular mais regular, com ausência de camada esclerótica.
Presença de esmalte desmineralizado superficialmente,
podendo-se observar, nesse corte, discreta esclerose
dentinária na área subjacente à lesão, evidência essa que não
foi possível visualizar ao MEV.
08 54
Pigmentação sem microcavitação.
Imagem radiolúcida ultrapassando a
junção amelodentinária, não
ultrapassando o 1/3 médio da dentina.
Características histológicas semelhantes à amostra nº 04, com cárie
incipiente em dentina e discreta cavitação em esmalte, não visualizada
clinicamente. Presença de discreta camada de dentina reacional, com
túbulos de diâmetros e comprimentos irregulares.
Presença de lesão de cárie incipiente ao nível de dentina, em
sua porção externa, na área correspondente à junção
amelodentinária. A maior parte dos túbulos dentinários exibe
padrão de normalidade.
120
09 54
Pigmentação com microcavitação.
Imagem radiolúcida ao nível de
esmalte.
Presença de desmineralização superficial em esmalte e dentina,
podendo-se observar discretas áreas de esclerose dentinária subjacente
à área da JAD.
Esmalte com lesão de cárie incipiente em fissura,
desmineralizado superficialmente, associado à discreta área
de desmineralização em dentina, com esclerose dentinária.
10 85 Hígido. Imagem radiolúcida
limitando-se à JAD.
Aspecto de esmalte e dentina normais, sem alterações microscópicas.
Superfície do esmalte apresentando irregularidades próprias do
desenvolvimento em forma de depressão. A dentina demonstra padrão
tubular regular.
Achados semelhantes ao encontrados ao MEV.
11 74
Pigmentação com microcavitação.
Discreta imagem radiolúcida em
região de esmalte, aquém da JAD.
Presença de desmineralização superficial em esmalte e dentina,
podendo-se observar discretas áreas de esclerose dentinária subjacente
à área da JAD.
Esmalte com lesão de cárie incipiente em fissura,
desmineralizado superficialmente, associado à discreta área
de desmineralização em dentina, com esclerose dentinária.
12 64
Pigmentação com microcavitação.
Imagem radiolúcida estendendo-se
além do nível da JAD, não chegando,
entretanto, a atingir o limite do terço
médio da dentina.
Lesão de cárie em dentina indo de encontro ao terço médio, porém
sem ultrapassá-lo. Observou-se presença de túbulos dentinários
parcialmente obstruídos, seguido de uma camada de dentina saudável.
Elemento 64 exibindo lesão de cárie em dentina ao nível do
terço externo, caracterizada por presença de esclerose
dentinária.
13 55 Hígido. Nenhuma alteração
radiográfica importante.
Aspecto de esmalte e dentina normais, sem alterações microscópicas.
Superfície do esmalte apresentando irregularidades próprias do
desenvolvimento em forma de depressão. A dentina demonstra padrão
tubular regular.
Achados semelhantes ao encontrados ao MEV.
14 65 Hígido. Nenhuma alteração
radiográfica importante.
Aspecto de esmalte e dentina normais, sem alterações microscópicas.
Superfície do esmalte apresentando irregularidades próprias do
desenvolvimento em forma de depressão. A dentina demonstra padrão
tubular regular.
Achados semelhantes ao encontrados ao MEV.
15 74
Pigmentação com microcavitação.
Discreta imagem radiolúcida
estendendo-se ao nível da JAD.
Presença de desmineralização superficial em esmalte e dentina,
podendo-se observar discretas áreas de esclerose dentinária subjacente
à área da JAD.
Esmalte com lesão de cárie incipiente em fissura,
desmineralizado superficialmente, associado à discreta área
de desmineralização em dentina, com esclerose dentinária.
16 54
Pigmentação sem microcavitação.
Discreta imagem radiolúcida
ultrapassando o limite JAD.
Discreta lesão de cárie em dentina ultrapassando o limite da junção
amelodentinária. Os achados microscópicos, semelhantes aos demais,
surgem com a presença de túbulos dentinários parcialmente ocluídos,
Discreta lesão de cárie em dentina, ao nível da junção
amelodentinária sendo possível visualizar, nesse corte, um
formato cônico da lesão, com vértice voltado para polpa e
base para a superfície. O arranjo tubular com características
de normalidade.
17 64 Hígido. Nenhuma alteração
radiográfica importante.
Aspecto de esmalte e dentina normais, sem alterações microscópicas.
Superfície do esmalte apresentando irregularidades próprias do
desenvolvimento em forma de depressão. A dentina demonstra padrão
tubular regular.
Achados semelhantes ao encontrados ao MEV.
18 84
Pigmentação com microcavitação.
Discreta imagem radiolúcida restrita à
região de esmalte.
Presença de desmineralização superficial em esmalte e dentina,
podendo-se observar discretas áreas de esclerose dentinária subjacente
à área da JAD.
Esmalte com lesão de cárie incipiente em fissura,
desmineralizado superficialmente, associado à discreta área
de desmineralização em dentina, com esclerose dentinária.
121
19 55
Pigmentação com microcavitação.
Imagem radiolúcida se estendo além
da JAD, alcançando o 1/3 médio da
dentina.
Lesão de cárie em dentina ultrapassando ligeiramente o terço médio,
apresentando limites bem definidos, observando-se perda de estrutura
dentinária, com presença ocasional de uma camada de material amorfo
e túbulos dentinários destruídos, e logo em seguida, uma camada de
dentina reacional, com padrão tubular irregular.
Lesão de cárie em dentina, onde foi possível visualizar a
presença de dentina desmineralizada, esclerose dentinária e,
eventualmente, dentina reacional com túbulos dentinários
distribuídos de modo irregular, ao nível do terço médio.
Contudo, diferentemente das alterações encontradas ao
MEV, a lesão não chegou a ultrapassar esse limite.
20 85 Hígido. Nenhuma alteração
radiográfica importante.
Aspecto de esmalte e dentina normais, sem alterações microscópicas.
Superfície do esmalte apresentando irregularidades próprias do
desenvolvimento em forma de depressão. A dentina demonstra padrão
tubular regular.
Achados semelhantes ao encontrados ao MEV.
21 54
Pigmentação com microcavitação.
Discreta imagem radiolúcida ao nível
de esmalte.
Presença de desmineralização superficial em esmalte e dentina,
podendo-se observar discretas áreas de esclerose dentinária subjacente
à área da JAD.
Esmalte com lesão de cárie incipiente em fissura,
desmineralizado superficialmente, associado à discreta área
de desmineralização em dentina, com esclerose dentinária.
22 65
Pigmentação com microcavitação.
Discreta imagem radiolúcida restrita
ao esmalte.
Presença de desmineralização superficial em esmalte e dentina,
podendo-se observar discretas áreas de esclerose dentinária subjacente
à área da JAD.
Esmalte com lesão de cárie incipiente em fissura,
desmineralizado superficialmente, associado à discreta área
de desmineralização em dentina, com esclerose dentinária.
23 75
Pigmentação com microcavitação.
Imagem radiolúcida não ultrapassando
a JAD.
Presença de desmineralização superficial em esmalte e dentina,
podendo-se observar discretas áreas de esclerose dentinária subjacente
à área da JAD.
Esmalte com lesão de cárie incipiente em fissura,
desmineralizado superficialmente, associado à discreta área
de desmineralização em dentina, com esclerose dentinária.
24 55
Pigmentação com microcavitação.
Discreta imagem radiolúcida
ultrapassando a JAD.
Discreta lesão em dentina, ultrapassando a junção amelodentinária.
Presença de túbulos parcialmente ocluídos e com achados semelhantes
às demais amostras com mesmo nível de lesão de cárie.
Durante o preparo desse espécime, as áreas com presença de
lesão de cárie foram perdidas, fato este que,
consequentemente, impossibilitou avaliá-las.
25 55
Pigmentação sem microcavitação.
Imagem radiolúcida que se estendia
em direção à dentina, ultrapassando a
JAD.
Lesão de cárie em dentina, ultrapassando o limite da junção
amelodentinária, com túbulos dentinários abertos, e ausência de
camada esclerótica. Na área correspondente ao sítio B, observou-se
lesão de cárie ao nível de esmalte, atingindo ligeiramente a junção
amelodentinária. Foi possível visualizar, na área subjacente à lesão,
presença de túbulos dentinários parcialmente obstruídos, já indicando
injúria à dentina, mesmo antes de atingir esse tecido.
Lesão de cárie em dentina incipiente, visualizando-se
presença de discreta esclerose dentinária, com túbulos
mostrando um padrão mais regular.
26 84
Pigmentação com microcavitação.
Imagem radiolúcida em nível
dentinário, ultrapassando o 1/3 médio
da dentina.
Lesão ultrapassando ligeiramente o terço médio da dentina, com
presença de túbulos dentinários destruídos e alguns ocasionalmente
obliterados. Presença de esclerose dentinária.
Extensão de lesão de cárie em dentina ao nível do terço
médio, composta microscopicamente por dentina
desmineralizada, esclerose dentinária. Associada a esta
lesão, mais profundamente, ultrapassando a região de terço
médio dentinário, foi possível observar a existência de
dentina reacional com túbulos dentinários distribuídos de
modo aleatório.
27 65
Pigmentação com microcavitação.
Discreta imagem radiolúcida
restringindo-se ao nível de esmalte.
Presença de desmineralização superficial em esmalte e dentina,
podendo-se observar discretas áreas de esclerose dentinária subjacente
à área da JAD.
Esmalte com lesão de cárie incipiente em fissura,
desmineralizado superficialmente, associado à discreta área
de desmineralização em dentina, com esclerose dentinária.
28 84
Pigmentação com microcavitação.
Imagem radiolúcida restringindo-se ao
esmalte.
Presença de desmineralização superficial em esmalte e dentina,
podendo-se observar discretas áreas de esclerose dentinária subjacente
à área da JAD.
Esmalte com lesão de cárie incipiente em fissura,
desmineralizado superficialmente, associado à discreta área
de desmineralização em dentina, com esclerose dentinária.
122
29 75 Hígido. Nenhuma alteração
radiográfica importante.
Aspecto de esmalte e dentina normais, sem alterações microscópicas.
Superfície do esmalte apresentando irregularidades próprias do
desenvolvimento em forma de depressão. A dentina demonstra padrão
tubular regular.
Achados semelhantes ao encontrados ao MEV.
30 54 Hígido. Nenhuma alteração
radiográfica importante.
Aspecto de esmalte e dentina normais, sem alterações microscópicas.
Superfície do esmalte apresentando irregularidades próprias do
desenvolvimento em forma de depressão. A dentina demonstra padrão
tubular regular.
Achados semelhantes ao encontrados ao MEV.
31 65
Pigmentação com microcavitação.
Discreta radiolucidez ao nível de
esmalte.
Presença de desmineralização superficial em esmalte e dentina,
podendo-se observar discretas áreas de esclerose dentinária subjacente
à área da JAD.
Esmalte com lesão de cárie incipiente em fissura,
desmineralizado superficialmente, associado à discreta área
de desmineralização em dentina, com esclerose dentinária.
32 75 Hígido. Nenhuma alteração
radiográfica importante.
Aspecto de esmalte e dentina normais, sem alterações microscópicas.
Superfície do esmalte apresentando irregularidades próprias do
desenvolvimento em forma de depressão. A dentina demonstra padrão
tubular regular.
Achados semelhantes ao encontrados ao MEV.
33 54
Pigmentação com microcavitação.
Imagem radiolúcida estendendo-se ao
nível do 1/3 médio da dentina.
Presença de duas áreas com lesões de cárie em níveis distintos. Na
área correspondente ao sítio A, observa-se perda de estrutura em
esmalte estendo-se em direção à junção amelodentinária, resultando
em uma lesão de cárie dentinária incipiente. A lesão apresenta limites
bem definidos, com presença de túbulos dentinários parcialmente
obstruídos. Na área correspondente ao sítio B, pôde-se visualizar lesão
de cárie estendendo-se em direção ao terço médio da dentina, sem,
contudo, ultrapassá-la. A lesão apresentou-se com limites bem
definidos e presença de túbulos dentinários pacial e totalmente
destruídos. Ultrapassando o limite do terço médio da dentina,
constatou-se a presença de cristais no interior dos túbulos, sugerindo
resposta da dentina sadia subjacente à agressão da lesão de cárie.
Durante o preparo desse espécime, as áreas com presença de
lesão de cárie foram perdidas, fato este que,
consequentemente, impossibilitou avaliá-las.
ANEXOS
124
ANEXO A – Protocolo de aprovação do CEP
