Siena, 2002

“La splenectomia per vialaparoscopica in età

pediatrica: note di tecnica”

““La splenectomia per viaLa splenectomia per vialaparoscopicalaparoscopica in età in età

pediatrica: note di tecnica”pediatrica: note di tecnica”

Ciro EspositoCiro EspositoCiro Esposito

Università degli Studi di Catanzaro, “Magna Università degli Studi di Catanzaro, “Magna GraeciaGraecia” ” Cattedra di Chirurgia PediatricaCattedra di Chirurgia Pediatrica

PREPARAZIONE 1PREPARAZIONE 1Inquadramento della patologia di baseInquadramento della patologia di baseQuadro Quadro ematologicoematologico: piastrine !: piastrine !Ecografia: dimensioni milza, Ecografia: dimensioni milza, colelitiasi associata, milze accessoriecolelitiasi associata, milze accessorieScintigrafia ?Scintigrafia ?

PREPARAZIONE 2PREPARAZIONE 2Vaccinazione Vaccinazione

antipneumococcica antipneumococcica e e antimeningococcicaantimeningococcicaSngSngFoley vescicaleFoley vescicale

POSIZIONEPOSIZIONEAntiAnti-- TrendelemburgTrendelemburgDecubito supinoDecubito supinoDecubito laterale destroDecubito laterale destro

DECUBITO SUPINODECUBITO SUPINOPaziente e Team chirurgicoPaziente e Team chirurgico––Paziente gambe divaricatePaziente gambe divaricate––Chirurgo tra le gambeChirurgo tra le gambe––Camera e 1°assistente Camera e 1°assistente

alla alla dxdx del pazientedel paziente––2° assistente alla2° assistente alla sxsx

del pazientedel paziente

DECUBITO SUPINODECUBITO SUPINO

Ottica ombelicale 10Ottica ombelicale 10--mm 30°mm 30°1212--mm mm lateroombelicale sx lateroombelicale sx

sull’emiclavearesull’emiclaveare55--mmmm sottocostale sxsottocostale sx

ascellare media ascellare media 55--mmmm sottoxifoideosottoxifoideo55-- mmmm sottocostale dxsottocostale dx

5 TROCARS5 TROCARS

DECUBITO LATERALEDECUBITO LATERALEPaziente e Team chirurgico–Paziente decubito laterale dx–Chirurgo di fronte al paziente–Camera e 1°assistente alla

sx ed alla dx del chirurgo–2° assistente alle spalle

del paziente

DECUBITO LATERALEDECUBITO LATERALE

Ottica ombelicale 10Ottica ombelicale 10--mm 30°mm 30°1212--mmmm sottocostale sx sottocostale sx

sulla linea medianasulla linea mediana55--mmmm sottocostale sottocostale

sx emiclavearesx emiclaveare55-- mmmm sottocostale sxsottocostale sx

ascellare posterioreascellare posteriore

4 TROCARS4 TROCARS

STRUMENTARIOSTRUMENTARIOInsufflatoreInsufflatore alto flussoalto flussoFonte di luce alloFonte di luce allo xenonxenonLavaggio aspirazioneLavaggio aspirazioneBisturi ad ultrasuoni,Bisturi ad ultrasuoni, LigasureLigasure

TECNICA: I FASETECNICA: I FASEIspezione Ispezione cavitacavita addominaleaddominaleRicerca milze Ricerca milze accesorieaccesoriePosizionamento Posizionamento

strumentistrumenti

TECNICA: II FASETECNICA: II FASEPolo inferiorePolo inferioreLegamLegam. . splensplen--colicocolicoVasi polari inferioriVasi polari inferioriLegam gastroLegam gastro--splensplenLegatura preventiva Legatura preventiva arteria splenica ?arteria splenica ?

TECNICA: III FASETECNICA: III FASE(Stomaco viene portato verso destra)(Stomaco viene portato verso destra)Apertura faccia anteriore legamento Apertura faccia anteriore legamento gastrogastro--splenicosplenicoVasi ilari isolati con Vasi ilari isolati con dissettore curvodissettore curvoClips, Clips, suturatricesuturatrice, , legature, Altrolegature, AltroTamponeTampone

TECNICA: III FASETECNICA: III FASE

TECNICA: III FASETECNICA: III FASEClipsSuturatriceLegatureCoagulazioneUltrasuoni: 0.3 cm o maxLigasure: 0.7 cm o max

TECNICA: IV FASETECNICA: IV FASEVasi brevi Vasi brevi clippaticlippati e sezionatie sezionatiSezione aderenze posteriori e Sezione aderenze posteriori e lateralilaterali ((legleg. . splenospleno--renalerenale e e splenospleno--diaframdiafram.).)Milza mobilizzataMilza mobilizzata

TECNICA: V FASETECNICA: V FASEEndoEndo--bagbag: (: (trocartrocar o libero)o libero)Cambiare posizione otticaCambiare posizione ottica

TECNICA: VI FASETECNICA: VI FASEMilza frammentata digitalmenteMilza frammentata digitalmenteEstratta a pezzi dall’ombelicoEstratta a pezzi dall’ombelicoNo No MorcellatoreMorcellatore

TECNICA: VII FASETECNICA: VII FASEDrenaggio 24Drenaggio 24--hhAtbAtb nel postnel post--operatoriooperatorioDegenza 3Degenza 3--4 giorni4 giorniDurata: 100 Durata: 100 -- 240 minuti 240 minuti ( media 145 ( media 145 minmin.).)

SPLENECTOMIA PARZIALECisti SplenichePatologie EmatologicheDevascolarizzazioneSezione

COMPLICANZESanguinamento 11

22 33

EspositoSchaasrschmidt

Montupet

LS

Patients and MethodsPatients and MethodsDorsal decubitus Lateral decubitusDorsal decubitus Lateral decubitus

TrocarsTrocars: 5 in 27pat., 4 in 26: 5 in 27pat., 4 in 26 patpat., 3 in., 3 in oneone casecase

Hilar vesselsHilar vessels: in 15/54: in 15/54 automatic staplerautomatic stapler

ExtractionExtraction: in 47: in 47 extractionextraction-- bagbag, in 7 mini, in 7 mini--laparotomylaparotomy

AccessoryAccessory spleenspleen: 7: 7 patientspatients (1(1 havinghaving 3)3)

DrainageDrainage:: AllAll forfor 2424 hourshours

RESULTS 1RESULTS 1Mean operatingMean operating time: 140time: 140 minmin.(100.(100--250)250)

Hospital stayHospital stay: 2: 2 toto 66 daysdays ((medianmedian 33 daysdays))

ConversionConversion: 1, due: 1, due toto cameracamera failurefailure

NoNo intraintra--operativeoperative trasfusiontrasfusion

Blood loss aboutBlood loss about 5050--60 ml60 ml

RESULTS 2RESULTS 2IntraIntra--operativeoperative problemsproblems:: 99–– 55 slight bleedingslight bleeding–– 44 breakage of the plastic bagbreakage of the plastic bag

Technical problemsTechnical problems:: 33–– 1 camera1 camera failurefailure–– 11 harmonic scalpel failureharmonic scalpel failure–– 11 optics failureoptics failure

ComplicationsComplications:: 22–– 11 epiploon eviscerationepiploon evisceration–– 11 trocartrocar sitesite infectioninfection

OSSERVAZIONIOSSERVAZIONILuce Luce XenonXenon, Camera 3 , Camera 3 ccdccd, , Monitor 20 polliciMonitor 20 polliciBisturi ultrasonico, Bisturi ultrasonico, LigasureLigasureEndoEndo--bagbagPossibile anche se Possibile anche se PltPlt < 20.000< 20.000

VANTAGGIVANTAGGIMiniMini--invasivitàinvasività ((EndoEndo--bagbag))Migliore visione (Milze accessorie)Migliore visione (Milze accessorie)< Rischi di infezione (HIV)< Rischi di infezione (HIV)Patologie associate (colelitiasi)Patologie associate (colelitiasi)EsteticaEsteticaDegenza + breveDegenza + breve< Complicanze< Complicanze

LIMITILIMITIEsperienza equipe chirurgicaEsperienza equipe chirurgicaSanguinamentoSanguinamentoSplenosiSplenosiDimensioni milzaDimensioni milzaDurata interventoDurata interventoCosti ???Costi ???LearningLearning curvecurve

CONCLUSIONI 1 CONCLUSIONI 1 In mani esperte la In mani esperte la splenectomiasplenectomia laparoscopicalaparoscopicaè una è una tecnica valida ed tecnica valida ed efficaceefficace da realizzare nel da realizzare nel bambinobambino

CONCLUSIONI 2CONCLUSIONI 2Un’ecografia Un’ecografia prepre--operatoriaoperatoriaè indispensabile per misurare è indispensabile per misurare le dimensioni della milza e le dimensioni della milza e programmare accuratamente programmare accuratamente la tecnica operatoriala tecnica operatoria