UNIVERSITE PAUL SABATIER - medecine.ups-tlse.fr · 1 lecture critique universite paul sabatier...

1

Lecture Critique

UNIVERSITE PAUL SABATIER

FACULTE DE MEDECINEFACULTE DE MEDECINEFACULTE DE MEDECINEFACULTE DE MEDECINE

TOULOUSETOULOUSETOULOUSETOULOUSE----RANGUEILRANGUEILRANGUEILRANGUEIL

FACULTE DE MEDECINEFACULTE DE MEDECINEFACULTE DE MEDECINEFACULTE DE MEDECINE

TOULOUSETOULOUSETOULOUSETOULOUSE----PURPANPURPANPURPANPURPAN

2

Lecture Critique

Responsable :

Professeur Jean Louis MONTASTRUC Laboratoire de Pharmacologie Médicale et Clinique

Faculté de Médecine 37 allées Jules-Guesde 31000 TOULOUSE

E-mail : [email protected]

ANNEE UNIVERSITAIRE 2009/2010 (mise à jour le 13 mai 2009)

3

Lecture Critique

MODULE 1 – APPRENTISSAGE DE L’EXERCICE MEDICAL

Item 12

Objectifs : N° 12 – Recherche documentaire et auto-formation. Lecture critique d’un article médical. Recommandations pour la pratique. Les maladies orphelines. – Effectuer une recherche documentaire adaptée y compris sur les maladies orphelines. – Effectuer la lecture critique d’un document ou d’un article médical. – Argumenter les règles d’élaboration des recommandations et de conférences de consensus.

SOMMAIRE

– Cache-misère et trompe- couillons. Sur le nécessite d’avoir l’esprit critique. 4 à 6 – Accès aux Bases de données et modes d’interrogations. 7 à 28 – Sources de l’information et niveaux de preuve. 29 à 44 – S’informer sur le médicament : un devoir pour un médecin. 45 à 51 – Recommandations pour la rédaction du résumé d’un article. 52 à 54 – Lecture critique d’un article scientifique. 55 à 64 – Lacunes méthodologiques les plus fréquentes dans les

compte-rendus d’essais cliniques 65 à 67. – Lecture Critique d’Articles sur les tests de diagnostic et de dépistage. 68 à 75 – Présentation et interprétation des différents indicateurs d’efficacité. 76 à 83 – Annexes I : – Examen Classant National,

Lecture Critique d’Articles Médicaux (version 30.11.2007) Glossaire 84-108

Contentons nous de faire réfléchir et n’essayons pas de convaincre Georges Braque

4

Lecture Critique

CACHE-MISERE ET TROMPE-COUILLONS

Extrait de la Revue Prescrire, sur la nécessite d’avoir l’esprit critique

Séminaire « Recherche documentaire et autoformation. Lecture critique d’un article médical.

Recommandations pour la pratique clinique. Les maladies « orphelines »

(Item12, module 1 : apprentissage de l’exercice médical)

5

Lecture Critique

6

Lecture Critique

7

Lecture Critique

OBJECTIF PEDAGOGIQUE : Le texte présente la démarche de toute recherche documentaire, ainsi que les aspects pratiques concernant les lieux ressources, les bases de données bibliographiques ainsi que le principe de leur interrogation..

P L A N

I - Organisation de la recherche documentaire

II - Lieux ressources

III - Interrogation de bases de données bibliographiques

IV - Bases de données bibliographiques

V - Internet/moteurs de recherches/sites

VI - Références bibliographiques

VII - End note logiciel de gestion de bibliographies

ACCES AUX BASES DE DONNEES ET MODES D’INTERROGATION

N. BEL, J. DUCHIER, V. LAUWERS, S. ANDRIEU, C. ARNAUD, T. LANG, J. FERRIERES, A. GRAND

Séminaire « Recherche documentaire et autoformation.

Lecture critique d’un article médical. Recommandations pour la pratique clinique.

Les maladies « orphelines »


8

Lecture Critique

I - Organisation de la recherche documentaire

La recherche documentaire, étape préliminaire d’un travail, consiste à rassembler, à partir d’une question, des éléments divers (chiffres, bibliographie, textes …) qui permettront d’apporter une réponse pertinente à la question posée. A une question trop générale ne définissant pas clairement les limites du sujet, correspondra une réponse imprécise. Plus la question sera formulée rigoureusement, plus la réponse sera pertinente.

On raccourcit le chemin pour arriver à la réponse voulue, en faisant dès le départ le point sur ses connaissances et les documents que l’on possède déjà. C’est le moyen de :

• formaliser plus clairement ses besoins • construire un premier plan de travail • exploiter efficacement les documents immédiatement disponibles • définir plus précisément les informations manquantes à chercher ailleurs

�� La quantité n’est pas synonyme de qualité.

S’informer ne signifie pas accumuler. L’information devenue aujourd’hui trop abondante est souvent répétitive, de valeur inégale et toujours plus ou moins en retard par rapport à l’actualité. Entreprendre de collecter tout ce qui a été écrit sur un sujet provoque le plus souvent une perte de temps puis un découragement au moment de l’exploitation de la masse de documents recueillis. En conclusion, toute recherche documentaire efficace implique :

�� de définir ses objectifs, d’avoir des idées claires sur son projet de recherche, sur les connaissances acquises et sur la réponse attendue.

�� de savoir que tout n’est pas utile

Questions repères pour une recherche

De quoi ai-je besoin ? -ouvrages de synthèse Objectifs -rapports Niveau d’approfondissement ? -textes juridiques Destinataire de la recherche ? -statistiques

Quels lieux ressources ? Temps disponible ? Quels moyens d’accès à l’information ?

Source : Guide de l’information en action sociale. Allain-Launay (B.), Samat (C.). éd. Eres. 1996/02

RECHERCHE D’INFORMATION

QUOI ? POUR QUOI ? POUR QUI ?

OU ? QUAND ?

COMMENT?

9

Lecture Critique

Recherche bibliographique pour un mémoireRecherche bibliographique pour un mémoireRecherche bibliographique pour un mémoireRecherche bibliographique pour un mémoire

Répertorier les écrits Repérer les auteurs Avoir une approche sur le sujet de référence pluridisciplinaire -livres -articles de revues -textes juridiques -rapports

Bibliothèques Universitaires Personnes ressources Institutions et centre de documentation spécialisés

Source : Guide de l’information en action sociale. Allain-Launay (B.), Samat (C.). éd. Eres. 1996/02

MOYENS

OBJECTIFS DE RECHERCHE

10

Lecture Critique

II - LES LIEUX RESSOURCES

1 - Le Service Commun de la Documentation SCD

Le Service Commun de la Documentation est constitué par l’ensemble des bibliothèques et centres de documentation fonctionnant dans l’Université Paul-Sabatier, qui lui sont intégrées ou associées (Observatoire Régional de Santé, Institut Fédératif de Recherche, Centre Claudius Régaud…) http://www.biu-toulouse.fr

La Bibliothèque Universitaire de Santé et Sciences - Rangueil

65, chemin du Vallon 31 400 Toulouse Tel. 05 62 17 28 88 / Fax. 05 62 17 28 97

Lundi au vendredi de 9h à 19h30 Fermé le samedi http://www.biu-toulouse.fr/ups/index.htm �� Au menu 4 rubriques :

11

Lecture Critique

�� Catalogues

• Catalogue Archipel Catalogue du réseau des bibliothèques universitaires de Toulouse et de Midi-Pyrénées Permet de localiser un ouvrage dans l’une des 33 bibliothèques, et de connaître sa disponibilité.

• Catalogue SUDOC Catalogue du Système universitaire de documentation (Sudoc). Ce catalogue contient plus de 5 millions de références de monographies, thèses, périodiques et autres types de documents avec leurs localisations. Le système universitaire de documentation (Sudoc) permet aux bibliothèques des universités françaises et d’autres établissements d'enseignement supérieur de recenser les documents en leur possession. Le catalogue du Sudoc permet d'effectuer des recherches bibliographiques sur ces collections et de localiser ces documents. S’y ajoute le recensement des collections de périodiques d’environ 2400 autres centres documentaires français. �� Bibliothèques Présentation des bibliothèques de santé, sciences, bibliothèques associées et partenaires. Informations pratiques, inscription et conditions d’accès, matériel disponible. �� Ressources Electroniques

• Périodiques Bibliothèques Universitaire Science et Santé Cette base rassemble l'ensemble des périodiques vivants (papiers et/ou électroniques). En 2004, on dénombre 2904 titres électroniques répartis par éditeurs. En pratique cela signifie l’accès au texte intégral de la revue, aux sommaires et à l’article recherché. Généralement les années antérieures à 1995 ne sont pas en ligne. La recherche d’une revue électronique peut se faire par thème, ou bien mots du titres, titre ou abréviation. L’accès a une liste alphabétique est aussi proposée. Les abonnements papiers pour l’année 2004 sont au nombre de 880. Attention : l'accès aux périodiques électroniques n'est autorisé que sur l'intranet de l'Université Paul Sabatier.

• Bases de Données Bibliographiques pluridisciplinaires et spécialisées Medline base spécialisée dans le

domaine Biomédical (depuis 1966)

Biosis base spécialisée en Sciences de la Vie (depuis 1990)

12

Lecture Critique

Current Contents

base multidisciplinaire de sommaires. Actualité scientifique (depuis 1995).

Docthèses base nationale des Thèses françaises (depuis 1972 pour les Sciences, 1983 pour la Santé et 1990 pour la médecine vétérinaire)

Pascal base multidisciplinaire du CNRS (depuis 1988)

Myriade Catalogue Collectif National des Périodiques conservés dans les bibliothèques et centres de documentation français. Outil servant exclusivement à la localisation des titres de périodiques. Remis à jour semestriellement.

Journal Citation Reports

base multidisciplinaire définissant le facteur d’impact (impact factor) des périodiques scientifiques (modèle statistique mis à jour annuellement)

Science Citation Index

base multidisciplinaire établissant des liens entre références citantes et références citées (depuis 1990)

Cette liste n’est pas exhaustive.

Toutes les bases ont une couverture internationale à l’exception de Docthèses et Myriade dont la couverture est française.

• Didacticiels • Encyclopédie et dictionnaires • Règles, normes et textes de lois • Presse • Répertoire d’entreprise

• Cours en ligne

Cours proposés par l’Université Paul Sabatier et/ou en partenariat avec d’autres universités.

13

Lecture Critique

�� Services

• Prêt entre bibliothèques Le prêt entre bibliothèques est un service payant (photocopies et/ou frais de port) qui permet d'obtenir les documents que la bibliothèque ne possède pas. Ces documents peuvent être des articles de périodiques, des ouvrages, des thèses, des proceedings (conférence, actes de colloques), des brevets, ou encore des microfiches.

�� Conditions : Pour bénéficier de la fourniture d'un document, sous forme de prêt ou de photocopie, il suffit d'être inscrit à la bibliothèque universitaire, d'avoir vérifié que le document ne se trouve pas sur place, de donner une référence la plus complète possible afin de faciliter l'identification de l'établissement possédant le document.

�� Tarifs : 3 euros pour les 10 premières pages d’article de périodique. 1,70 pour les tranches suivantes de 10 pages. 4,60 euros pour les prêts d'ouvrage (nationaux). Pour les demandes à l’étranger, des tarifs particuliers existent.

�� Délai : la durée moyenne est de 8 à 10 jours

Le prêt peut se faire sur place ou en ligne.

• Service de recherche bibliographique

Un service d'interrogation des bases de données disponibles sur l'intranet de l'Université. Un service payant de recherches bibliographiques informatisées est proposé dans les locaux de la bibliothèque de Sciences.

• Formation

Des sessions de formation aux applications bibliographiques électro-niques sont organisées.

• Service au lecteur Aide à l’utilisation des outils informatiques ; suggestions d’achat.

2 - Les Bibliothèques spécialisées

Il faut choisir la bibliothèque en fonction :

• Du domaine

• Du fonds documentaire

• Des outils documentaires disponibles (bases de données informatisées, dossiers documen-taires, synthèses bibliographiques, liste des nouveautés, revue de presse …)

Ne pas oublier de s’informer sur les conditions de prêt.

14

Lecture Critique

Une règle de base : penser à aller plus loin que ce qui est visible à l’œil nu.

�� Il n’existe pas de bibliothèque idéale où tous les documents sont accessibles immédiatement et classés selon la logique propre à chaque utilisateur.

�� C’est l’utilisation régulière d’un centre de documentation qui permet la connaissance de ses méthodes de classement qui permettra d’en exploiter au maximum les ressources.

�� Aucun organisme d’information, si complet soit-il, ne peut parvenir à couvrir l’ensemble des connaissances dans un domaine.

III – Méthode d’interrogation des bases de données

Les bases informatiques sont devenues le principal outil de recherche bibliographique. Seul le traitement informatique permet la gestion du volume toujours croissant d’informations que génèrent les publications scientifiques.

�� Rapidité �� Exhaustivité �� Pertinence

Toutes les bases bibliographiques informatisées suivent le même principe général. Chaque base enregistre les références bibliographiques de documents divers (articles, rapports, ouvrages …) et propose à l’utilisateur des notices bibliographiques

Notice bibliographique

�� La référence bibliographique proprement dite (titre, auteurs, revue, année, volume, numéro et pages), �� Un résumé (abstract) �� Des mots-clés (ou descripteurs) extraits d’un thesaurus

Les bases bibliographiques informatisées autorisent deux types de recherche :

• la recherche par mots-clés • la recherche en texte libre

�� Thesaurus et recherche par mots-clés : Pour trouver des documents sur un sujet dans un centre de documentation ou bibliothèque, il faut utiliser les mêmes mots-clés que ceux qui ont été choisis par les documentalistes. Ces mots-clés sont regroupés dans un thesaurus. Chaque thésaurus étant spécifique d’un domaine. Le but étant d’aider les utilisateurs à formuler leurs questions avec les termes pertinents Les thésaurus fonctionne tous sur le même principe :

• supprimer la synonymie

15

Lecture Critique

• organiser les termes de façon hiérarchique • associer des termes de sens voisin • normaliser les termes en précisant leur sens

L’utilisation d’un thesaurus, dans la construction de son équation de recherche, permet de choisir un terme univoque pour être sûr d’obtenir le maximum de références par rapport à la question posée. L’utilisation de la troncature permet de trouver les mots de même étymologie. exemple : carcin*

Thesaurus �� liste organisée de termes regroupés par domaines conceptuels. �� Terme retenu lors de l’indexation d’un document. Une série de mots-clés tente de décrire le plus précisément possible le contenu conceptuel d’un document.

Recherche par mots-clés �� Implique l’utilisation d’un thesaurus. �� L’intérêt de l’utilisation d’un thesaurus réside dans la standardisation des termes utilisés pour désigner un concept. De plus, il présente une structure hiérarchique autorisant à partir d’un thème global à rechercher tous les sous-domaines. Cependant cette approche implique une indexation préalable de l’article, c’est à dire l’attribution d’un nombre limité de mots-clés qui décrivent le mieux la teneur de la publication. �� La recherche en texte libre : La recherche en texte libre recherche des mots quelconques dans le titre ou dans le texte du résumé. Ces recherches présentent des points forts et des limites.

Recherche en langage libre ou langage naturel �� La recherche en texte libre présente une certaine souplesse : il n’est pas nécessaire de chercher le terme retenu par le thesaurus. La recherche se fait sur le titre et le résumé. L’inconvénient résident dans l’absence de gestion des synonymes. Pour pallier ce problème, il est nécessaire de multiplier les termes de recherche en utilisant le plus possible de synonymes du thème recherché. Ce type de recherche permet de s’adapter rapidement à l’émergence d’une nouvelle terminologie qui n’apparaîtra qu’avec retard dans le thesaurus.

16

Lecture Critique

L’interrogation d’une base de données bibliographique se fait en deux temps : • Choix des mots clés ou mots libres • Formulation d’une équation de recherche

�� Formulation de la question ou équation de recherche L’équation de recherche est établie selon des règles syntaxiques précises. C’est en recherchant les bons mots-clés au départ et en les associant judicieusement qu’on élabore une équation d’interrogation efficace. Pour associer les mots-clés on utilise des opérateurs booléens. Opérateurs booléens �� ET, OU, SAUF permettent de croiser des mots-clés, d’en exclure, et d’établir diverses liaisons pour affiner la recherche et obtenir les réponses les plus pertinentes possibles. Les opérateurs booléens permettent de construire une équation de recherche. �� ET Permet d’associer deux concepts ou plus. Permet de préciser la recherche Ex : cancer et dépistage

�� OU Permet d’élargir la recherche

Sélectionne les documents où apparaissent le 1er terme, le 2ème terme ou les deux. Cet opérateur est intéressant, soit pour une recherche large, soit lorsqu’on n’est pas certain du sens d’un terme ou lorsqu’on n’est pas sûr d’obtenir des réponses suffisantes avec un seul terme.

Ex : cancer ou tumeur �� SAUF Permet de délimiter la question. Permet de réduire une interrogation en éliminant un des aspects de la question Ex : hospitalisation a domicile sauf personne agee Les accents sont gérés automatiquement. Il est capital de prendre le temps de préparer la question à poser, de consulter le thésaurus. L’objectif doit être de réduire les « silences » et les « bruits » �� Silence Absence de réponses alors qu’il existe des documents sur le sujet. �� Bruit Trop de réponses ne correspondant pas ou mal à la question posée. Comment éviter les silences ?

• En recherchant les synonymes

17

Lecture Critique

• En élargissant à un terme plus général en cas de recherche infructueuse Comment diminuer les bruits ?

• En précisant au maximum sa question. L’utilisateur à la possibilité de croiser différents critères : • Année d’édition • Langue du document • Période • Auteur • Titre de la revue • Type de document Lorsque la requête est envoyée au serveur qui héberge la banque de données, l’utilisateur obtient en retour l’affichage de la liste des notices bibliographiques correspondantes. IV - Bases de données bibliographiques Medline / Pubmed www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed Medline est la base de données bibliographique de la NLM (National Library of Medicine) USA. �� Base biomédicale, base de référence en médecine. �� Recense et indexe les articles de plus de 4200 revues biomédicales et met à la disposition du public plus de 11 millions de notices bibliographiques depuis 1966. �� Libre d’accès sans inscription préalable. �� Thesaurus : le MeSH (Medical Subject Headings) �� Rapidité des mises à jour �� De nombreux articles sont accessibles en texte intégral

18

Lecture Critique

Page d’accueil

Références bibliographiques après interrogation

19

Lecture Critique

Notice bibliographique recherchée

CISMeF Catalogue & Index des Sites Médicaux Francophones www.chu-rouen.fr/cismef/ Site médical qui s’adresse en priorité aux professionnels de santé. �� Trois axes majeurs :

• recommandations et consensus • enseignement et formation • informations pour les patients •

�� Quatre modes de recherche : • index alphabétique • index thématique (classement alphabétique par mots-clés Mesh, qualificatifs et type de

ressources) • accès par type de ressources (journaux électroniques, bibliothèques …) • outil de recherche en médecine, simple et avancée.

20

Lecture Critique

Base de Données Santé Publique BDSP www.bdsp.tm.fr La gestion de cette base de données bibliographique est assurée par l’Ecole Nationale de Santé Publique. Elle a été créée à l’initiative de la direction Générale de la Santé,. Il s’agit d’un réseau français constitué de centres de documentation spécialisés en santé publique. La spécificité de cette base étant l’accès à des documents non diffusés, que l’on nomme aussi littérature grise. �� Contenu :

• état de santé des populations • les conséquences sur la santé de l’environnement et des autres facteurs de risque • les méthodes et les actions en santé publique et leur évaluation • les politiques et les institutions de santé et de protection sociale

�� Accès libre mais le résumé est réservé aux abonnés �� 1978-2004 : près de 300 000 références bibliographiques La Bdsp propose aussi : �� Un agenda de colloques �� Un annuaire critique de sites web

� Un glossaire multilingue de 400 termes de santé publique et de promotion de la santé �� Des offres d’emploi �� Des bibliographies thématiques

21

Lecture Critique

22

Lecture Critique

Bases de données thématiques de la bibliothèque universitaire Santé et Sciences

SantéSantéSantéSanté

MédecineMédecineMédecineMédecine Aidsline Bioethicsline Embase psychiatry Evidence based medicine reviews Internat test Journal@ovid Medline (via pubmed) Psycinfo (via Ovid) Your journals@ovid

Voir aussi : bases pluridisciplinaires quelques ressources en médecine santé

PharmaciePharmaciePharmaciePharmacie Embase drugs and pharmacology Pharmacopée européenne Vidal

Voir aussi : bases pluridisciplinaires

Sport, éducation physique Heracles Lexiques officiels des sports olympiques Sportdiscus

Voir aussi : bases pluridisciplinaires quelques ressources en STAPS

23

Lecture Critique

Sciences Sciences Sciences Sciences

Chimie Beilstein Chemical Abstracts Service (via SciFinder Scholar)


MathématiquesMathématiquesMathématiquesMathématiques Mathscinet


Physique, électronique, informatique

Inspec

Voir aussi : bases pluridisciplinaires Academic press encylopedia of physical science and

technology

Sciences appliquées Voir aussi : bases pluridisciplinaires Academic press encylopedia of physical science and

technology Materials infobase Metals infobase Reef Techniques de l'Ingénieur

Sciences de la terre

Georef


Sciences de la vie Biosis


V - Internet / Moteurs de Recherche / Sites Web

Annuaires (Yahoo, Nomade …)

24

Lecture Critique

� Les annuaires, index ou répertoires classent un ensemble de sites web suivant une thématique arborescente plus ou moins développée, ces annuaires sont construits et tenus à jour manuellement par des spécialistes qui jugent de l'intérêt et de la qualité du site avant de le répertorier.

• Sites indexés par des documentaliste • A utiliser pour trouver des sites ressources dans un domaine • Proposent d’autres services (achats en ligne, courrier …)

Moteurs (Google, Voilà, Altavista, Lycos …)

� Gigantesque base de données sur le web que vous pouvez appeler à partir de mots-clés.

• Indexation des mots par des robots • Plus rapide et efficace que les annuaires • Recherches complexes • Rapidité des mises à jour

Métamoteurs ou agents intelligents (Copernic …) �� Petit programme de recherche qui passe des requêtes à plusieurs moteurs de recherche et/ou répertoires et résume les résultats

• Une seule requête simultanée sur plusieurs moteurs et annuaires (repérage du plus performant sur un sujet)

• Gain de temps et archivage des données Revues/Editeurs en ligne �Sites d’éditeurs / revues accessibles en texte intégral http://www.freemedicaljournals.com/ http://highwire.stanford.edu/lists/freeart.dtl http://www.sciencedirect.com

��Exemples de titres en lignes British Medical Journal http://bmj.com The Journal of Immunology http://www.jimmunol.org/ Genetics http://www.genetics.org The Journal of Cell Biology http://www.jcb.org/ Sélection de Sites Web �� Ministère de la santé et de la protection sociale www.sante.gouv.fr

• Actualités • Point presse (communiqués, discours, rapports, colloques …)

25

Lecture Critique

• Organigramme du ministère • Renseignements pratiques (annuaires …) • Emplois et concours • Documentation • Dossiers

�� Agences sanitaires Portail sur le site www.sante.fr

Ce portail piloté par la Direction Générale de la Santé, fédère les agences sanitaires sous tutelle de Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Il a pour but de valoriser les informations de santé publique des sites de ces agences. Il traite à la fois de sécurité sanitaire et d’informations pédagogiques et documentaires en santé.

• Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé afssaps.sante.fr

• Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments www.afssa.fr • Agence Française de Sécurité Sanitaire Environnementale

www.afsse.fr • Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé

www.anaes.fr • Etablissement français des greffes

www.efg.sante.fr • Ecole Nationale de Santé Publique

www.ensp.fr • Institut national de Prévention et d’Education pour la Santé

www.inpes.sante.fr • Institut de Veille Sanitaire

www.invs.santé.fr • Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire

www.irsn.org

� Lieux ressources • CHU de Rouen www.chu-rouen.fr

Le site web du CHU de Rouen, créé depuis 1995, propose un recensement des principaux sites internet médicaux francophones.Ce site propose également une présentation de l'établissement en français et en anglais, la description des activités de recherche, avec la liste mensuelle des publications scientifiques, des manifestations organisées au CHU, l'accès gratuit à des bases de données, des catalogues, des bibliothèques, éditeurs dans le domaine de la santé.

Le recensement des outils de recherche dans le secteur de la santé et la mise à disposition d'analyse de nombreux sites web spécialisés (plus d'une centaine) constituent le plus de ce site, quelque peu desservi par son ergonomie de navigation un peu "lourde". (extrait de l’annuaire critique des sites web / Bdsp)

• Service Commun Documentation Toulouse www.biu-toulouse.fr/ups

26

Lecture Critique

• Agence Bibliographique de l’Enseignement Supérieur sudoc.abes.fr (catalogue collectif de tous les documents détenus par les BU avec leur localisation)

• Centre National de la Recherche Scientifique / Institut National de l’Information Scientifique et Technique http://inist.fr/bibliosciences/index.htm

�� Organismes

• Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale www.inserm.fr

• Organisation Mondiale de la Santé www.who.int Indicateurs sanitaires & sociaux / mortalité

• Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé www.fnors.org • Causes Médicales de Décès / Inserm sc8.vesinet.inserm.fr:1080/

VI - Les références bibliographiques

�� Le rôle des références

Les références sont des documents auxquels les auteurs renvoient le lecteur. Les références utilisées dans un rapport doivent permettre aux auteurs de justifier tout énoncé qui n’est pas fondé sur les informations directement issues de l’étude. Elles doivent ainsi fournir au lecteur le moyen de vérifier que ces énoncés ont une base réelle dans la littérature internationale. La présentation des références doit donc permettre au lecteur de retrouver l’information originale.

�� La présentation des références La présentation des références est importante pour deux raisons. Le lecteur doit d’abord pouvoir repérer facilement, dans le texte, quels énoncés ne sont pas fondés sur les données de l’étude. Le lecteur doit aussi s’il le souhaite, trouver les éléments nécessaires au repérage des documents originaux sur lesquels ces énoncés sont fondées.

Les éléments d’identification d’un document, qui apparaissent dans la liste de références, doivent permettre de retrouver les documents originaux. Ces éléments sont communs à tous les systèmes de référence, mais dépendent du document. Le nom du premier auteur, le titre, l’identification du support (nom de la revue ou, pour les livres, nom de l’éditeur et lieu de publication), l’année de publication et l’indication de la localisation dans le support (première page et, éventuellement, tome et numéro de publication) sont les éléments indispensables pour le repérage des documents originaux. Pour les auteurs, la convention de Vancouver recommande de mentionner tous les auteurs s’ils sont moins de six ou les six premiers auteurs suivi de « et al » ( abréviation latine de et alii, c’est-à-dire et les autres). Le nom d’une revue peut-être abrégée.

27

Lecture Critique

Les exemples suivants sont présentés selon les recommandations de la Convention de Vancouver.

�� Articles

De revue paginée par volume Auteur†. Titre de l’article. Nom de la revue Année; volume: première page-dernière page. Dwyer DM, Stricker H, Goodman RA, Armenian HK. Use of case-control studies in outbreak investigations. Epidemiol Rev 1994; 16: 109-23. †Omettre si auteur anonyme

De revue paginée par numéro Auteurs. Titre de l’article. Nom de la revue Année; volume(numéro): première page-dernière page. Jairath N, Weinstein J. The Delphi methodology (part one): a useful administrative approach. Can J Nurs Admin 1994; 7(3): 29-42.

De supplément de revue Auteurs. Titre de l’article. Nom de la revue Année; volume(suppl numéro): première page-dernière page. Newell M.L., Peckham CS, Lepage P. HIV-1 infection in pregnancy: implications for women and children. AIDS 1990; 4(Suppl1): S111-7.

�� Livres, rapports et actes de conférences publiés Avec auteurs à titre personnel Auteurs†. Titre du livre. Lieu de publication : Editeur; année. Evans AS. Causation and disease: a chronological journey. New-York: Plenum Publishing Corporation; 1993. Avec rédacteurs Rédacteur(s), ed(s). Titre du livre. Lieu de publication: Editeurs; année. Bégaud B, ed. Analyse d’incidence en pharmacovigilance. Bordeaux, France: Arme-Pharmacovigilance Editions; 1992. Dont auteur et éditeur sont un organisme Organisme. Titre du livre. Lieu de publication: Organisme abrégé; année. European Transport Safety Council. Reducing traffic injuries through vehicle safety improvements. The role of car design. Technical annexes. Brussels: The Council; 1993. �� Chapitres de livres, de rapports et d’actes de conférences publiés. Avec rédacteurs Auteurs. Titre de chapitre. In: Rédacteur(s), ed(s). Titre du livre. Lieu de publication: Editeur; année: p. première page-dernière page. Mosteller F, Gilbert JP, McPeek B. Controversies in design and analysis of clinical trials. In: Shapiro SH, Louis TA, eds. Clinical trials. Issues and approaches. New York: Marcel Dekker; 1983: p.13-64.

28

Lecture Critique

Sans rédacteur Auteurs. Titre de chapitre. In: Titre du livre. Lieu de publication: Editeur; année: p. première page-dernière page. Muser MH, Dippel C, Waltz F. Neck injury prevention by automatically positionned head restraint. In: Advances in occupant restraint technologies. Lyon, France: Association for the Advancement of Automotive Medicine; 1994: p.145-57. VII - END NOTE Logiciel de gestion de bibliographies Le logiciel de gestion bibliographique End Note permet de mettre en forme les références d’un document selon 269 systèmes de référence différents. http://www.endnote.com �� Gestion personnelle de ses fichiers (bibliothèques) de références bibliographiques �� Alimentation manuelle ou importation automatique à partir de bases de données accessibles sur internet. �� Formatage et reformatage des références en vue de les intégrer à des publications. �� Interface avec Word : introduction des citations dans le texte. �� Mise en forme rapide de bibliographies �� Recherches multi-critères dans ses bibliothèques. Source : Salmi L.R ; Lecture critique et rédaction médicale scientifique. Comment lire, rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique. Paris : Elsevier ;1998

29

Lecture Critique

.

OBJECTIF PEDAGOGIQUE : Le texte proposé s’inscrit dans le cadre d’une recherche documentaire dirigée prenant en compte les sources de l’information, et les niveaux de preuve qu’elles apportent, et précisant les règles d’élaboration des recommandations et des conférences de consensus.

P L A N

PROCESSUS DE PREUVE ET INFORMATION THERAPEUTIQUE LES SOURCES DE L’INFORMATION I Les données scientifiques

I - 1 - Les essais thérapeutiques I - 2 - Les méta-analyses I - 3 - Les essais épidémiologiques

II - Les sources officielles de l’information II - 1 Recommandations et Références Médicales Opposables Les recommandations pour la pratique clinique

- Le consensus informel - La modélisation des avis d'experts - Combinaisons des méthodes quantitatives et subjectives - "Force" des recommandations - Méthodologie proposée par l'HAS

Les références médicales opposables (RMO) II - 2 Les réunions d'experts et conférences de consensus

III - Les banques de données, les revues, les livres, et dictionnaires pharmaceutiques III - 1 - Les livres et les revues III - 2 - Les dictionnaires pharmaceutiques III - 3 - Les banques de données

IV - L’AVIS de Transparence et l’amélioration du Service Médical ; Rendu (ASMR)

V - L’industrie pharmaceutique CONCLUSION

SOURCES DE L’INFORMATION ET NIVEAUX DE PREUVE B. CHAMONTIN

Séminaire «Recherche documentaire et autoformation».

Lecture critique d’un article médical. Recommandations pour la pratique clinique.

Les maladies «orphelines»

(Item 12, module 1 : apprentissage de l’exercice médical) Service de Thérapeutique des Facultés de Médecine Purpan et Rangueil de TOULOUSE

30

Lecture Critique

PROCESSUS DE PREUVE ET INFORMATION THERAPEUTIQUE (Diapos 1-2-3) En pratique médicale quotidienne, le médecin en charge de son patient effectue au niveau individuel des choix thérapeutiques faisant référence à des niveaux de preuve différents. Il peut s’agir d’une prescription fortement argumentée en fonction de données scientifiques, ou de données issues d’une réflexion collective dans le cadre de conférences de consensus, mais souvent le choix est personnel, basé sur l’expérience, emprunt d’une forte subjectivité. L’évolution de la médecine privilégie désormais les niveaux de preuve aux dépens d’une médecine empirique et personnelle. Ceci n’exclut pas la référence à l’expérience personnelle, et à l’acquisition du « savoir-faire » et on parle en ce sens d’ « art de prescrire ». La décision thérapeutique ne saurait se passer des niveaux de preuve et de la réflexion individuelle du praticien. Le processus de preuve apporté par les études scientifiques suppose la pertinence scientifique de la question posée, mais aussi la prise en compte du bénéfice clinique des patients et l’applicabilité à la médecine praticienne au quotidien. Il nécessite une méthodologie adaptée, avec une mesure de l’effet sans biais et une démonstration de causalité laissant une faible ambiguïté « résiduelle ». Ainsi est proposée une classification des études selon le niveau de preuve qu’elles apportent ou prouvent de 1 à 5 (tableau I). Le processus de preuve permettra de disposer de référentiels pour une démarche de qualité de soins, à la faveur de l’élaboration de recommandations de pratique professionnelle (Haute Autorité de Santé –HAS- et Agence Française de Sécurité Sanitaire en Produits de Santé –AFSSAPS-)

La question posée est relative au bénéfice apporté par la thérapeutique proposée pour les patients porteurs d’une maladie donnée. Ceci suppose d’avoir précisé l’ampleur de ce bénéfice, la nature, en utilisant une méthodologie précise. Le processus de preuve doit apporter un critère de jugement principal, et faire référence à la nature de l’évaluation : paramètres biologiques, volume tumoral, survie, qualité de vie, et enfin de préciser la population à laquelle s’adresse le traitement proposé.

Diapo 1SOURCES DE L’INFORMATION MEDICALESOURCES DE L’INFORMATION MEDICALENIVEAUX DE PREUVE ET LECTURE CRITIQUENIVEAUX DE PREUVE ET LECTURE CRITIQUE

u Le processus de preuve- Qu’est-ce qu’un niveau de preuve ?- Classification des études selon le niveau de preuve- Les différents types d’étude et les “preuves” apportées

u Les sources de l’information- Données scientifiques- Réunions d’experts et conférences de consensus- Recommandations pour la pratique clinique- Les sources officielles de l’information

les banques de données (Internet), livres et revues- Les Références Médicales Opposables (RMO)- L’industrie pharmaceutique- L’AFSSAPS (AMM, ASMR)

u La lecture critique de l’information- Définition- Crédibilité et applicabilité- Comment effectuer une lecture critique de la littérature médicale

u Conclusions : “Evidence-based medicine” et exercice clinique

uu Le processus de preuveLe processus de preuve- Qu’est-ce qu’un niveau de preuve ?- Classification des études selon le niveau de preuve- Les différents types d’étude et les “preuves” apportées

uu Les sources de l’informationLes sources de l’information- Données scientifiques- Réunions d’experts et conférences de consensus- Recommandations pour la pratique clinique- Les sources officielles de l’information

les banques de données (Internet), livres et revues- Les Références Médicales Opposables (RMO)- L’industrie pharmaceutique- L’AFSSAPS (AMM, ASMR)

uu La lecture critique de l’informationLa lecture critique de l’information- Définition- Crédibilité et applicabilité- Comment effectuer une lecture critique de la littérature médicale

uu Conclusions : Conclusions : “Evidence-based medicine” et exercice clinique

31

Lecture Critique

Diapo 2

Processus de preuveIl suppose

• Pertinence scientifique de la question poséePertinence clinique (bénéfice clinique et applicabilité)

Il nécessite• Méthodologie

Mesure de l’effet sans biais avec démonstration de la causalité“faible ambiguité résiduelle”

• Classification des études selon le niveau de preuve qu’elles apportent et prouvent : niveaux 1 à 5

Il procure• Référentiel(s) pour une démarche de “qualité” de soins

Recommandations HAS ou AFSSAPS

Processus de preuveProcessus de preuveIl supposeIl suppose

• Pertinence scientifique de la question poséePertinence clinique (bénéfice clinique et applicabilité)

Il nécessiteIl nécessite• Méthodologie

Mesure de l’effet sans biais avec démonstration de la causalité“faible ambiguité résiduelle”

• Classification des études selon le niveau de preuve qu’elles apportent et prouvent : niveaux 1 à 5

Il procureIl procure• Référentiel(s) pour une démarche de “qualité” de soins

Recommandations HAS ou AFSSAPS

QU’ESTQU’EST --CE QU’UN NIVEAU DE PREUVE ?CE QU’UN NIVEAU DE PREUVE ?

Diapo 3

QU’ESTQU’EST--CE QU’UN NIVEAU DE PREUVE ?CE QU’UN NIVEAU DE PREUVE ?

Le traitement a-t-il un effet benefique pour les patients porteurs de la maladie M ?Et si oui, quelle est l’ampleur de l’effet ?

• Quelle sorte de bénéfice ?• Quel est le critère de jugement pour évaluer ce bénéfice ?• S’agit-il

de modifier un paramètre biologique ?de réduire un volume tumoral ?d’évaluer la survie, la qualité de vie ?

• Quels sont les patients bénéficiaires ?

Le traitement aLe traitement a--tt--il un effetil un effet benefiquebenefiquepour les patients pour les patients porteurs de la maladie M ?porteurs de la maladie M ?Et si oui, quelle est l’ampleur de l’effet ?Et si oui, quelle est l’ampleur de l’effet ?

• Quelle sorte de bénéfice ?• Quel est le critère de jugement pour évaluer ce bénéfice ?• S’agit-il

de modifier un paramètre biologique ?de réduire un volume tumoral ?d’évaluer la survie, la qualité de vie ?

• Quels sont les patients bénéficiaires ?

LES SOURCES DE L’INFORMATION I - Les données scientifiques (Diapos 4 à 10) I - 1 - Les essais thérapeutiques Ils permettent d’établir une relation de causalité entre le traitement et l’effet observé. Ils assurent une quantification du bénéfice clinique, et de mettre en évidence les effets indésirables. En référence à la classification des études suivant le niveaux de preuve scientifique (tableau I), le « Gold standard » est apporté par l’essai contrôlé randomisé qui apporte des résultats méthodologiquement indiscutables. Sa valeur est irremplaçable, mais en raison des critères d’inclusion néces-saires à une méthodologie rigoureuse, la population peut être différente des conditions réelles d’utilisation. I - 2 - Les méta-analyses Elles permettent de tirer des conclusions à partir de plusieurs essais et peuvent pallier le manque de puissance d’un seul essai, même bien conduit. Il existe cependant des aléas de procédure et d’une façon schématique tout dépendra des études incluses dans la méta-analyse. Elles ne sont donc pas nécessairement indemnes de critiques, mais constituent un moyen indiscutable de procurer une conclusion pratique à une question posée par la pratique clinique à un moment donné. I - 3 - Les essais épidémiologiques Ils sont plus proches de la réalité quotidienne des soins et peuvent établir une relation entre la prise du traitement et les effets observés, mais la relation de causalité n’est pas nécessairement établie. Ils peuvent apporter des incertitudes d’interprétation, liées au recrutement des patients voire à l’instauration des traitements.

32

Lecture Critique

Diapo 4

CLASSIFICATION DES ETUDES SELON CLASSIFICATION DES ETUDES SELON LE NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUELE NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUE

Niveau 1 : Essais contrôlés randomisés avec résultats indiscutables (méthodologiquement)

Niveau 2 : Essais contrôlés non randomisés bien conduits

Niveau 3 : Essais prospectifs non contrôlés bien menés (suivi de cohorte par exemple)

Niveau 4 : Etude cas-témoins ; essais contrôlés présentant des biais.

Niveau 5 : Etudes rétrospectives et cas cliniques (série de malades). Toute étude fortement biaisée.

Niveau 1Niveau 1 :: Essais contrôlés randomisés avec résultats indiscutables (méthodologiquement)

Niveau 2Niveau 2 :: Essais contrôlés non randomisés bien conduits

Niveau 3Niveau 3 :: Essais prospectifs non contrôlés bien menés (suivi de cohorte par exemple)

Niveau 4Niveau 4 :: Etude cas-témoins ; essais contrôlés présentant des biais.

Niveau 5Niveau 5 :: Etudes rétrospectives et cas cliniques (série de malades). Toute étude fortement biaisée.

Diapo 5

�� Analyse de cas, ou série de cas :- Permet de poser des questions ou de formuler des hypothèses

à partir d’expériences personnelles.- sans comparaison avec un groupe témoin, il n’est pas possible

de tirer la moindre conclusion.

�� Etude transversale :C’est une étude d’observation “instantanée”, s’intéressant à la survenue d’un type d’événement pendant une durée brève, de l’ordre de la semaine.

exemple : - nombre de glycémies supérieures à 1.26 g/l en Midi-Pyrénées en avril 2001

- contrôle tensionnel des hypertendus traités au seuil de 140/90mmHg en France en 2003

�� Analyse de cas, ou série de cas :Analyse de cas, ou série de cas :- Permet de poser des questions ou de formuler des hypothèses

à partir d’expériences personnelles.- sans comparaison avec un groupe témoin, il n’est pas possible

de tirer la moindre conclusion.

�� EtudeEtude transversale :transversale :C’est une étude d’observation “instantanée”, s’intéressant à la survenue d’un type d’événement pendant une durée brève, de l’ordre de la semaine.

exemple : - nombre de glycémies supérieures à 1.26 g/l en Midi-Pyrénées en avril 2001

- contrôle tensionnel des hypertendus traités au seuil de 140/90mmHg en France en 2003

CARACTERISTIQUES METHODOLOGIQUES CARACTERISTIQUES METHODOLOGIQUES DES ETUDES “TYPESDES ETUDES “TYPES D’ETUDED’ETUDE ””

Diapo 6�� Etude cas-témoin :

• C’est une étude RETROSPECTIVE, comparant :- un groupe de patients atteints de la maladie en question - à un groupe témoin indemne de cette maladie.

• Ces groupes doivent être les plus semblables possible (âge, sexe, mode de vie...).

• On recherchera dans le passé des malades et des bien portants, des différences pour (peut-être) expliquer la maladie.

De nombreux biais ne peuvent être contrôlés.

- Le “biais de mémoire” sensibilité aux faits du passé : mémoire des malades > mémoire des sujets bien-portants.

- Le “biais de recrutement” consistant à recruter les membres du groupe témoin parmi les sujets possédant un dossier hospitalier, volontaires pour subir tel ou tel test.

Etude utile à l’épidémiologiste.Permet au minimum de tester des hypothèses, parfois d’apporter des preuves.

�� Etude cas-témoin :

• C’est une étude RETROSPECTIVE, comparant :- un groupe de patients atteints de la maladie en question - à un groupe témoin indemne de cette maladie.

• Ces groupes doivent être les plus semblables possible (âge, sexe, mode de vie...).

• On recherchera dans le passé des malades et des bien portants, des différences pour (peut-être) expliquer la maladie.

De nombreux biais ne peuvent être contrôlés.

- Le “biais de mémoire” sensibilité aux faits du passé : mémoire des malades > mémoire des sujets bien-portants.

- Le “biais de recrutement” consistant à recruter les membres du groupe témoin parmi les sujets possédant un dossier hospitalier, volontaires pour subir tel ou tel test.

Etude utile à l’épidémiologiste.Permet au minimum de tester des hypothèses, parfois d’apporter des preuves.

Diapo 7�� Suivi de cohorte :

En principe étude PROSPECTIVE.

Comparaison de l’évolution dans le temps, si possible simultanée, de deux groupes homogènes quant à leur composition, mais dont l’un seulement est exposé à un facteur particulier : un composant soupçonné d’être toxique, un médicament, une intervention chirurgicale.

Les biais : composition de cohortes avec co-facteurs inconnus pouvant exercer une influence. Ce modèle est plus puissant que le précédent pour le test d’hypothèses.Ex : le traitement hormonal substitutif

�� Essais contrôlés randomisés :

Comparaison dans des conditions expérimentales, deux groupes de patients dont l’un sert de témoin, et dont la détermination (témoin/intervention) se fait selon une méthode basée sur le hasard.

A condition que le nombre de sujets soit suffisant dans les deux groupes, ceux-ci seront équitablement répartis et ne présenteront aucune différence

systématique [dans les résultats observés], non dus à l’intervention étudiée.

�� Suivi de cohorte :

En principe étude PROSPECTIVE.

Comparaison de l’évolution dans le temps, si possible simultanée, de deux groupes homogènes quant à leur composition, mais dont l’un seulement est exposé à un facteur particulier : un composant soupçonné d’être toxique, un médicament, une intervention chirurgicale.

Les biais : composition de cohortes avec co-facteurs inconnus pouvant exercer une influence. Ce modèle est plus puissant que le précédent pour le test d’hypothèses.Ex : le traitement hormonal substitutif

�� Essais contrôlés randomisés :

Comparaison dans des conditions expérimentales, deux groupes de patients dont l’un sert de témoin, et dont la détermination (témoin/intervention) se fait selon une méthode basée sur le hasard.

A condition que le nombre de sujets soit suffisant dans les deux groupes, ceux-ci seront équitablement répartis et ne présenteront aucune différence

systématique [dans les résultats observés], non dus à l’intervention étudiée.

33

Lecture Critique

Diapo 8

• Données scientifiques- Essais thérapeutiques- Méta-analyses- Essais épidémiologiques

• Réunions d’experts et conférences de consensus

• Recommandations pour la pratique clinique(différent des références)- Méthodologie pour l’élaboration de recommandations- Qu’est-ce qu’un niveau de preuve ?

• Les sources officielles d’information

• Les RMO

• Les banques de données, livres, revues

• L’industrie pharmaceutique

•• Données scientifiquesDonnées scientifiques- Essais thérapeutiques- Méta-analyses- Essais épidémiologiques

•• Réunions d’experts et conférences de consensusRéunions d’experts et conférences de consensus

•• Recommandations pour la pratique cliniqueRecommandations pour la pratique clinique(différent des références)- Méthodologie pour l’élaboration de recommandations- Qu’est-ce qu’un niveau de preuve ?

•• Les sources officielles d’informationLes sources officielles d’information

•• Les RMOLes RMO

•• Les banques de données, livres, revuesLes banques de données, livres, revues

•• L’industrie pharmaceutiqueL’industrie pharmaceutique

LES SOURCES DE L’INFORMATIONLES SOURCES DE L’INFORMATIONNiveaux de preuveNiveaux de preuve

Diapo 9

LES DONNEES SCIENTIFIQUES (1)

Les essais thérapeutiques

�� Relation de causalité entre le traitement et l’effet observé- Bénéfice clinique- Effets indésirablesValeur irremplaçable mais population différente des conditions réelles d’utilisation.

�� Les Meta-analyses- Permettent de tirer des conclusions à partir de plusieurs essais

et peuvent pallier le manque de puissance d’un seul essai, même bien fait.

- Cependant, aléas de procédure.

Les essais thérapeutiquesLes essais thérapeutiques

�� Relation de causalité entre le traitement et l’effet observé- Bénéfice clinique- Effets indésirablesValeur irremplaçable mais population différente des conditions réelles d’utilisation.

�� Les Meta-analyses- Permettent de tirer des conclusions à partir de plusieurs essais

et peuvent pallier le manque de puissance d’un seul essai, même bien fait.

- Cependant, aléas de procédure.


Diapo 10

Les essais épidémiologiques

- Proches de la réalité quotidienne des soins.- Relation entre prise du traitement et effets observés,

mais relation de causalité non établie.- Interprétation aléatoire, incertitudes liées au recrutement

des patients, à l’instauration des traitements.

Les essais épidémiologiquesLes essais épidémiologiques

- Proches de la réalité quotidienne des soins.- Relation entre prise du traitement et effets observés,

mais relation de causalité non établie.- Interprétation aléatoire, incertitudes liées au recrutement

des patients, à l’instauration des traitements.

LES DONNEES SCIENTIFIQUES (2)


II - Les sources officielles de l’information II - 1 - Recommandations et Références Médicales Opposables Les recommandations pour la pratique clinique (Diapos 11 à 15) • Définitions - «Propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le malade dans leur décision concernant le caractère approprié des soins dans des circonstances cliniques données» - Un soin approprié sous-entend un bénéfice clinique supérieur aux risques et aux coûts qu’il procure (Institut of Medicine, USA, 1990). • Justifications L’élaboration de recommandations pour la pratique clinique repose sur une triple justification, à savoir l’accroissement constant de la quantité de données scientifiques publiées et l’impossibilité pour le clinicien de les assimiler dans leur ensemble, une augmentation régulière des dépenses de santé malgré des efforts de limitation et la recherche de qualité de soins.

34

Lecture Critique

• Objectif général La qualité de soins peut se heurter à une variation des pratiques médicales. Parallèlement le progrès scientifique apporte de nouveaux niveaux de preuve offrant aux cliniciens les réponses aux questions posées pour la prise en charge thérapeutique. De fait, l’objectif général des recommandations est de pouvoir proposer des interventions sur la santé à caractère approprié, et de préciser toute intervention de nature non appropriée ou équivoque. • Méthodologie des recomman-dations pour la pratique clinique Différentes méthodologies ont été proposées pour rédiger les recommandations pour la pratique clinique. Elles font appel au consensus informel, à la modélisation des avis d’experts, ou à la combinaison des méthodes quantitatives et subjectives. - Le consensus informel Il s’agit de recommandations basées sur un jugement global et subjectif des experts et fait plus référence à la notoriété des participants qu’à la stricte littérature médicale. - La modélisation des avis d’experts Quantification de l’avis d’expert Une revue de la littérature est proposée aux experts en mesure de grader le niveau de preuve apporté et la recommandation susceptible d’en découler. Conférence de consensus Les conférence de consensus ont pour but de proposer des conduites diagnostiques et/ou thérapeutiques fondées à la fois sur les niveaux de preuve disponibles et sur l’avis des experts confrontés à la prise en charge de la pathologie (cf §II-2). - Combinaisons des méthodes quantitatives et subjectives Il s’agit de combiner les niveaux de preuves scientifiques et les avis d’experts Les recommandations sur la prise en charge de l’hypertension artérielle réalisées par l’OMS et la Société Internationale d’Hypertension Artérielle (WHO-ISH) constitue un exemple démonstratif. Ces recommandations initialement basées sur les avis d’experts ont progressivement évolué vers la combinaison de méthodes quantitatives et subjectives. Elles restent cependant assujetties au poids des experts internationaux contactés. - «Force» des recommandations Aux USA, l’Agency for Health Care Policy and Research propose une cotation +2 si le niveau de preuve scientifique est suffisant pour que la recommandation soit en faveur de la procédure choisie, +1 pour préciser que la recommandation est plutôt en faveur de la procédure, mais plus fondée sur l’opinion des membres du groupe de travail que sur la littérature, 0 si la littérature est pauvre mais avec une stratégie encouragée ou non par le groupe de travail, -1 si la recommandation du groupe de travail est contre l’utilisation, voire -2 s’il existe un niveau de preuve contre la pratique évoquée. - Méthodologie proposée par l’HAS (Haute Autorité de Santé) anciennement l’ANAES (Agence Nationale pour l’Accréditation et l’Evaluation en Santé) Après avoir rassemblé la littérature scientifique sur le sujet proposé, un groupe de travail est constitué composé non seulement d’experts, mais aussi de praticiens représentatifs confrontés à la pratique clinique de la pathologie considérée. Ce groupe de travail prend connaissance de la littérature, du niveau de preuve scientifique des études, des pratiques professionnelles et propose des recommandations qui sont ensuite soumises à un groupe de lecture.

35

Lecture Critique

C’est après avis et validation par ce groupe de lecture (qui se veut large et représentant tous les acteurs de soins impliqués dans la pathologie donnée) que les recommandations peuvent être formalisées. Le secrétaire et le groupe de travail assurent la rédaction du texte des recommandations, et de son argumentaire scientifique avec les références bibliographiques. Selon le niveau de preuve apporté, la recommandation fait l’objet d’un grade A, B, C (tableau II), parallèle au niveau de preuve scientifique évalué de 1 à 5 comme nous l’avons mentionné précédemment. L’accord professionnel est bien évidemment essentiel à l’appropriation de ces recommandations par les praticiens. Les références médicales opposables (RMO) (Diapo 15) Les RMO sont différentes des recommandations pour la pratique clinique et ne doivent pas être confondues. Les RMO sont décrétées et convenus applicables et opposables et différentes en ce sens des recommandations de la HAS, de l’OMS et des Sociétés Savantes. Il s’agit d’une démarche conventionnelle entre les professionnels de santé et la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Elle privilégie ce qu’il ne faut pas faire (« il n’y a pas lieu de ... »). Elles sont simples et doivent être consensuelles. Elles répondent à un objectif général de contrôle médical des dépenses de santé et à ce titre établissent un lien avec la qualité des soins. C’est dire que leur rédaction effectuée à la faveur d’un conseil scientifique rassemblant des experts, sont effectuées en prenant pour « référentiel » les recommandations pour la pratique clinique publiées et actualisées procurées par la HAS, et l’AFSSAPS.

Diapo 11

LES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE (1)LES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE (1)(A différentier des Références Médicales Opposables)(A différentier des Références Médicales Opposables)

uRecommandations“Propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le malade dans leur décision concernant le caractère approprié des soins dans des circonstances cliniques données”Un soin approprié : bénéfice clinique supérieur aux risques et aux coûts qu’il procure.

Institute of Medicine, USA, 1990

uJustifications• Accroissement constant de la quantité de données scientifiques publiées

Impossiblité pour le clinicien d’assimilation.• Augmentation des dépenses de santé malgré les efforts de limitation.• La recherche de qualité de soins

variation des pratiques.

uuRecommandationsRecommandations“Propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le malade dans leur décision concernant le caractère approprié des soins dans des circonstances cliniques données”Un soin approprié : bénéfice clinique supérieur aux risques et aux coûts qu’il procure.

Institute of Medicine, USA, 1990

uuJustificationsJustifications• Accroissement constant de la quantité de données scientifiques publiées

Impossiblité pour le clinicien d’assimilation.• Augmentation des dépenses de santé malgré les efforts de limitation.• La recherche de qualité de soins

variation des pratiques.

Diapo 12

�Objectif généralInterventions sur la santé à définir

- appropriées- non appropriées- équivoques

�Méthodologie des recommandations pour la pratique clinique• Le consensus informel

“Jugement global subjectif” (notoriété des experts)• La modélisation des avis d’experts

- Quantification de l’avis d’experts(revue de littérature proposée aux experts)

- Conférences de consensus.• Le niveau de preuve scientifique et l’avis d’experts

Combinaison des méthodes quantitatives et subjectives (littérature et opinions d’experts)

��Objectif généralObjectif généralInterventions sur la santé à définir

- appropriées- non appropriées- équivoques

��Méthodologie des recommandations pour la pratique cliniqueMéthodologie des recommandations pour la pratique clinique• Le consensus informel

“Jugement global subjectif” (notoriété des experts)• La modélisation des avis d’experts

- Quantification de l’avis d’experts(revue de littérature proposée aux experts)

- Conférences de consensus.• Le niveau de preuve scientifique et l’avis d’experts

Combinaison des méthodes quantitatives et subjectives (littérature et opinions d’experts)

LES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE (2)LES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE (2)(° des références médicales)(° des références médicales)

36

Lecture Critique

Diapo 13NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUE (II)NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUE (II)d’après Agency for health care policy and research USA

(+2) : Niveau de preuve scientifique suffisant pour que les recommandations soient en faveur de la procédure choisie.

(+1) : La recommandation est faveur de ....Elle est fondée sur l’opinion des membres du groupe de travail.

(0) : Littérature pauvre.Stratégie étudiée par le groupe de travail possible (encouragée ou non).

(-1) : Recommandation contre l’utilisation, fondée sur l’opinion du groupe de travail.

(-2) : Niveau de preuve suffisant pour recommandations contre une pratique.

(+2)(+2) :: Niveau de preuve scientifique suffisant pour que les recommandations soient en faveur de la procédure choisie.

(+1)(+1) :: La recommandation est faveur de ....Elle est fondée sur l’opinion des membres du groupe de travail.

(0)(0) :: Littérature pauvre.Stratégie étudiée par le groupe de travail possible (encouragée ou non).

((--1)1) :: Recommandation contre l’utilisation, fondée sur l’opinion du groupe de travail.

((--2)2) :: Niveau de preuve suffisant pour recommandations contre une pratique.

Diapo 14

FORCE DES RECOMMANDATIONSFORCE DES RECOMMANDATIONS

Niveau de preuveNiveau de preuve GradeGradescientifiquescientifique des Recommandationsdes Recommandations

I - Grands essais comparatifs randomisésavec résultats indiscutables- Méta-analyse- Analyse de décision A

II - Petits essais comparatifs randomiséset résultats incertains B

III - Essais comparatifs non randomisésavec groupe de sujets contrôles contemporains- Suivi de cohorte C

IV - Essais comparatifs non randomisésavec groupe de sujets contrôles historiques- Etude cas-témoins

V - Pas de groupes de sujets contrôles, série de patients

Diapo 15

REFERENCES MEDICALES OPPOSABLESREFERENCES MEDICALES OPPOSABLES-- RMO RMO --

�� Les RMOLes RMO

• Les RMO sont décrétées et convenues applicables et opposables et différent des recommandations des experts HAS, OMS, Sociétés Savantes.

• Elles privilégient ce qu’il ne faut pas faire.

• Elles sont simples et doivent être consensuelles.

• Elles répondent à un objectif général de contrôle médical des dépenses de santé (lien à la qualité de soin).

II - 2 - Les réunions d’experts et conférences de consensus (Diapo 16) Nous avons déjà évoqué ces conférences de consensus lors du paragraphe consacré aux méthodologies d’élaborations des recommandations. Les conférences de consensus sont basées sur le principe d’une meilleure élaboration de la conduite diagnostique et/ou thérapeutique par un groupe d’experts comparé à celle définie par un homme seul. Celles-ci sont proposées sur les sujets où l’argumentation scientifique n’apparaît pas suffisante pour proposer une attitude indiscutable. Elles permettent une analyse exhaustive de la littérature sur le sujet proposé et proposent des attitudes validées, ou faisant l’objet d’un accord professionnel fort, en cas de défaut de niveau de preuves (exemple : conduite devant un nodule thyroïdien, recommandations pour la prise en charge d’une colique néphrétique etc...).

37

Lecture Critique

Diapo 16

LES REUNIONS D’EXPERTSLES REUNIONS D’EXPERTSET CONFERENCE DE CONSENSUSET CONFERENCE DE CONSENSUS

u Base :La conduite définie par un groupe d’experts > à celle définie par un homme seul

u Conduites médicales logiques et optimales en un temps donné,avec des avis compétents.

Limites du consensus informel : ne doivent pas être fondées sur l’avis de quelques experts sans analyse du niveau de preuve scientifique.

Importance de la “modélisation” de l’avis d’experts.

uu Base :Base :La conduite définie par un groupe d’experts > à celle définie par un homme seul

uu Conduites médicales logiques et optimales Conduites médicales logiques et optimales en un temps donné,avec des avis compétents.

Limites du consensus informel : ne doivent pas être fondées sur l’avis de quelques experts sans analyse du niveau de preuve scientifique.

Importance de la “modélisation” de l’avis d’experts.

III - Les banques de données, les revues, les livres, et dictionnaires pharmaceutiques III - 1- Les livres et les revues (Diapos 16 à 19) Les revues à comité de lecture restent la source essentielle d’information et de qualité Quelle que soit la notoriété de la revue, les médecins doivent être en mesure d’en assurer une lecture «critique» particulière-ment orientée vers la validité de l’infor-mation et son applicabilité à la pratique personnelle. Les livres constituent un repère mais ils vieillissent vite....

Diapo 17

LES SOURCES OFFICIELLES D’INFORMATION (1)LES SOURCES OFFICIELLES D’INFORMATION (1)

uuuu Les dictionnaires pharmaceutiques

Le Vidal

• Dictionnaire édité par une société privée consacré aux spécialités pharmaceutiques non exhaustif (inscription à la demande du laboratoire)

• Monographies refondues selon les recommandations du Ministère dela Santé sont distinguées par une * (nombre croissant)

• Diffuse le résumé des caractéristiques du produit –RCP-

• La commission d’AMM controle les monographies

• La réglementation implique la mise à jour périodique

• Les interactions médicamenteuses : molécules à marge thérapeutique étroite (cahier individualisé).

uuuuuuuu Les dictionnaires pharmaceutiquesLes dictionnaires pharmaceutiques

LeLe VidalVidal

• Dictionnaire édité par une société privée consacré aux spécialités pharmaceutiques non exhaustif (inscription à la demande du laboratoire)

• Monographies refondues selon les recommandations du Ministère dela Santé sont distinguées par une * (nombre croissant)

• Diffuse le résumé des caractéristiques du produit –RCP-

• La commission d’AMM controle les monographies

• La réglementation implique la mise à jour périodique

• Les interactions médicamenteuses : molécules à marge thérapeutique étroite (cahier individualisé).

Diapo 18


uuuu Les fiches de transparence

• Commission de transparence de l’Agence du Médicament.

• Déterminent les stratégies thérapeutiques proches des conférences d’experts mais basées sur les dossiers.

uuuu Les livres et les revues

• Les revues à comité de lecture restent la source essentielle d’information de qualité.

• Les livres constituent un repère, mais ils vieillissent vite...

uuuuuuuu Les fiches de transparenceLes fiches de transparence

• Commission de transparence de l’Agence du Médicament.

• Déterminent les stratégies thérapeutiques proches des conférences d’experts mais basées sur les dossiers.

uuuuuuuu Les livres et les revuesLes livres et les revues

• Les revues à comité de lecture restent la source essentielle d’information de qualité.

• Les livres constituent un repère, mais ils vieillissent vite...

Diapo 19


uuuu Les banques de données

• En développement

• InternetMedline

ex : collaboration “Cochrane”

sélection des essais thérapeutiques de qualité permettant de tirer des conclusions et procurant “la matière” pour les méta-analyses.

uuuuuuuu Les banques de donnéesLes banques de données

•• En développementEn développement

•• InternetInternetMedlineMedline

ex : collaboration “Cochrane”

sélection des essais thérapeutiques de qualité permettant de sélection des essais thérapeutiques de qualité permettant de tirer des tirer des conclusions et procurant “la matière” pour les conclusions et procurant “la matière” pour les métaméta--analyses.analyses.

38

Lecture Critique

III - 2 - Les dictionnaires pharmaceutiques

Le Vidal est un dictionnaire édité par une société privée consacrée aux spécialités pharmaceutiques, non exhaustif (inscrip-tion à la demande du laboratoire). Les monographies peuvent avoir été refondues selon les recommandations du Ministère de la Santé et distinguées par *. Il diffuse le résumé des caractéristiques du produit (RCP) défini par l’AFSSAPS et de l‘Agence européenne. Pour mémoire le RCP précise les indications, la posologie, les précautions d’emploi, les effets indésirables, les interactions médicamen-teuses, et les contre-indications, conformément aux études et aux dossiers d’AMM, voire aux dossiers européens.

La commission d’AMM contrôle les monographies et la réglementation implique la mise en jour périodique. Les interactions médicamenteuses sont abordées pour les molécules à marge thérapeutique étroite et font l’objet d’un cahier individualisé. Les éditions du Vidal publient également un guide intitulé « Recommandations et Pratiques ». La 2ème édition de ce guide a été publiée en 2007, avec une actualisation de l’information en avril 2007. Ce guide synthétise les recommandations publiées par les commissions d’experts, en particulier celles de l’Afssaps, de l’ ANAES et plus récemment de la HAS ( Haute Nationale de Santé). Ces synthèses sont également disponibles sur le site VIDAL Recos (www.vidalrecons.fr), accessible sur le site de la bibliothèque universitaire Sciences Santé.

III - 3 - Les banques de données

Les banques de données sont accessibles sur internet, certains sites comme Medline permettent d’assurer une recherche bibliographique, des collaborations comme «Cochrane» permettent d’obtenir une sélection d’essais thérapeutiques de qualités permettant d’apporter des conclusions et de procurer la « matière première » pour les méta-analyses. Quant aux différents sites internet, le problème posé est celui de la validité des informations et de la qualité scientifique des informations qu’ils procurent, il est indispensable d’évaluer le degré d’indépendance du site.

IV – L’AVIS DE TRANSPARENCE ET L’AMELIORATION DU SERVIC E RENDU (ASMR) (Diapos 20 à 22)

La Commission de Transparence, intégrée dans la HAS, détermine les stratégies thérapeutiques proches des conférences d’experts mais basées sur les dossiers. Elle procure un avis de «transparence», et précise notamment le service médical rendu par le médicament en proposant une échelle d’évaluation de 1 à 6 (tableau IV). Celui-ci établit un grade 1 à 6 du progrès thérapeutique majeur à l’avis défavorable à l’inscription en passant par l’amélioration mineure, modeste et importante.

Diapo 20Etudes

Dossier d’AMM

Commission de Transparence

Comité économique

Commission de publicité

Contrôle des prescriptions

Presse

Commission de Pharmacovigilance

NEJM, Lancet...

Résumé des Caractéristiquesdu Produit (RCP)

Avis de Transparence (ASMR)

Prix

Information “Produits”

Lettres, changement des RCP

Références pour la pratique médicale

RMO

Etudes, articles, publicité, compte-rendus...

HAS, AFSSAPS

39

Lecture Critique

Diapo 21

AVIS DE TRANSPARENCEAVIS DE TRANSPARENCE

Analyses des essais cliniques et données comparatives

S.M.R. (Service Médical Rendu)

A.S.M.R. (Amélioration du Service Médical Rendu)I à VI

- Premier (ou deuxième) de la classe- Par rapport aux précédents de la classe

Stratégie thérapeutique recommandée

Remboursement et taux

Adequation du conditionnement

Diapo 22Echelle d’évalutationEchelle d’évalutation de l’améliorationde l’améliorationdu service médical rendu (A.S.M.R.)du service médical rendu (A.S.M.R.)

I. Progrès thérapeutique majeurII. Amélioration importante en terme d’efficacité thérapeutique

et/ou de réduction des effets indésirablesIII. Amélioration modeste en terme d’efficacité thérapeutique

et/ou de réduction des effets indésirablesIV. Amélioration mineure en terme d’efficacité et/ou d’utilité

- acceptabilité, commodité d’emploi, observance- complément de gamme justifié- propriétés pharmacocinétiques, interactions médicamenteuses réduites

V. Absence d’amélioration avec avis favorable à l’inscriptionVI. Avis défavorable à l’inscription

Le niveau d’A.S.M.R. doit tenir compte des différentes indicationsthérapeutiques et de la gravité de l’affection

Il sera fait mention dans l’avis du caractère innovant ou nonN’a d’intérêt que “par rapport à ...”

V - L’industrie pharmaceutique (Diapo 23) L’industrie pharmaceutique communique par la visite médicale, les courriers, les revues, et la publicité. Selon de degré d’indépendance d’une revue, l’importance de la publicité peut varier de 40 à 70%. Il faut bien distinguer le tabloïd à caractère publicitaire, la brochure réalisée à l’initiative du laboratoire, le compte-rendu du symposium consacré à une thématique favorable, et les résultats d’études scientifiques. La diffusion des résultats des études constitue la meilleure information procurée par l’industrie pharmaceutique. Il convient toutefois de bien distinguer les études à faible niveau de preuve parfois centrées sur un critère intermédiaire, l’article de mise au point dans un numéro spécial de revue de référence, et la remise d’un tiré à part d’un essai thérapeutique à haut niveau de preuve publié dans une revue à Comité de Lecture. Nous ne ferons qu’évoquer les méthodes de marketing, et le contenu de la visite médicale.

Diapo 23

uNécessité d’une identification des documents procurés par l’Industrie Pharmaceutique.

. le courrier

. la visite médicale

. dans les revues

. problème de l’indépendance selon l’importance de la publicité de 40-45% à 60-70%

- tabloïd à caractère publicitaire (avec mentions légales)

- la brochure réalisée à l’initiative du laboratoire

- compte-rendu du symposium consacré à une thématique favorable à l’industriel.

- un résumé de résultats d’une étude à faible niveau de preuve, parfois centrée sur un critère intermédiaire.

- un article de mise au point (de qualité) dans un n° spécial d’une revue de référence, réalisé à l’initiative d’un industriel.

- la remise d’un tiré à part d’un essai thérapeutique à haut niveau de preuve publié dans une revue à comité de lecture.

uuNécessité d’une identification des documents procurés par Nécessité d’une identification des documents procurés par l’Industrie Pharmaceutique.l’Industrie Pharmaceutique.

. le courrier

. la visite médicale

. dans les revues

. problème de l’indépendance selon l’importance de la publicité de 40-45% à 60-70%

- tabloïd à caractère publicitaire (avec mentions légales)

- la brochure réalisée à l’initiative du laboratoire

- compte-rendu du symposium consacré à une thématique favorable à l’industriel.

- un résumé de résultats d’une étude à faible niveau de preuve, parfois centrée sur un critère intermédiaire.

- un article de mise au point (de qualité) dans un n° spécial d’une revue de référence, réalisé à l’initiative d’un industriel.

- la remise d’un tiré à part d’un essai thérapeutique à haut niveau de preuve publié dans une revue à comité de lecture.

L’INFORMATION ET L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE (2)L’INFORMATION ET L’INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE (2)

40

Lecture Critique

VI – Lecture critique (Diapos 24 à 34) Une lecture rapide mais critique d’un article : une nécessité pour la pratique clinique. Le développement des réseaux d’infor-mation justifie que chaque praticien puisse se faire une idée de la pertinence d’une étude clinique ou d’un essai thérapeutique et de l’applicabilité du résultat pour sa propre pratique. Le pré-requis est d’identifier un objectif clairement et parfaitement défini pour l’essai clinique, ou l’étude proposée. Il convient d’intégrer cet objectif à partir des connaissance disponibles et l’intégrer dans le contexte scientifique du moment. Cette analyse repose sur 10 questions essentielles « Les dix commandements » (Diapo 34) Il s’agit en bref de confirmer le caractère contrôlé randomisé, double-aveugle de l’essai thérapeutique et d’avoir vérifié si le calcul du nombre de sujets nécessaire a été réalisé de façon préalable. Un critère principal unique et pertinent doit être reconnu. Une analyse en intention de traiter doit être effectuée, et il restera à analyser le caractère statistiquement significatif des résultats, et la pertinence clinique. La conclusion est de considérer l’apport de l’essai thérapeutique et de son applicabilité à la pratique clinique quotidienne. A l’évidence tout protocole d’essai clinique est soumis à un CPPRB qui vérifie le respect des bonnes pratiques cliniques et l’éthique de la démarche scientifique.

Diapo 24

LA LECTURE CRITIQUE DE LA LITTERATURE MEDICALELA LECTURE CRITIQUE DE LA LITTERATURE MEDICALE

La recherche de l’information utile.

Valeur des publications susceptibles d’avoir une influence sur la pratique médicale du lecteur.

uuuu Apprécier la crédibilitéLes résultats correspondent-ils à la réalité ?Degré de confiance dans les résultats : la validité.

uuuu Définir l’applicabilité des informationsAméliorer la pratique médicale à travers les informations fournies par la littérature

Comment effectuer une lecture critique des informations ?

La recherche de l’information utile.

Valeur des publications susceptibles d’avoir une influence sur la pratique médicale du lecteur.

uuuuuuuu Apprécier la crédibilitéApprécier la crédibilitéLes résultats correspondent-ils à la réalité ?Degré de confiance dans les résultats : la validité.

uuuuuuuu Définir l’applicabilité des informationsDéfinir l’applicabilité des informationsAméliorer la pratique médicale à travers les informations fournies par la littérature

Comment effectuer une lecture critique des informations ?Comment effectuer une lecture critique des informations ?

Diapo 25

LA LECTURE CRITIQUE DE LA LITTERATURE MEDICALELA LECTURE CRITIQUE DE LA LITTERATURE MEDICALEComment effectuer une lecture critique ?Comment effectuer une lecture critique ?

1 • Objectif de l’étude2 • Type de l’étude

- analyse de cas- étude transversale- étude cas témoin- suivi de cohorte- essai controlé randomisé

3 • Facteurs étudiés4 • Critères de jugement5 • Population de l’étude6 • Analyse de biais7 • Statistiques8 • Conclusions : validité et applicabilité

11 •• Objectif de l’étudeObjectif de l’étude22 •• Type de l’étudeType de l’étude

- analyse de cas- étude transversale- étude cas témoin- suivi de cohorte- essai controlé randomisé

33 •• Facteurs étudiésFacteurs étudiés44 •• Critères de jugementCritères de jugement55 •• Population de l’étudePopulation de l’étude66 •• Analyse de biaisAnalyse de biais77 •• StatistiquesStatistiques88 •• Conclusions : validité et applicabilitéConclusions : validité et applicabilité

41

Lecture Critique

Diapo 26

GRILLE SIMPLIFIEEGRILLE SIMPLIFIEEDE LECTURE D’UN ESSAI THERAPEUTIQUE (1)DE LECTURE D’UN ESSAI THERAPEUTIQUE (1)

Répondre aux questions DANS L’ORDREPasser à la question suivante, seulement si vous répondez OUI à la question précédente

1 • Objectif de l’étude. Le but de l’essai est-il défini ?. S’il est défini, est-il intelligible ?. Si l’objectif est défini de manière claire, la question posée

est-elle importante ou intéressante au plan médical ?

2 • Type de l’étudePréciser (niveau de preuve)

Répondre aux questions DANS L’ORDREPasser à la question suivante, seulement si vous répondez OUI à la question précédente

11 •• Objectif de l’étudeObjectif de l’étude. Le but de l’essai est-il défini ?. S’il est défini, est-il intelligible ?. Si l’objectif est défini de manière claire, la question posée

est-elle importante ou intéressante au plan médical ?

22 •• Type de l’étudeType de l’étudePréciser (niveau de preuve)

D ia p o 2 7

2 • L E T Y P E D E L ’E T U D E

P r é c is e r le n iv ea u d e p r e u v e :

- E tu d e d e c a s- E tu d e t r a n s v e r sa le- E tu d e c a s -té m o in- S u iv i d e c o h o r te- E s sa i c o n t r o lé ra n d o m isé

22 •• L E T Y P E D EL E T Y P E D E L ’E T U D E L ’E T U D E

P r é c ise r le n iv e a u d e p r e u v e :

- E tu d e d e c a s- E tu d e t ra n s v e r s a le- E tu d e c a s - té m o in- S u iv i d e c o h o r te- E s s a i c o n t r o lé r a n d o m is é

Diapo 28

3 • Le critère d’évaluation. Y a-t-il un critère d’efficacité UNIQUE ou un crit ère PRINCIPAL

clairement défini ?. S’il y a un critère d’évaluation de l’efficacité unique ou un critère

principal clairement défini, ce critère a-t-il une SIGNIFICATION MEDICALE évidente ?

. Le choix du critère est-il adapté au but de l’essai ?

4 • La sélection des patients . Le choix des patients correspond-il au bon sens médical ?. Les patients correspondent-ils aux patients que l’on peut être

amenés à traiter ?. Les patients sont-ils adaptés au but de l’essai ?

33 •• Le critère d’évaluationLe critère d’évaluation. Y a-t-il un critère d’efficacité UNIQUE ou un crit ère PRINCIPAL

clairement défini ?. S’il y a un critère d’évaluation de l’efficacité unique ou un critère

principal clairement défini, ce critère a-t-il une SIGNIFICATION MEDICALE évidente ?

. Le choix du critère est-il adapté au but de l’essai ?

44 •• La sélection des patients La sélection des patients . Le choix des patients correspond-il au bon sens médical ?. Les patients correspondent-ils aux patients que l’on peut être

amenés à traiter ?. Les patients sont-ils adaptés au but de l’essai ?


Diapo 29

5 • Les modalités de comparaison. S’agit-il d’un essai comparatif randomisé offrant les garanties

maximales d’insu compatibles avec les traitements suivis ?. Le hasard a-t-il bien fait les choses ? Les groupes comparés

sont-ils semblables, en particulier en gravité de maladie ?. Le nombre de patients sortis de l’essai ou perdus de vue

est-il acceptable ?

6 • Existe-t-il des facteurs de confusion ?. Néant ?. Envisagés ?. Méconnus ?

55 •• Les modalités de comparaisonLes modalités de comparaison. S’agit-il d’un essai comparatif randomisé offrant les garanties

maximales d’insu compatibles avec les traitements suivis ?. Le hasard a-t-il bien fait les choses ? Les groupes comparés

sont-ils semblables, en particulier en gravité de maladie ?. Le nombre de patients sortis de l’essai ou perdus de vue

est-il acceptable ?

66 •• ExisteExiste--tt--il des facteurs de confusion ?il des facteurs de confusion ?. Néant ?. Envisagés ?. Méconnus ?


Diapo 30

7 • Analyse statistiqueLe nombre de patients analysés est-il au moins égal au nombre de patients calculés initialement ?L’analyse porte-t-elle sur la totalité des patients inclus ?La différence est-elle :- statistiquement significative p<0,05 ?- au regard du critère principal d’évaluation ?

de critères secondaires ?- au terme prévu de l’essai ?- définition d’un intervalle de confiance ?

8 • Conclusion des auteursValidité - Applicabilité

77 •• Analyse statistiqueAnalyse statistiqueLe nombre de patients analysés est-il au moins égal au nombre de patients calculés initialement ?L’analyse porte-t-elle sur la totalité des patients inclus ?La différence est-elle :- statistiquement significative p<0,05 ?- au regard du critère principal d’évaluation ?

de critères secondaires ?- au terme prévu de l’essai ?- définition d’un intervalle de confiance ?

88 •• Conclusion des auteursConclusion des auteursValidité - Applicabilité


D’après Ch CAULIN

42

Lecture Critique

Diapo 31

7 (suite) • LES RESULTATS SONT-ILS STATISTIQUEMENT

SIGNIFICATIFS ?

Le “p”

- Probabilité trop faible pour que le résultat soit dû à la “chance”- Le test statistique correct a-t-il été utilisé ?- Expression des résultats

uuuu Evaluation du bénéfice d’un traitement

- Bénéfice: réduction du risque relatifréduction du risque absolu

- L’intervalle de confianceA l’intérieur de la “fourchette” se trouve le vrai résultatPlus l’échantillon est grand, plus les bornes sont étroites.

7 (suite) 7 (suite) •• LES RESULTATS SONTLES RESULTATS SONT--ILS STATISTIQUEMENT ILS STATISTIQUEMENT

SIGNIFICATIFS ?SIGNIFICATIFS ?

Le “p”

- Probabilité trop faible pour que le résultat soit dû à la “chance”- Le test statistique correct a-t-il été utilisé ?- Expression des résultats

uuuuuuuu EvaluationEvaluation du bénéfice d’un traitement du bénéfice d’un traitement

- Bénéfice: réduction du risque relatifréduction du risque absolu

- L’intervalle de confianceA l’intérieur de la “fourchette” se trouve le vrai résultatPlus l’échantillon est grand, plus les bornes sont étroites.

Diapo 32DEFINITION DES RISQUES ABSOLU ET RELATIFDEFINITION DES RISQUES ABSOLU ET RELATIF D’AVC D’AVC

AU COURS DU TRAITEMENT DEAU COURS DU TRAITEMENT DE L’HTAL’HTA

Evénements à 5 ans

Médicaments Décès SurvivantsActifs (n = 15 000) 1 800 13 200

Placebo (n = 15 000) 3 000 12 000

Risque de décès à 5 ans sans traitement (risque de base) :3 000 / 15 000 = 0.20 or 20 % (X)

Risque de décès à 5 ans avec traitement :1 800 / 15 000 = 0.12 or 12 % (Y)

Risque relatif :(Y/X) = 0.6

Réduction du risque relatif :[100 x (X-Y) / X] = 40 % ou [1-(Y/X)] x 100

Réduction du risque absolu :(X-Y) = 8 %

Nombre de patients à traiter pour éfviter 1 AVC (“NNT”) :[1/(X-Y)] = 1/0.08 = 13

Adapted from Sackett and Cook, TP Fahey, TJ Peters, BMJ 1996 ; 313 : 93-96 Diapo 33

8 • CONCLUSIONSSynthèses des jugements =

VALIDITE et APPLICABILITE

uuuuQuelles sont les conclusions ?

uuuu Répondent-elles à la question ?

uuuu Sont-elles applicables à la population étudiée (validité externe de l’étude)

uuuu Les résultats sont-ils acceptables pour la propre pratique du lecteur ?

uuuu Sont-ils en mesure de changer le comportement et d’améliorer

les malades ?

88 •• CONCLUSIONSCONCLUSIONSSynthèses des jugements =

VALIDITE et APPLICABILITE

uuuuuuuuQuelles sont les conclusions ?Quelles sont les conclusions ?

uuuuuuuu RépondentRépondent--elles à la question ?elles à la question ?

uuuuuuuu SontSont--elles applicables à la population étudiée elles applicables à la population étudiée (validité externe de l’étude)

uuuuuuuu Les résultats sontLes résultats sont--ils acceptables pour la propre pratique ils acceptables pour la propre pratique du lecteur ?du lecteur ?

uuuuuuuu SontSont--ils en mesure de changer le comportement et ils en mesure de changer le comportement et d’améliorer d’améliorer

les malades ?les malades ?

Diapo 34

« Les dix commandements »««Les dix commandementsLes dix commandements»»

1. Essai contrôlé2. Etude randomisée3. Essai en double aveugle4. Calcul du nombre de sujets nécessaires5. Définition claire de la population6. Un critère principal d’évaluation unique et cliniquement

pertinent7. Analyse en intention de traiter 8. Une analyse en fin d’essai sur la totalité d es patients 9. Différence statistiquement significative10.Une différence cliniquement signifiante

CONCLUSION (Diapo 35) Le médecin doit avoir le soucis de la recherche de l’information utile et de prendre en compte la valeur des publications susceptibles d’avoir une influence sur sa pratique médicale. Il est nécessaire de considérer la crédibilité de l’informatique scientifique et de savoir en définir l’applicabilité dans la perspective d’une amélioration de pratique médicale.

43

Lecture Critique

Diapo 35

MEDECINE FONDEE SUR LES PREUVESMEDECINE FONDEE SUR LES PREUVES

Evidence-based MedicineMedecine factuelle

Les contraintes économiquesRecommandations officielles

Niveau de preuve scientifiqueQualité de l’informationLecture critique

L’enseignement basiqueLes concepts physiopathologiquesL’expérience personnelle

Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutiquedu patientdu patient

Bibliographie : 1. O. Chassagny

La lecture critique d’un article. Un «apprentissage de l’excercice médical et éthique médicale» Livret de l’Association Pédagogique Nationale d’Enseignement Thérapeutique (APNET – Module 1 – ; pages 293-314 Editeur Medline 2002

2. G. Bouvenot, P. Villani et P. Ambrosi Lecture critique de la publication d’un essai clinique : p 76-93 JF Bergman, O. Montagne Lecture rapide mais critique d’un article : p 96-99 M. Cacherat Argumenter une méta-analyse : p 101-102 J. Bouvenot Critiquer l’information thérapeutique : p 103-111 In L’essentiel en Thérapeutique Générale - Module 11 Livre de l’Association Pédagogique Nationale pour l’Enseignement de la Thérapeutique (APNET) Editions Medline 2003

3. Caulin C. Les sources et niveaux de preuve in Colloque APNET Mieux Prescrire Presse Médicale 1997 ; 26 (hors série) : p 25-26

4. Dosquet P., Durieux P. et Durocher A. Les recommandations médicales professionnelles in l’évaluation médicale Y. Matillon, P. Durieux Flammarion Ed, Paris 2000, p 43-53

5. Durocher A., Carpentier F., Loirat Ph La conférence de consensus in l’évaluation médicale Y. Matillon, P. Durieux Flammarion Ed, Paris 2000, p 61 - 65

44

Lecture Critique

LES MISSIONS de la HAUTE AUTORITE de SANTE

� L’évaluation du service rendu des produits, médicaments et dispositifs : Commission « Evaluation des médicaments », Commission « Evaluation des dispositifs et technologie de santé »

� La certification (accréditation) des établissements de santé

� L’information médicale

� Les recommandations concernant la définition et la prise en charge des Affections de Longue Durée (ALD)

� L’évaluation des pratiques professionnelles

LE COLLEGE de la HAUTE AUTORITE de SANTE

L’organisation de la Haute Autorité de Santé

est

articulée autour d’un Collège exécutif de 8

membres dont un président, ordonnateur des

dépenses et des recettes.

Les 7 COMMISSIONS SPECIALISEES de la HAUTE AUTORITE de SANTE et la MISSION d’EVALUATION

DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

• Commission « Evaluation des actes professionnels »

• Commission « Evaluation des médicaments » (Commission de la Transparence)

• Commission « Evaluation des dispositifs et technologie de santé »(Commission d’évaluation des produits et prestations)

• Commission « périmètre des biens et services remboursables (affections de longue durée)

• Commission « Recommandations et amélioration des pratiques »

• Commission « Qualité de l’information médicale et diffusion »

• Commission « Certification (accréditation) des établissements de santé »

• La mission d’évaluation des pratiques professionnelles

45

Lecture Critique

OBJECTIF PEDAGOGIQUE : Le texte présente les différentes sources disponibles pour obtenir des informations sur le médicament.

P L A N

I - LES MOYENS D'INFORMATION DISPONIBLES I – 1 – Manuels I – 2 - Dictionnaires de médicaments I – 3 - Guides thérapeutiques I – 4 – Formulaires I – 5 – Bulletins d’Informations sur le Médicament I – 6 – Périodiques Médicaux I – 7 – Communications Verbales I – 8 – Centres d’Information sur le Médicament I – 9 – Renseignements émanant de l’industrie

pharmaceutique I – 10 – Information sur le web

a) Les sites “officiels” b) Les sites “bibliographies” c) Les sites d’information sur le médicament

II - SAVOIR CHOISIR SES SOURCES

III - LIRE INTELLIGEMMENT

III - 1 – Articles III - 2 – Essais cliniques

CONCLUSION

S’INFORMER SUR LE MEDICAMENT : UN DEVOIR POUR LE ME DECIN

J.L. MONTASTRUC et M. LAPEYRE-MESTRE




46

Lecture Critique

Octobre 2001 En matière de médicaments, le savoir et les conceptions évoluent sans cesse. De nouveaux produits sont mis sur le marché. On connaît aussi toujours mieux ceux dont on se sert depuis longtemps, dont on comprend chaque jour un peu plus les effets indésirables et les nouvelles indications ou applications. On attend d'un médecin que ses connaissances sur le médicament soient à jour. 1 - LES MOYENS D'INFORMATION DISPONIBLES

Les sources d'information sur le médicament sont innombrables. Certaines sources émanent d'organismes à but lucratif, d'autres de structures indépendantes et à but non lucratif.

1.1. Manuels Il peut s'agir de manuels de pharmacologie générale ou clinique ou d'ouvrages spécialisés. En anglais, les classiques sont “ The Pharmacological Basis of Therapeutics ”, de Goodman et Gilman et le “ Clinical Pharmacology ”, de Laurence et Bennett. En français, c'est “ Pharmacologie : des Concepts Fondamentaux aux Applications Thérapeutiques ”, de Schorderet. The Complete Drug Reference de Martindale est un excellent ouvrage de référence qui renseigne en détail sur la plupart des substances. En revanche, il ne distingue pas la notion de médicaments essentiels (liste de l'OMS) et contient très peu d'informations comparatives. 1.2. Dictionnaires de médicaments Ils regroupent les médicaments sur le marché. On y retrouve en principe pour chaque médicament les mêmes rubriques : dénomination commune et nom commercial, formes et présentation, composition, indications, posologie, contre-indications, précaution d'emploi, interactions, effets indésirables, mécanisme d'action et principales notions de pharmacocinétique, surdosage. Certains de ces dictionnaires contiennent des descriptifs officiels des médicaments tels qu'approuvés par les Agences du Médicament. C'est le cas en France du Dictionnaire Vidal. 1.3. Guides thérapeutiques Il s'agit de recueils complets et objectifs proposant des évaluations comparatives ou des critères de choix pour des catégories thérapeutiques bien définies. C'est le cas du British National Formulary (fourni gratuitement à tous les prescripteurs du Royaume-Uni) et en français, et des Fiches de Transparence. Ces fiches de transparences font la synthèse des travaux des groupes d’experts concernant le Service Médical Rendu et l’Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR). Elles sont disponibles sur le site de l’HAS (www.has.sante.fr). Des fiches « bon usage des Médicaments » sont également publiées par la HAS sur son site pour une dizaine de nouveaux médicaments chaque année. Elles ont pour but de faire connaître les résultats de leur évaluation par la Commission de la Transparence. Certaines de ces informations sont reprises dans le Vidal Recos ( cf article « sources de l’information et niveaux de preuve ») 1.4. Formulaires On trouve dans les formulaires, élaborés à l'échelon national ou régional ou par des établissements, une liste de médicaments et des renseignements sur chacun de ceux-ci. Ces documents, généralement rédigés par des Comités du Médicament, répertorient les médicaments dont 1'usage est approuvé dans le pays, la région, le district ou l'hôpital concernés. Dans de nombreux pays, ils sont également connus dans le cadre de programmes d'assurance maladie en tant que répertoire des produits remboursés. Ils présentent d'autant plus d'intérêt qu'on y trouve des comparaisons, des évaluations et des prix.

47

Lecture Critique

1.5. Bulletins d’Informations sur le Médicament Les bulletins d'informations visent à promouvoir une pharmacothérapie rationnelle. Les

publications indépendantes de ce genre (c'est-à-dire celles que ne parrainent pas ou ne financent pas l'industrie), proposent des comptes-rendus d'évaluations impartiales de médicaments et donnent des recommandations pratiques comparatives pour diverses situations cliniques. Ces bulletins peuvent se révéler des sources de renseignements de premier plan dont s'inspireront les prescripteurs pour connaître les mérites et inconvénients respectifs des nouveaux médicaments et pour actualiser leurs connaissances. Ils sont financés par toutes sortes d'entités (services publics, associations professionnelles, universités, fondations à but philanthropique ou organisations de consommateurs). Citons, pour la langue anglaise, le Drug and Therapeutics Bulletin (Royaume-Uni), la Medical Letter (Etats-Unis) et l’Australian Prescriber (Australie) et pour le français, la Revue Prescrire ainsi que la Revue du CRPV de Toulouse : BIP (Bulletin d’Information de Pharmacologi www.bip31.fr).

1.6. Périodiques médicaux

Certains périodiques médicaux ont une vocation générale (Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal, etc.), tandis que d'autres sont plus spécialisés. Les publications générales proposent régulièrement des articles faisant le point d'un traitement, cependant que leurs homologues spécialisés contiennent des informations plus poussées sur la pharmacothérapie de maladies particulières. Lorsqu'ils sont de bonne qualité, les articles sont soumis, avant publication, à l'appréciation et la relecture de spécialistes indépendants. Pour savoir si la publication qui vous intéresse se conforme à cette règle (de soumission et relecture et donc d'objectivité), il suffit généralement de prendre connaissance des instructions (reprises d'un numéro à l'autre) relatives à la soumission d'articles.

La plupart des périodiques médicaux ne sont pas indépendants. Ils se présentent

généralement sous une forme attrayante. Ils sont souvent caractérisés par la gratuité et par leur plus grande place accordée à la publicité qu'au texte. Ils ne sont pas publiés par des associations professionnelles. Leurs articles sont pas toujours soumis à l'examen de spécialistes indépendants. On n'y trouve ni éditoriaux critiques ni correspondance. On fait souvent valoir aux médecins qu'ils permettent de gagner du temps. En fait, ils en font perdre car ils n'apportent pas une information critique ou comparative, c'est-à-dire validée. Méfiez-vous également des suppléments accompagnant les périodiques : ce sont souvent des comptes-rendus de conférences et de congrès organisés à des fins commerciales et, de fait, entièrement financés par l'industrie.

Gardez-vous donc de tenir pour acquise la valeur scientifique d'un seul article ou d'une

seule étude au chef qu'ils sont imprimés. Il existe des milliers de périodiques médicaux, de qualité extrêmement variable : seuls quelques uns d'entre eux publient des articles de valeur scientifique confirmée et sanctionnée par des spécialistes. Si vous nourrissez des doutes à l'égard de l'un de ces périodiques, demandez l'avis d'un de vos confrères chevronné (ou au Centre Régional de Pharmacovigilance), sachez qui le finance et voyez s'il figure à l’index Medicus, comme toutes les principales publications de bonne renommée.

1.7. Communications verbales

On peut aussi se tenir au courant en s'en remettant aux connaissances de spécialistes, de confrères ou de pharmacologues. Les communications peuvent être sollicitées spontanément ou se faire dans le cadre d'activités organisées telles que cours post-universitaires ou réunions de Comités du Médicament. Classiquement, ces derniers sont constitués de plusieurs généralistes et d'au moins un pharmacien. Au sein d'un établissement universitaire, peuvent s'y adjoindre divers spécialistes ainsi qu'un pharmacologue. Les comités se réunissent régulièrement pour débattre de

48

Lecture Critique

problèmes pharmacothérapeutiques. Ils élaborent aussi des formulaires et rédigent des consensus d'utilisation des médicaments face à tel ou tel problème clinique.

1.8. Centres d’Informations sur le Médicament

En France, les Services de Pharmacologie Clinique et leurs Centres Régionaux de Pharmacovigilance assurent et donnent gratuitement des informations validées (c'est-à-dire vérifiées) sur tous les aspects du médicament (indications démontrées, effets indésirables, contre-indications, interactions, utilisation chez les sujets à risque…) et des thérapeutiques. Leur indépendance est le garant de la qualité de l'information délivrée. Ils disposent de nombreuses données issues des essais cliniques, de la pharmacovigilance, des Agences d’Enregistrement et de la littérature, facilement accessibles au proscripteur habituel, spécialiste ou généraliste.

1.9. Renseignements émanant de l'industrie pharmaceutique Les renseignements verbaux, écrits ou informatiques émanant de l'industrie pharmaceutique abondent. Les laboratoires consacrent une forte part de leur budget à la promotion. Les informations communiquées sont toujours attrayantes. Mais les sources commerciales insistent volontiers sur les caractéristiques favorables des produits, tout en passant peu ou prou sur leurs défauts ou insuffisances. Les documents ne sont jamais comparatifs (sauf pour dénigrer un médicament concurrent) et ne permettent pas de faire des choix argumentés. On ne s'en étonnera pas, puisqu'il faut avant tout promouvoir le produit. Il est en outre courant que l'information à but commercial soit adaptée aux prescripteurs pressentis : pour un antinauséeux, elle variera selon qu'elle s'adresse au gynécologue d'hôpital universitaire au généraliste de campagne.

L'industrie fait feu de tout bois pour promouvoir les produits : délégués médicaux ; stands lors des congrès ou autres réunions médicales ; publicité dans la presse ; courrier personnalisé. Elle réserve à ces moyens plus de la moitié de son budget promotionnel. Des études menées dans de nombreux pays ont montré qu'au moins 90 % des médecins reçoivent des délégués médicaux et se fient à leurs dires en fait de thérapeutique. Mais, la littérature confirme aussi que le praticien est un prescripteur d'autant plus médiocre qu'il ne se satisfait que d'informations à vocation commerciale. De telles sources favorisent une prescription irrationnelle.

Quand il vous faudra décider de faire appel ou non aux services de représentants des

industriels pour tenir à jour vos connaissances, mettez en parallèle ce que, à temps égal, vous en retirerez et ce que vous rapporterait la lecture d’informations comparatives objectives.

Quand vous recevez les délégués médicaux, aérez au mieux votre temps. Orientez

immédiatement la conversation sur votre intérêt à propos du médicament ; enquérez-vous notamment de son prix ; vérifiez qu'il figure sur la liste des produits remboursés ; invitez d'emblée votre interlocuteur à vous remettre une copie des documentations officielles (c'est-à-dire le Résumé des Caracté-ristiques du Produit RCP, l'avis de la Commission de Transparence et SMR), et, pendant la conversation, comparez ce que vous entendez à ce qui y figure ; intéressez-vous en particulier aux interactions, effets indésirables du produit et contre-indications. De la sorte, vous retiendrez plus facilement l’essentiel. Demandez toujours une copie des références des publications traitant de l’efficacité et de l’innocuité du médicament. Avant même de vous reporter aux travaux indiqués, vous pourrez vous faire une idée de leur qualité en voyant quels périodiques les ont publiés. Sachez que la majorité des produits arrivant sur le marché n'offrent aucun avantage thérapeutique décisif, qu'ils ne sont là qu'à des fins de concurrence commerciale. En d'autres termes ils sont très semblables, aux plans de la composition chimique ou de l'action, à leurs rivaux, dont ils ne diffèrent ordinairement que par le prix (le dernier venu étant généralement le plus cher). On les qualifie ainsi de mee-too-drug. S'il peut être utile de rencontrer un délégué médical pour connaître les nouveautés, les

49

Lecture Critique

renseignements obtenus de lui doivent toujours être vérifiés et comparés à ceux de sources impartiales.

L'information émanant de sources commerciales revêt aussi la forme de dossiers de

presse et d'articles scientifiques dans des périodiques destinés aux professionnels. L'industrie finance en outre largement conférences scientifiques et congrès. La démarcation entre l'information objective et l'information promotionnelle n'est pas toujours claire.

Si vous exploitez des renseignements émanant des laboratoires, respectez certains principes

élémentaires. Primo, ne vous satisfaites pas des seules données communiquées dans les réclames. Secundo, enquérez-vous des références et appréciez-en l'intérêt. Ne leur accordez de crédit que si elles renvoient à des périodiques connus pour la rigueur de leurs critères de publication. Assurez-vous ensuite que la méthode de recherche sur laquelle les travaux en question fondent leurs conclusions est pertinente. Tertio, demandez à vos confrères, à un spécialiste du domaine concerné ou aux structures d'informations sur le Médicament, ce qu'ils savent du médicament. Enfin, avant d'utiliser effectivement celui-ci, rassemblez toujours des données provenant d'autres sources impartiales.

Pourtant, les sources commerciales ont à l'occasion une utilité générale, surtout pour

s'informer des nouveautés. Pour évaluer un nouveau produit à la lumière des solutions de traitement existantes, et pour décider s'il a sa place dans votre formulaire personnel, vous avez néanmoins absolument besoin des renseignements comparatifs des bulletins d'information pharmacologiques ou de la presse indépendante.

1.10. Information sur le web Après avoir examiné ces différentes sources d’information sur le médicament, il est également nécessaire de prendre en compte la multitude d’informations désormais très facilement accessible par Internet. Il suffit de rechercher à partir d’un moteur de recherche performant (Yahoo, Lycos, Copernic…) les mots “ médicament ”, “ drogue ”, “ substances ”, “ pharmacie ”, “ drugs ”, “ pharmaceuticals ”, pour avoir accès à des milliers de sites. Là encore, et peut-être bien plus qu’avec les autres sources d’informations plus “ classiques ”, il est nécessaire de savoir faire un tri et une analyse critique de la validité des données. En effet, la plupart des sites sont à l’initiative d’individus ou d’organismes isolés et non reconnus, et il n’existe pas de système permettant de noter ou de donner une information sur la qualité, l’exhaustivité et la validité des données fournies. Concernant spécifi-quement le médicament, quelques sites validés (soit par la communauté scientifique et médicale, soit les sites officiels reconnus par les autorités sanitaires) sont importants à connaître. a) Les sites “ officiels ” • Le site de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé présente les

informations sur les modalités d’enregistrement et d’évaluation des médicaments commercialisés en France.Les actualités officielles concernant la pharmacovigilance et la pharmacodé-pendance sont ainsi accessibles sur ce site (//afssaps.sante.fr).

• Le site de la haute Autorité de Santé HAS (www.has-sante.fr) présente les actions de l’HAS

notamment en matière de promotion de bonnes pratiques, du bon usage des soins et de diffusions de l’information médicale. Ainsi les évaluations par l’HAS de l’intérêt médical des médicaments (notamment leur SMR et ASMR) et des dispositifs médicaux sont accessibles au public, ainsi sur les avis sur le remboursement ou non par l’Assurance Maladie de ces Médicaments ou dispositifs.

50

Lecture Critique

• Le site de l’EMEA (European Medicine Evaluation Agency), responsable de l’évaluation des médicaments au niveau de la Communauté Européenne et le site de la FDA (Food and Drug Administration) sont accessibles sur internet et diffusent des informations sous la forme de rapports publics sur les différents médicaments commercialisés ou sur les retraits pour raison de Santé Publique (site EMEA : http : //www.emea.eu.int/ ; site FDA : http : //www.fda.gov).

• Ces différents sites proposent des liens avec d’autres sites officiels dignes d’intérêt et présentant des informations validées : citons aussi le site de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) ou le site de la DIA (Drug Information Association).

b) Les sites “ bibliographiques ” La recherche bibliographique en Médecine a été largement facilitée au cours de la dernière décennie par un accès extrêmement facilité en ligne à des bases de données bibliographiques comme Medline ou même directement par l’accès à des revues en ligne. (Cf article « accès aux base de données et modes d’interrogation »). c) Les sites d’information sur le médicament Nous citerons la base de données Thériaque (base de données diffusée par le Centre National d’Information sur le Médicament Hospitalier : //www.cnhim.org) et la base de données BIAM qui correspond à peu près au contenu du dictionnaire Vidal (www.bram2.org). En conclusion, de très nombreuses sources de données sont désormais accessibles. Cependant, à chaque recours à ces sources, la question de leur origine, de leur validité et donc de leur fiabilité doit toujours se poser, plus encore peut-être qu’avec les sources de données plus “ classiques ”. Il convient néanmoins de ne pas les ignorer. En effet, ces sources sont accessibles au grand public, qui se retrouve ainsi souvent le premier informé sur une nouvelle thérapeutique “ miraculeuse ”. Le miracle étant rare en Médecine, soyez vigilants et sachez expliquer les limites et les avantages de chaque source de connaissance. 2 - SAVOIR CHOISIR SES SOURCES

Il vous incombe maintenant de décider comment actualiser au mieux vos connaissances en dressant une liste des diverses sources auxquelles vous avez accès. Efforcez-vous d'en trouver au moins une dans chacune des catégories suivantes : (1) périodiques médicaux indépendants car non financés par l'industrie ; (2) bulletins d'information sur le Médicament ; (3) ouvrages de référence en pharmacologie ou en clinique ; (4) Comités du Médicament, avis de tiers ou cours post-universitaire (5) sites web sur le médicament, à la fois officiels et parfois “ grand public ”. Les insuffisances des renseignements émanant de source motivées par des intérêts commerciaux ont été clairement montrées.

3. LIRE INTELLIGEMMENT 3.1. Articles

Beaucoup de prescripteurs ne parviennent pas à lire autant qu'ils le souhaiteraient, parce qu'ils manquent de temps et que la matière communiquée est pléthorique. Définissez une stratégie pour user au mieux de votre temps.

S'agissant de lire des périodiques médicaux, vous pouvez aller au plus court en repérant

rapidement les articles susceptibles de vous intéresser. Pour cela : 1. voyez si le titre présente l'intérêt ou l'utilité pour votre pratique. Dans la négative, passez à

l'article suivant ; 2. regardez les auteurs et leur origine. Vous reconnaîtrez aussi vite les écrits utiles lisez le

résumé de l'article, afin d'établir si la conclusion présente un intérêt pour vous. Dans la négative, tenez-vous-en là ;

51

Lecture Critique

3. jugez si les conditions et le lieu dont il est question sont assimilables à votre situation, de manière que les conclusions soient applicables à votre propre pratique de tous les jours. C'est ainsi que les conclusions d'une étude effectuée en milieu hospitalier ne sont pas obligatoirement pertinentes pour des soins de santé primaires. Si les conditions et lieu ne sont que peu assimilables à votre situation, il est inutile de lire l'article ;

1. prenez connaissance du matériel et des méthodes. Ce n'est qu'en sachant et en approuvant la méthode employée que vous déciderez de la validité des conclusions ;

2. faites-en de même avec les références. Si le sujet vous est familier, vous verrez sans doute rapidement si les auteurs ont mentionné les ouvrages essentiels correspondants. Dans le cas contraire, soyez circonspect.

3.2. Essais cliniques

Bien qu'il ne soit pas dans le propos de ce texte d'examiner à fond comment évaluer les essais cliniques (présentés par exemple par les visiteurs médicaux), on indiquera toutefois ici quelques grands principes utiles pour la pratique courante.

Tout d'abord, en règle générale, seuls les essais comparatifs avec tirage au sort pour

l’attribution des traitements et menés en double insu renseignent valablement sur l'efficacité d'un médicament. Les autres travaux non (comparatifs non randomisés et sans double aveugle) n'apportent le plus souvent aucune observation objective.

Deuxièmement, la description complète d'un essai clinique doit mentionner (1) le nombre

de sujets impliqués ainsi que leur âge, leur sexe et les critères de sélection appliqués ; (2) pour le médicament testé et celui auquel il est comparé (le cas échéant) : les doses, la voie et la fréquence d'administration, les mesures de contrôle de l'observance et la durée de traitement ; (3) les méthodes de collecte des données et d'évaluation des effets thérapeutiques ; (4) la description des tests et mesures statistiques de contrôle de vraisemblance et de distorsion.

Enfin, on doit s'interroger sur la pertinence clinique des conclusions. Sachez distinguer

celles fondées sur les critères intermédiaires (donc d'importance clinique discutable) de celles établies à partir de critères cliniques (morbidité, mortalité, qualité de vie) (donc pertinents pour la pratique). En cas de doute, on vérifiera tout d'abord le bien-fondé de la méthode : de démarches différentes, il peut ressortir des résultats différents. Demandez-vous ensuite si le groupe étudié a des points communs avec vos patients. Si vous n'en êtes pas certain, il est préférable d'attendre et de suspendre une éventuelle décision quant à un médicament de prédilection jusqu'à ce que vous disposiez d'un complément d'information.

Conclusion

Il n'est pas trop difficile de tenir à jour ses connaissances sur le médicament. Il faut rester bien conscient des limites inhérentes à certains types de renseignement et ne consacrer du temps qu'à ceux qui en valent la peine.

Surtout, il faut savoir que la vraie innovation pharmacologique ou thérapeutique reste rarissime : on ne perd jamais de temps, on ne gâche jamais les chances de son malade en ne prescrivant pas tout de suite la dernière nouveauté (mot à différencier d'innovation) ou pseudo-nouveauté souvent insuffisamment éprouvée. Il faut savoir attendre et soumettre les nouveaux médicaments à l'épreuve du temps. (D'après “ Bien Prescrire les Médicaments ”, OMS, 1997, pp 76-84).

52

Lecture Critique

OBJECTIF PEDAGOGIQUE : Le document présente l’objectif, le contenu et la forme du résumé d’une publication médicale scientifique.

P L A N

I - Principes généraux

II - Longueur du résumé

III - Les erreurs à ne pas commettre

Annexe Comment compter les mots lors de l’épreuve de LCA (ECN septembre 2008)

RECOMMANDATION POUR LA REDACTION DU RESUME D’UN ARTICLE

Professeur G. FOURTANIER, Docteur F. MUSCARI




Mél. [email protected]

53

Lecture Critique

Le but du résumé est de présenter, dans un espace réduit, les informations de l’article. La

lecture d’un résumé est en principe suffisante pour prendre connaissance des principaux résultats de l’article.

Le résumé doit être compréhensible en lui-même et il doit être informatif.

I. Principes généraux Sa construction comprend 4 parties que sont : le but de l’étude, le matériel et méthodes,

les résultats, et la conclusion. La réponse à chacun de ces paragraphes doit être donnée en une ou deux phrases.

Le but de l’étude : ce paragraphe doit donner l’idée directrice de l’introduction en une phrase, ainsi que l’objectif principal et les objectifs secondaires en une phrase aussi. Il ne faut pas se contenter de répéter le titre.

Le Matériel et méthodes : ce paragraphe doit énoncer la population de malades étudiés, ainsi que les méthodes employées pour : définir la population, pour recueillir les données, et pour analyser les données (test statistique employé, méthodologie statistique). Ce paragraphe doit permettre de comprendre à quels malades s’adresse le travail et comment les auteurs ont procédé pour obtenir les résultats.

Les résultats : Ce paragraphe doit donner les résultats chiffrés de l’étude. Il doit donner en 1er les résultats du critère principal puis des critères secondaires. Les chiffres donnés devront être accompagnés de leurs écart type, intervalle de confiance, p-value, extrêmes, etc …

La conclusion : ce paragraphe doit répondre à l’objectif qui a été formulé dans le paragraphe but de l’étude. Cette réponse peut contenir des chiffres énoncés dans le paragraphe résultats. Une phrase synthétique de la discussion peut être rajoutée après pour évoquer l’influence des résultats de l’étude (refaire un essai contrôlé, modification des pratiques, étude d’un sous groupe de malades qui paraît intéressant, etc…)

Pour les premières sections du résumé, employer le temps passé ; le temps présent est utilisé pour les conclusions ou hypothèses.

Les résumés ne contiennent pas d’appels à des références, des tableaux, des notes ou des abréviations.

Le résumé est le reflet de l’article que vous avez lu, en aucun cas vous devez mettre des commentaires sur la qualité de l’étude. Vous devez faire le résumé comme si vous étiez les auteurs de l’étude.

II. Longueur du résumé

Utiliser au maximum 250 à 300 mots soit environ une page dactylographiée en double interligne. Dans tous les cas il ne faut JAMAIS dépasser le nombre de mots limite qui vous sont donnés.

III. Les erreurs à ne pas commettre

• Dépasser le nombre de mots limite • Exposer des résultats non fournis par l’article • L’exposé des résultats doit être identique aux résultats exprimés dans le texte, y

compris dans leur présentation, • Utiliser des abréviations sauf si elles sont utilisées au moins 3 à 4 fois ; expliquer

l’abréviation lors de sa première apparition dans le résumé, • Ne pas donner les informations essentielles de l’article. • Donner des commentaires sur l’article dans le résumé • Ne pas mettre de chiffres dans le paragraphe résultats • Ne pas répondre dans le paragraphe conclusion aux questions posées dans le

paragraphe but de l’étude

54

Lecture Critique

Référence La Rédaction Médicale, M. Huguier, H. Maisonneuve, Doin éditions – Paris, 1990 Apprendre la lecture critique d’article médical, M. Huguier, Doin Editions – Paris, 2004

55

Lecture Critique

OBJECTIF PEDAGOGIQUE : Le texte présente la trame de fond sur la lecture critique d’un article scientifique, en montrant la structure et l’organisation de ce type de publication.

P L A N

- POURQUOI LIRE ET CRITIQUER ?

- -

STRUCTURE GENERALE D’UN ARTICLE SCIENTIFIQUE 1. titre 2. auteur(s) 3. resume 4. introduction 5. materiel et methodes 6. resultats 7. discussion 8. references 9. considerations generales

GUIDE DE LECTURE EN HUIT ETAPES

- LECTURES CONSEILLEES Annexe : Guide de lecture critique

LECTURE CRITIQUE D’UN ARTICLE SCIENTIFIQUE S ANDRIEU, C ARNAUD, J FERRIERES, A GRAND, T LANG, M LAPEYRE MESTRE,

V LAUWERS-CANCES, L MOLINIER, JL MONTASTRUC, JM SEN ARD ,




56

Lecture Critique

Il existe un certain nombre de techniques pour lire de façon efficace et utile un article scientifique. Ces techniques ont fait l’objet de nombreuses publications en français et en anglais dont vous trouverez les principales références à la fin de ce texte.

L’objectif de cette partie du cours est de vous donner la trame de fond de la lecture critique d’un article scientifique. Au préalable, il est nécessaire de maîtriser un certain nombre d’outils relevant de la méthodologie de la recherche et des biostatistiques. Pour ce faire, il vous est demandé de vous référer aux polycopiés 1. d’épidémiologie dans lequel vous trouverez la méthodologie se rapportant aux différents

types d’étude (enquêtes transversale, de cohorte et cas/témoins), 2. de biostatistiques dans lequel vous trouverez les tests les plus couramment utilisés et la

manière de les interpréter.

L’intégration de ces sous-modules est donc indispensable et incontournable pour l’apprentissage de la lecture critique d’un article.

Lors de la présentation d’articles, durant les séances de travaux dirigés, vous mettrez en application des grilles de lecture concernant les différents cas de figures pouvant exister :

Les essais cliniques Les études épidémiologiques (études de cohorte, cas-témoins, transversale) Les études d’évaluation de la qualité diagnostique des tests (fiabilité, validité)

POURQUOI LIRE ET CRITIQUER ?

La lecture d’articles scientifiques est nécessaire et obligatoire car elle permet aux médecins de se tenir informés des nouvelles pratiques qui sont développées dans leur spécialité (nouveaux traitements ou nouvelles méthodes de diagnostic), de les aider à résoudre certains problèmes de prise en charge (régularité et modalités du suivi de certaines pathologies), de les renseigner sur le devenir de leurs patients (pronostic d’une pathologie), d’estimer la probabilité de survenue des maladies en fonction de l’exposition à certains facteurs de risque ou tout simplement par curiosité scientifique. Pour le chercheur, la lecture d’articles permet d’être tenu au courant des derniers développements scientifiques dans sa discipline, des nouvelles hypothèses de recherche qui sont soulevées et des méthodes les plus appropriées pour y répondre.

La critique est nécessaire et obligatoire car tout ce qui est publié n’est pas forcément valide ou utile dans l’exercice de la médecine et parce qu’il est impossible de tout lire et de tout synthétiser même dans le champ assez restreint d’une pathologie. Pour ce faire, il faut réapprendre à lire, le but étant de ne pas se laisser abuser par des informations douteuses et de ne pas pénaliser le patient en appliquant à l’aveugle des informations ne répondant pas aux critères d’exigence de la recherche.

L’apprentissage de la lecture critique se fait dans le temps. Le temps de comprendre l’ensemble des méthodes nécessaires à la bonne réalisation d’un objectif, le temps d’apprentissage du raisonnement statistique et de la lecture des résultats, le temps de l’appropriation d’un champ de recherche qui vous permettra de juger de l’intérêt et de la portée des résultats qui vous sont exposés.

57

Lecture Critique

Il existe pour les articles scientifiques deux grands types de revues, celles possédant un comité de lecture qui ne publient que des articles ayant fait l’objet d’une critique de la part de « reviewers » spécialistes du sujet et de méthodologistes et celles sans comité de lecture qui acceptent de publier sans analyse critique préalable. Ceci implique qu’un article publié dans une revue avec comité de lecture a déjà fait l’objet d’une première analyse critique et normalement, répond à certains critères de publication. Cependant, la qualité de la critique dépend de la rigueur de la relecture du reviewer et certaines erreurs peuvent subsister.

STRUCTURE GENERALE D’UN ARTICLE SCIENTIFIQUE

Un article scientifique est soumis à un mode de publication standardisé qui permet au lecteur averti de retrouver, dans des chapitres définis, les différents éléments nécessaires à sa compréhension. Notamment quelle question a été posée ? Comment a t-elle été étudiée ? Quels sont les principaux résultats ? Quelle interprétation peut–on en faire ? Outre son titre, ses auteurs et son résumé, il s’agence autour d’une structure de type IMRD correspondant à l’Introduction, la Méthodologie, les Résultats et la Discussion. 1. TITRE

Le titre doit correspondre précisément à l'étude rapportée. Il est clair et concis et met en valeur le contenu de l'étude; il donne une information sur le type d’étude réalisée et les principaux résultats retrouvés. Il doit être informatif et accrocheur pour inciter le lecteur à poursuivre sa lecture.

2. AUTEUR(S)

Les noms, titres (diplômes, poste universitaire) et le lieu de travail de l'auteur sont clairement mentionnés.

3. RÉSUMÉ

Son objectif est de présenter une version compactée, claire et précise de l’étude qui a été menée. Il doit être suffisamment informatif pour permettre un jugement sur la validité et l’utilité des résultats qui sont rapportés. C’est la partie de l’article la plus lue. Un bon résumé incitera le lecteur à découvrir l’ensemble des résultats rapportés dans le corps de l’article, alors qu’un mauvais résumé entraînera le rejet de celui-ci sans investissement secondaire du lecteur.

Le résumé est une synthèse de chacune des composantes de l'étude introduction et objectif,

matériel et méthodes, résultats, discussion et conclusion. Il contient des données précises. Les résultats les plus importants et les retombées de l’étude sont présentés. En règle générale, il comprend environ 250 mots.

4. INTRODUCTION

Cette partie de l’article permet d’exposer l’état actuel des connaissances et des lacunes du sujet traité, elle fait la synthèse de la revue de la littérature et soulève l’hypothèse de recherche : Quelle question est posée ? Elle doit contenir suffisamment d’informations référencées pour que le lecteur puisse comprendre et évaluer la pertinence du projet sans avoir à se référer à d’autres publications. Elle va du général au spécifique et se termine en posant l’objectif précis de l’étude.

La formulation de l’objectif est standardisée, elle comprend toujours : � Un verbe à l’infinitif qui doit refléter le schéma d’étude

58

Lecture Critique

� Le type de population concernée, la période et le lieu d’étude � La pathologie traitée Si l’objectif est mal formulé, le lecteur est dans l’incapacité de comprendre quelle est la question

posée et a fortiori de juger de l’adéquation de la méthode utilisée pour y répondre. Un objectif mal formulé entraîne donc systématiquement le rejet de l’article.

5. MATÉRIEL ET MÉTHODES

Cette partie de l’article permet de comprendre avec précision les méthodes utilisées pour répondre à la question posée. Elle ne doit comporter aucun résultat.

Dans la première partie de cette section est mentionné le schéma d’étude. Celui-ci doit être adapté pour répondre à l’objectif fixé par les auteurs.

1. Essai thérapeutique randomisé, en double insu contre placebo : tester la supériorité du médicament A par rapport au médicament B

2. Etude de cohorte : mettre en évidence des facteurs prédictifs de la gravité d’une maladie

3. Etude cas-témoins : rechercher les facteurs associés à une pathologie donnée

4. Etude transversale : estimer la prévalence d’une maladie donnée.

La seconde partie de la méthodologie correspond à la description et au mode de recrutement de l’échantillon qui a été étudié. Elle doit définir précisément les structures, les sujets et les groupes étudiés. Elle comprend les critères d’inclusion et d’exclusion des sujets dans l’étude, les méthodes de sélection (patients volontaires, tirage au sort simple ou stratifié, base de sondage utilisée), les lieux de recrutement (population générale, service hospitalier…) et la durée du recrutement. Cette partie permet de juger de l’existence ou non de biais de sélection, elle permet de savoir à quel type de population les résultats sont extrapolables. La taille de l’échantillon nécessaire pour répondre à l’objectif doit être exposée.

La troisième partie permet de décrire les variables mesurées et les modalités pratiques du

recueil de l’information. Quelle est la variable dépendante (celle que l’on cherche à mesurer ou à expliquer à partir des données relevées), comment a t-elle été définie, comment a t-elle été mesurée (instruments utilisés, procédures de mesure). Quelles sont les variables explicatives de l’effet (variables indépendantes), leurs définitions et méthodes de mesure doivent aussi être explicitées. Les instruments de mesure sont clairement décrits ou documentés, y compris leurs qualités psychométriques (validité : mesure réellement ce qu'il doit mesurer et fiabilité : mesure les mêmes caractéristiques avec constance). Quelles ont été les modalités pratiques du recueil des données (questionnaire en vis en vis ou auto-administré), le personnel enquêtant était-il formé (concordance entre examinateurs), un contrôle de la qualité des données a t-il été effectué ? Le recueil des données a t-il été effectué de façon similaire dans tous les groupes ? Cette troisième partie permet de juger de la standardisation du recueil des données et de repérer d’éventuels biais de mesure.

La quatrième partie de la section méthodologie expose les méthodes statistiques utilisées

pour répondre à la question posée et le risque α choisi. Elle permet de savoir si ces méthodes étaient appropriées. Peuvent être également précisés dans cette section les logiciels utilisés pur l’analyse.

59

Lecture Critique

6. RÉSULTATS

Cette section se limite à la présentation stricte des résultats. Elle ne contient pas de méthode, ni d'interprétation des résultats ni de discussion. Les résultats doivent être présentés clairement et accompagnés de données précises (estimation ponctuelle et intervalle de confiance), les unités doivent être obligatoirement mentionnées. Les tableaux et les figures sont utilisés en évitant de reprendre dans le texte leur contenu intégral.

On peut distinguer au moins deux parties à cette section. La première décrit la population

étudiée (nombre de patients recrutés, moyenne d’âge, répartition par sexe…). Elle fait état des refus de participation, des sujets perdus de vue au cours du suivi et donne les éléments de comparaisons permettant de juger si les résultats restent extrapolables à la population initiale (population source). La seconde partie permet de répondre à la question qui était posée. Elle fait état des résultats les plus pertinents en commençant par les analyses les plus simples pour terminer par les plus sophistiquées (modélisation). Enfin, elle expose les analyses secondaires si nécessaire.

Les tableaux et les figures doivent pouvoir être compris sans avoir à se référer au texte. Les titres, légendes et notes explicatives, répondant à des critères de présentation standardisés, doivent être complets. Ils sont appelés dans le texte.

7. DISCUSSION

Cette section fait ressortir les principaux résultats en leur donnant un sens. Elle propose une interprétation et analyse la portée des résultats soit pour la pratique médicale soit pour l’avancée de la recherche. Elle permet d’avoir une idée de la validité interne (description des biais) et externe de l’étude (conformité des résultats avec ceux déjà publiés, explication physiopathologique valide). Seuls les résultats présentés peuvent être discutés.

Elle peut s’articuler autour de 3 parties.

1. Un rappel des résultats les plus pertinents accompagnés d’une argumentation convaincante per-mettant de souligner l’importance de la recherche menée. Les résultats doivent être exactement identiques à ceux décrits dans la partie résultat.

2. Un jugement de la qualité et de la validité des résultats en discutant point par point les

biais et les distorsions de mesure qui peuvent avoir été entraînés par une méthodologie inappropriée. Y a t-il eu une surestimation ou une sous estimation de l’effet mesuré qui soit imputable à la sélection des patients (ou aux perdus de vue), aux mesures différentielles des variables, à la non prise en compte de facteurs de confusion ? Les résultats restent-ils généralisables à la population définie par les critères d’inclusion et d’exclusion ? Cette partie de discussion doit permettre de dire si la recherche menée a été efficace pour répondre à la question qui était posée.

3. Une comparaison des résultats à ceux d’autres auteurs. Quels sont les résultats qui

confirment les connaissances, quels sont ceux qui sont nouveaux ou qui vont à l’encontre des publications les plus récentes sur le sujet ? Quelles sont les retombées pratiques de l’étude en terme de recherche (peut–on affiner certaines théories, peut-on soulever de nouvelles hypothèses de recherche), de pratique clinique (quelles modifications peuvent être préconisées concernant le diagnostic, le traitement ou le suivi de certaines pathologies), de santé publique (faut-il modifier les actions de santé existantes, faut-il préconiser un dépistage, quelle est la population à risque).

60

Lecture Critique

La conclusion n’est pas forcément nécessaire, l’article peut se terminer sur des

recommandations ou sur l’application de mesures concrètes.

8. RÉFÉRENCES

Le nombre de références est raisonnable, chacune d'elle est pertinente et apporte un éclairage particulier. Toutes les références citées doivent avoir été lues et comprises par les auteurs. L’auteur doit sélectionner les références les plus récentes sur le sujet, elles doivent être facilement accessibles. Les références sont insérées dans le texte et présentées selon les règles acceptées de rédaction.

9. CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Temps des verbes : tout ce qui se rapporte à l’étude est écrit au passé (imparfait ou passé composé). En effet un article médical fait état d’une recherche qui est terminée. Ceci implique que les sections Résumé, Méthodes et Résultats sont uniquement écrites au passé. Pour les sections Introduction et Discussion, le présent peut être employé, il n’est utilisé que pour les faits scientifiques établis. Abréviations : elles doivent être clairement définies et utilisées avec modération. Précision, clarté et concision sont la règle. GUIDE DE LECTURE EN HUIT ETAPES Le guide de lecture (dont un exemple est donné en annexe) est applicable à tous les types de publications. Ce guide comporte 8 critères d’évaluation, correspondant aux différentes étapes de la conception d’un protocole. Pour chaque critère, il faut répondre à trois questions : − est-il possible de trouver dans l’article l’information pour le critère en question ? − la façon dont le critère en question a été abordé est-elle correcte ? − si la façon d’aborder le critère en question est incorrecte, cela menace t-il la validité de

l’étude ? 1. Objectif Le médecin est à la recherche d’informations scientifiques concernant ses quatre grandes

préoccupations : − l’histoire naturelle d’une maladie, son évolution ou son pronostic ; − le mode d’utilisation, la performance et l’intérêt d’une nouveau test diagnostique ; − l’impact d’une intervention, le plus souvent pharmacologie ou thérapeutique, mais aussi de

dépistage, de prévention ou d’éducation, pour distinguer l’utile de l’inutile, voire du dangereux ;

− la détermination d’une étiologie ou d’une causalité. La lecture critique consiste d’abord à replacer l’article examiné dans l’un de ces cadres afin d’avoir une idée claire des objectifs du sujet traité, de son intérêt et de l’hypothèse testée. Par rapport à l’objectif, quelle est l’ hypothèse à vérifier ?

61

Lecture Critique

2. Plan d’étude En dehors du rapport d’un cas intéressant et inhabituel, (ou d’une série de cas), il existe quatre

grands types d’étude : − Etude transversale (cross-sectional study) : description de la fréquence d’une maladie,

de ses facteurs de risque ou de ses autres caractéris-tiques dans une population déterminée à un temps déterminé.

− Etude cas-témoins (case-control study) : étude d’observation, rétrospective, dans laquelle les caractéristiques de patients atteints d’une maladie (les cas) sont comparées avec celles de patients indemnes de la maladie (les témoins).

− Etude de cohorte (cohort study) : étude d’observation, prospective, dans laquelle un

groupe de sujets exposés à des facteurs de risque d’une maladie est suivi pendant une période de temps donnée. Le taux d’incidence de la maladie dans ce groupe exposé est comparé à celui d’un groupe témoin, suivi pendant le même temps, mais non exposé aux facteurs le risque.

− Essai comparatif (controlled trial) : étude expérimentale dans laquelle on impose une intervention dans un groupe de sujets. On compare le résultat de cette intervention à celui dans un groupe semblable, témoin, ne recevant pas l’intervention.

Le lecteur doit reconnaître le plan d’étude pour vérifier si celui-ci est le plus approprié pour la question posée. En outre, lorsqu’on juge de l’efficacité, il existe une « hiérarchie » parmi ces modèles. Le « niveau de preuve » des résultats d’une étude (et donc la confiance du lecteur) varient d’un modèle à l’autre. Il va croissant, pour une étude d’efficacité, du cas ou de la série de cas à l’étude transversale, puis à l’étude cas-témoins, à l’étude de cohorte, pour être maximal avec l’essai comparatif. Cependant, il faut bien savoir que cette hiérarchie diffère lorsqu’on évalue d’autres facteurs, comme par exemple le risque médicamenteux.

3. Facteur étudié Le facteur étudié est l’exposition ou l’intervention supposée avoir des conséquences sur un

problème de santé, une maladie ou un état clinique. Le lecteur doit pouvoir savoir comment le (ou les) facteur a été mesuré, si tous les facteurs

pertinents ont été pris en compte, et si la même méthode de mesure a été appliquée à tous les sujets, ainsi que d’un groupe à l’autre. Il doit aussi pouvoir apprécier la qualité de cette mesure (variabilité, mesure en « insu »,...).

Si le facteur étudié est un test diagnostique, existe t-il une comparaison indépendante avec

l’étalon ? 4. Critère de jugement (ou facteur résultant) ? Le critère de jugement est l’événement ou la situation supposée être le résultat de l’influence

du facteur étudié (mort, maladie, inconfort, insatisfaction,...). Le lecteur doit trouver les mêmes renseignements que pour le facteur étudié (définition précise, méthode de mesure,...).

5. Population étudiée La population de référence, ou population à étudier, est le groupe auquel les résultats de

l’étude, s’ils sont valides, vont s’appliquer. L’échantillon est un sous-groupe de la population étudiée, sélectionné de façon aléatoire ou non, pour représenter l’ensemble de cette population, lorsqu’il n’est pas possible pour des raisons pratiques d’étudier celle-ci dans sa globalité.

62

Lecture Critique

La sélection est-elle correcte ? Y a-t-il tirage au sort (en anglais randomisation) ? Les groupes diffèrent-ils par des caractéristiques autres que les facteurs étudiés ? Quelle est la proportion de sujets atteignant la fin du suivi ? A-t-on, si le facteur étudié est un test diagnostique, pris en compte un large éventail de patients ?

Il s’agit aussi, à cette étape, de juger la validité externe de l’étude : les conclusions, en admettant qu’elles soient valides, peuvent-elles s’appliquer à une population plus large que le simple échantillon étudié ?

6. Biais et facteurs de confusion Un biais est une erreur systématique qui contribue à produire des estimations

systématiquement plus élevées (ou plus basses) que la valeur réelle des paramètres à estimer. Il intervient par exemple au niveau de la sélection des patients, ou de la mesure des paramètres étudiés.

Un facteur de confusion est un facteur modifiant les effets du facteur étudié sur le critère de jugement, du fait de son lien à la fois avec le facteur étudié et avec le critère de jugement.

Sont-ils tous envisagés et pris en compte ? Si tel n’est pas le cas, la validité de l’étude doit être mise en doute.

7. Résultats Le lecteur veut savoir si les résultats ne sont pas dus à la chance seule, autrement dit s’ils sont

statistiquement significatifs. C’est la valeur de p, probabilité que le résultat obtenu ne soit dû qu’à la chance. En dessous de 5 % (p<0.05), on considère que cette probabilité est trop faible pour que le hasard seul soit intervenu pour expliquer le résultat. Ce p n’a de sens que si on a utilisé le test statistique correct (et si le lecteur, aux étapes précédentes, a considéré que la validité de l’étude n’était pas menacée).

Si les résultats sont statistiquement significatifs, sont-ils cliniquement intéressants et signifiants ? Le résultat observé, la différence entre deux groupes, ont-ils un sens en termes de pratique clinique ? Même si on observe un effet, celui-ci change t-il quelque chose pour le patient ?

Si les résultats sont négatifs, le sont-ils réellement, ou bien les auteurs avaient-ils les moyens

de mettre en évidence des résultats positifs ? La puissance du test est la probabilité de conclure, à partir de l’échantillon, à un effet statistiquement significatif lorsque l’effet existe réellement dans la population. S’il existe des informations sur la puissance de l’étude (sur la taille de l’échantillon, et sur le risque α ou risque d’affirmer qu’il y a un effet alors qu’en réalité il n’y en a pas), le lecteur peut alors dire si l’étude est concluante ou non, utile ou non.

Quelle est la force de l’association mise en évidence ? Le risque relatif ou son approximation est-il grand ? Quel est la valeur de l’intervalle de confiance à 95 % (95 % CI) ?

En cas de diagnostic, le rapport de vraisemblance est-il donné ? 8. Synthèse A chacune des étapes précédentes, la validité de l’étude était-elle menacée, gravement ou

faiblement (validité interne) ? Les conclusions des auteurs répondent-elles aux questions posées au début de l’article ? Les résultats sont-ils applicables à la population étudiée (validité externe) ?

Surtout, les résultats sont-ils acceptables pour ma propre pratique? Vont-ils changer mon comportement et améliorer l’état de mes patients ?

63

Lecture Critique

LECTURES CONSEILLEES

1. Salmi, LR; Collet, JP. Lecture critique des articles médicaux.

� I. Introduction. Revue du Praticien, 1991, 41(25):2598-605.

� II. Juger de l'intérêt d'un test diagnostique. Revue du Praticien, 1991, 41(26):2741-3.

� III. Comprendre l'histoire naturelle et le pronostic d'une maladie. Revue du Praticien, 1992, 42(1): 76-9.

� IV. Déterminer la causalité. Revue du Praticien, 1992, 42(2):213-8.

� V. Juger de l'intérêt d'une nouvelle thérapeutique. Revue du Praticien, 1992, 42(3):335-9.

� VI. Champ d'application et limites. Revue du Praticien, 1992, 42(4):477-9.

2. Salmi LR. Lecture critique et rédaction médicale scientifique. Comment lire, rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique. Paris: Elsevier ; 1998.

3. Salmi LR. Lecture critique et communication médicale scientifique. Comment lire, rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique. 2ème édition. Paris: Elsevier ; 1998

En anglais, dont le texte est disponible sur Internet

Greenhalgh T.

How to read a paper : Assessing the methodological quality of published papers. BMJ, 1997, Volume 315(7103): 305-8 How to read a paper : Papers that report drug trials. BMJ, 1997, Volume 315(7106): 480-3 How to read a paper : Papers that report diagnostic or screening tests. BMJ, 1997, Volume 315(7107): 540-3 How to read a paper : Papers that tell you what things cost (economic analyses). BMJ, 1997, Volume 315(7108): 596-9 How to read a paper : Papers that summarise other papers (systematic reviews and meta-analyses). BMJ, 1997, Volume 315(7109): 672-5 How to read a paper : Papers that go beyond numbers (qualitative research). BMJ, 1997, Volume 315(7110): 740-3

64

Annexe

GUIDE DE LECTURE CRITIQUE

L’information existe-t-elle pour chacune des 8 questions ?

La façon d’aborder la question est-elle correcte ?

Si non, cela menace t-il la validité de l’étude ?

1. Objectif − pronostic - évolution − test diagnostique − impact d’une intervention étiologie - causalité

− Y a-t-il une hypothèse ?

2. Type d’étude − rapport de cas - série de cas − étude transversale − étude cas-témoins − étude de cohorte essai contrôlé

− Le type de l’étude est-il approprié à la question posée ?

− Si non, les résultats de l’étude sont-ils totalement inutiles ?

3. Facteur(s) étudié(s) − exposition − intervention − test diagnostique

Sont-ils bien décrits ? Comment sont-ils mesurés ? − Même méthode de mesure chez tous les sujets ? dans tous les groupes ? − Méthode en insu ? Y a t-il une comparaison indépendante avec l’étalon ?

− Sinon ce biais de mesure menace-t-

il la validité de l’étude ? − Idem Sinon ce biais menace-t-il la validité de l’étude ?

4. Critère(s) de jugement Comment sont-ils mesurés ? − Idem question 3 Tous les critères de jugement pertinents sont-ils évalués ?

− Idem question 3 Si non, ceux qui ont été oubliés sont-ils importants ?

5. Population source et sujets étudiés

− La sélection est-elle correcte ? − Y a-t-il tirage au sort ? − Les groupes diffèrent-ils par des

caractéristiques autres que les facteurs étudiés ?

− Quelle est la proportion de sujets atteignant la fin du suivi ?

− Y a-t-il, pour le test, un large éventail de patients

− Si non, ce biais menace t-il la validité externe ?

− Si non, ce biais menace t-il la validité interne ?

− Si elle n’est pas optimale, la validité interne est-elle menacée ?

− Si non, ce biais menace t-il la

validité externe ?

6. Facteurs de confusion potentiels et biais

− Sont-ils tous envisagés ? − Sont-ils bien contrôlés ?

− Si non, cela invalide t-il l’étude ?

7. Résultats Intervalle de confiance ? Test statistique ? − si résultats positifs − si résultats négatifs Force de l’association Calcul des rapports de vraisemblance

− Taille de l’échantillon suffisante ? − Cliniquement intéressant ? − Puissance du test, taille de

l’échantillon ?

− Si non, les résultats sont-ils inutiles ?

− Si non, l’étude est-elle utile ? − Si insuffisant, l’étude est-elle utile

ou non concluante ?

8. Conclusions des auteurs ? Réponses aux questions ? Vérification de l’hypothèse ? Objectif atteint ?

− Les conclusions répondent-elles à l’objectif ?

En somme : − Les résultats sont-ils acceptables

appliqués à la population source ? = VALIDITE − Les résultats sont-ils acceptables

pour propre pratique ? = APPLICABILITE

65

Service de pharmacologie Clinique – Faculté de Médecine – E-mail : [email protected]

LACUNES METHODOLOGIQUES LES PLUS FREQUENTES

DANS LES COMPTE-RENDUS D’ESSAI CLINIQUE

Professeur J.L. MONTASTRUC




66

Avant de terminer l’analyse critique de tout article, nous vous conseillons de vérifier les 16 points importants suivants : 1 - But trop flou ou trop vaste Un essai clinique n’a pas pour but d’évaluer globalement l’efficacité d’un médicament dans toutes les circonstances d’utilisation. Le but doit être précis, limité à une population homogène. Un essai clinique doit poser UNE QUESTION à laquelle il donnera UNE REPONSE. 2 - Introduction et rationnel de l’étude illogique Il faut vérifier qu’un essai clinique apparaît au bon moment dans le développement d’une molécule. Les données obtenues précédemment lors des études chez l’animal ou des études préliminaires chez l’homme permettent de vérifier que l’essai envisagé est logique, que la dose du médicament a été correctement choisie… 3 - Mauvais plan expérimental Il faut imposer des essais COMPARATIFS entre deux groupes de patients et refuser systématiquement les essais non comparatifs. Lors de comparaisons, les patients doivent être TIRÉS AU SORT (en anglais « randomisés ») entre les différents médicaments. Il faut dans la plupart des cas préférer les essais parallèles (où les patients ont soit le médicament A, soit le médicament B), plutôt que les essais croisés (en anglais cross over) (où tous les patients reçoivent alternativement le médicament A et le médicament B). Le DOUBLE INSU (mot à préférer à double aveugle) où ni le malade ni le médecin ne connaissent le médicament donné, est une règle méthodologique obligatoire pour l’évaluation d’un médicament. 4 - Ethique non respectée Il faut vérifier que le malade a donné son consentement éclairé et écrit. Le protocole doit avoir été soumis à un Comité de Protection des Personnes (CCPPRB). Les modalités du protocole, notamment pour les contraintes et les risques imposés au malade, doivent être clairement explicités et jugés éthiques. 5 - Faux médicament de référence Dans une pathologie où il n’y a pas de médicament de référence, il faut que le médicament à l’étude soit comparé au placebo. Sinon, la comparaison au médicament de référence doit se faire à posologie adéquate (c’est-à-dire à celle utilisée habituellement en pratique clinique). 6 - Mauvais critères d’inclusion et de non inclusion Ces critères doivent être précis, permettant facilement à l’investigateur ou au lecteur de l’article de définir si un malade est ou n’est pas incluable dans l’essai. 7 - Nombre insuffisant de sujets Le nombre de sujets nécessaires pour mettre en évidence une différence d’effet doit être calculé AU PREALABLE avant le début de l’étude en fonction des données de pharmacologie obtenues précédemment et du bénéfice escompté. Cette notion est appelée PUISSANCE de l’essai. Trop d’essais cliniques incluent trop peu de patients : leur puissance est trop faible. Ces essais ne peuvent pas mettre en évidence la différence recherchée. 8 - Absence de comparabilité entre les groupes Même si les groupes sont tirés au sort, il faut vérifier avant l’analyse des résultats que les deux groupes étaient comparables à l’entrée dans l’essai.

67

9 - Critères d’évaluation trop nombreux sans UN critère principal d’évaluation Cette erreur est fréquente. Elle permet de mettre en évidence une différence artificielle entre deux médicaments. 10 - Analyse par sous-groupes fabriqués a posteriori Là encore, en multipliant les sous-groupes, on peut trouver des différences liées au hasard. 11 - Perdus de vue trop nombreux Il faut imposer un minimum de perdus de vue : moins de 5 % pour un essai sur un ou deux mois. 12 - Exclusion de certains malades a posteriori L’analyse des résultats doit se faire en intention de traiter (ITT), c’est-à-dire que tous les patients inclus doivent être analysés, même s’ils n’ont pas parfaitement suivi le protocole. Il ne faut donc pas accepter les exclusions secondaires de certains dossiers. Les analyses en per protocole sont à rejeter. 13 - Choix de l’analyse statistique à l’avantage du produit à l’essai Il faut pouvoir vérifier si les comparaisons statistiques entre les deux groupes sont faites sur des chiffres cliniquement pertinents et non pas sur des variations accessoires. Le choix du test est aussi important pour la qualité de l’analyse. 14 - Absence d’information sur les effets indésirables et sur l’observance Il faut s’assurer que le type d’effet indésirable, leur « gravité » (revoir la définition du mot grave), le nombre de patients concernés et les conséquences sur l’observance soient clairement décrits. Les conséquences de ces effets indésirables, la nécessité des traitements spécifiques de ces effets indésirables doivent être aussi mentionnés de façon claire. Une comparaison statistique correcte par rapport au placebo (ou au produit de référence) doit aussi figurer. 15 - Critères d’évaluation éventuel-lement statistiquement significatifs, mais cliniquement non signifiants Même si une différence est mise en évidence par les analyses statistiques, il faut garder l’esprit critique et savoir si elle a une signification réelle, CLINIQUE et pratique pour le praticien et ses patients. 16 - Discussion et conclusion non fidèles à l’étude Les discussions d’un essai clinique médicamenteux ne doivent pas extrapoler les résultats d’autres groupes de patients ou d’autres sujets suivant d’autres modalités : ils ne doivent être que le reflet fidèle des résultats de l’étude. 17 – Absence de Transférabilité des résultats Quelle est l’applicabilité, la transférabilité du résultat de l’essai dans les conditions de ma pratique réelle ? (avec mes malades, ma façon de pratiquer…) 18 – Coûts ? Quels sont les coûts de cette nouvelle procédure, si je l’adopte ? sera-t-elle moins chère ou plus coût/efficace que les procédures actuellement utilisées ?

68

OBJECTIF PEDAGOGIQUE : L’objectif du séminaire est d’apprendre à choisir et interpréter un test pour confirmer ou exclure une maladie et apprendre à l’intégrer dans la démarche diagnostique . Une lecture critique d’articles se rapportant aux tests de diagnostic et de dépistage est donc essentielle .

P L A N

1 - Etapes de l’évaluation d’un test de diagnostic ou de dépistage avant son utilisation en pratique. a – Mise au point technique du test b – Evaluation de la performance diagnostic du test c – Evaluation de l’utilité clinique du test d – Analyse coût/efficacité de différentes stratégies diagnostiques

2 - Méthodes d’évaluation de la valeur diagnostique d’un paramètre clinique ou d’un test para-clinique a - Sensibilité b – Spécificité c – Valeur prédictive positive (VPP) d – Valeur prédictive négative (VPN) e – Efficacité diagnostique et rapport de vraisemblance (RV) f – Notion de probabilité pré-test et post-test g – Courbes ROC (Receiving Operating Characteristic Curves)

3 - Analyse critique d’un article sur la performance d’un test de diagnostic ou de dépistage

LECTURE CRITIQUE D’ARTICLES SUR L’EVALUATION DES STRATEGIES DE DIAGNOSTIC ET DE DEPISTAGE

P. GOURDY

Service de Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition




P. GOURDY Service de Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition, CHU Rangueil , Toulouse .

69

Le diagnostic d’une affection ou d’une maladie est une condition préalable à son traitement et conditionne le plus souvent son pronostic. Il est donc indispensable d’apprécier de façon précise la valeur diagnostique d’un signe ou d’un examen.

Les tests utilisés sont dits des tests de diagnostic lorsque le patient présente des symptômes et / ou des signes cliniques plus ou moins évocateurs de l’affection ou de la maladie (patient symptomatique). L’intégration de l’expression clinique en terme de probabilité (forte, intermédiaire ou faible) permet le plus souvent d’orienter la stratégie diagnostique. La probabilité clinique tient compte du nombre plus ou moins important des symptômes et des signes, de l’existence ou non de facteurs de risque de développement de la maladie et enfin de l’existence ou non d’une autre condition qui puisse expliquer le tableau clinique. A l’issue de l’analyse clinique, l’utilisation d’un test diagnostique doit permettre au clinicien de conclure à la présence ou l’absence de la maladie suspectée. De cette démarche découle des décisions capitales : mise en route de traitements, poursuite des investigations, ou au contraire s’abstenir de tout traitement ou de toute autre exploration para clinique.

Les tests sont dits des tests de dépistage lorsque le patient ne présente pas de symptômes ni de signe de l’affection ou de la maladie (patient asymptomatique). L’utilité du ou des test(s) de dépistage se doit être discutée en fonction de la signification clinique en terme de risque de l’anomalie infra-clinique détectée (pronostic), mais également en fonction de l’existence d’un traitement préventif ou curatif de l’affection dépistée. 1- ETAPES DE L’EVALUATION D’UN TEST DE DIAGNOSTIC OU D E DEPISTAGE

AVANT SON UTILISATION EN PRATIQUE. a - Mise au point technique du test :

Avant son utilisation à l’échelle de populations, le test doit répondre à différentes étapes de validation technique. La mise au point des procédures techniques, des paramètres de calibrations et la définition des critères d’évaluation sont des préalables incontournables à son utilisation. Sont ensuite réalisées des étude de faisabilité dans les différentes situations cliniques et des études de fiabilité ou reproductibilité : le test est il reproductible et avec quelle précision lorsqu’il est répété dans les mêmes conditions par le même opérateur ou lorsqu’il est réalisé par deux opérateurs différents ? Les variations des résultats du test pouvant dépendre intrinsèquement des aspects méthodologiques du test, mais également de l’examinateur ou du patient, il est en effet indispensable d’identifier les sources potentielles de variation. b - Evaluation de la performance diagnostique du test :

La capacité diagnostique du test est ensuite étudiée dans des conditions idéales et théoriques d’utilisation par comparaison à un examen de référence (« Etalon Or » ou « Gold Standard »). Ce test standard, le plus souvent invasif, permet de définir la présence ou l’absence de la maladie. Par exemple, l’étude de la performance d’un examen échographique pour le diagnostic d’une lésion tumorale maligne sera réalisée par comparaison aux données anatomo-pathologiques affirmant le caractère malin de la tumeur (test de référence). Dans le document présent, nous insisterons tout particulièrement sur l’analyse de travaux rapportant cette étape, cruciale pour déterminer l’intérêt du test dans un contexte pathologique donné. c - Evaluation de l’utilité clinique du test :

C’est l’étude de l’efficacité pratique du test réalisé dans des conditions du terrain. Il s’agit d’une étude pragmatique permettant de juger l’impact du test sur la décision thérapeutique (intérêt pour le traitement ou l’abstention) et sur la qualité des soins. L’apport du test par rapport à la stratégie diagnostique de référence validée en pratique courante doit être discuté. d - Analyse coût/efficacité de différentes stratégies diagnostiques :

70

Cette évaluation est importante lorsqu’un choix se pose entre deux ou plusieurs tests (ou stratégies). On utilise une méthode quantitative qui est l’analyse décisionnelle. Cette méthode tient compte de l’efficacité de la stratégie, mais surtout du coût financier de la prise en charge globale à la fois diagnostique et thérapeutique et de ses conséquences pour les différentes options comparées. Cette étape ne sera pas abordée ici. 2- METHODES D’EVALUATION DE LA VALEUR DIAGNOSTIQUE D’U N

PARAMETRE CLINIQUE OU D’UN TEST PARA-CLINIQUE.

Afin d’évaluer de manière précise la valeur informationnelle d’un test diagnostique, il est indispensable de parfaitement définir : - la population étudiée - le signe ou test diagnostique que l’on cherche à évaluer et qui peut être présent (ou positif,

T+) ou absent (ou négatif, T-) - l’existence de la maladie dans la population étudiée (M+) ou son absence (M-)

L’analyse de ces paramètres permet de définir quatre sous-groupes au sein de l’ensemble de la population étudiée, correspondant aux patients chez lesquels (Tableau 1) : - le test est positif (T+) et la maladie présente (M+) : a (= vrai positifs) - le test est positif (T+) mais la maladie absente (M-) : b (= faux positifs) - le test est négatif (T-) mais la maladie présente (M+) : c (= faux négatifs) - le test est négatif (T-) et la maladie absente (M-) : d (= vrai négatifs)

Tableau 1 :

M+ M- Total

T+ a b a + b

T- c d c + d

Total a + c b + d N

N = effectif total de la population étudiée

A partir des effectifs de ces quatre sous-groupes, il est possible de mesurer la sensibilité, la spécificité du test, et d’estimer ses valeurs prédictives, comme indiqué ci-dessous. Ces valeurs permettent de définir les propriétés du test étudié (tableau 2). a- Sensibilité : La sensibilité est la probabilité d’avoir un test diagnostique positif si la maladie existe. Elle est définie par le rapport du nombre de malades chez qui le test est positif (a) divisé par le nombre total de malades (a + c). Un test est d’autant plus sensible qu’il est souvent positif chez les sujets atteints par l’affection.

b- Spécificité : La spécificité estime la probabilité d’avoir un test diagnostique négatif chez les sujets indemnes de l’affection considérée. Elle est définie par le rapport du nombre de sujets qui ont un test diagnostique négatif et sont indemnes de la pathologie (d) divisé par le nombre total de sujets indemnes de la pathologie (b + d). Un test est d’autant plus spécifique qu’il est rarement positif chez les sujets non atteints par l’affection. La sensibilité et la spécificité du test ne permettent cependant pas de répondre aux deux principales questions auxquelles le clinicien est confronté : si le résultat du test est positif, quelle

71

est la probabilité que le patient ait la maladie ? A l’opposé, si le résultat du test est négatif, quelles sont les chances que le patient soit effectivement indemne de l’affection ? Les valeurs prédictives permettent de répondre à ces interrogations.

c- Valeur prédictive positive (VPP) :

La VPP mesure la probabilité de la maladie chez les sujets qui ont un test positif. Elle est définie par le rapport du nombre de sujets malades ayant un test positif (a) divisé par l’ensemble des sujets ayant un test positif (a + b). Une VPP élevée se traduit par un nombre faible de faux positifs.

d- Valeur prédictive négative (VPN) : La VPN mesure la probabilité d’être indemne de la maladie chez les sujets qui ont un test négatif. Elle est définie par le rapport du nombre de sujets qui n’ont pas la maladie et un test négatif (d) divisé par l’ensemble des sujets ayant un test négatif (c + d). Une VPN élevée se traduit par un nombre faible de faux négatifs. e- Efficacité diagnostique et rapport de vraisemblance (RV) : Il s’agit de méthodes d’appréciation globale de la valeur d’un examen diagnostique. L’efficacité diagnostique de l’examen est le rapport du nombre de « vrais positifs » et de « vrais négatifs » sur l’ensemble de la population étudiée (a + d / N), mesurant le pourcentage de sujets bien classés par le test diagnostique. Le rapport de vraisemblance est le rapport du pourcentage des « vrais positifs » chez les malades (a / a + c) à celui du pourcentage des « faux positifs » chez les sujets indemnes de la maladie (b / b + d), et peut être calculé selon la formule suivante (sensibilité / 1 – spécificité). Un rapport de vraisemblance égal à 4 signifie que le test a quatre fois plus de chance d’être positif chez les malades que chez les sujets qui ne sont pas atteint par la maladie. Par analogie, il est également possible de mesurer le rapport de vraisemblance négatif qui est le rapport du pourcentage des « faux négatifs » chez les malades (c / a + c) au pourcentage des « vrais négatifs » chez les sujets indemnes de la maladie (d / b + d). Tableau 2 :

Propriétés

Définition

Formule

Sensibilité

Taux de vrais positifs (VP) parmi les sujets malades

a / a+c

Spécificité

Taux de vrais négatifs (VN) parmi les sujets non malades d / b+d

Valeur prédictive positive

Probabilité qu’un patient qui présente le signe soit réellement malade

a / a+b

Valeur prédictive négative

Probabilité qu’un patient qui ne présente pas le signe soit réellement indemne de la maladie

d / c+d

Efficacité diagnostique

Taux de résultats exacts du test (vrais positifs et vrais négatifs) parmi l’ensemble des résultats.

(a+d) / (a+b+c+d)

Rapport de vraisemblance

Rapport de la probabilité d’obtenir un test positif chez des malades (sensibilité) sur la probabilité d’avoir un test positif chez les non-malades (1 – spécificité)

sensibilité/ (1-spécificité)

72

f- Notion de probabilité pré-test et post-test : La probabilité pré test (dite aussi probabilité a priori) correspond à la probabilité de la maladie avant la réalisation du test diagnostique (cela correspond à la prévalence de la maladie dans une population donnée). Il peut s’agir de la prévalence chez les patients asymptomatiques (test de dépistage) ou la probabilité clinique chez les patients symptomatiques (test de diagnostic). La probabilité clinique varie pour chaque patient. Les valeurs de la probabilité pré-test sont issues de l’expérience clinique, des bases de données ou des données de la littérature à condition que les caractéristiques cliniques soient proches de celles de la population de l’étude. La probabilité post-test (dite aussi probabilité a posteriori), pour un test positif ou pour un test négatif, dépend de la probabilité pré-test et de la qualité informative du test. Info avant (proba pré test) + Info du test = Info après (proba post test). Comme nous l’avons vu, la qualité informative du test dépend de sa sensibilité et de sa spécificité et s’exprime par le rapport de vraisemblance (RV) pour un test positif (RV +) ou pour un test négatif (RV -). En pratique clinique, il est possible de déterminer la probabilité post-test sur un normogramme de Fagan (Fig. 1), en combinant la valeur de la probabilité pré-test avec le rapport de vraisemblance (il ne s’agit pas d’une multiplication directe). Le RV indique dans quelle mesure un résultat donné d’un test diagnostique ne modifie pas (RV =1), augmente (RV > 1) ou diminue (RV < 1) la probabilité pré-test de la maladie. Pour une même qualité informative d’un test, la probabilité post test varie avec la probabilité pré-test. De même pour une même probabilité pré-test, la probabilité post-test varie avec la qualité informative du test, ce qui permet de choisir entre deux tests. Le positionnement de la probabilité post-test par rapport aux seuils fixés pour le diagnostic (seuil diagnostique) ou le traitement (seuil thérapeutique), est une aide précieuse à la décision clinique : - traiter lorsque le seuil thérapeutique est atteint - ne pas traiter et ne pas faire d’autre investigation lorsque la probabilité est en deçà du seuil diagnostique - faire un autre test, lorsque la probabilité est entre les deux seuils et décider par la suite en fonction du nouveau point de positionnement de la probabilité.

Figure 1. Normogramme de Fagan

73

g- Courbes ROC (Receiving Operating Characteristic Curves) : Lorsque dans une population de sujets malades et non malades l’examen dont on cherche à évaluer la valeur diagnostique est une valeur quantitative, sa distribution peut être modélisée par deux courbes, l’une représentant les valeurs observées chez les malades, et l’autre celles observées chez les sujets sains (Fig. 2). Il est habituel que ces deux courbes se recoupent. L’objectif des courbes ROC est de déterminer une valeur seuil optimale pour le test à l’étude. En fonction de la valeur seuil que l’on choisit, la sensibilité et la spécificité du test varie en sens inverse. La majoration de la valeur seuil s’accompagne d’une meilleure spécificité, mais d’une moins bonne sensibilité (Fig. 2, cutpoint 2). Le choix d’une valeur inférieure permettra d’améliorer la sensibilité, mais au détriment de la spécificité du test diagnostique (Fig. 2, cutpoint 1).

Figure 2. Courbes ROC représentant la distribution du taux d’enzymes myocardiques (creatinine kinase) en fonction de la survenue ou non d’un infarctus du myocarde (MI).

3- ANALYSE CRITIQUE D’UN ARTICLE SUR LA PERFORMANCE D’ UN TEST DE DIAGNOSTIC OU DE DEPISTAGE .

Lors de la lecture d’un article médical évaluant la valeur diagnostique d’un test ou d’une procédure, il est impératif d’examiner de façon systématique les conditions de réalisation de l’étude et la méthodologie d’analyse des résultats obtenus. Cette analyse consiste à répondre à l’ensemble des questions suivantes : L’affection et les tests étudiés sont-ils clairement définis ?

Les critères permettant d’affirmer la maladie doivent être clairement définis par opposition à la « normalité » caractérisant les sujets indemnes de la pathologie. De même, les tests utilisés dans l’étude doivent être initialement définis. Quel est le test de référence choisis par les auteurs ? Quelles sont les données antérieures de la littérature permettant de valider ce test de référence ? Quelles sont les données préalables à l’article analysé concernant le test faisant l’objet de l’évaluation ? La méthode de sélection des patients est-elle décrite ? L’échantillon est-il représentatif des patients atteints de la maladie que l’on veut diagnostiquer avec le test ? Cette notion est importante pour juger de la validité externe du test, c’est à dire la possibilité d’utilisation des résultats en pratique quotidienne auprès d’une population peu sélectionnée. Le test doit être étudié dans une population qui inclut des patients atteints par la maladie de façon modérée et sévère, traitée et non traitée.

74

Quoique la sensibilité et la spécificité soient des propriétés relativement constantes quelle que soit la prévalence de la maladie, les valeurs prédictives positives et négatives dépendent obligatoirement de la prévalence. C’est pourquoi un test diagnostique développé uniquement dans un service spécialisé n’est peut être pas un bon test de dépistage dans une population plus générale. Par conséquent, la fréquence de la maladie dans l’échantillon étudié devrait correspondre aux données épidémiologiques connues. Les critères de sélection et d’exclusion doivent être analysés attentivement car ils peuvent être à l’origine de biais de sélection majeurs. La période de recrutement des patients doit également être précisée en raison de l’évolution éventuelle des technologies étudiées ou encore du caractère saisonnier de certaines affections. Enfin, le nombre de sujets, en particulier de sujets atteints de l’affection, est-il suffisant pour réaliser une analyse valide des résultats ? Quelles sont les conditions de réalisation et d’analyse du test diagnostique ?

Les conditions de réalisation de l’examen et de son analyse doivent être parfaitement décrites pour permettre l’interprétation des résultats. La procédure technique, les paramètres et critères utilisés sont prédéfinis à la fois pour le test étudié et pour le test de référence.

- La reproductibilité intra-individuelle du test doit être prise en compte : le même test appliqué plusieurs fois à la même personne donne-t-il des résultats similaires ?

- La comparaison des tests et l’interprétation des résultats est-elle réalisée en aveugle pour éviter les risques de biais d’interprétation ?

- Si plusieurs personnes interviennent dans la réalisation ou l’analyse du test, ou si le test est répété à plusieurs reprise au cours de l’étude, la variabilité inter et intra-observateur est-elle calculée ? Des indices peuvent être précisés dans la section « méthodologie » de l’article (coefficient kappa, coefficient de corrélation intra classe).

- S’il s’agit de tests biologiques, l’ensemble des dosages est-il réalisé dans des conditions strictement identiques ? Idéalement, les échantillons sont centralisés et le test est réalisé dans le même temps, dans un même lieu pour tous les sujets.

- Le test de référence a-t-il été appliqué indépendamment des résultats du test à l’étude et indépendamment de l’impression clinique ? En effet, les auteurs sont moins enclins à demander pour un patient donné l’examen de référence (surtout s’il comporte un caractère agressif ou associé à une morbidité ou mortalité), si le test étudié est normal (exemple : une scintigraphie pulmonaire normale incite peu à réaliser l’examen de référence qu’est l’angiographie pulmonaire). L’évaluation des propriétés d’un examen diagnostique sera entachée d’un biais de vérification (expectation bias) si ces résultats influencent la décision de soumettre ou non les patients, pour confirmation, à l’examen de référence.

Les caractéristiques diagnostiques du test sont-elles calculées ou calculables ?

Les résultats sont généralement exprimés en % avec intervalle de confiance à 95 % et la prévalence de la maladie est fournie par le test standard. Comme nous l’avons vu, les valeurs de sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative, efficacité diagnostique et rapport de vraisemblance doivent être analysés. L’étude des courbes ROC qui permet d’argumenter le choix du seuil diagnostique d’un test en recherchant le meilleur rapport entre sensibilité et spécificité de ce test. Un test diagnostique est valide s’il détecte la majorité des patients atteints de la maladie (sensibilité élevée) et exclut la majorité des sujets indemnes (spécificité élevée) et si un test positif est hautement prédictif de l’existence de la maladie (valeur prédictive positive élevée).

75

Pour un test de dépistage, il est primordial d’obtenir une valeur prédictive négative élevée afin d’éliminer avec certitude les sujets indemnes et de réserver la poursuite des explorations, souvent plus onéreuses ou invasives, aux sujets ayant un test de dépistage positif. Le test a-t-il une utilité clinique ? Les résultats de ce test vont-ils modifier la prise en charge de la pathologie ? Le test doit pouvoir apporter une information utile pour la décision diagnostique et/ou thérapeutique du médecin. Il doit pouvoir résulter du diagnostic, ainsi réalisé et de ses conséquences, une amélioration de l’état de santé des individus (utilité pour le patient). Ces bénéfices sont recherchés par des études comparatives de deux stratégies diagnostiques incluant ou non le test. Bien entendu, les aspects économiques (coûts des examens, hospitalisation), le caractère invasif de la technique doivent être pris en compte pour juger de l’intérêt du test en le comparant à la stratégie diagnostique existante (Rapport coût/bénéfice).

76

OBJECTIF PEDAGOGIQUE : Ce texte a pour objectif de présenter et de comparer différents indicateurs utilisés dans le compte-rendu d’une étude clinique pour quantifier l’efficacité d’un traitement.

P L A N

INTRODUCTION

I DEFINITIONS A - Risque relatif et réduction du risque relatif B - Rapport de Cotes ou Odds Ratio C - Réduction du risque absolu ou différence de risque D - Nombre nécessaire de patients à traiter

II EXEMPLE D’APPLICATION (tableau II)

III AVANTAGES ET INCONVENIENTS DES DIFFERENTS INDICATEURS D'EFFICACITE

IV IMPACT DES RESULTATS SUR LA DECISION THERAPEUTIQUE

V CONCLUSION

PRESENTATION ET INTERPRETATION DES DIFFERENTS INDICATEURS D’EFFICACITE

A. ANGLES, K. DESBOEUF, H. BAGHERI, M. LAPEYRE-MEST RE,

JL. MONTASTRUC




77

INTRODUCTION Face au nombre croissant de médicaments, la prescription médicamenteuse doit reposer sur l’évaluation des rapports bénéfice/risque et coût/efficacité élaborés à partir des résultats des essais cliniques. Au cours de ceux-ci, on peut présenter les résultats de plusieurs manières, grâce à différents indicateurs d’efficacité. On distingue : - les indicateurs de type multiplicatif : risque relatif, réduction du risque relatif, rapport de cotes, - les indicateurs de type additif : réduction du risque absolu, nombre nécessaire de patients à

traiter. Ces divers indicateurs permettent une conclusion d’une part qualitative (le traitement est-il

actif ou non ?) et d’autre part quantitative (quel est l’ordre de grandeur du bénéfice attendu ?) (1,2,3,4).

Dans un premier temps, nous rappellerons ces différents indicateurs puis, à travers

quelques exemples, nous discuterons les avantages et inconvénients de chacun d’entre eux. Enfin, nous illustrerons l’impact de ces différents indicateurs sur la prise de décision. I - DEFINITIONS A. Risque relatif et réduction du risque relatif

Le risque relatif (RR) représente le rapport entre le risque de présenter l’événement (effet favorable ou effet fâcheux du médicament) lorsque on est exposé et le risque de présenter le même événement en l’absence d’exposition (5,6) (tableau I) :

Tableau I. Nombre de sujets présentant ou non un événement prédéfini en fonction de

l’exposition à un facteur donné.

Evénement+ Evénement- Exposés+ a b Exposés- c d

- en ligne : nombre de sujets exposés (exposés+) ou non (exposés-) à un facteur. Si il s’agit de

l’exposition à un médicament, le groupe exposé correspond au groupe sous traitement, et le groupe non exposé au groupe contrôle.

- En colonne : nombre de sujets présentant (événement +) ou non (événement -) un événement. On appelle risque absolu le risque de présenter l’événement en cas d’exposition et risque de référence le risque de présenter l’événement en l’absence d’exposition.

R Evénement+/Exposés

RR

= R Evénement+/ Non exposés

R Evénement+/Exposés: risque de présenter l’événement chez les sujets exposés R Evénement+/ Non exposés : risque de présenter l'événement chez les sujets non exposés

risque absolu

risque de référence

78

Le risque relatif mesure la force de l’association entre l’exposition et la survenue de l’événement. Il s’agit d’un facteur multiplicatif du risque de référence. - un risque relatif égal a 1 implique l’absence d’association entre exposition et la survenue de

l’événement. - un risque relatif supérieur à 1 signifie une augmentation du risque de survenue de l’événement

par l’exposition. - un risque relatif inférieur à 1 évoque une réduction du risque de survenue de l’événement

(effet protecteur de l’exposition). Plus fréquemment, on exprime l’efficacité d’un médicament en terme de réduction du risque relatif (RRR) (ou réduction relative du risque) : celui-ci représente le complément du risque relatif, exprimé en pourcentage : RRR= 1-RR B - Rapport de Cotes ou Odds Ratio

On définit une cote (C) comme la probabilité (r) pour qu’un événement se produise, divisée par la probabilité que cet événement ne se produise pas. On l’exprime :

C= r/1-r

Le rapport de cotes (ou Odds Ratio des anglo-saxons) est donc le rapport de la cote pour l’événement dans deux groupes : généralement, en pharmacologie, on compare un groupe traité et un autre groupe témoin (ou non traité). Le rapport de cote permet la mesure de l’association entre deux variables comme la prise d’un médicament et la survenue d’un effet (favorable ou fâcheux). Il s’utilise largement en pharmacoépidemiologie tant dans les études de cohortes que dans les études cas-témoins (5,6).

Dans une étude cas-témoin (rétrospective), on choisit les cas, c’est à dire les sujets ayant présenté l’événement. On comptabilise alors rétrospectivement ceux exposés ou non au facteur étudié (ici le médicament). Parallèlement, on sélectionne des témoins, identiques en tous points aux cas, mais n’ayant pas présenté l’événement. On comptabilise parmi ces sujets témoins ceux exposés ou non au médicament. Le rapport de cotes est le rapport des cotes d’exposition au médicament chez les cas et les témoins :

RC(ou OR) = (a/ c)/(b/d) =ad/bc Le rapport de cotes est une estimation correcte du risque relatif lorsque l’événement étudié est rare. Ainsi dans le tableau I, le risque relatif se calculerait par :

a / a + b

RR

= c / c + d

En effet, si l’événement est rare, a et c sont petits devant b et d ce qui permet d’écrire :

RR=(a/b)/(c/d) soit RR=ad/bd

Dans ce cas, on peut utiliser le rapport de cotes comme une approximation du risque relatif.

79

C - Réduction du risque absolu ou différence de risque

La réduction du risque absolu (RRA) (ou encore différence de risque) représente une autre façon d’exprimer quantitativement l’efficacité d’un traitement. Cet indicateur se définit par la différence entre le risque absolu (risque observé chez les sujets exposés) et le risque de référence :

RRA= risque absolu - risque de référence

Chez les sujets exposés, le risque de survenu d’un événement est la somme du risque de référence (risque qu’aurait encouru les sujets en l’absence d’exposition) et du risque attribuable à l’exposition elle-même (5,6) (figure 1). Ainsi, la soustraction entre le risque absolu et le risque de référence représente le risque attribuable à l’exposition encore appelé réduction du risque absolu ou différence de risque.

Figure 1. Définition de la réduction du risque absolu ou différence de risque.

Risque absolu : risque de présenter l’événement chez les sujets exposés

D - Nombre nécessaire de patients à traiter

Pour beaucoup, le concept de réduction du risque absolu paraît peu clair ou peu parlant. On utilise alors un indicateur dérivant du précédent, le Nombre Nécessaire de Patients à traiter ou (en anglais) NNT (Number Needed to Treat) (7). Le NNT est l’inverse de la réduction du risque absolu. Il représente le nombre nécessaire de patients à traiter pour prévenir un événement donné :

NNT= 1/réduction du risque absolu

Risque de référence : risque qu’aurait encouru les sujets en l’absence d’exposition

EXPOSES

Réduction du risque absolu ou différence de risque : risque attribuable à l’exposition seule

80

II - EXEMPLE D’APPLICATION

Le tableau II retrace les résultats d’un essai clinique évaluant l’effet de la coronaroplastie sur le taux de survie à 10 ans de sujets ayant présenté un infarctus du myocarde (8). Le groupe de référence est constitué de patients ayant souffert d’un infarctus du myocarde et traités par un médicament thrombolytique.

Tableau II. Calcul numérique des différents indicateurs d’efficacité : données d’un essai clinique comparant le taux de survie à 10 ans après coronaroplastie à celui après thrombolyse chez des sujets ayant présenté un infarctus du myocarde. Décès à 10 ans Survie à 10 ans Effectif total Coronaroplastie 350 974 1324

Thrombolyse (traitement de référence)

404 921 1325

Rréf = 404/1325 = 0.305 soit 30.5% RRR = 1-RR = 0.13 soit 13 % RA = 350/1324 = 0.264 soit 26.4% RRA (ou différence de risque) = 4.1% RR = 0.264/0.305 = 0.87 NNT = 1/0.041 = 24 R réf : risque de référence ; RA : risque absolu ; RR : risque relatif ; RRR : réduction du risque relatif ; RRA : réduction du risque absolu ; NNT : nombre de patients à traiter. - Le risque de décès à 10 ans dans le groupe de référence est de 30.5% (risque de référence). - Le risque de décès à 10 ans dans le groupe coronaroplastie est de 26.4% (risque absolu). - Le risque de décès dans le groupe traité par coronaroplastie par rapport au groupe de référence

est multiplié par un facteur de 0.87 soit un risque de décès diminué de 13% (réduction du risque relatif ou réduction relative du risque).

- La différence de risque entre les deux groupes est de 4%. - Le nombre de patients à traiter par coronaroplastie après infarctus du myocarde pour prévenir

1 décès à 10 ans est égal à 24. III- AVANTAGES ET INCONVENIENTS DES DIFFERENTS INDI CATEURS D'EFFICACITE Afin de juger de l'intérêt de ces différents indicateurs, examinons les résultats d'un essai clinique évaluant l'effet d'un médicament antihypertenseur sur la prévention de survenue d'un accident vasculaire cérébral (AVC) à 5 ans (tableau III ° (9). On divise les patients en deux groupes : ceux souffrant d'une hypertension artérielle modérée et ceux définis comme porteurs d'un hypertension artérielle légère.

81

Tableau III. Résultat d’un essai clinique comparant le risque de survenue d’Accident Vasculaire cérébral (AVC) à 5 ans chez les patients traités par un médicament antihypertenseur et chez ceux recevant un placebo dans deux sous-groupes de patients hypertendus (HTA modérée et HTA légère).

Risque d’AVC à 5 ans

Placebo Médicament RRR

HTA modérée

(PAD </=115 mm Hg)

0.20

0.12

40%

HTA légère

(PAD</=110 mm Hg)

0.015

0.009

40%

Hypertension (HTA) modérée : Hypertension légère : � RRA= 0.08= 8% � RRA= 0.006= 0.6% � NNT= 1/0.08= 13 � NNT= 1/0.006= 167 RRR : réduction du risque relatif ; RRA : réduction du risque absolu ; NNT : nombre de patients à traiter. Les hypertendus modérés recevant le placebo ont un risque de présenter un accident vasculaire cérébral (AVC) à 5 ans de 20 % (risque de référence). Ce risque se réduit à 12 % sous médicament antihypertenseur (risque absolu). Dans ce groupe, le médicament réduit donc le risque d'AVC à 5 ans de 40 %. Chez les patients traités pour une hypertension artérielle légère, la réduction du risque relatif est identique au groupe précédent : 40 %. Cependant, l'impact clinique du traitement ne sera pas le même dans les deux groupes. En effet, la différence de risque ou réduction du risque absolu est de 8 % pour les patients souffrant d'une hypertension artérielle modérée, mais de 0,6 % dans le cas d'une hypertension artérielle légère. En d'autres termes, il faudra traiter respectivement 13 patients dans le premier groupe et 167 dans le deuxième pour atteindre le même objectif, c'est-à-dire prévenir un AVC à 5 ans (10). Discussion Le risque relatif est un indicateur multiplicatif ne tenant pas compte du risque de référence ou risque de base. Il s'agit d'un indicateur robuste, peu sensible aux variations des paramètres propres au patient. Il permet ainsi la comparaison de différents médicaments entre eux, quelle que soit la population étudiée. Cet indicateur reflète l'effet intrinsèque du médicament. Cependant, celui-ci peut paraître élevé, alors que le risque de base est faible. Dans l'exemple ci-dessus, la réduction du risque relatif est importante dans les deux groupes (40 %), alors que l'impact clinique réel du traitement sera différent, justifiant une prise en charge des patients selon leur risque de base (11) La réduction du risque absolu et le nombre nécessaire de patient à traiter pour prévenir un événement (NNT) sont des indicateurs prenant en compte le risque de référence. On parle alors

82

d'indicateurs d'efficacité de type additif. pour le patient, la réduction du risque absolu est plus claire (plus "parlante") que la valeur NNT. Au contraire, le NNT apparaît plus expressif que la réduction du risque absolu pour le prescripteur, le pharmacoépidémiologiste ou encore le décideur économique ("pharmacologie sociale" ou "sociétale"). Il traduit "l'effort à fournir" pour prévenir un événement. Il varie en fonction du risque de référence (tableau IV) (7) Tableau IV : Variation du nombre nécessaire de patients à traiter en fonction du risque de référence

Réduction du risque relatif 50 40 30 20 10

Risque de référence Nombre de patients à traiter

0.9 2 3 4 6 11

0,6 3 4 6 8 17

0,3 7 8 11 17 33

0,2 10 13 17 25 50

0,1 20 25 33 100 100

Le NNT et la réduction du risque absolu restent cependant peu adaptés dans les pathologies

chroniques. En effet, dans le cas, le risque de référence varie en fonction du temps. Il ne peut être déterminé quel que soit le degré d'évolution de la maladie, rendant ainsi difficile le calcul d'un nombre de patients à traiter et de la réduction du risque absolu. Certains auteurs ont proposé des méthodes de calcul du NNT en exprimant ce dernier en nombre de patients à traiter par unité de temps (ce qui nécessite de faire des hypothèses sur la proportionnalité du risque en fonction du temps). Cependant, différents modes de calcul ont aboutit à des résultats différents. Ainsi, pour comparer un NNT entre différents (plusieurs) essais cliniques, il faudra s'assurer de l'utilisation de la même méthode de calcul (12). IV - IMPACT DES RESULTATS SUR LA DECISION THERAPEUT IQUE Le groupe Bobio (13) a évalué l'impact de la présentation clinique des résultats sur la décision thérapeutique. Un questionnaire, envoyé à 148 médecins, présentait les résultats de l'étude Helsinski évaluant l'effet d'un médicament hypercholestérolémiant sur la prévention à 5 ans de la survenue d'un infarctus du myocarde. Les résultats exprimés à l'aide de différents indicateurs d'efficacité étaient présentés aux médecins comme extraits de plusieurs essais cliniques différents. On interrogeait les médecins sur leur disposition 'exprimée par un score moyen allant de 0 à 100) à prescrire chacun des médicaments. La valeur de la réduction du risque relatif était de 34 %, la réduction du risque absolu de 1,41 %, le pourcentage de patients sans événement de 97,3% versus 95,9 % sous placebo, le nombre nécessaire de patient à traiter de 71, la mortalité dans le groupe de traité de 6% associée à une réduction du risque relatif de 34 %. La figure 2 présente les résultats de cette enquête. La disposition des médecins à prescrire le médicament dont l'effet était exprimé en terme de réduction du risque relatif a obtenu le score le plus fort : 77 sur une échelle allant de 0 à 100. Viennent ensuite les médicaments dont on présentait l'effet en terme de pourcentage de patients sans événements (score de 37), nombre de patients à traiter (score de 34), réduction du risque absolu (score de 24), réduction du risque absolu et taux de mortalité (score de 23). d'autres études similaires ont abouti aux mêmes résultats. Le résultat exprimé en terme de réduction du risque relatif s'avère donc le plus attractif (14, 15, 16).

83

Figure 2. : Disposition des médecins à prescrire un traitement en fonction des indicateurs d'efficacité utilisés : résultat exprimé par un score moyen compris entre 0 et 100 (intervalle de confiance de 95 %) (d'après 9)

Réduction du risque relatif

Réduction du risque absolu

% de patients sans événements

Nombre de patients à traiter

Réduction du risque relatif et taux de mortalité

0 20 40 60 80 100

V - CONCLUSION Face à la multiplicité de ces indicateurs, comment évaluer correctement les résultats des essais cliniques ? Les conclusions issues de cette évaluation doivent participer à la décision pratique pour un patient donné. Dans un premier temps, on doit analyser minutieusement le but de l'étude et la validité de ses résultats : tirage au sort des sujets, respect du double insu, pertinence clinique du critère principal d'évaluation. On veillera ensuite à l'expression des résultats à la fours en terme de réduction du risque relatif mais aussi en prenant en compte le risque de base des patients ou risque de référence de façon à évaluer l'impact clinique du traitement. Enfin, le médecin devrait pouvoir déterminer si les résultats des essais cliniques rapportés dans la littérature peuvent s'appliquer à un patient individualisé. Cela nécessite une connaissance du risque propre du patient par rapport à sa pathologie. L'ensemble de ces considérations devrait aider à l'exercice d'une prescription médicamenteuse toujours plus rationnelle.

77

24

37

34

23

84

ANNEXES

85

DECLARATION D'HELSINKI DE L'ASSOCIATION MEDICALE MO NDIALE

Principes éthiques applicables aux recherches médicales sur des sujets humains

Adoptée par la 18e Assemblée générale, Helsinki, Juin 1964 et amendée par les 29e Assemblée générale, Tokyo, Octobre 1975 35e Assemblée générale, Venise, Octobre 1983 41e Assemblée générale, Hong Kong, Septembre 1989 48e Assemblée générale, Somerset West (Afrique du Sud), Octobre 1996 et la 52e Assemblée générale, Edimbourg, Octobre 2000

A. INTRODUCTION

1 La Déclaration d'Helsinki, élaborée par l'Association médicale mondiale, constitue une déclaration de principes éthiques dont l'objectif est de fournir des recommandations aux médecins et autres participants à la recherche médicale sur des êtres humains. Celle-ci comprend également les études réalisées sur des données à caractère personnel ou des échantillons biologiques non anonymes.

2. La mission du médecin est de promouvoir et de préserver la santé de l'être humain. Il exerce ce devoir dans la plénitude de son savoir et de sa conscience.

3. Le Serment de Genève de l'Association médicale mondiale lie le médecin dans les termes suivants : "La santé de mon patient sera mon premier souci" et le Code international d'éthique médicale énonce que "le médecin devra agir uniquement dans l'intérêt de son patient lorsqu'il lui procure des soins qui peuvent avoir pour conséquence un affaiblissement de sa condition physique ou mentale".

4. Les progrès de la médecine sont fondés sur des recherches qui, in fine,

peuvent imposer de recourir à l'expérimentation humaine.

5. Dans la recherche médicale sur les sujets humains, les intérêts de la science

et de la société ne doivent jamais prévaloir sur le bien-être du sujet.

6. L'objectif essentiel de la recherche médicale sur des sujets humains doit être l'amélioration des méthodes diagnostiques, thérapeutiques et de prévention, ainsi que la compréhension des causes et des mécanismes des maladies. Les méthodes diagnostiques, thérapeutiques et de prévention, même les plus éprouvées, doivent constamment être remises en question par des recherches portant sur leur efficacité, leur efficience et leur accessibilité.

7. Dans la recherche médicale comme dans la pratique médicale courante, la

mise en œuvre de la plupart des méthodes diagnostiques, thérapeutiques et de prévention expose à des risques et à des contraintes.

86

8. La recherche médicale est soumise à des normes éthiques qui visent à garantir le respect de tous les êtres humains et la protection de leur santé et de leurs droits. Certaines catégories de sujets sont plus vulnérables que d'autres et appellent une protection adaptée. Les besoins spécifiques des sujets défavorisés au plan économique comme au plan médical doivent être identifiés. Une attention particulière doit être portée aux personnes qui ne sont pas en mesure de donner ou de refuser elles-mêmes leur consentement, à celles qui sont susceptibles de donner leur consentement sous la contrainte, à celles qui ne bénéficieront pas personnellement de la recherche et à celles pour lesquelles la recherche est conduite au cours d'un traitement.

9.

L'investigateur doit être attentif aux dispositions éthiques, légales et réglementaires applicables à la recherche sur les sujets humains dans son propre pays ainsi qu'aux règles internationales applicables. Aucune disposition nationale d'ordre éthique, légal et réglementaire ne doit conduire à affaiblir ou supprimer les mesures protectrices énoncées dans la présente déclaration.

B. PRINCIPES FONDAMENTAUX APPLICABLES A TOUTE FORME

DE RECHERCHE MEDICALE

10. Dans la recherche médicale, le devoir du médecin est de protéger la vie, la

santé, la dignité et l'intimité de la personne.

11. La recherche médicale sur des êtres humains doit se conformer aux principes scientifiques généralement reconnus. Elle doit se fonder sur une connaissance approfondie de la littérature scientifique et des autres sources pertinentes d'information ainsi que sur une expérimentation appropriée réalisée en laboratoire et, le cas échéant, sur l'animal.

12. Des précautions particulières doivent entourer les recherches pouvant porter atteinte à l'environnement et le bien-être des animaux utilisés au cours des recherches doit être préservé.

13. La conception et l'exécution de chaque phase de l'expérimentation sur des sujets humains doivent être clairement définies dans un protocole expérimental. Ce protocole doit être soumis pour examen, commentaires, avis et, le cas échéant, pour approbation, à un comité d'éthique mis en place à cet effet. Ce comité doit être indépendant du promoteur, de l'investigateur ou de toute autre forme d'influence indue. Il doit respecter les lois et règlements en vigueur dans le pays où s'effectuent les recherches. Il a le droit de suivre le déroulement des études en cours. L'investigateur a l'obligation de fournir au comité des informations sur le déroulement de l'étude portant en particulier sur la survenue d'événements indésirables d'une certaine gravité. L'investigateur doit également communiquer au comité, pour examen, les informations relatives au financement, aux promoteurs, à toute appartenance à une ou des institutions, aux éventuels conflits d'intérêt ainsi qu'aux moyens d'inciter des personnes à participer à une recherche.

14. Le protocole de la recherche doit contenir une déclaration sur les

87

implications éthiques de cette recherche. Il doit préciser que les principes énoncés dans la présente déclaration sont respectés.

15. Les études sur l'être humain doivent être conduites par des personnes scientifiquement qualifiées et sous le contrôle d'un médecin compétent. La responsabilité à l'égard d'un sujet inclus dans une recherche doit toujours incomber à une personne médicalement qualifiée et non au sujet, même consentant.

16. Toute étude doit être précédée d'une évaluation soigneuse du rapport entre d'une part, les risques et les contraintes et d'autre part, les avantages prévisibles pour le sujet ou d'autres personnes. Cela n'empêche pas la participation à des recherches médicales de volontaires sains. Le plan de toutes les études doit être accessible.

17. Un médecin ne doit entreprendre une étude que s'il estime que les risques sont correctement évalués et qu'ils peuvent être contrôlés de manière satisfaisante. Il doit être mis un terme à la recherche si les risques se révèlent l'emporter sur les bénéfices escomptés ou si des preuves consistantes de résultats positifs et bénéfiques sont apportées.

18. Une étude ne peut être réalisée que si l'importance de l'objectif recherché prévaut sur les contraintes et les risques encourus par le sujet. C'est particulièrement le cas lorsqu'il s'agit d'un volontaire sain.

19. Une recherche médicale sur des êtres humains n'est légitime que si les populations au sein desquelles elle est menée ont des chances réelles de bénéficier des résultats obtenus.

20. Les sujets se prêtant à des recherches médicales doivent être des volontaires

informés des modalités de leur participation au projet de recherche.

21. Le droit du sujet à la protection de son intégrité doit toujours être respecté. Toutes précautions doivent être prises pour respecter la vie privée du sujet, la confidentialité des données le concernant et limiter les répercussions de l'étude sur son équilibre physique et psychologique.

22. Lors de toute étude, la personne se prêtant à la recherche doit être informée de manière appropriée des objectifs, méthodes, financement, conflits d'intérêts éventuels, appartenance de l'investigateur à une ou des institutions, bénéfices attendus ainsi que des risques potentiels de l'étude et des contraintes qui pourraient en résulter pour elle. Le sujet doit être informé qu'il a la faculté de ne pas participer à l'étude et qu'il est libre de revenir à tout moment sur son consentement sans crainte de préjudice. Après s'être assuré de la bonne compréhension par le sujet de l'information donnée, le médecin doit obtenir son consentement libre et éclairé, de préférence par écrit. Lorsque le consentement ne peut être obtenu sous forme écrite, la procédure de recueil doit être formellement explicitée et reposer sur l'intervention de témoins.

23. Lorsqu'il sollicite le consentement éclairé d'une personne à un projet de

recherche, l'investigateur doit être particulièrement prudent si le sujet se

88

trouve vis-à-vis de lui dans une situation de dépendance ou est exposé à donner son consentement sous une forme de contrainte. Il est alors souhaitable que le consentement soit sollicité par un médecin bien informé de l'étude mais n'y prenant pas part et non concerné par la relation sujet-investigateur.

24. Lorsque le sujet pressenti est juridiquement incapable, physiquement ou mentalement hors d'état de donner son consentement ou lorsqu'il s'agit d'un sujet mineur, l'investigateur doit obtenir le consentement éclairé du représentant légal en conformité avec le droit en vigueur. Ces personnes ne peuvent être inclues dans une étude que si celle-ci est indispensable à l'amélioration de la santé de la population à laquelle elles appartiennent et ne peut être réalisée sur des personnes aptes à donner un consentement.

25. Lorsque le sujet, bien que juridiquement incapable (un mineur par exemple), est cependant en mesure d'exprimer son accord à la participation à l'étude, l'investigateur doit obtenir que cet accord accompagne celui du représentant légal.

26. La recherche sur des personnes dont il est impossible d'obtenir le consentement éclairé, même sous forme de procuration ou d'expression préalable d'un accord, ne doit être conduite que si l'état physique ou mental qui fait obstacle à l'obtention de ce consentement est une des caractéristiques requises des sujets à inclure dans l'étude. Les raisons spécifiques d'inclure des sujets dans une étude en dépit de leur incapacité à donner un consentement éclairé doivent être exposées dans le protocole qui sera soumis au comité pour examen et approbation. Le protocole doit également préciser que le consentement du sujet ou de son représentant légal à maintenir sa participation à l'étude doit être obtenu le plus rapidement possible.

27. Les auteurs et les éditeurs de publications scientifiques ont des obligations d'ordre éthique. Lors de la publication des résultats d'une étude, les investigateurs doivent veiller à l'exactitude des résultats. Les résultats négatifs aussi bien que les résultats positifs doivent être publiés ou rendus accessibles. Le financement, l'appartenance à une ou des institutions et les éventuels conflits d'intérêt doivent être exposés dans les publications. Le compte-rendu d'une étude non conforme aux principes énoncés dans cette déclaration ne doit pas être accepté pour publication.

C. PRINCIPES APPLICABLES A LA RECHE RCHE MEDICALE

CONDUITE AU COURS D'UN TRAITEMENT

28. Le médecin ne peut mener une recherche médicale au cours d'un traitement que dans la mesure où cette recherche est justifiée par un possible intérêt diagnostique, thérapeutique ou de prévention. Quand la recherche est associée à des soins médicaux, les patients se prêtant à la recherche doivent bénéficier de règles supplémentaires de protection.

29. Les avantages, les risques, les contraintes et l'efficacité d'une nouvelle

méthode doivent être évalués par comparaison avec les meilleures méthodes diagnostiques, thérapeutiques ou de prévention en usage. Cela

89

n'exclut ni le recours au placebo ni l'absence d'intervention dans les études pour lesquelles il n'existe pas de méthode diagnostique, thérapeutique ou de prévention éprouvée.

Afin de clarifier la position de l'AMM sur l'utilisation des essais avec témoins sous placebo, le Conseil de l'AMM a rédigé en octobre 2001 une note explicative, que vous trouverez sur cette page.

30. Tous les patients ayant participé à une étude doivent être assurés de bénéficier à son terme des moyens diagnostiques, thérapeutiques et de prévention dont l'étude aura montré la supériorité.

31. Le médecin doit donner au patient une information complète sur les aspects des soins qui sont liés à des dispositions particulières du protocole de recherche. Le refus d'un patient de participer à une étude ne devra en aucun cas porter atteinte aux relations que le médecin entretient avec ce patient.

32. Lorsqu'au cours d'un traitement, les méthodes établies de prévention, de diagnostic ou de thérapeutique s'avèrent inexistantes ou insuffisamment efficaces, le médecin, avec le consentement éclairé du patient, doit pouvoir recourir à des méthodes non éprouvées ou nouvelles s'il juge que celles-ci offrent un espoir de sauver la vie, de rétablir la santé ou de soulager les souffrances du malade. Ces mesures doivent, dans toute la mesure du possible, faire l'objet d'une recherche destinée à évaluer leur sécurité et leur efficacité. Toute nouvelle information sera consignée et, le cas échéant, publiée. Les autres recommandations appropriées énoncées dans la présente déclaration s'appliquent.

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

Date post:	01-Nov-2018
Category:	Documents
Upload:	doancong
View:	224 times
Download:	0 times

UNIVERSITE PAUL SABATIER - medecine.ups-tlse.fr · 1 lecture critique universite paul sabatier...

Documents