Up-Date Divertikulose & Divertikulitis

News aus Diagnostik & Therapie

Ochsner 05/2018

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Relevanz? Prävalenz Divertikulose

Endoskopiebefunde Bonn 2012

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Relevanz?Prävalenz Divertikulitis

300’000 Hospitalisationen / Jahr

130’000 Hospitalisationen / Jahr

5000 Hospitalisationen / Jahr

70 Hospitalisationen / Jahr

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Relevanz?Inzidenz Divertikulitis

Hospitalisationen

Jahr 2000: ca. 55 / 100’000

Jahr 2010: ca. 120 / 100’000

> 50 - 100%!

Alter

Grösste Zunahme: < 45 – jährige

Cuomo et al. 2014 Leifeld et al. 2014

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Take Home 1

Divertikulose & Divertikelkrankheit = zunehmende Relevanz

Anstieg der Prävalenz & Inzidenz, insbesondere bei Jungen

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Classification of Diverticular Disease

CDD

Typ 0 Asymptomatische Divertikulose

Typ 1 akute, unkomplizierte Divertikulitis

Typ 1a ohne Umgebungsreaktion

Typ 1b mit phlegmonöser Reaktion Hinchey 1a

Typ 2 akute, komplizierte Divertikulitis

Typ 2a gedeckte Perf., Mikroabszess <1cm, Luft parakolisch Hinchey 1b

Typ 2b Makroabszess >1cm Hinchey 2

Typ 2c 1/2 freie Perf., 1: eitrige Peritonitis, 2: kotige Peritonitis Hinchey 3/4

Typ 3 chronische / rezidivierende Divertikelkrankheit

Typ 3a SUDD: sympt. unkomplizierte Divertikelkrankheit

Typ 3b rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen

Typ 3c rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen

Typ 4 Divertikelblutung

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Divertikulose - Komplikationen

� Perforation (CDD 2)

� Abszess (CDD 2)

� Stenose (CDD 3c)

� Fistel (CDD 3c)

� Blutung (CDD 4)

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Frau Schweizer, 58j

• Unterbauchschmerz links seit 4d zunehmend

• BMI 31

• kein Fieber

• Leuc 12’000, CRP 45mg/l

• ähnliche Schmerzen schon 2-3mal

� Diagnostik?

� Therapie?

� Stationär / Ambulant?

� Wie weiter…Colonoskopie…OP…natürlicher Verlauf?

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Diagnostikwas wollen wir wissen?

� Divertikulitis?� unkompliziert / kompliziert?

Klinische Diagnostik:

Sens. / PPV: 65 – 70%

Sono / CT:

Sens. / Spez. / PPV / NPV: 90 – 95%

Laméris 2010, Laurell 2007, Toorenvliet 2010

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akute unkomplizierte DivertikulitisCDD 1b

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unkomplizierte DivertikulitisTherapie?

Antibiotika…immer?

� Resistenzen / Clostridium difficile

Antibiotika…nie?

� Komplikationsrate?

� Rehospitalisation?

� Benötigte Chirurgie / Intervention?

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unkomplizierte DivertikulitisAntibiotika?

- Komplikationsrate

- Rehospitalisationsrate

- Rezidivrate

- Chirurgie / Intervention

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unkomplizierte Divertikulitiswann trotzdem Antibiotika?

endo- / exogene Immunsuppression (absolute KI)

� Diabetes

� C2 / Zirrhose *

� Immunsuppressiva

CRP >170mg/l (relative KI)

� unabhänger RF für Versagen der Therapie ohne AB*

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Take Home 2

Bewiesene, akute, unkomplizierte Divertikulitis

beim immunkompetenten Patienten (mit CRP < 170mg/l)

Keine Antibiotika

� Klinische Nachkontrollen zwingend!

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Spital…oder nach Hause

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unkomplizierte Divertikulitisstationär – ambulant?

� kein Fieber

� kein Erbrechen erfolgreich 70-100%

� kein Peritonismus

� kann Trinken

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unkomplizierte Divertikulitisstationär – ambulant?

� kann Trinken

� immunkompetent

� Besserung der Schmerzen auf Analgesie

1125 € / Pat

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Take Home 3

Bewiesene unkomplizierte Divertikulitis

� moderate Schmerzen

� kann Trinken

� keine exo-/endogene Immunsuppression

� kein Erbrechen

� kein Peritonismus

� Versorgung zu Hause problemlos

� ambulante Behandlung ungefährlich

� Klinische Nachkontrollen zwingend!

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Divertikulitiswie weiter danach?

� Natürlicher Verlauf?

� Colonoskopie?

� Prophylaxe?

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Divertikulosenatürlicher Verlauf

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Divertikulosenatürlicher Verlauf – 1. Schub?

� n = 2222

� FU = 11Jahre

� Event = 4.3%

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Divertikulosenatürlicher Verlauf – Rezidive?

� Rezidive nach 1. Ereignis einer Divertikulitis

� N = 210’268

� FU= 15 Jahre (1995 – 2009)

1. Rezidiv: 16%

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Divertikulosenatürlicher Verlauf – Rezidive?

Inzidenz 4. Schub

Inzidenz 3. Schub

Inzidenz 2. Schub

65%

36%

9%

Max. in ersten 1-2 Jahren

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Divertikulosekomplizierte Divertikulitis - wann?

� Zunehmende Anzahl Schübe � nein

� Junge Patienten � nein

� Komplizierte Divertikulitis � 72% bei 1. Schub

Ritz 2011, Humes 2012, Andeweg 2013

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Take Home 4

� Divertikulose: 10% (5-15) Divertikulitis

� Zunehmendes Alter: abnehmendes Risiko einer Divertikulitis

� 16% erleiden ein erstes Rezidiv

� Inzidenz der Rezidive steigt mit der Anzahl an Rezidiven

� Rezidive treten meist innerhalb von 1-2 Jahren auf

� Komplizierte Divertikulitis meist bei erstem Schub

� Komplizierte Divertikulitis unabhängig von Anzahl Schüben und Alter

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DivertikulitisColonoskopie nötig?

20% Polypen (benigne) 1.2% Cancer

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DivertikulitisColonoskopie nötig?

Befunde bei unkomplizierter Divertikulitis

Cancer: estimate risk 0.7%

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DivertikulitisColonoskopie nötig?

Befunde bei komplizierter Divertikulitis

Cancer: estimate risk 11%

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Take Home 5

Colonoskopie

Unkomplizierte Divertikulitis� Gemäss Vorsorge CRC (ab 50, früher bei RF für CRC)

Komplizierte Divertikulitis� Unabhängig vom Alter

Nicht indiziert� vollständige Kolonoskopie in letzten 3 (- 5) Jahren

Nach 4-6 Wochen

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DivertikulitisPrävention?

Evidenz schwach!

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DivertikulitisPrävention?

� Keine Nüsse / Kein Popcorn?

� Mesalazin?

� Rifaximin?

� Probiotica?

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DivertikulitisRisikofaktoren

RF für Entwicklung einer Divertikulitis

� Diabetes mellitus

� Immunsuppression

� NSAR / Paracetamol / ASS

� Steroide

� Opiate

� Nikotin

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Frau Schweizer, 58j

• 7 Monate nach erstem Schub

• Fieber und Schüttelfrost

• Leuc 16’000, CRP 210 mg/l

• Ddo mit Peritonismus UB li

parakolischer Abszess

DM 4cm

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Komplizierte Divertikulitis CDD 2bwie weiter?

o Antibiotika po, ambulant

o Notfall-OP mit laparoskopischer Lavage

o Notfall-OP mit Sigmaresektion und Anastomose

o Notfall-OP mit endständigem Descendostoma (Hartmann)

o Antibiotika iv allein

o CT-gesteuerte Drainage und Antibiotika iv

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Akute Divertikulitis CDD 2bCT-gesteuerte Drainage

� Indikation: > 4cm

� Immer kombiniert mit AB-Therapie

� Erfolg 90%

� «Bridge to Surgery»

� Ohne Op Rezidiv >40%

Feingold 2014, McDermott 2014, Kaiser 2005

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DivertikulitisIndikation für Chirurgie?

Akute komplizierte Divertikulitis mit freier Perforation – CDD 2c

� laparoskopische Lavage

vs.

� Resektion und Anastomose (mit / ohne protekt. Stoma)

vs.

� Resektion und endständiges Stoma (Hartmann)

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DivertikulitisIndikation für Chirurgie?

Akute komplizierte Divertikulitis – CDD 2a/b

� Ziel: Überbrückung zur elektiven Resektion

� Rezidiv/Komplikation nach kons. Therapie: >40%

Laparoskopische Resektion «à froid»

Kaiser 2014, Rose 2015, Ambrosetti 2008

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DivertikulitisIndikation für Chirurgie?

SUDD / rezidivierende Divertikulitis - CDD 3a/b

� Anzahl / Frequenz Schübe?

� Leidensdruck?

� Immunsuppression?

� Co-Morbidität?

Rezidiv/komplizierter Verlauf vs. OP

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DivertikulitisIndikation für Chirurgie?

Chronische Divertikulitis mit Komplikation – CDD 3c

� Stenosen – Fisteln – Konglomerattumor

� Ausschluss Neoplasie

� evtl. interdisziplinär (Urologie)

Laparoskopische Resektion (früh-) elektiv

Cave: technisch anspruchsvoll / Schienung Ureter

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Take Home 6

Indikationen für Chirurgie

� Risikoabwägung natürlicher Verlauf vs. OP

� akut / chronisch kompliziert – CDD 2 / 3c

� chronisch unkompliziert – CDD 3a/b

� akut unkompliziert – CDD 1

� Elektives Setting / Laparoskopie anstreben

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Frau SchweizerOP im Limmi?

� minimalinvasiv (Laparoskopie) = Standard

� kleines Team

� hohe Standardisierung / Sicherheit

� moderne Konzepte (ERAS)

2016 / 2017

� Anzahl Patienten: 129

� Komplikationen: 5%

� Aufenthaltsdauer: 4-5 Tage

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Fragen?