Update Interstitielle

Lungenerkrankungen

MICHAEL PFEIFERK L I N I K D O N A U S TA U F – Z E N T R U M F Ü R P N E U M O LO G I E

K L I N I K F Ü R P N E U M O LO G I E U N D I N T E N S I V M E D I Z I N , K R A N K E N H A U SB A R M H E R Z I G E B R Ü D E R

U N I V E R S I TÄT S K L I N I K U M R E G E N S B U R G

Forschungsunterstützung:Boehringer Ingelheim, Novartis, Philipps, Resmed, Linde, GSK

Vortragstätigkeit:Novartis, Boehringern-Ingelheim, Pfizer, MSD, Asche-Chiesi, Linde, Sanofi,Astra-Zeneca, Bayer,Roche, Berlin-Chemie

Beratertätigkeit:Actelion, Boehringer-Ingelheim, Novartis, GSK, Roche, Chiesi

Transparenzerklärung

Idiopathic pulm.Fibrosis (UIP)Idiopathic NSIP

RB-ILDDesq interstitialpneumonia

COPAcute interstitialpneumonia

Chronicfibrosing

Non familial (<80%) - familial (2-20%)

Subacute/acute

Smoking-related

Travis et al. AJRCCM 2013, 188: 733–748

DPLD mit bekannter Ursacheo. assoziiert

mit anderen ErkrankungenGranulomatöseErkrankungen

IdiopathischeInterstitiellePneumonie

Andere Formen der IP(LAM, eosinophile

Pneumonie)

DPLD mit bekannter Ursacheo. assoziiert

mit anderen ErkrankungenGranulomatöseErkrankungen

IdiopathischeInterstitiellePneumonie

Andere Formen der IP(LAM, eosinophile

Pneumonie)

Diffuse Parenchymerkrankungen der Lunge(DPLD)

Nicht-klassifizier-bare IIP

Idiopathische pulm.Fibrosis (UIP)

Idiopathic NSIP

Akute interstitiellePneumonie

Desq interstitiellePneumonie

RB-ILD

Nicht- klassifizierbareIIP

KryptogenorganisierendePneumonie

IdiopathischeInterstitielle Pneumonie

Autoimmun ILDs EAA (HypersensitivitätsPneumonitis)

Sarkoidose Andere ILDs

Pleuro-pulmonaleFibrose

IdiopathischeLymphoide interstitiellePneumonie

Rheumatoide AthritisILD (RA-ILD)

Sjögren Syndrom ILD

Systematischer Lupuserytho. ILD

Poly/Dermato-myositisILD

Systemische SkleroseILD (SSc-ILD)

Mixed o. andereConnective tissuedisease (CTD) ILDs

Interstitielle Pneum.mit AutoimmuneFeatures (IPAF)

Interstitelle Lungenerkrankungen (ILD) mit progressiverFibrosierungstendenz

LymphangioleiomatoseLangerhans Histiozytose

Medikamenteninduzierte ILDVaskulitis assoziierte ILDSeltene Erkrankungen

ERS 2017

HRCT Muster

Histologisches Muster

Klinisches Muster

DIAGNOSE

ILD Diagnostik

Klinik der IPF (u.a. diffusen Parenchymerkrankungen der Lunge)

Progressive (Belastungs-)Dyspnoe

Husten

Allgemeines Krankheitsgefühl

Klinischer BefundeBelastungsdyspnoe

Husten bei tiefer Inspiration

Tachypnoe

Uhrglasnägel und Trommelschlegelfinger (selten)

Zyanose (erst in den späteren Stadien)

Auskultation: Basales Knistern (Sklerosiphonie)

Lungenfunktion (Restriktion)

Blutgase (zunehmende Hypoxie)

HRCT Muster

Histologisches Muster

Klinisches Muster

DIAGNOSE

ILD Diagnostik

IPF NSIP Exogen-Allergische Alveolitis

HRCT (mit 1 mm Schichten) ist die Methode der Wahl

mit freundlicher Genehmigung Prof. D. Hamer, Regensburg

Quantitative LungFibrosis Score (QLF)

Kim, H. G., et al. (2010) Clin Exp Rheumatol 28(5 Suppl 62): S26-35

Mehr als ein Weg um den Progress zumessen

Martinez et al, Ann Intern Med. 2005, 142:963-7

0 12 24 36 48 60 72

Time since Randomization, wk

120110100

908070605040302010

0

UC

SDSO

BQ

Sco

re

0 12 24 36 48 60 72

Time since Randomization, wk

100908070605040302010

0

FVC

,%p

red

iced

Lungenfunktion Symptomatik

Quantitative Lung Fibrosis Score (QLF)

Veränderung des QLF von 4 % nach 6 Monatenist prädektiv für einen schnellen FVC Abfallinnerhalb von 12-15 Monaten

J. Goldin (Santa Monica, US)

Bildgebung istprognostisch relevant

HRCT Muster

Histologisches Muster

Klinisches Muster

DIAGNOSE

ILD Diagnostik

Tan et al., ERS 2017

Komplikationen:Pneumothorax 11% (12%)*,mild bis moderate Blutung 28% (39%)*, keine Exacerbations.Diagnostisch: 64% (83%)*

Histologische Diagnosen:NSIP (22%), UIP (10%), HP (12%), smoking-related ILD (10%), unspecificfibrosis (9%), sarcoidosis (4%).

MDT (mit BAL) Diagnose in 86% möglich:HP (24%), idiopathic NSIP (9%), drug toxicity (11%), IPF (8%), CDT-ILD(6%), smoking related ILD (10%) and sarcoidosis (2%).SLB was indicated in 14%,

Real world experience with transbronchial cryobiopsies fordiagnosing interstitial lung disease (ILD)Wälscher et al. (Heidelberg)

Zeitraum:10/2015-01/2017 Lungenfunktion:115 patients ( mittleres Alter 64 Jahre)

Lungenfunktion:Mean FVC: 79% (41-141%),mean DLCO 51% (r 20-86%)

QA 4636 ERS 2017 -Mailand

Therapie der fibrosierenden interstitiellenLungenerkrankungen

Therapie derGrunderkrankung

Verhinderung derprogressiven Fibrosierung

Behandlung der Symptome

AtemnotSauerstofftherapie (ins. unterBelastung)

Husten?????

KomplikationenInfekteRechtsherzinsuffzienz

Post 2012:Eine neue Ära in der Diagnostik und Behandlung derLungenfibrose

PROGRESSIVE FIBROSIERENDELUNGENERKRANKUNG

PRÄ - 2012

PROGRESSIVE FIBROSIERENDELUNGENERKRANKUNG

POST - 2012

AntifibrotischeBehandlung

Behandlung mitSteroiden oder

Immunsuppressiva

IPFChronische EAA

CTD-ILDIPAF

Behandlung mit Steroid +/- Azathioprin

UIP

CTD-ILD

ChronEAA

AIP

NSIP

IPAF

Aktuelles Behandlungsparadigma (Post2017)

IDIOPATHISCHE LUNGENFIBROSE FIBRO-INFLAMMATORISCHE ILD

Anti-fibrotische Therapie Immunsuppressive Therapie

ManagementErkankungskomplikationen

ManagementErkankungskomplikationen

Therapie der idiopathischen Lungenfibrose(IPF)

King, et al. (2014 N Engl J Med 370(22): 2083-2092.Richeldi, L., et al. (2014). N Engl J Med 370(22): 2071-2082.

Was kann die antifibrotische Therapie:

Pirfenidon Nintedanib

Progress wird verlangsamt

INJOURNEY – nintedanib with add-on pirfenidone inIPFAbsolute change from baseline in FVC (mL) over time – exploratory

-120

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

40

0 2 4 6 8 10 12

ConclusionCombination hasmanageable safety andtolerability profile.Nintedanib plasma troughconcentrations weresimilarDecline in FVC (12 weeks)some signal butexploratoryData support furtherresearch into combinationregimens in IPF

Wuyts et al, PA907; Vancheri et al., AJRCCCM 2017 in press

N

Nintedanib 51 49 48 45 44

Nintedanib +add-on

pirfenidone53 52 50 50 48

Absolu

tem

ean

(SE

)change

from

baselin

ein

FV

C(m

L)

Week

Nintedanib withadd-on pirfenidone

Nintedanib

Antifibrotische TherapieIndikation: idiopathische Lungenfibrose (IPF) mit UIPMuster im HRCT oder mögliches Muster +/-histologische Bestätigung

HonigwabenBronchiektasien

Retikulationen

SUV = Standard Uptake ValueTLG = Total Lung GlycolysisMLV = Metabolic Lung Volume

Bedeutung der 18F-FDG PET/CT Untersuchung für dieSchwere der IPF Erkrankung

U. Ko (Seoul, Republic of Korea)

PA 850 u.851 ERS 2017

Idiopathische pulm.Fibrosis (UIP)

Idiopathic NSIP

Akute interstitiellePneumonie

Desq interstitiellePneumonie

RB-ILD

Nicht- klassifizierbareIIP

KryptogenorganisierendePneumonie

IdiopathischeInterstitielle Pneumonie

Autoimmun ILDs EAA (HypersensitivitätsPneumonitis)

Sarkoidose Andere ILDs

Pleuro-pulmonaleFibrose

IdiopathischeLymphoide interstitiellePneumonie

Rheumatoide AthritisILD (RA-ILD)

Sjögren Syndrom ILD

Systematischer Lupuserytho. ILD

Poly/Dermato-myositisILD

Systemische SkleroseILD (SSc-ILD)

Mixed o. andereConnective tissuedisease (CTD) ILDs

Interstitielle Pneum.mit AutoimmuneFeatures (IPAF)

Interstitelle Lungenerkrankungen (ILD) mit progressiverFibrosierungstendenz

LymphangioleiomatoseLangerhans Histiozytose

Medikamenteninduzierte ILDVaskulitis assoziierte ILDSeltene Erkrankungen

Exogen allergische AlveolitisPathologie

Akute EAA

Chronische EAA

„kry

pto

gen

e“EA

A? < 6 Monate

> 6 Monate

Zelluläre EAA

Fibrosierende EAA

Vasakova et al. AJRCCM 2017

Exogen allergische Alveolitis (EAA):vorgeschlagene Klassifikation

Akute/Inflammatorische EAA◦ Ca 6-24 Monate

◦ Gute Prognose

Chronische/Fiborsierende EAA◦ Fibrose in der HRCT und/oder Biopsy

◦ Schlecht Prognose

Kryptogene EAA◦ Keine klare Exposition identifizierbar

Vasakova, M., et al. (2017). "Am J Respir Crit Care Med 196(6): 680-689

Auslöser (Antigen)

ProgressiveFaktor(en)

Normal SubklinischeAlveolitis

Entzündung

Fibrose Normal, Reparatur

BegünstigendeFaktoren

RegressiveFaktor(en)

?

EAA –Pathophysiologie

AKUTEAlveolItis

Chronisch fibrosierende exogen-allergische Alveolitis

mit freundlicher Genehmigung Prof. Dr. Hamer, Regensburg

Anti-fibrotische Therapie bei EAA ?

Die Zukunft in der Behandlung der ILD

Behandlung der Ursache (wenn bekannt)

Antifibrotische Therapie

Management der Komplikationen

falls Krankheitsprogress

Zusammenfassung

• Transbronchiale Kryobiopsie verbessert ILD-Diagnostik

• HRCT (QLF) als Prädiktor der Progression besser als FVC

• Nintedanib und Pirfenidon hemmt IPF-Progression auch > 3 Jahre

• Kombination PFD und NTB erscheint machbar – Effekt?

• Zukünftig wird nicht die pathologische Klassifikation oder die Ätiologie alleinefür die Therapie entscheidend sein, sondern das Ausmaß und der Progress derFibrose

Fibrosierende ILDre-visualisiert

Interstitielle Pneumonie mitAuto-Immun Features

(IPAF)

Possibel IPF

SuspectedChron. EAA

EAAIPF

CTD-ILD

ERS Mailand 2017