Modesto Junior College

UPWARD BOUNDCreadon Lideres Através De La Educación

SOLICITUD DEL PROGRAMA

ASEGURESE QUE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS ESTEN INCLUIDOS

CON LA SOLICITUD COMPLETA

Una copia de sus cursos (esto será requerido al principio de cada semestre).

Una copia del registro historial de las calificaciónes (transcripts).

Una copia de los resultados del examen estatal conosido como (CAASPP REPORT).

Una copia de la FORMA DE IMPUESTOS DEL IRS o otra documentación que verifica su ingreso o ayuda

(por ejemplo, AFDC o carta del Seguro Social)

Una copia de la targeta de Residencia Permanente si no es ciudadano de los Estados Unidos.

Una carta de recomendación por un official escolar de la preparatoria.

Un ensayo que responde a las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son sus metas escolares y como usaria su Carrera para ayudar a la comunidad?

2. ¿Cómo se describiría usted?

MODESTO JUNIOR COLLEGE ˑ 435 College Avenue ˑ Modesto CA 95350 ˑ (209) 575-6743

Pagina 1 Updated:8/13/2012

Dia de Entrega: ______________

Modesto Junior CollegeUPWARD BOUND Solicitud Estudiantil Confidencial

Favor de proveer la siguiente información la cual es importante para la administración del programa de Upward

Bound. Todas las respuestas se mantienen estrictamente confidenciales.

ACTO DE DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD: La información personal que usted provee al Director de Upward Bound se envia al gobierno federal (a el De-

partamento de Educación). La información es protegida por la Acta de Privacidad. Nadien tiene acceso a la información a menos que trabajen con o para el

Programa de Upward Bound o esten autorizados especificamente para ver la información. La inforamción es necesaria para determiner si el estudiante es

elegible para participar en el programa y ayuda al gobierno medir el éxito del estudiante. El Departamento de Educación de los Estados Unidos tiene la

autoridad de reunir tal información para mejorar el programa Upward Bound(20 USC 1231a).

ESCRIBA POR FAVOR CON TINTA NEGRA O AZUL

NOMBRE: ______________________________________________________________________________________________________

(APELLIDO) (PRIMER NOMBRE) (SEGUNDO NOMBRE)

DIRECCIÓN: ______________________________________________________________________________________________________ (CIUDAD) (CODIGO POSTAL)

Asiático Africano Americano Hispanio o LatinoIndígena Americano/Nativo de Alaska

Asiático de las islas del Pacifico Blanco (no hispano) Otros: ______________________________

¿ES USTED UN HUÉRFANO O MENOR BAJO EL CUIDADE DE LA CORTE? SI NO

EL NOMBRE DE SU GUARDIAN LEGAL ________________________________________ NUMERO DE TELEFONO: _____________________

INFORAMCIÓN FAMILIAR:

NOMBRE DE PADRE/PADRASTRO: _____________________________________________________________________________________

¿TRABAJANDO ACTUALMENTE?: SI NO NIVEL EDUCATIVO DEL PADRE: _____________________________________

NÚMERO DE TÉLEFONO: ________________________________ NÚMERO DE MENSAJE # ______________________________________

EDAD: ________ FECHA DE NACIMIENTO: / / LUGAR DE NACIMIENTO: __________________________________

SEXO: MASCULINO _____ FEMENINO _____ CIUDADANO E.U.: SI ____ NO ____ # DE SEGURO SOCIAL: _______________________

RESIDENTE PERMANENTE: SI NO NUMERO DE TARJETA RECIDENCIAL :A_____________________________________

NOMBRE DE ESCUELA: ________________________________________ # DE IDENTIFICACIÓN ESTUDIANTIL: ____________________

GRADO: ____________________ CORREO ELECTRONICO: _______________________________________________________________

¿TIENE UNA DISCAPACIDAD DE APRENDIZAJE? SI NO POR FAVOR EXPLIQUE: _______________________________________

¿ESTÁ USTED EN UNA CLASE DE ASISTENCIA ESPECIAL? SI NO NOMBRE DE CLASE: ____________________________________

¿TIENE USTED UN I.E.P. EN EL ARCHIVO ESCOLAR? SI NO

¿ERES DE DESCENDENCIA HISPANA O LATINA O CHICANA? SI NO

GRUPO ÉTHNICO:

NOMBRE DE MADRE/MADRASTRA: ____________________________________________________________________________________

¿TRABAJANDO ACTUALMENTE?: SI NO NIVEL EDUCATIVO DE LA MADRE: ___________________________________

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Modesto Junior CollegeUPWARD BOUND

¿CUANTOS HERMANOS O HERMANAS HAN ASISTIDO O ESTÁN ASISTIENDO LA UNIVERSIDAD? _____________________________________

¿QUÉ IDIOMA SE HABLA EN EL HOGAR? _________________________________________________________________________________

FAVOR DE ENUMERAR TODAS LAS PERSONAS VIVIENDO EN EL HOGAR, RELACION CON EL /LA SOLICITANTE Y EDAD.

NOMBRE : ______________________________________________ RELACIÓN: ______________________________ EDAD: ____________

NOMBRE : ______________________________________________ RELACIÓN: ______________________________ EDAD: ____________

NOMBRE : ______________________________________________ RELACIÓN: ______________________________ EDAD: ____________

NOMBRE : ______________________________________________ RELACIÓN: ______________________________ EDAD: ____________

NOMBRE : ______________________________________________ RELACIÓN: ______________________________ EDAD: ____________

NOMBRE : ______________________________________________ RELACIÓN: ______________________________ EDAD: ____________

NOMBRE : ______________________________________________ RELACIÓN: ______________________________ EDAD: ____________

NOMBRE : ______________________________________________ RELACIÓN: ______________________________ EDAD: ____________

CONTINUAR EN EL REVERSO DE LA ÚLTIMA PAGINA SI ES NECESARIO.

¿EL/LA SOLICITANTE TIENE TRABAJO ACTUALMENTE? SI No

CUÁNTAS HORAS TRABAJA DURANTE LA SEMANA? ___________________¿A QUÉ HORAS? _______________________________________

¿EN QUÉ ACTIVIDADES ESTA USTED INVOLUCRADO (POR EJEMPLO: DEPORTES, CLUBS) __________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

¿CUANDO SE REUNEN? ______________________________________________________________________________________________

INFORMACIÓN FINANCIERA: Upward Bound usa el ingreso taxable para determinar elegibilidad.

Si los padres del/la solicitante completaron una forma de los impuestos anuales, favor de completar la Sección A.

Si los padres del/la solicitante no completaron una forma de los impuestos anuales, favor de completer la Sección B.

SI NECESITA AYUDA FAVOR DE LLAMAR: (209) 575-6743.

SECCIÓN A: PARA FAMILIAS QUE COMPLETAN LA FORMA DE IMPUESTOS ANUALES

INFORAMCIÓN FINANCIERA BASADA EN LA FORMA DEL ________________ FORMAS DEL I.R.S., 1040

(AÑO)

1. GANANCIAS TOTALES AJUSTADAS (1040: línea 7) $_______________________

2. DEDUCCIÓNES ESTANDARIZADAS TOTAL (1040: línea 8) $_______________________

3. RESTA LA LÍNEA 2 DE LA LÍNEA 1 DE ARRIBA , PARA EL NETO DEL INGRESO TAXABLE = $_______________________

UB REVISED 09/05/2019

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SECCIÓN B: PARA FAMILIAS QUE NO COMPLETAN LA FORMA DE IMPUESTOS ANUALES

1. INGRESOS DEL TRABAJO:

SI LA FAMILIA DEL SOLICITANTE NO COMPLETO LA FORMA DE IMPUESTOS DEL I.R.S. MAS RECIENTE,

CUÁL ES EL INGRESO ANUAL DEL TRABAJO. $___________________

2. OTROS INGRESOS: ¿SI LA FAMILIA DEL SOLICITANTE RECIBE OTRO TIPO DE INGRESO O AYUDA, FAVOR DE PROVEER LA CANTIDAD

MENSUAL DE CADA TIPO DE AYUDA.

a. SEGURO SOCIAL, DESABILIDAD, BENEFICIOS PARA SOBREVIVIENTES $__________________

b. ASSISTENCIA TEMPORAL PARA LAS FAMILIAS NECESITADAS (TANF) $__________________

c. BENEFICIOS DE DESEMPLEO $__________________

d. OTRO, FAVOR DE ESPECIFICAR: ____________________________________ $__________________

3. TOTAL DE INGRESO MENSUAL $__________________

CERTIFICACIÓN

YODECLARO BAJO PENA DEL PERJURIO QUE TODA LA INFORMACIÓN REPORTADA ES VERDAD A LO MEJOR DE MI CONOCIMEINTO.

____________________________________________ ____________________________________ ____________________

FIRMA DEL ESTUDIANTE NOMBRE DEL ESTUDIANTE FECHA

____________________________________________ ____________________________________ ____________________

FIRMA DEL PADRE/GUARDIAN NOMBRE DEL PADRE/GUARDIAN FECHA

CONFIRME QUE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS ESTĖN INCLUIDOS CON LA SOLICITUD COMPLETA

Una copia de sus cursos (esto será requerido al principio de cada semestre).

Una copia del registro historial de las calificaciónes (transcripts).

Una copia de los resultados del examen estatal conosido como (STAR REPORT).

Una copia de la FORMA DE IMPUESTOS DEL IRS o otra documentación que verifica su ingreso o ayuda

(por ejemplo, AFDC o carta del Seguro Social)

Una copia de la targeta de Residencia Permanente si no es ciudadano de los Estados Unidos.

Una carta de recomendación por un official escolar de la preparatoria.

Un ensayo que responde a las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son sus metas escolares y como usaria su Carrera para ayudar a la comunidad?

2. ¿Cómo se describiría usted?

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Modesto Junior CollegeUPWARD BOUND

STUDENT SELF ASSESSMENT

NAME: _______________________________________________________ DATE: ____________________________________________

INSTRUCTIONS: To help the Upward Bound staff assess your needs and develop a plan of services for you, we need to know how you

perceive yourself. Please read through the following lists and indicate whether you feel you have a “high need”, “some need”, or “no need”

for help or improvement in that area.

ACADEMIC SKILLS HIGH NEED SOME NEED NO NEED

English and Writing Skills

Spelling

Grammar

Punctuation

Writing Organization

Essay Writing and Reports

Verbal Expression

Learning/Improving English

As a Second Language

Reading Skills

Improving Vocabulary

Reading Speed

Comprehension/Understanding

Retention

Math Skills

Basic Arithmetic

Basic Algebra

Advanced Math

Learning and Study Skills

Time Management

Developing Good Study Habits

Study for and taking tests

Taking notes in class

Developing Library Skills

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Modesto Junior CollegeUPWARD BOUND

RECOMMENDATION FORM

_________________________________________________________ _______________________________________________

STUDENT’S NAME SCHOOL

INSTRUCTIONS FOR SCHOOL OFFICIAL (Counselor, Instructor, Administrator):

This identifies a potential college student who may benefit from the counseling and tutoring provided by the Upward Bound Program. It

does not commit the nominating agency to any legal responsibility or liability.

NAME: ____________________________________________________ DATE: __________________________________________

Counselor/Instructor

TITTLE: ____________________________________________________ PHONE #: _______________________________________

Please complete the following items as accurately as possible. If your relationship with the applicant does not allow you to make an

evaluation of an item please indicate “N/A” or not applicable. Please understand that this document may be made available for inspection

at the student’s request, pursuant to the Family and Educational Rights and Privacy Act and related laws and regulations.

How long have you known the applicant? _________________Year(s). Under what circumstances? ________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Based on your knowledge of the applicant, check how you rate his/her academic skills and potential to succeed in college.

Outstanding Above Average Average Needs

Improvement

Academic Achievement

Writing Skills

Reading Skills

Math Skills

Academic Potential

Check how you rate the applicant’s character and motivation.

Strongly Agree Agree Agree Somewhat Disagree

Has positive self image

Demonstrates leadership

Has intellectual curiosity

Is highly motivated

Is tolerant of minor disappointments

Has ability to interact with peers and adults

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Modesto Junior CollegeUPWARD BOUND

What other qualities come to mind that best describes the applicant? _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

To the best of your knowledge, does this applicant have a historically disadvantaged-background (i.e. low-income for several years, first

generation college bound, inner city or migrant family)?

Yes No If yes, please explain: _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

If you were the applicant’s college teacher or advisor, what services or assistance would you provide to help him/her succeed in college?

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Are you aware of any current circumstance or problems, which might affect the applicant’s performance in college (i.e. financial back-

ground, family responsibilities, educational preparation, health)?

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

What is your assessment of the student’s potential and motivation to succeed in college? What is your evaluation of the applicant’s capabil-

ity for undertaking college work?

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________ ___________________________________

Signature Date

NOTE: Please return this form to the applicant in a sealed envelope with your signature across the seal.

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Modesto Junior College UPWARD BOUNDPERMISO DE PADRES/GUARDIANES

________________________________________________________ _________________________________________________

NOMBRE DE ESTUDIANTE ESCUELA

Inicial: ______ PERMISO DE ACCESO DE REGISTRO DE ESCUELA: Yo permito que el personal de Upward Bound tenga acceso a

los reportes de calificaciónes, los ‘transcripts’ de la Preparatoria, los resultados de examenes y cualquier otra información que sea

pertinente para el proposito planes educativos y asesoramiento. Yo entiendo que este permiso estará en efecto mientras que mi

hijo(a) participe en el program de Upward Bound.

Inicial: _______ PERMISO PARA LAS EXCURSIONES: Yo permito que el personal de Upward Bound lleve a mi hijo(a) a varias

excursiones a colegios, y a centros culturales, educaciónales, y recreaciónales. Este permiso sera para las actividades aprobadas de

Upward Bound y estará en efecto mientras que mi hijo(a) esta en el program de Upward Bound.

AUTORIZACIÓN MEDICA

ESTADO DE SALUD: ¿Tiene su niño cualquier tipo de problema o condición, en el presente o en el pasado que deberiamos saber no-sotros?

Si No Explique: _________________________________________________________________________________

¿Su hijo(a) es alérgico(a) a cualquier medicamento: Si No Explique ________________________________________

Nombre De Su Doctor Familiar: _____________________________________________ Télefono ________________________________

¿Su estudiante esta cubierto bajo un seguro medico? Si No

Favor de proveer el Nombre del Seguro Medico: ____________________________________ # de Seguro Medico _________________

Emergencia Médica: En caso de emergencia favor de ponerse en contacto con padre/guadian: ____________________________________

Télefono (dia) ______________________________________ (tarde) __________________________________________________

Si el padre/guardian no estan disponibles, favor de ponerse en contacto con : __________________________________________________

Relación: _________________________ Télefono (dia) ____________________________ (tarde) ____________________________

Favor de dar el nombre, la dirección y el numero de télefono de un familiar/amigo(a) que ha vivido en la área de Modesto por lo memos

cinco años.

__________________________________________________________________________________________________________________

Inicial: _______ AUTORIZACIÓN MEDICA: Acepto indemnizar y salvar y sostener inofensivo el Districto de Yosemite Community

College, Modesto Junior College, sus officiales, los agentes y empleados de y contra cualquiera y todas las demandas y responsabi-

lidades las cuales pueden presentarse o resultar de o estar de cualquier manera conectada directamente o indirectament con las

agencias antedichas mientras que participen en el Programa de Upward Bound. También, consiento al tratamiento de emergencia

de mi hijo(a) de parte de los empleados de el Districto Yosemite Community College y/o de parte del personal de un hospital

acreditado o clinica si esto es juzgado necesario por el personal de Upward Bound. Entiendo que me notificarán de la enfermedad

lo mas pronto possible.

Firma del Padre/Guardian: ____________________________________________________ Fecha: _____________________________

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Inicial: _______ REPORTE MANDATARIO: Mucha de la información compartida entre los participantes y los representantes del

programa es completamente confidencial. Por favor entienda que hay algunas excepciones. Información compatida al respect de abuso (fisico, mental, o sexual) y/o el intent de dañar a si mismo o a otros tiene que ser reportado a el personal apropiado del districto escolar.