Urgences – Réanimation
Anesthésie
Conférence FLASH - UJF : Avril 2015
Dr Thibaut TROUVE BUISSON
CCA – Réanimation Polyvalente Chirurgicale
Plan
Sepsis
Choc
Anaphylaxie grave
Arrêt Cardio Respiratoire
Coma non traumatique
Toxicologie
Traumatologie grave
Prélèvement d’organe et mort cérébrale
Anesthésie
SEPSIS
Item 154
Indispensable
Termes clairs et précis, pas d’imprécision :
◦ SRIS
◦ Sepsis
◦ Sepsis sévère
◦ Choc septique
Prise en charge urgente, en milieu adapté
Pri
se e
n c
har
ge h
ém
odyn
amiq
ue d
u s
epsi
s sé
vère
(nouve
au-n
é e
xcl
u)
(CC
2005 S
FAR
SR
LF)
Pri
se e
n c
har
ge h
ém
odyn
amiq
ue d
u s
epsi
s sé
vère
(nouve
au-n
é e
xcl
u)
(CC
2005 S
FAR
SR
LF)
Les petits + et nouveautés
Corticothérapie substitutive si choc grave
Bien préciser les objectifs :
◦ PAM = 65 mmHg
◦ Débit urinaire > 0,5 ml/kg/h
◦ Lactates < 2 mmol/L
◦ +/- ScvO2 65-70 %
Classification KDIGO
Ne surtout pas !
Oublier
◦ Le traitement étiologique !
Pas que antibiotiques Chirurgie ++
◦ Réévaluation antibiothérapie à J3
Remplir avec des HEA :
◦ Colloïdes de synthèse.
◦ Nouvelle AMM (HAS 2014) uniquement : Dans un contexte post-opératoire
Prise en charge d’une hémorragie aigue
Attention au rein dans le sepsis !
◦ A oublier pour l’ENC
Ne pas s’encombrer avec
Monitorage hémodynamique :
◦ Monitorage débit cardiaque suffit
Indications de l’albumine :
◦ Remplir avec cristalloïdes en première ligne
Les autres traitements complémentaires :
◦ Xigris
◦ Inhibiteurs NO Synthase
◦ EER à haut débit
ETAT DE CHOC
Item 328
Indispensable
5 types de choc Réa symptomatique ◦ Hypovolémique Remplissage / Transfusion
◦ Septique Noradrénaline
◦ Cardiogénique Dobutamine
◦ Anaphylactique Adrénaline
◦ Obstructifs Remplissage prudent
Connaître : ◦ Signes d’insuffisance circulatoire :
Centrale
Périphérique
◦ Connaître la physiopathologie
◦ Défaillances d’organes (attention à la confusion…)
Profils des chocs PA PVC PAP PAPO IC RVS
Cardiogénique ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ ↑
Hypovolémique ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑
Anaphylactique ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Septique ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓
Tamponnade ↓ ↑ N N ↓ N ou ↑
Embolie Pulmonaire ↓ ↑ ↑ N ↓ N ou ↑
TRAITEMENTS :
Cardiogénique Etiologique ++ CPBIA / ECMO Transplantation
Hypovolémique Etiologique ++ Colloïde 2ème ligne Noradrénaline
Anaphylactique Eviction allergène Corticoïde Antihistaminique
Septique Eradication foyer Antibiothérapie
Tamponnade Drainage péricardique Etiologique ++
Embolie Pulmonaire Thrombolyse Anticoagulation
Amines
Les petits + et nouveautés
Monitorage hémodynamique :
◦ ETT
◦ Cathéter de Swan-Ganz : SvO2 continue
◦ Thermodilution transpulmonaire et analyse de
l’onde de pouls : Picco
Prélèvements anaphylaxie :
◦ IgE
◦ Tryptase
◦ Histamine
Ne surtout pas !
Faire traitement symptomatique avant
étiologique !
Utiliser Dopamine
Diurèse forcée
Introduire des diurétiques !
◦ Sauf Cardiogénique et OAP et avec ++
précautions
Confondre hydratation et remplissage :
◦ Pas de remplissage avec des solutés glucosés
ANAPHYLAXIE GRAVE
Item 333
Indispensable
Ne surtout pas !
Oublier l’éducation
thérapeutique :
◦ Stylo pour auto
administration Adrénaline
◦ Eviction allergène
◦ Désensibilisation en milieu
spécialisé
Les petits + et nouveautés
ARRÊT CARDIO RESPIRATOIRE
Item 327
Patient en ACR
RCP
Appel à l’aide
DSA – Monitoring
(analyse du rythme)
Equipement :
IOT
VVP (2 échec = IO)
Patient inconscient - sans activité
respiratoire : Attitude ???
Recherche pouls ?
Indispensable
Diagnostic simple et rapide : ◦ Pas de conscience
◦ Pas de respiration
◦ Prise de pouls non indispensable (état de mort apparente)
Connaître parfaitement la RCP : ◦ 100 / mn
◦ Temps identiques pression / décompression
◦ 30 / 2
◦ BAB impossible que MCE (témoin non formé)
Insister sur : ◦ La RCP immédiate
◦ La recherche d’un dispositif de défibrillation
Modalités de la RCP en 2015 : Reco ERC 2010
Indispensable : Réanimation spécialisée
Identification du rythme : ◦ Asystolie
◦ FV / TV
◦ Activité Electrique Sans Pouls
Si asystolie ou AESP : Adrénaline
Si rythme choquable (TV/FV) : ◦ CEE 200 J biphasique (le plus haut)
◦ Pas de nécessité de sédation pour le choc !
Adrénaline / 3-5 mn : bolus 1 mg IVD : ◦ Rythme choquable : après 3ème CEE
◦ Rythme non choquable : immédiatement
Indispensable : Réanimation spécialisée
Intubation pour :
◦ Protection des VAS - Oxygénation
◦ Monitorage du CO2 expiré (détection de la
RACS sans interrompre MCE)
◦ Pas de nécessité d’induction
◦ Plus d’arrêt du MCE après IOT
Hypothermie thérapeutique après ACR :
◦ Recommandé après ACR d’origine cardiaque
◦ A proposer pour tous les ACR…
Spécificités pédiatriques
Arrêts hypoxiques +++
CEE (rares) : 4J/kg chez enfant
Les petits + et nouveautés
Anti arythmiques et ACR : ◦ Si FV et TV persistent après 3 CEE
300 mg amiodarone IVD
150 mg si échec IVD
Puis 900 mg / 24h IVSE
◦ Lidocaïne 1 mg/kg : Si pas amiodarone disponible
Pas si déjà reçu amiodarone
◦ Sulfate de Magnésium : Torsade de pointe
Place de l’IO à connaître : ◦ Dès 2 échecs de pose de VVP
◦ Pédiatrie ++
◦ « Vaut » une VVC
Ne surtout pas !
Administrer atropine
Interrompre ou retarder le MCE
Oublier de chercher un défibrillateur
automatisé
Ne pas s’encombrer avec
Voie intratrachéale (ERC 2010)
Bicarbonates sauf ACR sur :
◦ HyperK+
◦ Intoxication tricycliques
Fibrinolyse sauf ACR :
◦ Sur EP
◦ Et que à discuter
Planches à Masser (pas preuve efficacité)
Indications d’ECMO
COMA NON TRAUMATIQUE
Item 331
Indispensable
Recherche étiologique : ◦ Toxicologique
◦ Métabolique
◦ Vasculaire
◦ Infectieuse
◦ Epileptique
Pour traitement étiologique…
Symptomatique : GCS < 8 = Protection des VAS : ◦ IOT en séquence rapide
◦ Petit bémol pour : Post critique
Hypoglycémie : Suggérer si pas d’amélioration
Les petits + et nouveautés
Echelle de Glasgow - Liège :
E Ouverture des yeux
Spontanée
Stimulation verbale
Stimulation douloureuse
Absente
4
3
2
1
M Réponse motrice
Sur commande
Appropriée
Retrait, évitement
Flexion stéréotypée
Extension stéréotypée
Absente
6
5
4
3
2
1
V Réponse verbale
Orientée
Confuse
Incohérente
Incompréhensible
Absente
5
4
3
2
1
Glasgow (3 à 15)
Score (E + M + V) =
T Réflexes du tronc
Fronto-orbiculaire
Oculocéphalique vertical
Photomoteur
Oculocéphalique horizontal
Oculocardiaque
Aucun
5
4
3
2
1
0
Glasgow-Liège (3 à 20)
Score (E + M + V + T) =
Ne surtout pas !
Passer à côté d’un sepsis associé : ◦ Avoir la PL facile
◦ PL post TDM ssi : Signes de focalisation
GCS ≤ 11
Convulsions après 5 ans
Seulement si convulsions hémicorporelles avant 5 ans
Oublier : ◦ La glycémie capillaire
◦ L’examen pupillaire
◦ L’évaluation des fonctions respiratoires et hémodynamique
Ne pas s’encombrer avec
Fond d’œil :
◦ Œdème papillaire pas très utile
DTC et HTIC
POLYTRAUMATISME
Item 329
Indispensable
Définition :
◦ Classique : 2 lésions ou + dont 1 au - menace pronostic vital
Suppose que le bilan lésionnel soit effectué
◦ Traumatisé grave (phase initiale) : 1 lésion ou + menace pronostic vital ou fonctionnel
Ou mécanisme faisant suspecter ce type de lésions
« Mortalité évitable » réduite par :
◦ Médicalisation pré hospitalière
◦ Orientation en centre spécialisé (trauma center)
◦ Equipe multidisciplinaire organisée (algorithme)
Communication SAMU / Hôpital anticipation
Indispensable
Bloc opératoire direct si : ◦ Instabilité hémodynamique majeure
◦ Et lésion hémorragique
Bilan lésionnel initial = 3 examens : ◦ Echographie abdominale et thoracique (FAST)
◦ Radiographie du thorax
◦ Radiographie du bassin
Transfusion massive organisée
Après le bilan lésionnel initial : ◦ Geste d’hémostase en urgence (patient instable) :
Embolisation
Chirurgie
◦ Bilan exhaustif = scanner corps entier (patient stabilisé)
Les petits + et nouveautés Cinq étapes d'évaluation Critères de gravité
1. Variables physiologiques
Score de Glasgow < 13
Pression artérielle systolique < 90 mmHg
Saturation en O2 < 90 %
2. Éléments de cinétique
Éjection d'un véhicule
Autre passager décédé dans le même véhicule
Chute > 6 m
Victime projetée ou écrasée
Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, absence de ceinture de
sécurité)
Blast
3. Lésions anatomiques
Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l'abdomen, du bassin, du bras ou de la cuisse
Volet thoracique
Brûlure sévère, inhalation de fumées associée
Fracas du bassin
Suspicion d'atteinte médullaire
Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus.
Ischémie aiguë de membre
4. Réanimation préhospitalière
Ventilation assistée
Remplissage > 1 000 ml de colloïdes
Catécholamines
Pantalon antichoc gonflé
5. Terrain (à évaluer)
Âge > 65 ans
Insuffisance cardiaque ou coronarienne
Insuffisance respiratoire
Grossesse (2e et 3e trimestres)
Trouble de la crase sanguine Cri
tère
s de V
itte
l 2002
Examen clinique secondaire :
◦ De la tête au pied !
◦ Lésions minimes mais pronostic fonctionnel…
Mains, genou et pieds
Organes génitaux, rectales
Lésions oculaires
Lésions cutanées cachées
Lutte contre la coagulopathie :
◦ Transfusion de PFC (1/1 CGR), CPA (1/4 CGR)
◦ Fibrinogène ( > 1,5 g/L)
◦ Concept de chirurgie écourtée
Les petits + et nouveautés
Les petits + et nouveautés
Objectifs :
◦ PAM 65 mmHg pour tous
◦ SAUF TC = PAM 90 mmHg
◦ Amines = noradrénaline
Lutte contre triade léthale : Hypothermie (PSL réchauffé, réchauffement
externe)
Hypocalcémie (EDTA dans PSL…)
Acidose
Acide Tranexamique IVL
Ne surtout pas !
Retarder un geste hémostatique
Oublier le traitement d’une source
hémorragique décrite :
◦ Epistaxis = tamponnement
◦ Plaie scalp = suture
Traitement étiologique en premier !!!
Ne pas s’encombrer avec
Novo7 (facteur VII activé)
Aprotinine
PPSB (hors patient sous AVK) :
◦ Tout saignement cérébral
◦ Toute Hémorragie Digestive
◦ Tout choc avec hémorragie
PPSB (25 UI ou 1 ml/kg) + Vitamine K
(10 mg IVL)
TOXICOLOGIE : PSYCHOTROPES CARDIOTROPES CO ALCOOL
Item 332
Indispensable
Différence toxique lésionnel / fonctionnel
CO = recherche grossesse
Cardiotrope / Psychotrope = ECG
Indication :
◦ Oxygénothérapie hyperbare
◦ NAC
◦ Flumazenil / Naloxone
Intoxication au CO
Oxygénothérapie hyperbare :
◦ Patient à haut risque :
PC à l’admission ou après
Symptômes neurologiques, cardiaques, respiratoires
ou psychologiques
Femmes enceintes
◦ Dans les 24 premières heures
Oxygénothérapie normobare (autres)
◦ Au moins évoquer l’OHB
Recommandation HAS 01/2007
Intoxication cardiotrope
Effet stabilisant de membrane : ◦ Courant sodique entrant rapide
◦ Allongement : QT (sauf Ic : flécaïne)
Puis QRS puis PR.
◦ Plus vasoplégie.
Antidotes : ◦ Bicarbonate ou lactate de sodium molaire :
QRS larges > 120 ms et collapsus
◦ Glucagon si BB –
◦ CaCl et calcium boquants
◦ Ac FAB et digitaliques
◦ Solution lipides et AL
Intoxication psychotrope Benzodiazépine : ◦ Test flumazénil
Neuroleptiques : ◦ Syndrome anticholinergique souvent associé
Antidépresseurs : ◦ Attention tricycliques (cardiotropes)
◦ IRS : Moins problématique
Sd serotoninergique (+/- comme Syndrome Malin Neuroleptique)
Lithium : ◦ Intoxication chronique plus grave / aigue
◦ EER à discuter
Morphinique : ◦ Avoir la naloxone facile (pas d’effet secondaire)
Intoxication paracétamol
Dose toxique :
◦ 150mg/kg adulte - 200mg/kg enfant
Acetyl Cystéine dans les 8 heures :
◦ Forte doses, IV
◦ 150 mg/kg en bolus puis 150 mg/kg/24h
Les petits + et nouveautés
Evaluation psychiatrique : ◦ Abus de substance ? TS ? Sevrage alcoolique?
Cardiotrope : ◦ ECMO
◦ EESI si BAV menaçant
Psychotrope : ◦ Reconsidérer diagnostic BZD si flumazénil négatif
◦ CPK et neuroleptiques
CO : ◦ Syndrome post intervallaire (IRM)
◦ Attention aux sauveteurs (détecteurs) : Normal < 30 ppm, léthal > 1000 ppm.
Ne surtout pas !
Oublier le traitement antidotique (si il existe)
Mettre « caisson » pour OHB
Attendre la toxicité du paracétamol
Antagoniser une IMV aux BZD si : ◦ Polyintoxication / Antidépresseur Tricycliques
Oublier de surveiller après antagonisation ◦ Demi vie flumazénil et naloxone
Passer à côté : ◦ D’un cardiotrope « caché » :
Antidépresseurs polycycliques - carbamazépine
Dextropropoxyphène - chloroquine ou quinine
Cocaïne
◦ Des manifestations extra cardiaques d’un cardiotrope
Ne pas s’encombrer avec
Barbituriques :
◦ +/- comme BZD mais pas flumazénil
Meprobamate : retrait marché 2010
Dextropropoxyphène : retrait 2009
PMO ET MORT CÉRÉBRALE
Items 8 et 9
Indispensable
Anamnèse cohérente et examen clinique neurologique : ◦ Coma non réactif (score de Glasgow à 3)
◦ Abolition des réflexes du tronc cérébral
◦ Abolition de la ventilation spontanée : Oxygénothérapie efficace contrôlée par SpO2
Apnée (pas de mouvement respiratoire)
PaCO2 50 à 60 mmHg
◦ Consignés par écrit
◦ Elimination de facteurs confondants Hypothermie (T°C < 35°C)
Imprégnation barbiturique
Actualisation Conférence d’experts SRLF/SFAR/Agence de Biomédecine 2005
Indispensable
Si PMO : ◦ 2 EEG nuls et non réactifs x 30 mn, espacés de 4 h
0 activité cérébrale > 5 μV
= disparition de l’électrogénèse cérébrale
◦ Angiographie cérébrale artérielle ou veineuse aTDMc = Ok
Arrêt de perfusion des quatre axes
◦ Interprétation par médecin qualifié
DTC : pas réglementaire mais pour dépistage
Contact coordination hospitalière sans délai : ◦ Médecins de greffe décide de la faisabilité ou non
◦ Recherche refus du défunt
◦ A 2 : réanimateur et coordination
Actualisation Conférence d’experts SRLF/SFAR/Agence de Biomédecine 2005
Les petits + et nouveautés
Réanimation spécifique avant PMO : ◦ Diabète insipide Minirin
◦ PAM = 65 mmHg
Recherche des CI formelles au PMO : ◦ Infections virales (VIH – VHC)
◦ ESB ou maladie équivalente
◦ Tuberculose active
◦ Cancers avérés ou métastasés : sauf quelques tumeurs cérébrales
Dérogations pour HBV et syphilis
TDM TAP si aTDMc pour diagnostic EME
Ne surtout pas !
Oublier la coordination hospitalière si
EME :
◦ « Crise » du greffon / Morts sur listes…
◦ Donneurs de + en + âgés, pas de critère d’âge
◦ Tumeurs solides = OK pour cornées
Confondre EME et hypothermie ou
barbiturique
Négliger le retour du corps à la famille
Ne pas s’encombrer avec
Critères d’évaluation des organes
(l’équipe greffeuse décide)
Greffes (trop spécialisées) :
◦ Pancréas
◦ Intestin
◦ Vaisseaux
◦ Os
ANESTHÉSIE (RÉGLÉE)
Items 67
Indispensable
Consultation et visite pré anesthésique
3 grands types : ◦ Anesthésie générale :
Pertes réflexes oropharyngés protection VAS
Répercussion hémodynamique et respiratoire
◦ Anesthésie locale : « Petits gestes »
Toxicité des AL
◦ Anesthésie LR : Périmédullaire : APD ou rachianesthésie : infection -
hématome
Plexique : neurotoxicité et toxicité générale AL
SSPI sauf pour AL
Indispensable
Critères du jeun : ◦ Sujets non à risque : Liquides clairs 2h
Café, thé, boissons sucrées sans pulpe, sans gaz
Solides 6h
◦ Sujets à risque = estomac plein : Femmes enceintes (dès 2ème T)
RGO – ATCDT chirurgie gastrique ou oesophagienne
Occlusion organique ou fonctionnelle
Neuropathie dysautonomique (Diabète)
Urgence ou réanimation = séquence rapide : ◦ ISR et pas crush…
Les petits + et nouveautés
ECG pas si :
◦ Tracé < 12 mois disponible et pas
modifications cliniques
◦ Intervention mineure
◦ < 65 ans (sauf interventions artérielles, point
d’appel clinique, FDR cardiovasculaires)
RP uniquement si :
◦ Chirurgie cardiothoracique
◦ Pathologie cardio-pulmonaire aiguë
RFE SFAR 2012: Examens pré interventionnels systématiques
Les petits + et nouveautés
Hémostase : ◦ Evaluation par interrogatoire ++ > biologie : Questionnaire standardisé négatif :
Pas de bilan
Quelque soit type anesthésie
Sauf si pas âge marche : TCA – Plaquettes : hémophilie ?
Questionnaire positif = Avis spécialisé
NFS : ◦ Pas si intervention à risque mineur
◦ But : Caractère pronostique
Aide à stratégie transfusionnelle
RFE SFAR 2012: Examens pré interventionnels systématiques
Questionnaire standardisé
Au moins 2 symptômes :
1. Saignements prolongés – inhabituels avec consultation médicale ou traitement
2. Hématomes importants :
◦ > 2cm sans choc
◦ Importants pour choc mineur
3. Saignement prolongé après :
◦ Extraction dentaire
◦ Chirurgie : circoncision ou amygdalectomies
4. Ménorragies avec consultation ou traitement
5. Hémorragie post-partum
6. Antécédents familiaux maladie hémorragique :
◦ Willebrand
◦ Hémophilie
RFE SFAR 2012: Examens pré interventionnels systématiques
Les petits + et nouveautés
Examens Immuno Hématologiques :
◦ Si risque :
Transfusion intermédiaire ou élevé
Saignement important
◦ Avant l’intervention : à visite pré anesthésique
◦ Pas de prolongation de validité RAI négative :
Transfusion – Greffe – Grossesse
Dans les 6 mois
Bloc et 0 examens complémentaire possible!
◦ Pas de problème pour prescrire « large »
◦ Sauf si dossier très anesthésique…
RFE SFAR 2012: Examens pré interventionnels systématiques
Ne surtout pas !
Proposer anesthésie périmédullaire :
◦ Sans interrogatoire / coagulation et dosage
plaquettes
◦ Si Clopidogrel, AOD ou AVK (Aspirine Ok)
Oublier
◦ Interrogatoire sur hémostase en consultation
◦ Antalgie post opératoire
◦ Information au patient - famille
Ne pas s’encombrer avec
Choix entre différentes techniques
Critères sortie SSPI : bon sens
Examens pré opératoires
BIENTÔT LES VACANCES !!!
- BON
COURAGE A TOUS
D’autres questions ?