8/2/2019 Use of Chloroform

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BY JOHN SNOW, M.D.t o t a l e x e l u s i o n o f E t h e r f r o m p r a c t i c e . T h e r e a r e s o m e s u r g i c a l o p e r a -t i o n s , h o w e v e r , i n w h i c h I t h i n k t h a t E t h e r s h o u l d s t i l l h a v e t h e p r e f e r -e n c e . I a l l u d e t o t h e r e d u c t i o n o f d i s l o c a t i o n s a n d s t r a n g u l a t e d h e r n i h e ,- o p e r a t i o n s i n w h i c h c o m p l e t e r e l a x a t i o n o f t h e m u s c l e s i s r e q u i r e d :a s t h i s i s more e a s i l y o b t a i n e d b y t h e u s e o f E t h e r . A d e g r e e o f r i g i d i t yo f t h e m u s c l e s , w h i c h g i v e s p l a c e t o a s t a t e o f r e l a x a t i o n , b y c o n t i n u i n gt h e i n h a l a t i o n , i s l i a b l e t o b e i n d u c e d b y b o t h v a p o u r s ; b u t i s m o r ef r e q u e n t a n d i n t e n s e , a n d l e s s e a s i l y o v e r c o m e , u n d e r t h e u s e o f C h l o r o -f o r m t h a n o f E t h e r .n . Any a c t i v e i n f l a m m a t i o n i n t h e h e a d o r c h e s t o u g h t , p r o b a b l y , t oc o n t r a - i n d i c a t e t h e u s e o f C h l o r o f o r m , i n t h e p r e s e n t s t a t e o f o u r k n o w -l e d g e r e s p e c t i n g i t ; b u t , a s s u r g i c a l o p e r a t i o n s a r e n o t u n d e r t a k e n , a n dp a r t u r i t i o n s e l d o m o c c u r s , u n d e r t h e s e c i r c u m s t a n i c e s , t h e y c a n h a r d l yb e c o n s i d e r e d a s l i m i t a t i o n s o f i t s e m p l o y m e n t . C h r o n i c a f f e c t i o n s d on o t a p p e a r t o o f f e r a n y i m p e d i m e n t t o t h e c a r e f u l u s e o f i t . I h a v e ,o n t h r e e o r f o u r o c c a s i o n s , a d m i n i s t e r e d i t t o p a t i e n t s i n p h t h i s i s , r e q u i r -i n g an o p e r a t i o n , a n d s e v e r a l t i m e s w h e n c h r o n i c b r o n c h l i t i s e x i s t e d ;w h e n , s o f a r f r o m b e i n g i n j u r i o u s , i t g e n e r a l l y r e l i e v e d t h e c o u g h f o r at i m e . D i s e a s e s o f t h e h e a r t h a v e c a u s e d more d r e a d o f d a n g e r f r o mC h l o r o f o r m t h a n t h o s e o f a n y o t h e r o r g a n , - e s p e c i a l l y s i n c e t h e d e a t ha t M r . R o b i n s o n ' s . B u t i t a p p e a r s , f i o m t h e e v i d e n c e a d d u c e d , t h a tt h e e x c i t i n g c a u s e o f t h e f a t a l e v e n t , i n t h a t i n s t a n c e , was r a t h e r t h ea p p r e h e n s i o n o f w h a t w a s a b o u t t o b e d o n e , t h a n t h e v a p o u r w h i c h t h e

p a t i e n t h a d b u t j u s t b e g u n t o i n h a l e , i n a v e r y d i l u t e d s t a t e . I h a v es e e n C h l o r o f o r m i n h a l e d , w i t h o u t i l l c o n s e q u e n c e s , i n s e v e r a l o p e r a t i o n sw h e r e t h e h e a r t w a s m o r e o r l e s s d i s e a s e d ; a n d h a v e l a t e l y b e e n i n -f o r m e d b y a m e d i c a l m a n , t h a t h e h a d a d m i n i s t e r e d i t w i t h r e l i e f t ot h e d i f f i c u l t y o f b r e a t h i n g a t t e n d i n g a d v a n c e d v a l v u l a r d i s e a s e . C o n -s e q u e n t l y , i f a p a t i e n t w i t h d i s e a s e o f t h e h e a r t i s o b l i g e d t o u n d e r g o ap a i n f u l o p e r a t i o n , t h e C h l o r o f o r m , s o f a r f r o m b e i n g p r o b a b l y i n j u r i o u s ,i s l i k e l y t o b e o f t h e g r e a t e s t s e r v i c e , b y p r e v e n t i n g t h e e m o t i o n a r i s i n gb o t h f r o m t h e p a i n a n d t h e a n t i c i p a t i o n o f i t . B u t i t s h o u l d b e c a r e -f u l l y a d m i n i s t e r e d , s o a s t o e x c i t e t h e c i r c u l a t i o n a s l i t t l e a s p o s s i b l e ;a n d i t s e f f e c t s c a r r i e d n o f u r t h e r , a n d c o n t i n u e d n o l o n g e r , t h a n i sn e c e s s a r y t o p r e v e n t t h e s e v e r e p a r t o f t h e p a i n , i n o r d e r t o l e s s e n t h er i s k o f s u b s e q u e n t s i c k n e s s , a n d t h e d e p r e s s i o n w l i i c h o f t e n a t t e n d s i t .The g e n e r a l c o n d i t i o n s o f t h e p a t i e n t , a p a r t f r o m a c u t e d i s e a s e , t h o u g ht h e y m o d i f y t h e a c t i o n o f C h l o r o f o r m , a r e , n o o b s t a c l e t o i t s e m p l o y m e n to r e f f i c i e n c y . I h a v e h a d t o a d m i n i s t e r i t , s e v e r a l t i m e s , w i t h i n a f e ww e e k s a f t e r b i r t h , a s w e l l a s i n e x t r e m e o l d a g e , a n d h a v e s e e n i i o i l le f f e c t s f r o m i t s u s e . C h i l d r e n a r e , i n d e e d , v e r y f a v o u r a b l e s u b j e c t s f o ri t s a c t i o n , a s i t d o e s n o t c a u s e i n t h e m t h e e x c i t e m e n t a n d m u s c u l a rr i g i d i t y w h i c h a r e o c c a s i o n a l l y m e t w i t h i n a d u l t p a t i e n t s ; a n d i m m u -n i t y f r o m p a i n c a n g e n e r a l l y b e o b t a i n e d , w i t h o u t a n y t h i n g l i k e c o m a ,w h i l s t t h e y a r e a p p a r e n t l y i n a d r e a m i n g s t a t e . T h e y a r e q u i c k l ya f f e c t e d w i t h t h e v a p o u r , o n a c c o u n t o f t h e a c t i v i t y o f t h e i r r e s p i r a t i o na n d c i r c u l a t i o n . T h i s s h o u l d b e b o r n e i n m i n i d i n p r a c t i c e .P e r s o n s w h o s e s t r e n g t h i s s o m e w l h a t r e d u c e d f r o m a n y c a u s e , a l s oy i e l d m o r e q u i e t l y t o t h e i n f l u e n c e o f C h l o r o f o r m , t h a n t h o s e i n r o b u s th e a l t h . T h e g r e a t e s t d e b i l i t y i s n o i m p e d i m e n t t o i t s u s e . S o m e o ft h e p a t i e n t s i n S t . G e o r g e ' s H o s p i t a l , w h o h a v e u n d e r g o n e a m p u t a t i o n s ,4 !

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62 CHLOROFORM I X SURGICAL OPEEATIONS AN D M Y W i F E R Y .u n d e r b o t h C h l o r o f o r m a n d E t h e r , w i t h a f a v o u r a b l e r e s u l t , w e r e i n s u c ha f e e b l e s t a t e , t h a t , p r o b a b l y , t h e o p e r a t i o n s w o u l d n o t h a v e b e e n u n d e r -t a k e n , e x c e p t f o r t h e d i s c o v e r y o f a m e s t h e s i a .

I n p a t i e n t s s u b j e c t t o h y s t e r i a , a p a r o x y s m i s s o m e t i m e s o c c a s i o n e db y t h e v a p o u r , b u t i t c a n a l w a y s b e q u i e t e d b y c o n t i n u i n g t h e i n h a l a t i o n .i i I . C h l o r o f o r m i s r e c o m m e n d e d b y D r . S i m p s o n t o b e g i v e n o n ah a n d k e r c h i e f : b u t i n u s i n g s u c h a p o w e r f u l m e d i c i n e a s t h i s , i t i s u n -d o u b t e d l y d e s i r a b l e t h a t t h e r e s h o u l d b e s o m e b e t t e r mean o f r e g u -l a t i n g t h e q u a n t i t y o f i t , i n t h e a i r t h e p a t i e n t b r e a t h e s ; a n d t h r e ec a s e s h a v e o c c u r r e d , i n d i f f e r e n t p a r t s o f t h e w o r l d , i n w h i c h t h e i n h a l a -t i o n o f i t , o n a h a n d k e r c h i e f , h a s b e e n s u d d e n l y f a t a l ; a p p a r e n t l y , f r o mt h e a i r i n s p i r e d c o n t a i n i n g s o much v a p o u r , a s t o i m p r e g n a t e t h e b l o o dp a s s i n g t h r o u g h t h e l u n g s , s o s t r o n g l y , t h a t i t c a u s e d p a r a l y s i s o f t h eh e a r t , o n e n t e r i n g t h a t o r g a n , a n d c i r c u l a t i n g t h r o u g h t h e c o r o n a r ya r t e r y . T h e r e a r e s e v e r a l i n h a l e r s w h i c h p e r m i t o f m o r e o r l e s s r e g u -l a t i o n o f t h e q u a n t i t y o f v a p o u r . T h a t w h i c h I e m p l o y , h a s b e e n d e -s c r i b e d i n t h e M e d i c a l G a z e t t e a n d L a n c e t . I n e v e r g i v e C h l o r o f o r mw i t h o u t t h e a p p a r a t u s , e x c e p t t o k e e p u p t h e i n s e n s i b i l i t y d u r i n g o p e r a -t i o n s o n t h e f a c e o r m o u t h , w h e n i t c a n n o t b e r e - a p p l i e d , a n d t h e n Iu s e a s p o n g e s q u e e z e d o u t o f c o l d w a t e r - p u t t i n g o n o n l y t e n o r f i f t e e nm i n i m s a t a t i m e .T h e s t o m a c h o u g h t n o t t o c o n t a i n m u c h f o o d w h e n a p a t i e n t i n h a l e s ,a s i t w o u l d p r o b a b l y b e v o m i t e d . T h e r e c u m b e n t p o s t u r e s h o u l d - b ec h o s e n w h e n i t i s s u i t a b l e f o r t h e o p e r a t i o n ; o r i f t h e p a t i e n t m u s t b es e a t e d , i t s h o u l d b e o n a n e a s y c h a i r , s o t h a t h e may b e d u l y s u p p o r t e d ,w h e n i n s e n s i b l e . I n o p e r a t i o n s o n t h e a n u s , l y i n g o n t h e s i d e , w i t ht h e k n e e s d r a w n u p , i s m u c h m o r e c o n v e n i e n t , a s f a r a s t h e C h l o r o f o r mi s c o n c e r n e d , t h a n l e a n i n g o v e r a t a b l e o r b e d , w i t h t h e f e e t o n t h eg r o u n d . T h e v a p o u r s h o u l d b e m u c h d i l u t e d a t f i r s t , i n o r d e r g r a d u -a l l y t o b l u n t t h e s e n s i b i l i t y o f t h e m u c o u s m e m b r a n e o f t h e a i r - p a s -s a g e s , a n d t h u s a v o i d e x c i t i n g c o u g h .r y . T o f a c i l i t a t e t h e d i r e c t i o n s f o r g i v i n g C h l o r o f o r m , t h e v a r i o u se f f e c t s i t i s c a p a b l e o f p r o d u c i n g o n t h e n e r v o u s c e n t r e s , may b e d i v i d e di n t o f i v e d e g r e e s . T h e f i r s t d e g r e e i n c l u d e s t h e s l i g h t e r e f f e c t s t h a ta r e e x p e r i e n c e d b y t h e p a t i e n t , w h i l s t h e r e t a i n s s u f f i c i e n t c o n s c i o u s n e s st o a p p r e c i a t e h i s s i t u a t i o n , a n d k n o w w h a t i s o c c u r r i n g a r o u n d h i m .T h e s e c o n d d e g r e e i s t h e d r e a m i n g , o r w a n d e r i n g s t a t e o f t h e m i n d ,w h i c h i s o b s e r v e d , w h e n t h e p a t i e n t i s n o t s i l e n t , i m m e d i a t e l y t o f o l l o wt h e l o s s o f c o n s c i o u s n e s s . I n t h e t h i r d d e g r e e , t h e r e a r e n o v o l u n t a r ym o v e m e n t s , a r t i c u l a t e s o u n d s , o r a n y t h i n g i n d i c a t i n g t h e p r e s e n c e o fi d e a s ; b u t t h e r e may b e i n v o l u n t a r y m u s c u l a r c o n t r a c t i o n s , o r r i g i d i t y .T h e f o u r t h d e g r e e i s a s t a t e o f a b s o l u t e r e l a x a t o n o f t h e v o l u n t a r y

m u s c l e s , i n w h i c h n o c o n t r a c t i o n c a n b e e x c i t e d i n t h e m . T h e b r e a t h i n gi s s o m e t i m e s s t e r t o r o u s i n t h i s d e g r e e . T h e f i f t h d e g r e e i s t h e s t a t e o fi m p e d e d r e s p i r a t i o n o b s e r v e d p r e v i o u s t o d e a t h , i n a n i m a l s k i l l e d b yC h l o r o f o r m . I t m u s t b e s t a t e d , t h a t t h e v a r i o u s d e g r e e s r u n g r a d u a l l yi n t o e a c h o t h e r , a n d c a n n o t a l w a y s b e c l e a r l y d i s t i n g u i s h e d ; a n d t h a ti t i s s e l d o m n e c e s s a r y t o c a r r y t h e n a r c o t i s m b e y o n d t h e t h i r d d e g r e e ,e v e n i n t h e m o s t s e v e r e o p e r a t i o n s . T h e p u l s e i s g e n e r a l l y s o m e w h a ta c c e l e r a t e d d u r i n g t h e i n h a l a t i o n , b u t i t i s n o t a c r i t e r i o n o f t h e a c t i o no f t h e v a p o u r .

8/2/2019 Use of Chloroform

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BY JOHN SNOW, M . D . .T h e g m a t e r n u m b e r o f p a t i e n t s b e c o m e q u i e t l y i n s e n s i b l e , w i t h o u to f f e r i n g a n y r e s i s t a n c e ; b u t , i n a c o n s i d e r a b l e p a r t o f t h e m , t h e r e i ss o m e e x c i t e m e n t , a s s o o n a s t h e y l o s e t h e i r c o n s c i o u s n e s s , a n d i t i s

o f t e n n e c e s s a r y t o h o l d t h e i r h a n d s . A g r e a t n u m b e r o f f e m a l e p a t i e n t su t t e r a s i n g i n g s o u n d a t t h i s s t a g e o f t h e i n h a l a t i o n . By c o n t i n u i n gt o a d m i n i s t e r t h e v a p o u r t h e e x c i t e m e n t i s s o o n o v e r c o m e . Whenv o l u n t a r y m o t i o n , o r t a l k i n g , i s no l o n g e r o b s e r v e d , i t i s d e s i r b l e t oexine t h e e y e , t o g a i n a d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n a s t o t h e p a t i e n t ' ss t a t e . I f t h e e y e b e t u m e d u p , i t i s u s u a l l y a n i n d i c a t i o n t h a t t h en a r c o t i s m h a s p r o c e e d e d t o t h e t h i r d d e g r e e , a n d t h e s a m e i s t r u e o fc o n g e s t i o n o f t h e v e s s e l s o f t h e c o n j u n c t i v a ; b u t t h e s e s y m p t o m s a r en o t m e t w i t h i n e v e r y c a s e . T h e d e g r e e o f s e n s i b i l i t y o f t h e c o n j u n c -t i v a i s a b e t t e r i n d i c a t i o n w h e t h e r o r n o t - a n o p e r a t i o n w i l l c a u s e p a i n ,t h a n a n y o t h e r s i g n t a k e n a l o n e ; b u t i t i s p r o p e r t o t a k e i n t o c o n s i d e r -a t i o n e v e r y s y m p t o m t h a t c a n b e o b s e r v e d . When t h e m a r g i n o f t h ee y e l i d c a n b e t o u c h e d w i t h o u t c a u s i n g c o n t r a c t i o n o f t h e o r b i c u l a r i sm u s c l e , o r e v e n w h e n i t c a u s e s b u t s l i g h t c o n t r a c t i o n , a n y o p e r a t i o nc a n b e p e r f o r m e d w i t h o u t c a u s i n g p a i n . As t h e e f f e c t s o f t h e v a p o u r ,u n l e s s v e r y m u c h d i l u t e d , c o n t i n u e t o i n c r e a s e , f o r a b o u t t w e n t y s e -c o n d s , a f t e r t h e i n h a l a t i o n o f i t i s d i s c o n t i n u e d , i t i s a d v i s a b l e , w h e nt h e p a t i e n t i s n e a r l y i n s e n s i b l e , t o i n t e r m i t t h e v a p o u r f o r t w o o r t h r e ei n s p i r a t i o n s , n o w a n d t h e n , o r t o d i l u t e i t w i t h m o r e a i r , i f t h e r e b e av a l v e f o r t h a t p u r p o s e . C o n d u c t e d i n t h i s w a y , t h e p r o c e s s o f m a k i n gt h e p a t i e n t i n s e n s i b l e u s u a l l y o c c u p i e s f r o m t w o t o t h r e e m i n u t e s ;a n d t h i s i s s a f e r t h a n p r o c e e d i n g m o r e e x p e d i t i o u s l y .l V h e n t h e o p e r a t i o n i s n o t o f v e r y s h o r t d u r a t i o n , i t i s u s u a l l y n e c e s -s a r y t o g i v e a l i t t l e C h l o r o f o r m , f r o m t i m e t o t i m e , d u r i n g i t s p e r f o r m -a n c e . W l i i l s t i m p o r t a n t s t e p s o f a n o p e r a t i o n a r e i n p r o g r e s s , i t i s b e s tt o p r e v e n t t h e l e a s t r e t u r n o f e i t h e r v o l u n t a r y m o t i o n o r f l i n c h i n g ;b u t i n t h e s u b s i d i a r y a n d c o n c l u d i n g p a r t s , we may w a i t t i l l t h e r e i ss o m e c l e a r s i g n o f s e n s a t i o n . T h e l o s s o f common s e n s i b i l i t y g e n e r a l l yo u t l a s t s t h e n a r c o t i s m o f t h e n e r v o u s c e n t r e s , s o t h a t d u r i n g t h e g r e a t e r

p a r t o f a p r o t r a c t e d o p e r a t i o n , t h e p a t i e n t i s u s u a l l y i n t h e s e c o n dd e g r e e - o f t e n m u t t e r i n g u n i n t e l l i g i b l y , o r t a l k i n g i n h i s d r e a m s ; a n di t n o w a n d t h e n h a p p e n s t h a t a r t e r i e s c a n b e t i e d , o r s u t u r e s i n t r o d u c e d ,w i t h o u t p a i n , a f t e r c o m p l e t e c o n s c i o u s n e s s h a s r e t u r n e d . The p r o -t r a c t e d i n h a l a t i o n o f C h l o r o f o r m h a s a t e n d e n c y t o r e d u c e t h e t e m p e r a -t u r e o f t h e b o d y , c o n s e q u e n t l y i t i s a d v i s a b l e t o e n d e a v o u r t o k e e p t h ep a t i e n t w a r m , b o t h d u r i n g , t h e o p e r a t i o n a n d a f t e r w a r d s ; b u t t h i s , o fc o u r s e , n e e d n o t i n t e r f e r e w i t h t h e e x p o s u r e o f t h e p a r t t h a t h a s b e e nt h e s e a t o f o p e r a t i o n t o t h e a i r , o r m a k i n g c o l d a p p l i c a t i o n s t o i t .A f t e r t h e i n h a l a t i o n h a s b e e n d i s c o n t i n u e d , t h e p a t i e n t s p o n t a n e o u s l yr e c o v e r s f r o m i t s e f f e c t s . C o n s c i o u s n e s s u s u a l l y r e t u m s i n a f e wm i n u t e s , - i n s o m e c a s e s s u d d e n l y ; i n o t h e r s , a f t e r a s h o r t p e r i o d o fi n c o h e r e n c e o r i n e b r i a t i o n . I t i s b e s t n o t t o s p e a k t o t h e p a t i e n tp r e m a t u r e l y , b u t t o q u i e t l y a w a i t t h e c o m p l e t e r e t u r n o f c o n s c i o u s n e s s .V . T h e p a t i e n t , a f t e r a s e v e r e o p e r a t i o n u n d e r C h l o r o f o r m , i s i n ac a l m e r a n d m o r e c h e e r f u l s t a t e o f m i n d t h a n i f h e h a d s u f f e r e d t h e p a i n ;a n d a f t e r a n a m p u t a t i o n h e s e l d o m e x p e r i e n c e s n e r v o u s s t a r t i n g o f t h es t u m p . T h e s e a r e c i r c u m s t a n c e s t h a t c a n n o t f a i l t o c o n t r i b u t e t o h i s

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8/2/2019 Use of Chloroform

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D R . SNOW ON CHLOROFORM.r e c o v e r y ; a n d a s f a r a s s t a t i s t i c s o f t h e l a r g e r o p e r a t i o n s h a v e b e e nc o l l e c t e d , t h e y a r e f a v o u r a b l e t o t h e p r a c t i c e o f a n t e s t h e s i a .v i . T h e o b j e c t i o n s w h i c h h a v e b e e n m a d e t o t h e u s e o f C h l o r o f o r m i nm i d w i f e r y a r e n e a r l y a l l a p r i o r i o n e s , a n d a r e c a p a b l e o f b e i n g m e t b yr e p l i e s o f t h e s a m e n a t u r e ; b u t a q u e s t i o n , c o n c e r n i n g a l i n e o f m e d i c a lp r a c t i c e , s b o u l d b e e x a m i n e d a n d d e c i d e d o n c h i e f l y b y e x p e r i e n c e . T h e r ea r e many l a b o u r s s o f a v o u m b l e , t h a t t h e p a t i e n t b e a r s w h a t p a i n t h e r ei s c h e e r - f u l l y , a n d m a k e s n o c o m p l a i n t , u n l e s s i t b e f o r a f e w m o m e n t s ,w h i l s t t h e c h i l d ' s h e a d i s p a s s i n g t h r o u g h t h e e x t e m a l p a r t s . I n c a s e so f t h i s k i n d , w h i c h a r e p r o b a b l y t h e t r u l y h e a l t h y o n e s , C h l o r o f o r m d o e sn o t s e e m t o b e i n d i c a t e d , a n d T h a v e n o t s e e n i t a p p l i e d . T h e c a s e si n w h i c h I h a v e a d m i n i s t e r e d i t , h a v e b e e n p r o t r a c t e d , o r a t t e n d e d w i t hs e v e r e p a i n , o r b ) o t h t h e s e c o n d i t i o n s h a v e b e e n c o m b i n e d ; o r t h e y h a v eb e e n c a s e s i n w h l i c h m a n u a l o r i n s t r u m e n t a l a i d h a s b e e n r e q u i r e d , a n di t h a s a l w a y s a f f o r d e d t h e g r e a t e s t r e l i e f , a n d b e e n a t t e n d e d w i t h n o i l le f f e c t s , t o t h e m o t h e r o r l h e r o f f s p r i n g . T h e r e w a s h a m o r r h a g e a f t e rt h e b i r t h o f t h e c h i l d i n o n e i n s t a n c e , b u t t h e p a t i e n t h a d s u f f e r e d f r o mt h e s a m e o c c u r r e n c e i n p r e v i o u s c o n f i n e m e n t s .v I I . T h e d o s e o f v a p o u r r e q u i r e d a t o n e t i m e , i n u n a s s i s t e d l a b o u r ,i s v e r y much l e s s t h a n f o r a s u r g i c a l o p e r a t i o n . I t i s o n l y t o s t o ps t r o n g u t e r i n e a c t i o n , i n o r d e r t o f a c i l i t a t e t u r n i n g t . h e c h i l d , t h a t a f u l lc h i r u r g i c a l d o s e o f t h e v a p o u r i s r e q u i r e d i n o b s t e t r i c p r a c t i c e ; f o r , i ni n s t r u m e n t a l d e l i v e r y , t h e r e i s l e s s p a i n , a n d l e s s n e c e s s i t y f o r t h ep a t i e n t t o b e p e r f e c t l y s t i l l , t h a n i n o p e r a t i o n s i n w h i c h t h e k n i f e i su s e d . C l h l o r o f o r m s h o u l d b e g i v e n i n m i d w i f e r y , a s i n s u r g i c a l o p e r a -t i o n s , w i t h a n a p p a r a t u s ; o r i f t h e m e d i c a l a t t e n d a n t b e u n p r o v i d e dw i t h o n e , h e s h o u l d p u t o n l y f r o m t e n t o f i f t e e n m i n i m s o n t h e h a n d -k e r c h i e f a t a t i m e . I f e e l o b l i g e d e n t i r e l y t o d i s s e n t f r o m t h e p r a c t i c er e c o m m e n d e d b y D r . S i m p s o n , i n t h e M o n t h l y J o u r n a l o f M e d i c a lS c i e n c e f o r O c t o b e r l a s t , o f p u t t i n g t h r e e o r f o u r d r a c h m s o n t h e h a n d -k e r c h i e f t o b e g i n w i t h . I d o n o t d i s p u t e t h a t h e h a s t a c t e n o u g h t op r a c t i c e t h i s p l a n w i t h o u t a c c i d e n t , b u t I f e e l s u r e t h a t i t w i l l l e a d t o

f a t a l r e s u l t s i n o t h e r h a n d s . I a l s o d i s a p p r o v e o f h i s p r a c t i c e o f h a n d i n go v e r t h e b a n d k e r c h i e f a f t e r w a r d s t o t h e h u s b a n d o r n u r s e . T h i s m e t h o do f a d m i n i s t e r i n g C h l l o r o f o r m i s a l s o o b j e c t i o n a b l e f r o m t h e q u a n t i t y o fv a p o u r t h a t b e c o m e s d i f f u s e d t h r o u g h t h e a i r o f t h e r o o m ; a n d f r o mD r . S i m p s o n ' s a c c ou n t o f t h e q u a n t i t y e m p l o y e d , i t m u s t c o s t a s h i l l i n ga n h o u r m o r e t h a n t h e p l a n I e m p l o y . T h i s I m e n t i o n , m e r e l y t os h o w t h a t d i s p e n s i n g w i t h t h e u s e o f a n a p p a r a t u s i s n o t a s a v i n g .When t h e f i r s t s t a g e o f l a b o u r i s t e d i o u s a n d p a i n f u l , a n d t h e p a t i e n tw e a r i e d a n d d e s p o n d i n g , t h i e g r e a t e s t r e l i e f may o f t e n b e a f f o r d e d w i t h -o u t a l t o g e t h e r r e m o v i n g c o n s c i o u s n e s s ; a n d w h i l s t t h e u t e r i n e c o n t r a c -t i o I n s a r e n o t p o w e r f u l , i t i s b e s t t o g i v e b u t a v e r y s m a l l q u a n t i t y o fC h l o r o f o r m , o r t h e y b e c o m e s u s p e n d e d , w h i c h , h o w e v e r , i s o f n o g r e a tc o n s e q u e n c e , a s t h e y s oo n r e t u r n . T h e b e s t w a y o f a d m i n i s t e r i n g t h ev a p o u r , i s t o l e t t h e p a t i e n t i n h a l e a l i t t l e a t t h e b e g i n n i n g o f e a c hp a i n . C o m m e n c i n g w i t h t h e i n h a l a t i o n e a r l y i n l a b o u r , d o e s n o t e n t a i la n e c e s s i t y o f c o n t i n u i n g i t t l h r o u g h o u t ; f o r t h e p a t i e n t , k n o w i n g t h a ts h e c a n h a v e o c c a s i o n a l r e l i e f , o f t e n b e a r s t h e p a i n m o r e c h e e r f u l l y .And a f t e r t h e C h l o r o f o r m i s d i s c o n t i n u e d , i t e x e r t s s u f f i c i e n t i n f l u e n c e ,f o r a t i m e , t o c o u n t e r a c t t h e p e r s i s t e n t u n e a s i n e s s t h e r e o f t e n i s b e t w e e n

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8/2/2019 Use of Chloroform

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DR. G . B I R D ' S CASE OF SPINAL AFFECTION. 55t h e ,n d t h u s t o e n a b l e t h e p a t i e n t t o h a v e s h o r t p e r i o d s o f r e -f r e s h i n g s l e e p .When t h e p a i n s a r e s t r o n g e r , r a t h e r m o r e C h l o r o f o r m c a n b e g i v e n ,w i t h o u t r e t a r d i n g t h e p r o g r e s s o f t h e l a b o u r , b u t t h e e f f e c t o f i t s h o u l dn o t e x c e e d t h e s e c o n d d e g r e e ; a n d e x c e p t i n o b s t e t r i c o p e r a t i o n s , t h eu s u a l s y m p t o m s o f l a b o u r o u g h t t o c o n t i n u e . The o b j e c t s h o u l d b eo n l y t o p r e v e n t t h e p a t i e n t ' s s u f f e r i n g s b y m a k i n g h e r u n c o n s c i o u s ;a n d w h i l s t a r t i c u l a t e c o m p l a i n t s a n d l o u d c r i e s a r e p r e v e n t e d , t o a l l o wt h e r e f l e x o r i n s t i n c t i v e a u x i l i a r y a c t i o n o f t h e r e s p i r a t o r y , a n d e v e nv o l u n t a r y m u s c l e s t o c o n t i n u e , a c c o m p a n i e d , p e r h a p s , w i t h s o m e m o a n -i n g . I b e l i e v e t h a t , w i t h a l i t t l e m a n a g e m e n t , C h l o r o f o r m ma y g e n e r a l l yb e a d m i n i s t e r e d w i t h o u t r e t a r d i n g t h e l a b o u r ; a n d i n c a s e s r e n d e r e dt e d i o u s b y r i g i d i t y o f t h e o s u t e r i , o r o b s t r u c t e d b y a n u n y i e l d i n g s t a t e

o f t h e p e r i n e u m , C h l o r o f o r m s h o r t e n s t h e d u r a t i o n o f l a b o u r v e r y m u c h ,b y c a u s i n g t h e r e l a x a t i o n o f t h e s e p a r t s . T h e r e a r e i n s t a n c e s , a l s o , i nw h i c h a m o d e r a t e e x h i b i t i o n o f t h e v a p o u r s e e m s t o s t r e n g t h e n t h er e f l e x b e a r i n g - d o w n e f f o r t s , w h i c h h a d p r o b a b l y b e e n d i m i n i s h e d b yf e a r o f t h e p a i n .C h l o r o f o r m h a s b e e n g i v e n w i t h a d v a n t a g e b y M r . L a n d s d o w n e , o fB r i s t o l , a n d o t h e r s , f o r t h e r e l i e f o f s e v e r e a f t e r - p a i n s . I t ma y b eu s e d f o r t h i s p u r p o s e i n s o m e c a s e s w h e r e i t h a s n o t b e e n r e q u i r e dd u r i n g l a b o u r .L O N D o N , F r i t h S t r e e t , S o h o S q u a r e , December 1 8 4 8 .

AN ANOMALOUS CASE OF SPI NAL AFFECTION.B y GOLDING BIRD, A.M, M . D . , F.R S . , F e l l o w o f t h e R o y a l C o l l e g e o f P h y s i c i a n s ;a s w i s t a n t - P h y s i c i a n t o , a n d P r o f e s o r o f M a t e r i a M e d i c a a t , G u y ' s H o s p i t a J .

[ T H E f o l l o w i n g n o t i c e o f a v e r y r e m a r k a b l e c a s e w a s r e a d b e f o r e t h eP h y s i c a l S o c i e t y o f G u y ' s H o s p i t a l t h r e e y e a r s a g o . I t s , t o m e , u n i q u ec h a r a c t e r , h a s i n d u c e d m e t o t h i n k i t w o r t h y o f p u b l i c a t i o n . The o n l ya l t e r a t i o n m a d e i n t h e o r i g i n a l p a p e r , h a s b e e n t h e s o m e w h a t a b r i d g i n go f i t . - G . B . ]

N o o n e c a n f o r a n y l e n g t h o f t i m e b e e n g r a g e d i n t h e a c t i v e p r a c t i c eo f h i s p r o f e s s i o n , o r i n t h e o b s e r v a t i o n o f d i s e a s e , w i t h o u t e n c o u n t e r i n gp h e n o m e n a s u f f i c i e n t l y p u z z l i n g t o s u r r o u n d him w i t h u n f o r e s e e n d i f f i -c u l t i e s , a n d o f t e n s u f f i c i e n t l y i n e x p l i c a b l e t o f o r c e u p o n h i s m i n d t h ec o n c l u s i o n , t h a t m e d i c a l s c i e n c e , o r a t l e a s t t h e s h a r e o f i t f a l l i n g t o h i sl o t , i s b y I n o m e a n s p e r f e c t o r e x a c t . I b e l i e v e t h i s w i l l b e g r a n t e d b ya l l w b o s e e x p e r i e n c e h a s b e e n e x t e n s i v e e n o u g h t o p r o d u c e h u m i l i t y ;f o r a s e n s e o f p e r f e c t i o n i n a c q u i r e m e n t s g e n e r a l l y g o e s h a n d i n h a n dw i t l i l i m i t e d k n o w l e d g e . A l t h o u g h I d o n o t a s s e n t t o t h e C e l s i a nd o g m a , M e d i c i n i a e s t a r s c o n j e c t u r a l i s , s t i l l c a s e s l i k e t h e o n e I h o p e t om a k e t h e t e x t f o r a p r o f i t a b l e . d i s c u s s i o n t h i s e v e i i i n g , s h o w u s , v a l u e l e s sa s a r e m e r e c o n j e c t u r a l a r g u m e n t s , how c a r e f u l l y w e m u s t g o o n c o l -l e c t i n g i n s t a n c e s , ( i n t h e p h r a s e o l o g y o f B a c o n ) , b e f o r e w e c a n h o p e t od r a w i n d u c t i o n s s u f f i c i e n t l y e x t e n d e d t o a c t a s t h e k e y s t o t h e o b s c u r i t ys h r o u d i n g t h e c a u s e s o f m a n y p a t h o l o g i c a l c o n d i t i o n s .