Resultados: os resultados mostraram que o laser proporcionou um aumento significativo (p= 0,000) da distância da papila à borda incisal dos dentes, sem ocorrer contração tecidual, com aspectos mantidos ao longo de dois meses. 3 Professor Titular da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, FOUFBA. Sabrina Kívia Correia Gama 1 , Fernando Antônio Lima Habib 2 , Antônio Luiz Barbosa Pinheiro 3 , Telma Martins de Araújo 4 1 Doutora em Laser, Universidade Federal da Bahia.
Sabrina Kívia Correia Gama1, Fernando Antônio Lima Habib2, Antônio Luiz Barbosa Pinheiro3, Telma Martins de Araújo4
Efetividade do laser de CO2 na remoção de
hiperplasia gengival papilar
artigo online
Introdução: as aplicações do laser têm se mostrado crescentes em uma variedade de procedimentos odontológi-cos; em especial, para as cirurgias de tecidos moles. A radiação não é invasiva e é muito bem tolerada pelos tecidos. O laser de CO2 age em pequenos vasos, promovendo a coagulação sanguínea, sendo possível trabalhar de forma controlada. Pacientes que realizam terapia ortodôntica fixa, frequentemente apresentam lesões de hiperplasia gengival, causando problemas tanto estéticos quanto funcionais.
Objetivo: objetivo desse estudo foi avaliar a efetividade do uso do laser de CO2 na remoção de lesões de hiperplasia nas regiões de papila gengival de pacientes portadores de aparelho ortodôntico fixo. Para tanto, foram selecionados dez pacientes e, neles, identificados um total de 75 dentes com hiperplasia gengival. Foram realizadas medidas da distância da papila à borda incisal dos dentes, com o auxílio de um paquímetro digital. Além disso, os indivíduos foram submetidos a exames prévios à realização do procedimento cirúrgico a laser: hemograma completo, coagulograma e glicemia em jejum. Após essa etapa, os pacientes foram encaminhados para a cirurgia de remoção das lesões, realiza-das no Centro de Laser da FOUFBA, utilizando-se aparelho de laser de CO2 (Sharplan 20C, Tel Aviv, Israel).
Resultados: os resultados mostraram que o laser proporcionou um aumento significativo (p= 0,000) da distância da papila à borda incisal dos dentes, sem ocorrer contração tecidual, com aspectos mantidos ao longo de dois meses.
Conclusão: pode-se concluir que o laser de CO2 se mostrou efetivo na remoção de lesões de hiperplasia gengival papilar.
Como citar este artigo: Gama SKC, Habib FAL, Pinheiro ALB, Araújo TM. Effective-ness of CO2 laser in removal of papillary gingival hyperplasia. Dental Press J Orthod. 2012 Mar-Apr;17(2):33.e1-6.
Enviado em: 27/08/2008 - Revisado e aceito: 26/08/2011
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias des-critos nesse artigo.
1 Doutora em Laser, Universidade Federal da Bahia.
2 Professor do Curso de Especialização de Ortodontia, FOUFBA.
3 Professor Titular da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, FOUFBA.
4 Professora Titular de Ortodontia, FOUFBA. Coordenadora do curso de Especialização do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins, FOUFBA. Diretora do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.
Efetividade do laser de CO2 na remoção de hiperplasia gengival papilarartigo online
INTRODUÇÃOExistem muitas razões para o desenvolvimento da
hiperplasia gengival. A maioria delas se desenvolve de-vido a uma pobre higiene bucal. Contudo, em algumas situações, pode ser induzida por medicamentos ou ser uma manifestação de desordem genética2. Pacientes que realizam terapia ortodôntica fixa, frequentemen-te apresentam hiperplasia gengival18, a qual geralmen-te é atribuída à inflamação5.
A busca pela estética é um dos principais motivos que levam os pacientes à terapia ortodôntica. Do pon-to de vista do sorriso, percebe-se um crescente apelo da sociedade moderna na busca de sorrisos bonitos e saudáveis1. As características desejáveis da forma e das proporções dos dentes, estética gengival e relações en-tre dentes e gengiva estão definidas na literatura13. O contorno gengival ideal é caracterizado pela forma da papila interdentária e margens gengivais igualmente afiladas na região cervical dos dentes14.
Para que o tratamento de pacientes ortodônticos portadores de hiperplasia tenha sucesso, é importante a integração entre o ortodontista, o periodontista e o cirurgião bucomaxilofacial2.
A hiperplasia gengival pode ser tratada, inicialmente, apenas com o controle da higiene bucal. Quando ocorre persistência do tecido hiperplásico, o tratamento de es-colha é a gengivectomia, que consiste na remoção cirúr-gica do tecido hiperplásico, juntamente com a remoção mecânica da placa e um controle efetivo da higiene bu-cal18. As vantagens da gengivectomia convencional, reali-zada com bisturi, são o custo e a durabilidade dos instru-mentos; porém, eles necessitam de constante e correta esterilização e suas superfícies cortantes deverão ser efi-cazes para se evitar dano tecidual adicional12.
A eletrocirurgia é outra modalidade de tratamento usada nas cirurgias bucais. Contudo, seu uso resulta em um considerável dano térmico aos tecidos adja-centes, o qual é imediatamente reconhecido na forma de um forte odor e pelo acúmulo de restos teciduais no local de aplicação. Seu uso é evitado em pacientes por-tadores de marcapasso cardíaco e em pacientes que foram submetidos a radioterapia11.
Uma outra forma de tratamento da hiperplasia gengival é através do uso dos lasers8. Laser é uma abreviação para “light amplification by stimulated emission of radiation”, ou seja, amplificação da luz por emissão estimulada de radiação15. A utilização desse
recurso na Odontologia, através de suas inúmeras pro-priedades terapêuticas, tem despertado o interesse de profissionais e pesquisadores desde o desenvolvimen-to do laser de rubi, em 1960, por Theodore Maiman11.
Os equipamentos podem levar uma grande quan-tidade de energia aos tecidos com extrema precisão. A atuação dessa tecnologia sobre os diferentes tecidos resulta, a depender do tipo do laser, em efeitos térmi-cos, fotoquímicos e não-lineares10.
São as características especiais desse tipo de luz que a faz possuir propriedades terapêuticas importan-tes16. A radiação não é invasiva e é muito bem tolerada pelos tecidos10. O laser pode liberar energia no modo contínuo ou pulsátil. No modo contínuo, os tecidos tendem a absorver mais energia, resultando em maior aquecimento. Já no modo pulsátil, entre os pulsos de energia, é permitido o esfriamento dos mesmos. A quantidade de calor gerado durante o processo leva a efeitos colaterais e a desconforto pós-operatório14.
Existem três tipos principais de lasers que podem ser usados como instrumentos de terapêutica cirúrgi-ca na cavidade bucal: os lasers de Neodímio-YAG (Nd--YAG), de Argônio (Ar) e de Dióxido de carbono (CO2)19. O comprimento de onda desses lasers é diferente, o que determina a visibilidade e os efeitos biológicos dos mes-mos6. No laser de CO2, o longo comprimento de onda tem a vantagem de ser altamente absorvido por tecidos que contêm grande quantidade de água, apresentando evaporação mais fácil e proporcionando remoção das lesões sem causar uma queimadura profunda15.
O laser de CO2 age em pequenos vasos, promovendo a coagulação sanguínea, sendo possível trabalhar de forma controlada15. Por essa razão, é bastante utilizado em cirur-gia de lesões vasculares. Seu uso transforma uma ferida contaminada, ou infectada, em uma ferida estéril. Isso é de suma importância para pacientes nos quais o controle de infecções é crítico como, por exemplo, pacientes com pro-blemas imunológicos, com endocardite bacteriana, entre outros. Ocorre, também, redução da possibilidade de difu-são de células anormais devido ao vedamento de vasos lin-fáticos, pouca contração e pouca formação de cicatrizes9 e, ainda, diminuição da dor pós-operatória9,15,17.
Quando cortando, evaporando ou coagulando o teci-do, a dor persiste somente por poucos segundos depois da cirurgia, isso devido à formação de neuromas térmicos. O resultado estético final é muito mais aceitável do que na gengivectomia convencional15. O laser de CO2 é um
método rápido e eficaz no tratamento de lesões pré-ma-lignas, desde que a invasão não tenha ocorrido. Ele permi-te uma remoção precisa das lesões, com a possibilidade de utilização de um microscópio cirúrgico acoplado à unida-de de laser. Na maioria dos casos, o uso de suturas e de ci-mento cirúrgico não é necessário porque a ferida é deixa-da para cicatrizar por segunda intenção9, sendo recoberta por um “cimento” biológico resultante da coagulação superficial de proteínas12, o que faz com que essa técnica seja indicada para o tratamento da hiperplasia gengival em pacientes portadores de retardo mental, pois evita-se a remoção não-intencional do cimento cirúrgico4.
Outras vantagens da referida técnica são a redução no volume de contração da ferida cirúrgica, devido a uma menor quantidade de miofibroblastos quando compara-dos às cirurgias convencionais20,3; diminuição do tama-nho das cicatrizes e uma melhora na qualidade delas11.
Sendo assim, esse trabalho objetivou avaliar a efe-tividade do uso do laser de CO2 na remoção de lesões de hiperplasia nas regiões de papila gengival de pa-cientes portadores de aparelho ortodôntico fixo.
maTERIal E méTODOsA abordagem experimental utilizada foi aprovada
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Maternidade Cli-mério de Oliveira, da Universidade Federal da Bahia, com parecer/resolução n° 111/2005. Para a realização dessa pesquisa, foram selecionados dez pacientes em tratamento ortodôntico no Centro de Ortodontia e Or-topedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins, FOU-FBA, com aparelho Edgewise Standard, portadores de hiperplasia gengival na região anterossuperior e/ou anteroinferior. Todos os pacientes participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Dos pacientes, foram identificados setenta e cinco dentes com hiperplasia gengival na região ante-rior. Pacientes que estavam fazendo uso de alguma me-dicação anticonvulsivante ou que apresentassem algum comprometimento motor foram excluídos da pesquisa.
Inicialmente, os indivíduos foram submetidos aos exames prévios para realização do procedimento ci-rúrgico a laser, que foram: hemograma completo, coa-gulograma e glicemia em jejum.
Antes da intervenção cirúrgica, os pacientes foram submetidos a profilaxia e medição da distância da pa-pila à borda incisal.
— Profilaxia: os arcos ortodônticos foram removidos
e uma profilaxia com jato de bicarbonato (Profident, Dabi Atlante®) foi realizada, tomando-se o cuidado de posicionar a ponta do instrumento no sentido cervi-coincisal, numa inclinação de 45° em relação ao dente.
— Medição da distância da papila à borda incisal: com o auxílio de um lápis grafite, foram feitas marca-ções correspondentes à altura da papila interdentária do lado direito (PGD) e esquerdo (PGE) na face ves-tibular da unidade dentária (Fig. 1A). Utilizando-se de um paquímetro digital graduado de 0 a 150mm, foi realizada a medição da distância da borda incisal à marcação feita previamente (Fig. 1B, C, D). Todos os dados foram anotados em ficha clínica.
— Cirurgia a laser: os procedimentos cirúrgicos fo-ram realizados com laser de CO2 (Sharplan 20C, Tel Aviv, Israel), comprimento de onda de 10.600nm, po-tência média de 5W, foco de 2mm, sendo o raio focado/desfocado, em corrente contínua. As cirurgias foram realizadas no Centro de Laser da FOUFBA, por um único profissional com formação acadêmica nas espe-cialidades de Periodontia e Laser.
Após terem sido submetidos à anestesia local in-trabucal com lidocaína a 2%, contendo epinefrina 1:100.000, os pacientes tiveram as lesões hiperplásicas removidas através de incisão e/ou vaporização com o laser de CO2. A remoção tecidual foi seguida pela plas-tia do contorno gengival. Não foram utilizadas sutu-ras ou cimento cirúrgico. No pós-operatório, em caso de dor, foi prescrito um analgésico que o paciente já tivesse o hábito de tomar, e eles deveriam seguir um protocolo de higienização por 15 dias. Esse protocolo consistia na escovação do local com uma escova perio-dontal Colgate Professional® ultramacia, juntamente com o creme dental Colgate Total®, três vezes por dia, e uso do fio dental, duas vezes por dia. Quanto à ali-mentação, os pacientes eram instruídos a fazer uso de alimentos frios ou gelados apenas no dia da cirurgia.
A medição da distância da papila à borda incisal ocorreu em quatro tempos: antes da cirurgia, Tempo 0; imediatamente após a cirurgia, Tempo 1; um mês após, Tempo 2 (Fig. 2); dois meses após o procedimen-to cirúrgico, Tempo 3. Imediatamente após as aferi-ções, os arcos ortodônticos em uso eram recolocados.
Todos os dados foram tabulados e submetidos à análise estatística. Foram utilizados os testes t de Stu-dent, ANOVA e Tukey para avaliar a diferença entre os grupos, com um nível de significância de 5%.
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e um mês após o procedimento (Tempo 2). No Tempo 3 (dois meses após o procedimento), foram utilizadas 61 unidades de análise devido à perda de informação (18,67%). Foi testada a normalidade das variáveis atra-vés do teste Kolmogorov-Smirnov, onde se identificou distribuição normal. Portanto, a média e o desvio padrão foram as estimativas utilizadas nos testes estatísticos.
No Gráfico 1, visualiza-se variação da distância da pa-pila à borda incisal do lado direito em relação ao tempo. A distância da papila à borda incisal do lado esquerdo, em relação ao tempo, é apresentada no Gráfico 2.
DIsCUssÃOO tratamento com laser proporciona aumento do
comprimento das coroas clínicas dos dentes14. O presente trabalho confirma essa afirmação, pois, é possível observar nos Gráficos 1 e 2, do Tempo 0 (pré-cirúrgico) ao Tempo 2 (1 mês após), que ocorreu um aumento estatisticamente
Figura 1 - A) Marcação da altura da papila antes da cirurgia. B, C e D) Medição da distância da papila à borda incisal.
Figura 2 - Um mês após o procedimento cirúrgico.
REsUlTaDOsDos 10 indivíduos que participaram da pesquisa, fo-
ram geradas 75 unidades de análise em cada tempo, sen-do: pré-cirúrgico (Tempo 0), pós-cirúrgico (Tempo 1)
Gráfico 1 - Média e intervalo de confiança a 95% da distância da papila à borda incisal do lado direito (pgd) em relação ao tempo (temp).
Gráfico 2 - Média e intervalo de confiança a 95% da distância da papila à borda incisal do lado esquerdo (pgE) em relação ao tempo (temp).
significativo (p=0,000) na distância da papila à borda inci-sal, tanto do lado direito quanto do esquerdo. Esse resul-tado se manteve ao longo dos Tempos 2 e 3, não havendo diferenças estatisticamente significativas (p=0,000) entre eles. Com essa constatação, pode-se inferir que não hou-ve contração tecidual após a realização de gengivectomia a laser, concordando com a literatura3,6. As medidas não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre o Tempo 0 e o Tempo 1, em ambos os lados. Isso pro-vavelmente ocorreu devido à dificuldade em se delimitar o ápice da papila logo após o procedimento cirúrgico.
Não houve necessidade de utilização de suturas nem de cimento cirúrgico, concordando com a litera-tura que afirma que a ferida cirúrgica é deixada para cicatrizar por segunda intenção, sem utilização de su-turas ou cimento cirúrgico9,12.
Após o procedimento cirúrgico com o laser de CO2, há redução da dor pós-operatória7,9,15. Na presente pesquisa, apesar da recomendação feita aos pacientes para, no caso de dor, usarem analgésico, todos afirmaram não ter utili-zado tal medicamento e revelaram que o procedimento não é desconfortável. Quanto à alimentação, foram ins-truídos a fazer uso de alimentos frios ou gelados apenas no dia da cirurgia. Os pacientes só reclamaram do odor exa-lado durante o ato cirúrgico, mas todos revelaram que se submeteriam ao procedimento novamente, se necessário.
Inicialmente, foi aventada a indicação do uso de gluconato de clorexidina a 0,12% por 30 segundos, uma vez ao dia, como coadjuvante da limpeza mecâ-nica, mas essa etapa foi suspensa, pois, imediatamente após a cirurgia, os pacientes apresentavam a gengiva muito sensível e, dois dias após, a região já se apre-sentava cicatrizada. Os pacientes responderam bem à orientação quanto à higienização.
Foi possível trabalhar de forma mais controlada devido à não ocorrência de sangramento durante o ato cirúrgico, concordando com a literatura que afirma que o laser de CO2 age em pequenos vasos promoven-do a coagulação15. O laser transforma uma ferida in-fectada em uma ferida estéril9. Nesse trabalho não foi observado nenhum caso de infecção.
CONClUsÃOO laser de CO2 se mostrou efetivo na remoção de
lesões de hiperplasia gengival papilar. Pode-se obser-var que os resultados obtidos com o procedimento ci-rúrgico foram mantidos ao longo do período observa-do. Para um estudo futuro sugere-se acrescentar um grupo composto por pacientes submetidos à técnica convencional (uso de bisturi), com análise dentro dos mesmos períodos, objetivando-se verificar qual apre-senta maior aplicabilidade clínica.
