02-11-23 1

Lunds UniversitetSocialhögskolanMagisterkurs i socialt arbete 61-80 poängSOA205CHöstterminen 2002

Vad menas med Hälsa?

Författare: Tommy Waad

Handledare: Jan Gassne

02-11-23 2

Abstract

The aim with this essay has been to illuminate different health perspectives, social work and

the concept of salutogenesis. My central questions have been:

What is the meaning of the concept of health?

In what way is the concept of salutogenesis related to different concept of health?

How can the concept of salutogenesis be a framework theory for social work?

My method has been a qualitative theoretical review of litterateur.

The results of the analysis showed that there is lots of different definition of health. This

means that it could be important to define what we mean when we talk of the concept of

health. The concept of salutogenesis does not fit in very well in the medical approach of

health. The fit is better in the humanistic and holistic models. There is also a fit to the

developmental ecological models.

02-11-23 3

Innehållsförteckning

1. Inledning 4

2 Syfte 5

3. Problemformulering 6

4. Metod 6

2:1. Urval 7

5 Hälsa och socialt arbete 7

5:1 Socialt arbete 7

5:2 Hälsomodeller 10

5:2:1 Den medicinska modellen 10

5:2:2 De humanistiska modellerna 11

5:2:3 Den psykosomatiska modellen 12

5:2:4 De psykologiska modellerna 12

5:2:5 Den utvecklingsekologiska modellen 13

5:2:6 Det holistiska perspektivet 15

5:2:7 Hälsa och socialt arbete 17

5:2:8 Den salutogena teorin 20

6 Avslutande kommentarer 27

7 Konklusion och diskussion 29

8 Referenser 35

02-11-23 4

1. Inledning

I det följande kommer begreppet hälsa att betraktas. Begreppet hälsa är dock inte så självklart.

Det är emellertid intressant att betrakta ord och ords betydelse. Frågan är om sjukvården eller

socialvården har en klar definition av hälsa. Om inte begreppet hälsa är definierat på ett

tydligt sätt kan det bland annat få konsekvenser när det gäller exempelvis sjukvårdens mål

(Liss 1995). Om inte målen är tydliga blir det också svårt att veta vilka medel och

prioriteringar som ska göras. Det råder dock inte koncensus kring hur begreppet hälsa ska

definieras. Exempelvis finns det en definition som beskriver hälsa som individens praktiska

möjligheter att realisera vad som är av yttersta vikt för honom eller henne (Nordenfelt 1991).

Det finns också en definition som menar att hälsa föreligger då alla delar av kroppen fungerar

utifrån vad som anses normalt (Naidoo & Wills 1994). Inom sjukvården har fokus varit att

titta på vad som orsakar sjukdom. Detta perspektiv går under den latinska benämningen

patogenes och utgår från att hälsa tas för givet. Aaron Antonovsky (1991) har introducerat ett

nytt forskningsperspektiv som han kallar salutogenes. I stället för att söka mekanismerna

bakom ohälsa (patogenes) söker han svara på frågan om hälsans uppkomst (salutogenes).

Det finns exempel på när det patogena synsättet ger en alltför ensidig bild av individen, där

man inte respekterar andra kunskapsfält, som betonar helheten. När Sociologen Eva Kärve

(2000) tog upp debatten kring ADHD och DAMP hettade det till i de medicinska leden och en

intensiv debatt utbröt i rikstidningarna. Hon menade att man hade ett alltför ensidigt tänkande

kring dessa tillstånd och ville integrera annan kunskap som mer betonar sammanhangets

betydelse. Anledningen att jag tar upp detta är att både nya eller gamla begrepp måste utsättas

för granskning och kritik. I debatten kring ADHD belystes att vi kan betrakta olika beteende

på olika sätt. Vi kan se det som en avvikelse som utgår från hur en person beter sig och att

anledningen till detta beteende ligger hos personen själv. Man menar att det finns en störning i

den personens konstitution. Vi kan också välja att förstå beteendet utifrån det sammanhang

personen befinner sig i för att på sätt förklara ett beteende.

När man beskriver olika begrepp kan det var bra att veta var begreppen hör hemma eller

vilken teoretisk grund som finns för de antaganden som finns. Detta är också den infallsvinkel

som jag har valt i denna uppsats. När man tittar på ett begrepp som står för att förklara hälsans

uppkomst måste man börja med att ställa sig frågan: vad menas med begreppet hälsa?

02-11-23 5

2. Syfte

Syftet är att belysa av begreppet hälsa men också betrakta relationen socialt arbete och hälsa.

Det är inte självklart att det som kallas hälsa är något som enbart hör hemma inom

sjukvården. Det är viktigt vid samhällsplanering som exempelvis övergripande vårdfrågor, till

planering av det individuella arbetet med olika individer, att vi är klara med vad vi menar med

begreppet hälsa. Den salutogena teorin kan, i förhållande till begreppet hälsa, fungera som ett

ramperspektiv. Detta metaperspektiv, kan på olika sätt, erbjuda en terminologi som kan

appliceras inom olika professioner, som exempelvis sjukvård, socialtjänst, organisation och

pedagogik.

3. Problemformulering

- Vad innebär begreppet hälsa?

- Finns det en koppling mellan den medicinska synen på hälsa och socialt arbete?

- Hur förhåller sig det salutogena perspektivet till olika definitioner på hälsa?

- Kan det salutogena perspektivet vara en metateori inom ramen för socialt arbete?

Inom verksamheter så som sjukvård och socialtjänst är det viktigt att vi definierar vad vi

menar när vi använder olika begrepp. Detta gäller också begreppet hälsa. Om inte detta är

tydligt kan det få konsekvenser både på individnivå och på organisationsnivå. Har vi

exempelvis ett dikotomt tänkande finns det alltid en risk att vi marginaliserar individer i

termer av normal-onormal, frisk-sjuk. Med metateori menar jag i detta avseende att om man

utgår från begreppet salutogenes och dess betydelse ”orsak till hälsa” kan det inom denna ram

finnas olika teorier. Tanken är att det finns olika faktorer som gör att vi förblir vid god hälsa

och att detta inte kan tas för givet.

4. MetodMin avsikt att göra en explorativ litteraturstudie. Tanken är att göra en utforskning av

hälsobegreppet, socialt arbete och belysa hur den salutogena teorin kan appliceras som en

metateori. Syftet med metodvalet är att förklara ett visst fenomen och jämföra olika teorier.

Analysen är kvalitativ och utgår från analytiskt induktion (Taylor & Bogdan 1984).

02-11-23 6

Utgångspunkten för hanteringen av empirin är strukturalistisk vilket innebär att jag också har

försökt hitta mönster i utvecklingen när det gäller socialt arbete framför allt i kopplingen

socialt arbete och hälsa. Man skulle kunna säga att ansatsen, i huvudsak, utgår från

metodologisk kollektivism. Enligt detta antagande formas och agerar individen utifrån det

som styr olika sociala system (Gilje & Grimen 1992). Exempel på sådana system är

exempelvis socialtjänsten och sjukvården. Enligt detta synsätt skulle individen formas efter de

lagar, både formella och informella, som råder i dessa system. Det är alltså inte individen som

formar de olika systemen. Ansatsen är hermeneutisk med inslag av dubbel hermeneutik. Detta

innebär, enligt Giddens, att samhällsvetenskaperna förhålla sig till en värld som redan är

tolkad av de sociala aktörerna. Samtidigt ska forskarna bedriva forskning inom ett samhälls –

vetenskapligt språk med hjälp av olika teoretiska begrepp (Gilje & Grimen 1992). Detta gör

att tolkningen i sin helhet inte utgår från metodologisk kollektivism.

I förhållande till det salutogena kan man säga att jag har en slags förförståelse då jag har

arbetat med olika metodfrågor inom detta område. I Gilje & Grimens (1992) bok menar

Gadamer att förförståelse är nödvändig för att förståelse överhuvudtaget ska vara möjligt.

Min utbildnings– och yrkesbakgrund är både från den medicinska, då jag är leg sjuksköterska,

och från det beteendevetenskapliga området. Detta har betydelse för både analys och

frågeställning.

Den salutogena teorin är den teoretiska utgångspunkt som jag valt som raster. Antonovsky

menar att ; ju högre känsla av sammanhang (KASAM) man upplever desto bättre förmåga har

man att hantera stress. Jag kommer främst att förhålla mig till de tre delbegreppen i KASAM

(den salutogena teorin); begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Jag avser att använda

dessa tre begrepp och förhålla dessa till; dels teoretiska antagande kring hälsa och socialt

arbete och dels för att belysa ett exempel hur man kan arbeta med den salutogena teorin som

referens

När den salutogena teorin diskuteras idag används den ofta som ett metaperspektiv, där man

förutom KASAM – begreppet, använder sig av den forskning som fokuserar på det man kallar

skyddsfaktorer (Cederblad et al 1995; Hult et al 1996; Waad & Hult 1997; Lindstein 2001).

Utgångsläget har här varit på vilka faktorer som har haft betydelse för hur vi kunnat erhålla

hälsa som vuxna och/eller klarat av svåra uppväxtförhållanden (Dahlin et al 1990).

02-11-23 7

Fokuseringen i detta arbete kommer endast att förhålla sig till begreppen meningsfullhet,

begriplighet och hanterbarhet (KASAM) i den salutogena teorin.

4:2 Urval

När det gäller de olika hälsodefinitionerna har dessa främst hämtats med hjälp av en

litteraturstudie gjord av Jenni Medin och Kristina Alexandersson (2000). De har gjort

sökningar på följande litteraturbaser; Medline, Libris, Psykinfo, Social Science Citiation

Index och ERIC. Sökorden var bland annat kopplade till områden som hade med hälsa,

filosofi, psykologi, sociologi, pedagogik och medicin. Den språkliga begränsningen var satt

till svenska, engelska, danska och norska. När det gäller det salutogena perspektivet har jag

använt mig av olika artiklar samt litteratur som beskriver denna teori.

5. Hälsa och socialt arbete

Jag har valt att inleda denna del med att kort beskriva socialt arbete. Syftet med detta är att

dels ge en kort bakgrund till socialt arbete och dels försöka visa att det kan finnas en koppling

mellan socialt arbete och det medicinska perspektivet. Jag kommer också att göra olika

beskrivningar av begreppet hälsa. samt till sist kommer jag att redogöra för det salutogena

perspektivet. Syftet med denna analys är att visa att begreppet hälsa inte är ett begrepp som

kan tas för givet. Om vi inte är på det klara med vad vi menar med begreppet hälsa kan detta

få olika konsekvenser kring hur vi hanterar de medel som ett samhälle har för att skapa

förändring. I analysen har jag försökt ge exempel på detta då min uppfattning är att

socialtjänsten men även sjukvården har präglats av det naturvetenskapliga och medicinska

perspektivet när det gäller hälsa. Den salutogena teorin kan vara intressant dels från

antagandet att vi inte kan ta hälsa för given, att det faktiskt finns faktorer som främjar hälsa

och att hälsa inte enbart är frånvaro av sjukdom. Den salutogena teorin kan detta avseende

eventuellt erbjuda begrepp som kan användas tvärvetenskapligt.

5:1 Socialt arbete

När det gäller begreppet socialt arbete så har centralförbundet för socialt arbete haft en stor

betydelse. Detta förbund startade i början av nittonhundratalet. Man menade att socialt arbete

skulle ske enligt samma noggranna förutsättningar som vetenskapsmannens och läkarens

(Meeuwisse &, Swärd). Det som är tydligt när det gäller benämningen socialt arbete är att det

02-11-23 8

är svår med enhetliga definitioner kring vad det innebär eller ”är”. Meeuwisse och Swärd

uttrycker det på följande sätt; ”För det första kan man förstå och undersöka socialt arbete som

en typ av verksamheter och aktiviteter för att lösa olika uppgifter som måste hanteras i alla

samhällen, t.ex. omsorg, försörjning och kontroll”. I varje tid och rum finns specifika

”lösningar” för detta” (Meeuwisse &, Swärd). När man har tittat på olika metoder i socialt

arbete har även detta varit något otydligt ( Bergmark & Lundsrtöm2000). Även inom detta

område, metoder i socialt arbete, finns det tydligen inte någon enhetlig eller allmänt

accepterad definition av vad metoder i socialt arbete är. Det är intressant att se att i den nya

socialtjänstlagen inte finns något som säger om Hur man ska uppfylla socialtjänstens mål.

Det finns heller inga krav på att det ska ske med ständigt utvärderade metoder osv.

(Socialtjänstlagen 2001).

Malcom Payne, brittisk proffessor, menar att framväxten av socialt arbete går att beskriva i

fyra steg; Först och främst måste företeelse definieras som social. Ett typiskt exempel är

fattigdom som i alla tider har existerat som fenomen men som länge uppfattades som något

naturligt. I ett bestämt historiskt skede börjar olika grupper i samhället emellertid se de fattiga

som ett socialt problem, dvs. fattigdom övergår från att vara ett individuellt fenomen till ett

problem som angår hela samhället. I nästa steg definieras det sociala problemet som möjligt

att åtgärda med politiska eller samhälleliga åtgärder. Därefter sker en specificering, fenomenet

definieras som ett socialt problem som kräver en bestämd typ av åtgärder. Här kan det (liksom

under de övriga stegen) uppstå en kamp mellan olika aktörer och intressen. De som menar att

fattigdom skall lösas med det sociala arbetets metoder måste försöka muta in sina intressen

och få gehör för dem. I kamp med t ex polisiära eller mer renodlade socialförsäkrings-

intressen. I det fjärde steget i inmutningsprocessen måste företrädarna för socialt arbete också

visa att det finns adekvata metoder, teorier och resurser för att åtgärda de socialt definierade

problemen. Det gäller här att få en allmän acceptans för lösningarna och att framstå som »det

rätta svaret«”( Meeuwisse &, Swärd, 2000 s 42). När det gäller adekvata metoder inom ramen

för socialt arbete går Jerzi Sarnecki till hårt angrepp på hur det ser ut när det gäller behandling

av unga brottslingar. Han menar att behandlingen är oprofessionell och dåligt utvärderad

(Sarnecki 2002).

David Howe menar också att socialt arbete utgår från olika steg och redogör för fem basala

steg. 1. Identifikation av problemet. 2. Analys av problemet. 3. Vilka är målen. 4. Vilka

metoder ska användas för att nå målen. 5. Utvärdering (Howe, 1995). Vad man inte får

02-11-23 9

glömma när det gäller ovan nämnda beskrivningen är; vem som definierar problemen samt

målen. Är den individen själv, myndigheten eller samhället. Det kan vara viktigt att veta när

och hur detta sker.

I en del diskussioner angående sociala problem (Bergmark & Oscarsson, 2000 ) kan man se

den koppling till hur samma sätt att betrakta problem härstammar från den medicinska

inriktningen. Man menar att ett socialt problem har både en objektiv och en samhällelig sida.

För att ett socialt problem kommer att definieras som ett socialt problem krävs det att

individer avviker i det sätt att leva på att de orsakar sig själv och samhället problem.

Dessa problem ska betraktas som sociala och inte betraktas som individuella, moraliska eller

medicinska problem. Det som blir intressant i detta resonemang är vem som äger

tolkningsföreträde till vad som är avvikande eller inte. Ytterligare en intressant infallsvinkel

på detta resonemang är att sociala problem kan vara både moraliska och medicinska.

Samhället har exempelvis tagit ett moraliskt ställningstagande när det gäller prostitution och

samhället har också tagit ställning till och har svårt att hantera vissa tillstånd. Ett exempel på

en svårighet när det gäller vissa sociala problem är när det gäller alkoholism. Alkoholism som

beteende kan tillskrivas både sjukdom, asocialitet eller kriminalitet. Ur klassificerings

synpunkt såväl internationellt, i svensk lagstiftning och i behandlingspraxis hävdas det att

alkoholism är en kronisk sjukdom (Larsson 2002). Men det är allmänt känt att när det gäller

dessa individer som har problem, i den mening att de definieras som alkoholister, ibland

bollas mellan sjukvård och socialtjänst.

Det finns även andra infallsvinklar som visar att hälsoperspektivet, i ökad utsträckning, bör

finnas med inom området socialt arbete. Om man inte beaktar att vissa sociala omständigheter

kan göra människor "sjuka" blir detta något som gör att det blir svårt att hitta metoder för att

förändra detta. Carina Roxström (2001) frilansjournalist i Stockholm redogör för en studie

som Bengt Starrin har gjort tillsammans med Marina Kajander-Blomqvist. Denna studie

handlar om socialbidragstagares ekonomiska, sociala och hälsomässiga förhållandelanden.

Drygt 2 000 socialbidragstagare i Värmland svarade på en enkät, 35 av dem intervjuades om

sin livssituation. I stressteoretiska termer är fattiga människor, förutom att de är utsatta för en

ekonomisk stress, även i hög grad exponerade till de för vad som ibland kallas

mortifikationell stress. Det vill säga att de upplever sig utsatta för omgivningens kritiska

blickar, förödmjukelser och klander som attackerar självkänslan. Den andra typen av stress

som arbetslösa och socialbidragstagare är utsatta för och som ökar risken för att drabbas

02-11-23 10

av psykosomatiska sjukdomar kan fångas med begreppet dramaturgisk stress. Den skapas när

man känner sig tvingad att sig upprätthålla en fasad, framträda på ett speciellt sätt, som är

oförenligt med ens rätta känslor och föreställningar om en själv.

Här kan man återigen se att kopplingen mellan det område som har med sjukdom och socialt

arbete. Om det utvecklas metoder som gör att exempelvis arbetslösa kan hantera sin situation

på ett annat sätt kan det få betydelse både för den psykiska och fysiska hälsan.

5:2 Hälsomodeller

Syftet är att ge en kort bakgrund till olika perspektiv på hur man kan betrakta sjukdom och

hälsa. I den judisk-kristna modellen var hälsa samma sak som att leva i harmoni med gud och

hans lagar. Bakom varje olycka eller sjukdom fanns en yttersta orsak, en begången synd. Det

var läkaren uppgift att bota den sjuke rent kroppsligt. Det var prästerna som skulle nagelfara

guds lag och se på vilket sätt den som syndat brutit mot guds lag. De tio budorden blev de

moraliska och etiska lagar vars efterlevnad antogs garantera individens hälsa och

välbefinnande. Fortfarande i våra dagar kan man höra uttryck som förmodligen härstammar

från denna tid. Om man tar en extra kaka till kaffet är det inte ovanligt att man kan höra

uttrycket ”nu har jag syndat igen”. I gamla testamentet såg man att människan bestod av

kropp och själ. I nya testamentet lade man till begreppet ande. Sjukdom blir utifrån ett sådant

betraktelsesätt en rubbning i denna harmoniska balans (Tamm, 1994). Detta synsätt är ett mer

västerländskt ur historiskt synpunkt.

Den kinesiska synen på hälsa och sjukdom är beroende av två komplementära dynamiska

samspel, yin och yang. Skillnaden när det gäller denna dualism jämfört med västerläska

modeller är att det inte föreligger någon konflikt utan att de bildar en harmoni. Båda är

nödvändiga och de komplimenterar varandra. Nyckelbegreppen för hälsa är harmoni och

balans. Hälsa och ohälsa betraktas som fluktuationer mellan balans och obalans. I den

modellen talar man om ett ständigt kontinuum mellan hälsa och sjukdom. I den kinesiska

modellen anses människan vara en rationell varelse och man ser sjukdom som något som bör

bekämpas och övervinnas. Endast den som är herre över sitt eget jag når hälsa och harmoni

(Tamm, 1994).

02-11-23 11

5:2:1 Den medicinska modellen

En förgrundsgestalt i den medicinska modellen är Hippokrates som levde mellan 460-377 f.

Kr. Hippokrates syn på sjukdom var att den var empirisk dvs. baserad på erfarenhet. Han

menade att det var läkarens uppgift att bota sjukdomar och inte präster. Behandlingen av

sjukdomar var baserad på en harmoni modell. Hippokrates menade att det i kroppen fanns

fyra vätskor den svarta gallan, den gula gallan, slemmet och blodet. När dessa var i balans var

människan frisk. Den klassikt grekiska modellen ser människan som rationell.

Modellen är också dualistisk och gör en skarp skillnad på kropp och själ. I denna modell

menar man att hälsa föreligger om alla delar av kroppen fungerar utifrån att allt fungerar som

det ska. Som en förgrening i den medicinska modellen finns också den biostatiska. Denna

modell menar att om en person avviker från det som är statistiskt normalt så är den personen

sjuk eller defekt. Man kan ana tankegångar från denna modell i olika verksamheter även inom

området för socialt arbete, även om begreppet normalt inte alltid är statistiskt belagt. Man

menar att människan är en biologisk varelse och inget annat. Den biostatiska modellen

utvecklades av Christopher Boorse under 1970-talet. I den biomedicinska modellen kan inte

begreppen hälsa och sjukdom existera samtidigt (Klockars & Österman 2000). Vidare så är

synsättet, till skillnad mot de religiösa modellerna, reduktionistisk. Med detta menar man som

ordet antyder, att man reducerar helheten till allt mindre delar och man fäster blicken på den

”felande” delen hos människan/kroppen. Människan behöver inte aktivt medverka till

helandeprocessen, det blir läkaren som, så att säga, fixar det sjuka. Detta gör att läkaren blir

den som får expertrollen och som vet vad som ska göras. Detta perspektiv kan också inom

andra områden påverka hur arbetet utförs. Om man blir för mycket expert finns det risk att

man reducerar den egna individens aktiva roll i det som ska göras (Tamm, 1994). Det finns

emellertid stora fördelar med hur denna modell har utvecklats. Utifrån detta synsätt har bland

annat olika vacciner utvecklats. Det har också utvecklat olika funktionella metoder för att

både bota sjukdomar och se till att kroppens organ fungerar som de ska. Man kan exempelvis

konstatera att en del hjärtbekymmer kan få stor lindring genom så kallade by-pass operationer

där man ser till att blodkärlen fungerar på ett tillfredställande sätt runt hjärtat. Emellertid så är

det en del av dessa sjukdomar som kan betecknas som välfärdssjukdomar som kan bero på

både stress och fel kostvanor. Ännu en aspekt som faller utanför den biomedicinska

modellen är den förebyggande hälsovården (Pörn 2000). Många omständigheter som

är kritiska för hälsa så som näringsfrågor, livsstil, arbetslöshet, boende och luftföroreningar

diskuteras sällan inom denna modell. Dessa faller under sådana medicinska subdiscipliner

02-11-23 12

som socialmedicin, företagshälsovård, yrkesmedicin osv. vilka har en mer helhetsbetonad syn

på sjukdom och hälsa än den strängt biomedicinska modellen. Enligt den biomedicinska

modellen är hälsovård detsamma som sjukdomsbehandling (Klockars & Österman 2000;

Tamm, 1994).

5:2:2 De humanistiska modellerna

Mot naturvetenskapernas kausalitet, sambandet orsak och verkan, ställs i humanvetenskaperna

med en inriktning mot sambandet av mening. Man menar att förklaring och förståelse är två

skilda ting som inte behöver vara parallella. Man kan förklara sjukdomen i objektiva termer

som närvaro eller frånvaro av vissa fynd, men det räcker inte för att förstå patientens

upplevelse av sitt onda. Som exempel kan patienten ibland förklaras sjuk utan att han känner

sig sjuk eller ens utan att man finner någon objektivt godtagbar vetenskaplig förklaring.

Termerna disease och illness kan sägas syfta till förklaring (det är sjukdomen i betydelsen

"disease" som förklaras), respektive till förståelse (det är patientens subjektiva upplevelse som

förstås). Sjukdom är det grundläggande elementet och definieras som störningar i den

biologiska organismen. En sjukdom är ett tillstånd som förhindrar något organ eller

organsystem att ge ett statistiskt normalt bidrag till individens överlevnad och reproduktion.

Gemensamt för företrädarna inom dessa inriktningar är att hälsa ses som något mer än

frånvaro av sjukdom. Man ser människan som aktiv och skapande och som en del i ett

samspel mellan individen och det sammanhang den lever i. Inom ramen för dessa teorier hör

den psykosomatiska, den psykologiska, den utvecklingsekologiska, den holistiska. (Medin &

Alexandersson, 2000).

5:2:3 Den psykosomatiska modellen

I denna modell, som på olika sätt tillhör de medicinska modellerna, försöker man titta på

vilken påverkan olika psykiska reaktioner har på kroppen. Man har bland annat tittat på hur

olika stressreaktioner påverkar kroppen. Man har ägnat mycket tid på att svara på frågor som

vad, varför och hur. I den psykosomatiska modellen är hälsa frånvaro av psykosomatiska

sjukdomar. Här kan man säga att den liknar den biostatiska modellerna. I den psykosomatiska

modellen stannar man inte vid att hälsa ses som frånvaro av sjukdom utan trycker på den

interaktiva och sociala sidan av människan. Man har fokus på människan som helhet; kropp

och själ ses i relation till systemet. Samtidigt vet vi att vi ofta lever med båda perspektiven,

02-11-23 13

det religiösa och det medicinsktbiologiska. Sjukdom tolkas inte sällan fortfarande som ett

straff, och läkarens ordinationer blandas med egna huskurer och vänners goda råd. Framför

allt har vi flera gånger visat på en stark motström till det strikt naturvetenskapliga

perspektivet. New Age är ett av flera uttryck för detta.

5:2:4 De psykologiska modellerna

Ända fram till början på 1900-talet utgjorde psykiatrin en gren av neurologin. Psykisk

sjukdom tolkades utifrån den biomedicinska modellen. Enligt den ansågs mentala sjukdomar

bero på en degeneration av nervsystemets funktioner. Mentala sjukdomarna klassificerades

efter orsak, sjukdomens etologi. Inom det psykiatriska fältet har man sett olika svängningar i

förklaringsmodeller till psykisk sjukdom. För bara något år sedan var det hjärnans år och

debatten kring adhd och damp var aktiv. Företrädare för både den biomedicinska polen var

aktiv såväl som företrädare för en mer sociologisk inriktning. Inom de psykologiska

modellerna finns den psykoanalytiska. Denna modell har spelat en betydande roll i hur vi

betraktar olika symtom på ohälsa och sjukdom. Det går inte att bortse att Sigmund Freud är en

föregångar till de psykologiska modellerna till hälsa. Enligt Freud består personligheten av tre

delar- detet, jaget och överjaget. Gör att personligheten ska fungera på ett tillfredställande sätt

måste det vara balans mellan dessa olika delar. Det är jagets uppgift att skapa denna jämvikt.

Jaget måste balansera mellan detets drifter och överjagets krav och samordna personligheten

till en harmonisk helhet. Med hälsa, i betydelsen mental hälsa, menar Freud en harmonisk

balans mellan de tre instanserna. Vårt vardagsspråk påverkas än idag av tankar från den

psykoanalytiska världen. Begrepp som ångest, försvar, det omedvetna, psykisk energi, neuros

och depression är vanlige bland gemene man idag. Den psykologiska modellen har många

kopplingar till de psykosomatiska modellerna (Tamm 1994). Det finns också nyare

psykologiska tankar om hälsa. Personlighetspsykologin studerar bland annat drivkrafter

bakom beteende, karakteristika i sättet att reagera känslomässigt, självbild och strategier för

anpassning (Rydén 2000). Personlighetsdrag kan ge upphov till sjukdom genom beteenden

som har konsekvenser för hälsan. Ångest, depression och fientlighet är några exempel för

egenskaper som undersökts. Dessa egenskaper är relaterade till rökning, hög alkohol-

konsumtion, sämre sömn, mat och motionsvanor. Personer med dessa egenskaper har också

problematiska relationer med andra människor vilket kan ha betydelse för hälsan (Rydén

2000).

02-11-23 14

5:2:5 Den utvecklingsekologiska modellen

I denna modell tänker man sig att hälsa omfattar det tillstånd där positiv interaktion mellan

individen och individens fysiska, psykiska och sociala omgivning råder. Nyckelbegrepp är

hälsa, omgivning, kontroll, miljö och natur. En av företrädarna inom ramen för detta är James

Garbarino (2000). Han har bland annat tittat på vilken upplevelse barn har av att växa upp i

områden som präglades av våldsam kriminalitet, gängbildningar, droger och fattigdom. Som

alltid kan man, menar han, genom att se på barn på långt håll få ett bättre perspektiv på barn

som finns i ens egen närhet. Garbarino betecknar vissa amerikanska citykärnor som urbana

krigszoner. Barn som lever där måste skyddas mot ytterligare påfrestningar. De är redan

tidigare fattiga och föräldrarna har problem som är förknippade med fattigdom, vilket i

sin tur påverkar barnen. Obehandlade, kumulativa trauman som är relaterade till det

samhälle de lever kan vara den sista utlösande faktorn som gör att det brister för barnet. Han

pekar på betydelsen av och den stora utmaningen i att förhindra och förebygga anhopningen

av sådana risk faktorer. Garbarino lyfter fram behovet av att utveckla en stödjande inramning

för barn i riskzonen, med utgångspunkt från de vuxna (förskolepersonal och lärare) som

barnen möter i sin vardag. Han har tagit intryck av Werner & Smiths longitudinella

forskning om maskrosbarnen. Werner fann att skolan har unika förutsättningar att ge barn

som lever i en riskfylld miljö en välorganiserad och förutsägbar omgivning. Med möjlighet att

utveckla en stark relation med andra vuxna rollmodeller ( Werner & Smith 1992).

Emmy Werners hälsobegrepp ” work well, play well, love well och expected well passar in

inom det utveckling då hon ser på individen och på individens sammanhang.

Det är intressant att se att en del av Emmy Werners hälsobegrepp sammanfaller med andra

tänkares tankar om hälsa. I det här sammanhanget får framförallt Emmy Werner representera

den internationella resilience forskningen om barn som lever och utvecklas väl mot alla

odds. Emmy Werner f. 1929 var själv ett tysk/judiskt maskrosbarn som så småningom kom

till USA. Hon är professor i Human Development, Division of Human development and

Family Studies, University of California. Hennes kollega Ruth. S. Smith är

kliniskpsykolog, Koloa, Kauai, Hawaii. De har sedan 1955 samarbetat i ett unikt

och internationellt mycket uppmärksammat longitudinellt forskningsprojekt om barnen från

Kauai (Werner & Smith 1992). Hon menade bland annat att i den teoretiska plattformen för

förskoleprogrammen ingår utöver den pedagogiska uppgiften ett förhållningssätt som inriktas

på att skapa en trygg anknytning mellan barnet och förskolläraren. Samt att förmedla en

02-11-23 15

känsla av förutsägbarhet till barnen. I en värld som är kaotisk kan struktur och återkommande

rutiner bidra till att återge barnen en känsla av kontroll. Några grundläggande kännetecken i

den utvecklingsekologiska teorin är miljöbegreppet, systemperspektivet och det

interaktionistiska perspektivet. Utvecklingen ses som ett samspel mellan den växande

människan och hennes omgivning, där den utvidgade miljön även innefattar samhället sett i

ett sociologiskt makroperspektiv

Några grunddrag i utvecklingsekologin är de fyra ekologiska nivåerna; Ekologisk validitet: En

ekologiskt valid forskning studerar samspelet mellan de olika komponenterna i de ekologiska

systemen, alltså mellan barnet och miljöfaktorerna. Det är viktigt att barnet studeras i sådana

situationer som vi önskar generalisera våra resultat till. Utvecklingen skall studeras i sitt

rätta sammanhang. Det är viktigt att i den empiriska studien uppmärksamma hur de studerade

individerna upplever den situation, som är föremål för studien. Man utgår tillstor del från det

fenomenologiska perspektivet. I sin forskning betonar Bronfenbrenner de yttre, objektiva och

materiella förhållanden som styr och påverkar en individs levnadsvillkor. Lika viktigt för

Bronfenbrenner är hur individen upplever den faktiska situationen. De aspekter av miljön som

mest bidrar till det psykologiska tillväxtförloppet som har störst betydelse eller mening för

individen. Det är viktigt att dels kartlägga de objektiva förhållanden under vilka människor

lever och utvecklas, dels hur människorna själva upplever och uppfattar dessa förhållanden.

Det interaktionistiska perspektivet: Det grundläggande för modellen är synen

på utvecklingsförloppet som en produkt av samspelet mellan den växande individen och

miljön. Betoningen av samspels processen ligger också på en annan utgångspunkt, nämligen

ömsesidigheten i individmiljörelationen. Miljön verkar inte bara på individen, individen kan

också påverka åtminstone delar av sin miljö. Likaväl som elever påverkas av sin lärare, så

påverkas läraren av sina elever. Sammantaget leder detta fram till synen på individen – miljön

som ett system, som också bör analyseras i systemtermer och inte i termer av skillnader

mellan enstaka variabler ( Medin & Alexandersson, 2000; Junesjö, Altschul, 1999).

5:2:6 Det holistiska perspektivet

Företrädare för den holistiska tanken har ofta tankar om vad hälsa är beroende av, dock utan

att ge strategier för hur hälsa ska uppnås. Enligt holistisk teoribildning är helheten något mer

än summan av delarna. Detta stämmer väl överens med de tankegångar många socialarbetare

har när de säger sig ha ett systemteoretiskt synsätt. Vidare måste delarna förstås i relation till

02-11-23 16

helheten, inte tvärt om, fokus läggs på människan som helhet och hennes handlingsförmåga i

en social kontext. Ingmar Pörn uttrycker sina tankar om hälsa på följande sätt; Om personen

inte fullt ut kan förverkliga sina mål då har hon någon grad av ohälsa. Om hon inte ens kan

närma sig en sådan måluppfyllelse då har hon en mycket hög grad av ohälsa. Hälsan är

därmed ett svår-uppnåeligt gränsvärde; ohälsan utgör en dimension inom vilken en

omfattande gradering kan förekomma ( Pörn 2000). Att koppla handlingsförmågan till en viss

uppsättning med individuella mål är nödvändigt för att denna idé skall bli rimlig. Vi kan

därigenom skilja hälsan från alla andra former av ren kapacitet, t ex fysisk styrka, intelligens

och andra talanger. Såväl den starke som den svage, den intelligente som den obegåvade, kan

vara vid full hälsa. Ohälsa och sjukdom kommer nämligen att tillhöra olika kategorier. En

människa som helhet kan ha högre eller lägre grad av ohälsa, dvs. vara mer eller mindre

handlings oförmögen relativt sina mål. En sjukdom däremot är en kroppslig eller mental

process som tenderar att hos sin bärare orsaka ohälsa. En sjukdom är således, enligt detta

synsätt, en typisk orsak till ohälsa, men utgör inte själv ohälsan. En cancer är inte en art

av ohälsa. Den är en sjukdom, därför att den är en kroppsprocess som tenderar att begränsa

sin bärares handlingsförmåga och därmed orsaka ohälsa. Sjukdomar har likheter med skador

och defekter. Alla kan de ge upphov till ohälsa. Men de har också vissa olikheter. Om

sjukdom är en process kan vi se skador och defekter som tillstånd. De senare är till skillnad

från de förra, medfödda tillstånd. Om alla tre kategorierna gäller emellertid att de tenderar att

begränsa handlingsförmågan hos sin bärare och därmed orsaka ohälsa. Teorin säger emellertid

inte att ohälsa nödvändigtvis måste vara orsakad av sjukdom, skada eller defekt. Man kan

tänka sig att en individs handlingsförmåga har begränsats av andra inre faktorer hos henne

än just av sjukdom, skada eller defekt. Ett personligt problem t ex kan tänkas orsaka

ohälsa. Teorin säjer inte heller att sjukdomar, skador eller defekter alltid måste leda till ohälsa.

Latenta sjukdomar, helt obetydliga sjukdomar och andra sjukdomar i tidiga skeden kan

föreligga. Utan att deras bärare behöver vara det minsta påverkade i sin förmåga till ett socialt

liv (Medin & Alexandersson, 2000).

Lennart Nordenfelt, en svensk hälsofilosof, har också en definition av hälsa.: P har full hälsa,

om och endast om P har 1 förmågan att, givet standardomständigheter, förverkliga alla sina

vitala mål. Ohälsa: P har någon grad av ohälsa, om och endast om P, givet standard -

omständigheter, inte kan förverkliga alla sina vitala mål eller endast delvis kan förverkliga

dem. Vitalt mäl; x är ett vitalt mål för P, om och endast om x är ett tillstånd som är

nödvändigt för P's minimala lycka. Att vara vid hälsa är detsamma som att ha förmågan att

02-11-23 17

utifrån standardomständigheterna förverkliga sin minimala lycka. En viktig observation att

göra är dock att den totala mängden av standardomständigheter som gäller för en viss person

P vid en viss tidpunkt är relativ en viss kulturell situation. Standardomständigheterna är

nämligen inte riktigt desamma för dem som lever i det kommunistiska Kina, det kapitalistiska

USA, det tropiska Kongo eller på Antarktis. Det en person behöver kunna göra för att klara

sig i dessa synnerligen skilda. Ett holistiskt sätt att karaktärisera hälsa är enligt Nordenfelt att

betona individens handlingsförmåga alternativt oförmåga till handling. Han menar att hälsa

inte bara är ett beskrivande begrepp utan också ett värderande sådant. Värderande på så sätt

att man tillskriver de friske en förmåga att förverkliga sina mål (Nordenfelt, 1991).

Både Pörn och Nordenfelst tar sin utgångspunkt i förmåga till handling och balansen mellan

en persons handlingsförmåga och mål. Definitionen av hälsa utgår inte som inom den

biomedicinska synsätten , från sjukdom. Hälsa är således enligt denna modell beroende av

individens handlingsförmåga som har att göra med framför allt tre faktorer den handlande

personen, personens mål och omständigheterna under vilka individen handlar. Hälsa är också

kopplad till människans förmåga till realistiska bedömningar av sin egen förmågor. Hälsa och

sjukdom beror inte bara på om handlingsförmågan förbättras eller försämrats, den beror lika

mycket på hur högt eller lågt människans realistiska målsättningar ställs. Sociologen Talcott

Parsons har också haft liknade tankar när det gäller hälsa. Han menar att hälsa kan definieras

som en individs tillstånd av optimal handlingsförmåga för att effektivt kunna tillgodogöra sig

de uppgifter och fylla de roller för vilka han har socialiserats (Nordenfelt 1991).

Hälsa och socialt arbete

Mats Beronius (1994) menar att det är lätt att förstå varför medicinen fick en central roll

i 1700-talets, västerländska, befolkningsteknologiska projekt. Farsoter härjade landet, men det

var det var förvisso inte första gången. Vad som var nytt var att den höga dödligheten som

följde av farsoterna nu uppmärksammades som ett samhällsproblem och att detta skulle, om

än inte lösas, så i alla fall mildras. Man kunde se att dödligheten ledde till en folkbrist, och

detta uppfattades som ett hot om att riket skulle bli svagt och lida nöd. Det var inom detta

projekt som befolkningsstatistiken växte fram med sina demografiska beräkningar,

kalkyleringar av ålders pyramid, prognoser om olika livslängd, uträkning av dödstalsnivåer,

registrering. Här framträdde ”kroppen” – individers så väl som befolkningens som bärare av

02-11-23 18

en mängd variabler. Det medicinska vetande som började inta en allt viktigare plats i

det administrativa systemet och som förstärktes och utvidgades under 1700talet, var inte den

”rena” medicinen, dvs. konsten att göra kirurgiska ingrepp och att medicinera och bota, utan

det var medicinen som en allmän hälsoteknik. Tabellkommissionen, Sundhetskommissionen,

Vetenskapsakademin, Collegium – medicum, och Serafimerorden var alla instanser i en

social makt och de initierade eller agerade som stödjepunkter för stora medicinska

kartläggningar av befolkningens hälsa. En stor del av läkarkåren var medlemmar i dessa

administrativa instanser. Doktorn blir den stora rådgivaren och experten, om inte i konsten att

regera så åtminstone i konsten att observera, korrige ra och förbättra den sociala ”kroppen”

och att upprätthålla den i ett tillstånd av permanent hälsa. Medicinen blev, vid sidan av

religionen, en ny vakthållare för moralen. Medicinen ställde upp kriterier för normal

reproduktion, sexualitet och barnskötsel. Medicinen började nämligen framställa och

arrangera sitt vetande kring, axeln frisk-sjuk, eller normal-patologisk. Dessförinnan

relaterades medicinen oftare till ”hälsa” än till ”normalitet”. När en kropp var sjuk såg man

det inte som om kroppen hade spårat ur från ett normalt tillstånd, utan man såg vanligen hälsa

som något som uttryckte kvaliteten på vigören, på serviliteten och på kroppens gas- och

vätskeform. Under sjukdom försämrades denna kvalitet och det var medicinens uppgift att

återställa den

I början av 1800-talet började emellertid medicinen att forma sina begrepp och terapier i

relation till standardmått för kroppens eller organismens funktion och struktur, och

gränsdragningen mellan normal och patologisk. Vad bland annat Foucault med skärpa betonat

är att socialvetenskaperna arrangerar sina begrepp i ett rum vars grundläggande struktur är

densamma som den inom medicinen. De arrangeras mot bakgrund av frisk-sjuk eller normal-

patologisk. Anledningen till detta släktskap mellan medicin och socialvetenskap och till att

även sen delades upp enligt principen om det normala och patologiska var, förutom de

likartade metoder man använde, också själva beteendet, hennes individuella och sociala liv,

nämligen normaliseringen av människan, hennes beteende, hennes individuella och sociala liv

(Beronius 1994). Man kan säga att den medicinska praktiken, med sina modeller över hälsa

och normalitet, med sin typiska strategi att särskilja och isolera de sjuka och sin kirurgiska

teknik att skära bort det ”onda”. Dessa praktiker uppvisar ett släktskap med det sätt som

samhällsvetenskapen senare kom att närma sig samhället på. Det är frågan om samma typ av

ingenjörsmässiga konst att påverka och styra människors liv, deras samspel och omgivning.

02-11-23 19

Läkare tillhörde en yrkeskår som dagligen kom i kontakt med samhällets olyckliga och sjuka.

Detta gjorde att de också var bärare av ett både teoretiskt och praktiskt ” know – how”, ett

vetande eller pseudovetande och en erfarenhet som kom väl till pass när det gällde att

undersöka de annorlunda och avvikande (de sjuka, de fattiga, de prostituerade, de druckna,

och kriminella) och föreslå praktiska ingripanden. Idéer om noggranna undersökningar av

varje enskilt fattigvårdsfall kunde i alla händelser inte annat än väcka igenkännandets bifall

hos de flesta engagerade läkare.

Mats Beronius (1994) menar att när en individ, en grupp, en händelse eller en situation

betraktas som ett socialt problem så sker det alltid utifrån en bestämd värderingshorisont –

utifrån vad som anses vara rätt och fel, acceptabelt och oacceptabelt, bra och dåligt, sjukt och

friskt. Men vad som är rätt och bra, fel och dåligt är tveklöst bundet till den etik som är

förhärskande hos den som pekar ut problemet. För denne är problemet något som avviker eller

hotar hans eller hennes föreställning och definition av ”det goda livet”. Det är med

utgångspunkt i en definition av vad som är en frisk vävnad som läkaren överhuvudtaget kan

upptäcka en skada i den. På liknande sätt är det utifrån en definition av vad som ska anses

som hälsa, normalt beteende, normalutvecklat, välanpassat som man kan observera och

korrigera sjukdom, avvikande beteende, efterblivenhet och missanpassning. Det finns alltid ett

mått, en referenspunkt eller en standard till vilken man relaterar olika fenomen. Det friska och

det sjuka, det normala och det avvikande kan bara förstås och värderas i termer av ett

förhållande. Sådant som betraktas som normalt på ett ställe eller i en situation är inte

nödvändigtvis normalt under andra omständigheter. Vad som finns är situationer, händelser,

processer och individer som värderas och kallas abnorma i förhållande till något normalt. Vad

som är normalt respektive onormalt är följaktligen beroende av ett klassificeringssystem, en

referensram, en bestämd ordning. Att ställa upp en norm, att definiera vad som är normalt,

är att tvinga på någon eller något en identitet och ett krav eller ett anspråk. I denna mening är

det vi kallar för 'normalt' ett uttryck för ett ställningstagande, en värdering, precis som när vi

kallar något för 'gott' eller 'ont' och 'bra' eller 'dåligt'. Det finns risker med att tillskriva ett

synsätt en sådan tyngd som det fick (Beronius 1994).

Under 1800 talet svepte en bred våg av biologisering fram; det gällde sexualiteten,

kriminaliteten, dåren, barnet och kvinnan (Johannison 1994). Det innebar att medicinen kom

att få rollen av ett slags samhällsvakt som av patrullerade gränserna mellan friskt och sjukt,

normalt och avvikande. Den tycktes få en ny makt i den mening som Foucault lagt i

02-11-23 20

begreppet; att ordna, namnge, bedöma och utdöma. Individen skulle kartläggas, omslutas och

inneslutas i en synlig rationell ordning. I det sena 1800-talet var de biologiska och medicinska

vetenskapernas glansdagar. Det innebar att vetenskapen kom att legitimera en historiskt och

kulturellt bestämd typ av könsförhållanden och att vetenskapliga teorier kom att sammanflätas

med maktrelationer mellan könen. För sentida feminister skulle läkarnas svar på i 1800-talets

kvinnofråga inte betraktas som vetenskap alls, utan som manssamhällets förtryck förklätt till

objektiv sanning. Återigen kan vi se att synen på vad som är normalt, friskt/sjukt kan även

påverka sådana frågor som jämställdhets frågor.

Den salutogena teorin

” Vi lever aldrig utan sammanhang”

Sammanhanget är så konstruerat att det inte bara finns i de relationer vi har, utan mer i de

föreställningar vi har om våra relationer, våra föreställningar och förväntningar på hur vi är

anknutna till samt mottagna i omvärlden. I vår värdering, i vår moral, finns synsätt

och förväntningar på hur vi ska uppfatta vår nästa och hur vi förväntar oss att vår nästa ser på

oss. ” All utveckling är sammanhangsberoende” ( Sandström 1998).

I det följande kommer ursprunget till begreppet salutogenes förklaras. Dels med beskrivningar

av de teoretiska delarna och dels med olika kopplingar till hur olika personer/institutioner

använder sig, direkt eller indirekt, av detta synsätt.

Begreppet salutogenes myntades av den amerikansk-israeliske medicinske sociologen Aaron

Antonovsky 1923-1994. Han var professor i medicinsk sociologi och prefekt vid Institutionen

för hälsosociologi vid hälsovetenskapliga fakulteten, Ben Guiron University of the Negev,

Beersheba, Israel. Antonovsky kom i kontakt med medicinsk sociologi under sina studier vid

Yale University i USA. Han emigrerade till Israel 1960. Antonovsky var som många samtida

med honom intresserad av stressfaktorer samt av olika bemästringsstrategier vid stress. Med

sin sociologiska bakgrund var han intresserad av individen sedd i sitt sammanhang.

Det patologiska sättet att betrakta olika stressorer är att dessa är avvikelser i tillvaron och att

dessa bör undvikas eller tas bort. Antonovsky menar att stressorer och sjukdom är naturliga

delar av tillvaron. Om resultatet av dessa stressorer leder till sjukdom beror på hur pass

02-11-23 21

framgångsrikt bemästrandet av dessa stressorer är. När det gäller psykisk hälsa/ohälsa ser inte

Antonovsky detta som ett statiskt begrepp. Det är snarare en fråga om ett kontinuum, där man

kan befinna sig närmare den positiva respektive den negativa polen. Den salutogena

infallsvinkeln innebär att undersöka var varje person vid en viss tidpunkt befinner sig på

kontinuumet hälsa/ohälsa. Det blir då intressant att både undersöka vad som gör att individen

upprätthåller den position han/hon har på kontinuumet. Samt undersöka vad som kan påverka

en rörelse mot den friska polen. Detta sätt att betrakta hälsa, som en slags ständig rörelse

mellan hälsa och ohälsa, är något som liknar den kinesiska synen på hälsa som beskrevs ovan.

Antonovsky bygger sin salutogena teori kring generella motståndsresurser/brister och Känslan

Av SAMmanhang (KASAM) (Antonovsky, 1991). Generella motståndsresurser handlar om

jagstyrka, kulturell och social stabilitet, socialt stöd, kunskap, coping, intelligens och god

ekonomi etc. Generella motståndsresurser är det som hjälper till att forma en stabil KASAM.

Känslan av sammanhang är det som har uppmärksammats mest i olika litteratur. Känslan av

sammanhang, som i fortsättningen kommer att förkortas KASAM, bestå av delarna

begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Han har formulerat känslan av sammanhang

som:

" en global hållning som uttrycker i vilken utsträckning man har en

genomgripande och varaktig men dynamisk känsla av tillit till, att de stimuli

som härrör från ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade,

förutsägbara och begripliga, de resurser som krävs för att man skall kunna möta

de krav som dessa stimuli ställer på ens finns tillgängliga, och dessa krav är

utmaningar, värd investeringar och engagemang” (Antonovsky, 1991).

När de samlade livserfarenheterna ger en stark känsla av sammanhang ökar individens

möjlighet att hantera stress. Man kan alltså betrakta KASAM som en livshållning och att den

kan påverka det fysiologiska systemet så att det leder till hälsa.

Antonovsky menade att de viktigaste förutsättningarna för barnets tidiga salutogena

utveckling är föräldrarnas emotionella tillgänglighet och det ömsesidiga samspelet.

Tillgängligheten kan både handla om att faktiskt finnas till hands för barnet och förmågan att

respektera barnet i en samspelssituation. Samt att inte tvinga sig på och ta över, att ge barnet

utrymme för efter tanke och egna initiativ och samtidigt visa engagemang och intresse.

Föräldrarnas förmåga att tona in, visa att man delar en känsla, har en speciellt bekräftande och

02-11-23 22

meningsskapande innebörd. Att tillvaron är konsistent ger möjlighet att utveckla

begriplighetskomponenten av KASAM, att det finns balans mellan över och underbelastning

utvecklar hanterbarhetskomponenten. För att meningsfullhetskomponenten skall utvecklas

måste individen känna att han eller hon kan delta i beslut som rör honom eller henne.

Antonovsky menar att både alltför auktoritära familjer, vuxengrupper såsom vissa politiska

partier eller religösa samfund, försvårar utvecklingen av meningsfullhetskomponenten i

KASAM.

Detta perspektiv kan ha praktiskt betydelse inom ramen för socialt arbete. Alla ovan nämnda

kvalitéer bör finnas med i olika former. Både på individ, organisation och samhällsnivå kan

det inträda en känsla av meningslöshet om man inte får vara med i beslutsprocessen. Detta

gäller även i olika grad barnuppfostran. Man kan exempelvis låta en tonåring vara delaktig i

sin egen uppfostran genom att, inom en given ram, fråga ”hur tycker du att vi ska lösa detta

problem?”

Att ha en salutogen inställning kan få en stor betydelse både inom socialtjänst och sjukvård.

Det har tidigare funnits en tendens att socialarbetaren eller läkaren har varit den som hade

expert rollen, den som visste hur det skulle vara. Detta gjorde de olika individerna till passiva

aktörer utsatta för en yttre styrning. Om man i stället arbetade med sådana delar som

empowerment eller liknade perspektiv skulle angreppssätten till olika tillstånd se annorlunda

ut. Antonovsky gjorde en liknelse som ofta är citerad och omskriven. Han menade att om en

individ har trillat ner i en flod så hjälper vi till att rädda personen. Detta går att omskriva till

vad sjukvården gör. Därefter sätter vi upp staket för att inte någon ska trilla i. Detta går att

likna vid det som socialstyrelsen gör när de går ut med varningstexter på cigarettpaket eller

rekommendationer kring vad vi ska äta o s v. Antonovskys perspektiv var att människor

behöver lära sig att simma, i livets flod. Det är intressant att Antonovsky inte definierade vad

hälsa är utan talade mer om vad som leder till hälsa, vilket också ordet salutogenes betyder.

Det tycks också vara så att instrumentet har en betydelse när man förhåller det till olika andra

mått på hälsa. Fördelen blir då att man kan ha olika definitioner till vad som är hälsa och

använda sig av det salutogena tänkandet när det gäller vägen dit.

Begriplighet (den kognitiva komponenten)

Syftar på i vilken utsträckning man upplever inre och yttre stimuli som förnuftsmässigt

gripbara, information som är ordnad, sammanhängande, strukturerad och tydlig snarare än

02-11-23 23

som brus – dvs. kaotisk, oordnad, slumpmässig, oväntad och oförklarlig. En människa med

hög känsla av begriplighet förväntar sig att de stimuli som hon eller han kommer att möta

inför framtiden är förutsägbara, eller att de, när de kommer som överraskningar, åtminstone

går att ordna och förklara. Det är viktigt att lägga märke till att detta inte säger något om

stimulis önskvärdhet. Död, krig och misslyckanden kan förekomma, men en sådan människa

förmår att göra dom gripbara.

Det finns vissa begrepp som går att associera till begriplighet. Det visar också att det

salutogena perspektivet kan och har betydelse när det gäller olika former av arbete utifrån ett

salutogent perspektiv. Om begripligheten ska bli så bra som möjligt förutsätter detta att

tillvaron är i någon form förutsägbar. Detta går att genomföra både inom sjukvården och inom

socialvården (jag har valt att kalla det för vården för att åskådliggöra de likheter som jag

tycker föreligger mellan sjukvårdens perspektiv och socialtjänstens). När det gäller

förutsägbarhet kan man anta att de flesta människor känner en viss osäkerhet när vi ställs inför

det okända. Detta gör i sin tur att vi blir något försvarsinställd i vår hållning. Om vi är

medvetna om detta samt att människor som är i någon form av beroendeställning är mer

utsatta, kan vi försöka anpassa situationen till detta. Ett exempel kan vara när man inom

socialtjänsten öppnar en utredning gällande barn som blivit utsatta för någon form av

övergrepp. Då är det viktigt att vi redan från början redogör på ett sådan sätt att de som är

inblandade klart förstår vad utredningen har för syfte samt vilka maktbefogenheter en utredare

har. Trots att det finns ett maktförhållande i dessa situationer kan utredaren göra familjen till

samarbetspartner i utredningsarbetet (Turnell & Edwards 1999). De behöver bland annat veta

vad de behöver göra föra att utredningen ska läggas ner. I detta kan utredningen tjäna olika

syften; dels behöver utredaren veta hur läget är och dels behöver utredaren veta vad familjen

är kapabel till i hänseende till den säkerhet som behövs.

En annan aspekt som är viktig, handlar om information. Man ska inte tro att information alltid

går fram på det sätt man trodde från början. För att veta om den information man gett har gått

fram kan det i många lägen vara bra att fråga om den information man gett. Det finns

anledning att fundera kring föräldrarnas och skolans roll när det gäller att få barn att förstå

vad skolan är till för. När det gäller skolstarten kan familjen exempelvis förklara vad

skolgången innebär, i förväg besöka skolan, följa med första skoldagen. Vidare så kan de bistå

vid tolkningen av vad som sker den första tiden i skolan och hjälper till med de

arbetsuppgifter som åläggs barnen. Detta kan på olika sätt öka begripligheten visavi skolan

och göra skolan mer hälsosam och meningsfull.

02-11-23 24

Hanterbarhet (beteendekomponenten)

Syftar på till vilken grad en människa upplever att det står resurser till ens förfogande, med

hjälp av vilka man kan möta de krav som ställs av stimuli som man bombarderas av. Har en

människa en hög känsla av hanterbarhet kommer hon inte att känna sig som ett offer för

omständigheterna eller tycka att livet har behandlat henne orättvist. Olyckliga saker händer i

livet, men när så sker kommer man att kunna reda sig och inte sörja för alltid.

Inom det psykologiska fältet talar man också om psykologiska anpassningsstrategier för att

hantera och bemästra svårigheter. Det samlade begreppet för dessa strategier och

förhållningssätt är coping som i stor utsträckning tangerar hanterbarhetsbegreppet. Ett bättre

svenskt ord skulle kunna vara bemästra. Kjell Hansson, docent på socialhögskolan i Lund,

menar att behandlare bör lära ut lyckade copingstrategier till olika hjälpsökande

(Abrahamsson 1995). Antonovsky menar: ”vad en person med stark KASAM gör är att välja

just den copingstrategi som verkar mest lämpad för att handskas med den stressor som han

eller hon har ställts inför” (Antonovsky, 1991). Det intressanta är kanske inte vilken

copingstrategi en individ använder utan i stället hur många copingstrategier som finns i hans

eller hennes repertoar. Man i förväxla copingbegreppet med problemlösningsförmåga, en del

problem går inte att lösa men som måste bemästras(Gjaerum, 1998).

Meningsfullhet (den motiverande komponenten)

Handlar om i vilken utsträckning man känner att livet har en känslomässig innebörd, att

åtminstone en del av de problem och krav som livet ställer en inför är värda att investera

energi i; är värda engagemang och hängivelse, är utmaningar att välkomna snarare än bördor

som man mycket hellre ville vara förutan. En människa med stark känsla av meningsfullhet

drar sig inte för att konfronteras med utmaningar, inställd på att söka en mening i dem och

göra sitt bästa för att med värdighet i behåll komma igenom dem.

Meningsfullheten går oftast förlorad om inte syftet med tillvaron, på något sätt, är klar. Syftet

går att förhålla till både stora och små sammanhang. I de mindre sammanhangen kan man de

flesta säkert känna igen de sammanhang där dialogen har uppfattas som meningslös. Det kan

exempelvis vara olika möten som mellan handläggare och klient och mellan läkare och

patient. Men även olika möten som man har på sin arbetsplats kan få samma meningslösa

innehåll. Om det känns meningslöst har förmodligen syftet med det man gör gått förlorad. Det

02-11-23 25

enda sätta att skapa mening är att föra in syftet i dialogen igen. Det finns andra begrepp som

har med meningsfullhet att göra. Ett sådant är delaktighet. Är det möjligt att göra klienter mer

delaktiga i de olika bistånd som ges inom socialtjänsten. Delaktighet handlar också om en

slags maktförskjutning. Även inom organisationer är makt över resurser ett viktigt tema

(Lundström & Sunesson, 2000). Om exempelvis en klient eller en patient inte har en

upplevelse av att kunna påverka och vara delaktig, är det troligt att man har att göra med en

individ som på olika sätt inte aktivt medverkar till att en förändring. Detta har till stor

utsträckning att göra med dels synsätt och dels hur man ställer frågor. Om man ställer frågor

som har att göra med hur den andre uppfattar situationen eller hur han eller hon tycker att man

ska lösa situationen. Är det troligt att man lättare får med sig individen på ett förändrings-

arbete. Det finns andra paralleller som har att göra med delaktighet och meningsfullhet. Det

finns teorier angående intern och extern kontrolluppfattning. Om man har en uppfattning att

orsakssammanhang hela tiden har med orsaker utanför den egna kontrollen, då kan man tala

om att man har en mer yttre kontrolluppfattning. Vid en sådan kontrolluppfattning är det lätt

att hamna i ett läge av ”varför anstränga sig” (Rydén & Stenström 2000). Inom socialtjänsten

stöter man också på klienter som i stor utsträckning uttrycker sig med ” om inte detta förelåg

skulle allt vara bra”. Om det inte berodde på omständigheterna skulle allt vara bra. Det blir då

tydligt att man inte lägger något hos sig själv som aktör i ett förändringsarbete. Det kan också

vara så att socialtjänsten påverkar den egna kontrollen när det gäller att påverka sin situation.

Får man inte en möjlighet att själv vara delaktig i det som sker, blir det förmodligen

meningslöst att göra ett försök. I en stor undersökning gjord av Larsson & Kallenberg (1998)

tillfrågades 5008 personer om olika aspekter kring hälsa. Det de bland annat ville se var om

individerna såg hälsa som mål eller medel. För en del människor är hälsa ett centralt livsvärde

som inte behöver förklaras. För andra är det viktigt men snarare därför att det ger möjligheter

att förverkliga angelägna saker i livet. Hälsa är ett medel, inte ett mål i sig. Värdering av hälsa

som medel föreföll sakna samband med ålder medan hälsa som egenvärde är något relaterat

till ålder, så att äldre personer starkare betonar hälsans egenvärde. Det fanns ett starkt

samband med känsla av sammanhang och att betrakta hälsa som medel för att förverkliga

olika mål i livet. Hälsa kan vara ett meningsfullt medel för ett gott liv.

Att mäta KASAM.

KASAM formuläret är ett standardiserat frågeformulär. Det är ett självskattningsformulär

med tjugonio frågor. Varje fråga besvaras på en 7-gradig skala där den totala spridningen blir

mellan 29-203 poäng. Elva av frågorna handlar om begriplighet, tio handlar om hanterbarhet

02-11-23 26

och åtta om maningsfullhet. Av de elva begriplighetsfrågorna som ingår syftar tre frågor på

det förflutna. Sex frågor på nuet och två frågor på framtiden, medan motsvarande siffror för

hanterbarhetsfrågor är fyra, tre respektive tre. När instrumentets tre olika dela har prövats

individuellt har man inte i forskning kunnat se att något eller några begrepp särskiljer sig.

Instrumentet bör därför användas i sin helhet och att skattningen blir utifrån ett helhets –

perspektiv. Instrumentet har fått en bred tillämpning inom en rad olika områden, såsom

rehabilitering, arbetsmiljöforskning, omvårdnadsforskning osv. Antonovsky nämner i en

artikel att instrumentet använts på fjorton språk i tjugo länder, och att det då fanns cirka

sextiofem publicerade avhandlingar och artiklar (Antonovsky 1993). Resultaten visar en

likartad bild, höga värden på skalan korrelerar positivt med en rad olika indikationer för hälsa.

Olof Rydén & Ulf Stenström menar (2000) att: ”för att få höga poäng på skalan skall man

beskriva sig själv som en person med god självkännedom och att man uppfattar man ofta

träffar som begripliga; man vet i regel hur man ska bete sig i olika situationer och man tror

inte att något fullständigt överraskande kommer att hända; man tycker att livet i stort och

särskilt det man är sysselsatt med är intressant; man finner som regel lösningen på svåra

problem och har sällan känslor som inte kan kontrollera”.

Reliabilitet

Reliabiliteten handlar om graden av överensstämmelse mellan mätningar med samma

mätinstrument. I ett flertal studier har det visat sig att instrumentet har en hög reliabilitet.

Reliabiliteten har bland annat testats med test – restestmetoden (Antonovsky 1993;Hansson &

Olsson 2001). Om ett test kan man säga att det är reliabelt endast i förhållande till en given

population. Emellertid visar Antonovsky att testet är gångbart i olika populationer både i

avseende språk och kultur (Antonovsky 1993; Antonovsky 1996).

Validitet

Validitet avser ett mätinstruments förmåga att mäta det som ska mätas. Både när det gäller

logisk validitet, innehållsvaliditet, överensstämmelsevaliditet och kriterievaliditet. Som

framgår av begreppet kriterievaliditet avser namnet att jämföra de resultat man får med något

annat kriterium, som mäter samma sak, även kallat golden standard. I samtliga dessa delar

finns det en god överensstämmelse (Antonovsky 1993).

02-11-23 27

Det salutogena perspektivet kan komma att tjäna som ett ramperspektiv i ett eventuellt

paradigmskifte. Om man utgår från vad vetenskapsteoretikern Tomas Kuhn menar, är det när

en ny vetenskaplig världsbild håller på att formas, samt att forskningen då utgår från helt nya

förutsättningar med nya problemställningar, teorier och metoder. Det kan också ge upphov till

nya specialiteter och nya yrkesgrupper (Gilje & Grimen 1992). Som egen reflektion kan jag se

vilken teoretisk referensram som har varit verksam inom sjukvården, det heter idag

sjuksköterska. I framtiden kommer det kanske att heta hälsosköterska. Hur märker man att det

är ett paradigmskifte på gång? Ett tecken är att litteratur som berör det salutogena börjar

finnas med vid olika utbildningar. Det finns också en mängd forskning kring det salutogena

perspektivet i Sverige (Hansson & Olsson 2001; Cederblad & Hansson 1995; Kallenberg &

Larsson Kallenberg 2000). Tidigare, och till stor utsträckning även idag, präglades

forskningsperspektivet av att söka efter orsaken till problem. Det finns endast begränsad

forskning där fokus är på varför det fungerar trots allt. I detta andra perspektiv behövs

forskning och genom denna tillgång till nya begrepp och synsätt. Kristoffer Konarski (1998)

menar att det krävs ett paradigmskifte för att tillgodogöra sig ett salutogent perspektiv. Detta

får då konsekvenser inte bara på vilka forskningsfrågor som ställs utan också på de praktiska

uttryck vården får. Vidare så menar han att det har varit för begränsad forskning på

hälsoområdet. Det är förmodligen en konsekvens av det ensidiga tänkande som finns att hälsa

är ett naturligt tillstånd eller att hälsa tiger still (Konarski 1998). I vården kanske andra frågor

ställs som mer har att göra med skyddande faktorer än med riskfaktorer att göra.

7. Avslutande kommentarer

Enligt Talcot Parson och han strukturfunktionalism gör jag i det följande en betraktelse över

ovan nämnda resonemang. Om det är så att samhällsvetenskapen har drag av det medicinska

perspektivet kan olika sociala institutioner ha påverkats. Enligt Parson kan varje institution

beskrivas som ett system av positioner och roller där rollerna är summan av de normativa

förväntningar som riktas mot innehavaren. Det som skulle reglera beteendet i rollen finns i det

gemensamma grundläggande värdesystemet (Boglind 1998). Förändring inträder under det

han kallar moderniseringsprocessen då värdesystemen sekulariseras och differentieras. Frågan

som kan inträda är följande: är vi inne i någon form av moderniseringsprocess när det gäller

hälsa?

02-11-23 28

WHO s definition av hälsa: ”Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt

välbefinnande och inte blott frånvaro av sjukdom och handikapp” (WHO 1947) är enligt

många något utopisk. WHO har emellertid också en ambition att förändras. När det gäller

funktionshinder är man på gång att ändra inriktning. I WHO: s nya klassifikation, ICF,

international Classification of functioning, disability and health, försöker bygga in begrepp på

såväl organisations- individ, och samhällsnivå men också inkludera faktorer som berör

omgivningen och individuella relationer. I den nya klassifikationen har man sökt att förena

medicinska och sociala synsätt på handikapp i vad som kallas en biopsykosocial modell

(Larsson 2002). Detta kan tjäna som exempel på att synen gällande hälsa håller på att

förändras. Den nya klassifikation när det gäller funktionsnedsättning har beröring med nya

tankar kring hälsa som exempelvis de ekologiska (Garbarino 2000)

I en utredning, som är gjord på uppdrag från regeringen, där man försöker kartlägga orsakerna

om vad som behövs göra kring det ökade antalet långtidssjukskrivna belyser man att fokus

inte bara kan ligga på riskfaktorer. Att ha hälsan och att vara frisk behöver inte vara samma

sak, konstaterar läkaren Vingård (2002) på Karolinska institutet. Omvänt kan man vara

frisk men ändå ha en dålig hälsa. - Ganska ofta är man sjuk i medicinsk mening men beskriver

att man har en god hälsa, säger hon. I det medicinska perspektivet betraktar man hälsa som ett

tillstånd. Antingen är man frisk eller sjuk, det är inte ett tillstånd som kan existera samtidigt. I

det salutogena perspektivet ser man på hälsa som en upplevelse. Det är synonymt med att

uppleva t.ex. välbefinnande eller meningen med livet. Hur man ska definiera hälsa har länge

varit föremål för diskussion bland forskarna. Den nu rådande uppfattningen är att hälsa är att

känna välbefinnande och att uppnå sina vitala mål. - Det kan handla om att kunna arbeta, ha

goda relationer med sin familj, tillfredställa sina kulturella behov eller vara ute i naturen. Hon

tror att många blir missförstådda och sjukförklarade av sjukvården, av läkarna. – Vi har en

tendens i vårt samhälle att ha ett medicinskt patologiskt synsätt. Mycket blir legitimt genom

en diagnos. Följande är en sammanfattning på vad som har betydelse för hälsa i arbetslivet

(Vingård 2002).

1. Möjlighet att göra ett gott jobb och att känna sig delaktig.

2. Riktig fysisk belastning.

3. En bra chef men också möjligheten att vara en bra chef.

4. Möjlighet att lära nytt under hela arbetslivet.

5. Att kraven är anpassade till den egna kompetensen och inflyttande man har.

02-11-23 29

Bengt Lindström (1998) menar att i framtidens folkhälsovetenskap kommer makten med all

sannolikhet att förskjutas från de professionella till målgruppen. Målgruppen kan då vara

olika individer med behov av hjälp och stöd. Det kan handla om individer som behöver

bistånd från socialtjänsten eller patienter inom sjukvården. Med "empowerment", med målet

att skapa solidariska individualister dvs. människor med både stark identitet och en känsla för

solidaritet i ett större sammanhang. Empowerment som begrepp har sin grund i det latinska

ordet potere som betyder "att vara i stånd till". I en del definitioner handlar empowerment om

känslan av kontroll över det egna livet. Att ha en känsla av att vara herre över sig själv och sin

situation och en förmåga förmågan att nå de mål man ställt upp. I detta begrepp ryms också en

människosyn. Är det jag, socialsekreteraren och sjuksköterskan, som avgör hur och vad som

ska göras eller kan man tillåta att individen har ett ord med i laget. Empowerment innebär att

man gör individen till expert och att man så att säga låter individen ta del av den kunskap som

man själv har. Tanken är att den enskilde individen ska kunna var utan den hjälp som

samhället behöver.

8. Konklusion och Diskussion

Avsikten med uppsatsen var att titta på relationen hälsa, socialt arbete och hälsa och det

salutogena perspektivet. Avsikten var också att se om det salutogena perspektivet skulle

kunna tjäna som en metateori i när det gäller socialt arbete. Vad blir då slutsatsen? Det

framgår att det finns ett flertal olika sätt att betrakta hälsa. Det framkommer att det medicinsk

biologiska perspektivet även har påverkat och påverkar hur vi betraktar sjukvården och synen

på olika samhällsproblem. Ser vi sociala problem utifrån det medicinskt biologiska synsättet

hamnar vi direkt i ett dikotomt tänkande. Risken blir att vi drar en slags linje som handlar om

att antingen finns det eller finns det inte. Det finns också en risk att vi marginaliserar individer

genom att betrakta individer i perspektivet normal-onormal. Det medicinska perspektivet var

bland annat med och stödde att kvinnor inte skulle få rösträtt eftersom de inte ansågs som

stabila eftersom de hade hormon svängningar på grund av menstruationen. I förhållande till

det medicinskt patogena perspektivet är det salutogena ett komplementärt perspektiv. Den

viktiga skillnaden är att istället för att tänka dikotomt utgår det salutogena från ett kontinuum.

En annan skillnad är att i det salutogena perspektivet kan begreppet hälsa och sjukdom finnas

med i samma resonemang vilket inte är möjligt i det medicinska perspektivet. I det

medicinska perspektivet kan man tala om att de har en tydlig begriplighet men bara utifrån

individens konstitution. Enligt detta perspektiv ser man bara individen som en kropp som inte

02-11-23 30

är funktionell. Hanterbarheten hamnar till mesta delen hos läkaren då det han som ska ”fixa”

det sjuka. Det kan bli meningsfullt för individen om de kan förstå orsaken till ett visst lidande

och de kanske kan se en mening med den behandling de får.

Den psykosomatiska modellen har vissa likheter med den medicinskbiologiska. Det som

skiljer dessa perspektiv åt är att det psykosomatiska perspektivet tar hänsyn till att

omgivningsfaktorer kan ha betydelse för att sjukdom kan utvecklas. Man har i huvudsak varit

intresserad av betydelsen av stress. Detta tangerar det salutogena framförallt i hanterbarhets

delen. En stresshanteringskurs skulle säkert kännas meningsfull och begriplig om man kan se

meningen med att gå igenom den.

De psykologiska modellerna, som jag givetvis inte kunnat täcka alla, Har till vissa delar

likheter med delar av de salutogena begreppen begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet.

I den ovan nämnda psykodynamiska teorin om människan finns det inte så tydliga salutogena

inslag. Den teorin är deterministisk vilket kan innebära att man ser det som om har vi haft det

dåligt i vår barndom får vi det dåligt i vårt vuxna liv. Antonovsky kunde se att detta inte

stämde och att det var de med hög känsla av sammanhang som trots svårigheter klarade sig

bra senare i livet. Detta gjorde att de har kunnat kompensera och moderera effekterna av de

sina tidigare svårigheterna. I de psykologiska teorierna finns det teorier som står i direkt

samklang till de olika delbegreppen. När det gäller exempelvis bemästring har detta med

hanterbarheten att göra.

Den utvecklingsekologiska modellen ser individen i perspektivet av att en positiv interaktion

råder mellan individen och hans fysiska, psykiska och sociala omgivning. Detta perspektiv

har ett helhetstänkande kring individen vilket skulle gå väl ihop med det salutogena

perspektivet och känsla av sammanhang. Här betonas att samhället har ett ansvar i förhållande

till barnen genom att skapa en förutsägbar, begriplig omgivning med möjlighet att utveckla

relationer med andra vuxna rollmodeller. Genom att skapa en omgivning med en tydlig

struktur kan detta leda till att barnen får en känsla av kontroll vilket gör att hanterbarheten

beaktas. Meningsfullheten är inte tydlig i modellen men det är tänkbart att det kan bli ett

meningsfullt liv om det råder en ömsesidig i individmiljörelationen.

Det holistiska perspektivet betonar individens egna mål. Det handlar om individens realistiska

vitala mål. Här finns det en koppling till det salutogena begreppet meningsfullhet. Om det inte

02-11-23 31

finns mål med det man gör blir tillvaron ganska meningslös. Här kan man också se

kopplingen till hälsa som ett medel och inte som ett mål i sig. I en tänkt behandlingssituation

skulle detta perspektiv rymma mycket av begriplighet då behandlaren gör individen delaktig i

en gemensam process. Anledningen skulle vara att utröna vilka mål den enskilda individen

har och på vilket sätt man kan vara till hjälp för att hjälpa individen att uppnå dessa mål.

Om man har tittar på kapitlet och hälsa och socialt arbete och stycket om socialt arbete genom

det salutogena rastret är det svårt att se delarna begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet.

Området för socialt arbete har kanske inte alltid varit så tydliga att man skulle kunna säga att

det är en begriplig teori. Hanterbarheten tycks ha präglats av den hanterbarhet som

genomsyrat det medicinska perspektivet.

Kan då det salutogena perspektivet vara en metateori i socialt arbete. Det som blir tydligt är

att den salutogena teorin är ganska heltäckande och har en ramstruktur i sitt teoretiska

antagande. Emellertid om man ska använda den salutogena teorin som ram teori krävs det att

de andra begreppen från andra teorier kan implementeras i den salutogena teorin. Det kan bli

svårt om man, så att säga, lösgör den teoretiska ram som är Aaron Antonovskys till förmån

för andra teoretiska antaganden. Har vi då gjort en ny teori? Frågan är om det salutogena

begreppet endast kommer att användas som ett begrepp som fångar olika antaganden om

individen med fokus på hälsa. I detta arbete blir det då viktigt att veta vad hälsa är så vi vet

vilket mål vi har i avseende hälsa. Om man i olika sammanhang använde sig av de olika

delbegreppen begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet i sitt arbete skulle förmodligen bli

bättre. Om man tänker sig att en klient i varje del som en behandlare gör, inom området för

socialt arbete, ställer frågor som rör dessa tre begrepp skulle vi få en mycket tydligare

beskrivning av det vi gör.

Vad man kan konstatera är att hälsa tycks vara mer än frånvaro av sjukdom. Om vi inte börjar

gå ifrån denna dikotomi finns det risk att olika verksamheter utvecklar metod som betraktar

problem som antingen finns dom eller finns dom inte. En del problem är ständigt närvarande

och det är inte alltid självklart att de kan ”skäras” bort. I det dikotoma synsättet skulle det

finnas en tydlig gräns för vad som är normalt och vad som är onormalt. Om det sociala

området skulle förändras i samklang med de nya perspektiv som finns när det gäller hälsa,

skulle inte sociala problem vara något som ska "opereras" bort. När det gäller definitionen av

vad som är sociala problem behöver man komma ifrån det som lätt kan bli ett "vi" – “dom"

02-11-23 32

tänkande. Det är viktigt att veta vem och varför man definierar när ett problem är ett socialt

problem. I denna tid kan det vara bra att hitta olika metateorier kring hur vi kan tänka och

organisera vår verksamhet, oavsett var vi arbetar. Här kan den salutogena referensramen

fungera på ett bra sätt. De olika delbegreppen i perspektivet talar inte om vilken teori man

fyller ramen med. Begreppet begriplighet kan användas från organisations nivå till

spädbarnsteori.

Hälsa är inte ett begrepp som bara hör hemma inom sjukvården. Hälsa bör ses som en del av

vardagslivet och inte som målet i tillvaron. Hälsa är ett positivt begrepp som innefattar sociala

och personliga resurser, lika väl som fysisk förmåga. Arbetet, mot att främja individers hälsa,

handlar inte bara om olika livsstilar, utan gäller vårt välbefinnande i vidare bemärkelse.

Hälsobegreppet får då en vidare betydelse också med tanke vilka som ska arbeta med hälsa.

Skulle man exempelvis kunna betrakta socialtjänsten som en slags folkhälsoinstitution?

Man kan också fundera över framtidens socialtjänst. Kommer den att mer tydligt är vad den

gör idag att ingå i ett folkhälsoarbete och att man mer aktivt tar del av en del teorier som finns

kring hälsa. Om man arbetar med socialt arbete kommer man förmodligen långt om man för

in ett salutogent tänkande. I det salutogena perspektivet ryms ett sätt att tänka och förhålla sig

till som kan förenkla vardagen för många socialarbetare. Om man exempelvis har kontakt

med en klient och man arbetar med dels syftet med det som ska ske så tangerar detta det

meningsfulla. Syftet behöver också vara tydligt på så vis att man vet vems syfte och varför.

En klient kan förestå vad som behövs göras, vilket har med begriplighet att göra, men har

ingen förmåga att utföra en förändring. Då behöver man gå in och prata om hanterbarhet. Här

kan man också se parallellerna till de olika hälsodefinitioner som finns. En människa har inte

hälsa om den inte kan förverkliga sina vitala mål, om man ska gå på Lennart Nordensfelts

linje. Vilka som är de mål man ska arbeta med tillsammans med klienten är viktiga. Är inte

dessa tydliga är risken att arbetet blir meningslöst både för klienten och för en själv. Man kan

alltid ställa si frågan; oavsett hur man tänker och hur man gör eller vilken forskning och

kliniska frågor man ställer, om man hade haft ett salutogent perspektiv, skulle det gjort någon

skillnad?

Det är alltid svårt med teorier som skulle vara så kallade metateorier. Det blir som ryska

dockor där svårigheten blir att veta vilken teori ska omsluta vilken teori.

Den utvecklingsekologiska ansatsen som nämndes tidigare när det gäller hälsa har också

karaktären av ramteori. Där tittar man på det ömsesidiga sampel som äger rum mellan

02-11-23 33

individen i ett utvecklingsperspektiv. Processen ses som en pågående utveckling genom hela

livet, påverkad av relationer inom och mellan både närmiljöer och större sociala sammanhang.

Avslutningsvis kan man säga att det bästa förhållningssättet är när man fokuserar på att dels

undanröja psykosociala och medicinska förhållandes som orsakar ohälsa och dels skapa eller

föra till faktorer som skapar hälsa. Hälsa i all ära. Det är viktigt att fokusera på vad det är som

gör att vi går mot hälsa. Vi ska emellertid vara försiktiga så det inte smyger sig in något av

moral i de olika hälsodiskussionerna. Vi kan inte alltid skylla en person för att vara svag,

omoralisk eller liknade om han/hon skulle bli sjuk. Det är viktigt att ta itu med en del av de

psykosociala faktorer som kan påverka hälsan. Men vi ska inte glömma att vi också har med

oss en viss dos av hereditet. Detta innebär att vi kan vara bärare av förutsättningar som kan

göra att vi drabbas av olika sjukdomar. Till sist kan man undra över en kommentar gjord av

en man som skulle fylla i ett symtom självsvarsinstrument som går under benämningen SCL-

90. Där uppger man om man haft bekymmer kring en mängd olika somatiska områden bland

annat frågas det om man har haft problem med huvudvärk. Hans fråga till forskaren var ” Jag

har huvudvärk, men jag lider inte av den”.

02-11-23 34

Litteraturlista

Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur

Bergmark, A., Oscarsson, L (2000). ”Sociala problem” i Meeuwisse, A., Sunesson, S. &

Swärd, H., red, : Socialt arbete, en grundbok. Falköping: Natur och kultur.

Bergmark, Å., Lundström, T (2000). Metoder i socialt arbete - vad är det? I Meeuwisse, A.,

Sunesson, S. & Swärd, H., red,: Socialt arbete, en grundbok. Falköping: Natur och kultur.

Beronius, M (1994). Bidrag till de sociala undersökningarnas historia eller till den

vetenskapliggjorda moralens genealogi. Stockholm/Stehag: Brutus Östlings bokförlag

Symposium

Boglind, A (1998). Strukturalism och funktionalism i Månsson, P., red: Moderna

samhällsteorier traditioner riktningar. Stockholm: Prisma

Garbarino, J (2000). Pojkar som gått vilse, varför våra söner blir våldsamma och hur vi kan

rädda dem. Stockholm Nordstedts Tryckeri AB.

Gilje, N., Grimen, Harald (1992). Samhällsvetenskapens förutsättningar. Göteborg:

Bokförlaget Daidalos AB.

Gjaerum, B (1998). Att bemästra omfattande problem hos barn och vuxna, har vi empirisk

kunskap att bygga på i Gjaerum, B., Gröholt, B., Sommerschild, H Att bemästra-

motståndskraft, skyddsfaktorer och kreativitet bland utsatta barn, ungdomar och deras

föräldrar. Finland: Svenska föreningen för psykisk hälsa.

02-11-23 35

Hansson, K., Cederblad, M. (1995). Känsla av sammanhang, studier från ett salutogent

perspektiv. Lund. Skriftserie från Institutionen för barn och ungdomspsykiatri Lund

universitet.

Howe, D (1995). Attachement theory for social work practice. London: Macmillan press ltd.

Hult, S., Waad, T., Hansson, K., Cederblad, M. (1996). Salutogen miljöterapi-en introduktion

för blivande salutologer. Lund. Skriftserie från Institutionen för barn och ungdomspsykiatri

Lunds universitet.

Johannisson, K (1994). Den mörka kontinenten. Stockolm: Nordstedts.

Kallenberg, K., Larsson, G (2000). Människans hälsa livsåskådning och personlighet.

Falkenberg: Natur och Kultur.

Kullbom, P,. Landin (1998). Politisk korrekthet på svenska. Stockholm/Stehag: Brutus

Östlings Förlag AB.

Kärfve, E (2000). Hjärnspöken DAMP och hotet mot folkhälsan. Stockholm/Stehag: Brutus

Östlings Förlag AB.

Liss, P-E (1995). ”Att sätta mål för hälsofrämjandet: teoretiska reflektioner” i Liss, P-E &

Peterson, B. Red: Hälsosamma tankar, 11 filosofiska tankar tillägnade Lennart Nordenfelt.

Nora: Bokförlaget Nya Doxa.

Lundström, T., Sunesson, S (2000). ”Socialt arbete utförs i organisationer” i Meeuwisse, A.,

Sunesson, S. & Swärd, H., red, : Socialt arbete, en grundbok. Falköping: Natur och kultur.

Medin, M., Alexandersson, K (2000). Begreppen hälsa och hälsofrämjande – en

litteraturstudie. Lund: Studentlitteratur

Meeuwisse, A., Swärd, H (2000). ”Vad är socialt arbete?” i Meeuwisse, A., Sunesson, S. &

Swärd, H., red,: Socialt arbete, en grundbok. Falköping: Natur och kultur.

02-11-23 36

Naidoo, J., Wills, J (1994). Health promotion: Foundations for practice. London. Bailliere

Tindall.

Nordenfelt, L (1991). Livskvalitet och hälsa, teori och kritik. Falköping: Almqvist och

Wiksell förlag ab.

Pörn, I (2000). ”Vad är hälsa” i Klockars, K., Österman, B (2000) Begrepp om hälsa

filosofiska och etiska perspektiv på livskvalitet, hälsa och vård. Falköping: Elanders

Gummesson

Ryden, R. Stenström, U (2000). Hälsopsykologi psykologiska aspekter på hälsa och sjukdom.

Falköping: Elanders Gummesson.

Taam, M (1994). Modeller för hälsa och sjukdom. Malmö: Liber.

Taylor, S, T., Bogdan, R (1984). Introduktion to qualitative research metohods, the search for

meaning. New York: Wiley Interscience publikation.

Werner, E, E & Smith, R, S, (1992). Overcoming the odds, high risk children from birth to

adulthood. London: Cornell University Press.

Artiklar

Abrahamsson, E (1995).Vi måste kunna lära ut lyckade copingstrategier till de hjälpsökande.

Socionomen, 7, 4-7.

Antonovsky, A (1993). The structure and properties of sense of coherence scale, Social sience

& Medicine, vol 36 , nr6, s 725-733

Antonovsky, A (1996). The sense of coherence. An historical and future perspective. Israel

journal of medical science, vol 32,170-178

02-11-23 37

Antonovsky, A (1996). The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health

promotion international, Vol. 11. No. 1, s 11-17.

Cederblad, M., Dahlin, L., Hagnell, O., Hansson, K. (1995). Coping with life span crises in a

group att risk of mental and behavioral disorder: from the lundby study. Acta Psychiatr

Scand, 91, 322-330.

Dahlin, L,. Cederblad, C,. Antonovsky, A,.Hagnell, O,. (1990). Childhood vulnerabiltiy and

adult invicibilty. Acta Psychiatr Scand, 82, 228-232.

Hansson, K & Olsson, M (2001). Känslan av sammanhang – ett mänskligt strävande. Nordisk

psykologi, 53, 238-255.

Hillert, L., Savlin, P., Berg, A, L., Heidenberg, A., Hedman-Kolmodin, B (2002).

Enviromental illness - effectivness of a salutogenic group - intervetion progamme. Scand J

Publ Health, 30

Larsson, S (2002). Socialt arbete och funktionshinder med internationella förtecken.

Socionomen, 1, 19-22.

Lindstein, T (2001). Ett slautogent perspektiv på Ersta vändpunktens verksamhet.

Socionomen, nr 5, 83-89.

Nilsson, BM., Westman, GA (1997). The salutogenic model as a joint venture: askesment of

indigestion by social workers, physicians and patients. Scandinavian journal of welfare, 6,

286-281.

Roxström, C (2001). Den som skäms gör inte uppror. Socionomen, nr 5, 14-16

Sarnecki, J (2002). DN-debatt: Jerzy Sarnecki attackerar oprofessionella behandlingar av

unga brottslingar. DN 020519, s A4.

Waad,T., Hult, S (1997). Det salutogena perspektivet lägger tonvikt vid friskfaktorer.

Omvårdnad i barn och ungdomspsykiatrin. Vårdfacket, 6, 40-43.

02-11-23 38

Waad, T., Hult, S (2001). Att arbeta med sociala nätverkskartor i ett salutogent perspektiv.

Psyche, 4, 10-13.

Rapporter

Junesjö, Altschul, A (1999). Psykisk hälsa - ohälsa en mångtydig bild. Stockholm:

Omsorgsverksamhetens FoUU enhet i Stockholmsläns landsting

Sandström, C (1998). Opublicerad rapport på utredningsavdelningen vid barn och

ungdomspsykiatriska kliniken i Lund.

Forskningsrådsnämnden 1998:9 .Lindström, B ”Antonovsky och salutogenesen i den

postmoderna folkhälsovetenskapen” i Känsla av sammanhang i teori, empiri och kritik.

Uppsala: Ord och Vetande AB.

Forskningsrådsnämnden (1998). Konarski, K ”Vår rädsla för hälsa” i Röster om KASAM 15

forskare granskar begreppet känsla av sammanhang. Uppsala: Ord och Vetande AB.

SFS 2001:453 Socialtjänstlagen (SoL)

SOU 2002:5 Vingård, E & Lindberg, P ”De friska – en studie kring livs och arbetsbetingelser

som stödjer en positiv hälsoutveckling” i Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Mål,

ansvar och åtgärder med utgångspunkt från ett övergripande mål för människor i arbete. Del

2 bilagor. Stockholm: Graphium/Nordstedts AB.

WHO (1947). The constitution of the world. Con, 1, 29.

02-11-23 39